FICHA FAMILIAR

1-UBICACIN GEOGRAFICA DE LA COMUNIDAD:

ESTADO:MUNICIPIO: PARROQUIA: SECTOR: NOMBRE DE LA COMUNIDAD: DIRECCION: PLANILLA N: FECHA:

2-DATOS PERONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR:

NOMBRES: FECHA DE N. EDAD: Tiempo en la Comunidad:
C.I: SEXO: PROPIETARIO:
APELLIDOS V E M F INQUILINO: Esta Inscrito CNE:
INCAPACITADO: SI___ NO___ TIPO: ESTADOO CIVIL NIVEL DE INSTRUCCIN: PROFESION / OFICIO TRABAJA
ACTUALMENTE
PENSIONADO: SI___ NO___ INSTITUCION ________________________ Soltero(a) concubino(a) sin instruccin Tecnico medio
TELF. CEL: TELF. OFIC: casado(a) viudo(a) Bsica Tecnico Superior ________________________ SI
indique a que se dedica
TELF. HAB: EMAIL: divorciado(a) Bachiller Universitario NO
3- CARACTERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR:
Parentesco
Cedula de Grado de Esta inscrito discapacitad
N Nombres y Apellidos F/ Ncto Edad Sexo con el jefe de Estado Civil Profesion / Oficio Pensionado
Identidad Instruccin en el CNE o
familia

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Observaciones:
Observaciones:

4-DATOS SOCIOECONOMICO
Realiza algun tipo de actividad comercial dentro de la vivienda? Si No En caso de ser afirmativo indique cual venta de: dulces helados refrescos empanadas
hielo cerveza otros
Su nucleo familiar recibe algun ingreso de manera permanente? Si No
Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar: Trabajo Renta Pension IVSS Asignacion del INASS Jubilacion Becas Misiones Ayuda de un familiar
Dispone el Grupo Familiar para su uso particular de los siguiente Vehiculos: Moto Carro Bicicleta De ser afirmativo indique: Modelo____________Placa___________ Ao_______
5-DATOS BASICOS DE SALUD
Existe en su nucleo Familiar personas que padezcan alguna enfermedad? En su grupo familiar tiene alguno algun tipo de discapacidad, indique quien: _________________________
Si No Quin? ______________________________________ Qu tipo de Discapacidad?
Cancer Diabetes Sida Corazon Hepatitis Auditiva Intelectual Multiple Baja Talla Musculoesqueletica Visual
Leucemia Epilepsia Tuberculosis Asma Hipertension Recibe tratamiento o Rehabilitacion en algun centro o servicio publico de salud Si No
Alzheimer Insuficiencia Renal Parkinson Artrosis De ser afrimativo, indique cual: Modulo de salud Centro de Diagnostico Integral (C.D.I)
Otras: _____________________________ Cual ___________________ Servicio de Rehabilitacion Integral (S.R.I) Hospital Ambulatorio Publico
Cronica? Si No Necesitad usted de alguna ayuda especial para familiares enfermos en su hogar Si No
Existe alguna embarazada en su hogar? Si No cual:__________________________________________________________________________________
6-SERVICIOS COMUNALES Y DATOS BASICOS SOBRE EDUCACION, CULTURA, DEPORTE Y RECREACION
Bodegas Mercado Abastos Parque Cancha Le gustaria participar a usted o algun miembro de su grupo familia r en actividades culturales, deportivas o
Centro de Salud Farmacia Simoncito Iglesia recreativas? SI NO En caso de ser afirmativo, seale una o varias:
Casa Comunal Infocentro Preescolar Escuela Tiene interes en participar en actividades turisticas SI NO
Liceos Aldeas Universitarias Otros Tiene interes en participar en actividades culturales SI NO
Indique sus principales habilidades y destrezas: Agricolas Tiene interes en participar en actividades deportivas o recreativas SI NO
Artesanales Depostivas Literarias Ambientalistas Le gustaria compartir sus conocimientos, saberes y tradiciones SI NO
Musicales Recreativas Innovadoras Otras Cocina
7-DATOS SOBRE PARTICIPACION SOCIAL
Usted conoce, mantiene contacto y/o participar en actividades del consejo comunal SI NO Participar algun miembro de su grupo familiar SI NO
Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes Misiones Sociales? SI NO
Robinson Ribas Mercal Jose Gregorio Hernandez Guaicauipuro Madres del Barrio Mision Sucre Identidad Hijos de Venezuela
Barrio Adentro Cultura Gran Mision Vivienda Venezuela Milagro Negra Hipolita Gran Mision Agro Venezuela PDVAL Sonrisa
Energetica Musica Ciencia Cristo Nios y Nias del Barrio Barrio Adentro Deportivo
8-DATOS DEL ENCUESTADOR
 NOMBRE Y APELLIDO C.I ________________________ NOMBRE Y APELLIDO DEL ENCUESTADO C.I ___________________________
________________________________ FIRMA: __________________________ _________________________________________ FIRMA: ________________________
 Esta
Parentesco
Cedula de Grado de inscrito Profesion / Incapaci Pensiona
N Nombres y Apellidos F/ Ncto Edad Sexo con el jefe de Estado Civil
Identidad Instruccin en el Oficio tado do
familia
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