Implementação Da Filosofia Lean Na Gestão Dos Serviços de Saúde: O Caso Dos Centros de Saúde Da Região Norte

IMPLEMENTAO DA FILOSOFIA LEAN
NA GESTO DOS SERVIOS DE SADE: O

CASO DOS CENTROS DE SADE DA
REGIO NORTE
Ana Cristina Garcia Charters Ribeiro

cristina.chartersribeiro@gmail.com
Dissertao de Mestrado em Gesto de Servios
Orientada por:
Professora Doutora Maria do Rosrio Mota de Oliveira

Alves Moreira
Professor Doutor Paulo Srgio Amaral de Sousa
2013
Breve nota biogrfica da autora
Ana Cristina Garcia Charters Ribeiro nasceu em Braga em 04 de Maio de 1968.

Licenciada em Economia pela Faculdade de Economia do Porto, no curso de 1986-91,
iniciou a sua vida profissional como analista funcional na rea de desenvolvimento
informtico no Banco Portugus do Atlntico em Janeiro de 1992, empresa adquirida e
integrada no Millennium BCP, onde se mantm at hoje, atualmente ao nvel da gesto
de projetos de desenvolvimento informtico.
Em Maio de 2008 obteve a Certificao em Gesto de Projetos PMP (Project
Management Professional) do PMI (Project Management Institute).
Iniciou o Mestrado em Gesto de Servios da Faculdade de Economia do Porto em
Setembro de 2011, cujos estudos pretende concluir com a apresentao da presente
dissertao.
i
Agradecimentos
A realizao e a concluso da presente dissertao s foram possveis, dada a orientao
da Professora Rosrio Moreira, com todo o apoio, disponibilidade e incentivo a quem
quero expressar um especial agradecimento.
No podia tambm deixar de agradecer Professora Teresa Fernandes, no s pela
sugesto e apresentao da Professora Rosrio Moreira como orientadora deste trabalho,
como tambm pela ateno, acompanhamento e diligncia dedicados aos alunos do
Mestrado de Gesto de Servios.
Agradeo igualmente a todos aqueles que contriburam para a realizao e
concretizao do presente estudo, de entre os quais a participao de Agrupamentos de
Centros de Sade e Centros de Sade da Administrao Regional de Sade Norte na
obteno de informao atravs de resposta a inqurito por questionrio, e a instituio
onde trabalho, pela concesso de condies de estudante trabalhador.
minha famlia, amigos e colegas, agradeo o apoio e incentivo, a compreenso e a
pacincia que me dedicaram, especialmente nestes dois ltimos anos de realizao do
mestrado.
E, finalmente, ao Joo, um muito obrigado por estar sempre presente, nesta ltima fase.
ii
Resumo
Numa poca de escassez de recursos, de necessidade premente e crescente de

racionalidade e eficincia no uso dos mesmos nos vrios setores da economia, o
presente estudo pretende abordar o tema de implementao da filosofia Lean na gesto
dos servios de sade e, mais concretamente, no caso dos Centros de Sade da Regio
Norte. Tendo esta filosofia de gesto sido desenvolvida no seio da indstria de produo
de bens, com origem na indstria automvel, tm-se intensificado estudos na ltima
dcada sobre a sua aplicao no setor de servios na sua generalidade, mas tambm
especificamente na rea da sade.
Este trabalho tem como principal objetivo avaliar at que ponto esta filosofia pode ser
aplicada gesto dos servios de sade no caso dos Centros de Sade (da Regio
Norte), na sua totalidade ou apenas em alguns dos seus princpios, e de que forma o
esto a ser implementados.
Assim, para alm da anlise sobre a exequibilidade da aplicao do Lean nos servios
de sade, pretende-se apurar qual o grau de implementao desta ferramenta nos
Centros de Sade da Regio Norte de Portugal. Para tal, foi feita uma anlise aos
estudos j existentes sobre o Lean nos servios de sade e foram inquiridas instituies
da Administrao Regional de Sade (ARS) Norte dos Agrupamentos de Centros de
Sade da Regio Norte. A seleo da regio a estudar deveu-se importncia que a
ARS Norte possui no total dos servios de sade prestados no pas, no s ao nvel da
dimenso da populao abrangida pela sua ao, como tambm pelo nmero de centros
de sade que engloba. O estudo permitiu concluir que os princpios bsicos do Lean
esto presentes quase na sua totalidade nos Agrupamentos analisados, sendo que
existem oportunidades de melhoria essencialmente ao nvel do tratamento/circulao de
informao e da aferio da satisfao dos colaboradores. Este estudo poder constituir
uma orientao til para instituies do setor que ainda no conhecem esta filosofia de
gesto e pretendam vir a adotar os seus princpios, e conhecer o estado de
implementao do Lean em alguns Agrupamentos e Centros de Sade da Regio Norte
de Portugal.
Keywords/Palavras-chave: Filosofia Lean, Servios, Sade.
iii
Abstract
In a time of scarce resources, with the need of rationality and efficiency in their use in
the economy, this study aims to determine and analyze the implementation of the Lean
philosophy in the healthcare services management, more specifically, in case of public
healthcare services in the north of Portugal. This management philosophy was
developed in the manufacturing industry (more precisely pioneered by the automotive
industry) and, in the last decade, studies have been intensified on its application in the
service sector in general, but also specifically in the healthcare area.
The main objective of this study is to evaluate the extent to which this philosophy can
be applied to the healthcare services management in local public healthcare services
(north of Portugal), globally or only in some of its principles, and how they are being
implemented.
Thus, in addition to the analysis on the feasibility of applying Lean in healthcare
services, we intend to determine the degree of implementation of this tool in public
healthcare services in the north of Portugal. For this purpose, the previous studies on
Lean in healthcare institutions were analyzed and a survey to healthcare services of
Administrao Regional de Sade Norte was sent. The ARS Norte was selected due to
its weight on the national healthcare services, not only in terms of the covered
population, but also because of the number of healthcare service centers. The study
concluded that Lean basic principles are present almost entirely in analyzed institutions,
and that there are opportunities for improvement mainly in treatment / circulation of
information and assessment of employee satisfaction.
This study may provide useful guidance for healthcare institutions less aware of this
tool and to those who intend to adopt these principles in the future. It can also show the
status of Lean implementation in some public healthcare services in the north of
Portugal.
Keywords: Lean, Services, Healthcare.
iv
ndice de Contedos
Breve nota biogrfica da autora .............................................................................................. i
Agradecimentos ..................................................................................................................... ii
Resumo ................................................................................................................................. iii
Abstract ................................................................................................................................. iv
ndice de Tabelas ................................................................................................................... 2
ndice de Grficos .................................................................................................................. 3
ndice de Anexos ................................................................................................................... 4
Glossrio ................................................................................................................................ 5
1. Introduo .......................................................................................................................... 6
2. A implementao do Lean nos servios de sade: uma reviso da literatura .................... 8
2.1 Caraterizao, princpios e ferramentas, vantagens e limitaes do sistema Lean...... 8
2.1.1. Caracterizao do Lean ........................................................................................ 8
2.1.2. Princpios do Lean ............................................................................................. 11
2.1.3. Ferramentas do Lean .......................................................................................... 14
2.1.4. Vantagens do Lean............................................................................................. 19
2.1.5. Barreiras e Limitaes do Lean ......................................................................... 19
2.2. O Lean nos servios de sade ................................................................................... 21
3. Consideraes Metodolgicas ......................................................................................... 30
3.1 Metodologias utilizadas em estudos semelhantes ...................................................... 30
3.2 Procedimentos ............................................................................................................ 34
3.3 Recolha de informao .............................................................................................. 43
4. Anlise dos dados e principais resultados........................................................................ 45
5. Concluso......................................................................................................................... 70
Referncias Bibliogrficas ................................................................................................... 72
Anexos ................................................................................................................................. 77
1
ndice de Tabelas
Tabela 1: Princpios Lean ...... 13
Tabela 2: Sete desperdcios classificados por Ohno (1998) ...... 14
Tabela 3: Ferramentas Lean na Sade ... 25
Tabela 4: Estudos sobre Lean na Sade Temtica, tipo de servio e pas .. 26
Tabela 5: Estudos sobre Lean na Sade Tipos de Estudo ... 33
Tabela 6: Primeira seco do Questionrio Relacionamento com princpios Lean e
tipos de desperdcio ... 35
Tabela 7: Segunda seco do Questionrio Relacionamento com princpios Lean e
Tabela 8: Terceira seco do Questionrio Relacionamento com princpios Lean e
Tabela 9: Quarta seco do Questionrio Relacionamento com princpios Lean e tipos
de desperdcio 42
Tabela 10: Caracterizao dos ACES Colaboradores .... 46
Tabela 11: Caracterizao dos ACES Outros Dados ......... 46
Tabela 12: Horrios de Funcionamento ........ 47
Tabela 13: Questes do Inqurito 1 Princpio Lean ...... 47
Tabela 17: Questes do Inqurito Composio de um dia de trabalho .. 58
Tabela 19: Questes do Inqurito Participantes na reviso de processos ... 62
Tabela 20: Questes do Inqurito Indicadores de Desempenho ..... 63
Tabela 21: Questes do Inqurito Tipos de Desperdcio .... 65
2
ndice de Grficos
Grfico 1: Questes do Inqurito 1 Princpio Lean .. 48
Grfico 3: Questes do Inqurito 2 Princpio Lean Elementos Lean .... 51
Grfico 5: Questes do Inqurito 3.11. Princpio/Poltica de Gesto de Stocks .... 54
Grfico 6: Questes do Inqurito 3.12. Registo de Informao ..... 54
Grfico 7: Questes do Inqurito 3.13. Tipo de Suporte ou Registo de Informao.. 55
Grfico 8: Questes do Inqurito 3.14. Circulao de Informao ........ 55
Grfico 9: Questes do Inqurito 3 Princpio Lean Elementos Lean ..... 56
Grfico 10: Questes do Inqurito 4 Princpio Lean . 58
Grfico 11: Questes do Inqurito 4 Princpio Lean Elementos Lean ... 60
Grfico 12: Questes do Inqurito 5 Princpio Lean . 62
Grfico 13: Questes do Inqurito 5 Princpio Lean Elementos Lean ... 64
Grfico 14: Questes do Inqurito Tipos de Desperdcio ...... 66
Grfico 15: Resultados do Inqurito Princpios Lean 68
3
ndice de Anexos
Anexo I Estudos sobre Lean na Sade Principais resultados .......................... 77
Anexo II Administraes Regionais de Sade Populao e Centros de Sade ... 81
Anexo III Mapa da Regio abrangida pela ARS Norte e respetivos ACES ... 81
Anexo IV Contactos de ACES e respetivos Centros de Sade .. 82
Anexo V Questionrio apresentado via Google Drive ... 88
4
Glossrio
3 P Production Preparation Process
5 S conjunto de 5 palavras japonesas seri-seiton-seiso-seiketsu-shitsuki, com
traduo para ingls como sort-straighten-scrub-standardize-sustain
5W 5 Why
ACES Agrupamento de Centros de Sade
ARS Administrao Regional de Sade
CQI Continuous Quality Improvement
CS Centro de Sade
DMAIC Define, Measure, Analyse, Improve, Control
E.U.A. Estados Unidos da Amrica
JIT Just In Time
KPIs Key Performance Indicators
OCDE Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico
PDCA Plan, Do, Check, Act
PDSA Plan, Do, Study, Act
TPM Total Productive Maintenance
TPS Toyota Production System
TQM Total Quality Management
SMED Single-Minute Exchange of Dies
5
1. Introduo
No panorama atual de conteno ao nvel da despesa, acompanhado de necessidade de
racionalidade e eficincia no uso dos recursos nos vrios setores da economia (Portal do
Governo de Portugal, 2013), o presente documento pretende abordar o tema de
implementao da filosofia Lean na gesto dos servios de sade, mais concretamente
ao nvel dos Centros de Sade da Regio Norte de Portugal. Apesar deste modelo de
gesto ter sido originado na indstria automvel (TPS - Toyota Production System)
(Liker e Morgan, 2006) e tendo este conceito sido depois aplicado genericamente no
seio da indstria de produo de bens (Manufacturing), os seus princpios base podem
ser aplicados nos servios (Liker e Morgan, 2006; Kim et al., 2006; Seraphim et al.,
2010). Temas como, por exemplo, a reduo ou eliminao do desperdcio, a
determinao da cadeia de valor e a criao do mesmo para o cliente, a preocupao
com a satisfao do cliente interno e externo, a melhoria contnua ao nvel do produto
ou servio prestado, e a qualidade so comuns aos dois setores (Liker e Morgan, 2006;
Simon e Canacari, 2012). Nos ltimos anos tm-se intensificado os estudos no s sobre
a sua aplicao no setor de servios na sua generalidade, mas tambm especificamente
na rea da sade (Kim et al., 2006; Kollberg et al., 2007; Dickson et al., 2009; Fossati
et al., 2009; Simon e Canacari, 2012).
O objetivo deste estudo a anlise dos elementos e princpios que caraterizam a

filosofia Lean, qual a sua aplicabilidade (de todos ou apenas alguns dos seus princpios)
ao setor dos servios de sade e de que forma os mesmos esto a ser implementados.
Num contexto de dificuldades socio econmicas, com rigorosas restries oramentais

onde o crescimento dos custos - muito acima do crescimento da economia - ameaa a
qualidade e universalidade do Servio Nacional de Sade (Portal do Governo de
Portugal, 2013), torna-se fundamental reduzir as despesas e racionalizar os recursos
disponveis eliminando todas as fontes de desperdcio.
Por outro lado, segundo informao publicada pela OCDE (Organizao para a
Cooperao e o Desenvolvimento Econmico, Health Data, Portugal, 2012), as
despesas de sade em Portugal aumentaram 2,3% em mdia, por ano em termos reais,
entre 2000 e 2009, mas a taxa de crescimento abrandou para 0,6% em 2010,
6
semelhana de outros pases, nomeadamente europeus, em que houve contrao das
despesas, devido recesso e necessidade de consolidao oramental.
Para atingir o objetivo de aferio do grau de implementao da filosofia Lean nos

servios de sade foi decidido incidir a anlise no funcionamento dos Centros de Sade,
tendo sido estabelecido um subconjunto composto pelos Agrupamentos dos Centros de
Sade da Administrao Regional de Sade Norte (ARS Norte) de Portugal. A seleo
da regio a estudar deveu-se importncia que a ARS Norte (Administrao Regional
de Sade do Norte, IP) possui no total dos servios de sade prestados no pas, no s
ao nvel da dimenso da populao abrangida pela sua ao, como tambm pelo nmero
de centros de sade que engloba (Portal da Direo-Geral da Sade, Portal da Estatstica
da Sade, Publicaes Estatsticas, Centros de Sade e Unidades Hospitalares -
Recursos e Produo do SNS, 2010 Informao no Anexo II).
A informao foi obtida atravs da realizao de inqurito por questionrio elaborado

para o efeito e baseado nas questes e casos apresentados nos documentos includos na
reviso de literatura.
Tendo em considerao o nmero e a taxa de respostas ocorridos, foi realizada uma

anlise descritiva exploratria.
A organizao do documento apresentado, para alm desta introduo segue a seguinte

estrutura: no Captulo 2 efetuada uma reviso da literatura, onde so referidos e
analisados os estudos semelhantes, onde apresentada a filosofia Lean, os seus
princpios gerais, ferramentas aplicadas, vantagens e limitaes, a aplicao desta
filosofia aos Servios de Sade; as consideraes metodolgicas so apresentadas no
Captulo 3, onde so abordadas as metodologias adotadas em estudos semelhantes, os
procedimentos e a recolha de informao; no Captulo 4, realizada a anlise de dados
e principais resultados; o Captulo 5 apresenta as concluses, incluindo as suas
limitaes e oportunidades de investigao futura; o documento termina com a
apresentao da lista de referncias bibliogrficas e dos anexos.
7
2. A implementao do Lean nos servios de sade: uma reviso da
literatura
Neste captulo efetuada uma reviso dos principais estudos que incidem sobre a
metodologia Lean e os servios de sade. Encontra-se dividido em duas partes: na
primeira (2.1.), definida e caracterizada a filosofia Lean comeando, precisamente,
pelo debate em torno de ser o Lean uma ferramenta, uma filosofia ou uma metodologia
de gesto e sua aplicao (2.1.1.), seguindo-se da apresentao dos seus princpios
(2.1.2.) e das ferramentas utilizadas para a sua implementao (2.1.3.), finalizando com
a referncia s vantagens (2.1.4.) e a algumas limitaes desta metodologia (2.1.5.).
Seguidamente, na parte dois do captulo (2.2.), so apresentados os estudos sobre a
implementao do Lean nos servios de sade.
2.1 Caraterizao, princpios e ferramentas, vantagens e limitaes do

sistema Lean
2.1.1. Caracterizao do Lean

O termo Lean tem associado a si vrias definies: h autores que consideram que se
trata de um sistema de controlo da produo (p.ex., Krafcik, 1988, Lathin, 2001), outros
advogam que se aproxima mais de uma filosofia de gesto global (p.ex. Bhasin e
Burcher, 2006). Neste trabalho iremos analisar o Lean luz de uma filosofia.
A filosofia Lean tem na sua gnese no s os princpios do Fordismo e do Taylorismo

(Oliveira e Holland, 2007; LEI, 2013), como tambm a evoluo da Gesto da
Qualidade iniciada nos anos 20 nos E.U.A e desenvolvida mais tarde no perodo ps
Segunda Guerra Mundial com o surgimento da Gesto da Qualidade Total (Total
Quality Management - TQM) principalmente adotada nesta poca pela indstria
japonesa na generalidade, na sua reconstruo (Janakiraman e Gopal, 2006).
O modelo da Total Quality Management tem como preocupao a melhoria contnua

orientada para a satisfao do cliente, definindo padres e objetivos, implicando no s
o empenho da direo de topo mas considerando tambm a qualidade uma
responsabilidade de todos, assentando no investimento em recursos humanos e
tecnolgicos, na avaliao de desempenho e na gesto de custos da qualidade
(Janakiraman e Gopal, 2006).
8
Como filosofia de gesto que procura abranger todas as funes de uma empresa
(marketing, rea financeira, design, engenharia/rea tcnica, produo e servio ao
cliente, entre outras), focadas na satisfao do cliente e nos objetivos da organizao, a
Gesto de Qualidade Total integra, de uma forma estruturada, tcnicas e princpios
como o 6-Sigma e JIT Just In Time (Janakiraman e Gopal, 2006).
O 6-Sigma, desenvolvido pela Motorola (1987) e General Electric (finais dos anos 90),
constitui uma ferramenta da qualidade para melhoria contnua, baseando-se na medio
e redesenho de processos de modo a conhecer eventuais desvios (gaps) entre os
requisitos dos clientes e os resultados dos processos em termos de qualidade (Koning et
al., 2006). Este modelo operacionaliza uma estratgia de resoluo de problemas
atravs de 5 fases conhecidas por DMAIC (Define, Measure, Analyse, Improve,
Control) (Koning et al., 2006): 1) definir os objetivos do projeto e os requisitos dos
clientes (internos e externos); 2) medir o processo para determinar a sua performance;
3) analisar e determinar as causas dos defeitos ou erros relevantes; 4) melhorar
(improve) o processo, eliminando as causas dos erros ou defeitos e 5) controlar a
performance e os resultados futuros, decorrentes das medidas implementadas (Kwak e
Anbari (2006) citados em Schweikhart e Dembe, 2009). O 6-Sigma utiliza mtodos
estatsticos rigorosos, sendo considerado que um projeto atinge este patamar quando a
probabilidade de ocorrerem defeitos de 3,4 por milho, ou seja, significando um grau
de conformidade de 99,997% (Pande e Holpp, 2002).
Um conceito frequentemente associado ao Lean o Just-in-Time right part, right

amount, right time, ou seja, os materiais fluem rapidamente no processo produtivo,
assegurando-se a parte certa, no lugar certo, no momento certo, evitando custos e
desperdcios resultantes de stocks excessivos no necessrios (Liker e Morgan, 2006). A
ideia inicial de JIT foi desenvolvida pela Toyota Motor Company com o objetivo de
satisfazer a procura dos clientes de diferentes modelos e cores de carros num perodo
curto de tempo ou prazo de entrega. Esta forma de gesto carateriza-se por uma grande
produtividade com um mnimo ou muito reduzido volume de stocks (Janakiraman e
Gopal, 2006). Estes autores, Janakiraman e Gopal (2006), consideram o Lean como
sendo o termo usado atualmente para referir as filosofias associadas e as abordagens de
JIT.
9
Apesar dos pontos em comum melhoria contnua e qualidade do produto, o Lean
distingue-se dos outros modelos na sua abordagem da cadeia de criao de valor na
perspetiva do cliente, no sentido da mudana e da eliminao do desperdcio,
estabelecendo formas de o identificar e transformar, de medir o tempo e recursos. (Kim
et al., 2006)
O Lean foi desenvolvido no Toyota Production System (TPS), um mtodo de gesto e

cultura seguidos pelas empresas deste grupo da indstria automvel japonesa. J em
1990, o termo e filosofia Lean foram estudados e descritos com o lanamento do livro
The Machine That Changed the World por James Womack, Daniel Roos e Daniel
Jones.
Os dois pilares desta filosofia so a melhoria contnua e o respeito pelas pessoas (Liker
e Kaisha, 2004; Kim et al., 2006). Ao nvel da melhoria contnua, destaca-se a reduo
ou eliminao de desperdcio, tendo como fim ltimo a criao de valor e a satisfao
do cliente. O respeito pelas pessoas reside no s no foco no cliente, mas
principalmente no empowerment e na participao ativa que concedida aos
colaboradores. Isto conseguido devido a um processo de aprendizagem contnua,
estimulando os colaboradores a fazer bem o seu trabalho primeira, resolvendo no
momento problemas que surjam, encontrando novas formas e solues que melhorem o
produto/servio ou a forma de o produzir ou prestar (Liker e Morgan, 2006). O Lean
traduz-se assim num conjunto de princpios e tcnicas que integram, num sistema nico,
pessoas, processos e tecnologia, num mtodo contnuo e coordenado de progressiva
melhoria da qualidade, perseguindo a perfeio (Liker e Morgan, 2006).
The key to the Toyota Way and what makes Toyota stand out is not any of the
individual elements.... But what is important is having all the elements together
as a system. It must be practiced every day in a very consistent mannernot in
spurts. (Toyota Vice-Chairman Fjio Cho, citado em Liker e Kaisha, 2004
referido em Liker e Morgan, 2006)
Embora como j referido, inicialmente desenvolvida na indstria automvel, mais

concretamente ao nvel do processo produtivo ou linha de produo, a filosofia Lean
evoluiu no sentido de abranger todas as reas da empresa, como a administrativa, a
gesto, as vendas ou mesmo a conceo dos produtos (Liker e Morgan, 2006).
10
Com o sucesso alcanado pela Toyota, nos anos 80, as empresas consideraram-na como
um Modelo na produo de bens, tendo muitas delas adotado alguns tipos de iniciativas
Lean, diversificando-se estes por vrios tipos de atividade como a defesa, construtoras,
instituies financeiras, e tambm a outros servios, por exemplo, aos hospitais (Liker e
Morgan, 2006).
Alguns dos exemplos de aplicao dos princpios do Lean so ao nvel de logstica e

gesto de stocks, ao nvel definio dos processos e do fluxo de produo do bem ou
servio, no tempo total de produo de um bem ou permanncia num servio, na
melhoria contnua dos processos, na formao e na participao dos colaboradores na
resoluo de problemas, na organizao do espao. (Kim et al., 2006; Fossati et al.,
2009; Seraphim et al., 2010; Chadha et al. 2012; Simon e Canacari, 2012).
O Lean pode constituir a filosofia de uma empresa, ou apenas ser aplicado em algumas
reas ou processos das instituies (Liker e Morgan, 2006).
Segundo Simon e Canacari (2012), o Lean no outro emprego para ser

desempenhado adicionalmente relativamente ao trabalho corrente; constituiu a forma
das pessoas trabalharem. O Lean traduz-se em tornar o trabalho certo mais fcil de fazer
ou desempenhar.
2.1.2. Princpios do Lean

O sistema Lean significa a melhor qualidade ao menor preo, atingida num menor
perodo de tempo, com a mxima segurana, empenho e motivao dos colaboradores,
encurtando o fluxo do processo produtivo atravs da eliminao de desperdcio (Liker e
Morgan, 2006). Os seus pilares assentam em processos estveis, padronizados ou
normalizados e equilibrados, permitindo o just-in-time e reduzindo a necessidade de
stocks, a paragem do processo para resoluo dos problemas no momento em que
ocorrem, e proporcionando a melhoria contnua, centrando-se nas pessoas e no trabalho
em equipa, e no processo de reduo de desperdcio (Liker e Morgan, 2006).
Pode ainda identificar-se o Lean com a expresso fazer mais com menos. Para Allen
(2000), os princpios do Lean so os seguintes: definio de valor pelo cliente,
eliminao de desperdcio, estabelecimento de sistema pull por parte do cliente
(referindo que uma organizao Lean apenas produz o que o cliente necessita ou
11
procura; produzir para alm disso constitui a pior forma de desperdcio, j que a
sobreproduo implica armazenagem, ordenao, limpeza, inspeo/controlo, podendo
ainda deteriorar-se, usando recursos que poderiam ser aplicados de outra forma),
envolvimento e empowerment das pessoas que criam valor e o custo total como objetivo
ltimo de performance (defendendo que custos competitivos mantm a organizao no
mercado e que o fim ltimo dever ser a reduo dos custos totais).
Outros autores referem 5 princpios do Lean (Kim et al., 2006; Kollberg et al., 2007;
Poksinska, 2010; Robinson et al., 2012): o primeiro o de identificao de valor do
ponto de vista do cliente final; o segundo mapear a cadeia de valor, ou seja, identificar
todos os passos da cadeia de valor, eliminando, sempre que possvel, aqueles que no
contribuem para a criao de valor; o terceiro, criar fluxo, isto , implementar uma
sequncia de tarefas na concretizao da cadeia de valor, de forma produo do
produto fluir em direo ao cliente final; o quarto princpio prev o sistema pull, que
significa que a produo realizada ao ritmo das necessidades do cliente; e, por ltimo,
o quinto, relativo procura da perfeio como objetivo, no qual o processo reiniciado
continuamente com vista obteno de um processo de criao de valor sem a
existncia de desperdcio.
H ainda outras perspetivas sobre a definio de quais os princpios do Lean. Como

exemplo, temos Liker e Kaisha (2004) que estabelecem que os princpios do TPS so
14, dividindo-se em quatro categorias: filosofia (cultura a longo prazo), processo
(eliminao do desperdcio na organizao), pessoas (sublinhando o respeito mtuo, os
desafios e o crescimento) e resoluo de problemas (enfatizando a melhoria contnua e
promovendo o conhecimento ao nvel organizacional e das pessoas) (Liker e Kaisha,
2004):
12
Categorias Princpios
Filosofia 1. Gesto baseada numa cultura ou filosofia de longo-prazo, ainda que
possa pr em causa objetivos financeiros de curto prazo.
Processo 2. Criao de fluxos contnuos de processos promovendo a
(o processo certo produzir os identificao dos problemas.
resultados certos) 3. Uso de sistemas pull para evitar a sobreproduo.
4. Nivelamento da carga de trabalho.
5. Cultura de paragem para resoluo de problemas no momento em
que so detetados, de forma a obter a qualidade de fazer bem
primeira.
6. Estandardizao de tarefas como alicerce para a melhoria contnua e
o empowerment dos colaboradores.
7. Controlo visual de forma a detetar os problemas.
8. Uso de tecnologia fivel e amplamente testada, pelos colaboradores
e nos processos.
Pessoas 9. Criao de lderes que conheam o trabalho, vivam segundo a
(colaboradores e parceiros) filosofia da empresa e passem ou ensinem o seu conhecimento.
10. Desenvolvimento de pessoas e equipas excecionais que sigam a
filosofia da empresa.
11. Respeito pelos parceiros e fornecedores, desafiando-os e ajudando-
os a melhorar.
Resoluo de problemas 12. Ver in loco para perceber a situao.
(a resoluo contnua da raiz 13. Tomar decises com calma, por consenso, considerando todas as
dos problemas promove a opes, mas implementando-as rapidamente.
aprendizagem e o conhecimento 14. Tornar-se uma organizao de aprendizagem contnua, atravs da
na organizao) reflexo profunda e da melhoria contnua (kaizen).
Tabela 1: Princpios Lean.
Fonte: adaptado de Liker e Kaisha (2004).
Assentando esta filosofia na eliminao do desperdcio, o mesmo foi tambm objeto de

classificao de forma a facilitar a sua identificao. Robinson et al. (2012) referem 7
tipos de desperdcios identificados na manufatura por Ohno (1998): transporte
(movimentar produtos que no so necessrios ao processo), inventrio/stock (materiais,
produtos em curso e produtos finais que no esto a ser processados), movimento
(movimentao de pessoas ou equipamentos para alm do necessrio para realizao do
processamento), espera/atraso (para o prximo passo ou etapa do processo produtivo),
sobreproduo (produo superior procura), reprocessamento (resultado de
insuficincias ao nvel das ferramentas ou ao nvel do processo de criao do design do
produto), e defeitos/erros (esforo envolvido na inspeo ou na correo de defeitos).
Os mesmos autores apresentam tambm uma classificao dos 7 desperdcios adaptada
aos servios, citando Bicheno e Holweg (2009), como se pode verificar no Tabela 2.
13
Desperdcios na manufatura Desperdcios nos Servios
classificados por Ohno (Ohno, 1988) (Bicheno e Holweg, 2009)
1. Transporte Atraso ao nvel da espera dos clientes pelo servio, pela
Movimentar produtos que no so entrega, em filas, por resposta, no chegando no tempo
necessrios ao processo. esperado.
2. Inventrio/Stock Duplicao: ter de reintroduzir dados, repetir detalhes em

Materiais, produtos em curso e impressos, copiar informao, responder a inquritos de
produtos finais que no esto a ser vrias fontes dentro da mesma organizao.
processados.
3. Movimento Movimento desnecessrio: fazer fila vrias vezes, falta
Movimentao de pessoas ou equipa- de one-stop, pouca ergonomia no encontro do servio.
mentos para alm do necessrio para
realizao do processamento.
4. Espera/atraso Comunicao pouco clara e o desperdcio de procurar

Espera ou atraso para o prximo passo clarificao, confuso sobre o produto ou uso do servio,
ou etapa do processo produtivo. gastar tempo para encontrar uma localizao que pode
resultar em desvio ou duplicao.
5. Sobreproduo Produo superior Inventrio incorreto: sem stock, incapaz de obter
Procura. exatamente o que pretendido, produtos ou servios
substitutos.
6. Reprocessamento ou processamento Oportunidade perdida para reter ou captar clientes,
inapropriado incapacidade em estabelecer relaes, ignorar clientes,
Resultado de insuficincias ao nvel inimizade e indelicadeza.
das ferramentas ou ao nvel do
processo de criao do design do
produto.
7. Defeitos/erros Esforo envolvido na Erros na transao do servio, defeitos do produto no

inspeo ou na correo de defeitos. pacote produto-servio, produtos perdidos ou danificados.
Tabela 2: Sete desperdcios classificados por Ohno (1998).
Fonte: adaptado de Robinson et al. (2012)
2.1.3. Ferramentas do Lean

A implementao da filosofia Lean na gesto das instituies realizada atravs da
adoo de uma srie de prticas e tcnicas, comummente designadas de ferramentas do
Lean (Lean tools), conforme referido por Machado e Leitner (2010).
Das vrias existentes e possveis, selecionamos as mais referidas em diversos estudos

sobre o Lean, no s nos artigos sobre as ferramentas Lean de Machado e Leitner
(2010) e sobre o Lean como filosofia de Bhasin e Burcher (2006), como tambm nos
artigos ou estudos analisados sobre o Lean na sade.
i) Mapa da cadeia de valor

O mapa da cadeia de valor essencial para uma gesto seguindo a filosofia Lean,
conforme referem Machado e Leitner (2010), citando Koning et al. (2006). Trata-se de
14
um diagrama com a representao de todos os passos e atividades necessrios para
realizar determinado produto ou servio, a sua sequncia e tempos associados, incluindo
fluxo de produtos, materiais, pessoas e informao (Machado e Leitner, 2010; Holden,
2011). As etapas ou passos representados neste mapa podero ser classificados como
gerando ou no valor para o cliente, permitindo identificar os pontos onde atuar para
eliminar ou diminuir o desperdcio (tudo o que no cria valor para o cliente) (Grove et
al., 2010; Machado e Leitner, 2010; Hydes et al., 2012). Ainda segundo estes autores,
esta ferramenta pode igualmente servir para obter informao sobre a existncia (ou
no) de pontos de estrangulamento do processo.
O mapeamento da cadeia de valor usado no s para representar o estado presente dos

processos, como para representar o funcionamento futuro pretendido (redesenho do
processo), aps implementao de medidas de reorganizao, otimizao e eliminao
de desperdcio (Grove et al., 2010; Machado e Leitner, 2010; Hydes et al., 2012).
A elaborao deste mapa, realizada atravs da observao direta, dever ser assegurada
por uma equipa multidisciplinar, onde devem participar os diversos tipos de
intervenientes do processo (ex.: no caso da sade, poderemos ter mdicos, enfermeiros,
podendo at ter a participao de pacientes), conforme referido por Machado e Leitner
(2010), e Martin et al., (2012).
ii) Kaizen
O princpio da ferramenta kaizen o de melhoria contnua, atravs de anlise da
situao existente, sugesto de melhorias, implementao e verificao das mesmas,
tendo sempre o cliente como foco. o princpio subjacente de PDCA ou PDSA que
significam, respetivamente, na lngua inglesa Plan, Do, Check, Act e Plan, Do,
Study, Act: tcnica aplicada em ciclos, tendo em vista a melhoria contnua do processo.
A base destes ciclos poder ser a implementao e a manuteno do mapa futuro da
cadeia de valor, com a introduo de pequenas melhorias que vo sendo verificadas,
analisadas e ajustadas de forma a atingir o objetivo final de perfeio. So definidas e
planeadas melhorias (plan) que so implementadas de forma restrita para teste (do).
Os resultados deste teste so verificados e analisados (comparando com a situao
inicial que se pretende alterar), seguindo-se uma reflexo sobre a melhor forma de
15
produzir ou de agir (check e/ou study). A introduo permanente das alteraes
numa escala maior constitui o que designam de act (Machado e Leitner, 2010).
Os eventos kaizen traduzem-se em reunies peridicas de trabalho de equipas

multidisciplinares (envolvendo tanto pessoal da primeira linha como gestores, Holden,
2011) para identificao de melhorias, definio de plano e responsveis de
implementao e acompanhamento da evoluo da situao. (Machado e Leitner, 2010;
Seraphim et al., 2010; Simon e Canacari, 2012).
iii) Normalizao
A normalizao, padronizao ou uniformizao de processos e trabalho assegura a
reduo ou eliminao de variabilidade e instabilidade no processo, permitindo maior
qualidade e diminuio ou extino de erros ou falhas (Machado e Leitner, 2010), sendo
o produto ou servio realizado sempre da mesma forma.
iv) 5 S
Trata-se de uma ferramenta associada gesto visual e constitui um mtodo para
organizao do espao, podendo descrever-se como um lugar para tudo e tudo no seu
lugar (Machado e Leitner, 2010). A designao de 5 S deve-se ao conjunto de 5
palavras japonesas seri-seiton-seiso-seiketsu-shitsuki, com traduo para ingls como
sort-straighten-scrub-standardize-sustain, conforme citao de Zidel (2006) em
Machado e Leitner (2010). Transpondo para portugus e especificando conforme
Machado e Leitner (2010) e Seraphim et al. (2010), poderemos ter:
Organizao/seleo/classificao: identificao de todos os elementos existentes na

rea de trabalho e eliminao dos que no forem necessrios;
Ordem: os elementos (como por exemplo, equipamento e material) que permanecem do

princpio anterior devero ser ordenados (devero ser fceis de encontrar, de usar e de
devolver ao local definido; os mais utilizados devero estar mais prximos de quem os
usa do que aqueles que raramente so precisos);
Limpeza: as instalaes e o local de trabalho devem estar sempre limpos em boas

condies (fsicas, de iluminao e de rudo);
16
Padronizao/normalizao: as regras relativas s trs regras anteriores devem ser
documentadas e informadas a todos os colaboradores para que tenham conhecimento
das mesmas e as pratiquem e respeitem;
Disciplina: este princpio determina a manuteno dos quatro anteriores e a sua

implementao de forma continuada, traduzindo-se, conforme o nome indica, numa
disciplina de funcionamento.
v) Gesto Visual
A gesto visual est relacionada com a aplicao dos 5 S, aplicando-se organizao
e ordenao do espao, atravs do uso de sinais, linhas, etiquetas, listas e cdigos de
cores, luzes ou sinais luminosos, eliminando dvidas, procura ou acumulao
desnecessrias. Constitui uma forma de a informao estar disponvel e visvel no
momento e locais onde necessria. Atravs da gesto visual pode ainda verificar-se se
o processo est a funcionar corretamente e o tipo de problemas e erros existentes
(Machado e Leitner, 2010).
vi) Mapa Spaghetti

Este mapa mostra o movimento e a distncia que determinado elemento (objeto,
servio, colaborador, paciente, etc) tem de percorrer ao longo de todo o processo,
podendo ser desenhado sobre uma planta do local (Bahensky et al., 2005). Pode, por
exemplo servir de base para a reordenao do espao atravs da aplicao da ferramenta
5 S, j referida. (Machado e Leitner, 2010).
vii) Estudos de tempo e movimento

Os estudos de tempo e movimento medem os vrios tempos associados ao processo e
movimentao associada, como os tempos necessrios para a execuo de atividades, os
tempos totais de um processo, os tempos disponveis para a realizao de uma atividade
ou de todo o processo, incluindo os tempos efetivos de produo/consumo do servio,
tempos de mudana entre atividades ou servios (ex.: mudana ou preparao
necessria entre atendimento de doentes) e os tempos de espera ou relativos a atividades
que no acrescentam valor (Grove et al., 2010; Machado e Leitner, 2010).
17
As ferramentas do Lean no se esgotam nas descritas acima, abrangendo uma srie de
instrumentos ou tcnicas como:
a produo celular (Bhasin e Burcher, 2006; Machado e Leitner, 2010; Holden,

2011; Hydes et al., 2012),
kanban (Bhasin e Burcher, 2006; Holden, 2011),
poka-yoke (Holden, 2011),
monitorizao (Bahensky et al., 2005; Koning et al., 2006),
reorganizao (Kim et al., 2006),
redesenho de processos (Bahensky et al., 2005; Dickson et al., 2009; Holden, 2011;
Hydes et al., 2012),
reduo de complexidade (Koning et al., 2006; Fossati et al., 2009),
redistribuio de trabalho (Kim et al., 2006),
formao contnua (Fossati et al., 2009),
activity scorecard, grelha de dificuldade/impacto, diagrama de afinidade, diagrama
de causa-efeito (Simon e Canacari, 2012),
5 W (5 porqus) (Machado e Leitner, 2010; Holden, 2011),
estudo de tempo e esforo (Schweikhart e Dembe, 2009),
KPIs (Key Performance Indicators) (Kollberg et al., 2007),
fluxo contnuo (Seraphim et al., 2010),
diagrama de fluxo (Bahensky et al., 2005; Kollberg et al., 2007),
mapa de processo (Dickson et al., 2009; Mazzocato et al., 2012),
mapa de stakeholders (Grove et al., 2010),
matriz de responsabilidade funcional (Seraphim et al., 2010),
relacionamento com fornecedores (Fossati et al., 2009),
simulao (Bahensky et al., 2005; Robinson et al., 2012),
stopping-the-line, reduo de perodo batch e fluxo nico, 3 P (Production
Preparation Process), (Bhasin e Burcher, 2006; Koning et al., 2006; Machado e
Leitner, 2010),
Total Productive Maintenance TPM (Bhasin e Burcher, 2006),
desenvolvimento de relacionamento com fornecedores (Bicheno (1999) e
Henderson et al. (1999) citados em Bhasin e Burcher, 2006),
18
diminuio do nmero de fornecedores (Bhasin e Burcher, 2006)
e simulao (Bahensky et al., 2005).
2.1.4. Vantagens do Lean

Citando vrios autores, Bhasin e Burcher (2006) referem que o Lean contribui para o
aumento da competitividade das empresas, gerando vantagens estratgicas ao nvel do
posicionamento no mercado, da relao com os clientes e da qualidade. Os mesmos
autores citam diversos estudos que apresentam esta filosofia ou metodologia de gesto
como responsvel por redues considerveis de tempos totais dos processos,
inventrios (quantidades e dimenso de instalaes necessrias), desperdcio, custos de
qualidade, acompanhadas de aumento de produtividade e de rentabilidade, embora
alguns benefcios intangveis do Lean sejam difceis de mensurar.
Segundo Koning et al. (2006), a fora do Lean reside no seu conjunto de solues
estandardizadas para os problemas comuns e no seu foco no cliente. O Lean promove o
trabalho em equipa atravs de equipas multidisciplinares, o empowerment e formao
dos colaboradores, envolvendo o pessoal de linha da frente na deteo e definio de
formas de resoluo dos problemas, implementando ou melhorando a comunicao
dentro das instituies e permitindo um aumento da satisfao dos colaboradores, tendo
como objetivo ltimo a criao de valor para o cliente e a eliminao de desperdcio.
(Holden, 2011). Um dos efeitos do Lean poder tambm ser o melhor aproveitamento e
aplicao das capacidades e competncias dos colaboradores (Parks et al. (2008) e
Schooley (2008), citados em Holden, 2011). Tambm segundo Holden (2011), citando
Kelly et al. (2007), a metodologia lean fcil de usar no requerendo grandes
investimentos de tempo, assim como, citando Dickson et al. (2009), baseada na
implementao de mltiplas pequenas melhorias, em vez de grandes alteraes
disruptivas ou grandes avanos.
2.1.5. Barreiras e Limitaes do Lean

Apesar das vantagens identificadas, a implementao da filosofia ou metodologia Lean
apresenta algumas limitaes e enfrenta algumas barreiras.
O princpio subjacente ao Lean de produzir produtos ou servios com a mxima

qualidade, num contexto de controlo de recursos ou onde os mesmos so limitados, em
19
organizaes complexas, assegurando segurana e satisfao de clientes e
colaboradores, anteriormente considerado como um trade-off, constitui um desafio e
uma presso permanente (Kim et al., 2006).
A mudana de mentalidade e de funcionamento de uma instituio decorrentes da

implementao do Lean encontra reas ou fatores de resistncia mudana, no s
devido a fatores culturais e de imagem (esteretipos criados ao nvel da manufatura
Lean ou da indstria automvel como sendo atividades muito mecanizadas e
automatizadas, exigindo pouca preparao ou nvel de escolaridade dos trabalhadores,
no sendo adequada a outros setores ou reas cujo produto ou servio envolva pessoas
ou personalizao (Souza e Pidd, 2011) ou, por outro lado, a identificao do Lean
como sendo uma forma dissimulada de eliminar postos de trabalho e gerar desemprego
(Kim et al., 2006)), como tambm ao nvel da exigncia de adaptao e de melhoria
contnua, ou da ameaa sentida pelas atividades organizadas em torno de silos
profissionais em que os objetivos so vistos em termos individuais da unidade (de um
grupo profissional) e no em termos globais do processo (Kim et al., 2006; Souza e
Pidd, 2011). A estes fatores, acresce ainda o desconforto de ser monitorizado
(Mazzocato et al., 2012).
Por outro lado, a padronizao do trabalho pode ser vista como uma ameaa
autonomia de quem o desempenha (Al Darrab et al. (2006), Ben-Tovim et al. (2007),
Ben-Tovim et al. (2008) e King et al. (2006), citados em Holden, 2011), ou ainda
causar ansiedade e depresso (Holden (2011), citando Sprigg e Jackson, 2006). Embora
a normalizao possa ser de grande utilidade aplicada a situaes ou atividades de
rotina, um excesso de padronizao pode trazer diminuio de capacidade de adaptao
a situaes inesperadas (Holden, 2011).
O Lean pressupe uma invariabilidade e uma previsibilidade (Kollberg et al., 2007),

nem sempre fceis ou possveis (ex.: afluncia de doentes a uma urgncia de um
hospital).
Ao nvel do empowerment dos colaboradores e do seu envolvimento na anlise e

definio de solues, se este pode ser um fator de motivao, poder tambm implicar
um aumento da presso e da carga de trabalho, que podero no ser desejveis (Holden,
2011). Para alm da participao da primeira linha na anlise das situaes e problemas,
20
e na definio de melhorias e solues, a organizao deve estar comprometida desde o
mais alto nvel hierrquico na transformao Lean (Kim et al., 2006).
Outras barreiras podero fazer-se sentir como a da terminologia (novos termos e

linguagem usados na filosofia Lean como, por exemplo, as expresses sistemas pull
ou atividades de criao de valor, ou o uso de palavras japonesas como kaizen (Souza
e Pidd, 2011)), a comunicao deficiente, a falta de responsabilizao ou apropriao
das atividades, a identificao adequada das equipas de melhoria (por vezes com
tendncia para serem constitudas por quem pretende ser envolvido, em vez de quem
realmente o dever ser, devido s suas capacidades), os problemas de liderana, a
escassez de recursos, a relao dbil entre programas de melhoria e estratgia, conforme
referido por Radnor et al. (2006) citado em Souza e Pidd (2011).
2.2. O Lean nos servios de sade

A definio de servios no tem sido consensual, tendo havido uma evoluo no
conceito, existindo vrias abordagens para este efeito, sendo as iniciais baseadas na
diferena entre bens e servios.
Uma das primeiras formas foi a de considerar residualmente como servios, tudo aquilo
que no so bens produzidos (manufatura), nem bens agrcolas ou da atividade mineira.
Ou ainda, conforme Rathmell (1966), definir o bem como um objeto e o servio como
uma ao.
Outras formas de definio podero ser as apresentadas por Lovelock e Wirtz (2004),
onde Um servio um ato ou desempenho oferecido por uma parte outra. Embora o
processo possa estar vinculado a um produto fsico, o desempenho transitrio,
frequentemente de natureza intangvel e no resulta normalmente em propriedade de
quaisquer dos fatores de produo., ou Um servio uma atividade econmica que
cria valor e proporciona benefcios a clientes em horrios e locais especficos, efetuando
uma mudana desejada em quem recebe o servio, ou em seu nome., havendo ainda
referncia expresso Um servio algo que pode ser vendido, ou comprado mas que
no pode ser colocado aos seus ps.
Segundo Bryson et al. (2004), h servios que se traduzem numa mudana material num
objeto ou num consumidor individual (exemplos: canalizador, carpinteiro, cabeleireiro);
21
outros servios envolvem consumo de um bem (exemplo: bolo), que contribui para um
sentimento de satisfao ou bem-estar; outros servios fazem parte das pessoas que os
prestam ou entregam (exemplos: mecnico, cirurgio, consultor), onde existe um valor
acrescentado humano que decorre do know-how tcnico (Bryson et al., 2004).
A forma de classificao dos servios, tal como a sua definio, no nica podendo
assumir vrias perspetivas ou critrios, sendo igualmente referido por Bryson et al.
(2004) que uma das mais citadas a que os divide em servios de distribuio
(exemplos: comunicaes, comrcio e transportes), servios produo (exemplos:
Bancos, empresas financeiras e imobilirias), servios sociais (exemplos: educao,
sade, correios, servios pblicos e no lucrativos) e servios pessoais (exemplos:
hotis, reparaes, restaurantes e viagens).
O setor da sade apresenta-se na sua forma mais visvel atravs dos servios de sade,
que incluem todos os servios que asseguram o diagnstico e o tratamento da doena,
ou a promoo, manuteno e recuperao da sade, incluindo servios pessoais e no
pessoais (Organizao Mundial de Sade, 2013).
Apesar de, no caso portugus, existirem diferentes estudos sobre a implementao do

Lean no sector da sade, nenhum destes se encontra publicado em revistas
internacionais, apenas em dissertaes ou estudos de consultoria (literatura cinzenta
produzida por universidades e consultores, como o Kaizen Institute e a Comunidade
Lean Thinking). Como exemplos de temticas analisadas nestes estudos temos a
logstica e aprovisionamento em hospitais (Simes, F.M.C.A., 2009) e um estudo de
caso com aplicao de Lean e seis sigma num servio hospitalar (Dias, S.M., 2011).
Deste modo, o presente estudo incidiu sobre artigos revistos e publicados em revistas
internacionais, acerca da implementao do Lean na sade, noutros pases, abrangendo
pases europeus (Reino Unido, Holanda e Sucia), do continente americano (E.U.A.,
Canad e Brasil), asitico (ndia) e tambm da Oceania (Austrlia).
A aplicao do Lean nos servios de sade pode ser realizada a vrios nveis como a
gesto de stocks e fornecedores, logstica, exames de diagnstico, o fluxo dos pacientes,
os seus tempos de espera e os tempos globais do servio nos servios de urgncia ou nas
consultas externas, otimizao do uso dos blocos operatrios, deslocao dos pacientes,
servios administrativos, entre outros, conforme demonstram os artigos analisados.
22
Estando o Lean presente em todos os estudos selecionados, esta filosofia, ferramenta ou
tcnica de gesto est frequentemente acompanhada de outras ferramentas ou
metodologias como:
o Seis Sigma (Bahensky et al., 2005; Kim et al., 2006; Koning et al., 2006;
Schweikhart e Dembe, 2009; Holden, 2011),
5S (cinco S) e gesto visual (Koning et al., 2006; Seraphim et al., 2010; Chadha
et al., 2012),
diagramas de fluxo, mapas da cadeia de valor e mapas de processo (Bahensky et al.,
2005; Kim et al., 2006; Koning et al., 2006; Dickson et al., 2009; Kollberg, et al.,
2007; Schweikhart e Dembe, 2009; Grove et al., 2010; Seraphim et al., 2010;
Holden, 2011; Chadha et al., 2012; Hydes et al., 2012; Martin et al., 2012;
Mazzocato et al., 2012; Robinson et al., 2012; Simon e Canacari, 2012),
o JIT (Just In Time) (Chadha et al., 2012) e
as tcnicas Kaizen (Bahensky et al., 2005; Dickson et al., 2009; Seraphim et al.,
2010; Holden, 2011 e Simon e Canacari, 2012).
O uso e importncia da normalizao ou padronizao podem verificar-se nos estudos

de Kim et al. (2006), Koning et al. (2006), Dickson et al. (2009), Fossati et al. (2009),
Seraphim et al. (2010), Holden (2011), Chadha et al. (2012), Martin et al. (2012) e
Mazzocato et al. (2012). A tcnica de simulao foi usada e referida nos estudos de
Bahensky et al. (2005) e Robinson et al. (2012) e outro artigo referiu ainda o diagrama
de causa-efeito, o diagrama de afinidade, a grelha de dificuldade/impacto e activity
scorecard (Simon e Canacari, 2012). Outras ferramentas usadas e referidas nos estudos
analisados podero ser consultadas na Tabela 3.
Esta tabela est organizada em trs partes: a primeira relativa s ferramentas descritas
no ponto 2.1.3. Ferramentas do Lean, seguida de outras metodologias ou ferramentas
abordadas no ponto 2.1.1 Caracterizao do Lean e, por ltimo, apresentao de
outras ferramentas.
23
Ferramentas Tipo de Servio Pas Autor (Ano)
Holanda Koning et al. (2006)
Blocos operatrios Simon e Canacari
E.U.A.
(2012)
Servios administrativos Brasil Seraphim et al. (2010)
Servios de sade Grove et al. (2010)
Hospital Robinson et al. (2012)
Reino Unido
Hospital: servio de radiologia de ortopedia Martin et al. (2012)
Mapa da cadeia de valor
Hospital: servio de endoscopia Hydes et al. (2012)
Hospital: servio de aplicao de cateteres Kim et al. (2006)
E.U.A. Schweikhart e Dembe
Pesquisa cientfica e clnica
(2009)
Dickson et al. (2009)
ndia Chadha et al. (2012)
Urgncia E.U.A., Autrlia e Holden (2011)
Canad
Kaizen Urgncia: servio de radiologia E.U.A. Bahensky et al. (2005)
Blocos operatrios Simon e Canacari (2012)
Servios administrativos Seraphim et al. (2010)
Brasil
Receo e atendimento Fossati et al. (2009)
Hospital: servio de contratao de pessoal
Hospital: servio de manuteno
Hospital: servio de radiologia de ortopedia Reino Unido Martin et al. (2012)
Normalizao/Padronizao
Hospital: servio de aplicao de cateteres Kim et al. (2006)
E.U.A.
Sucia Mazzocato et al. (2012)
E.U.A., Autrlia e
Urgncia Holden (2011)
Canad

5 "S"
Blocos operatrios
Hospital: servio de contratao de pessoal Holanda Koning et al. (2006)
Gesto Visual
Urgncia ndia Chadha et al. (2012)
Mapa Spaghetti
Hospital: servio de radiologia E.U.A. Bahensky et al. (2005)
Estudos de tempo e movimento
Servios de sade Reino Unido Grove et al. (2010)
Tabela 3 parte 1 de 2: Ferramentas Lean na Sade.

Fonte: elaborao prpria.
24
Ferramentas Tipo de Servio Pas Autor (Ano)
Outras Metodologias / Ferramentas
E.U.A., Autrlia e
Urgncia Holden (2011)
Canad
Blocos operatrios
Seis Sigma Hospital: servio de contratao de pessoal
Schweikhart e Dembe
Pesquisa cientfica e clnica
(2009)
Hospital: servio de radiologia Bahensky et al. (2005)
E.U.A.
TQM Hospital: servio de aplicao de cateteres Kim et al. (2006)
CQI Logstica na recolha de exames de

diagnstico
Brasil Fossati et al. (2009)
Gesto de stocks e fornecedores
JIT
Urgncia
Outras Ferramentas
Hospital: servio de endoscopia Reino Unido Hydes et al. (2012)
Produo celular
E.U.A., Autrlia e
Kanban Holden (2011)
Urgncia Canad
Poka yoke
Monitorizao / Procedimentos de
Hospital: servio de manuteno Holanda Koning et al. (2006)
informao
Reorganizao Hospital: servio de aplicao de cateteres Kim et al. (2006)
E.U.A.
Urgncia: servio de radiologia Bahensky et al. (2005)
Redesenho de processos Urgncia E.U.A., Autrlia e
Holden (2011)
Canad
Hospital: servio de endoscopia Reino Unido Hydes et al. (2012)
Logstica na recolha de exames de Brasil Fossati et al. (2009)
Reduo de complexidade diagnstico
Hospital: servio de contratao de pessoal Holanda Koning et al. (2006)
Redistribuio do trabalho Hospital: servio de aplicao de cateteres E.U.A. Kim et al. (2006)
Atendimento em servio especializado

Formao contnua Brasil Fossati et al. (2009)
(diabetes)
Activity scorecard
Grelha de dificuldade/impacto Simon e Canacari
Blocos operatrios E.U.A.
Diagrama de afinidade (2012)
Diagrama de causa-efeito
E.U.A., Autrlia e
5 "W" Urgncia Holden (2011)
Canad
Schweikhart e Dembe
Estudo de tempo e esforo Pesquisa cientfica e clnica E.U.A.
(2009)
Key Performance Indicators (KPIs) Servios/Centros de Sade Sucia Kollberg et al. (2007)
Fluxo contnuo Servios administrativos Brasil Seraphim et al. (2010)
Diagrama de fluxo Servios/Centros de Sade Sucia Kollberg et al. (2007)
Mapa do processo Urgncia
Mapa de stakeholders Servios de sade Reino Unido Grove et al. (2010)
Matriz de responsabilidade funcional Servios administrativos Brasil Seraphim et al. (2010)
Relacionamento com fornecedores Gesto de stocks e fornecedores Brasil Fossati et al. (2009)
Simlean (DES-Discrete event simulation +
Hospital Reino Unido Robinson et al. (2012)
Lean )
Simulao Hospital: servio de radiologia E.U.A. Bahensky et al. (2005)
Tabela 3 parte 2 de 2: Ferramentas Lean na Sade.
25
Relativamente aos estudos referidos, foi feita, igualmente, uma anlise sob uma
perspetiva diferente, onde se d nfase ao tipo de servio de sade analisado (ex.:
servio de urgncia, blocos operatrios, entre outros) e temtica principal do trabalho
em causa. A Tabela 4 sintetiza esta informao.
Autor (Ano) Pas Tipo de Servio Temtica

Atendimento em servio
especializado (diabetes)
Receo e atendimento
Fossati et al. (2009) Gesto de stocks e Qualidade e eficincia.
Brasil fornecedores
Logstica na recolha de
exames de diagnstico
Seraphim et al. (2010) Servios administrativos Cultura de gesto de pessoas. Lead time.
Fossati et al. (2009)
Qualidade e eficincia.
Chadha et al. (2012) ndia
E.U.A.,
Lotao, atrasos, conteno de custos e
Holden (2011) Autrlia e Urgncia
segurana dos pacientes.
Canad
Valor do servio e satisfao do cliente
(interno e externo).
Hospital: servio de
Bahensky et al. (2005)
radiologia
E.U.A. Hospital: servio de
Kim et al. (2006)
aplicao de cateteres. Qualidade e eficincia.
Schweikhart e Dembe Pesquisa cientfica e
(2009) clnica
Simon e Canacari (2012) Blocos operatrios
Blocos operatrios
Hospital: servio de
Lean e seis sigma na inovao
Koning et al. (2006) Holanda contratao de pessoal
sistemtica.
Hospital: servio de
manuteno
Grove et al. (2010) Servios de sade
Hospital: servio de Qualidade e eficincia.
Hydes et al. (2012)
endoscopia.
Reino Unido
Hospital: servio de
Martin et al. (2012) Melhoria de servio
radiologia de ortopedia
Robinson et al. (2012) Hospital Educao, facilidade, avaliao.
Servios/Centros de Alteraes resultantes da aplicao do
Kollberg et al. (2007)
Sade lean nos servios de sade.
Sucia Acesso aos cuidados de sade, qualidade
Mazzocato et al. (2012) Urgncia e eficincia, gesto e condies de
trabalho.
Tabela 4: Estudos sobre Lean na Sade Temtica, tipo de servio e pas.
26
Assim, dos artigos analisados sobre a implementao direta do Lean em servios de
sade, embora vrios sejam sobre servios de urgncia (Dickson et al., 2009; Fossati et
al., 2009; Holden, 2011; Chadha et al., 2012; Mazzocato et al., 2012), a maioria incide
sobre hospitais ou determinados servios hospitalares (Bahensky et al., 2005; Kim et
al., 2006; Koning et al., 2006; Fossati et al., 2009; Hydes et al., 2012; Martin et al.,
2012 e Robinson et al., 2012). Os restantes dividem-se por servios ou centros de sade
(Kollberg et al., 2007; Fossati et al., 2009; Grove et al., 2010), pesquisa e investigao
cientfica e clnica (Schweikhart e Dembe, 2009), servios administrativos de
organizaes militares de sade (Seraphim et al., 2010), blocos operatrios (Simon e
Canacari, 2012), atendimento/assistncia especializada, receo e atendimento, gesto
de stocks e fornecedores, e logstica na recolha de exames de diagnstico (Fossati et al.,
2009).
No que diz respeito s temticas abordadas, as principais foram a qualidade e a

eficincia (Bahensky et al., 2005; Kim et al., 2006; Koning et al., 2006; Fossati et al.,
2009; Schweikhart e Dembe, 2009; Grove et al., 2010; Chadha et al., 2012; Hydes et
al., 2012; Mazzocato et al., 2012; Simon e Canacari, 2012), tendo associadas ou
subjacentes a eliminao de desperdcio (Grove et al., 2010; Seraphim et al., 2010;
Hydes et al., 2012; Mazzocato et al., 2012; Simon e Canacari, 2012), e a criao de
valor para o paciente, (Dickson et al., 2009; Grove et al., 2010; Seraphim et al., 2010;
Chadha et al., 2012; Hydes et al., 2012; Mazzocato et al., 2012; Simon et Canacari,
2012). Sendo uma das caratersticas do Lean a participao e formao dos
colaboradores, aspetos como a cultura de gesto de pessoas e as condies de trabalho
foram referidas por Dickson et al. (2009), Seraphim et al. (2010), Mazzocato et al.
(2012) e Robinson et al. (2012) e, igualmente relacionados, a criao de novas funes
e responsabilidades (Mazzocato et al., 2012 e Simon e Canacari, 2012). Foram tambm
abordados outros objetivos e temas como os do custo (Holden, 2011), inovao
sistemtica (Koning et al., 2006), valor do servio (Dickson et al., 2009), satisfao do
cliente (Dickson et al., 2009), medio do Lean aplicado aos servios de sade
(Kollberg et al., 2007), lotao, atrasos e segurana dos pacientes (Holden, 2011), e
melhoria do servio (Martin et al., 2012), entre outras (Tabela 4).
Por ltimo, foi realizada uma anlise dos artigos sob o ponto de vista dos resultados
obtidos, apresentada na tabela que, devido sua extenso, foi inserida no Anexo I.
27
De uma forma geral, todos os estudos apresentaram resultados positivos e concluram
que o Lean aplicvel ao setor da sade (apesar de nenhum ter apresentado a adoo de
todos os princpios do Lean). Em vrios casos, implementado o redesenho de
processos ou do servio como em Bahensky et al. (2005), Fossati et al. (2009),
Schweikhart e Dembe (2009), Grove et al. (2010), Hydes et al. (2012), e Mazzocato et
al. (2012), e tambm a normalizao/padronizao (Schweikhart e Dembe, 2009; Grove
et al., 2010; Seraphim et al., 2010; Mazzocato et al., 2012; Simon e Canacari, 2012).
A aplicao com sucesso de novas tcnicas de gesto como o Lean realizada com o
empowerment e a participao dos colaboradores, em alguns casos com a constituio
de equipas multidisciplinares (Bahensky et al., 2005; Dickson et al., 2009; Fossati et al.,
2009; Martin et al., 2012; Mazzocato et al., 2012; Simon e Canacari, 2012). Embora em
determinados casos tenha sido verificado aumento de satisfao, de motivao e
benefcio dos colaboradores (Seraphim et al., 2010; Martin et al., 2012; Simon e
Canacari, 2012), noutros casos, esses efeitos raramente foram alvo de anlise (Holden,
2011) ou, noutras situaes, foram mesmo obtidos alguns feedbacks menos positivos
como constrangimento ao nvel de tarefas, habilitaes e competncias, perceo de ser
monitorizado/controlado, desconforto com trabalho em equipa (composta por
colaboradores de categorias e competncias profissionais diferentes) e monotonia das
tarefas a desempenhar (decorrente da normalizao ou padronizao), conforme referido
por Mazzocato et al. (2012).
Dos resultados apresentados nos vrios documentos, destacam-se a diminuio de

tempos (de espera, de permanncia, ou tempo total do ciclo de investigao, conforme
os temas analisados) (Bahensky et al., 2005; Kim et al., 2006; Dickson et al., 2009;
Fossati et al., 2009; Schweikhart e Dembe, 2009; Seraphim et al., 2010; Holden, 2011;
Chadha et al., 2012; Hydes et al., 2012; Martin et al., 2012; Mazzocato et al., 2012;
Simon e Canacari, 2012), a melhoria da qualidade e a maior eficincia (Kim et al.,
2006; Koning et al., 2006; Fossati et al., 2009; Schweikhart e Dembe, 2009; Martin et
al., 2012), a melhoria do servio (Koning et al., 2006; Holden, 2011; Martin et al., 2012
e Robinson et al., 2012), a melhoria do fluxo (Dickson et al., 2009; Fossati et al., 2009;
Chadha et al., 2012; Hydes et al., 2012; Martin et al., 2012; Mazzocato et al., 2012) e o
aumento de satisfao dos pacientes (Dickson et al., 2009; Seraphim et al., 2010; Hydes
et al., 2012; Martin et al., 2012). Apesar de tambm ser referida a diminuio de custos
28
em vrios estudos (Koning et al., 2006; Fossati et al., 2009; Schweikhart e Dembe,
2009), h uma ausncia de quantificao a este nvel (Vest e Gamm, 2009).
No que diz respeito durabilidade, sustentabilidade e manuteno dos resultados de

aplicao destas metodologias, se nalguns casos a evidncia das mesmas a longo prazo,
no medida (Vest e Gamm, 2009), noutros, contudo, h exemplos de avaliao e
manuteno de resultados nos dois anos subsequentes implementao de medidas,
como o caso apresentado por Mazzocato et al. (2012). O detalhe dos principais
resultados por servio de sade e por autor(es) poder ser consultado na tabela
apresentada no Anexo I.
Em suma, e conforme Poksinska (2010), o Lean usado na Sade como uma

abordagem ao processo de melhoria, focando-se em 3 reas principais: definio de
valor sob o ponto de vista do paciente, mapeamento da cadeia de valor e eliminao de
desperdcio numa tentativa de criao de fluxo contnuo. O mapeamento da cadeia de
valor a ferramenta mais usada na implementao do Lean na Sade. Os passos usuais
de implementao desta filosofia incluem a formao, iniciao de projetos piloto e
implementao de melhorias atravs de equipas multi e interdisciplinares.
Dos 5 princpios Lean indicados por vrios autores com referncia a Womack e Jones
(Kim et al., 2006; Kollberg et al., 2007; Poksinska, 2010; Robinson et al., 2012),
Poksinska (2010) na sua anlise a vrios artigos a propsito do estado da arte da
implementao do Lean na Sade, constata que o quarto e quinto princpios (o quarto
princpio prev o sistema pull, que significa que a produo realizada ao ritmo das
necessidades do cliente; e, por ltimo, o quinto, relativo procura da perfeio como
objetivo, no qual o processo reiniciado continuamente com vista obteno de um
processo de criao de valor sem a existncia de desperdcio) so pouco cobertos pela
aplicao no setor da sade. Segundo este autor, os exemplos do sistema pull so
escassos e a procura da perfeio est muito para alm dos processos de melhoria
contnua verificados, uma vez que pressupe o desenvolvimento de uma cultura de
melhoria contnua presente e sustentada diariamente por toda a organizao. Poksinska
(2010) pe a hiptese de o facto de estes dois princpios no estarem ainda muito
representados na Sade se dever s organizaes do setor com aplicao do Lean no
terem ainda atingido um nvel de maturidade correspondente.
29
3. Consideraes Metodolgicas
Neste captulo efetuada uma apresentao da metodologia utilizada na presente
dissertao, encontrando-se dividida em 3 partes: a primeira (3.1.), relativa s
metodologias usadas em estudos semelhantes sobre o Lean na Sade, a segunda (3.2.)
que engloba os procedimentos seguidos e, por ltimo, a forma de recolha de informao
adotada (3.3.).
3.1 Metodologias utilizadas em estudos semelhantes
Os estudos j realizados no mbito da aplicao do Lean aos servios de sade denotam,

como referido anteriormente, a abrangncia geogrfica em termos de implementao em
quatro dos cinco continentes (Europa, Continente Americano, sia e Austrlia), com os
seguintes pases de origem: E.U.A., Reino Unido, Sucia, Brasil, ndia, Holanda e
Austrlia juntamente com Canad (e E.U.A.). A maioria trata de estudos de caso (Sousa
e Baptista, 2012), sendo os restantes sobre anlise terica baseada em reviso da
literatura (ainda que com ilustrao com estudo de caso ou entrevistas, em dois
estudos): so essencialmente de tipo qualitativo (Sousa e Baptista, 2012; Quivy e
Campenhoudt, 1992), seguindo o mtodo de anlise de reviso da literatura ou recolha
de evidncias na literatura, e estudos de caso, analisando os dados recolhidos (Bahensky
et al., 2005; Koning et al., 2006; Kollberg et al., 2007; Fossati et al., 2009; Schweikhart
e Dembe, 2009; Grove et al., 2010; Holden, 2011; Hydes et al., 2012; Mazzocato et al.,
2012; Robinson et al., 2012; Simon e Canacari, 2012).
Outros estudos analisam artigos ou outro tipo de documentos, de carter quantitativo,

aplicando a anlise descritiva (Sousa e Baptista, 2012; Quivy e Campenhoudt, 1992)
(Kim et al., 2006; Dickson et al., 2009; Seraphim et al., 2010).
A quantificao de volumes e anlise estatstica e descritiva dos mesmos (ex. atravs de

percentagens, mdia, mediana, frequncia de eventos) (so dos mtodos mais referidos
(Kim et al., 2006; Koning et al., 2006; Kollberg et al., 2007; Dickson et al., 2009;
Grove et al., 2010; Seraphim et al., 2010; Hydes et al., 2012; Mazzocato et al., 2012).
As tcnicas de recolha de dados via inqurito por questionrio e/ou entrevistas foram
usadas no s para aferir a satisfao de pacientes (Hydes et al., 2012), como tambm
para efetuar levantamento dos processos, forma de funcionamento e/ou aplicao de
30
princpios Lean (Fossati et al., 2009; Martin et al., 2012; Mazzocato et al., 2012;
Robinson et al., 2012). O modelo misto esteve presente nos estudos de Martin et al.
(2012) e Mazzocato et al. (2012).
De uma forma geral, nota-se a ausncia de quantificao de resultados, ao nvel dos

estudos existentes para avaliao da implementao do Lean na Sade.
Apresenta-se seguidamente uma tabela onde esta informao poder ser observada de
forma esquematizada (Tabela 5).
Tipo de Inf. Adicionais

estudo/ Autor
Subsetor Pas Empresa Nr. Empresas/Casos/% Forma Tratamento Dados
Mtodo (Ano)
respostas
de recolha
Blocos operatrios Red Cross Um hospital: 384 camas, 966 - Observao in loco, levantamento de
Hospital: serv. Hospital colaboradores, oramento anual dados.
Koning et al.
contratao pessoal Holanda (Beverwijk) de 72,1 milhes de euros. - Quantificao de volumes.
(2006)
Hospital: servio de
manuteno
Royal Haslar Estudo de caso: - Reviso da literatura (expectativas e
Hospital Hospital 1: 3.000 satisfao de pacientes relativamente aos
Portsmouth endoscopias/ano, metade sem servios de endoscopia).
(Hospital 1), sedao. - Mapa da cadeia de valor (atual e futuro).
- Hospital 2: 2.000 - Workflow do servio (atual e revisto).
Gosport War endoscopias/ano sem sedao. - Modelo do processo/fluxo do servio.
Hospital: servio de Memorial Equipa do projeto: 1 mdico - Anlise descritiva quantificao (valores, Hydes et al.
endoscopia Hospital gastroenterologista, 2 mdicos tempos mnimos e mximos, percentagens, (2012)
Gosport assistentes e 1 elemento da mdias).
(Hospital 2) gesto. - Inqurito por questionrio para aferir a
Questionrio/inqurito de qualidade do servio e a satisfao dos
satisfao realizado a 178 pacientes.
doentes, com 166 respostas
(95,95%).
Hospital Hospitral distrital (no - Modelo misto: recolha de informao antes
distrital universitrio). e aps mudana.
Cerca de 3700 colaboradores e - Inf. qualitativa e quantitativa recolhida
Estudo de 671 camas. atravs de questionrios respondidos por
caso Servio de radiologia de colaboradores e pacientes.
ortopedia - cerca de 13.000 - Inf. quantitativa extrada do SI de
Reino
exames por ano. radiologia.
Unido
- Amostra aleatria estratificada para recolha
Hospital: servio de
de inf. pacientes. Martin et al.
radiologia de
- Amostra terica para recolha de inf. (2012)
ortopedia
colaboradores.
- Teste de Levene para a igualdade de
varincia. T-Student de 2 amostras para
comparao de mdias.
- Estatstica descritiva para tratamento dos
dados recolhidos.
- Anlise temtica para tratamento dos dados
qualitativos.
Unidade 2400 colaboradores, populao - Mapa de processos/cadeia de valor (atual e
Regional de de 21700 pessoas. futuro).
Cuidados Realizado entre Maio/2008 e - Mapa de stakeholders.
Primrios de Junho/2009. - Diagrama de caraterizao e classificao
Grove et al.
Servios de sade Sade Servio Equipa Projeto Lean: 8 pessoal de atividades.
(2010)
de Visitas de clnico, 2 gestores, 3 - Quantificao e frequncia de atividades
Apoio Neonatal administrativos; Consultores (time-and-motion study) anlise descritiva.
externos (25 dias). - Grficos de barras.
10 dias de trabalho.
Tabela 5 parte 1 de 3: Estudos sobre Lean na Sade Tipos de Estudo.

31
Tipo de Inf. Adicionais
estudo/
Subsetor Pas Empresa Forma Tratamento Dados Autor (Ano)
Mtodo Nr. Empresas/Casos/% respostas
de recolha
University of Iowa Trs hospitais - serv. radiologia. - Diagrama de fluxo (atual e futuro).
Hospital and UIHC com 740.000 visitas e 41.000 - Mapa spaghetti.
Clinics (UIHC) e internamentos anuais. - Observao in loco, levantamento de dados.
dois outros Equipa multidisciplinar composta por 15 (5 - Estudos de tempo e movimento.
Hospital:
Hospitais de Iowa. de radiologia, 5 de suporte/ assitncia - Determinao do takt time. Bahensky et al.
servio de
geral e as restantes externas radiologia) - Classificao de processos como criando ou no (2005)
radiologia
e com 2 gestores (1 de radiologia e outro valor.
com experincia em kaizen). - Redesenho de processos, tentando eliminar ou
5 dias de reunies/projeto kaizen. diminuir os processos identificadods como no
E.U.A. criadores de valor.
Hospital: Hospital Servio PPIC (Peripherally Inserted - Anlise descritiva: quantificao de volumes,
serv. Universitrio do Central Catheters ). mdias, totalizadores por perodos de tempo. Kim et al. (2006)
aplicao de Michigan - Mapa da cadeia de valor atual e futuro.
Hospital Um servio de urgncia (de um hospital - Anlise descritiva mtodos estatsticos:
Universitrio com 700 camas), com atendimento de quantificao de volumes, mdias, teste T de
(Iowa) Servios 37.000 pacientes: staff de 16 Student , teste qui quadrado. Dickson et al.
de urgncia colaboradores e 20 mdicos internos. - Mapeamento de processos. (2009)
- Mapa da cadeia de valor.
- Anlise de processo de formao interna.
Hospital Um hospital servio de urgncia. - Testes de hipteses (T de student) e modelo de
Urgncia filas de espera (Priority class queuing ).
(SD Mission - Equao de valor. Chadha et al.
ndia
Hospital) - Mapa de tipos de desperdcio. (2012)
- Fluxograma.
- Mapa da cadeia de valor
Astrid Lindgren Hospital com mais de 100.000 admisses - Anlise descritiva: anlise de varincia (ANOVA),
Urgncia Childrens anuais e mais de 15.000 colaboradores, em tcnicas estatsticas de controlo de processos para
Hospital Estocolmo, populao de cerca de 2 medir alteraes de performance (dados recolhidos
Karolinska milhes de habitantes. durante o ano anterior e por um perodo de 2 anos
University Em 2008, urgncia peditrica atendeu seguintes implementao/interveno lean);
Hospital - 34.870 pacientes. (Control charts: P-chart e I-chart;) MINITAB 16
Stockholm Equipa do Projeto: pediatras, enfermeiras, software).
Mazzocato et al.
Sucia auxiliares, mdicos, assessorados por uma - Recolha de dados qualitativos: observaes in
Estudo de (2012)
equipa de especialistas/mentores de loco, entrevistas semi-estruturadas, anlise de
caso melhoria de processos com um lder documentos internos (descrio de processos,
(contin.) designado pela administrao. definio/relatrios sobre a implementao dos
Caso - Recolha de dados no perodo de 1 princpios lean), participao em reunies de
ano antes da implementao do lean e por equipa.
um perodo dos 2 anos seguintes. - Anlise emprica enquadrada em quatro princpios
13 entrevistas semi-estruturadas. lean (previstos/definidos na reviso da literatura).
Hospital Pr Um hospital - atendimento na urgncia.
Cardaco
Urgncia Diagnstico e
atendimento na
urgncia.
Atendimento Plo do P 4 nveis de ate+E4ndimento: o 1 com 108
em servio Diabtico ambulatrios, o 2 com 2 plos, o 3 diz
especializado Ateno integral respeito a internamento hospitalar e o 4 a
(diabetes) ao p diabtico. acompanhamento de doentes ps-cirurgia. - Entrevistas.
Hospital Dr. Badim Hospital com capacidade de 85 camas e - Tcnicas de observao.
Receo e
- Receo e 400 funcionrios. - Recolha de material emprico por multimtodos e Fossati et al.
atendimento
atendimento. triangulao. (2009)
Hospital Copa Um hospital com atendimento ao nvel - Comparao do caso com esquema terico
Gesto de
DOr- gesto de tercirio, adulto e peditrico, abrangendo construdo atravs da reviso da literatura.
stocks e Brasil
stocks/ todas as especialidades cirrgicas, com
fornecedores
fornecedores. urgncia aberta 24h/dia.
Diagnstico da Maior empresa de medicina diagnstica da
Logstica na Amrica - Amrica Latina, com 214 unidades no
recolha de Logstica na Brasil, empregando 5.500 colaboradores,
exames de recolha de exames atendendo diariamente 20.000 pessoas e
diagnstico de diagnstico. processando um volume dirio de 90.000
exames de anlises clnicas.
Posto mdico Servios administrativos - atendimento na - Anlise descritiva.
militar Campinas, receo. - Organograma.
Servios S. Paulo - Mapeamento (cadeia valor) atual e futura. Seraphim et al.
administra- - Fluxograma. (2010)
tivos - Matriz de responsabilidade funcional.
- Quantificao de volumes.

32
Tipo de Subsetor Pas Empresa Inf. Adicionais Forma Tratamento Dados Autor (Ano)
estudo/ Nr.
Mtodo Empresas/Casos/%
de recolha respostas
Reviso Pesquisa E.U.A. NIH Roadmap for Estudo de caso - Clinical - Reviso de literatura. Schweikhart e
literatura e Cientfica e Biomedical Trials Unit of the Ohio- Levantamento de passos/processos e Dembe (2009)
estudo de Clnica Research State University identificao dos significativos para a atividade
caso NIH Clinical and em questo.
Translational Award - Determinao das necessidades do cliente,
(CTSA) program avaliao sistemtica dos passos do processo,
identificao de ineficincia e desperdcio (ao
nvel da gesto, estrutura e cultura da
organizao).
- Ciclos de melhoria contnua, algoritmos de
escalonamento, tabelas de acuidade,
desenvolvimento de modelo informtico.
Servios/ Sucia Servios/Centros de Seis equipas locais - Tempos de espera, mediana. Kollberg et al.
Centros de sade regionais (estudo/acompanhamen- - Grficos de barras. (2007)
Sade (Sucia) to desde incio de 2004) - Fluxogramas.
- Quantificao de volumes.
- Indicadores de performance.
Urgncia E.U.A., Hospitais 18 Artigos (sobre a Tabelas de comparao dos vrios Holden (2011)
Austrlia e Servios de implementao do lean estudos/artigos.
Canad Urgncia nos servios de urgncia)
15 Servios de urgncia
Blocos E.U.A. Bloco operatrio Fornecimento de Descrio de princpios e ferramentas de projetos Simon e
Reviso de operatrios cirurgia anca instrumentos ao bloco de melhoria, como: Canacari
literatura operatrio de cirurgia - PDCA (Plan, do, check, act); (2012)
anca. - Tcnicas de facilitao;
- Definio de mbito do projeto;
- Mapa da cadeia de valor;
- Diagrama causa-efeito;
- Diagrama de afinidade;
- Grelha de dificuldade/impacto;
- Scorecard de atividades;
- Plano de implementao;
- Definio de mtricas;
- Formao;
- Eventos Kaizen .
Reviso de Hospital Reino Hospitais 2 Hospitais Total de 36 - Reviso da literatura. Robinson et
literatura e Unido entrevistas a - Entrevistas idnticas, semiestruturadas com al. (2012)
Entrevistas colaboradores questes sobre o lean e apresentao do conceito
de simulao por via/modelo informtico.
- Gravao e transcrio de todas as entrevistas
analisadas atravs de NVivo 8 (2010).
- Mapeamento de processos, fluxogramas /
modelos de simulao.

33
3.2 Procedimentos
A literatura analisada como referncia para a presente dissertao apresenta, na sua

maioria, estudos de caso, tendo os mesmos uma durao temporal alargada subjacente
para a sua concretizao.
Neste estudo, para aferir em que medida o Lean est presente ou aplicado na Sade
(nomeadamente nos Centros de Sade da Regio Norte do pas), optou-se pela
realizao de um questionrio alternativamente entrevista, por questes de facilidade
de abordagem e disponibilidade dos diretores dos Agrupamentos ou Centros de Sade e
tambm por convenincia (temporal e espacial) do investigador.
A construo do questionrio foi baseada nas temticas analisadas e presentes nos

diversos estudos em referncia, com enquadramento das questes tendo presente no s
os cinco princpios do Lean 1 Identificao do valor do ponto de vista do cliente
final, 2 Mapeamento da cadeia de valor, 3 Criar Fluxo, 4 Sistema Pull e 5
Procura da perfeio como objetivo (Womack e Jones, 1996, citados por Robinson et
al., 2012), como tambm os sete tipos de desperdcio classificados no mbito desta
filosofia 1 Transporte de material, 2 Inventrio, 3 Movimento (de pessoas), 4
Atraso e tempos de espera, 5 Sobreproduo, 6 Reprocessamento e 7 Defeitos e
retrabalho (Ohno, 1988 e NHSI, 2007, citados por Robinson et al., 2012).
O questionrio divide-se em 4 partes: dados de caraterizao do centro de sade,

informao de gesto, informao sobre a organizao e dados sobre as pessoas, a
satisfao, o valor e a qualidade.
Os dados do centro de sade dizem respeito dimenso da entidade a analisar, ou seja,

englobam o nmero de colaboradores distribudos pelas respetivas funes (ex.:
mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem ou ao mdica, pessoal
administrativo, outros), o nmero de utentes inscritos, a populao abrangida pela sua
rea de ao, a quantidade de consultas e a quantidade de atendimentos anuais. Ainda
na caraterizao do centro de sade e para aferir a acessibilidade do mesmo (referida
por Kollberg et al., 2007, e relacionada com os princpios Lean de identificao do
valor do ponto de vista do cliente final e do sistema pull), foi apresentada a questo
sobre o respetivo horrio de funcionamento. As questes relativas a esta parte podero
ser analisadas na Tabela 6.
34
Questo Elementos 5 Princpios Lean 7 Tipos de Desperdcio Autor(es) (Ano)
Lean (Womack e Jones, 1996 citado (Ohno, 1988 e NHSI, 2007, (estudos
por citados por Robinson et al. ,
semelhantes)
Robinson et al. , 2012) 2012)
1. Caracterizao do Centro de Sade
1.1. Agrupamento de Centros de Sade (identificao
para efeitos de controlo de respostas)
1.2. Centro de Sade (identificao para efeitos de
controlo de respostas)
1.3. Nmero de Colaboradores
1.3.1. Enfermeiros
1.3.2. Auxiliares de Enfermagem ou de Ao Mdica
1.3.3. Pessoal Administrativo
1.3.4. Mdicos
1.3.5. Outros
1.4. Outros dados do Agrupamento/Centro de Sade
1.4.1. Nmero de utentes inscritos/registados
1.4.2. Nmero de habitantes/populao abrangidos
pela sua rea de ao
1.4.3. Consultas anuais
1.4.4. Atendimentos anuais
1.4.5. Horrio de funcionamento Acessibilidade 1 - Identificao do valor Kollberg et al.
do ponto de vista do (2007)
cliente final.
Tabela 6: Primeira seco do Questionrio - Relacionamento com princpios Lean e tipos de desperdcio.
A parte relativa informao de gesto compreende uma srie de questes

diversificadas quanto realizao peridica de recolha de informao (tendo subjacente
a melhoria contnua, presente no quinto princpio Lean de procura da perfeio como
objetivo, e considerando vrios artigos (Kim et al., 2006; Koning et al., 2006; Kollberg
et al., 2007; Grove et al, 2010; Hydes et al., 2012; Mazzocato et al., 2012)),
contabilizao de erros ou falhas no servio (associada identificao de desperdcio de
defeitos e retrabalho, enquadrada no segundo princpio Lean de mapear a cadeira de
valor, e referida em Kim et al. (2006), Seraphim et al. (2010) e Chadha et al (2012)) e
identificao de nova visita por insuficincia ou ineficincia da anterior (com igual
enquadramento da questo anterior e referida em Seraphim et al. (2010) e Hydes et al.
(2012)).
Foram ainda consideradas questes relativas existncia de medies quanto a tempos

de espera (referido em Hydes et al. (2012) e Mazzocato et al. (2012), e relativo
identificao e reduo ou eliminao de desperdcio de atraso e tempos de espera,
relacionados com os princpios Lean 2 - mapear a cadeia de valor, 3 - criar fluxo e 4 -
sistema "pull"), tempos de prestao do servio (relacionado com a criao de valor
para o utente, enquadrado pelos mesmos 3 princpios e referidos pelos mesmos autores
35
apresentados na questo anterior), tempo total de permanncia desde a chegada at
sada (enquadrado nos elementos Lean de criao de valor para o cliente/utente e
identificao e reduo ou eliminao do desperdcio - inventrio, associados ao
princpio 2 mapear a cadeia de valor, referido por Hydes et al. (2012) e Mazzocato et
al. (2012)) e tempo de espera entre a marcao de consulta e a data da mesma
(associada a identificao e reduo ou eliminao do desperdcio - inventrio,
associados ao princpio de sistema pull, referido no artigo de Grove et al. (2010)).
Adicionalmente, foram consideradas outras perguntas sobre a existncia de anlise de

padres ou picos de frequncia (associado criao de valor para o cliente/utente e
identificao e reduo ou eliminao do desperdcio, e ao princpio de criao de fluxo,
referido em Mazzocato et al. (2012)), existncia de medio de no comparncia s
marcaes (referido por Grove et al. (2010), associada identificao e reduo ou
eliminao do desperdcio atraso e tempos de espera, no mbito do princpio de
mapear a cadeia de valor), existncia de medio de tempo em que os colaboradores
esto sem interao com os pacientes ou utentes (Kollberg et al. (2007), relacionado
com identificao e reduo ou eliminao do desperdcio inventrio e com a
sobrecapacidade, enquadrado no princpio 2 mapear a cadeia de valor), e existncia de
medio ou registo de visitas de utentes em que o material necessrio esteja em falta ou
avariado (tambm referido por Kollberg et al. (2007), associado a identificao e
reduo ou eliminao do desperdcio defeitos e retrabalho e ao princpio 2 mapear
a cadeia de valor). As questes referentes informao de gesto so apresentadas na
Tabela 7.
36
Questo Elementos Lean 5 Princpios Lean 7 Tipos de Desperdcio Autor(es) (Ano)
(Womack e Jones, 1996 citado (Ohno, 1988 e NHSI, 2007, (estudos semelhantes)
por citados por Robinson et al. ,
Robinson et al. , 2012) 2012)
2. Informao de Gesto
2.1. So realizados periodicamente levantamentos Melhoria contnua. 5 - Procura da perfeio Kim et al. (2006)
estatsticos sobre o Agrupamento/Centro de Sade? como objetivo. Koning et al. (2006)
Kollberg et al. (2007)
Grove et al. (2010)
Hydes et al. (2012)
Mazzocato et al. (2012)
2.1.1. So contabilizados erros/falhas no servio Identificao de desperdcio. 2 - Mapear a cadeia de valor. 7 - Defeitos e retrabalho. Kim et al.(2006)
(mdico, enfermagem, atendimento/administrativo)? Seraphim et al. (2010)
Chadha et al. (2012)
2.1.2. So identificadas as situaes de nova visita ao Identificao de desperdcio 2 - Mapear a cadeia de valor. 7 - Defeitos e retrabalho. Seraphim et al. (2010)
Centro Sade por insuficincia/ineficincia da anterior? (retrabalho). Hydes et al. (2012)
2.1.3. So medidos os tempos de espera dos Identificao e reduo ou eliminao 2 - Mapear a cadeia de valor. 4 -Atrasos e tempos de Hydes et al. (2012)
utentes/pacientes nos vrios tipos de servio? do desperdcio. 3 - Criar fluxo. espera. Mazzocato et al. (2012)
4 - Sistema "pull".
2.1.4. So medidos os tempos de prestao (efetiva) do Criao de valor para o cliente/utente. 2 - Mapear a cadeia de valor. Hydes et al. (2012)
servio (ex: durao de consulta; durao de 3 - Criar fluxo Mazzocato et al. (2012)
administrao de vacina, etc.) 4 - Sistema "pull".
2.1.5. So medidos os tempos totais de permanncia Criao de valor para o cliente/utente. 2 - Mapear a cadeia de valor. 2 - Inventrio Hydes et al. (2012)
dos doentes desde o momento de chegada at ao Identificao e reduo ou eliminao Mazzocato et al. (2012)
momento de sada? do desperdcio.
2.1.6. So medidos os tempos de espera entre a Identificao e reduo ou eliminao 4 - Sistema "pull". 2 - Inventrio. Grove et al. (2010)
marcao de uma consulta e a data da mesma? do desperdcio.
2.1.7. So analisados/determinados padres ou picos de Criao de valor para o cliente/utente. 3 - Criar fluxo. Mazzocato et al. (2012)
frequncia? Identificao e reduo ou eliminao
do desperdcio.
2.1.8. So medidos os casos de no comparncia s Identificao e reduo ou eliminao 2 - Mapear a cadeia de valor. 4 - Atraso e tempos de Grove et al. (2010)
marcaes? do desperdcio. espera.
2.1.9. So medidos os tempos em que os colaboradores Identificao e reduo ou eliminao 2 - Mapear a cadeia de valor. 2 - Inventrio. Kollberg et al. (2007)
(administrativos, enfermeiros, mdicos) esto sem do desperdcio.
interao com os pacientes (a aguardar a chegada de Sobrecapacidade.
pacientes/utentes)?
2.1.10. So medidas ou registadas as ocorrncias em que Identificao e reduo ou eliminao 3 - Mapear a cadeia de valor. 7 - Defeitos e retrabalho. Kollberg et al. (2007)
o utente se dirige ao Centro de Sade e o material ou do desperdcio.
equipamento necessrio no existe ou est avariado
(ex.: o equipamento de medir as tenses est avariado;
no existe a vacina para ser ministrada)?
Tabela 7: Segunda seco do Questionrio - Relacionamento com princpios Lean e tipos de desperdcio.
Ao nvel da organizao do centro de sade, complementando a aferio da

acessibilidade decorrente do horrio de funcionamento, questionada a composio de
um dia normal de trabalho, com diviso entre tarefas programadas e tarefas no
programadas e executadas por solicitao dos pacientes ou utentes, denotando a
aplicao do sistema pull, caraterstico do Lean (Kim et al., 2006). Ainda no mbito
do sistema pull e quanto ao tipo de desperdcio de sobreproduo, foi includa a
obteno de informao sobre existncia de prtica de marcao de consultas por
iniciativa do centro de sade e no por solicitao dos utentes (Robinson et al., 2012).
Assentando a filosofia Lean no pressuposto de que as instituies esto organizadas por

processos (Mazzocato et al., 2012), parte do inqurito aborda diretamente essa questo.
Condicionado verificao deste princpio, so apresentadas outras perguntas
37
relacionadas, como o saber se os mesmos esto descritos ou documentados e
padronizados (Mazzocato et al. (2012), no mbito da normalizao de processos e
trabalho e segundos os princpios de mapear a cadeia de valor e criar fluxo), a existncia
de mapa de fluxo (Dickson et al., 2009; Grove et al., 2010; Hydes et al., 2012) como
instrumento para a determinao da cadeia de valor e para o seu mapeamento, a
existncia de prtica de formao para divulgao dos processos e existncia de prtica
de reviso dos processos, partindo (do levantamento/ observao) dos atuais e
identificando/eliminando desperdcios e ineficincias (Grove et al., 2010) (constituindo
empowerment dos colaboradores e enquadrado no quinto princpio de procura da
perfeio como objetivo).
Tendo em considerao a normalizao de processos e a criao de fluxo e baseado em

Mazzocato et al. (2012), foi abordada a existncia de mapa ou grelha de competncias
com a definio e atribuio de funes pelas vrias categorias de colaboradores.
O uso do espao, o seu ordenamento, a respetiva identificao e documentao, bem

como a reavaliao do seu uso mediante alterao de processos e prticas (Hydes et al.,
2012), est associado criao de fluxo e melhoria contnua, podendo permitir a
identificao dos desperdcios de transporte de material e de movimento de pessoas e
ser um ponto de partida para medidas de eliminao ou reduo de desperdcio. Ainda
ao nvel das instalaes, a verificao (processos de controlo associado) de que todas as
salas ou gabinetes tm o material e o equipamento bsicos necessrios para os cuidados
que a so prestados (Robinson et al., 2012), est relacionado com a identificao dos
mesmos tipos de desperdcio e igualmente com a criao de fluxo, e ainda com o
mapeamento da cadeia de valor.
A gesto visual, associada criao de fluxo, aferida atravs da existncia de planos e

regras relativos a transmisso de informao (ex.: placards, avisos, normas visuais,
sinaltica) (Kollberg et al., 2007) e relativos a arquivo e etiquetagem (Simon e
Canacari, 2012).
No que diz respeito ao tipo de desperdcio de inventrio, a gesto de stocks (de material
clnico e no clnico) realizada segundo regras definidas, alternativamente segundo o
princpio de existncia de um nvel de stock com uma dimenso confortvel ou o
38
princpio de valores mnimos indispensveis para o normal funcionamento do Centro de
Sade (Machado e Leitner, 2010), tm subjacente o sistema pull e a criao de fluxo.
A reduo ou eliminao de desperdcio (retrabalho) e a identificao de

reprocessamento pode ser conseguida atravs de obteno de esclarecimentos sobre se o
registo de informao centralizado/nico, ou se esta est dispersa em vrios tipos de
suporte diferente (Grove et al., 2010). Por outro lado, a circulao de informao entre
os vrios servios/gabinetes de forma eletrnica ou atravs de prtica de transporte de
informao em suporte fsico/papel pelos colaboradores (Mazzocato et al., 2012), est
relacionada com os princpios de criao de fluxo e do sistema pull, podendo ainda
evidenciar desperdcio de movimento de pessoas.
A parte do inqurito relativa organizao est refletida na Tabela 8.

(Womack e Jones, 1996 citado (Ohno, 1988 e NHSI, (estudos semelhantes)
por 2007, citados por
Robinson et al., 2012) Robinson et al., 2012)
3. Organizao
3.1. Parte do dia (%) destinada a tarefas programadas (% Acessibilidade 4 - Sistema Pull Kim et al. (2006)
de um dia tpico de funcionamento do Centro de Sade -
ex.: consultas, outros atendimentos com marcao como
por ex. vacinao).
3.2. Parte do dia (%) destinada a tarefas no programadas Acessibilidade 4 - Sistema Pull Kim et al. (2006)
e executadas por solicitao "no momento" pelos
utentes/pacientes.
3.3. Existe a prtica de marcao de consultas/exames por Identificao e reduo ou 4 - Sistema Pull 5 - Sobreproduo Robinson et al. (2012)
iniciativa do Centro de Sade e no por solicitao dos eliminao do desperdcio.
pacientes/utentes (ex.: marcaes peridicas
obrigatrias, rastreios)?
3.4. O Centro de Sade est organizado por processos ou Determinao da cadeia de valor. A filosofia lean assenta no Mazzocato et al. (2012)
por funes? pressuposto de que as
instituies esto
organizadas por processos.
Se organizao por processos:
3.4.1. No caso de estar organizado por processos, os Determinao da cadeia de valor. 2 - Mapear a cadeia de valor. Mazzocato et al. (2012)
mesmos esto descritos/documentados e Estandardizao de 3 - Criar fluxo.
normalizados/estandardizados? processos/trabalho.
3.4.2. Existe um mapa/fluxo de processos? Determinao da cadeia de valor. 2 - Mapear a cadeia de valor. Dickson et al. (2009)
Grove et al. (2010)
Hydes et al. (2012)
3.4.3. Existe a prtica de formao para divulgao dos Processo de aprendizagem contnua. 5 - Procura da perfeio Grove et al. (2010)
mesmos? Envolvimento no s da gesto de como objetivo.
topo mas de toda a organizao.
Empowerment e participao ativa
dos colaboradores.
3.4.4. Existe a prtica de reviso dos processos, partindo

Determinao da cadeia de valor. 5 - Procura da perfeio Grove et al. (2010)
(do levantamento/ observao) dos atuais e Identificao e reduo ou como objetivo.
identificando/eliminando desperdcios e ineficincias? eliminao de desperdcio.
3.4.5. Quem participa nesta reviso/avaliao? Empowerment e participao ativa
dos colaboradores.
3.5. Existe um mapa ou grelha de competncias com a Estandardizao de processos. 3 - Criar fluxo. Mazzocato et al. (2012)
definio e atribuio de funes pelas vrias categorias
de colaboradores?
Tabela 8 Parte 1 de 2: Terceira seco do Questionrio - Relacionamento com princpios Lean e tipos
de desperdcio.
39
(Womack e Jones, 1996 citado (Ohno, 1988 e NHSI, 2007, (estudos semelhantes)
por citados por Robinson et al.,
Robinson et al., 2012) 2012)
3. Organizao (continuao)
3.6. Ao nvel do espao, o seu ordenamento / uso est Fluxo. 3 - Criar fluxo. 1 - Transporte de material. Hydes et al. (2012)
identificado e documentado? Identificao e reduo ou 3 - Movimento (de
eliminao de desperdcio. pessoas).
3.7. Existe a prtica de reavaliar o uso do espao e Melhoria contnua. 5 - Procura da perfeio 1 - Transporte de material. Hydes et al. (2012)
ordenamento mediante a alterao dos processos e como objetivo. 3 - Movimento (de
prticas do Centro de Sade? pessoas).
3.8. assegurado/verificado (e existem processos de Identificao e reduo ou 2 - Mapear a cadeia de valor. 1 - Transporte de material. Robinson et al. (2012)
controlo associado) de que todas as salas ou gabinetes eliminao de desperdcio. 3 - Criar fluxo. 3 - Movimento (de
tm o material e o equipamento bsicos necessrios pessoas).
para os cuidados que a so prestados?
3.9. Existe um plano e regras definidas quanto forma
de:
3.9.1. Transmisso de informao (ex.: placards, Gesto visual. 3 - Criar fluxo. Kollberg et al. (2007)
avisos, normas visuais, sinaltica)
3.9.2. Arquivo /etiquetagem Gesto visual. 2 - Mapear a cadeia de valor. Simon e Canacari (2012)
3 - Criar fluxo. Holden (2011)
3.10. A gesto de stocks (de material clnico e no Fluxo. 3 - Criar fluxo. 2 - Inventrio. Machado e Leitner (2010)
clnico) feita segundo regras definidas? Identificao e reduo ou
eliminao de desperdcio.
3.11. O princpio da gesto de stocks o de existncia Reduo ou eliminao de 3 - Criar fluxo. 2 - Inventrio. Machado e Leitner (2010)
de um nvel de stock com uma dimenso confortvel ou desperdcio. 4 - Sistema "pull". Holden (2011)
o de valores mnimos indispensveis para o normal
funcionamento do Centro de Sade?
3.12. O registo de informao centralizado/nico, ou Reduo ou eliminao de 3 - Criar fluxo. 6 - Reprocessamento. Grove et al. (2010)
esta est dispersa em vrios tipos de suporte desperdcio (retrabalho).
diferente?
3.13. Qual ou quais os tipos de suporte ou registo da
informao?
3.14. A informao circula entre os vrios Reduo ou eliminao de 3 - Criar fluxo. 2 - Movimento (de Mazzocato et al. (2012)
servios/gabinetes de forma eletrnica ou desperdcio. 4 - Sistema "pull". pessoas).
necessrio/existe a prtica de transporte de informao
em suporte fsico/papel pelos colaboradores?
Tabela 8 Parte 2 de 2: Terceira seco do Questionrio - Relacionamento com princpios Lean e tipos
de desperdcio.
A ltima parte do questionrio acerca das pessoas, da satisfao, do valor e da

qualidade.
A melhoria contnua de um servio e a procura da perfeio como objetivo podem

socorrer-se de medies atravs de indicadores de desempenho (Kollberg et al., 2007;
Seraphim et al., 2010; Simon e Canacari, 2012).
Em termos da satisfao tanto de clientes internos (colaboradores) (Holden, 2011) como

externos (utentes ou pacientes) (Dickson et al., 2009; Hydes et al., 2012), um
40
instrumento para a sua aferio podero ser os inquritos aos mesmos, nesse sentido. Os
primeiros, enquadrados no princpio de procura de perfeio como objetivo, denotam
preocupao com as pessoas e satisfao de colaboradores. Os segundos, permitem a
identificao do valor do ponto de vista do cliente final (primeiro princpio do Lean
considerado por Womack e Jones, 1996, citados por Robinson et al., 2012). Este
princpio tambm pode ser seguido atravs de programas de recolha de ideias ou
sugestes dos utentes ou pacientes (Seraphim et al., 2010).
Por outro lado, a existncia de programas de recolha de ideias ou sugestes dos

colaboradores (Holden, 2011) denota empowerment e participao ativa dos
funcionrios, enquadrando-se na procura da perfeio como objetivo, assim como a
realizao peridica de reunies com a participao dos vrios tipos de colaboradores
com o objetivo de divulgar informao e/ou analisar o funcionamento e indicadores do
Centro de Sade de forma a reorganizar, melhorar ou encontrar solues para problemas
existentes (Kim et al., 2006; Simon e Canacari, 2012), enquadrando um processo de
aprendizagem contnua e envolvimento no s da gesto mas de toda a organizao.
Finalmente, para aferir as preocupaes gerais com a qualidade e com a melhoria

contnua, considerando o lema do Lean de fazer mais com menos, o questionrio
inclui tambm a questo sobre a adoo pelo Centro de Sade e seus colaboradores
(quaisquer que sejam as suas funes), da maximizao da qualidade do cuidado a
prestar e da satisfao do utente/paciente, com a minimizao do desperdcio e o
esforo de minimizao/controlo do custo associado (Kim et al., 2006).
A Tabela 9 finaliza a apresentao das questes do questionrio e, tal como as tabelas

anteriores, relaciona as perguntas com elementos e princpios Lean e com os vrios
tipos de desperdcio, referindo igualmente os autores dos estudos relevantes para a
formulao das mesmas.
41
(Womack e Jones, 1996 (Ohno, 1988 e NHSI, 2007, (estudos semelhantes)
citado por citados por Robinson et
Robinson et al., 2012) al. , 2012)
4. Pessoas / Satisfao / Valor /Qualidade
4.1. Esto implementados indicadores de Melhoria contnua do servio. 5 - Procura da perfeio Kollberg et al. (2007)
desempenho? como objetivo. Seraphim et al. (2010)
4.2. No caso de existirem, quais os utilizadores de Simon e Canacari (2012)
desempenho
4.3. utilizados?inquritos satisfao dos Preocupao com satisfao do
So realizados 1 - Identificao do Dickson et al. (2009)
utentes/pacientes? cliente externo /utente. valor do ponto de vista Hydes et al. (2012)
Determinao do que valor para o do cliente final.
cliente/utente.
4.4. So realizados inquritos satisfao dos Preocupao com a satisfao do 5 - Procura da perfeio Holden (2011)
colaboradores? cliente interno. como objetivo.
4.5. Existe algum programa de recolha de ideias ou

sugestes?
4.5.1. Dos colaboradores? Empowerment e participao ativa 5 - Procura da perfeio Holden (2011)
dos colaboradores. como objetivo.
4.5.2. Dos utentes /pacientes? Preocupao com a satisfao do 1 - Identificao do Seraphim et al. (2010)
cliente. valor do ponto de vista
Determinao do que valor para o do cliente final.
cliente/utente.
4.6. A maximizao da qualidade do cuidado a prestar e "Fazer mais com menos". 5 - Procura da perfeio Kim et al. (2006)
da satisfao do utente/paciente, com a minimizao Melhoria contnua. como objetivo. Hydes et al. (2012)
do desperdcio e o esforo de minimizao/controlo do Lean como filosofia. Robinson et al. (2012)
custo associado so adotados como o lema do Centro Simon e Canacari (2012)
de Sade e pelos seus colaboradores (quaisquer que
sejam as suas funes)?
4.7. So realizadas periodicamente reunies com a Melhoria contnua do servio. 2 - Mapear a cadeia de Kim et al. (2006)
participao dos vrios tipos de colaboradores com o Processo de aprendizagem contnua. valor. Simon e Canacari (2012)
objetivo de divulgar informao e/ou analisar o Envolvimento no s da gesto de 5 - Procura da perfeio
funcionamento e indicadores do Centro de Sade de topo mas de toda a organizao. como objetivo.
forma a reorganizar, melhorar ou encontrar solues Empowerment e participao ativa
para problemas existentes? dos colaboradores.
Tabela 9: Quarta seco do Questionrio - Relacionamento com princpios Lean e tipos de desperdcio.
42
3.3 Recolha de informao
A informao para a realizao deste estudo foi obtida atravs da realizao de inqurito
por questionrio, apresentado a Agrupamentos de Centros de Sade (ACES) da Regio
Norte.
Conforme j referido na introduo do presente documento, a seleo da regio a

estudar deveu-se importncia que a ARS Norte (Administrao Regional de Sade do
Norte, IP) possui no total dos servios de sade prestados no pas, no s ao nvel da
dimenso da populao abrangida pela sua ao, como tambm pelo nmero de centros
de sade que engloba (Portal da Direo-Geral da Sade, Portal da Estatstica da Sade,
Publicaes Estatsticas, Centros de Sade e Unidades Hospitalares - Recursos e
Produo do SNS, 2010 Informao no Anexo II). Por outro lado, a anlise da
totalidade dos agrupamentos nacionais seria uma proposta demasiado ambiciosa para o
estudo em causa, no s pelo conjunto de autorizaes que tal implicaria mas tambm
pela disperso das unidades de anlise e consequente acessibilidade.
Deste modo, foi contactada a ARS Norte na pessoa do Dr. Fernando Tavares,
responsvel pelo Departamento de Estudos e Planeamento, no sentido de concesso de
autorizao para recolha de informao dos centros de sade da regio norte de
Portugal. Esta entidade, dada a sua forma de organizao, sugeriu que o contacto fosse
por via dos ACES, unidades centralizadoras e gestoras de conjuntos de centros de
sade, tendo sido fornecidos pelo Sr. Artur Martins (tambm da ARS Norte) os
contactos dos Diretores Executivos e/ou Presidentes do Conselho Clnico, mandatado
para o efeito pelo Vogal do Conselho Diretivo da Administrao Regional de Sade do
Norte, IP, Dr. Jos Carlos Pedro.
Tendo em considerao o nmero relativamente reduzido de ACES, de forma a poder

ser obtida informao mais detalhada, foi consultado o portal da ARS Norte
(http://www.arsnorte.min-saude.pt/portal/page/portal/ARSNorte), mais concretamente
consultando Instituies - ACES, que compreendem os distritos de Viana do Castelo,
Braga, Vila Real, Bragana, Porto, Aveiro e Viseu (Anexo III) no sentido de obter o
contacto direto dos centros de sade que fazem parte de cada um dos agrupamentos em
anlise (Anexo IV).
43
Por uma questo de facilidade de recolha e tratamento dos dados, o questionrio foi
apresentado por via eletrnica, atravs do Google Drive (Anexo V), cujo link foi
enviado por e-mail para todos os diretores dos Agrupamentos de Centros de Sade,
solicitando, se possvel, a sua divulgao/encaminhamento para os centros de sade
abrangidos pela sua coordenao.
44
4. Anlise dos dados e principais resultados
No mbito do presente estudo foram contactados 23 ACES, que englobam 99 Centros
de Sade (CS) e 71 outros tipos de unidades de sade (ex.: unidades de sade, unidades
de cuidados de sade personalizados, unidades de recursos assistenciais partilhados,
unidades de sade familiar, SASU Servio de Atendimento de Situaes Urgentes,
UCC Unidade de Cuidados na Comunidade).
Os ACES que responderam ao questionrio foram o Ave III Famalico, o Cvado II

Gers/Cabreira, o Douro I Maro e Douro Norte e o Grande Porto VII Gaia. No que
diz respeito s respostas do agrupamento Douro I Maro e Douro Norte, os dados
fornecidos foram individualizados por CS, ou seja, Alij, Meso Frio, Mura, Peso da
Rgua, Sabrosa, Santa Marta de Penaguio, Vila Real 1 e Vila Real 2.
Assim, o nmero de respostas obtido foi de 11, sendo relativas a 4 ACES diferentes, de
entre os quais um apresentou respostas individualizadas por Centro de Sade (num total
de 8), o que representa uma percentagem de 17,39% relativamente ao universo
contactado de ACES e de 8,1% de CS.
A constituio do Quadro de Pessoal dos ACES que participaram na resposta ao

inqurito, na sua globalidade composta por enfermeiros (32,65%), pessoal
administrativo (24,92%), mdicos (24,01%), auxiliares de enfermagem ou de ao
mdica (11,62%) e outros colaboradores (6,80%) (Tabela 10).
A estrutura dos agrupamentos em causa apresenta disparidades entre eles, no sendo

homognea, como se pode verificar pela anlise do coeficiente de variao apurado,
principalmente no que diz respeito a auxiliares de enfermagem ou de ao mdica e a
outros colaboradores (Tabela 10).
Nota: por questes de confidencialidade, os agrupamentos no so identificados; a

denominao usada segue a ordem pela qual as respostas foram recebidas.
45
Caracterizao do Agrupamento / Centro de Sade - Nmero de Colaboradores
1.3.2. Auxiliares
1.3.1. de Enfermagem 1.3.3. Pessoal 1.3.5. Outros Total
1.3.4. Mdicos
Enfermeiros ou de Aco Administrativo colaboradores Colaboradores
Mdica
Nmero % Nmero % Nmero % Nmero % Nmero % Nmero %

Agrupamento 1 104 28,57 23 6,32 86 23,63 121,00 33,24 30 8,24 364 100,00
Agrupamento 2 117 34,51 58 17,11 92 27,14 64,00 18,88 8 2,36 339 100,00
Agrupamento 3 108 31,40 71 20,64 85 24,71 62,00 18,02 18 5,23 344 100,00
Agrupamento 4 98 37,55 0 0,00 63 24,14 67,00 25,67 33 12,64 261 100,00
Total (4 ACES) 427 32,65 152 11,62 326 24,92 314,00 24,01 89 6,80 1.308 100,00
Mdia por ACES 106,75 38,00 81,50 78,50 22,25
Desvio-Padro 7,97 32,44 12,71 28,41 11,50
Coeficiente de
Variao *100 7,47 85,38 15,60 36,19 51,69
Tabela 10: Caraterizao dos ACES - Colaboradores.

Ao nvel da caraterizao dos agrupamentos, as respostas correspondem a 4 ACES que

abrangem 502.277 habitantes na totalidade das suas reas de ao, com um nmero total
de utentes inscritos de 523.030, com 1.654.472 consultas anuais e 1.601.951
atendimentos tambm anuais (Tabela 11).
Caracterizao do Agrupamento / Centro de Sade - Outros Dados
1.4.2. Populao
1.4.1. Utentes 1.4.3. Consultas 1.4.4. Atendimentos
abrangida pela sua
inscritos/registados anuais anuais
rea de aco
Agrupamento 1 162.562 152.043 485.686 2.369

Agrupamento 2 114.416 107.490 420.575 725.836
Agrupamento 3 118.426 108.912 372.584 256.024
Agrupamento 4 127.626 133.832 375.627 617.722
Total (4 ACES) 523.030 502.277 1.654.472 1.601.951
Mdia por ACES 130.757,50 125.569,25 413.618,00 400.487,75
Desvio-Padro 21.912,27 21.396,70 52.818,25 332.871,61
Coeficiente de
Variao *100 16,76 17,04 12,77 83,12
Tabela 11: Caraterizao dos ACES Outros Dados.

Relativamente ao horrio de funcionamento, a maioria das instituies (8 das 11,

incluindo resultados ao nvel de centro de sade) est aberta das 8h s 20h nos dias teis
(em 5 delas este horrio aplica-se a todos os dias da semana).
Existem 3 centros de sade com horrio alargado, 2 deles abertos das 8h s 22h nos dias
teis (um 9h-20h aos fins de semana e feriados, e outro 8h-20h aos fins de semana e
feriados) e o terceiro aberto das 8h s 24h nos dias teis (8h-22h aos fins de semana e
feriados).
46
Os agrupamentos ou centros de sade com horrio mais alargado denotam uma maior
acessibilidade para os utentes em termos de nmero de horas dirias disponveis, em
que possvel recorrer aos mesmos.
Os tipos de horrios de funcionamento apresentados nas respostas podem ser analisados

na Tabela 12.
1.4.5. Horrios de Funcionamento /

Nmero de Respostas
8:00-20:00 Dias teis: 8:00-20:00. Dias teis: 8:00-20:00. Dias teis: 8:00-20:00. Dias teis: 8:00-22:00. Dias teis: 8:00-22:00. Dias teis: 8:00-24:00.
Total de
(todos os dias) Sbados: 8:00-20:00. Sbados: 9:00-18:00. Sbados: 9:00-13:00 e Sbados, Domingos e Sbados, Domingos e Sabdos, Domingos e
respostas
14:00-18:00 feriados: 8:00-20:00 feriados: 9:00-20:00. feriados: 8:00-22:00.
5 1 1 1 1 1 1 11
Tabela 12: Horrios de Funcionamento.

Uma primeira abordagem da anlise dos resultados obtidos nas respostas segunda,
terceira e quarta seces do questionrio, poder ser por princpio Lean subjacente s
questes colocadas. Algumas das questes tm mais do que um princpio Lean
associado.
Assim, quanto ao primeiro princpio de identificao do valor do ponto de vista do

cliente final (Tabela 13), foram apresentadas 3 perguntas, a primeira j referida e
respeitante ao horrio de trabalho, associada acessibilidade, e as restantes duas
relativas realizao de inquritos satisfao dos utentes/pacientes e existncia de
um programa de recolha de ideias ou sugestes dos mesmos. Nestas ltimas, o nmero
de respostas afirmativas foi de 10 (num universo de 11, corresponde a uma percentagem
de 90,91%), denotando uma preocupao subjacente com a satisfao do cliente,
seguindo o referido por Dickson et al. (2009), Seraphim et al. (2010) e Hydes et al.
(2012), e a aplicao do primeiro princpio do Lean (segundo Womack e Jones, 1996,
citados por Robinson et al., 2012) (Grfico 1).
5 Princpios Lean Quantidade de

(Womack e Jones, 1996 Respostas
Elemento Lean Questo Observaes
citado por
Sim No Total
Robinson et al., 2012)
1.4.5. Horrio de funcionamento -- -- -- Detalhe na
Acessibilidade
Tabela 12.
1 - Identificao do 4.3. So realizados inquritos 10 1 11
Preocupao com satisfao do cliente
valor do ponto de vista satisfao dos utentes/pacientes?
externo /utente.
do cliente final. 4.5.2. Existe algum programa de 10 1 11
Determinao do que valor para o
cliente/utente. recolha de ideias ou sugestes dos
utentes /pacientes?
Tabela 13: Questes do Inqurito 1 Princpio Lean

47
10
9
8
7
6
5 Sim
4
3 No
2
1
0
4.3. So realizados 4.5.2. Existe algum
inquritos satisfao dos programa de recolha de
utentes/pacientes? ideias ou sugestes dos
utentes /pacientes?
Grfico 1: Questes do Inqurito 1 Princpio Lean

Mapear a cadeia de valor o segundo princpio Lean, segundo Womack e Jones (1996)
citados por Robinson et al. (2012), e para este foram realizadas 13 questes (Tabela 14),
essencialmente relacionadas com identificao, reduo ou eliminao de desperdcio,
criao de valor para o cliente/utente, sobrecapacidade, padronizao ou normalizao
de processos/trabalho, gesto visual, melhoria contnua e empowerment. Das 13
perguntas, 8 tiveram 100% de respostas positivas, 2 tiveram 90,91% e 3 tiveram
81,82%, o que d uma mdia de 94,41% de resultados positivos, significando que
recolhida informao que permite o mapeamento da cadeia de valor, sendo tambm de
referir que, em termos de organizao, todas as entidades que participaram na resposta
ao inqurito esto organizadas por processos, normalizados/estandardizados e
descritos/documentados, existindo inclusivamente mapa/fluxo de processos (Tabela 14
e Grfico 2).
48
Elemento Lean Questo
citado por
Robinson et al., 2012) Sim No Total
Identificao de desperdcio. 2.1.1. So contabilizados erros/falhas no servio (mdico, 11 0 11

enfermagem, atendimento/administrativo)?
Identificao de desperdcio 2.1.2. So identificadas as situaes de nova visita ao 11 0 11
(retrabalho). Centro de Sade por insuficincia/ineficincia da
anterior?
Identificao e reduo ou eliminao 2.1.3. So medidos os tempos de espera dos 11 0 11
do desperdcio. utentes/pacientes nos vrios tipos de servio?
Criao de valor para o cliente/utente. 2.1.4. So medidos os tempos de prestao (efetiva) do 10 1 11

servio (ex: durao de consulta; durao de
administrao de vacina, etc.)
Criao de valor para o cliente/utente. 2.1.5. So medidos os tempos totais de permanncia dos 9 2 11
Identificao e reduo ou eliminao doentes desde o momento de chegada at ao momento
do desperdcio. de sada?
Identificao e reduo ou eliminao 2.1.8. So medidos os casos de no comparncia s 9 2 11
do desperdcio. marcaes?
Identificao e reduo ou eliminao 2.1.9. So medidos os tempos em que os colaboradores 9 2 11

do desperdcio. (administrativos, enfermeiros, mdicos) esto sem
Sobrecapacidade. interao com os pacientes (a aguardar a chegada de
pacientes/utentes)?
2 - Mapear a cadeia de valor. Identificao e reduo ou eliminao 2.1.10. So medidas ou registadas as ocorrncias em que 10 1 11
do desperdcio. o utente se dirige ao Centro de Sade e o material ou
equipamento necessrio no existe ou est avariado (ex.:
o equipamento de medir as tenses est avariado; no
existe a vacina para ser ministrada)?
Determinao da cadeia de valor. 3.4.1. No caso de estar organizado por processos, os 11 0 11
Padronizao ou normalizao de mesmos esto descritos/documentados e
processos/trabalho. normalizados/estandardizados?
Determinao da cadeia de valor. 3.4.2. Existe um mapa/fluxo de processos? 11 0 11
Identificao e reduo ou eliminao 3.8. assegurado/verificado (e existem processos de 11 0 11

de desperdcio. controlo associado) de que todas as salas ou gabinetes
tm o material e o equipamento bsicos necessrios para
os cuidados que a so prestados?
Gesto visual. 3.9.2. Existe um plano e regras definidas quanto forma 11 0 11
de arquivo /etiquetagem?
Melhoria contnua do servio. 4.7. So realizadas periodicamente reunies com a 11 0 11
Processo de aprendizagem contnua. participao dos vrios tipos de colaboradores com o
Envolvimento no s da gesto de objetivo de divulgar informao e/ou analisar o
topo mas de toda a organizao. funcionamento e indicadores do Centro de Sade de
Empowerment e participao ativa forma a reorganizar, melhorar ou encontrar solues
dos colaboradores. para problemas existentes?

Todos os ACES e CS, ao nvel da informao de gesto, contabilizam erros ou falhas no

servio, identificam situaes de nova visita por insuficincia ou ineficincia da
anterior, medem os tempos de espera; ao nvel da organizao, verificam atravs de
processos de controlo associados que todas as salas ou gabinetes tm o material e o
equipamento bsicos necessrios para os cuidados a prestados e tm plano e regras
definidas quanto forma de arquivo e etiquetagem. Em todos eles, so realizadas
periodicamente reunies com a participao dos vrios tipos de colaboradores com o
49
objetivo de divulgar informao e/ou analisar o funcionamento e indicadores, de forma
a reorganizar, melhorar ou encontrar solues para problemas existentes (Tabela 14).
Nas respostas em que no houve unanimidade afirmativa, na informao de gesto, 10

instituies (90,91%) medem os tempos de prestao efetiva do servio, e registam as
ocorrncias em que o utente se dirige ao Centro de Sade e o material ou equipamento
necessrio no existe ou est avariado, e 9 (81,82%) efetuam a medio dos tempos
totais de permanncia, contagem de casos de no comparncia s marcaes e medio
dos tempos em que os colaboradores esto sem interao com os pacientes ou utentes
(Tabela 14 e Grfico 2).
12
10
2
Sim
0 No

Em termos dos elementos Lean subjacentes e presentes nas questes colocadas no

mbito do princpio de mapear a cadeia de valor, verificou-se que os mais presentes
(com unanimidade de respostas) so a determinao da cadeia de valor, a padronizao
ou normalizao de processos/trabalho, a gesto visual, a melhoria contnua do servio
e o empowerment. A identificao, reduo ou eliminao de desperdcio esto
presentes em 92,05% e a criao de valor para o paciente em 86,36% das situaes
(Grfico 3).
50
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
% Sim
10,00
% No
0,00
Grfico 3: Questes do Inqurito 2 Princpio Lean - Elementos Lean

Assim, dos dados obtidos podemos concluir que o segundo princpio de mapear a cadeia
de valor aplicado praticamente em toda a sua plenitude nos servios de sade
participantes, podendo ser melhorada a situao se em todos os CS/ACES forem
realizadas medies dos tempos de prestao efetiva do servio, dos tempos totais de
permanncia dos utentes, conforme referido em Hydes et al. (2012) e Mazzocato et al.
(2012), dos tempos em que os colaboradores esto sem interao com os
pacientes/utentes, seguindo Kollberg et al. (2007), dos casos de no comparncia s
marcaes (Grove et al., 2010) e das ocorrncias em que o utente se dirige ao CS e o
material ou equipamento necessrio no existe ou est indisponvel/avariado (Kollberg
et al., 2007).
No que diz respeito ao 3 princpio Lean, criar fluxo (Womack e Jones, 1996, citados
por Robinson et al., 2012), foram includas 14 perguntas relativas a informao de
51
gesto e organizao (Tabela 15). Destas, 10 tinham resposta de carter positivo ou
negativo (sim/no), 3 eram de resposta alternativa e 1 era de resposta para indicao de
informao (texto livre).

citado por
Robinson et al., 2012) Sim No Total
Identificao e reduo ou eliminao 2.1.3. So medidos os tempos de espera dos 11 0 11

do desperdcio. utentes/pacientes nos vrios tipos de servio?
Criao de valor para o cliente/utente. 2.1.4. So medidos os tempos de prestao (efetiva) do 10 1 11

servio (ex: durao de consulta; durao de
Criao de valor para o cliente/utente. 2.1.7. So analisados/determinados padres ou picos de 11 0 11
Identificao e reduo ou eliminao frequncia?
do desperdcio.
Determinao da cadeia de valor. 3.4.1. No caso de estar organizado por processos, os 11 0 11

Padronizao ou normalizao de mesmos esto descritos/documentados e
processos/trabalho. normalizados/estandardizados?
Padronizao ou normalizao de 3.5. Existe um mapa ou grelha de competncias com a 11 0 11
processos. definio e atribuio de funes pelas vrias categorias
de colaboradores?
Fluxo. 3.6. Ao nvel do espao, o seu ordenamento / uso est 11 0 11
Identificao e reduo ou eliminao identificado e documentado?
de desperdcio.
Identificao e reduo ou eliminao 3.8. assegurado/verificado (e existem processos de 11 0 11
de desperdcio. controlo associado) de que todas as salas ou gabinetes
3 - Criar fluxo. tm o material e o equipamento bsicos necessrios para
3.9.1. Existe um plano e regras definidas quanto forma 11 0 11
de transmisso de informao (ex.: placards, avisos,
Gesto visual. normas visuais, sinaltica)?
3.9.2. Existe um plano e regras definidas quanto forma 11 0 11
de arquivo /etiquetagem?
Fluxo. 3.10. A gesto de stocks (de material clnico e no clnico) 11 0 11
Identificao e reduo ou eliminao feita segundo regras definidas?
de desperdcio.
Reduo ou eliminao de 3.11. O princpio da gesto de stocks o de existncia de -- -- -- Detalhe no
desperdcio. um nvel de stock com uma dimenso confortvel ou o Grfico 5.
de valores mnimos indispensveis para o normal
Reduo ou eliminao de desperdcio 3.12. O registo de informao centralizado/nico, ou -- -- -- Detalhe nos
(retrabalho). esta est dispersa em vrios tipos de suporte diferente? Grficos 6 e 7.
informao?
Reduo ou eliminao de 3.14. A informao circula entre os vrios -- -- -- Detalhe no

desperdcio. servios/gabinetes de forma eletrnica ou Grfico 8.

Das 10 primeiras, 9 tiveram resultado de 100% de respostas afirmativas, ou seja, todos

os ACES e CS participantes medem os tempos de espera dos utentes (j referido a
propsito de questes relacionadas com o princpio de mapear a cadeia de valor),
52
analisam e determinam padres ou picos de frequncia, tm os processos descritos,
documentados e normalizados/estandardizados (tambm relatado a propsito do
mapeamento da cadeia de valor), tm um mapa ou grelha de competncias com a
definio e atribuio de funes pelas vrias categorias de colaboradores, tm
identificado e documentado o uso e ordenamento do espao, asseguram e verificam que
todas as salas ou gabinetes tm o material e o equipamento bsicos necessrios para os
cuidados que a so prestados (igualmente apresentado na verificao do segundo
princpio Lean), tm um plano e regras definidas quanto forma de transmisso de
informao (ex.: placards, avisos, normas visuais, sinaltica), tm um plano e regras
definidas quanto forma de arquivo e etiquetagem (tambm referido atrs) e a gesto de
stocks (de material clnico e no clnico) feita segundo regras definidas (Tabela 15 e
Grfico 4).
J mencionado no mbito do princpio de mapear a cadeia de valor, em 90,91% (10 de

11) dos casos so medidos os tempos de prestao efetiva do servio (ex.: durao de
consulta; durao de administrao de vacina) (Tabela 15 e Grfico 4).
12
10
2
Sim
0 No

Respeitando a filosofia Lean, todos os participantes tm como princpio de gesto de

stocks os valores mnimos indispensveis para o seu normal funcionamento (Grfico 5).
53
Existncia de um
nvel de stock com
uma dimenso
confortvel.
Valores mnimos
indispensveis para o
normal
funcionamento do
Centro de Sade.
Grfico 5: Questes do Inqurito 3.11. Princpio/Poltica de Gesto de Stocks

No que concerne informao de gesto, a quase totalidade ( exceo de 1) apresenta

um registo centralizado/nico, na generalidade em suporte informtico (de vrios tipos)
e existe a prtica conjunta de circulao sob a forma eletrnica e de transporte de
informao em suporte fsico/papel pelos colaboradores/servios (em 9 das 11
respostas) (Grficos 6, 7 e 8).
Centralizado/nico
Disperso em vrios
tipos de suporte
diferentes
Grfico 6: Questes do Inqurito 3.12. Registo de Informao

Segundo a metodologia Lean e de forma a evitar desperdcios como o retrabalho e o

reprocessamento, o registo de informao dever ser centralizado/nico, em linha com
Grove et al., (2010), havendo uma possibilidade de melhoria para o CS/ACES no qual
esse registo ainda est disperso por vrios tipos de suporte diferentes.
54
Programa de gesto
stock de material clnico
e de escritrio/apoio
com registo em suporte
digital.
Programa informtico
PHC e Ibria
SAM para os registos

dos mdicos;
SAPE para os registos de
enfermagem;
SINUS para os registos
dos administrativos.
Suporte informtico
Grfico 7: Questes do Inqurito 3.13. Tipos de Suporte ou Registo de Informao

De forma electrnica.
Existe a prtica de
transporte de
informao em suporte
fsico/papel pelos
colaboradores.
Ambas as anteriores.
Grfico 8: Questes do Inqurito 3.14. Circulao de Informao

Por outro lado, quanto circulao de informao, e no sentido de reduzir ou eliminar o

desperdcio ao nvel de movimentao desnecessria de pessoas, a melhor prtica em
termos Lean ser a da existncia de circulao eletrnica da informao, pelo que o
transporte de informao em suporte fsico pelos colaboradores ser uma prtica a
reduzir ou eliminar, se possvel (Grove et al., 2010).
No que diz respeito aos elementos Lean verificados na anlise do terceiro princpio
criar fluxo, em linha com os resultados do segundo princpio, o de criao de valor para
o cliente foi o que no se verificou a 100% (ficou-se por 95,45%); determinao da
55
cadeia de valor, fluxo, gesto visual, identificao e reduo ou eliminao de
desperdcio e padronizao ou normalizao de processos tiveram um resultado e
aplicao na unanimidade dos servios analisados (Grfico 9).
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
% Sim
10,00
% No
0,00

Conclui-se assim, quando criao de fluxo que a situao poderia ser melhorada se
fosse seguida a sugesto j apresentada no princpio anterior de todos os servios
procederem medio dos tempos de prestao efetiva do servio (ex.: durao de
consulta, durao de administrao de vacina) (previsto por Hydes et al. (2012) e
Mazzocato et al. (2012) nos seus estudos).
O sistema pull constitui o 4 princpio Lean (Womack e Jones, 1996, citados por
Robinson et al., 2012), tendo sido formuladas 9 perguntas no seu mbito (Tabela 16): o
horrio de funcionamento, 4 questes de resposta afirmativa ou negativa (de informao
de gesto e organizao), composio do dia de trabalho (pull e/ou push), poltica
de gesto de stocks e circulao de informao (ambos igualmente abordados no
princpio Lean anterior).
56
citado por
Sim No Total
1.4.5. Horrio de funcionamento -- -- -- Detalhe na

Acessibilidade
Tabela 12.
Identificao e reduo ou 2.1.3. So medidos os tempos de espera dos 11 0 11
eliminao do desperdcio. utentes/pacientes nos vrios tipos de servio?
Criao de valor para o 2.1.4. So medidos os tempos de prestao (efetiva) do 10 1 11

cliente/utente. servio (ex: durao de consulta; durao de
Identificao e reduo ou 2.1.6. So medidos os tempos de espera entre a marcao 11 0 11
eliminao do desperdcio. de uma consulta e a data da mesma?
3.1. Parte do dia (%) destinada a tarefas programadas (% -- -- -- Detalhe na

de um dia tpico de funcionamento do Centro de Sade - Tabela 17.
ex.: consultas, outros atendimentos com marcao como
Acessibilidade por ex. vacinao).
4 - Sistema "pull". 3.2. Parte do dia (%) destinada a tarefas no programadas -- -- -- Detalhe na
e executadas por solicitao "no momento" pelos Tabela 17.
utentes/pacientes.
Identificao e reduo ou 3.3. Existe a prtica de marcao de consultas/exames por 11 0 11
eliminao do desperdcio. iniciativa do Centro de Sade e no por solicitao dos
3.11. O princpio da gesto de stocks o de existncia de -- -- -- Detalhe no
um nvel de stock com uma dimenso confortvel ou o Grfico 5.
Reduo ou eliminao de
3.14. A informao circula entre os vrios -- -- -- Detalhe no
desperdcio.
servios/gabinetes de forma eletrnica ou Grfico 8.

O sistema pull est associado acessibilidade, podendo dizer-se que quanto mais
alargado for o horrio de funcionamento (Tabela 12), mais acessvel o servio,
potenciando o sistema pull, em que o servio prestado por solicitao do
cliente/utente.
Em termos dos indicadores de informao de gesto, para alm da medio dos tempos
de espera (em 100% dos casos) e dos tempos de prestao efetiva do servio (em 10 das
11 respostas), j mencionados, em todos os ACES e CS participantes so medidos os
tempos de espera entre a marcao de uma consulta e a data da mesma, permitindo
aferir a fluidez entre o momento em que o servio solicitado e o momento em que
prestado ou agendado (Grfico 10).
57
12
10
Sim
0
No

De forma a aferir o peso do pull e do push num dia de trabalho normal de um

ACES ou CS, foi questionado sobre a parte do dia (%) destinada a tarefas programadas
(% de um dia tpico de funcionamento do Centro de Sade - ex.: consultas, outros
atendimentos com marcao como por ex. vacinao) e a parte do dia (%) destinada a
tarefas no programadas e executadas por solicitao "no momento" pelos
utentes/pacientes. O resultado pode ser observado na Tabela 17.
Composio de um dia de trabalho
3.1. Parte do dia (%) destinada a tarefas programadas (% de 3.2. Parte do dia (%) destinada a tarefas no programadas e Nmero /
um dia tpico de funcionamento do Centro de Sade - ex.: executadas por solicitao "no momento" pelos Total de
consultas, outros atendimentos com marcao como por ex. utentes/pacientes. Respostas
vacinao).
Existe em 100% do horrio Existe em 100% do horrio 1
78% 22% 1
80% 20% 7
80% 10% 1
82% 18% 1
11
Tabela 17: Questes do Inqurito Composio de um dia de trabalho

58
Dos resultados obtidos, observam-se duas situaes em que dever ter ocorrido um
equvoco ou erro: no conjunto de respostas em que mencionado que existe em 100%
do horrio, ainda que coexistam os dois tipos de funcionamento, deveriam ter sido
indicados os pesos que cada um tem no funcionamento dirio dos servios; por outro
lado, no conjunto de respostas 80%-10%, uma vez que a soma no perfaz a totalidade
de um dia de trabalho (100%), provavelmente poder ter existido um erro de digitao e
talvez fosse pretendido indicar 80%-20%.
Das entidades envolvidas nas repostas, 63,64% (7 em 11) dedicam cerca de 80% do seu
dia de trabalho a tarefas programadas (mais alinhadas com o push) e 20% a tarefas
no programadas, mais identificadas com o pull, sendo o servio prestado quando
solicitado pelo cliente. Se por um lado o sistema de marcaes permite evitar o
congestionamento dos servios (contribuindo para a fluidez) e proporcionar
previsibilidade e normalizao do funcionamento dos mesmos (alinhados com a
filosofia Lean), por outro lado, a prestao do servio no momento em que o utente o
solicita proporciona o pull, tambm pilar da mesma filosofia. Para aferir se esta
composio do dia de funcionamento dos servios ser a mais equilibrada de acordo
com o Lean, seria necessria uma anlise de outros indicadores e informao adicional,
nomeadamente ao nvel de valores concretos verificados (ex.: nos tempos de espera, no
tempo que medeia entre a data de marcao e a data de realizao do servio).
Ao nvel da organizao e ainda quanto a este 4 princpio, tendo sido referidos

anteriormente, enquadrados noutros princpios e correspondendo ao elemento Lean de
reduo ou eliminao de desperdcio, o tipo/poltica de gesto de stocks (Grfico 5) e a
forma de circulao da informao (Grfico 8), foi ainda concludo que todas as
respostas dos ACES e CS foram no sentido da existncia de prtica de marcao de
consultas/exames por iniciativa do Centro de Sade, sem solicitao dos
pacientes/utentes (ex.: marcaes peridicas obrigatrias, rastreios) (mais associado ao
push e, em termos conceptuais, menos Lean) (Tabela 16). No entanto, embora
partida este procedimento possa ser considerado como sobreproduo, resultando num
tipo de desperdcio identificado por Ohno (1998) e NHSI (2007) (ambos citados por
Robinson et al., 2012), pode fazer sentido no caso concreto dos servios de sade,
sendo considerado uma medida de preveno em certas situaes (ex.: rastreios), e que
59
poder vir a resultar numa criao de valor para o utente e numa reduo de custos
potenciais futuros.
Mais uma vez, o elemento Lean de criao de valor para o cliente/utente foi o que no
se verificou na totalidade devido a um CS/ACES no ter implementada a medio do
tempo de prestao efetiva do servio (Grfico 11).
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00 % Sim
40,00 % No
30,00
20,00
10,00
0,00
Criao de valor para o Identificao e reduo
cliente/utente. ou eliminao do
desperdcio.

Ainda assim, e conforme concluso semelhante obtida para os trs primeiros princpios,
tambm o princpio do sistema pull se verifica no CS/ACES participantes no presente
estudo.
Por ltimo, o quinto princpio procura da perfeio como objetivo, tendo um carter
mais abrangente e apresentando igualmente valores elevados de implementao, foi
aquele onde se verificaram valores mais baixos em termos de aplicabilidade do Lean.
Foram includas 10 perguntas relativas organizao e s pessoas, satisfao, valor,

qualidade (Tabela 18). Destas, 8 tinham resposta de carter positivo ou negativo
(sim/no) e 2 eram de resposta para indicao de informao (texto livre).
Relativamente prtica de formao para divulgao dos processos, reviso dos

mesmos partindo dos atuais e identificando ou eliminando desperdcios ou ineficincias,
implementao de indicadores de desempenho, maximizao da qualidade e da
satisfao do cliente com a minimizao de desperdcio e o esforo de
minimizao/controlo de custo, e realizao de reunies peridicas com a participao
60
dos vrios colaboradores para analisar informao e determinar melhorias possveis,
todos os CS/ACES responderam positivamente (Tabela 18 e Grfico 12).

(Womack e Jones, 1996
Elemento Lean Questo Respostas Observaes
citado por
Sim No Total
Processo de aprendizagem contnua. 3.4.3. Existe a prtica de formao para divulgao dos 11 0 11
Envolvimento no s da gesto de topo mesmos (processos)?
mas de toda a organizao.
Empowerment e participao ativa dos
colaboradores.
Determinao da cadeia de valor. 3.4.4. Existe a prtica de reviso dos processos, partindo 11 0 11 Detalhe na
Identificao e reduo ou eliminao (do levantamento/ observao) dos atuais e Tabela 19.
de desperdcio. identificando/eliminando desperdcios e ineficincias?
Empowerment e participao ativa dos 3.4.5. Quem participa nesta reviso/avaliao?
colaboradores.
3.7. Existe a prtica de reavaliar o uso do espao e 10 1 11
ordenamento mediante a alterao dos processos e
prticas do Centro de Sade?
Melhoria contnua. 4.1. Esto implementados indicadores de desempenho? 11 0 11 Detalhe na
4.2. No caso de existirem, quais os indicadores de Tabela 20.
5 - Procura da perfeio desempenho utilizados?
como objetivo.
Preocupao com a satisfao do 4.4. So realizados inquritos satisfao dos 2 9 11
cliente interno. colaboradores?
Empowerment e participao ativa dos 4.5.1. Existe algum programa de recolha de ideias ou 1 10 11
colaboradores. sugestes dos colaboradores?
"Fazer mais com menos". 4.6. A maximizao da qualidade do cuidado a prestar e 11 0 11
Melhoria contnua. da satisfao do utente/paciente, com a minimizao do
Lean como filosofia. desperdcio e o esforo de minimizao/controlo do
custo associado so adotados como o lema do Centro de
Sade e pelos seus colaboradores (quaisquer que sejam
as suas funes)?
Melhoria contnua do servio. 4.7. So realizadas periodicamente reunies com a 11 0 11
Processo de aprendizagem contnua. participao dos vrios tipos de colaboradores com o
Envolvimento no s da gesto de topo objetivo de divulgar informao e/ou analisar o
mas de toda a organizao. funcionamento e indicadores do Centro de Sade de
Empowerment e participao ativa dos forma a reorganizar, melhorar ou encontrar solues
colaboradores. para problemas existentes?

A prtica de reavaliao do uso e ordenamento do espao mediante a alterao dos

processos e prticas do CS seguida em 10 dos 11 CS/ACES (90,91%) (Grfico 12).
61
12
10
2
Sim
0 No

A informao adicional obtida nas questes com resposta livre foi relativa a duas
questes distintas: participantes nas revises de processos (Tabela 19) e indicadores de
desempenho utilizados (Tabela 20). De salientar o carter multidisciplinar ou
multiprofissional das equipas envolvidas na reviso de processos, seguindo o
apresentado no estudo de Grove et al., 2010.
3.4.5. Quem participa nesta reviso/avaliao (dos processos, partindo (do levantamento/ observao) dos atuais e
identificando/eliminando desperdcios e ineficincias) /
Nmero de respostas
Todos os profissionais da Unidade, Equipa Equipa Equipa Profissionais da ARS, UAG (Unidade de
sob proposta do grupo gestor de um multiprofissional multiprofissional multiprofissional ACES e Unidade Apoio Gesto)+
determinado processo. (Mdico; (Mdico, (Mdico, Funcional no CC (Conselho
Enfermeiro e Enfermeiro e Enfermeiro e momento das Clnico)
Total de
NOTA: Assistente Assistente Assistente auditorias.
Respostas
Esta a prtica comum nas unidades Tcnico) Operacional) Administrativo)
a funcionar sob modelo USF.
As outras Unidades fazem-no de
forma varivel,dependo da fase de
desenvolvimento em que se
encontram.
1 5 1 2 1 1 11
Tabela 19: Questes do Inqurito Participantes na reviso de processos

62
4.2. Indicadores de Desempenho /
Nmero de Respostas
Indicadores de Indicadores Institucionais Alm de outros, listam-se os comuns a todas as Os da contratualizao anual
contratualizao Interna, (Acesso, Desempenho Unidades:
Externa com nvel Assistencial, Desempenho 1. % consultas pelo mdico famlia;
Nacional, Regional e Local Econmico, Regional e Local) 2. % utilizao global de consultas;
3. taxa de visitas mdicas por 1000 utentes;
4. taxa de visitas de enfermagem por 1000 utentes;
5. % hipertensos com PA em cada semestre;
6. % mulheres 50-69 anos com mamografia
Total de
atualizada;
Respostas
7. % mulheres 25-64 anos com colpocitologia
atualizada;
8. % diabetes;
9. % 1 consulta da vida;
10. % crianas com PNV atualizado aos 2, 6 e 14
anos;
11. % 1 consulta de gravidez;
12. Custo de medicamentos por utilizador;
13. Custo de meios complementares de
diagnstico e teraputica por utilizador.
1 8 1 1 11
Tabela 20: Questes do Inqurito Indicadores de Desempenho

Numa perspetiva dos elementos Lean presentes nas questes formuladas, de realar o
comportamento inverso ao que se tem verificado nos outros princpios, denotando uma
reduzida preocupao com a satisfao do cliente interno (18,18%) e apenas 77,27% ao
nvel do empowerment e participao ativa dos colaboradores (Grfico 13).
Assim, apesar de se concluir que tambm este princpio (procura da perfeio como
objectivo) observado e seguido, aplicando-se na totalidade das instituies
participantes os elementos Lean de fazer mais com menos, determinao da cadeia de
valor, envolvimento da gesto de topo e da restante organizao, identificao e reduo
ou eliminao de desperdcio, Lean como filosofia e processo de aprendizagem
contnua, e em 97,73% a melhoria contnua, o grau de implementao do Lean tem
ainda uma margem para melhoria significativa ao nvel do empowerment e da satisfao
do cliente interno, atravs da implementao de inquritos satisfao e de programas
de recolha de ideias ou sugestes dos colaboradores, conforme referido no estudo de
Holden (2012).
63
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
% Sim
0
% No

Uma forma complementar de analisar os resultados poder ser seguindo a perspetiva da

classificao dos desperdcios de Ohno (1998) e NHSI (2007) (citados por Robinson et
al., 2012) (Tabela 21). Tal como no caso dos princpios Lean, algumas das questes tm
subjacente mais do que um tipo de desperdcio.
64
7 Tipos de Desperdcio
Quantidade de Respostas
(Ohno, 1988 e NHSI, 2007,
Questo Observaes
citados por Robinson et al.,
Sim No Total
2012)
3.6. Ao nvel do espao, o seu ordenamento / uso est 11 0 11
identificado e documentado?
1 - Transporte de material.
3.8. assegurado/verificado (e existem processos de 11 0 11
controlo associado) de que todas as salas ou gabinetes
2.1.5. So medidos os tempos totais de permanncia dos 9 2 11
doentes desde o momento de chegada at ao momento
de sada?
2.1.6. So medidos os tempos de espera entre a marcao 11 0 11
de uma consulta e a data da mesma?
2.1.9. So medidos os tempos em que os colaboradores 9 2 11
(administrativos, enfermeiros, mdicos) esto sem
2 - Inventrio interao com os pacientes (a aguardar a chegada de
pacientes/utentes)?
3.10. A gesto de stocks (de material clnico e no clnico) 11 0 11
feita segundo regras definidas?
3.11. O princpio da gesto de stocks o de existncia de Detalhe no Grfico 5.
um nvel de stock com uma dimenso confortvel ou o
-- -- --
3.6. Ao nvel do espao, o seu ordenamento / uso est 11 0 11
identificado e documentado?
3.8. assegurado/verificado (e existem processos de 11 0 11
3 - Movimento (de pessoas). controlo associado) de que todas as salas ou gabinetes
3.14. A informao circula entre os vrios Detalhe no Grfico 8.
servios/gabinetes de forma eletrnica ou
-- -- --
2.1.3. So medidos os tempos de espera dos 11 0 11
4 -Atrasos e tempos de utentes/pacientes nos vrios tipos de servio?
espera. 2.1.8. So medidos os casos de no comparncia s 9 2 11
marcaes?
5 - Sobreproduo 3.3. Existe a prtica de marcao de consultas/exames por 11 0 11
iniciativa do Centro de Sade e no por solicitao dos
6 - Reprocessamento. 3.12. O registo de informao centralizado/nico, ou Detalhe nos Grficos 6
esta est dispersa em vrios tipos de suporte diferente? e 7.
-- -- --
informao?
2.1.1. So contabilizados erros/falhas no servio (mdico, 11 0 11
enfermagem, atendimento/administrativo)?
2.1.2. So identificadas as situaes de nova visita ao 11 0 11
Centro de Sade por insuficincia/ineficincia da
anterior?
7 - Defeitos e retrabalho.
2.1.10. So medidas ou registadas as ocorrncias em que 10 1 11
o utente se dirige ao Centro de Sade e o material ou
equipamento necessrio no existe ou est avariado (ex.:
o equipamento de medir as tenses est avariado; no
existe a vacina para ser ministrada)?
Tabela 21: Questes do Inqurito Tipos de Desperdcio

65
Neste caso, considerando o primeiro tipo de desperdcio, transporte de material, a
elevada percentagem (96,97%) de respostas positivas denota que existe uma
preocupao com este tema, ou seja, a identificao e documentao do ordenamento e
uso do espao, a prtica de reavaliao desse uso e ordenamento mediante a alterao
dos processos e prticas dos CS/ACES, e a verificao atravs de processo de controlo
associados de que todas as salas ou gabinetes tm o material e o equipamento bsicos
necessrios, contribuem para uma reduo ou mesmo eliminao deste tipo de
desperdcio, confirmando-se uma aplicao da filosofia Lean (Tabela 21 e Grfico 14).
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
% Sim
10,00
0,00 % No
Grfico 14: Questes do Inqurito Tipos de Desperdcio

Ao nvel do tipo de desperdcio relacionado com inventrio, foram realizadas 5 questes

referentes medio de tempos (totais de permanncia, de espera e em que os
colaboradores esto sem interao com os pacientes) com resposta afirmativa de
90,91%, existncia de regras (em 100% dos CS/ACES) e princpios de gesto de
stocks (esta ltima de escolha alternativa). As medies de tempos so instrumentos que
permitem a identificao de desperdcio e potenciam a tomada de medidas para a
diminuio dos mesmos, de acordo com a filosofia Lean. Tambm seguindo esta
metodologia est a unanimidade das respostas quanto ao princpio de gesto de stocks
66
vigente, de valores mnimos indispensveis para o normal funcionamento dos servios
(Grfico 5).
Prosseguindo a anlise de tipo de desperdcio associado sua minimizao ou

eliminao, temos as questes referentes ao movimento de pessoas. O facto de o
ordenamento e uso do espao estar identificado e documentado (em 100% dos casos),
do mesmo ser reavaliado mediante a alterao de processos e prticas dos servios (em
90,91% das respostas) e de existirem processos de controlo para verificao de que
todas as salas e gabinetes tm o material e equipamentos bsicos necessrios para os
cuidados neles prestados (em 100% das entidades participantes), significa que esto
criadas condies para a minimizao, seno mesmo reduo de movimentos
desnecessrios de pessoas, evitando assim, desperdcio a este nvel (Grfico 14). No
entanto, existe ainda margem para melhoria podendo ser repensada e incentivada a
circulao de informao de forma eletrnica (em 81,82 % dos CS/ACES participantes
coexistem os dois tipos de circulao: eletrnica e transporte em suporte fsico/papel
pelos colaboradores) (Grfico 8).
O tipo de desperdcio de atrasos e tempos de espera poder ser reduzido ou eliminado

tomando medidas aps a anlise das medies dos tempos (ex.: tempos de espera) e
registo ou medio de casos de no comparncia s marcaes. Apesar de os tempos de
espera serem medidos em todas as instituies que responderam ao inqurito, a
contagem de no comparncia s marcaes apenas medida em 9 dos 11 CS/ACES
(81,82%).
A existncia da prtica de marcao de consultas ou exames por iniciativa do CS/ACES

(e no por solicitao dos utentes/pacientes) em 100% dos casos pode denotar a
existncia do tipo de desperdcio de sobreproduo. No entanto, conforme j referido
neste estudo, tratando-se de cuidados de sade, esta anlise dever ser realizada com
alguma cautela, uma vez que estas iniciativas podero ser de carter preventivo, com o
objetivo de criar valor para o utente e evitar desperdcios ou custos futuros.
Passando para o tipo de desperdcio de reprocessamento, foram aferidos a forma de

registo de informao (centralizada ou dispersa) e os tipos de suporte da mesma
(aplicaes informticas/tipo digital), havendo margem para melhoria no caso em que a
mesma ainda se encontra dispersa (9,10%) (detalhe nos Grficos 6 e 7).
67
Para finalizar, ao nvel de defeitos e retrabalho, foram apresentadas questes quanto
contabilizao de erros ou falhas nos servios (medidos em 100% dos casos),
identificao de situaes de nova visita ao CS por insuficincia ou ineficincia da
anterior (avaliadas em 100% dos CS/ACES) e ao registo de ocorrncias em que o utente
se dirige aos servios e o material ou o equipamento necessrio no existe ou est
indisponvel/avariado (ex.: avaria do equipamento de medio de tenses, rutura de
stock de vacina a ministrar) (controlo em 10 das 11 instituies participantes, ou seja,
em 90,91%) (Tabela 21 e Grfico 14).
Sintetizando a anlise de resultados, poderemos concluir que a filosofia Lean est

implementada na gesto e funcionamento dos servios de sade da regio norte que
participaram no presente estudo, verificando-se a aplicao de todos os seus princpios
(Grfico 15).
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
% Sim
30,00
20,00 % No
10,00
0,00
1- 2 - Mapear a 3 - Criar 4 - Sistema 5 - Procura
Identificao cadeia de fluxo. "pull". da perfeio
do valor do valor. como
ponto de objetivo.
vista do
cliente final.
Grfico 15: Resultados do Inqurito Princpios Lean

Haver no entanto ainda margem para melhorias, conforme adiantado ao longo deste
captulo. Para alm de medies de tempos (de diversos tipos) e registos de ocorrncias
que ainda no esto a ser realizados na totalidade das instituies, h a salientar a quase
inexistncia de inquritos satisfao dos colaboradores, bem como a falta de
68
programas de recolha de sugestes dos mesmos (Holden, 2011), o que denota uma
lacuna ao nvel da importncia que o Lean reserva participao dos colaboradores na
avaliao e tomada de decises de melhoria dos processos. Ainda a acrescentar a
possibilidade de reformulao da forma de circulao da informao, dado que na
maioria dos casos ainda coexiste a circulao fsica em papel assegurado por pessoas e a
circulao eletrnica, podendo ser minimizado o desperdcio de movimento de pessoas,
se a primeira for reduzida ou eliminada.
69
5. Concluso
O setor da sade tem sido alvo de vrios estudos enquadrados no panorama atual de
conteno ao nvel da despesa, acompanhado de necessidade de racionalidade e
eficincia no uso dos recursos nos vrios setores da economia.
Este estudo incidiu sobre a implementao da filosofia Lean na gesto dos servios de
sade, mais concretamente ao nvel dos Centros de Sade da Regio Norte de Portugal.
Apesar deste modelo de gesto ter sido originado na indstria automvel, e tendo este
conceito sido depois aplicado genericamente no seio da indstria de produo de bens,
os seus princpios base podem ser aplicados nos servios, tendo sido verificado que
tambm o esto a ser no caso dos servios de sade da ARS Norte analisados, em
consonncia com a tendncia dos ltimos anos em que se tm intensificado os estudos
no s sobre a sua aplicao no setor de servios na sua generalidade, mas tambm
especificamente na rea da sade.
O objetivo deste estudo foi a anlise dos elementos e princpios que caraterizam a
filosofia Lean, qual a sua aplicabilidade (de todos ou apenas alguns dos seus princpios)
ao setor dos servios de sade e de que forma os mesmos esto a ser implementados.
Para atingir o objetivo de aferio do grau de implementao da filosofia Lean nos

servios de sade foi decidido analisar o funcionamento dos Centros de Sade, tendo
sido estabelecido um subconjunto composto pelos Agrupamentos dos Centros de Sade
da Administrao Regional de Sade Norte de Portugal, tendo em considerao a
importncia que a ARS Norte possui no total dos servios de sade prestados no pas
(dimenso da populao abrangida pela sua ao e nmero de centros de sade que
engloba). A informao foi obtida atravs da realizao de inqurito por questionrio
elaborado para o efeito e baseado nas questes e casos apresentados nos documentos
includos na reviso de literatura.
Tendo em considerao o nmero e a taxa de respostas obtidos, foi realizada uma

anlise descritiva exploratria, tendo-se concludo que existe evidncia de aplicao de
cada um dos princpios Lean nos CS e ACES que participaram na resposta ao inqurito
por questionrio, considerando-se que esta filosofia aplicada nos mesmos. Foram
avanadas algumas sugestes de melhoria principalmente ao nvel da participao dos
70
colaboradores (realizao de inquritos de satisfao e programas de recolha de
sugestes/opinies) e ao nvel da forma de tratamento e circulao de informao.
Estas concluses no so no entanto generalizveis, apenas se aplicando s instituies

que participaram no estudo, constituindo uma limitao do mesmo o nmero reduzido
de respostas obtidas, no permitindo uma anlise quantitativa inferencial.
Por outro lado, no esto quantificados os efeitos do Lean nem a dimenso ou grau da
sua aplicao, apenas tendo sido recolhida informao sobre a existncia ou no de
prticas e registo de informao nesse sentido. Esse poder constituir objetivo de
trabalhos futuros, com o intuito de recolher e analisar os dados concretos de medida dos
vrios indicadores, aferir at que ponto esto de acordo com a filosofia Lean e de que
modo podem ser melhorados, seguindo os princpios da mesma.
71
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76
Anexos
Anexo I - Estudos sobre Lean na Sade Principais resultados (parte 1 de 4)
(Fonte: elaborao prpria)
Principais Resultados Tipo de Servio Pas Autor (Ano)

"Simlean " - efeito superior soma das duas Hospital Reino Unido Robinson et al. (2012)
metodologias quando aplicadas separadamente.
Aumento da capacidade.
Aumento da flexibilidade na resposta dos servios.
Aumento da motivao dos colaboradores. Servios administrativos Brasil Seraphim et al. (2010)
Hospital: servio de radiologia de Reino Unido Martin et al. (2012)
Aumento da satisfao dos colaboradores. ortopedia
Hospital: servio de endoscopia. Hydes et al. (2012)
Aumento da satisfao dos pacientes. Hospital: servio de radiologia de Reino Unido Martin et al. (2012)
ortopedia
Aumento do valor criado para o paciente. Urgncia Dickson et al. (2009)

E.U.A.
Aumento do nmero de pacientes.
Complementaridade entre as metodologias lean e Hospital Reino Unido Robinson et al. (2012)
simulao.
Hospital: blocos operatrios
Hospital: servio de contratao de
Complementaridade entre Lean e Seis Sigma. Holanda Koning et al. (2006)
pessoal
Blocos operatrios E.U.A. Simon e Canacari (2012)
Criao de novas funes/responsabilidades.
Diminuio do nmero de pacientes que saem sem ser E.U.A., Holden (2011)
Urgncia
atendidos. Autrlia e
Canad
Diminuio de pedidos de manuteno. Hospital: servio de manuteno Holanda Koning et al. (2006)
Minimizao de transferncia de doentes entre pessoal Hospital: servio de endoscopia. Reino Unido Hydes et al. (2012)
tcnico.
Ligar tarefas/colaboradores dependentes. Urgncia Sucia Mazzocato et al. (2012)
Eliminao de deslocaes/movimentos desnecessrios. Logstica na recolha de exames de
diagnstico
Aproximao de localizao de servios. Hospital: servio de radiologia de Reino Unido

Martin et al. (2012)
Reduo da distncia percorrida pelos pacientes. ortopedia
Logstica na recolha de exames de Brasil Fossati et al. (2009)

Empowerment. diagnstico
E.U.A. Dickson et al. (2009)
Urgncia Sucia Mazzocato et al. (2012)
Envolvimento do paciente. Atendimento em servio Brasil Fossati et al. (2009)

Foco no paciente.
Servios/Centros de Sade Sucia Kollberg et al. (2007)
Gesto orientada por processos.
Identificao/ eliminao de pontos de estrangulamento
(bottlenecks).
Implementao possvel sem alterao de

disponibilidade de recursos, sem pr em causa a
qualidade nem a segurana.
Integrao do lean com o modelo de filas de espera
liberta capacidade nos servios.
77

Implementao de regras de segurana. Blocos operatrios E.U.A. Simon e Canacari (2012)
Libertao de recursos/ reduo de enfermeiros/tcnicos Hospital: servio de endoscopia. Reino Unido Hydes et al. (2012)
necessrios. Servios/Centros de Sade Sucia Kollberg et al. (2007)
Aumento da Receita Lquida Hospital: servio de radiologia E.U.A. Bahensky et al. (2005)
Maior economia.
pessoal
Hospital: servio de manuteno Holanda Koning et al. (2006)

pessoal
Blocos operatrios Simon e Canacari (2012)
Hospital: servio de aplicao de E.U.A. Kim et al. (2006)
Maior eficincia. cateteres.
ortopedia
especializado (diabetes) Brasil Fossati et al. (2009)
Urgncia
Pesquisa cientfica e clnica E.U.A. Schweikhart e Dembe (2009)
Maior integrao.
Logstica na recolha de exames de
Melhor atendimento.
diagnstico
Receo e atendimento
Melhoria da produtividade.
Hospital: servio de radiologia de
Reino Unido Martin et al. (2012)
ortopedia

pessoal
Hospital: servio de aplicao de Kim et al. (2006)
Melhoria da qualidade.
cateteres. E.U.A.
Pesquisa cientfica e clnica Schweikhart e Dembe (2009)
Receo e atendimento
Urgncia
Pesquisa cientfica e clnica E.U.A. Schweikhart e Dembe (2009)
Melhoria de processos.
Reino Unido
Hospital: servio de radiologia de Martin et al. (2012)
ortopedia
Melhoria do fluxo. Brasil Fossati et al. (2009)
diagnstico
E.U.A. Dickson et al. (2009)
ortopedia
Melhoria do servio. Holanda Koning et al. (2006)
pessoal
Urgncia E.U.A., Holden (2011)
Autrlia e
Canad
78

(2012)
E.U.A.
Pesquisa cientfica e clnica Schweikhart e Dembe
(2009)
Normalizao/padronizao.
Urgncia
Brasil
Reino Unido
Redesenho do processo/servio.
Pesquisa cientfica e clnica E.U.A. Schweikhart e Dembe
(2009)
Urgncia
Reduo de ambiguidade. Urgncia
Reduo de complexidade. Hospital: servio de contratao de Holanda Koning et al. (2006)
pessoal
Hospital: servio de radiologia de Martin et al. (2012)
Reduo de passos no processo. Reino Unido
ortopedia
pessoal Holanda Koning et al. (2006)
Pesquisa cientfica e clnica E.U.A. Schweikhart e Dembe
(2009)
Reduo de custos.
diagnstico
Receo e atendimento Brasil Fossati et al. (2009)
Urgncia
Reduo de nmero de Gesto de stocks e fornecedores
fornecedores.
Reduo de erros mdicos. Urgncia ndia Chadha et al. (2012)
79

Hospital: servio de contratao de Holanda Koning et al. (2006)
pessoal
Hospital: servio de endoscopia. Reino Unido Hydes et al. (2012)
Reduo de retrabalho.
Hospital: servio de aplicao de E.U.A. Kim et al. (2006)
cateteres.
Brasil
diagnstico
Receo e atendimento
ortopedia
Reduo de tempo. Hospital: servio de aplicao de Kim et al. (2006)
cateteres.
E.U.A.
(2012)
Pesquisa cientfica e clnica Schweikhart e Dembe
(2009)
E.U.A., Holden (2011)
Autrlia e
Urgncia
Canad
Reduo do desperdcio. Gesto de stocks e fornecedores Brasil Fossati et al. (2009)
Reduo de atividades sem criao de valor para o Hospital: servio de radiologia. E.U.A. Bahensky et al. (2005)
paciente. Hospital: servio de endoscopia. Hydes et al. (2012)
Identificao de pontos de desperdcio; Servios de sade Reino Unido Grove et al. (2010)
Reduo do nmero de internamentos. Atendimento em servio Brasil Fossati et al. (2009)

Otimizao de benefcios. Urgncia Brasil Fossati et al. (2009)
Participao de stakeholders/equipas multifuncionais. Blocos operatrios E.U.A. Simon e Canacari
(2012)
Processo sistemtico de inovao. Holanda Koning et al. (2006)
pessoal
Adoo do objetivo de melhoria contnua. Urgncia Sucia Mazzocato et al. (2012)
Evitar atrasos e erros. Schweikhart e Dembe
Pesquisa cientfica e clnica E.U.A.
Manuteno de taxa de erro aceitvel. (2009)
Manuteno do processo de atendimento; Sucia Mazzocato et al. (2012)
Sem aumento de subida de custo por paciente. E.U.A. Dickson et al. (2009)
Identificao de fatores explicativos de limitaes Sucia Mazzocato et al. (2012)
aplicao do lean: descoordenao de tarefas,
constrangimento ao nvel de tarefas, habilitaes e
competncias, perceo de ser monitorizado/controlado, Urgncia
desconforto com trabalho em equipa, monotonia das
tarefas a desempenhar.
Raramente analisados os efeitos nos colaboradores. E.U.A., Holden (2011)
No houve avaliao do aumento da segurana ou da Autrlia e Holden (2011)
qualidade para os pacientes. Canad
Modelo aplicvel a outras unidades/servios idnticos. Hospital: servio de endoscopia. Reino Unido Hydes et al. (2012)
Modelo de medio para avaliar iniciativas. Servios/Centros de Sade Sucia Kollberg et al. (2007)
80
Anexo II Administraes Regionais de Sade - Populao e Centros de Sade
(Fonte: elaborao prpria com dados recolhidos do portal de Direo Geral da Sade - Portal da
Estatstica da Sade - Publicaes Estatsticas - Centros de Sade e Unidades Hospitalares - Recursos e
Produo do SNS 2010)
Populao % Populao Total % Total Centros

Residente Residente Centros de de Sade
Sade
Continente 101.44.270 100,00 343 100,00
ARS Norte 3.743.334 36,90 105 30,61
ARS Centro 1.781.104 17,56 86 25,07
ARS Lisboa e Vale do 3.682.728 36,30 88 25,66
Tejo
ARS Alentejo 501.273 4,94 48 13,99
ARS Algarve 435.833 4,30 16 4,66
Anexo III Mapa da Regio abrangida pela ARS Norte e respetivos ACES
(Fonte: Portal da ARS Norte)
81
Anexo IV Contactos de ACES e respetivos Centros de Sade (parte 1 de 6)
(Fonte: elaborao prpria com informao recebida da ARS Norte e complementada no respetivo portal)
Centros de sade do
Distrito Agrupamento Nome Cargo e-mail Tel. Directo Telef e-mail
agrupamento
Centro de Sade de Arcos de 258520120 csavaldevez@csarcos.min-saude.pt
Valdevez
Centro de Sade Barroselas 258772761 csbarroselas@csbarroselas.min-saude.pt
Centro de Sade Caminha 258719300 caminha@cscaminha.min-saude.pt
Centro de Sade Darque 258320120 csdarque@csdarque.min-saude.pt
Centro de Sade Mono 251653926 csmoncao@csmoncao.min-saude.pt
Centro de Sade Paredes de 251780320 adjgabutente@cspcoura.min-saude.pt
Coura
Viana do administracao@cha
Alto Minho 258802100 Centro de Sade Ponte da Barca 258452134 cspbarca@cspbarca.min-saude.pt
Castelo m.min-saude.pt Centro de Sade Ponte de Lima 258909280 csplima@csplima.min-saude.pt
Centro de Sade Valena 251800020 csvalenca@csvalenca.min-saude.pt
Centro de Sade Viana do Castelo 258806880 csviana@csviana.min-saude.pt
Centro de Sade Vila Nova de 251795289 cscerveira@csvncerveira.min-saude.pt
Cerveira
Unidade de Cuidados 258761453 csfreixo@csplima.min-saude.pt
Personalizados Refoios/Fonto
Centro de Sade Melgao 251400330 csmelgaco@csmelgaco.min-saude.pt
Centro de Sade Fafe 253490850 acesterras-basto@csfafe.min-saude.pt
Centro de Sade Professor acesguimaraes-vizela@csguimaraes.min-
253520710
Arnaldo Sampaio - Guimares saude.pt
acesguimaraes-vizela@csguimaraes.min-
Alto Ave Centro de Sade Vizela 253589040
Carlos Alberto acesguimaraes- saude.pt
Guimares/Vizel Diretor
Gomes Dias vizela@csguimaraes. 253520710 Centro de Sade Mondim de
a/Terras de Executivo 255389180 csmondim@srsvilareal.min-saude.pt
Guimares min-saude.pt Basto
Basto
Centro de Sade Cabeceiras de
253669190 cabasto@cscabeceiras.min-saude.pt
Basto
Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados '----------- '-------------------------------------------------
Guimares
paulo.oliveira@csfa Unidade de Recursos
malicao1.min- Assistenciais Partilhados Vila '----------- '-------------------------------------------------
saude.pt Nova de Famalico I
Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados Vila '------------ '-----------------------------------------------------
Dr. Manuel Paulo F. Director pauloliveira51@gma
Ave - Famalico il.com 252 980 270 Nova de Famalico II
Silva Oliveira Executivo Unidade de Sade Familiar 252980270
usfdallemave@csfamalicao1.min-saude.pt
Dallm Ave
acesfamalicao@csfa Centro Sade Famalico 252330230 urbana@csfamalicao1.min-saude.pt
Unidade de Cuidados na
malicao1.min-
Comunidade D. Maria II (Vila '----------- '-------------------------------------------------
saude.pt Nova de Famalico)
Centro de Sade Braga - Unidade
253201500 secgeral@csbraga1.min-saude.pt
de Sade do Carand
Unidade de Recursos
Assistnciais Partilhados (CS
jose.cardoso@csbra '----------- '-------------------------------------------------
Braga - Unidade de Sade So
Braga ga1.min-saude.pt Vicente / Infias)
Dr. Jos Manuel de Director
Cvado I - Braga 253600582 Agrupamento de Centros de
Arajo Cardoso Executivo
Sade Cvado I - Braga - 253209230 pauloorosio@csbraga1.min-saude.pt
Consulta Aberta
Unidade de Sade Paulo Orsio 253209230 pauloorosio@csbraga1.min-saude.pt
acesbraga@csbraga1
Centro de Sade Braga - Unidade
.min-saude.pt 253201580 luisacarvalho@csbraga3.min-saude.pt
de Sade So Vicente / Infias
Centro de Sade Amares 253909230 amares@csamares.min-saude.pt

Centro de Sade Pvoa de
253639670 planhoso@csplanhoso.min-saude.pt
Lanhoso
Centro de Sade Terras de Bouro 253350030 tbouro@cstbouro.min-saude.pt
acesgeres- Centro de Sade Vieira do Minho 253649250 celestecardoso@csvminho.min-saude.pt

cabreira@csamares. Centro de Sade Vila Verde 253310850 vverde@csvilaverde.min-saude.pt
Cvado II Jorge Manuel Diretor
min-saude.pt; 253909230 Unidade de Sade Familiar
Gers/Cabreira Oliveira Cruz Executivo 253909240 usfamaresaude@csamares.min-saude.pt
jorgecruz@csamares AmareSade (CS Amares)
.min-saude.pt Unidade de Cuidados de Sade
Personalizados Viver Mais (CS 253909236 ucspvivermais@csamares.min-saude.pt
Amares)
Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados Vila '----------- '-------------------------------------------------
Verde
Centro de Sade Barcelos /
de.aces@csbarcelos.
Barcelinhos - Unidade 253830400 usfsbras@csbarcelinhos.min-saude.pt
min-saude.pt Barcelinhos
Cvado III
Dr. Francisco Flix Director
Barcelos/Espose 253 808 317 Centro de Sade Barcelos /
Arajo Pereira Executivo
nde franciscopereira.ace Barcelinhos - Unidade de 253808300 barcelos@csbarcelos.min-saude.pt
s@gmail.com Barcelos
Centro de Sade Esposende 253969740 esposende@csesposende.min-saude.pt
82
Centros de sade do
agrupamento
fnascimento.acesatb Centro de Sade Boticas 276410140 csboticas@srsvreal.min-saude.pt
@srsvreal.min- Centro de Sade Chaves I 276332152 cschaves1@srsvreal.min-saude.pt
Alto Trs-os- saude.pt Centro de Sade Chaves II 276301920 cschaves2@srsvreal.min-saude.pt

Dr. Lus Filipe
Montes II Alto Director
Nascimento 276 301 923 Centro de Sade Montalegre 276510160 csmontalegre@srsvreal.min-saude.pt
Tmega e Executivo
Teixeira acesaltotamega- Centro de Sade Ribeira de Pena 259493115 csrpena@srsvreal.min-saude.pt
Barroso
barroso@srsvreal.mi Centro de Sade Valpaos 278712180 csvalpacos@srsvreal.min-saude.pt
n-saude.pt Centro de Sade Vila Pouca de
259419460 csvilapouca@srsvreal.min-saude.pt
Aguiar
Centro de Sade Meso Frio 254890200 csmfrio@srsvreal.min-saude.pt
Centro de Sade Mura 259510400 csmurca@srsvilareal.min-saude.pt
Vila Real armandovieira@srsv Centro de Sade Peso da Rgua 254320050 cspregua@srsvilareal.min-saude.pt
real.min-saude.pt 259939209
Centro de Sade Sabrosa cssabrosa@srsvreal.min-saude.pt
Centro de Sade Santa Marta de 254820030
zribeiro.smarta@srsvreal.min-saude.pt
Douro I Maro Dr. Armando Jos Director Penaguio
259 302 275 Centro de Sade Alij 259959210 csalijo@srsvreal.min-saude.pt
e Douro Norte Barrias Vieira Executivo
Unidade de Cuidados de Sade
'------------ '--------------------------------------------------
acesdouro- Personalizados Alij/Pinho
Unidade de Cuidados na
norte@srsvreal.min- '------------ '-------------------------------------------------
Comunidade Alij
saude.pt Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados Vila '----------- '-------------------------------------------------
Real II
Centro de Sade Alfndega da F 279460000 geral@csalfandegafe.min-saude.pt
Centro de Sade Bragana - geral@csbraganca.min-saude.pt
273302420
Unidade de Sade da S
Centro de Sade Carrazeda de geral@cscansiaes.min-saude.pt
278610050
Ansies
Centro de Sade Freixo de Espada geral@csfecinta.min-saude.pt
279658240
Cinta
Centro de Sade Macedo de geral@csmcavaleiros.min-saude.pt
278420140
Cavaleiros
Centro de Sade Miranda do direccao@csmirandadouro.min-saude.pt
273430040
Douro
Centro de Sade Mirandela I 278201110 geral@csmirandela.min-saude.pt
Centro de Sade Mogadouro 279340300 geral@csmogadouro.min-saude.pt
Centro de Sade Torre de geral@cstmoncorvo.min-saude.pt
279200770
Trs-os-Montes I geral@csbraganca.min- Moncorvo
Bragana 273302850
- Nordeste saude.pt Centro de Sade Vila Flr 278510000 geral@csvilaflor.min-saude.pt
Centro de Sade Vimioso 273510030 geral@csvimioso.min-saude.pt
Centro de Sade Vinhais 273770150 geral@csvinhais.min-saude.pt
Centro de Sade Vila Nova de Foz geral@csvnfozcoa.min-saude.pt
279760050
Ca
Centro de Sade Mirandela II 278260050 geralsardao@csmirandela.min-saude.pt
Unidade de Cuidados de Sade marcarconsultamoduloa@csbraganca2.min-
Personalizados Santa Maria 1 273302620 saude.pt
(CS Bragana)
Unidade de Cuidados de Sade marcarconsultamodulob@csbraganca2.min-
Personalizados Santa Maria 2 273302620 saude.pt
(CS Bragana)
Centro de Sade Bragana - geral@csbraganca2.min-saude.pt
Unidade de Sade de Santa 273302620
Maria
83
Centros de sade do
agrupamento
Centro de Sade Negrelos 252870040 coord@csnegrelos.min-saude.pt
acesde@csstirso.mi
Centro de Sade Santo Tirso 252809750 aces@csstirso.min-saude.pt
n-saude.pt
Centro de Sade Trofa 252416932 acesde@csstirso.min-saude.pt
Grande Porto I Dr Ana Maria Tato Directora
252 809 750 Unidade de Cuidados na
St Tirso/Trofa Aguiar Executiva '----------- '-------------------------------------------------
anatato@csstirso.mi Comunidade Trofa
n-saude.pt Unidade de Cuidados na
'----------- '-------------------------------------------------
Comunidade Negrelos
cnunes@arsnorte.mi Centro de Sade Gondomar/Foz
224663130 direccao@csgondomar.min-saude.pt
n-saude.pt do Sousa - Unidade Gondomar
22 466 31 33 Centro de Sade So Pedro da
nunes.carlos@gmail.
Cova/Rio Tinto - Unidade Rio 224854650 acesgondomar@csriotinto.min-saude.pt
com Tinto
Grande Porto II - Dr. Carlos Alberto Director
Gondomar de Jesus Nunes Executivo Centro de Sade So Pedro da
Cova/Rio Tinto - Unidade So 224631186 direccao@csspcova.min-saude.pt
acesgondomar@csri Pedro da Cova
224854650
otinto.min-saude.pt Centro de Sade Gondomar/Foz
224507470 direccao@csfozsousa.min-saude.pt
do Sousa - Unidade Foz do Sousa
Centro de Sade Maia/guas

229774110 admsede@csaguassantas.min-saude.pt
Santas - Unidade guas Santas
Centro de Sade Castelo da Maia 229867030 direccao@cscastelomaia.min-saude.pt
Porto I, II
Centro de Sade
e III
Valongo/Ermesinde - Unidade 229698520 ermesinde@csermesinde.min-saude.pt
Ermesinde
Centro de Sade Maia/guas
229448790 admsede@csmaia.min-saude.pt
Santas - Unidade Maia
Centro de Sade
Valongo/Ermesinde - Unidade de 224223571 acesvalongo@csvalongo.min-saude.pt
Valongo
Unidade de Recursos
Maria Lusa Nunes
Grande Porto III Diretor acesmaia@csmaia.m Assistenciais Partilhados '----------- '-------------------------------------------------
Guerra Fontes 229470940
Maia/Valongo Executivo in-saude.pt Celorico de Basto
Ferreira da Silva
Unidade de Recursos
'----------- '-------------------------------------------------
Assistenciais Partilhados Maia
Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados guas '----------- '-------------------------------------------------
Santas
Unidade de Recursos
Castelo da Maia
Unidade de Recursos
Ermesinde
'----------- '-------------------------------------------------
Personalizados EDP Vermoim
84
Centros de sade do
agrupamento
Centro de Sade Pvoa de Varzim 252299620 acespovoa-vconde@cscvonde.min-saude.pt
Judite Maria Silva Diretor Centro de Sade Vila do Conde 252299030 acespovoa-vconde@csvconde.min-saude.pt
de Morais Neves Executivo Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados Pvoa 252299620 urapcoordenacao@gmail.com
Grande Porto IV acespovoa- do Varzim/Vila do Conde
Pvoa de Centro de Diagnstico
vconde@csvconde. 252299030
Varzim/Vila do Pneumolgico - Unidade de
Conde President min-saude.pt Recursos Assistenciais 252683460 cdpadm@cspovoa.min-saude.pt
Maria Jos Moreira e do Partilhados Pvoa do
Almeida Campos Conselho Varzim/Vila do Conde
Clnico Unidade de Cuidados de Sade
Personalizados EDP Vila do '----------- '-------------------------------------------------
Conde
Centro de Sade Aldoar 226165380 secadm1@csaldoar.min-saude.pt
Rui Manuel Centro de Sade Batalha 222006275 usfrainhadamelia@csbatalha.min-saude.pt
Diretor
Moreira da Rocha Centro de Sade Carvalhosa 223394150 coordadm@cscarvalhosa.min-saude.pt
Executivo
Medon Centro de Sade So Joo do
223395370 usfsjoaoporto@cssjoao.min-saude.pt
Porto
Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados - Plo 226165380 dulcer@csaldoar.min-saude.pt
acesporto- Aldoar
Grande Porto V Unidade de Recursos
ocidental@csaldoar. 226167515
Porto Ocidental Assistenciais Partilhados - Plo 223395430 dulcer@csaldoar.min-saude.pt
President min-saude.pt
Maria Jos Ribas de Carvalhosa
e do
Albuquerque e Unidade de Recursos
Conselho
Castro Yaphe Assistenciais Partilhados - Plo '----------- '-------------------------------------------------
Clnico
Foz do Douro
Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados - Plo '----------- '-------------------------------------------------
Batalha
Centro de Sade Foz do Douro 226167510 vogaladm@csfoz.min-saude.pt
Personalizados Baro de Nova 225898560 ucsp.bnsintra@arsnorte.min-saude.pt
Sintra (CS Bonfim)
Unidade de Sade Familiar Faria
225574817 dagober@csparanhos.min-saude.pt
Poro IV, V, Guimares (CS Paranhos)
VI e VII Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados ACES '----------- '-------------------------------------------------
Porto Oriental - Bonfim
Unidade de Recursos
Assistenciais Partilhados ACES 228347350 urap@csparanhos.min-saude.pt
Porto Oriental - Paranhos
dulce.pinto@cspara Personalizados de Vale Formoso 228347362 vformoso1@csparanhos.min-saude.pt
nhos.min-saude.pt; (CS Paranhos)
Grande Porto VI Dr Maria Dulce Directora
acesporto- 22 834 73 55 Unidade de Cuidados de Sade
Porto Oriental Silva Pinto Executiva Personalizados S. Roque Lameira 225366244 campanha@cscampanha.min-saude.pt
oriental@csparanho
(C.S.Campanh)
s.min-saude.pt
Personalizados Azevedo de 225300672 rceleste@cscampanha.min-saude.pt
Campanh (CS Campanh)
Unidade de Recursos
Campanh
Unidade de Sade Familiar
225574810 usfcovelo@csparanhos.min-saude.pt
Covelo (CS Paranhos)
Unidade de Sade Familiar Arca
228347361 usfarcadagua@csparanhos.min-saude.pt
d'gua (CS Paranhos)
Unidade de Sade Familiar Novo
225378051 admnovosentido@cscampanha.min-saude.pt
Sentido (CS Campanh)
Centro de Sade Soares dos
Reis/Oliveira do Douro - Unidade 220022540 utentes@cssoaresreis.min-saude.pt
Soares dos Reis
227814821 afurada@csbcorvo.min-saude.pt
Personalizados Baro do Corvo II
Isabel Maria de
Grande Porto VII Director acesgaia@csoliveira Unidade de Recursos
Sousa Chaves e 227864050
Gaia Executivo douro.min-saude.pt Assistenciais Partilhados Baro '----------- '-------------------------------------------------
Castro Santos
do Corvo
Almeida
Personalizados EDP Vila Nova de '----------- '-------------------------------------------------
Gaia
223747010 secretar@csbcorvo.min-saude.pt
Personalizados Baro do Corvo
85
Centros de sade do
agrupamento
cristina.ferreira@csa Centro de Sade Baio 255542212 coordenador@csbaiao.min-saude.pt
marante.min- Unidade de Sade de Cinfes 255561275 coord@cscinfaes.min-saude.pt
saude.pt; Unidade de Sade de Resende 254870060 alima@csresende.min-saude.pt
Tmega I Baixo Dr Cristina Isabel Directora baixotamega.aces@ 255 432 188; Centro de Sade Marco de 255539670 coordenador@csmcanaveses.min-saude.pt
Tmega Arajo Ferreira Executiva gmail.com; 255410110 Canaveses
Centro de Sade Celorico de
acesbaixo- 255320220
Basto secgeral@cscelorico.min-saude.pt
tamega@csamarant
e.min-saude.pt Centro de Sade Amarante 255431374 acesbaixo-tamega@csamarante.min-saude.pt
Unidade Saude Cuidados

255782319 paredes@csparedes.min-saude.pt
Personalizados - Paredes
Porto - Centro de Sade Penafiel/Termas
Tmega I, 255718530 sec_geral@cspenafiel.min-saude.pt
srita@cspenafiel.mi So Vicente - Unidade Penafiel
II e III
n-saude.pt; acesvale- Centro de Sade Rebordosa 224119640 rebordosa@csrebordosa.min-saude.pt
Tmega II - Vale Diretora
Dr Sandra Rita sousa- 255 718530 Centro de Sade Penafiel/Termas
de Sousa Sul Executiva
sul@cspenafiel.min- So Vicente - Unidade Termas S. 255615536 usf4171a@cstvicente.min-saude.pt
saude.pt Vicente
'----------- '-------------------------------------------------
Personalizados EDP Penafiel
Centro de Sade Castelo de Paiva 255690280 cscpaiva@cscpaiva.min-saude.pt
Centro de Sade Felgueiras 255310920 acesvale-sousa-norte@cslousada.min-
Tmega III Vale Director aces@cslousada.min- Centro de Sade Lousada 255912228 aces@cslousada.min-saude.pt
Dr. Camilo A. Mota 255912228
de Sousa Norte Executivo saude.pt Centro de Sade Paos de
255962506 aces@cslousada.min-saude.pt
Ferreira
Centro de Sade Arouca 256940330 csarouca@csarouca.min-saude.pt
ana.prata@csfeira.m Unidade de Recursos
Entre o Douro e
Directora in-saude.pt Assistenciais Partilhados Entre o '----------- '-------------------------------------------------
o Vouga I Dr Ana Prata 256 371 451
Executiva Douro e Vouga I - Feira/Arouca
Feira/Arouca
acesfeira- Centro de Sade de Santa Maria
256371453 csfeira@csfeira.min-saude.pt
arouca@csfeira.min- da Feira
Miguel ngelo Diretor Centro de Sade Oliveira de
Entre o Douro e Carvalho Santos acesaveiro- 256664070 acesaveiro-norte@csoazemeis.min-saude.pt
Executivo Azemis
Vouga II Aveiro Portela norte@csoazemeis. 256664070
Norte Maria de Lourdes President min-saude.pt Centro de Sade So Joo da Madeira
256816000 acesaveiro-norte@csoazemeis.min-saude.pt
Tavares da Silva e do Centro de Sade Vale de Cambra 256423664 csvcambra@csvcambra.min-saude.pt
Conselho Unidade de Cuidados de Sade
227300830 admarcoz@csarcozelo.min-saude.pt
Personalizados de Arcozelo
227113126 coordadm@csboanova.min-saude.pt
Personalizados da Boa Nova
227861010 geral@cscarvalhos.min-saude.pt
Personalizados dos Carvalhos
227334020 acesespinho-gaia@csespinho.min-saude.pt
Personalizados de Espinho
255762173 pedemoura@csfozsousa.min-saude.pt
Personalizados Pedemoura
Aveiro
SASU Carvalhos 227861010 acesespinho-gaia@csespinho.min-saude.pt
SASU Espinho 227334020 acesespinho-gaia@csespinho.min-saude.pt
UCC Arcozelo 227300830 acesespinho-gaia@csespinho.min-saude.pt
UCC Boa Nova 227113126 acesespinho-gaia@csespinho.min-saude.pt
acesespinho- UCC Carvalhos 227861010 acesespinho-gaia@csespinho.min-saude.pt
Grande Porto VII - Jos Carlos Morais Diretor
gaia@csespinho.min- 227334020 UCC Espinho 227334020 acesespinho-gaia@csespinho.min-saude.pt
Gaia/Espinho Leito Teixeira Executivo
saude.pt Unidade de Recursos
Espinho/Gaia
227861010 ucspviversaude@cscarvalhos.min-saude.pt
Personalizados Viver Sade
Unidade de Sade Familiar
'----------- '-------------------------------------------------
Caminho Novo (CS Arcozelo)
Unidade de Recursos
Arcozelo
Unidade de Recursos
Carvalhos
Unidade de Sade Familiar Boa
'----------- '-------------------------------------------------
Nova
86
Centros de sade do
agrupamento
Centro de Sade Armamar 254855260 csarmamar@srsvreal.min-saude.pt
Centro de Sade Lamego 254609210 cslamego@srsvreal.min-saude.pt
Centro de Sade Moimenta da
254520250 ctecnico.mbeira@srsvreal.min-saude.pt
254 600 140 Beira
josesimoescarvalho Centro de Sade Penedono 254549302 cspenedono@srsvreal.min-saude.pt
@gmail.com; Centro de Sade So Joo da
Douro II Douro Dr. Jos Carlos Director 254489400 cssjpesqueira@srsvreal.min-saude.pt
Viseu acesdouro- Pesqueira
Sul Simes de Carvalho Executivo
sul@srsvreal.min- Centro de Sade Sernancelhe 254550000 cssernancelhe@srsvreal.min-saude.pt
saude.pt Centro de Sade Tarouca 254679200 gcardoso.tarouca@srsvreal.min-saude.pt
254 467 92 Centro de Sade Tabuao 254780130 cstabuaco@srsvreal.min-saude.pt
00 Unidade de Recursos
Oliveira de Azemis
87
Anexo V Questionrio apresentado via Google Drive (parte 1 de 7)
88
89
90
91
92
93
94

Implementação Da Filosofia Lean Na Gestão Dos Serviços de Saúde: O Caso Dos Centros de Saúde Da Região Norte

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Implementação Da Filosofia Lean Na Gestão Dos Serviços de Saúde: O Caso Dos Centros de Saúde Da Região Norte

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IMPLEMENTAO DA FILOSOFIA LEAN

NA GESTO DOS SERVIOS DE SADE: O

Ana Cristina Garcia Charters Ribeiro

Dissertao de Mestrado em Gesto de Servios

Professora Doutora Maria do Rosrio Mota de Oliveira

Professor Doutor Paulo Srgio Amaral de Sousa

Ana Cristina Garcia Charters Ribeiro nasceu em Braga em 04 de Maio de 1968.

Numa poca de escassez de recursos, de necessidade premente e crescente de

Keywords/Palavras-chave: Filosofia Lean, Servios, Sade.

O objetivo deste estudo a anlise dos elementos e princpios que caraterizam a

Num contexto de dificuldades socio econmicas, com rigorosas restries oramentais

Para atingir o objetivo de aferio do grau de implementao da filosofia Lean nos

A informao foi obtida atravs da realizao de inqurito por questionrio elaborado

Tendo em considerao o nmero e a taxa de respostas ocorridos, foi realizada uma

A organizao do documento apresentado, para alm desta introduo segue a seguinte

2.1 Caraterizao, princpios e ferramentas, vantagens e limitaes do

2.1.1. Caracterizao do Lean

A filosofia Lean tem na sua gnese no s os princpios do Fordismo e do Taylorismo

O modelo da Total Quality Management tem como preocupao a melhoria contnua

Um conceito frequentemente associado ao Lean o Just-in-Time right part, right

O Lean foi desenvolvido no Toyota Production System (TPS), um mtodo de gesto e

Embora como j referido, inicialmente desenvolvida na indstria automvel, mais

Alguns dos exemplos de aplicao dos princpios do Lean so ao nvel de logstica e

Segundo Simon e Canacari (2012), o Lean no outro emprego para ser

2.1.2. Princpios do Lean

H ainda outras perspetivas sobre a definio de quais os princpios do Lean. Como

Assentando esta filosofia na eliminao do desperdcio, o mesmo foi tambm objeto de

2. Inventrio/Stock Duplicao: ter de reintroduzir dados, repetir detalhes em

4. Espera/atraso Comunicao pouco clara e o desperdcio de procurar

7. Defeitos/erros Esforo envolvido na Erros na transao do servio, defeitos do produto no

2.1.3. Ferramentas do Lean

Das vrias existentes e possveis, selecionamos as mais referidas em diversos estudos

i) Mapa da cadeia de valor

O mapeamento da cadeia de valor usado no s para representar o estado presente dos

Os eventos kaizen traduzem-se em reunies peridicas de trabalho de equipas

Organizao/seleo/classificao: identificao de todos os elementos existentes na

Ordem: os elementos (como por exemplo, equipamento e material) que permanecem do

Limpeza: as instalaes e o local de trabalho devem estar sempre limpos em boas

Disciplina: este princpio determina a manuteno dos quatro anteriores e a sua

vi) Mapa Spaghetti

vii) Estudos de tempo e movimento

a produo celular (Bhasin e Burcher, 2006; Machado e Leitner, 2010; Holden,

2.1.4. Vantagens do Lean

2.1.5. Barreiras e Limitaes do Lean

O princpio subjacente ao Lean de produzir produtos ou servios com a mxima

A mudana de mentalidade e de funcionamento de uma instituio decorrentes da

O Lean pressupe uma invariabilidade e uma previsibilidade (Kollberg et al., 2007),

Ao nvel do empowerment dos colaboradores e do seu envolvimento na anlise e

Outras barreiras podero fazer-se sentir como a da terminologia (novos termos e

2.2. O Lean nos servios de sade

Apesar de, no caso portugus, existirem diferentes estudos sobre a implementao do

O uso e importncia da normalizao ou padronizao podem verificar-se nos estudos

ndia Chadha et al. (2012)

Tabela 3 parte 1 de 2: Ferramentas Lean na Sade.

TQM Hospital: servio de aplicao de cateteres Kim et al. (2006)

CQI Logstica na recolha de exames de

Atendimento em servio especializado

Autor (Ano) Pas Tipo de Servio Temtica

No que diz respeito s temticas abordadas, as principais foram a qualidade e a

Dos resultados apresentados nos vrios documentos, destacam-se a diminuio de

No que diz respeito durabilidade, sustentabilidade e manuteno dos resultados de

Em suma, e conforme Poksinska (2010), o Lean usado na Sade como uma