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Acta Otorrinolaringol Esp.. 2009;60(5):346351

www.elsevier.es/otorrino

N BREVE
COMUNICACIO

Diagnostico radiolo
gico de las condiciones no patolo
gicas
del
apex petroso
Jose
A lez-Garcaa,, Almudena Trinidadb, Jose
ngel Gonza Mara Verdaguerc,
Jose n Garca-Berrocalb y Rafael Ramrez-Camachob
Ramo

a
Servicio de Otorrinolaringologa, Instituto Oncolo
gico Kutxa-Onkologikoa, San Sebastian, Guipuzcoa, Espana
b
Grupo de Investigacion Otolo
gica, Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda,
Majadahonda, Madrid, Espan a
c
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital de El Escorial, El Escorial, Madrid, Espan
a

Recibido el 14 de abril de 2009; aceptado el 7 de mayo de 2009

Disponible en Internet el 13 de agosto de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

pex petroso;
A A menudo se remite a los pacientes con sntomas otolo gicos a la consulta de
Medula o
sea; otorrinolaringologa. En no pocas ocasiones, se realiza a estos pacientes estudios de
Retencion mucoide; imagen, habitualmente resonancia magne tica. En algunos casos, se evidencia un hallazgo
Hallazgo casual positivo unilateral en forma de sen al de posibles caractersticas patolo
gicas en el a
pex
petroso. Presentamos los casos de 6 pacientes (de 26 a 62 an os) con medula osea
asimetrica o retencion de secreciones mucosas en el a pex petroso a lo largo de 6 an
os. El
diagnostico se realizo mediante tomografa computarizada y resonancia magnetica. Se
remitio a todos los pacientes para ciruga basicraneal. En todos los casos, se diagnostico
una asimetra de cara cter no patologica en la punta del penasco. Ciertas condiciones no
patologicas de la punta del pen asco deben ser tratadas de forma expectante sin ciruga.
& 2009 Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.

Radiological diagnostic of the non-pathological conditions of the petrous apex

KEYWORDS
Petrous apex;
Abstract
Bone marrow;
Many patients with otological symptoms are remitted to the otolaryngology outpatient
Trapped uid;
clinics every day. These patients commonly undergo imaging studies, generally magnetic
Incidental ndings
resonance imaging (MRI). In some cases, a positive unilateral result is found in the form of
a potentially pathological signal that can be observed in the petrous apex region. We
present the cases of 6 patients (aged between 26 and 62 years) with asymmetric bone
marrow distribution or trapped mucous uid secretions in the petrous apex, collected over
a 6-year period. Diagnosis was made with the use of CT scans and MRI. All of the patients

Autor para correspondencia.

nico: jagonzalez@onkologikoa.org (J.A. Gonza
Correo electro lez-Garca).

0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan

a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.05.005
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Diagno
stico radiolo
gico de las condiciones no patolo
gicas del a
pex petroso 347

were referred for skull base surgery. In all cases a non-pathologic asymmetry was
diagnosed in the petrous apex. Certain non-pathologic conditions of the petrous apex must
be treated expectantly without any surgery.
& 2009 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccio
n El diagno stico se realizo
A menudo pacientes con sntomas otolo gicos o neurologicos
acuden a las consultas de otorrinolaringologa. Habitualmente
se solicita a estos pacientes tecnicas de estudio por imagen,
preferentemente resonancia magnetica (RM). En algunos
casos, se evidencia la aparicio n de una sen al patologica
asimetrica en la regio n del a pex petroso o la punta del
penasco. Estos hallazgos casuales, habitualmente, conducen al
diagnostico de una lesio n inamatoria o tumoral que even-
tualmente podra ser una indicacio n para un complejo
abordaje quiru rgico del odo interno, con el propo sito de
conseguir un diagno stico claro y erradicar la enfermedad.
Es de gran importancia diagnosticar adecuadamente
cualquier hallazgo de las pruebas de imagen en la regio
del apex petroso, ya que podra corresponder a una
condicion siolo
gica que se debe tratar de forma puramente
expectante1,2.
Pacientes y me
todos
Se analizaron retrospectivamente las historias clnicas de 6
pacientes de entre 26 y 62 an os de edad, con distribucio n
asimetrica de la medula o
sea o retencion de secreciones en
el a
pex petroso durante un periodo comprendido entre 2001
y 2006. El tiempo de seguimiento mnimo ha sido de 12
meses tras los hallazgos. En todos los casos, el especialista
que remite al paciente identica una lesio n en la punta del
penasco en las imagenes de tomografa computarizada (TC)
o RM. En todos los casos en que no estaban se complemento
el estudio radiologico con RM o TC. Las ima genes de RM se
obtuvieron con secuenciacio n estandar en T1, T2 y T1 con
contraste intravenoso. Las ima genes de TC se obtuvieron
mediante TC helicoidal con algoritmo o seo en alta resolu-
cio
n.
Se considera que un paciente tiene una asimetra de la
medula osea de la punta del pen asco si se aprecia en la TC
de uno de los huesos temporales un acu mulo de grasa que
tiene las mismas caractersticas radiolo gicas que la grasa
orbitaria en las RM potenciadas en T1 y T2. Un a pex petroso
neumatizado se considera que tiene retencio n de secrecio-
nes mucoides o efusio n si muestra unas caractersticas de
senal acuosa en las imagenes T2 de la RM y la TC no revela
signos de erosion o
sea o afeccion extratemporal, opacica-
cio
n de la sen al de las celdillas aereas rellenadas o
alteracion o destruccio
n de las trabeculas o
seas de la punta
del penasco.
Resultados
Se identico un total de 6 pacientes con hallazgos de
asimetra en la punta del pen
asco, 4 varones y 2 mujeres. La
media de seguimiento fue 23 (intervalo, 1272) meses.
exclusivamente con los informes
clnicos y los estudios radiolo gicos, que en todos los casos
fueron RM y TC.
En ningu n caso se evidencio una extensio n de las lesiones
fuera de los lmites o seos del a pex petroso. En todos los
casos las ima genes de TC mostraron ocupacio n de las
celdillas de la punta del pen asco sin expansio n. En ninguno
de los pacientes estudiados se evidencio erosion osea,
destruccio n de la cortical o signos infecciosos o neopla sicos
radiolo gicos. En el lado contralateral haba aireacio n normal
de las celdas de la punta del pen asco en todos los pacientes
analizados. En el lado de interes, se evidencio un aumento
de sen al en la secuencia T1 en el caso de asimetra con
medula o sea (g. 1) y un aumento de sen al en la secuencia
n T2 en la RM en el caso de retencio n de secreciones mucoides
(g. 2).
Con estos hallazgos, se remitio a los 6 pacientes a nuestra
consulta hospitalaria para valoracio n quirurgica. En los casos
remitidos por sndrome de Gradenigo no se evidencio erosio
n
o
sea o aumento de sen al tras la administracio n de contraste
intravenoso, y aunque se haba instaurado tratamiento con
antibio ticos y corticoides a dosis supresoras, mantenidos
durante 15 das, se repitieron los estudios radiolo gicos con
TC sin hallar el ma s mnimo cambio tras el tratamiento3.
Todos los pacientes estudiados presentaban sntomas
otolo gicos previos por los cuales se les realizo el estudio
radiolo gico (neuropatas craneales, perdida auditiva, pleni-
tud o tica, vertigo o mareo inespecco) (tabla 1).
Discusio
n
La porcion petrosa del hueso temporal es una estructura de
forma piramidal que se extiende medial y anteriormente
hacia el centro geometrico de la base del craneo. El cuerpo
del hueso temporal forma la ca psula osea del laberinto
membranoso y engloba los pares craneales VII y VIII, la
arteria carotida interna y el bulbo de la vena yugular
interna. Apex petroso o punta del pen asco son
terminos que se usan para referirse
unicamente a la porcio n
del hueso temporal medial a la ca psula o
tica o al laberinto
seo y membranoso4.
o
Cualquier lesio
n o hallazgo incidental evidenciado en el
a
pex petroso deben ser correctamente identicados en su
naturaleza y extensio n mediante el empleo de tecnicas
gicas1,2.
radiolo
En las pruebas de imagen, la apariencia de la punta del
penasco depende de la extensio n de la migracio n de las
celdas aereas. En la imagen por TC los ma rgenes de la
cortical y de las celdillas aereas y la me dula o sea son
fa
cilmente visibles. Si ha ocurrido una mnima migracio n de
celdas aereas con medula osea, la grasa contenida en esta
crea una senal de baja atenuacio n caracterstica. En la RM
un apex petroso con neumatizacio n se muestra completa-
mente negro en todas las secuencias. La grasa contenida en
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348 J.A. Gonza

lez-Garca et al

Figura 1 Imagen de medula o sea asimetrica en el a

pex petroso derecho del paciente nu mero 4. A: resonancia magnetica (RM)
potenciada en T2. B: RM potenciada en T1. C: imagen de tomografa computarizada que muestra medula o sea rellenando el a
pex
petroso. No
tese la presencia de los interseptos conservados y la neumatizacio n normal del lado izquierdo. D: imagen de RM
potenciada en T1 con te
cnica de supresio
n grasa. No
tese la disminucio
n de la intensidad de sen
al del tejido graso (echa).

Figura 2 Efusion mucosa en el a

pex petroso derecho del paciente nu mero 5. A: imagen de tomografa computarizada de un a pex
petroso opacicado con ausencia de signos de remodelacion o
sea. B: rsonancia magnetica (RM) potenciada en T1. C: RM potenciada
en T2. D: RM potenciada en T1 con inyeccion de contraste.

un apex petroso neumatizado y con medula o

sea muestra un disminucio
n de la intensidad de sen al de las celulas
aumento de sen al en las secuencias T1 y una sen
al de baja adipocitarias de la me sea5.
dula o
intensidad en las secuencias T2. Se podra an adir una La TC y la RM son elementos clave para diagnosticar las
tecnica de supresion grasa en T1 para demostrar una posibles lesiones del apex petroso, ya que esta a rea
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Diagno
stico radiolo
gico de las condiciones no patolo
gicas del a
pex petroso 349

Tabla 1 Casos clnicos

Paciente, Edad Sexo Historia TC RM, T1/ Diagno stico Tratamiento Diagno
stico Lado de
n.o T2/T1 original inicial nal interes
con radiologico
gadolinio

1 26 M Cefalea, Celdillas aereas Hiper/ Sndrome de Antibioticos. Medula osea Derecho

hipoestesia V1 y opacas sin hipo/sin Gradenigo Esteroides. asimetrica
V2 derecha, alteraciones realce Remitido para
febrcula o
seas. ciruga
2 39 V Inestabilidad de Celdillas aereas Hipo/ Apicitis No Efusion Izquierdo
larga duracio
n. opacas sin hiper/sin petrosa mucoide.
Vertigo alteraciones realce Lquido
o
seas atrapado
3 62 M Tinnitus Celdillas aereas Hiper/ Colesteatoma No. Remitido Medula osea Izquierdo
derecho. opacas sin hipo/sin o granuloma para ciruga asimetrica
Plenitud o
tica alteraciones realce de colesterol
o
seas
4 35 V Neuralgia V2 Celdillas aereas Hiper/ Tumor del No. Remitido Medula osea Derecho
derecha opacas sin hipo-iso/ apex petroso para ciruga asimetrica
alteraciones sin realce
o
seas
5 55 V Hipoacusia Celdillas aereas Hipo/ Anormalidad No. Remitido Efusion Derecho
neurosensorial opacas sin hiper/sin del hueso- para ciruga mucoide.
izquierda alteraciones realce tumor petroso Lquido
o
seas atrapado
6 45 V Hipoacusia Celdillas aereas Iso/ Colesteatoma No. Remitido Medula osea Derecho
neurosensorial opacas sin hiper/sin o granuloma para ciruga asimetrica
izquierda alteraciones realce de colesterol
o
seas
M: mujer; RM: resonancia magne tica; TC: tomografa computarizada; V: varon.
No
tese que los pacientes 3, 5 y 6 presentan sntomas contralaterales al lado de interes radiolo
gico.

anatomica no es accesible a la exploracio n directa sin una series se demostro una incidencia del 4% de neumatizacio n
ciruga que debe estar plenamente justicada sobre la base asimetrica de la punta del pen asco. Stelter et al13
de los hallazgos radiologicos. La RM no es adecuada por s determinaron que el trayecto de las celdillas aereas del
misma para el diagno stico diferencial de las lesiones de la a
pex petroso se origina por extensio n medial de las celdas
punta del pen asco6. La TC puede ayudar a distinguir estas aereas del antro mastoideo, el odo medio o las celdillas
lesiones, como se puede ver en la tabla 2. El granuloma de peritubaricas. El contenido graso de la medula osea en un
colesterol suele mostrar unos lmites expandidos que suelen a
pex no neumatizado produce una imagen de hiperintensi-
ser isodensos con el tejido cerebral sin realce de la lesio
n o dad de senal en la secuencia T1 sin contraste. Este hallazgo
nicamente con realce en anillo. Cuando esta
u presente este se debe distinguir de una neoplasia por la ausencia de
realce en anillo, suele ser casi diagno
stico de un granuloma erosio
n o expansio n o
sea en las ima
genes de TC, en el caso
de colesterol2,7. En la TC la inamacion cro
nica o aguda del de la medula o sea incluso los nos tabiques que separan
a
pex o apicitis petrosa suele aparecer como una lesio n unas celdas aereas de otras estan perfectamente conserva-
expansiva con ma rgenes irregulares y erosio
n o destruccion dos. Tras la inyeccio
n de gadolinio intravenoso, se evidencia
o
sea, sobre todo en casos de una buena neumatizacio n, en una ausencia de realce, y la intensidad de las ima genes en
que se ve unos ma rgenes irregulares de la lesio n; estos T2 es menor que la del tejido cerebral2.
hallazgos son similares a los obtenidos en una osteomielitis
de la base del cra neo8,9. Cuando no hay una buena
visualizacio
n de los nos tabiques que separan una celda Retencio
n de secreciones de la mucosa en un
apex
de otra, debe considerarse un signo de destruccio n petroso neumatizado
sea10,11.
o
Como se explico anteriormente, casi un tercio de los adultos
tienen cierto grado de neumatizacio n del a
pex petroso. Es
Neumatizacio
n de la punta del pen
asco y asimetra lo
gico asumir que un bajo porcentaje de estos individuos
de la me
dula o
sea apical desarrollara
n efusion o coleccio
n mucosa en estos espacios
aereos. Con el uso creciente de metodos diagno sticos por
Diversos estudios anato
micos han determinado una frecuen- imagen como la RM no es sorprendente que algunos clnicos
cia de neumatizacio pex petroso del 30%12. En varias
n del a y radio
logos esten encontrando un numero considerable de
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350 J.A. Gonza

lez-Garca et al

Tabla 2 Diagno stico diferencial de los hallazgos en la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magnetica (RM) en la
regio
n del a
pex petroso

Diagno
stico TC RM T1 RM T2 RM T1 con gadolinio

Medula osea Isodenso sin expansio

n o erosion Hiperintenso Hipointenso Sin realce
asimetrica (grasa)
Retencion de Isodenso sin expansio
n o erosion Hipointenso Hiperintenso Sin realce o so
lo la
secreciones (agua) mucosa
Colesteatoma Isodenso. Erosio
n o
sea Hipointenso Hiperintenso Sin realce
Mucocele Isodenso. Expansio
n osea Cualquier Hiperintenso Con realce
intensidad
Apicitis petrosa Isodenso. Realce con contraste/hueso Hipointenso Mixto, Realce en anillo
normal hiperintenso
Celda gigante del Densidad aerea/sin erosio
n o expansion Aire Aire Sin realce
a
pex
Granuloma de Isodenso. Erosio
n o
sea/normal en estadio Hiperintenso Muy Sin realce
colesterol temprano hiperintenso
Neoplasia Isodenso. Erosio
n o
sea Hipointenso Mixto Realce o realce en
anillo
Aneurisma carotdeo Isodenso. Expansio
n o
sea Hipointenso Hiperintenso Con realce

pacientes asintoma ticos o sintoma ticos con aparentes facilitar un diagno

alteraciones del a pex petroso. La efusio n simple no esta
asociada a ningu n tipo de erosio n o alteracio
n osea y el
contenido simplemente toma la forma y el patro n de las
celdas aereas preexistentes. Tpicamente, incluso los
delicados septos que dividen el a pex estan completamente
conservados en la imagen de la TC. El a pex contralateral
habitualmente tiene una neumatizacio n similar al lado de
interes y ademas suele estar aireado. En la imagen de la RM
el a pex petroso con retencio n de secreciones mucoides
aparece hipointenso en la secuencia T1 y con una marcada
hiperintensidad en la secuencia T2, sin ningu n realce tras la
inyeccion de gadolinio. Una coleccio n mucoide persistente
puede, en un lapso considerablemente largo, evolucionar
hacia una lesion expansiva tipo mucocele o granuloma de
colesterol, segun la naturaleza del material atrapado en
ella9. El seguimiento apropiado para este tipo de pacientes
no esta claramente denido14, pero Moore et al15 proponen
esperar un periodo aproximado de 3 an os para repetir la TC
y excluir la degeneracio n hacia un precoz granuloma de
colesterol en el caso de atrapamiento de lquido mucoide.
Este tiempo debe acortarse en el caso de que concurran
sntomas concernientes a la zona de interes radiologico.
Conclusiones
Las lesiones del a pex petroso son infrecuentes. La medula
o
sea de forma asimetrica y la efusio n mucosa, habitual-
mente encontradas de forma incidental en un estudio por
RM, pueden no tener relacio n con los sntomas clnicos de los
pacientes y se debe estudiarlas radiolo gicamente pero no
intervenirlas. Ambas condiciones tienen sucientes caracte-
rsticas radiolo
gicas en las imagenes de TC y RM para
stico correcto. En estos casos un segui-
miento mediante TC o RM esta justicado para corroborar la
estabilidad de los hallazgos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conicto de intereses.
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