FORMATO N 02

DECLARACION JURADA
YO CSAR OR TORRES RINDENTE del Programa Nacional de Alimentacin Es
PANAE, desempeo el cargo de/actividad de MONITOR DE GESTIN
Direccin/ Unidad/Unidad Territorial/ Area UT AYACUCHO
con lo dispuesto en el Decreto Supremo N 007-2013-EF, y el articulo 71 DE LA Directiva de Tes
Directoral N 002-2007-ef/77.15, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado gastos que detall
me ha sido posible obtener comprobantes de pago reconocidos y emitidos de conformidad con lo
durante mi comision desarrollada del 06 de marzo del 2017 al 10 de marzo en la Provincia de Su
FECHA ( POR DIA ) CONCEPT
O
3/8/2017 Servicio de alimentacin en el Distrito de San Salvador de quije:
Desayuno: arroz con pollo ms caf
Almuerzo: Sopa de fideos ms trucha frita y agua de cebada
Cena: Sopa de arroz mas arroz con bisteck y caf en taza
3/9/2017 Servicio de alimentacin en el Distrito de San Salvador de Quije:
Desayuno: tallarn con pescado frito, caf en taza y pan chapla
Almuerzo: sopa de chochoca, arroz con filete encebollado y mate de mu
Cena:sopa de trigo partido y bisteck mas arroz con papas fritas y mate d
3/10/2017 Servicio de alimentacin en el Distrito de San Salvador de Quije:
Desayuno: lomo de res mas arroz mas caf en taza
Almuerzo: sopa de morn, arroz con pollo mas chicha morada
Cena: arroz con trucha frita mas papas fritas y mate de eucalipto

SO
N: NOVENTIOCHO CON 00/100 SOLES

Lugar y Fecha AYACUCHO,

10 DE MARZO
07DEL
DE JULIO
2017 DE 2016
(Ultimo dia de la comisin)
el Programa Nacional de Alimentacin Escolar Qali Warma en
MONITOR DE GESTIN LOCAL
UT AYACUCHO de conformidad
F, y el articulo 71 DE LA Directiva de Tesorera, aprobada por Resolucin
ENTO, haber efectuado gastos que detallo a continuacin, de los que no
nocidos y emitidos de conformidad con lo establecido por la SUNAT,
017 al 10 de marzo en la Provincia de Sucre.
MONTO
( S/ )
el Distrito de San Salvador de quije: 34.00
s caf 10.00
s trucha frita y agua de cebada 12.00
oz con bisteck y caf en taza 12.00
el Distrito de San Salvador de Quije: 32.00
ado frito, caf en taza y pan chapla 10.00
a, arroz con filete encebollado y mate de mua 10.00
bisteck mas arroz con papas fritas y mate de ans 12.00
el Distrito de San Salvador de Quije: 32.00
arroz mas caf en taza 10.00
rroz con pollo mas chicha morada 10.00
mas papas fritas y mate de eucalipto 12.00

TOTAL :
98.00

NOMBRE DEL RINDENTE

CSAR OR TORRES
 FORMATO N 02
DECLARACION JURADA
YO CSAR OR TORRES RINDENTE del Programa Nacional de Alimentacin Es
PANAE, desempeo el cargo de/actividad de MONITOR DE GESTIN
Direccin/ Unidad/Unidad Territorial/ Area UT AYACUCHO
con lo dispuesto en el Decreto Supremo N 007-2013-EF, y el articulo 71 DE LA Directiva de Tes
Directoral N 002-2007-ef/77.15, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado gastos que detall
me ha sido posible obtener comprobantes de pago reconocidos y emitidos de conformidad con lo
durante mi comision desarrollada del 06 de octubre del 2016 al 28 de octubre en la Provincia de

FECHA ( POR DIA ) CONCEPT

10/14/2016 O
Servicio de alimentacin en el Distrito de Chalcos:
Desayuno: bistek de carne y mate de mua
Almuerzo: sopa de chochoca con carne mas guiso de pallar con carne
Cena: tallarn con mate de mansanilla
10/17/2016 Servicio de alimentacin en el Distrito de Chalcos:
Desayuno: arroz con huevo y mate de manzanilla
Almuerzo: sopa de fideo con carne mas lenteja con carne
Almuerzo: sopa de fideo con carne mas lenteja con carne
10/18/2016 Servicio de alimentacin en el Distrito de Chilcayoc:
Desayuno: arroz con pollo y mate de manzanilla
Almuerzo: sopa de charqui mas guiso de trigo con carne chacha y morad
Cena: sopa de morn con carne mas lenteja con huevo mas mate de ans
10/19/2016 Servicio de alimentacin en el Distrito de Chilcayoc:
Desayuno: lomo saltado de atn mas mate de mua
almuerzo: tallarin con carne de res y sopa de mote mas chicha morada
almuerzo: guiso de arvejita con carne y mate de manzanilla
10/20/2016 Servicio de alimentacin en el Distrito de Chilcayoc:
Desayuno: arroz chaufa con hojuela de avena con leche y pan
almuerzo: sopa de morron americano con seco de res y mate de manzan
cena: sopa de fideo y relleno de ccaihua y mate de ais

SO NOVENTA CON 00/100 SOLES

N:
Lugar y Fecha AYACUCHO,
28 DE OCTUBRE
07 DE
DEL
JULIO
2016DE 2016
(Ultimo dia de la comisin)
el Programa Nacional de Alimentacin Escolar Qali Warma en
MONITOR DE GESTIN LOCAL
UT AYACUCHO de conformidad
F, y el articulo 71 DE LA Directiva de Tesorera, aprobada por Resolucin
ENTO, haber efectuado gastos que detallo a continuacin, de los que no
nocidos y emitidos de conformidad con lo establecido por la SUNAT,
2016 al 28 de octubre en la Provincia de Sucre.

MONTO
el Distrito de Chalcos: ( S/ ) 18.00
mate de mua 6.00
a con carne mas guiso de pallar con carne 6.00
mansanilla 6.00
el Distrito de Chalcos: 18.00
y mate de manzanilla 6.00
carne mas lenteja con carne 6.00
carne mas lenteja con carne 6.00
el Distrito de Chilcayoc: 18.00
mate de manzanilla 6.00
mas guiso de trigo con carne chacha y morada 6.00
arne mas lenteja con huevo mas mate de ans 6.00
el Distrito de Chilcayoc: 18.00
atn mas mate de mua 6.00
de res y sopa de mote mas chicha morada 6.00
con carne y mate de manzanilla 6.00
el Distrito de Chilcayoc: 18.00
hojuela de avena con leche y pan 6.00
mericano con seco de res y mate de manzanilla 6.00
o de ccaihua y mate de ais 6.00

TOTAL : 90.00

016
NOMBRE DEL RINDENTE
CSAR OR TORRES
 FORMATO N 02
DECLARACION JURADA
YO CSAR OR TORRES RINDENTE del Programa Nacional de Alimentacin Es
PANAE, desempeo el cargo de/actividad de MONITOR DE GESTIN
Direccin/ Unidad/Unidad Territorial/ Area UT AYACUCHO
con lo dispuesto en el Decreto Supremo N 007-2013-EF, y el articulo 71 DE LA Directiva de Tes
Directoral N 002-2007-ef/77.15, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado gastos que detall
me ha sido posible obtener comprobantes de pago reconocidos y emitidos de conformidad con lo
durante mi comision desarrollada del 06 de octubre del 2016 al 28 de octubre en la Provincia de

FECHA ( POR DIA ) CONCEPT

10/21/2016 O
Servicio de alimentacin en el Distrito de Chilcayoc:
Desayuno: arroz con atun y mate de mua
almuerzo: sopa de casa + olluco con charqui y mate de mua
Cena: sopa de fideo con, arroz con papas fritas y mate de ans
10/24/2016 Servicio de alimentacin en el Distrito de Chilcayoc:
Desayuno: bistek de carne y mate de mua
Almuerzo: sopa de chochoca con carne mas guiso de pallar con carne
Cena: lomo saltado con mate de mansanilla
10/25/2016 Servicio de alimentacin en el Distrito de Chilcayoc:
Desayuno: tallarn con huevo, caf en taza y pan chapla
Almuerzo: sopa de avena con carne, mate de mua
Cena: sopa de fideo con, arroz con papas fritas y mate de ans
10/26/2016 Servicio de alimentacin en el Distrito de Chilcayoc:
Desayuno: arroz con huevo y caf
Almuerzo: sopa de arroz mas guiso de trigo con carne chicha morada
Cena: sopa de chochoca, arroz con papas fritas y mate de mua
10/27/2016 Servicio de alimentacin en el Distrito de Chilcayoc:
Desayuno: arroz chaufa con hojuela de avena con leche y pan
almuerzo: sopa de casa + olluco con charqui y mate de mua
Cena: arroz con huevo mas papas fritas y mate de eucalipto
10/27/2016 Servicio de alimentacin en el Distrito de Chilcayoc:
Desayuno: arroz con huevo mas mate de ans y pan
almuerzo: sopa de quinua con carne estofado de pollo y mate de chicha
Cena: arroz con bistek mas papas fritas y mate de caf

SO CIENTO DOCE CON 00/100 SOLES

N:
Lugar y Fecha AYACUCHO,
28 DE OCTUBRE
07 DE
DEL
JULIO
2016DE 2016
(Ultimo dia de la comisin)
el Programa Nacional de Alimentacin Escolar Qali Warma en
MONITOR DE GESTIN LOCAL
UT AYACUCHO de conformidad
F, y el articulo 71 DE LA Directiva de Tesorera, aprobada por Resolucin
ENTO, haber efectuado gastos que detallo a continuacin, de los que no
nocidos y emitidos de conformidad con lo establecido por la SUNAT,
2016 al 28 de octubre en la Provincia de Sucre.

MONTO
el Distrito de Chilcayoc: ( S/ ) 18.00
mate de mua 6.00
olluco con charqui y mate de mua 6.00
oz con papas fritas y mate de ans 6.00
el Distrito de Chilcayoc: 18.00
mate de mua 6.00
a con carne mas guiso de pallar con carne 6.00
e de mansanilla 6.00
el Distrito de Chilcayoc: 18.00
o, caf en taza y pan chapla 6.00
n carne, mate de mua 6.00
oz con papas fritas y mate de ans 6.00
el Distrito de Chilcayoc: 18.00
y caf 6.00
as guiso de trigo con carne chicha morada 6.00
roz con papas fritas y mate de mua 6.00
el Distrito de Chilcayoc: 18.00
hojuela de avena con leche y pan 6.00
olluco con charqui y mate de mua 6.00
papas fritas y mate de eucalipto 6.00
el Distrito de Chilcayoc: 22.00
mas mate de ans y pan 6.00
on carne estofado de pollo y mate de chicha morad 6.00
papas fritas y mate de caf 10.00

TOTAL : 112.00
016

NOMBRE DEL RINDENTE

CSAR OR TORRES
 FORMATO N 02

DECLARACION JURADA

YO CSAR OR TORRES RINDENTE del Programa Nacional de Alime

PANAE, desempeo el cargo de/actividad de MONITOR DE G
Direccin/ Unidad/Unidad Territorial/ Area UT AYACUCHO
con lo dispuesto en el Decreto Supremo N 007-2013-EF, y el articulo 71 DE LA Directiva de T
Directoral N 002-2007-ef/77.15, DECLARO BAJO JURAMENTO, haber efectuado gastos que de
me ha sido posible obtener comprobantes de pago reconocidos y emitidos de conformidad co
durante mi comision desarrollada del 06 de marzo del 2017 al 10 del mes de marzo de la Prov

FECHA ( POR DIA ) CONCEPT

3/8/2017 Servicio de Hospedaje: en elODistrito de San Salvador de Quije.
3/9/2017 Servicio de Hospedaje : en el Distrito de San Salvador de Quije

SO TREINTA CON 00/100 SOLES

N:
Dando fe de los gastos efectuados, suscribo la presente.

Lugar y Fecha AYACUCHO, 10 DE MARZO DE 2017

(Ultimo dia de la comisin)
ORMATO N 02

ARACION JURADA

NDENTE del Programa Nacional de Alimentacin Escolar Qali Warma en

MONITOR DE GESTIN LOCAL
UT AYACUCHO de conformidad
EF, y el articulo 71 DE LA Directiva de Tesorera, aprobada por Resolucin
MENTO, haber efectuado gastos que detallo a continuacin, de los que no
conocidos y emitidos de conformidad con lo establecido por la SUNAT,
l 2017 al 10 del mes de marzo de la Provincia de Sucre

MONTO
el Distrito de San Salvador de Quije. ( S/ ) 20.00
n el Distrito de San Salvador de Quije 20.00

TOTAL : 40.00

NOMBRE DEL RINDENTE

CSAR OR TORRES
 FORMATO N 03

RECIBO DE MOVILIDAD
MONTO EN MONTO EN LETRAS
NUMERO ( Soles)
CUATROCIENTOS
S/. 510.00 CUARENTICINCO CON 00/100
SOLES
NOMBRE DEL RINDENTE :
CSAR OR TORRES DEPENDENCI
UT AYACUCHO
A :

CONCEPTO (DETALLE POR DIA, IMPORTE DE ACUERDO AL TARIFARIO, MOTIVO DE LA

10/5/2016 MOVILIDAD LOCAL DE QUEROBAMBA A CHALCOS 25 PARA REALIZAR SUPERVIS
TCNICA A LAS IIs.EEs. DEL DICHO DISTRITO
10/6/2016 MOVILIDAD (TAXI MOTO LINEAL) LOCAL DE CHALCOS AL ANEXO DE ANKARA PA
BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LA II.EE. 230-4
10/7/2016 MOVILIDAD (TAXI MOTO LINEAL) LOCAL DE CHALCOS AL ANEXO DE ANKARA PA
BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LA II.EE. 24110
10/10/2016 MOVILIDAD LOCAL IDA Y VUELTA DE CHALCOS AL ANEXO DE CCOCHANCCAY PA
BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LA II.EE. 24111 Y II.EE.CCOCHANCCAY
10/11/2016 MOVILIDAD (TAXI MOTO LINEAL) LOCAL IDA Y VUELTA DE CHALCOS AL ANEXO D
SUPERVISIN Y BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LA II.EE. 24113.
10/12/2016 MOVILIDAD (TAXI MOTO LINEAL) LOCAL IDA Y VUELTA DE CHALCOS AL ANEXO D
SUPERVISIN Y BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LA II.EE. 230-5
10/13/2016 MOVILIDAD (TAXI MOTO LINEAL) LOCAL IDA Y VUELTA DE CHALCOS AL ANEXO D
SUPERVISIN Y BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LA II.EE. 24114
10/18/2016 MOVILIDAD LOCAL IDA DEL DIST. DE CHALCOS AL DIST. DE CHILCAYOC PARA R
BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LAS II.EE. DEL DICHO DISTRITO.
10/19/2016 MOVILIDAD LOCAL IDA Y VUELTA DE CHILCAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO CA
SUPERVISIN Y BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LAS II.EE. 24122.
10/20/2016 MOVILIDAD LOCAL IDA Y VUELTA DE CHILCAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO JATU
SUPERVISIN Y BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LAS II.EE. 230-7.
10/21/2016 MOVILIDAD LOCAL IDA Y VUELTA DE CHILCAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO JATU
SUPERVISIN Y BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LAS II.EE. 24124.
10/24/2016 MOVILIDAD LOCAL IDA Y VUELTA DE CHILCAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO JATU
SUPERVISIN Y BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LAS II.EE. 24124.
10/25/2016 MOVILIDAD LOCAL IDA Y VUELTA DE CHILCAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO VILC
SUPERVISIN Y BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LAS II.EE. 24125.
10/26/2016 MOVILIDAD LOCAL IDA Y VUELTA DE CHILCAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO HUE
SUPERVISIN Y BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LAS II.EE. 24123.
10/28/2016 MOVILIDAD LOCAL IDA Y VUELTA DE CHILCAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO VILC
SUPERVISIN Y BRINDAR ASISTENCIA TECNICA EN LAS II.EE. 230-8.

UNIDAD CONFORMIDAD AUTORIZA

SOLICITANTE
V B Jefe de la Unidad Organica
Unidad Territorial
No hay movilidad
Disponible DO
Jefe de la Unidad de Administracin
en SC Jefe de la Unidad Territorial Jefe de la Unidad de
Administracion SC o Jefe de la
Unidad Territorial
ORMATO N 03

O DE MOVILIDAD N

A ser llenado por el

Reprosable de fondo
de CAJA CHICA.
FECH 28/10/2016
A:

DEPENDENCI
UT AYACUCHO DNI
28601097
A : :

RDO AL TARIFARIO, MOTIVO DE LA COMISION ORIGEN Y DESTINO)

HALCOS 25 PARA REALIZAR SUPERVISN Y BRINDAR ASISTENCIA
TO S/. 50.00

E CHALCOS AL ANEXO DE ANKARA PARA REALIZAR SUPERVISIN Y

E. 230-4 S/. 30.00

E CHALCOS AL ANEXO DE ANKARA PARA REALIZAR SUPERVISIN Y

E. 24110 S/. 40.00

LCOS AL ANEXO DE CCOCHANCCAY PARA REALIZAR SUPERVISIN Y

E. 24111 Y II.EE.CCOCHANCCAY S/. 35.00

DA Y VUELTA DE CHALCOS AL ANEXO DE CORRALPATA PARA REALIZAR

NICA EN LA II.EE. 24113. S/. 30.00

DA Y VUELTA DE CHALCOS AL ANEXO DE CORRALPATA PARA REALIZAR

NICA EN LA II.EE. 230-5 S/. 30.00

DA Y VUELTA DE CHALCOS AL ANEXO DE PAMPARCA PARA REALIZAR

NICA EN LA II.EE. 24114 S/. 30.00

LCOS AL DIST. DE CHILCAYOC PARA REALIZAR SUPERVISIN Y

EE. DEL DICHO DISTRITO. S/. 50.00

CAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO CANA PARA REALIZAR

NICA EN LAS II.EE. 24122. S/. 45.00

CAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO JATUN RUMI PARA REALIZAR

NICA EN LAS II.EE. 230-7. S/. 20.00

CAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO JATUN RUMI PARA REALIZAR

NICA EN LAS II.EE. 24124. S/. 20.00

CAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO JATUN RUMI PARA REALIZAR

NICA EN LAS II.EE. 24124. S/. 20.00

CAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO VILCABAMBA PARA REALIZAR

NICA EN LAS II.EE. 24125. S/. 50.00
CAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO HUECCROMPAMPA PARA REALIZAR
NICA EN LAS II.EE. 24123. S/. 30.00

CAYOC (MOTO LINEAL) AL ANEXO VILCABAMBA PARA REALIZAR

NICA EN LAS II.EE. 230-8. S/. 30.00

S/. 510.00

AUTORIZA RECIBE
DO CONFORME
Jefe de la Unidad de Firma del Rindente
Administracion SC o Jefe de la
Unidad Territorial
F 1 ALIM_1 98.00
F 1 ALIM_2 90.00
F 1 ALIM_3 112.00
F 1 ALIM_4 -
F 2_ HOSPED 40.00
F 3_MOV 510.00
PASAJ 80.00
TOTAL 930.00