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ESCENARIOS
Alicia Stolkiner1
Pensad en nosotros
con indulgencia
Agradezco mucho la invitacin y creo necesario aclarar que abordar el tema desde los marcos
conceptuales y metodolgicos con que investigamos sobre salud/salud mental 2. Sucede que no
me considero una especialista en infancia y adolescencia, ms all de la experiencia clnica que
tuve y tengo con personas que transitan esas etapas de la vida.
Comenzar con algunas reflexiones sobre el trmino salud mental. Si se adopta una
conceptualizacin de salud en la que se la reconoce como un objeto complejo de conocimiento, se
rechaza la idea misma de la existencia de una salud o enfermedad mental. ste es un constructo
fuertemente ligado a las formas institucionales y a los modelos de respuesta que la modernidad
dio a la problemtica de la locura, pero mal puede pensarse en una salud fragmentada en mente
cuerpo- sociedad. Como tampoco puede pensarse en una salud separada de las formas de
cuidado y de las respuestas que la sociedad da frente a las problemticas del enfermar.
Salud mental es, bsicamente, un trmino que define un campo de prcticas sociales. Aquellas que
se configuraron como respuesta a los modelos asilares manicomiales de asistencia a la locura,
pero no un tipo particular de salud- enfermedad. Se trata de un subcampo dentro del de la salud,
que se define por las instituciones y los actores que lo configuran, y tambin por las formas
particulares de produccin de sentido que le son propias. Uno de esos sentidos que las
instituciones mismas recrean es el de salud-enfermedad mental y una serie de discursos y
prcticas consecuentes.
Recnozcamos as, que la salud es un fenmeno complejo que debe ser comprendido como un
proceso y no como un estado. En ese proceso intercatan y devienen corporeidades y
subjetividades configuradas en la trama social. Por eso es preferible hablar de subjetividad ms
1
Profesora Titular de Salud Pblica/Salud Mental de la UBA y del Departamento de Salud Comunitaria de la
Universidad Nacional de Lanus. stolkin@psi.uba.ar
2
Las investigaciones que menciono son proyectos que he dirigido y que han sido financiados por la
Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de Buenos Aires, Por la Agencia Nacional de Promocin
Cientfica y Tecnolgica y por el IDRC de Canad, desde 1995.
que de mente. Se trata bsicamente de dimensiones de anlisis que se utilizan para la
comprensin del fenmeno y que no deben ser ontologizadas. El filsofo italiano Giorgio Agamben
nos brinda una definicin de subjetividad que nos permite avanzar en esta tarea:
El sujeto..no es algo que pueda ser alcanzado directamente como una realidad
sustancial presente en alguna parte; por el contrario, es aquello que resulta del
encuentro cuerpo a cuerpo con los dispositivos en los cuales ha sido puesto..en
juegoLa historia de los hombres no es quizs otra cosa que el incesante cuerpo
a cuerpo con los dispositivos que ellos mismos han producido: antes que ninguno el
lenguaje3
He subrayado en el texto la mencin a los cuerpos para resaltar que no estamos hablando
exclusivamente de un aspecto psicolgico. Los dispositivos sociales configuran tambin los
cuerpos, y es difcil hoy pretender pensar una salud humana donde lo biolgico pueda ser
comprendido sin considerar las formas en que se gestiona la vida en general. Pensemos en las
transformaciones de la biologa humana contempornea, por ejemplo la extensin de la vida, la
menarca cada vez ms temprana de las nias urbanas, la modificacin de los cuerpos por los
ritmos y los tiempos de trabajo, etc.
A su vez, entre los dispositivos estn las instituciones mismas de salud. Las formas y las prcticas
generales de cuidado.
Es interesante incorporar adems como referente el debate que las tericas feministas han
aportado sobre el concepto de cuidado y la tica ligada al mismo4.
Como hoy en da se habla mucho de auto-cuidado, me detendr para referirme al trmino, tan
frecuente, de grupos de auto-ayuda. Me parece una contradiccin, entiendo que si se trata de
un dispositivo grupal debe contener la idea de cuidado mutuo y no de cuidado individual. Hay, me
parece, planteada una falsa antinomia entre el objetivo individual y el de cuidado a los otros. No
se forma parte de un grupo para lograr exclusivamente objetivos individuales, sino para conjugar
los individuales en una accin colectiva. En todo caso, y volviendo a las mutuales originales del
fines del siglo XIX, debieran llamarse grupos de ayuda mutua. Pero, en muchos casos, la
efectividad del cuidado deviene de una accin colectiva dirigida a visibilizar socialmente la
problemtica.
3
Agamben, Giorgio: Profanaciones Adriana Hidalgo Editora, 2005, 93-94
4
Ruth Ana Putnam : La tica del cuidado http://www.jstor.org/pss/30228671 10-4-10
Finalmente quisiera detenerme en el uso de la categora sufrimiento psquico o subjetivo
para diferenciar entre la nosografa clsica que define las enfermedades mentales que est en la
base de la psiquiatra. Al respecto dice C. Ausburger5:
En nuestras investigaciones, para abordar este problema complejo hemos desarrollado una
estrategia metodolgica que consiste en articular interdisciplinariamente dimensiones y niveles de
anlisis.
Las dimensiones de anlisis, que deben ser comprendidas como un recurso metodolgico, y no
como parcelas de la realidad, nos llevan a analizar la articulacin entre lo econmico, lo
institucional y la vida cotidiana en la configuracin del proceso de salud-enfermedad-cuidado.
Lo institucional
La vida cotidiana
Lo econmico
La dimensin subjetiva
5
Ana Cecilia Ausburger: La inclusin del sufrimiento psquico: un desafo para la epidemiologa Psicologia
& Sociedade; 16 (2): 71-80; maio/ago.2004 p.75
La dimensin econmica refiere a la forma o al modo de produccin, desarrollo, intercambio y
acumulacin y a la moneda como equivalente general. No slo lo que se produce y cmo, sino
en qu marco de relaciones y clases se da el proceso de apropiacin-distribucin, en qu
forma la mercantilizacin configura los lazos sociales , son preguntas que se ligan a lo
econmico y a su vez nos remiten a la siguiente dimensin de la que resulta inseparable. La
dimensin institucional refiere a la forma particular que adquieren determinadas relaciones
sociales en circunstancias histricas particulares, por ejemplo la familia es una institucin,
pero las formas familiares son muy diversas y reconocen cambios sumamente veloces en
nuestra poca. Finalmente, la vida cotidiana, como lo define Agnes Heller 6 es la forma en que
se particulariza lo genrico social, constituida por los procesos comunes de produccin y
reproduccin de las vidas singulares. La vida cotidiana implica un determinado ordenamiento
del tiempo y el espacio, de los objetos y las relaciones que se resuelve singularmente con la
materia de lo genrico. En ella se materializa el cuerpo a cuerpo de la definicin de
Agamben sobre la subjetividad.
Los niveles de anlisis, que tomamos en su momento del abordaje de sistemas complejos de
Rolando Garca7, consiste en diferenciar metdicamente un nivel macro, un nivel meso y uno
de procesos bsicos en el cual se centra el estudio. Pondr un ejemplo: si se trata de pensar la
relacin mdico- paciente, descubrimos que aunque se la puede definir como objeto de
estudio, es inseparable de las condiciones en las que sucede. Se requiere un nivel de anlisis
en el que las polticas y modalidades institucionales de las prcticas en salud, las condiciones
de trabajo de los mdicos, etc. , sean consideradas. En ese marco se torna comprensible lo
que sucede en el vnculo, en la especificidad del mismo, en cada uno de los micro-episodios
sociales. Durante la dcada del 90, por ejemplo, la prctica mdica pas a ser evaluada con
criterios de productividad tomados de la corriente econmica neoclsica. Por ese camino se
produjo una aceleracin, casi fordista, de los tiempos de atencin que favoreci la
transformacin de la consulta en un acto prescriptivo, suprimiendo drsticamente algunos de
los aspectos ms importantes de la clnica. A su vez esto potenci el uso de teconologas
diagnsticas y el consumo de medicamentos.
Durante nuestras investigaciones encontramos, por otra parte, que no era aislable la relacin
mdico-paciente, de los vnculos que las personas establecan con los establecimientos e
instituciones de salud. Por citar dos casos, en uno de los estudios apareci que era frecuente
que ante conflictos producidos con la figura del o la mdico/a, el malestar se desplazara hacia
la relacin con otras figuras del equipo de salud. Una madre entrevistada en un centro de
salud de la periferia de una ciudad del interior deca: me ret la doctora.la culpa la tuvo la
enfermera que no me avis de las vacunasSin embargo, la actitud de la mdica haba sido
inadecuada. En la investigacin realizada con usuarios del conurbano bonaerense que utilizan
6
Heller, A. : Sociologa de la vida cotidiana, Ed. Pennsula, 2a. Ed., Barcelona, 1987
7
Garca, Rolando (1986): Conceptos bsicos para el estudio de los sistemas complejos en: Los
problemas del crecimiento y la perspectiva ambiental del desarrollo, (comp:E. Leff), Buenos Aires, Siglo
XXI.
servicios de la Ciudad de Buenos Aires, uno de los factores que aparecieron asociados a esa
prctica fue la tradicin, trmino que utilizamos para sintetizar la confianza en un hospital
especfico ligado a la historia familiar o personal, independientemente de quin fuera el
profesional tratante.
Con este referencial metodolgico, pero sin el rigor de un proceso de investigacin, voy a
tratar de reflexionar sobre las formas de transitar la adolescencia hoy, sobre la relacin entre
esta fase de la vida y la salud-enfermedad-atencin, sobre sus potencialidades y sus formas de
sufrimiento subjetivo.
Ahora tratar de abordar, desde la metodologa planteada, algunas de las particularidades que
hoy adquiere esta fase de la vida. En primer lugar, aunque resulte obvio, debo sealar que es
imposible hablar de la adolescencia en una sociedad cuya segmentacin y fragmentacin ha
generado notables diferencias en las formas de vivir y resolver la cotidianeidad, en el cuidado
de los cuerpos y en el acceso a los recursos materiales y simblicos.
Cmo comparar esta condicin de la adolescencia con la de los y las jovencitas de clase media
que escuchamos en el consultorio, presionados/as hasta el infinito por el horror social de no
ser exitosos/as en el futuro, de no ser bellos/as, de no ser populares. Con padres que temen
que fracasen y esperan ambivalentemente-- que los superen en sus logros.
8
Luciani Conde L. y Barcala A. ( organizadores): Derechos en la Niez-Polticas pblicas y efectivizacin del
derecho a la salud en el contexto de la proteccin integral Ed. Teseo, Buenos Aires, 2008.
informe del Banco mundial dedicado a la pobreza: los efectos de las reformas de mercado
no son los mismos para los distintos grupos que integran una economa: hay ganadores y
perdedores, y entre stos pueden estar los pobres9....
Entonces lo econmico no slo determina a quienes quedan en situacin de carencia, sino que
estructura la forma misma de pensarse y pensar a los otros y a la relacin con los otros. Si el
modelo de la competencia mercantil se propone y propugna como modelo societal y esto se
exacerba hasta su mxima forma imaginaria, entonces no hay espacio para el lazo y para la
solidaridad. Lo econmico entra bsicamente afectando a los jvenes de manera directa no
solo en la condicin de vida de amplios sectores de la poblacin, sino tambin en la
construccin de esta idea de xito que es inherente al modelo de sujeto en el cual se sostuvo
la transformacin de la sociedad que se produjo a partir de la crisis de los 70 en adelante.
En Nueva York vi una pintada en la calle que deca los ganadores no usan drogas y abajo
alguien pinto con aerosol yo no soy un ganador. Volver entonces con lo de losers. Esta
categora se trasladada al lenguaje comn y marca una poca. Incusive los insultos son de
poca: cuando se insulta diciendo un hijo de . se est utilizando una categora casi
medieval, que dice degrada al sujeto por su genealoga. Adems del machismo y del sexismo
que hay contenido en ese insulto, quiero sealar que descalifica por descalificacin del origen.
Si uno le dice a alguien que es imbcil o idiota est utilizando un insulto absolutamente
moderno porque califica al sujeto a partir de lo que alguna vez fue una nosografa cientfica,
retomada en el lenguaje cotidiano. Califica algo que se supone inherente a ese individuo. En
cambio cuando el insulto es perdedor, nada dice sobre la genealoga o el individuo, nada
refiere al sujeto, slo a su posicin. Y se trata de una calificacin peyorativa que es posible
escuchar an en los preescolares, a una edad en que, obviamente, todava no han podido
definir su posicin por su propia trayectoria. El riesgo de perder o fracasar est instalado
en los sectores medios en el interior del modelo de crianza familiar. As encontramos jvenes
paralizados, incapaces de moverse, en los que parece haber cado toda potencialidad de deseo
y toda energa , aterrorizados ante el futuro, aferrados a la infancia o pubertad. Cmo se ha
logrado hacer eso, anular una potencia tal como la que tienen los adolescentes?. En una edad
en que el ensayo y error son indispensables en la construccin del presente y el futuro, el
error aparece como la posible cada a un precipicio del que no se vuelve.
A la vez, la lgica de mercado avanza sobre los adolescentes instituyndolos como consumidores,
proponiendo modelos de cuerpo, de placer centrado en los objetos, de satisfaccin rpida e
inmediata. Permanentemente se busca la captura de su deseo y su identidad en imgenes de
cuerpos y consumos especficos en el logro de ese ser. La contracara de sto es la permanente
consideracin de la juventud como riesgo y en riesgo.
9
Banco Mundial (2000/2001) : Informe sobre el Desarrollo Mundial: lucha contra la pobreza Washington
D.C. pag. 38
Sumemos que las formas institucionales estn en transformacin rapidsima, en crisis y
reacomodacin. Se trata de la crisis y veloz transformacin de instituciones como las educativas,
las de contratacin y modos laborales, la familia etc, y tambin de sus instituidos subyacentes
como la relacin entre gneros, entre generaciones, el lugar de la autoridad, etc.
Todas las transformaciones institucionales tienen dos facetas: una de cambio y una de
fragilizacin y degradacin10. La aclaracin es necesaria para no recaer en el lugar comn de que
todo tiempo pasado fue mejor, en la nostalgia de un supuesto bienestar perdido, un discurso
frecuente que somete a los jvenes a la representacin de que el paraso termin justo antes de
que ellos llegaran. Se trata de un discurso que vela lo que eventualmente hubo de terrible en las
vicisitudes de las generaciones anteriores.
Tal como la madre del episodio que mencion, deberamos ser capaces de pensar las
circunstancias en la que transcurren las vidas de los jvenes. Entre esas circunstancias est
tambin el lugar del discurso disiciplinar, tcnico, cientfico y mdico sobre ellos. Insisto en esta
faceta porque es excesivo el peso de la mirada sobre ellos como peligrosos o en peligro. Se dice
10
Stolkiner A.: Antagonismo y Violencia en las formas institucionales de la poca En Pensando la
Institucin Compiladoras Cecilia Moise y Rosa M. Goldstein. Coleccin: Antfona / Psicoanlisis, Sociedad y
Cultura Ed. El Escriba. Buenos Aires, 2001. ISBN 987-98720-9-6. Pgs. 125 a 129.
adolescencia y se piensa en riesgos de la sexualidad, de las adicciones, de la violencia o del fracaso.
Se dice adolescencia y se remite directamente a encasillamientos patolgicos, una fasceta ms de
la medicalizacin y psicopatologizacin de la vida. A los profesionales que trabajamos en
salud/salud mental nos cuesta reconocerlos como sujetos y no recurrir a herramientas
etiquetantes o al horror ante las crisis. Con frecuencia pretendemos solucionar con medicamentos
o formas teraputicas estandarizadas problemas de compleja configuracin, o problemas que no
lo son para ellos sino para nuestra mirada. Mientras tanto, los jvenes, a veces hacen estallar las
representaciones o ponen en escena lo que la sociedad invisibiliza. Nos exasperan y desafan
nuestra comprensin.
Una jovencita que est cursando la secundaria, que alguna vez trajeron a consulta se porque se
cortajeaba, irrumpe de vez en cuando con un mensaje de texto:puedo verte hoy? . No he
logrado que mantenga un horario fijo, pero no ha dejado de venir y hablar cuando hacerlo ha
tenido sentido o ha sido una necesidad para ella. La acepto en esa forma de llevar adelante su
tratamiento porque as parece ser su forma y no deja de tener efectividad.
En algn texto anterior he afirmado que los nios y los adolescentes son analizadores privilegiados
de las instituciones. Sus actos develan y ponen en el discurso social aspectos naturalizados o
invisibilizados. Al entrar una generacin nueva en escena entra necesariamente una nueva mirada
sobre los hechos cotidianos y suceden actos que iluminan de otra manera los instituidos sociales.
Defino un analizador como una persona, acto o acontecimiento que coloca en el discurso social o
institucional, que pone en escena algo que estaba naturalizando o invisibilizado. No obstante ser
analizador es distinto de ser actor. El analizador produce un proceso de revulsin del discurso y del
sentido sin que necesariamente haya en su acto una intencin de hacerlo. Un joven que
protagoniza un acto de violencia escolar pone en escena toda la institucin, lo hace con el cuerpo,
pero no necesariamente ha tratado de cambiar algo. Simplemente puede haber reaccionado a una
situacin insoportable.
Para configurarse como actor necesita incorporar una intencionalidad y una bsqueda de
asociatividad. Todo nuestro esfuerzo en salud mental debe estar dirigido a favorecer su pase de
analizadores a actores. No debemos tratar de adaptarlos a modelos preconcebidos, sino facilitar
los dispositivos para que construyan sus modelos. No se trata de atenderlos, educarlos o curarlos,
sino de trabajar conjuntamente con ellos en esos procesos. Esto se favorece a travs de formas
institucionales que se sostengan en la lgica de la garanta de derechos. Se trata de trabajar
conjuntamente para que no sea la sociedad la que habla de ellos sino que ellos hablen en y a la
sociedad.
Para terminar quisiera sostener que la adolescencia es un derecho. Es cierto que se trata de un
constructo social, pero es un constructo valioso. En una poca en que la vida se ha prolongado
potencialmente tanto, se torna indispensable preservar este perodo que se caracteriza por la
bsqueda, el ensayo y el aprendizaje por error.