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REVISO SISTEMATIZADA

Conduta no cisto simples de ovrio


na ps-menopausa
Management of simple ovarian cysts in postmenopausal women

Resumo
Juliana Arajo de Carvalho Schettini1
Vilma Guimares de Mendona2
Os cistos simples ovarianos so ocorrncias relativamente comuns em mulheres
Luiz Carlos Santos3
Aurlio Antnio Ribeiro da Costa4 aps a menopausa, com uma incidncia que varia entre 2,5 a 17%. O percentual de remisso espontnea do
cisto simples de ovrio muito alto na literatura mundial (49 a 74%) e o potencial de malignidade muito baixo
Palavras-chave (0,6 a 1%), o que permite conduta conservadora na maioria dos casos. O acompanhamento deve ser realizado
Menopausa
com ultrassonografia e dosagem srica de CA125. So desnecessrios o Doppler colorido e a tomografia
Cistos ovarianos
Ultrassonografia computadorizada ou ressonncia magntica plvica para este seguimento.

Keywords
Menopause
Ovarian cysts
Ultrasonography Abstract Simple ovarian cysts are common in postmenopausal women, with an
incidence of 2.5 to 17%. The spontaneous remission of simple ovarian cysts percentage is high (49 to 74%) and
the malignant potential is low (0.6 to 1%), which allows a conservative management in most cases. The follow-
up is with ultrasonography and serum CA 125 levels. The color Doppler and magnetic resonance or computed
tomography of the pelvis is not necessary.

Trabalho realizado no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil.
1
Tutora do Ambulatrio de Ensino de Ginecologia e Obstetrcia do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP); Mestre em Sade
Materno-Infantil do IMIP Recife (PE), Brasil.
2
Coordenadora Geral do Centro de Ateno Mulher (CAM) do IMIP Recife (PE), Brasil; Mestre em Sade Materno-Infantil do IMIP; Doutoranda
em Sade Materno-Infantil (IMIP)-Recife (PE), Brasil.
3
Ex-Coordenador Geral do Centro de Ateno Mulher (CAM) do IMIP ; Assessor Tcnico Cientfico do CAM.
4
Preceptor da Residncia Mdica em Ginecologia e Obstetrcia na Enfermaria de Ginecologia. Doutorado em Tocoginecologia, Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP), So Paulo (SP), Brasil.
Schettini JAC, Mendona VG, Santos LC, Costa AAR

Introduo sendo decorrente provavelmente de uma atividade hormonal


residual ovariana3,7-9 (B).
Os cistos simples ovarianos so ocorrncias relativamente Observou-se; entretanto, que as mulheres mais idosas subme-
comuns em mulheres aps a menopausa. Anteriormente, a tidas ooforectomia, por alteraes no cisto simples ovariano e/
presena deles neste grupo populacional era indicativa de oofo- ou dos ttulos do CA125, apresentam uma maior prevalncia de
rectomia independente de sintomas, fatores de risco para neo- tumores ovarianos benignos, borderline e malignos. Os tumores
plasia ovariana ou aspecto ultrassonogrfico.1-3 O temor advinha mais encontrados so o cisto paratubrio, cisto paraovariano,
do fato de os tumores ovarianos malignos apresentarem-se em cistoadenoma seroso e mucinoso, e, mais raramente, cistoade-
estdio avanado em mais de 75% dos casos no momento do nocarcinomas serosos e mucinosos3,4,9,10 (B).
diagnstico, e a nica maneira de intervir na histria natural Para alguns autores, no h relao entre terapia de repo-
do cncer de ovrio o estabelecimento do diagnstico precoce sio hormonal (TRH) e maior risco de cisto ovariano na ps-
e a correta abordagem teraputica. Ento, os cistos simples de menopausa.1,3,7,11 Porm, Modessit et al. em estudo prospectivo
ovrio seriam considerados potencialmente capazes de sofrer com um nmero expressivo de mulheres, na ps-menopausa e
transformao maligna.1-5 acima de 50 anos, observou o maior surgimento de cisto uni-
O grande dilema se realmente a presena de um cisto ova- locular ovariano em pacientes com TRH. Apresentaram cisto
riano na ps-menopausa pode representar um fator de risco para unilocular ovariano, 21% das 2.746 mulheres usando estrognio
neoplasia ovariana maligna. Este esclarecimento importante isolado, 18,5% das 4.200 mulheres utilizando estrgeno e pro-
para que sejam evitadas intervenes cirrgicas desnecessrias, gesterona e 17,5% das 7.720 mulheres sem reposio hormonal
que representam maior morbidade para a paciente e um custo (p<0,05)9 (B).
socioeconmico maior. Alm da TRH, o tamoxifeno tambm tem sido associa-
Para a definio da conduta diante do cisto simples na ps- do ao aparecimento de cisto simples ovariano. Pacientes na
menopausa, faz-se necessrio elucidar alguns questionamentos ps-menopausa com histrico de cncer de mama em uso de
como: quais os fatores de risco associados ao surgimento do cisto tamoxifeno tm 10% de chance de apresentar um cisto sim-
simples de ovrio? Existe a possibilidade de remisso espontnea? ples ovariano, cuja etiologia no est totalmente esclarecida
Qual a chance de reaparecimento do cisto aps uma remisso visto que, ao contrrio das pacientes na pr-menopausa, no se
inicial? E, por fim, qual o seu potencial de malignizao? observa o aumento dos ttulos de estrognios e gonadotrofinas
Com o intuito de responder a estes questionamentos, nessa populao. Normalmente o cisto <5 cm e regride com
importante avaliar a histria dos cistos simples ovarianos na a suspenso do tamoxifeno. Estas pacientes devem ter controle
ps-menopausa, o seu aparecimento, o diagnstico e a evolu- ultrassonogrfico rigoroso e, em caso de aumento do volume do
o clnica. Para tal, foi realizada uma reviso bibliogrfica, de cisto ou aparecimento de septos, de multilocularidades, entre
janeiro a maro de 2009, baseada nos dados de Reviso Siste- outros, a exciso cirrgica ovariana indicada12 (B).
mtica da Cochrane do Brasil, para ensaios clnicos, e na base Outro aspecto a ser avaliado so os antecedentes familiares.
de dados PubMed. Os principais descritores utilizados foram: Mulheres com histria familiar de cncer de ovrio e de mama
menopause, ovarian, cyst, ultrasound e randomized controlled apresentam maior chance de cisto simples de ovrio (Odds Ratio,
trial. Foram encontrados 126 artigos e selecionados 33 com 1.03) e complexo (Odds Ratio, 0.99) quando comparadas quelas
base nos aspectos metodolgicos, na relevncia e aplicabilidade sem histria familiar13 (B). Todavia, o cisto simples ovariano
clnica. No foram encontradas metanlises sobre cisto ovariano ou a modificao de um existente no considerado um fator
na ps-menopausa. de risco para neoplasia maligna ovariana, e estas mulheres com
antecedentes familiares de cncer de ovrio no tm uma con-
Histria natural dos cistos duta diferenciada em relao s sem antecedentes13 (B). Com
simples ovarianos na ps-menopausa relao aos antecedentes pessoais, mulheres com histria de cisto
simples ovariano tm menores chances de apresentarem cncer
Cistos simples ovarianos uniloculares tm uma incidncia de mama, segundo um estudo mais recente14 (A).
que varia de 2,5 a 17% nas pacientes ps-menopusicas.1,3,6,7 Por fim, o percentual de remisso espontnea do cisto simples
A faixa etria de acometimento destas mulheres ampla na de ovrio muito alto na literatura mundial variando de 49 a
literatura variando de 45 a 84 anos; entretanto, h autores que 74%3,6,9,15, e o potencial de malignidade muito baixo variando de
observaram uma frequncia maior entre 50 a 54 anos (p<0,001), 0,6 a 1%3,9 (B). Em apenas um estudo foi observado que em 30%

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Conduta no cisto simples de ovrio na ps-menopausa

dos casos pode haver o ressurgimento do cisto simples aps uma Alguns fatores podem dificultar a avaliao dos ovrios
remisso inicial, no necessariamente no mesmo ovrio3 (B). na ps-menopausa. As cirurgias ginecolgicas, especialmente
histerectomias ou antecedente de processos inflamatrios pl-
Diagnstico do cisto vicos, podem alterar o tamanho, a localizao e a morfologia
simples de ovrio na ps-menopausa ovariana, as quais tornam sua localizao mais difcil. Outro
fator adicional so as alteraes urogenitais na ps-menopausa
Clnico como a deiscncia do tero que aumenta a distncia entre o
O diagnstico clnico do cisto simples ovariano nem sempre frnix vaginal e os ovrios13,16 (B).
possvel, pois a maioria das pacientes assintomtica. Entretan- Estas so as razes pelas quais Granberg e Wickland18 re-
to, quando presente, os sintomas mais frequentes so distenso ferem ser a ultrassonografia abdominal to importante na ps-
abdominal, dor plvica e sangramento vaginal4 (C). Os cistos no menopausa. A combinao do endovaginal com o abdominal
so facilmente palpveis e representam, na maioria das vezes, um permite visualizar os ovrios em aproximadamente 100% dos
achado do exame ultrassonogrfico. A dificuldade de palpao casos.7,16,18 A obesidade, a distenso gasosa de alas intestinais
pode estar associada s alteraes urogenitais na ps-menopausa, e a necessidade de bexiga repleta de urina so algumas limita-
como a deiscncia do tero que aumenta a distncia entre o frnix es ou desconforto da ultrassonografia abdominal na avaliao
vaginal e os ovrios16 (C). Outro fator adicional pode ser a obesi- dos ovrios. Por outro lado, a via abdominal importante para
dade central mais frequente nesta faixa etria. Castillo, Alczar e avaliar cistos ou tumores volumosos plvicos7,16 (C). A ultras-
Jurado observaram que o exame plvico no consegue detectar o sonografia endovaginal pode ter dificuldade em avaliar cistos
cisto simples de ovrio em 88% das pacientes que apresentavam localizados na poro superior da plvis. Com os transdutores
diagnstico ultrassonogrfico em seu estudo3 (B). atuais; entretanto, essa tem se mostrado superior abdominal
na avaliao dos cistos simples de ovrio20 (C).
Exames de imagem e laboratorial Vrios aspectos ultrassonogrficos tm sido utilizados para
Ultrassonografia caracterizar a benignidade ou malignidade de uma formao
Atualmente, a ultrassonografia o mtodo propedutico cstica ovariana como o tamanho, espessura da parede do cisto,
mais utilizado para o diagnstico dos cistos simples ovarianos multilocularidade, presena de partes slidas, excrescncias
podendo ser abdominal ou endovaginal associada, ou no, ao papilares, septos e suas caractersticas, alterao da ecogeni-
Doppler colorido. Outros exames tambm podem ser realizados cidade, bilateralidade, ascite e metstases. Os cistos ovarianos
no intuito de ajudar no raciocnio clnico, especialmente no so caracterizados como: simples e benignos; quando unilocu-
diagnstico diferencial com neoplasia maligna ovariana, como lares, a parede do cisto <3 mm de espessura; homogneos; sem
o CA125 e a ressonncia magntica (RM)3,4,16,17 (B). septos; partes slidas; debris; excrescncias papilares; ascite ou
A visualizao dos ovrios na pr-menopausa relativamente metstases3,4,7,10 (C).
simples ultrassonografia endovaginal. Geralmente, localizam- Um fator que isoladamente deve ser analisado o tamanho
se lateralmente ao tero e adjacentes parede plvica, prxima do cisto simples ovariano, uma vez que apresenta relao com
s veias ilacas. A presena de folculos e do corpo lteo torna o potencial de malignidade. Os cistos com menos de 5 cm tm
ainda mais fcil a deteco dos ovrios. Na ps-menopausa; en- potencial maligno baixo, menor que 0,3%, e em alguns estu-
tretanto, o volume ovariano menor (1,2 a 5,8 cm3) reduzindo dos, negativo.7,8 Os maiores que 10 cm so os de maior risco
mais expressivamente nos primeiros cinco a dez anos, no sendo de associao neoplasia maligna, uma vez que possuem maior
observados folculos ou corpo lteo que tornam o exame um propenso a desenvolver componentes slidos9,10 (B).
pouco mais laborioso16,18,19 (C). O percentual de malignidade de cistos ovarianos foi avaliado
O volume ovariano ultrassonografia est relacionado com no Programa de Rastreio de Cncer de Ovrio da Universidade de
os anos de menopausa. Hartge et al. realizaram um estudo com Kentucky. Cerca de 18.464 mulheres participaram do programa,
11.433 mulheres entre 55 a 74 anos. Foi possvel visualizar sendo 15.106 com pelo menos 50 anos. Destas, 18% apresentaram
por ultrassonografia endovaginal, um ou ambos os ovrios em cisto simples de ovrio at 10 cm, o qual apresentou resoluo
48% das mulheres que tiveram a menopausa abaixo de 40 anos espontnea em 69% dos casos em trs meses. Foram observados
e em 61% das mulheres com menopausa acima de 55 anos. mais de 3.000 cistos ovarianos uniloculares em todo o estudo
A paridade no interferiu na possibilidade de visualizao e o risco de malignidade apresentado foi muito baixo cerca de
ovariana13 (B). 0,7%, com um intervalo de confiana de 95%.9 (B).

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Doppler colorido ultrassonografia endovaginal especialmente na avaliao da


O Doppler colorido um recurso auxiliar ultrassonografia arquitetura interna dos cistos. A RM prefervel TC quando
muito observado na literatura, o qual avalia cisto simples ova- o resultado da ultrassonografia inconclusivo.4,17 Nos tumores
riano especialmente por seus parmetros alterarem-se diante slidos ovarianos, porm, a RM e a TC so recursos diagnsticos
de tumores ovarianos malignos. Ele apresenta caractersticas importantes19,25,26 (C).
peculiares de acordo com o perodo de vida reprodutivo da
mulher3,16 (B). Dosagem srica do CA125
Durante a fase reprodutiva da mulher, o Doppler apresenta O CA125 uma glicoprotena normalmente produzida
alteraes cclicas na artria ovariana do ovrio dominante que pelo epitlio das serosas, trompas de falpio, endomtrio e en-
contm o corpo lteo ou folculo dominante. Existe diferena docrvix. No encontrado no ovrio adulto normal, mas est
na avaliao dopplervelocimtrica entre o ovrio direito e o presente na superfcie celular do carcinoma ovariano. Trata-se
esquerdo durante o ciclo menstrual. Tal fato no observado de um dos marcadores tumorais mais utilizados em oncologia
em pacientes na ps-menopausa16,21 (D). ginecolgica5,27 (B).
Na ps-menopausa ocorre reduo de estrognios e aumento Os nveis elevados de CA125 esto associados a um maior risco
progressivo de fibroblastos e tecido conjuntivo no parnquima de morte por cnceres ginecolgicos e outras doenas benignas
ovariano. Estas modificaes acarretam algumas alteraes e malignas. Pode apresentar ttulos elevados em mulheres com
vasculares ovarianas como o aumento da impedncia vascular, endometriose, histria prvia de cncer ginecolgico, e reduzido
a interrupo do fluxo diastlico e o ndice de resistncia de 1,0 em pacientes histerectomizadas, fumantes e usurias de cafena.
em pacientes saudveis na ps-menopausa16,21,22 (C). So considerados normais valores sricos do CA125 menor que
O uso do Doppler colorido bastante usado na prtica cl- 35 U/mL5,13,27 (B).
nica na avaliao de massas slidas ovarianas.23 questionvel Nardo, Kroon e Reginald avaliaram os nveis de CA125 em
entretanto, sua utilizao na presena de cisto simples ovariano. pacientes na ps-menopausa com cistos simples uniloculares
Vuento et al. referem que no foram observadas vantagens do ovarianos diagnosticados ultrassonografia, e observaram que
uso do Doppler nos cistos simples ovarianos quando comparado o percentual de malignidade foi de 0,9% nestas pacientes, se
com a ultrassonografia tradicional.22 Por outro lado, h autores apresentou naquelas em que houve aumento do dimetro do cisto
que acreditam que todo cisto simples ovariano deve ser avaliado e dos nveis de CA125 durante o perodo de observao28 (B).
com o Doppler colorido para facilitar o diagnstico diferencial Alguns estudos demonstram que os cistos ovarianos associados
entre plexo venoso plvico proeminente e hidrossalpinges dos a baixo potencial de malignidade so os simples, uniloculares,
cistos ovarianos, bem como avaliar o ndice de pulsatilidade (IP) sem ecos em suspenso, e menores de 5 cm de dimetro. Pa-
e resistncia dos vasos (RV) que esto alterados na presena dos cientes na ps-menopausa com cisto simples e nveis sricos
tumores ovarianos e normais nos cistos simples ovarianos16 (D). normais de CA125 podem manter conduta conservadora.
A maioria dos cistos simples so avasculares com Doppler Tal seguimento evita cirurgias desnecessrias e menos custos
normal3,7,21 (B), sendo considerado suspeito de malignidade os socioeconmicos2,5,28 (B).
casos com ndice de resistncia 0,45. O Doppler colorido no O CA125, uma das esperanas para o diagnstico precoce de
parece ser imprescindvel na avaliao dos cistos simples para neoplasia ovariana benigna, no deve ser utilizado isoladamente
a maioria dos autores3,7,8 (B). Todavia, na alterao morfolgica no acompanhamento clnico de pacientes com cisto simples
do cisto simples especialmente se surgirem partes slidas du- ovariano. Deve-se associ-lo ultrassonografia para aumentar a
rante uma conduta conservadora inicial, o Doppler colorido acurcia diagnstica. Pode haver falha do CA125 na deteco
aumenta a especificidade do diagnstico de tumores malignos dos tumores epiteliais de origem histolgica mucinosa, nos
ovarianos 23,24(B). estdios iniciais e nos tumores no epiteliais5 (B).

RM e tomografia computadorizada da plvis Conduta


Alguns estudos tm comparado o grau de sensibilidade e Conduta conservadora
especificidade da RM e tomografia computadorizada (TC) com Baseado em dados da literatura, sugere-se que as pacientes
ultrassonografia endovaginal, abdominal e com o Doppler colo- com cisto simples ovariano sejam acompanhadas com ultras-
rido nas massas anexiais plvicas. Para a caracterizao de cisto sonografia endovaginal em 3, 6 e 12 meses aps o diagnstico
simples ovariano, entretanto, a RM no se mostrou superior inicial e, depois, anualmente associadas dosagem do CA125.

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Conduta no cisto simples de ovrio na ps-menopausa

No imprescindvel a realizao do Doppler colorido e no a puno, pode haver disseminao intraperitoneal de clulas
necessria a RM ou TC3,4,12,18,21,26,27,29 (B). malignas, piorando o estadiamento e diminuindo a sobrevida,
Caso a paciente seja sintomtica ou haja modificaes es- caso seja confirmado posteriormente tratar-se de cncer epitelial
truturais do cisto, como aumento do tamanho ou volume a ovariano30,31 (A).
10 cm, surgimento de excrescncias papilares, partes slidas ou Ento, no recomendada a puno do cisto simples ovariano
outros sinais sugestivos de malignidade, bem como aumento na ps-menopausa porque ela no apresentou resultados mais
dos ttulos de CA125 ou deciso da paciente, nestes casos a animadores do que aqueles encontrados nas pacientes que tiveram
interveno cirrgica ser recomendada3-5,9,12,20,23,26 (B). uma conduta expectante com controle ultrassonogrfico com seis
meses, assim como pela baixa sensibilidade e especificidade da
Conduta no conservadora avaliao citolgica do aspirado do cisto ovariano no diagnstico
Puno aspirativa diferencial de neoplasia ovariana maligna30,31 (A).
Na literatura descrita a puno aspirativa de cisto ovariano
guiada por ultrassonografia na ps-menopausa, entretanto com Laparoscopia cirrgica e laparotomia
crticas de diversos autores, uma vez que a avaliao citolgica A laparoscopia cirrgica o mtodo de escolha cirrgico para
do lquido intracstico ovariano apresenta baixa sensibilidade tratamento de patologias ovarianas benignas em mulheres com
e valor preditivo negativo para o diagnstico de neoplasia ova- menos de 40 anos. A extenso desta modalidade cirrgica entra em
riana maligna.30,31 debate, quando acima desta idade os tumores ovarianos borderline
Zanetta realizou um estudo randomizado no qual comparou e malignos tornam-se mais frequentes. A laparoscopia cirrgica
a puno do cisto ovariano guiada por ultrassonografia e a con- deve ser reservada para mulheres com cisto simples ovariano no
duta expectante com controle ultrassonogrfico com seis meses elegveis para o tratamento conservador, porm, com baixo risco
e observou que as pacientes que realizaram a puno tiveram para patologias ovarianas malignas. recomendvel a realizao
resoluo do cisto em 46% dos casos, enquanto as com conduta de ooforectomia com ovrio intacto sem ruptura da cpsula do
conservadora obtiveram resoluo em 44,6%, concluindo que a cisto e no interior de bolsa plstica, ao invs de cistectomia.
conduta expectante permite a resoluo espontnea em muitos Caso durante a laparoscopia sejam observados fatores de risco
casos no sendo a puno aspirativa de cisto ovariano a primeira local para malignidade ovariana, esta deve ser convertida para
escolha teraputica30 (A). laparotomia. Se o histopatolgico evidenciar patologia ovariana
Higgins por sua vez, realizou um estudo comparando a maligna, a paciente dever ser encaminhada para um centro de
puno do cisto ovariano no intraoperatrio e o histopatolgico referncia em oncologia26,32,33 (C).
da pea cirrgica. Os resultados foram desanimadores, uma A laparotomia, por sua vez, deve ser indicada para mulhe-
vez que a sensibilidade da avaliao citolgica no diagnstico res com cistos simples ovarianos volumosos, especialmente se
de neoplasia ovariana maligna na ps-menopausa foi 58% e a presente no nvel da cicatriz umbilical e/ou se h suspeita de
especificidade, 92%31 (A). aderncias plvicas, pois nestes casos h dificuldades tcnicas para
A dificuldade em afastar neoplasia ovariana maligna por a laparoscopia. Outra indicao so os casos com forte suspeita de
meio da puno do cisto decorre do fato de as clulas malignas neoplasia ovariana maligna e casos em que a tumorao ovariana
no ovrio no estarem adequadamente distribudas no lquido obtida primariamente por laparoscopia apresentou-se maligna
intracstico, e a agulha fina ao aspirar pode vir com poucas c- posteriormente no histopatolgico, devendo ser realizada ideal-
lulas ou at mesmo acelular, dificultando o diagnstico. Com mente em um centro de referncia para oncologia26,32,33 (B).

Leituras suplementares
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648 FEMINA | Dezembro 2009 | vol 37 | n 12