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0021-7557/04/80-02-Supl/S83

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISO

Autismo e doenas invasivas de desenvolvimento


Autism and pervasive developmental disorders

Carlos A. Gadia1, Roberto Tuchman2, Newra T. Rotta3

Resumo Abstract
Objetivo: Revisar os aspectos neurobiolgicos do autismo e das Objective: To review the current knowledge on neurobiological
doenas invasivas de desenvolvimento. Oferecer ao pediatra informa- aspects of autism and pervasive developmental disorders, as well as to
es atualizadas sobre diagnstico e tratamento. provide pediatricians with up to date information on diagnosis and
Fontes dos dados: Reviso bibliogrfica, abordando o tema por treatment of autism.
meio do sistema MEDLINE e procura direta. Sources of data: Review of MEDLINE and Internet.
Sntese dos dados: Conforme dados da literatura, o autismo Summary of the findings: Autism is the 3rd developmental
a terceira mais comum desordem no desenvolvimento, ocorrendo em disorder, with an incidence of 40 to 130/100,000 individuals. Diagnosis
40 a 130 casos por 100.000. O diagnstico clnico, baseado nos is based on clinical findings, following DSM IV criteria. Neuroimaging,
critrios do DSM-IV. Os exames de neuroimagem e neurofetologia e investigation of fetal neurological status, and genetic investigation
os estudos genticos contribuem para o melhor entendimento da contribute towards a better understanding of the neurobiology of
neurobiologia do autismo. autism.
Concluso: O pediatra o primeiro mdico a entrar em contato Conclusion: Pediatricians are the first health professional to
com o paciente autista e deve estar apto para reconhecer os desvios come in contact with patients with autism. Thus, they should be able
do desenvolvimento e orientar a investigao e o tratamento multi- to diagnose and to coordinate the multidisciplinary treatment of
disciplinar. these patients.

J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S83-S94: Autismo, comporta- J Pediatr (Rio J). 2004;80(2 Supl):S83-S94: Autism, child behavior,
mento infantil, desenvolvimento infantil. child development.

Definio
A expresso autismo foi utilizada pela primeira vez por de casos diagnosticados. Em 1944, Asperger descreveu
Bleuler em 1911, para designar a perda do contacto com a casos em que havia algumas caractersticas semelhantes ao
realidade, o que acarretava uma grande dificuldade ou autismo em relao s dificuldades de comunicao social
impossibilidade de comunicao1. em crianas com inteligncia normal3.
Kanner, em 1943, usou a mesma expresso para des- Autismo no uma doena nica, mas sim um distrbio
crever 11 crianas que tinham em comum comportamento de desenvolvimento complexo, definido de um ponto de
bastante original. Sugeriu que se tratava de uma inabilidade vista comportamental, com etiologias mltiplas e graus
inata para estabelecer contacto afetivo e interpessoal e que variados de severidade3. A apresentao fenotpica do
era uma sndrome bastante rara, mas, provavelmente, autismo pode ser influenciada por fatores associados que
mais freqente2 do que o esperado, pelo pequeno nmero no necessariamente sejam parte das caractersticas prin-
cipais que definem esse distrbio. Um fator muito importan-
te a habilidade cognitiva4-9.
As manifestaes comportamentais que definem o au-
1. Diretor associado, Dan Marino Child Nett, Dan Marino Center, Miami
Childrens Hospital. Professor assistente, Departamento de Neurologia, tismo incluem dficits qualitativos na interao social e na
Faculdade de Medicina, Universidade de Miami. comunicao, padres de comportamento repetitivos e
2. Diretor mdico, Dan Marino Center, Miami Childrens Hospital. Professor
assistente, Departamento de Neurologia, Faculdade de Medicina, Uni- estereotipados e um repertrio restrito de interesses e
versidade de Miami. atividades11. A grande variabilidade no grau de habilidades
3. Professora adjunta, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, sociais e de comunicao e nos padres de comportamento
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe da Unidade
de Neurologia Infantil, Servio de Pediatria, Hospital de Clnicas de Porto que ocorrem em autistas tornou mais apropriado o uso do
Alegre (HCPA). Livre-docente em Neurologia. termo transtornos invasivos do desenvolvimento (TID) 10.

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S84 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(supl), 2004 Autismo e doenas invasivas de desenvolvimento Gadia CA et alii

A partir da descrio de Kanner, inmeros aportes malformaes congnitas e da sndrome de Down. Estudos
quanto epidemiologia, classificao e reconhecimento do recentes sugerem que a prevalncia dos TID possa ser de
autismo tm contribudo de forma significativa para a dois a cinco casos por 1.00014, o que levou a especulaes
compreenso dos aspectos biolgicos dos TID3-7,10-12. a respeito de uma epidemia de TID. No est claro que a
As dificuldades na interao social em TID podem prevalncia dos TID tenha realmente aumentado; prov-
manifestar-se como isolamento ou comportamento social vel que o aumento no nmero de pessoas diagnosticadas se
imprprio; pobre contato visual; dificuldade em participar deva a um maior reconhecimento desses transtornos em
de atividades em grupo; indiferena afetiva ou demonstra- crianas menos gravemente afetadas e a diferenas nos
es inapropriadas de afeto; falta de empatia social ou critrios diagnsticos entre o DSM-III e o DSM-IV-R15
emocional. medida que esses indivduos entram na idade (Tabela 1).
adulta, h, em geral, uma melhora do isolamento social,
mas a pobre habilidade social e a dificuldade em estabelecer
amizades persistem.
Adolescentes e adultos com autismo tm interpretaes Tabela 1 - Prevalncia de distrbios neurolgicos (por 100.000)*
equivocadas a respeito de como so percebidos por outras
pessoas, e o adulto autista, mesmo com habilidades cogni- Epilepsia 650
tivas adequadas, tende a isolar-se. Paralisia cerebral 250
Demncia 250
As dificuldades na comunicao ocorrem em graus
Doena de Parkinson 200
variados, tanto na habilidade verbal quanto na no-verbal
Autismo 130
de compartilhar informaes com outros. Algumas crianas
Malformaes congnitas SNC 70
no desenvolvem habilidades de comunicao. Outras tm
Sndrome de Down 50
uma linguagem imatura, caracterizada por jargo, ecolalia,
reverses de pronome, prosdia anormal, entonao mon- * Adaptado de Kurtzke15.
SNC = sistema nervoso central.
tona, etc. Os que tm capacidade expressiva adequada
podem ter inabilidade em iniciar ou manter uma conversa-
o apropriada. Os dficits de linguagem e de comunicao
persistem na vida adulta, e uma proporo significativa de
autistas permanecem no-verbais. Aqueles que adquirem
habilidades verbais podem demonstrar dficits persistentes Diagnstico
em estabelecer conversao, tais como falta de reciprocida- Os critrios atualmente utilizados para diagnosticar
de, dificuldades em compreender sutilezas de linguagem, autismo so aqueles descritos no Manual Estatstico e
piadas ou sarcasmo, bem como problemas para interpretar Diagnstico da Associao Americana de Psiquiatria, o
linguagem corporal e expresses faciais. DSM 10 (Tabela 2).
Os padres repetitivos e estereotipados de comporta- Esses critrios tm evoludo com o passar dos anos. At
mento caractersticos do autismo incluem resistncia a 1980, autismo no era considerado como uma entidade
mudanas, insistncia em determinadas rotinas, apego separada da esquizofrenia. Em 1987, o DSM-III-R instituiu
excessivo a objetos e fascnio com o movimento de peas critrios diagnsticos com uma perspectiva de desenvolvi-
(tais como rodas ou hlices). Embora algumas crianas mento, e foram estabelecidos dois diagnsticos, encampa-
paream brincar, elas se preocupam mais em alinhar ou dos sob o termo transtorno invasivo (ou global) do desen-
manusear os brinquedos do que em us-los para sua volvimento: (1) autismo; e (2) transtorno invasivo (ou
finalidade simblica. Estereotipias motoras e verbais, tais global) do desenvolvimento no-especificado (TID-NE). Na
como se balanar, bater palmas repetitivamente, andar em prtica, os TID ou transtornos do espectro autista (TEA) tm
crculos ou repetir determinadas palavras, frases ou can- sido usados como categorias diagnsticas em indivduos
es so tambm manifestaes freqentes em autistas. com dficits na interao social, dficits em linguagem/
No adulto autista, h uma melhora na adaptao a mudan- comunicao e padres repetitivos do comportamento. Os
as, mas os interesses restritos persistem, e aqueles com critrios do DSM-IV para autismo tm um grau elevado de
habilidades cognitivas adequadas tendem a concentrar seus especificidade e sensibilidade em grupos de diversas faixas
interesses em tpicos limitados, tais como horrios de etrias e entre indivduos com habilidades cognitivas e de
trens/avies, mapas ou fatos histricos, etc., os quais linguagem distintas16.
dominam suas vidas. No obstante, h uma necessidade de identificao de
Na ausncia de um marcador biolgico, o diagnstico de subgrupos homogneos de indivduos autistas tanto para
autismo e a delimitao de seus limites permanece uma finalidades prticas quanto de pesquisa. As subdivises
deciso clnica um tanto arbitrria. Se forem utilizados os estabelecidas pelo DSM-IV, encampadas sob o termo
critrios aceitos presentemente para definir autismo, este mais geral TID, so uma tentativa de atender a neces-
certamente no um distrbio raro. Dependendo dos sidades cientficas de pesquisa, bem como permitir o
critrios de incluso, a prevalncia de autismo tem variado desenvolvimento de servios que supram as necessida-
de 40 a 130 por 100.00012,13, ocupando o terceiro lugar des de indivduos com autismo e distrbios relaciona-
entre os distrbios do desenvolvimento, na frente das dos17 (Tabelas 3, 4 e 5).
Autismo e doenas invasivas de desenvolvimento Gadia CA et alii Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S85

Tabela 2 - Critrio diagnstico para distrbio autista (DSM-IV, Tabela 4 - Critrios diagnsticos para sndrome de Asperger
1994)
A. Dficits qualitativos na interao social, manifestados por, pelo
A. Pelo menos seis dos 12 critrios abaixo, sendo dois de (1) e pelo
menos, dois dos seguintes:
menos um de (2) e (3)
1) dficit marcado no uso de comportamentos no-verbais,
1) Dficits qualitativos na interao social, manifestados por:
tais como contato visual, expresso facial, postura corporal
a. dificuldades marcadas no uso de comunicao no-verbal e gestos para regular a interao social
b. falhas do desenvolvimento de relaes interpessoais apro-
2) incapacidade de estabelecer relaes com seus pares de
priadas no nvel de desenvolvimento
acordo com o seu nvel de desenvolvimento
c. falha em procurar, espontaneamente, compartir interesses
3) falta de um desejo espontneo de compartilhar situaes
ou atividades prazerosas com outros
agradveis ou interesses (como, por exemplo, mostrando
d. falta de reciprocidade social ou emocional
ou apontando para objetos de interesse)
2) Dficits qualitativos de comunicao, manifestados por: 4) falta de reciprocidade emocional ou social
a. falta ou atraso do desenvolvimento da linguagem, no
B. Padres de comportamento, atividades e interesses restritos e
compensada por outros meios (apontar, usar mmica)
estereotipados, manifestados por:
b. dficit marcado na habilidade de iniciar ou manter conver-
sao em indivduos com linguagem adequada 1) preocupao excessiva, em termos de intensidade ou de
c. uso estereotipado, repetitivo ou idiossincrtico de lingua- foco, com interesses restritos e estereotipados
gem 2) aderncia inflexvel a rotinas ou rituais
d. inabilidade de participar de brincadeiras de faz-de-conta ou 3) maneirismos motores repetitivos e estereotipados
imaginativas de forma variada e espontnea para o seu 4) preocupao persistente com partes de objetos
nvel de desenvolvimento C. Esse transtorno causa distrbios clinicamente significativos em
3) Padres de comportamento, atividades e interesses restri- termos sociais, ocupacionais ou em outras reas importantes
tos e estereotipados: de funcionamento

a. preocupao excessiva, em termos de intensidade ou de D. No h atraso clinicamente significativo de linguagem (por


foco, com interesses restritos e estereotipados exemplo, palavras isoladas aos 2 anos, frases aos 3 anos)
b. aderncia inflexvel a rotinas ou rituais E. No h atraso clinicamente significativo do desenvolvimento
c. maneirismos motores repetitivos e estereotipados cognitivo, de habilidades de auto-ajuda, de comportamentos
d. preocupao persistente com partes de objetos adaptativos (excetuando-se interao social) e de curiosidade
em relao ao seu ambiente durante a infncia
B. Atrasos ou funo anormal em pelo menos uma das reas
F. No h critrios suficientes para o diagnstico de outro trans-
acima presente antes dos 3 anos de idade
torno invasivo de desenvolvimento ou esquizofrenia
C. Esse distrbio no pode ser melhor explicado por um diagns-
tico de sndrome de Rett ou transtorno desintegrativo da
infncia

Tabela 5 - Critrios diagnsticos para transtorno desintegrativo


da infncia

A. Desenvolvimento aparentemente normal at, pelo menos, os


Embora, com os critrios do DSM-IV, tenha ficado mais 2 primeiros anos de idade, manifestado pela presena de
fcil entender cada um dos TID, questes como a de se o comunicao verbal e no-verbal, interao social, habilidade
autismo e a sndrome de Asperger representam entidades ldica e comportamentos adaptativos apropriados
clnicas distintas ou se so variantes de um mesmo distr- B. Perda clinicamente significativa, antes dos 10 anos de idade, de
bio, e tambm se transtorno desintegrativo uma entidade habilidades previamente adquiridas em, pelo menos, duas das
diagnstica vlida, ainda no foram resolvidas17. Alm seguintes reas:
disso, a incluso da sndrome de Rett dentro da categoria 1) linguagem expressiva ou receptiva
2) habilidades adaptativas ou sociais
geral de TID deve ser interpretada apenas como refletindo
3) controles esfincterianos
a observao de que meninas com essa sndrome apresen-
4) habilidade ldica
tam comportamentos semelhantes aos de autistas. Deve- 5) habilidades motoras
se enfatizar que a principal inteno dos critrios propostos
C. Deficincias funcionais qualitativas em pelo menos duas das
para diagnosticar autismo e distrbios relacionados deve seguintes reas:
1) interao social (uso de comunicao no-verbal, desenvol-
vimento de relaes interpessoais, reciprocidade social ou
emocional)
2) comunicao (desenvolvimento de linguagem, habilidade
Tabela 3 - Subgrupos do DSM-IV para transtornos invasivos de
desenvolvimento de iniciar ou manter conversao, uso estereotipado, repe-
titivo ou idiossincrtico de linguagem, habilidade de brincar
Autismo de forma variada e espontnea)
3) padres de comportamento, atividades e interesses restri-
Sndrome de Rett
tos, repetitivos e estereotipados, incluindo maneirismos
Transtorno desintegrativo da infncia
motores e estereotipias
Transtorno invasivo de desenvolvimento no-especfico
D. No h critrios suficientes para o diagnstico de outro trans-
Sndrome de Asperger
torno invasivo de desenvolvimento ou esquizofrenia
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ser a de reduzir as divergncias entre pesquisadores e As vrias patologias associadas com os TID suportam a
clnicos a respeito da delimitao desses distrbios em um hiptese de que as manifestaes comportamentais que
nvel comportamental (tipologia) ou biolgico (etiologia) definem este complexo de sintomas podem ser secundrias
(Tabela 6). a uma grande variedade de insultos ao crebro. A hetero-
genicidade desses distrbios pode ser devida a etiologias
distintas ou a uma combinao de fatores, tais como
etiologia, predisposio gentica e fatores ambientais. A
associao entre autismo e esclerose tuberosa (ET)
Tabela 6 - Patologias potencialmente associadas ao autismo particularmente interessante. A prevalncia de ET em
autistas de 1-4% (significativamente maior do que a
Congnitas/Adquiridas Genticas/Metablicas
prevalncia de X-frgil e autismo), enquanto que 25% de
Rubola Cromossomopatias
pacientes com ET so autistas e 40-50% preenchem crit-
(X-frgil, etc.) rios para TID. Essa associao provavelmente se deve a
Toxoplasmose Esclerose tuberosa anormalidades na organizao cerebral ligadas aos genes
Citomegalovrus Neurofibromatose da ET (TSC1 no cromossoma 9q34 e TSC2 no cromossoma
Sndrome de Moebius Amaurose congnita 16p13.3) e/ou a complicaes da ET, tais como retardo
de Leber mental e epilepsia grave no primeiro ano de vida (sndrome
Hipomelanose de Ito Fenilcetonria de West)19.
Sndrome de Dandy-Walker Histidinemia Mesmo quando distrbios autistas so diagnosticados
Sndrome de Cornelia de Lange Lipofuccinose ceride adequadamente, isto , utilizando critrios diagnsticos
Sndrome de Soto Doena celaca apropriados, h uma variao considervel no perfil sinto-
Sndrome de Goldenhar Distrbios do metabolismo mtico, dependendo da etiologia subjacente 20. O diagns-
das purinas
tico de autismo requer uma apreciao clnica cuidadosa:
Sndrome de Williams Adrenoleucodistrofia
avaliaes de linguagem e neuropsicologia, bem como
Microcefalia Distrofia muscular
exames complementares (por exemplo, estudos de cro-
de Duchenne
mossomas incluindo DNA para X-frgil e estudos de neuro-
Hidrocefalia Sndrome de Angelman
imagem ou neurofisiologia, quando apropriados) podem ser
Sndrome de Joubert
necessrios em casos especficos, para permitir identificar
Encefalite/Meningite
subgrupos mais homogneos, de acordo com o fentipo
Sndrome de West
comportamental e a etiologia. Somente assim conseguire-
Intoxicao por chumbo
mos obter uma compreenso da patofisiologia desses dis-
Cirurgia de meduloblastoma
trbios e estabelecer intervenes e prognsticos mais
de cerebelo
especficos.
A avaliao de indivduos autistas requer uma equipe
multidisciplinar e o uso de escalas objetivas. Tcnicas
estruturadas existem e devem ser utilizadas para a avalia-
o tanto do comportamento social das crianas (ateno
A descoberta do gene responsvel por 80% dos casos de
conjunta, contato visual, expresso facial de afeto) quanto
sndrome de Rett (MECP2)18, com todas as suas potenciais
da sua capacidade de imitao. Uma das escalas de avali-
conseqncias, no s para o estudo dos processos neuro-
ao mais usada a Childhood Autism Rating Scale (CARS)21,
biolgicos dessa sndrome mas tambm para o entendimen-
que consiste em uma entrevista estruturada de 15 itens
to dos mecanismos bsicos dos distrbios de neurodesen-
(podendo ser aplicada em 30-45 minutos) com os pais ou
volvimento, refora a importncia de se tentar estabelecer
responsveis de uma criana autista maior de 2 anos de
subgrupos o mais homogneos possveis. O diagnstico de
idade. A cada um dos 15 itens, aplica-se uma escala de sete
uma condio mdica ou neurolgica associada em um
pontos, o que permite classificar formas leves/moderadas
indivduo autista define os sintomas clnicos em nvel neu-
ou severas de autismo.
robiolgico, mas no exclui o diagnstico de autismo, que
definido em um nvel comportamental. Um exemplo seria o Outro instrumento de avaliao comumente utilizado
de uma pessoa com comportamentos que preenchem requi- a Escala de Comportamento Adaptativo de Vineland, que
sitos para o diagnstico de autismo e que tem um exame tem potencial para medir desenvolvimento social em uma
cromossmico com X-frgil. Neste caso, os sintomas compor- populao normal e cujos resultados podem ser compara-
tamentais seriam consistentes com um diagnstico de dos com os de indivduos autistas22.
autismo (com todas as implicaes que isso possa ter em As duas baterias mais detalhadas de avaliao psicol-
termos de manejo e prognstico), e a causa biolgica para gica usadas para o diagnstico de autismo, principalmente
essa sndrome comportamental seria a sndrome do X-frgil em pesquisa, so o Sistema Diagnstico de Observao do
(com as devidas conseqncias em termos genticos e de Autismo (conhecido pela sigla ADOS, em ingls) e a entre-
prognstico). Ainda no est claro se os novos critrios vista diagnstica de autismo (ADI, em ingls). Em conjunto,
propostos pelo DSM-IV para TID conseguiro atingir este elas representam uma entrevista estruturada bastante
objetivo. completa e um mtodo de observao para avaliar objeti-
Autismo e doenas invasivas de desenvolvimento Gadia CA et alii Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S87

vamente a habilidade social, de comunicao e o compor- tronco cerebral34-36. Os achados de alteraes cerebelares
tamento de indivduos autistas, que podem variar de crian- no foram adequadamente reproduzidos, e alguns investi-
as sem linguagem at adultos capazes de comunicar-se gadores acreditam que pudessem ser relacionados a fatores
relativamente bem23-25. Seu uso tornou-se padro em tcnicos e metodolgicos37,38. Courchesne et al. realizaram
estudos de pesquisa sobre autismo nos anos 90. Um estudo uma meta-anlise de dados de vrios laboratrios e suge-
recente investigou dficits especficos de comunicao riram uma distribuio bimodal nas medidas do vermis
social em crianas com TEA utilizando o ADOS; trs fatores cerebelar nos autistas estudados. Encontraram dois sub-
foram identificados: ateno conjunta, reciprocidade afeti- grupos, um com hipoplasia e outro com hiperplasia dos
va e teoria da mente26. Esses trs domnios de comunicao lbulos VI e VII do vermis. Mais de 80% dos pacientes caiu
so centrais ao crescimento social em crianas tpicas e, no grupo de hipoplasia. Alm das diferenas entre os
quando no se desenvolvem apropriadamente, so respon- grupos, ambos diferiram significativamente dos contro-
sveis por dficits bsicos no espectro de distrbios de les39,40.
comunicao social. H uma clara discrepncia entre estudos neuropatolgi-
cos e de neuroimagem em autismo. Achados neuropatol-
gicos mostraram que as anormalidades anatmicas mais
Neuropatologia e neuroimagem
significativas esto nas pores posterior e inferior dos
O entendimento atual da neuropatologia do autismo
hemisfrios cerebelares e envolvem perda celular. Essa
baseada no trabalhos de Bauman & Kemper 27-29, que
perda celular tem sido observada em todo o cerebelo e afeta
encontraram alteraes neuropatolgicas consistentes no
o vermis uniformemente. Entretanto, os estudos de neuro-
sistema lmbico e nos circuitos cerebelares de 11 crebros
imagem demonstram uma perda de volume confinada, na
estudados at o momento. As clulas do sistema lmbico
maior parte, aos lbulos VI e VII. O vermis, portanto, pode
(hipocampo, amgdala, corpos mamilares, giro anterior do
vir a tornar-se o melhor indicador in vivo de que o cerebelo,
cngulo e ncleos do septo) so pequenas no tamanho e
como um todo, apresenta anormalidades em autistas, e
aumentadas em nmero por unidade de volume (densidade
essa nfase dos estudos de neuroimagem em relao aos
celular aumentada) em comparao a controles. Isso levou
lbulos I-IV e VI-VII pode meramente refletir a facilidade e
os autores a postularem um atraso no desenvolvimento
a confiabilidade com que essas estruturas podem ser
maturacional dos circuitos do sistema lmbico. Nos cerebe-
medidas41. Outros estudos usaram os dados acima para
los estudados, foi encontrado um nmero diminudo de
demonstrar que, nas crianas com hipoplasia cerebelar e
clulas de Purkinje, especialmente no neocerebelo pstero-
autismo, o grau de hipoplasia pode ser correlacionado com
lateral e no crtex arquicerebelar adjacente (pores pos-
respostas de ateno mais lentas a estmulos visuais quan-
terior e inferior do cerebelo). importante salientar que o
do se utiliza um paradigma espacial de ateno; isso est de
ncleo olivar inferior, nos crebros estudados, no apresen-
acordo com a literatura, que sugere ter o cerebelo papel
tava a perda neuronal retrgrada esperada (secundria
importante, no somente no autismo, mas tambm em uma
perda de clulas de Purkinje). Isso sugere que as alteraes
srie de outros distrbios envolvendo as funes cognitivas
ocorridas nesses crebros de indivduos autistas acontece-
mais elevadas42.
ram ao redor das 30 semanas de gestao, antes do
Dados recentes postulam que dficits de memria e de
estabelecimento da conexo entre a oliva e as clulas de
aprendizagem de procedimento so importantes no autis-
Purkinje.
mo e poderiam estar relacionados com transtornos da
Observaes recentes sugerem que a organizao mini-
funo cerebelar43.
colunar cerebral anormal em autistas. Minicolunas so
Vrias anlises morfomtricas utilizando ressonncia
estruturas radiais muito finas (30-60 ) que representam o
magntica tm sido publicadas estudando a relao entre
menor nvel de organizao cortical vertical. Em autistas,
medida da circunferncia da cabea, volume cerebral e
um nmero maior de minicolunas, menores e menos com-
autismo44,45.
pactas do que o esperado, tem sido descrito. Esses achados
sugerem que anormalidades na proliferao de clulas O tamanho da cabea de autistas tende a ser semelhan-
neuronais precursoras ou alteraes na arquitetura minico- te ao de crianas tpicas ao nascer50,51. No entanto, entre
lunar por causas diversas poderiam estar relacionadas com 2 e 4 anos de idade, 90% dos autistas tm volume cerebral
a neuropatologia do autismo e de outros distrbios do maior do que a mdia para crianas da mesma idade, e 37%
desenvolvimento29-31 . tem macrocefalia 46.

Estudos de neuroimagem em autistas chegaram a resul- Estudos de neuroimagem sugerem um padro anormal
tados diversos, como seria de se esperar considerando a de desenvolvimento cerebral em autistas, com um cresci-
heterogenicidade clnica dos TEA. As anormalidades corti- mento acelerado durante os primeiros anos de vida seguido
cais relatadas incluem o aumento do volume do ventrculo por uma desacelerao em algumas regies do crebro,
lateral esquerdo ou biventricular, a presena de malforma- enquanto em outras reas h uma parada do crescimento.
es corticais, tais como polimicrogiria, esquizencefalia e Em um grupo de autistas entre 8 e 46 anos de idade
macrogiria30-33. Nenhum desses achados so consistentes comparado a um grupo controle, foi encontrado aumento no
ou especficos de autismo. As anormalidades das estruturas volume cerebral dos autistas entre 8 e 12 anos de idade,
da fossa posterior descritas em autistas incluem a hipopla- mas no naqueles com mais de 12 anos47. Courchesne et al.
sia dos lbulos VI e VII do vermis cerebelar e hipoplasia do reportaram que 90% de meninos autistas entre 2 e 4 anos
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de idade tinham um maior volume de substncia branca centagens entre esses estudos provavelmente pode ser
cerebral e cerebelar e de massa cinzenta cerebral em explicada pelos diferentes critrios usados para o diagns-
relao a controles, o que no foi observado em autistas de tico clnico de autismo, pelas patologias associadas e por
mais idade48. O aumento do volume cerebral em crianas mtodos distintos de obteno e interpretao dos exames.
autistas muito jovens parece seguir um gradiente ntero- EEGs de durao prolongada tm uma probabilidade signi-
posterior: os lobos frontais so os que mostram crescimen- ficativamente maior de identificar anormalidades do que
to maior, e o oposto ocorre nas regies ocipitais49,50. estudos de rotina, ao menos em crianas com TEA e histria
Estudos recentes tm utilizado ressonncia magntica de regresso. Vdeo-EEGs de 23 horas de durao em
funcional (fMRI) para estudar reas de processamento crianas com TEA e regresso, mas sem histria de convul-
social em casos de autismo. Normalmente, durante um ses, mostraram anormalidades epileptiformes em 46%
exame de fMRI, h uma acentuada ativao do giro fusifor- dessas crianas62,63.
me (rea facial fusiforme) em reposta a figuras de faces, Magnetoeletroencefalografia em crianas com TEA e
que est marcadamente diminuda em autistas, os quais regresso (e com suspeita de convulses) mostraram ativi-
tendem a ativar outras regies (frontais, occipitais). A dade epileptiforme em 82% das crianas estudadas64. A
hipoativao da rea fusiforme facial independe de idade ou alta incidncia de convulses e de anormalidades epilepti-
quociente de inteligncia, mas parece ser relacionada com formes em TEA so particularmente interessantes em vista
o grau de dficit social e poder vir a ser utilizada como um de achados a respeito do papel da amgdala no autismo, j
marcador biolgico que pode ser replicado em autistas. Essa que esta uma regio altamente epileptognica.
rea de pesquisa em autismo refora a idia de um circuito Estudos com potenciais evocados auditivos ou de res-
social envolvendo o giro fusiforme (reconhecimento de posta de latncia mdia no mostraram anormalidades
faces), a amgdala (atribuio de significado/valor emoci- consistentes em pacientes autistas sem retardo mental65.
onal do que visto), os giros temporais superior e mdio Klin66 revisou a literatura sobre TEA e autismo e encontrou
(diferenciao de expresses faciais), bem como o crtex resultados bastante contraditrios, com alguns estudos
pr-frontal mesial, hipotlamo e o pulvinar51-54. mostrando prolongamento e outros diminuio, e outros,
ainda, nenhuma anormalidade na latncia de conduo
central. Problemas de audio podem coexistir com autis-
Neuroqumica mo, e isso necessita ser levado em considerao tanto no
A elevao nos nveis de serotonina nas plaquetas o nvel clnico quanto nos estudos de potencial evocado 67.
achado mais consistente em autistas. Foi sugerido que a Anormalidades em potenciais endgenos ou evento-rela-
elevao dos nveis de serotonina em autistas possa ser cionados tm sido relatadas e sugerem alteraes no
heterognea, com um subgrupo em que haja aumento na processamento cortical68,69.
captao de 5-HT e outro subgrupo com diminuio da
ligao a receptores 5-HT255. S recentemente, possveis
relaes entre serotonina, neurodesenvolvimento e autis- Gentica
mo tm sido exploradas. Depleo de serotonina muito Estudos genticos tm demonstrado um risco aumenta-
precocemente em fetos de ratos leva a uma reduo do de recorrncia de autismo: aproximadamente 3 a 8% em
permanente no nmero de neurnios em ratos adultos56. famlias com uma criana autista75,76. A porcentagem de
Por outro lado, nveis persistentemente elevados de seroto- concordncia para o diagnstico de autismo em gmeos
nina poderiam indicar um dficit na eliminao de sinapses monozigticos de pelo menos 60% se forem usados
em crebros de autistas e poderiam contribuir para um critrios estritos para autismo (DSM-IV), de 71% para TEA
aumento no nmero de minicolunas corticais57. e de at 92% com um espectro mais amplo de distrbios de
Chugani et al. reportaram uma srie de trabalhos linguagem/socializao70,71.
utilizando PET scan com o marcador alfa-metil-triptofnio. Anlises de ligao estudando todo o genoma tm
Um estudo mostrou sntese alterada de serotonina nos encontrado os sinais mais fortemente positivos de corre-
tratos dentato-tlamo-corticais em autistas do sexo mascu- lao nos cromossomas 2, 7, 1 e 17, particularmente em
lino58. Alm disso, o perodo de sntese elevada de seroto- 2q e 7q, e de maneira menos importante nos cromosso-
nina cerebral que ocorre em crianas tpicas at os 5 anos mas 1, 9, 13, 15, 19, 22 e X 72-74 . A ligao entre os
de idade (capacidade de sntese 200% maior do que em cromossomas 2 e 7 e autismo particularmente robusta
adultos) no parece ocorrer em crianas com autismo. quando se estudam somente autistas com dficits seve-
Nestas, a capacidade de sntese de serotonina aumenta ros de linguagem.
gradualmente dos 2 aos 11 anos de idade, alcanando
O Consrcio Internacional para o Estudo da Gentica
valores 1,5 vezes maiores do que aqueles observados em
Molecular do Autismo, em 1998, encontrou evidncia de
adultos tpicos59,60.
suscetibilidade no brao longo do cromossoma 7 (7q31), em
uma regio previamente associada a um distrbio familiar
severo de linguagem, mas somente no subgrupo de 56
Eletrofisiologia famlias do Reino Unido 75. Outros estudos encontraram
Crianas autistas apresentam de 13 a 83% de eletroen- pouca evidncia dessa suscetibilidade77,78. O gene respon-
cefalogramas (EEG) anormais61. A variabilidade nas por- svel por esse transtorno severo de linguagem foi identifi-
Autismo e doenas invasivas de desenvolvimento Gadia CA et alii Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S89

cado como um fator de transcrio putativo (FOXP2)79. cial trabalhar com psiclogos ou educadores bem treinados
Outro gene localizado no cromossoma 7 com uma possvel em anlise comportamental funcional e em tcnicas de
associao com autismo o gene que codifica a reelina mudana de comportamento. Alm dos dficits sociais e
(RELN). Essa protena extracelular serve de guia para a cognitivos, os problemas de comportamento so uma gran-
migrao neuronal durante o desenvolvimento cerebral, de preocupao, j que representam as dificuldades que
principalmente do crtex cerebral, do cerebelo, do hipo- mais freqentemente interferem na integrao de crianas
campo e do tronco cerebral80,81. autistas dentro da famlia e da escola, e de adolescentes e
Ingram et al. mostraram que h significncia estatstica adultos na comunidade. Em crianas, esses problemas
na freqncia de variaes allicas do gene HOXA1 em uma incluem hiperatividade, desateno, agressividade e com-
populao de autistas quando comparada a dois grupos de portamentos automutilantes. As dificuldades comporta-
no-autistas82. Os genes HOXA1 e HOXB1 so crticos para mentais persistem em uma proporo significativa de ado-
o desenvolvimento das estruturas medulares caudais do lescentes e adultos, e a agressividade e os comportamentos
feto e so expressados somente na terceira semana ps- automutilantes podem aumentar na adolescncia. As res-
concepo, quando o tubo neural est sendo formado, e postas anormais a estmulos sensoriais, tais como sons
parecem estar particularmente envolvidos na formao do altos, supersensitividade tctil, fascnio por determinados
ncleo olivar superior e dos ncleos do facial e abducente. estmulos visuais e alta tolerncia a dor, tambm contribu-
Esse estudo sugere um papel para o gene HOXA1 na em para os problemas de comportamento dos autistas.
suscetibilidade para autismo e implica uma relao entre a Distrbios de humor e de afeto so comuns e podem ser
fase mais precoce de formao do tronco cerebral na manifestados por crises de riso ou de choro sem razo
etiologia dos TEA. Apesar do grande interesse despertado aparente, falta de percepo de perigo ou, ao contrrio,
pelos trabalhos originais, os dados relativos a uma possvel medo excessivo, ansiedade generalizada, ataques de
associao entre autismo, reelina e HOXA1 tm sido incon- clera,comportamento automutilante ou reaes emocio-
sistentes83-85. nais ausentes ou diminudas100.

Vrios estudos tm descrito uma possvel associao Movimentos anormais so comuns em autistas e inclu-
entre autismo e duplicaes citogenticas do brao proxi- em as estereotipias (movimentos repetitivos das mos,
mal do cromossoma 1586-90. Nessa mesma regio encon- balano repetitivo do corpo ou movimentos complexos do
tram-se as delees responsveis pelas sndromes de Pra- corpo), bem como as anormalidades de postura e uma
der-Willi e de Angelman. Foi relatada uma alta associao variedade de outros movimentos involuntrios101. As este-
entre autismo e sndrome de Angelman91. No entanto, reotipias persistem em um nmero significativo de adultos
nenhuma das crianas autistas com duplicao inversa de autistas (mesmo aqueles com alto nvel funcional), mas se
15q11-q13 tinham caractersticas clnicas de sndrome de tornam, s vezes, miniaturizadas 102.
Angelman ou Prader-Willi. Tem sido descrita uma associa- Em adolescentes e adultos, a possibilidade de que
o com 15q11-q13 em um grande grupo de indivduos movimentos anormais possam ser relacionados ao uso de
autistas92 e polimorfismo gentico envolvendo o cromosso- neurolpticos deve ser considerada. Um estudo mostrou
ma 15, com um marcador numa subunidade do gene para que as estereotipias tpicas observadas em autistas no
receptor GABAa93. No entanto, dos quatro grandes estudos podem ser diferenciadas, com certeza, de discinesias103.
colaborativos, apenas o francs corroborou este achado. Este achado salienta a importncia de caracterizar e quan-
Uma relao entre autismo e a transmisso preferencial tificar movimentos anormais antes de se iniciar o uso de
de alelos de marcadores genticos de dois genes transpor- medicaes.
tadores de serotonina tem sido sugerida94. Esses achados,
Convulses ocorrem em 16 a 35% de crianas autistas.
no entanto, no foram replicados em um estudo posterior95.
A variabilidade na prevalncia se deve s diferenas entre
A relao entre fatores genticos na expresso de um as populaes estudadas quanto a patologias associadas.
distrbio do espectro autista e o papel de eventos no- Os fatores de risco principais para a epilepsia so retardo
genticos em determinar a severidade desses distrbios mental severo e a combinao de deficincia mental severa
ainda requerem muita investigao96. Autismo um trans- com dficit motor (nesse caso, 40% das crianas tinham
torno gentico complexo e, com base nos baixos escores epilepsia associada)104. Se dficits cognitivos e motores
obtidos nos estudos colaborativos de genoma, tem sido forem excludos, o nico outro fator associado a um risco
sugerido que entre 5 a 100 loci possam estar envolvidos na aumentado de epilepsia em crianas com autismo o tipo
suscetibilidade para TEA. Embora mltiplos cromossomas de dficit de linguagem. Qualquer tipo de convulso pode
tenham sido implicados com autismo, nenhuma resposta ocorrer em crianas autistas. Uma observao interessante
definitiva foi encontrada97-99. a associao entre autismo e espasmos infantis (sndrome
de West). Diversos estudos tm sugerido uma distribuio
bimodal quanto ao risco de epilepsia em crianas com
Intervenes teraputicas autismo: um pico de incidncia no primeiro ano de vida e
O manejo de autistas requer uma interveno multi- outro na adolescncia105-107. Este secundo pico, na adoles-
disciplinar. As bases do tratamento envolvem tcnicas de cncia, alcana um mximo entre os 17-18 anos, diminui
mudana de comportamento, programas educacionais ou gradualmente a partir dessa idade e parece estar associado
de trabalho e terapias de linguagem/comunicao. essen- com a severidade do dficit cognitivo108. O manejo de
S90 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(supl), 2004 Autismo e doenas invasivas de desenvolvimento Gadia CA et alii

convulses em autistas no difere daquele em indivduos na reduo de estereotipias e de comportamento automu-


sem autismo, porm o risco de convulses pode tornar-se tilante em autistas. O risco de arritmias cardacas, entre
um fator na seleo dos medicamentos usados para tratar outros, tem limitado o seu uso120,121.
distrbios comportamentais. Inibidores seletivos da captao de serotonina, tais
Um nmero significativo de autistas tem problemas como fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e cita-
relacionados com o sono, mas h poucos estudos sobre lopram, tm sido usados em autistas na tentativa de
distrbios do sono em autismo. Um trabalho recente com diminuir comportamentos obsessivos, rituais e estereotipi-
crianas no-autistas porm com outros distrbios de de- as com eficcia varivel e, em geral, so bem tolerados122.
senvolvimento sugere que h uma relao estreita e quan- Dois estudos controlados em autistas adultos (um com
tificvel entre alteraes na arquitetura do sono e resulta- fluoxetina e um com fluvoxamina) mostraram diminuio de
dos de testes neuropsicolgicos que avaliam ateno, con- comportamentos repetitivos na comparao com o place-
centrao, velocidade psicomotora e funes cognitivas bo 123. Acatisia ou ativao excessiva parece ser um efeito
altas109. O relacionamento entre distrbios do sono e as colateral dose-dependente relativamente freqente.
manifestaes comportamentais e cognitivas do autismo Medicaes com efeitos moduladores sobre o glutamato
uma rea que requer mais pesquisa. tm criado interesse no que diz respeito ao uso em autistas.
Um estudo controlado utilizando amantidina em 39 autistas
entre 5 e 15 anos sugere um efeito positivo em irritabilidade
Farmacoterapia e hiperatividade, mas o tamanho da amostra pode ter sido
O uso de medicamentos no autismo ainda incipiente. demasiadamente pequeno124. Lamotrigina, mesmo com
Neurolpticos, especialmente o haloperidol, tm sido as nveis sricos altos, no mostrou diferenas significativas
drogas mais usadas para o tratamento de distrbios com- em relao ao placebo125.
portamentais em autistas. No entanto, os efeitos colaterais No momento, no h dados que suportem o uso de
potenciais desses medicamentos limitam o seu uso em naltrexone para diminuir comportamentos automutilantes.
processos crnicos, como o autismo. Tem sido demonstrado
Buspirona, um agonista de receptores 5HT, pode ter um
que o haloperidol diminui significativamente a agressivida-
efeito positivo ao diminuir ansiedade e, secundariamente,
de, estereotipias e comportamentos automutilantes em
comportamentos estereotipados ou automutilantes126.
autistas110-112. Antipsicticos atpicos tambm parecem
ter efeitos positivos em sintomas-alvo, tais como irritabi- A clonidina parece ser til no tratamento de hiperativi-
lidade, agressividade e hiperatividade em pacientes com dade, impulsividade e comportamento agressivo, embora
TEA. Em um estudo multicntrico controlado que foi pionei- poucos estudos tenham sido feitos para confirmar esta
ro pelo nmero de pacientes autistas (101) e pela escolha impresso clnica127.
de sintomas-alvos bem determinados, um grupo formado Tem sido relatado que piridoxina (vitamina B6) e mag-
especificamente com o propsito de pesquisar o uso de nsio poderiam aumentar o nvel de alerta e reduzir com-
psicofrmacos em pediatria (Research Unit in Pediatric portamentos automutilantes. A maioria desses estudos
Psychopharmacology ou RUPP) demonstrou uma clara me- tinha problemas metodolgicos, e seus resultados no tm
lhora em agressividade e irritabilidade nos pacientes trata- sido confirmados em estudos controlados 128,129.
dos com risperidona (em doses de 0,5 a 3,5 mg/dia). A Em 1998, Horvath et al.130 descreveram uma melhora
quantidade de estereotipias tambm diminuiu significativa- nas habilidades sociais e de linguagem aps a administra-
mente113. Efeitos colaterais, sedao e ganho de peso o de secretina (um hormnio peptdeo com 27 aminoci-
foram relativamente leves. Dados ainda no publicados com dos) endovenosa em trs pacientes autistas com queixas
um seguimento de 4 meses, incluindo os pacientes que gastrointestinais (a secretina utilizada como parte de um
responderam risperidona e aqueles que no responderam teste diagnstico endoscpico). Desde ento, um grande
a placebo, sugerem que a resposta medicao foi mantida nmero de crianas autistas tem recebido esse tratamen-
por esse perodo de tempo. to. Subseqentemente, 13 estudos controlados e randomi-
Estudos no-controlados com um nmero bastante pe- zados foram realizados, com um total de mais de 550
queno de pacientes usando olanzepina, quetiapina e zipra- pacientes. Em 11 desses estudos (520 pacientes) no
zidona sugerem que esses antipsicticos atpicos talvez foram encontradas diferenas significativas entre o grupo
possam ter efeitos semelhantes aos da risperidona114-116. de pacientes que recebeu secretina e o grupo controle no
Efeitos colaterais potencialmente significativos, tais como que diz respeito a sintomas bsicos de autismo ou compor-
elevao da prolactina e triglicerdeos (risperidona, queti- tamentos aberrantes.
apina e olanzepina), um risco maior para desenvolver Crianas com distrbios do espectro autista, regresso
diabetes tipo 2 (olanzepina e possivelmente outros atpicos) em linguagem (agnosia verbal auditiva) e anormalidades
e sndrome do QT prolongado (ziprazidona) tornam neces- epileptiformes no EEG, sem histria de convulses, tm sido
sria a monitorizao cuidadosa desses pacientes117-119. descritas como tendo uma regresso autista epileptiforme
A clomipramina (antidepressivo tricclico e bloqueador (RAE). Em um nmero limitado de estudos com crianas
no-seletivo da recaptao de serotonina) provou ser eficaz nesse subgrupo de TEA, foram testados tratamentos como
no tratamento de comportamento obsessivo-compulsivo e, os utilizados em pacientes com sndrome de Landau-Klef-
mais recentemente, em sintomas obsessivo-compulsivos, ner. Quatro desses estudos eram descries de casos em
Autismo e doenas invasivas de desenvolvimento Gadia CA et alii Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(Supl), 2004 S91

que cido valprico foi usado em crianas com TEA sem precoces, de que o estudo inclua indivduos de capacidade
histria de convulses mas com descargas epileptiformes cognitiva elevada (high-functioning) e de que a boa situao
no EEG131,132. Um outro descreve o uso de esterides em econmica do Japo favorecia a oferta de empregos.
uma criana autista com agnosia verbal auditiva e regres- Os programas de interveno precoce podem fazer uma
so, mas com EEG normal133. H numerosos resumos e diferena importante e produzir ganhos significativos e
descries de casos na literatura a respeito do uso de cido duradouros. Seria razovel supor que indivduos com autis-
valprico e esterides em crianas com RAE, mas so mo e com outras patologias associadas, tais como ET, tero
necessrios estudos controlados. Um nmero pequeno de um prognstico diferente daqueles sem distrbios severos
estudos em crianas com regresso autista e epilepsia associados, mas isso no tem sido claramente demonstra-
(histria clnica de convulses) tem sugerido a possibilidade do. Sabe-se que servios educacionais e comunitrios
do uso de tcnicas de cirurgia de epilepsia, com resultados melhores e mais disponveis podero mudar o prognstico
positivos134,135. Nesses casos, as crianas sofriam de de autistas a longo prazo143,144.
epilepsia intratvel, e essa foi a indicao do procedimento
Autismo um distrbio complexo que afeta o desenvol-
cirrgico. Em um estudo, aps cirurgia, houve melhora no
vimento social e cognitivo e, como tal, nos oferece uma
controle das convulses, mas no na sintomatologia autis-
oportunidade para entender e delimitar os sistemas neuro-
ta136. Por outro lado, Lewine et al.137 descreveram melho-
nais determinantes para a interao social e comunicao.
ras de comportamento e linguagem em 12 de 18 crianas
O espectro de apresentaes e de manifestaes clnicas
com TEA, regresso em linguagem, anormalidades epilep-
sugere uma heterogenicidade neurobiolgica. A delimitao
tiformes multifocais e possveis convulses subclnicas (epi-
de subgrupos especficos de indivduos dentro do espectro
sdios de olhar fixo, piscadelas repetitivas, etc.), mas sem
autista essencial na busca de uma melhor compreenso de
histria clnica clara de convulses aps transeces subpi-
suas bases neurobiolgicas. A cooperao entre neurologis-
ais mltiplas. Os resultados desse estudo so controversos
tas, psiquiatras, neurocientistas, psiclogos, fonoaudilo-
e salientam a necessidade de estudos controlados para
gos, terapeutas ocupacionais e educadores crucial no
evitar intervenes inapropriadas e irreversveis. Se consi-
somente para impulsionar o entendimento dos TEA e permi-
derarmos que a indicao de cirurgia para tratar sintomas
tir um manejo mais adequado desses indivduos durante
comportamentais em crianas com sndrome de Landau-
toda a sua vida, mas tambm para permitir uma viso mais
Klefner ainda controversa e precisa ser validada138, seu
clara do ser social como um todo.
uso em crianas com TEA , presentemente, inaceitvel.

Prognstico
Em 1978, Lotter139 revisou as publicaes no campo do
autismo at meados dos anos 70. Oito estudos do Reino Referncias
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prognstico de autismo varivel, mas que h uma tendn- Child. 1943;2:217-50.
cia, em geral, para um prognstico pobre, com 66% dos 3. Rutter M, Schopler E. Classification of pervasive developmental
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resultados semelhantes em um estudo populacional. Em
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geral, o prognstico de autismo varivel e, provavelmen- Pediatr. 1988;18:613-94.
te, dependente da severidade das etiologias subjacen- 6. Rapin I. Disorders of higher cerebral function in preschool
children. Part I. AJDC. 1988;142:1119-24.
tes105. Estudos que tm acompanhado crianas autistas at
7. Rapin I. Disorders of higher cerebral function in preschool
a idade adulta revelaram que o prognstico est relacionado children. Part II. AJDC. 1988;142:1178-82.
com seu nvel de habilidades, demonstrado em testes 8. Tuchman R, Rapin I, Shinnar S. Autistic and dysphasic children:
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torno de 25% atingiram progresso considervel com algum 10. DSM-IV. Pervasive Developmental Disorders. In: Diagnostic
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com dficits muito significativos e requerem um nvel 11. Rapin I. Autistic children: diagnosis and clinical features.
elevado de cuidados141,142. Uma pesquisa feita no Japo143 Pediatrics. 1991;87:751-60.
12. Gillberg C, Coleman M. Prevalence of autism and autistic-like
sugeriu que o prognstico de indivduos com autismo pode conditions. The Biology of the Autistic Syndromes. New York:
estar melhorando: 54 de 197 (27,4%) adultos autistas Mac Keith Press; 1992. p. 85-95.
tinham alcanado um patamar social razovel (empregados 13. Fombonne E. Epidemiological trends in rates of autism. Mol
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e vivendo independente ou quase independentemente). As
14. Wing L, Potter D. The epidemiology of autistic spectrum
razes dadas para esse resultado melhor incluram o fato de disorders: is the prevalence rising? Ment Retard Dev Disabil
que esses indivduos receberam intervenes intensivas e Res Rev. 2002;8:151.
S92 Jornal de Pediatria - Vol. 80, N2(supl), 2004 Autismo e doenas invasivas de desenvolvimento Gadia CA et alii

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