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UNIVERSIDADE DE BRASLIA

FACULDADE DE TECNOLOGIA
DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA ELTRICA

SISTEMA INDUTOR DE NEOFORMAO TECIDUAL


PARA P DIABTICO COM CIRCUITO EMISSOR DE LUZ
DE LEDS E UTILIZAO DO LTEX NATURAL

MARIA DO CARMO DOS REIS

ORIENTADORES: SULIA DE S. RODRIGUES FLEURY ROSA


ADSON FERREIRA DA ROCHA

TESE DE DOUTORADO EM ENGENHARIA ELTRICA

PUBLICAO: PGEA.TD - 083/2013

BRASLIA/DF: DEZEMBRO 2013


FICHA CATALOGRFICA
REIS, MARIA DO CARMO DOS
Sistema Indutor de Neoformao Tecidual para P Diabtico com Circuito Emissor de
Luz de LEDs e Utilizao do Ltex Natural [Distrito Federal] 2013.
xiv, 163p., 210 x 297 mm (ENE/FT/UnB, Doutor, Tese de Doutorado Universidade de
Braslia. Faculdade de Tecnologia.
Departamento de Engenharia Eltrica
1.P Diabtico 2.Neoformao tecidual
3.Ltex 4.LED
5.Palmilha
I. ENE/FT/UnB II. Ttulo (srie)

REFERNCIA BIBLIOGRFICA
REIS, M. C. (2013). Sistema Indutor de Neoformao Tecidual para P Diabtico com
Circuito Emissor de Luz de LEDs e Utilizao do Ltex Natural. Tese de Doutorado em
Engenharia Eltrica, Publicao PGEA.TD-083/2013, Departamento de Engenharia
Eltrica, Universidade de Braslia, Braslia, DF, 163p.

CESSO DE DIREITOS
AUTOR: Maria do Carmo dos Reis.
TTULO: Sistema Indutor de Neoformao Tecidual para P Diabtico com Circuito
Emissor de Luz de LEDs e Utilizao do Ltex Natural.
GRAU: Doutor ANO: 2013

concedida Universidade de Braslia permisso para reproduzir cpias desta tese de


doutorado e para emprestar ou vender tais cpias somente para propsitos acadmicos e
cientficos. O autor reserva outros direitos de publicao e nenhuma parte dessa dissertao
de mestrado pode ser reproduzida sem autorizao por escrito do autor.

____________________________
Maria do Carmo dos Reis.
Super Quadra 11 Quadra 1 Casa 32, Centro
72.880-410 Cidade Ocidental GO Brasil.

ii
AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus pela vida e sabedoria a mim concedida ao longo da minha


caminhada estudantil.

Meus sinceros agradecimentos a minha orientadora Professora Dra. Sulia de S.


Rodrigues Fleury Rosa, pelo profissionalismo, dedicao, constante apoio, incentivo e
amizade essencial para o desenvolvimento deste trabalho e para o meu desenvolvimento
como pesquisadora.

Ao meu co-Orientador, Professor Dr. Adson Ferreira da Rocha pela dedicao,


apoio, humanidade e amizade.

Ao meu esposo Paulo Henrique Quirino, pelo amor, carinho, apoio e dedicao.

A toda minha famlia, em especial meus pais Jos e Helena, meus irmos e meus
sobrinhos, pelo grande amor, carinho, apoio e motivao. Agradeo tambm a famlia do
meu esposo pelo apoio e incentivo.

A Professora Dra. Ftima Mru pelos conhecimentos transmitidos e pela


colaborao no desenvolvimento deste trabalho.

A mdica Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa, pelo imenso apoio e pela valorosa
contribuio na realizao deste trabalho. Agradeo as mdicas Dra. Fernanda S. Tavares e
Dra. Aline C. de Clodoaldo Pinto pelo apoio e contribuies. Um agradecimento especial
enfermeira Clara pelo sublime auxlio e dedicao. Agradeo tambm aos mdicos Dr.
Alessandro e Dr. Roberto, as enfermeiras Sandra, Nayara e Cida, e aos demais
funcionrios do Centro do P Diabtico do HRT pelo constante apoio e auxlio.

Aos pacientes, pela confiana, amizade e humildade em colaborarem com a


realizao deste trabalho.

iii
Ao Algenor, tcnico do laboratrio de eletrnica da UnB, um imenso
agradecimento pelo grandioso auxlio na confeco dos circuitos eletrnicos.
Ao Professor Edson Alves da Costa Jnior e ao aluno Luiz Oliveira pela
colaborao na implementao do sistema de sensores de fora.

Aos tcnicos: Danilo, Henrique e Jackson do laboratrio de mecnica pela


colaborao na calibrao dos sensores.

Ao Professor Sebastio William da Silva do Laboratrio de Espectroscopia tica


do Instituto de Fsica e tambm ao aluno Fbio Nakagomi pela grande colaborao nos
testes de comprovao do comprimento de onda utilizado.

A Professora Dra. Lourdes Mattos Brasil, pelo apoio, incentivo e amizade.

Aos amigos Alberto, Gilmar, Rodrigo, Bruno, Zaghetto, Letcia, Flvia, Karise,
Janete, Franklin, Aline, Teresa, Danielle, Gabriela, Patrcia, Vvian, Keity e Barny pelo
enorme carinho e pelas boas vibraes emitidas.

iv
RESUMO
SISTEMA INDUTOR DE NEOFORMAO TECIDUAL PARA P DIABTICO
COM CIRCUITO EMISSOR DE LUZ DE LEDS E UTILIZAO DO LTEX
NATURAL

Autora: Maria do Carmo dos Reis

Orientadora: Sulia de Siqueira Rodrigues Fleury Rosa

Co-Orientador: Adson Ferreira da Rocha

Programa de Ps-graduao em Engenharia Eltrica

Braslia, Dezembro de 2013

O diabetes mellitus uma doena crnica e se caracteriza por uma variedade de


complicaes, entre as quais se destaca o p diabtico, considerado um problema grave e
com consequncias muitas vezes devastadoras diante dos resultados das ulceraes. A
formao de feridas que se infeccionam e de difcil cicatrizao podem levar gangrena e
at a amputao de dedos, ps ou pernas. Desta forma, este trabalho tem como objetivo
uma busca por uma nova possibilidade para o tratamento do p diabtico. Neste sentido,
foi desenvolvido um sistema indutor de neoformao tecidual para p diabtico indito,
com circuito emissor de luz de LEDs e utilizao do ltex natural. Este sistema
composto por uma palmilha cicatrizante e um circuito eletrnico de regenerao tecidual.
A palmilha cicatrizante derivada do ltex natural da seringueira Hevea Brasilienses e
confeccionada de forma personalizada e individualizada. Este mtodo inovador de
cicatrizao de lceras p diabtico composto pela ao conjunta e simultnea do
biomaterial ltex e da irradiao da luz de LEDs de baixa intensidade. O objetivo avaliar
a eficincia do sistema indutor de neoformao tecidual na cicatrizao de lceras p
diabtico. Este sistema foi testado em pacientes com lcera p diabtico. Foram
selecionados 6 pacientes com 11 lceras, atendidos no Centro do P Diabtico do HRT
DF, os quais constituram dois grupos distintos de tratamento e estudo: grupo controle e
grupo experimental. Os achados clnicos foram analisados de forma qualitativa e
quantitativamente, os quais demonstraram que os resultados obtidos pelo grupo
experimental foram superiores aos do grupo controle. Este fato sugere que o sistema
indutor de neoformao tecidual se caracteriza com uma eficaz opo de tratamento para a
lcera p diabtico, devido alta potencialidade na induo da cicatrizao.

v
ABSTRACT
INDUCER NEOFORMATION SYSTEM TISSUE FOR DIABETIC FOOT WITH
EMITTER CIRCUIT OF LIGHT LEDS AND USE OF NATURAL LATEX

Author: Maria do Carmo dos Reis

Advisor: Sulia de Siqueira Rodrigues Fleury Rosa

Co-Advisor: Adson Ferreira da Rocha

Electrical Engineering Graduate Program

Braslia, December of 2013

Diabetes mellitus is a chronic disease and is characterized by a variety of complications,


including diabetic foot stands, considered a serious and often devastating consequences on
the results of ulcerations problem. The formation of sores that become infected and poorly
healing can lead to gangrene and even amputation of toes, feet or legs. Thus, this work
aims a search for a new possibility for the treatment of diabetic foot. Accordingly, an
inductor system for new tissue formation novel diabetic foot with light emitting circuit
LEDs and use of natural latex has been developed. This system consists of a healing insole
and an electronic circuit for tissue regeneration. Cicatrizing insole is derived from the
rubber tree Hevea natural latex Brasilienses and made a personalized and individualized.
This innovative method of healing diabetic foot ulcers consists of the joint and
simultaneous action of biomaterial latex and light irradiation of low intensity LEDs. The
objective is to evaluate the efficiency of the inductor system neoformation tissue in the
healing of diabetic foot ulcers. This system was tested on patients with diabetic foot ulcer.
Were selected 6 patients with 11 ulcers treated at the Diabetic Foot Center the HRT - DF,
which constituted two separate treatment groups and study: control group and experimental
group. The clinical findings were analyzed qualitatively and quantitatively, which showed
that the results obtained by the experimental group were higher than control group. This
suggests that the inducing tissue neoformation system is characterized with an effective
treatment option for diabetic foot ulcer due to high potentiality in inducing healing.

vi
SUMRIO

1 - INTRODUO ......................................................................................................... 1
1.1 - SURGIMENTO DA IDEIA ................................................................................ 5
1.2 - JUSTIFICATIVA ................................................................................................ 6
1.3 - ESTRUTURA DO DOCUMENTO .................................................................... 6

2 - OBJETIVO ................................................................................................................. 8

3 - REVISO BIBLIOGRFICA ................................................................................... 9


3.1 - DIABETES MELLITUS ..................................................................................... 9
3.2 - P DIABTICO ................................................................................................ 11
3.2.1 - Neuropatia diabtica ............................................................................... 11
3.2.2 - Doena vascular perifrica ...................................................................... 14
3.2.3 -Alteraes Biomecnicas .......................................................................... 15
3.2.4 - Ulcerao.................................................................................................. 17
3.2.5- Infeco ..................................................................................................... 20
3.3 - O PROCESSO DE CICATRIZAO DE FERIDAS CUTNEAS ............... 21
3.3.1 - Fatores que interferem no processo de cicatrizao ............................... 22
3.4. - A CORRELAO ENTRE A PRESSO PLANTAR E O PROCESSO
ULCERATIVO .......................................................................................................... 23
3.5- AO DOS LEDS NO TECIDO HUMANO .................................................... 28
3.5.1 - LED e LASER na reparao tecidual ..................................................... 33
3.6 - BIOMATERIAIS .............................................................................................. 37
3.6.1 - Ltex e suas aplicaes na medicina ....................................................... 38

4 - MATERIAIS E MTODOS ............................................................................. 41


4.1 - SISTEMA INDUTOR DE NEOFORMAO TECIDUAL ........................... 41
4.1.1 - Processo de confeco ............................................................................... 42
4.1.1.1- Confeco do molde ................................................................................. 42
4.1.1.2- Confeco do produto............................................................................... 43
4.1.2 - Sistema eletrnico de regenerao tecidual ............................................. 47
4.1.3 - Instrumentao do circuito eletrnico de regenerao tecidual ............. 47
4.1.4 - Comprovao do comprimento de onda utilizado ................................... 52

vii
4.2 - APLICAO DO SISTEMA INDUTOR DE NEOFORMAO TECIDUAL
EM PACIENTES ........................................................................................................... 56
4.2.1 - Tipo de Estudo .......................................................................................... 56
4.2.2 - Local de realizao ................................................................................... 57
4.2.3 - Casustica .................................................................................................. 57
4.2.4 - Consentimento Livre e Esclarecido .......................................................... 58
4.2.5 - Procedimentos ........................................................................................... 58
4.2.6 - Padronizao dos grupos .......................................................................... 59
4.2.7 - Avaliao das leses e anlise das imagens .............................................. 61

5 - RESULTADOS E DISCUSSO............................................................................... 65

6 CONCLUSO ...................................................................................................... ..100


61 PROPOSTAS PARA TRABALHOS FUTUROS........................................... 101

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................... .102

APNDICES
A FUNDAMENTOS TERICOS................................................................................114
A.1 ANATOMIA DO P ............................................................................... ....... 114
A.2 TIPOS DE P ............................................................................... ................. 118
A.3 TIPOS DE PISADA ............................................................................... ........ 119
A.4 A MARCHA HUMANA ............................................................................... . 121

B PALMILHAS: SENSORIZADA E AMORTECEDORA: ESTUDO


PRELIMINAR DE UMA PROPOSTA..........................................................................127
B.1 - PALMILHA SENSORIZADA ....................................................................... 127
4.1.1 - Processo de confeco ............................................................................. 127
3.2.2.1- Confeco do molde ............................................................................... 128
3.2.2.1- Confeco do produto............................................................................. 128
3.2.2.1- Sistema eletrnico de monitoramento da presso plantar......................... 129
B.2 - PALMILHA AMORTECEDORA ................................................................. 138
4.1.1 - Processo de confeco ............................................................................. 138

C DOSIMETRIA DA RADIAO LED....................................................................142

viii
D PROCESSO DE CONFECO DOS MOLDES...................................................143

E CARACTERSTICAS DO CIRCUITO ELETRNICO DE REGENERAO


TECIDUAL......................................................................................................................144

F CARACTERSTICAS E FUNCIONAMENTO DO FSR (FORCE SENSING


RESISTOR)......................................................................................................................147

G PUBLICAES DA UTORA..................................................................................150

H COMIT DE TICA................................................................................................153

ix
LISTA DE TABELAS

Tabela 3.1 - Classificao da Universidade do Texas .......................................................... 18


Tabela 3.2 - Efeito fisiolgico a nvel tecidual em funo da densidade de potncia
(fluncia) aplicada ........................................................................................... 30
Tabela 3.3 - Diferenas entre o LED e o laser ...................................................................... 32
Tabela 3.4 - Vantagens e desvantagens do LED e do laser.................................................... 32
Tabela 5.1 - Caracterizao clnico-demogrfica dos pacientes com lcera p diabtico.. ..... 65
Tabela 5.2 - Dados dos pacientes referentes ao DM e s lceras p diabtico... .................... 66
Tabela 5.3 - Evoluo da cicatrizao das lceras Grupo Controle. ................................... 88
Tabela 5.4 - Evoluo da cicatrizao das lceras Grupo Experimental.. ........................... 89
Tabela 5.5 - Comparao de indicadores primeiros 30 dias de tratamento.......................... 95

x
LISTA DE FIGURAS

Figura 3.1 - Ps com deformidades .................................................................................. 12


Figura 3.2 - Deformidades do arco plantar ....................................................................... 13
Figura 3.3 - Carga biomecnica anormal. ......................................................................... 16
Figura 3.4 - Processo de ulcerao por estresse repetitivo............................................... ..17
Figura 3.5 - Espectro luminoso. Radiao visvel em funo da frequncia,
do comprimento de onda e da cor................................................................. ..29
Figura 4.1 - Molde do p de um dos pacientes deste estudo. ............................................. 43
Figura 4.2 - Lmina de ltex transparente. ........................................................................ 46
Figura 4.3 - Palmilha cicatrizante ..................................................................................... 46
Figura 4.4 - Diagrama de blocos do sistema eletrnico de regenerao tecidual
implementado ............................................................................................... 48
Figura 4.5 - Esquemtico: circuito eletrnico de regenerao tecidual.... .......................... 49
Figura 4.6 Sistema de induo de neoformao tecidual composto pela palmilha
cicatrizante e circuito eletrnico de regenerao tecidual.. .......................... 50
Figura 4.7 - Efeito translcido da lmina .......................................................................... 52
Figura 4.8 - Forma do comprimento de onda do arranjo de LEDs que emitem luz na cor
vermelha ..................................................................................................... 54
Figura 4.9 - Etapas do teste de obstruo da lmina de ltex em relao passagem
de luz do LED............................................................................................. 55
Figura 4.10 - Grfico do comprimento de onda e da intensidade da luz do LED com
e sem o posicionamento da lmina por cima.............................................. ..56
Figura 4.11 - Delimitao da borda da lcera pelo software ImageJ. ........................... ..63
Figura 5.1 - Localizao das lceras includas nesta pesquisa. ....................................... ..67
Figura 5.2 - Distribuio das lceras por regio.. .............................................................. 68
Figura 5.3 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 1 Grupo Controle. ...................... 70
Figura 5.4 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 3 (lcera 1) Grupo Controle ........ 71
Figura 5.5 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 5 Grupo Controle. ...................... 72
Figura 5.6 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 6 (lcera 1) Grupo Controle ....... 73
Figura 5.7 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 6 (lcera 2) Grupo Controle ....... 74
Figura 5.8 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 1 Grupo Experimental ................ 75
Figura 5.9 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 2 Grupo Experimental. ............... 77

xi
Figura 5.10 - Paciente 2 Grupo Experimental. Umidificao da pele. ............................ 77
Figura 5.11 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 3 (lcera 2) - Grupo
Experimental .............................................................................................. 79

Figura 5.12 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 3 (lcera 3) Grupo


Experimental .............................................................................................. 80
Figura 5.13 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 3 (lcera 4) Grupo
Experimental .............................................................................................. 81
Figura 5.14 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 4 Grupo Experimental .............. 83
Figura 5.15 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 5 Grupo Experimental .............. 84
Figura 5.16 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 6 (lcera 1) Grupo
Experimental .............................................................................................. 86

Figura 5.17 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 6 (lcera 2) Grupo


Experimental .............................................................................................. 87
Figura 5.18 - Evoluo dos ICUs para os grupos GC e GE. .............................................. 91
Figura 5.19 - Contrao relativa das lceras (%) em 2 semanas para os grupos
GC e GE. .................................................................................................... 93
Figura 5.20 - Contrao relativa das lceras (%) em 4 semanas para os grupos
GC e GE... .................................................................................................. 93
Figura A.1 - Ossos do p direito, vista superior.. .......................................................... ..116
Figura A.2 - Representao da diviso dos ps em 3 reas anatmicas ......................... ..117
Figura A.3 - Arcos Plantares ........................................................................................ ..117
Figura A.4 - Tipos de ps. .............................................................................................. 118
Figura A.5 - Pisada normal............................................................................................. 120
Figura A.6 - Pisada pronada ........................................................................................... 120
Figura A.7 - Pisada supinada. ......................................................................................... 121
Figura A.8 - Ilustrao de passo e passada: .................................................................... 123
Figura A.9 - Demonstrao das fases da marcha fisiolgica ........................................... 125
Figura A.10 - Componentes da Fora de reao do solo. ................................................ 126
Figura B.1 - Molde do p (regio plantar) para confeco da palmilha sensorizada. ....... 128
Figura B.2 - Diagrama de blocos do sistema de sensores de fora implementado............ 129
Figura B.3 - Esquemtico: sensores de fora. ................................................................. 131
Figura B.4 - Foto do circuito implementado para os sensores de fora (FSR). ................ 132

xii
Figura B.5 - Diagrama de blocos do circuito da fonte de alimentao. ............................ 134
Figura B.6 - reas de posicionamento dos sensores ....................................................... 135
Figura B.7 - Palmilha sensorizada com os sensores posicionados e o circuito que compe
o sistema eletrnico de monitoramento da presso plantar ........................... 136
Figura B.8 - Prottipo da palmilha amortecedora. .......................................................... 141
Figura D.1 - Processo de moldagem do p ..................................................................... 143
Figura E.1 - Representao de T1 e T2. Configurao astvel e com ciclo
de trabalho de 50%. .................................................................................... 145
Figura E.2 - Representao de T1 e T2. Configurao astvel e com ciclo
de trabalho menos de 50%. ......................................................................... 146
Figura F.1 - Estrutura do FSR. ....................................................................................... 147
Figura F.2 - Relao entre a resistncia e a fora ............................................................ 148

xiii
LISTA DE SMBOLOS

CI - Circuito Integrado
CRU - Contrao Relativa das lceras
DM - Diabetes Mellitus
DNA - cido Desoxirribonucleico
ND - Neuropatia Diabtica
DVP - Doena Vascular Perifrica
EVA - Acetato de Vinil Etileno
FSR - Force Sensing Resistor
GC - Grupo Controle
GE - Grupo Experimental
ICU - ndice de Cicatrizao das lceras
LED - Light Emitting Diode
LBP - Laser de Baixa Potncia
LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
RNA - cido Ribonucleico
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

xiv
1 INTRODUO

O diabetes mellitus (DM) um dos problemas de sade mais importantes da atualidade,


por ser uma doena com elevada morbidade e mortalidade. um distrbio metablico
crnico e complexo caracterizado pelo comprometimento do metabolismo da glicose e de
outras substncias produtoras de energia. Est associado a uma variedade de complicaes
em rgos essenciais para a manuteno da vida. As complicaes crnicas do DM
tornam-se a causa mais comum de amputaes no traumticas (Brasileiro et al., 2005;
Freitas et al., 2002).

Dentre as doenas crnicas, o DM considerado uma das doenas que mais afeta o homem
contemporneo. Em 1985 estimavam-se existir 30 milhes de adultos diabticos no
mundo. Em 1995 foram 135 milhes, no ano de 2002 o nmero de diabticos foi de 173
milhes e espera-se chegar ao total de 300 milhes no ano de 2025 (Wild et al., 2004).

No Brasil a taxa de prevalncia do DM foi de 7,6%, verificada por meio de um estudo


multicntrico realizado em nove capitais brasileiras no perodo de 1986 a 1988, numa
populao com idade entre 30 a 69 anos (Malerbi et al., 1992). Outro estudo mais recente
(Torquato et al., 2003) realizado em Ribeiro Preto (SP) mostrou prevalncia de 12,1% na
mesma faixa etria. O Distrito Federal, segundo clculos do Programa de Educao e
Controle de Diabetes da Secretaria de Sade do Distrito Federal (PECD - SES/DF), em
2009 apresentava cerca de 135 mil diabticos, ou seja, 5,6% da populao total da capital
federal (Vitria, 2009). Os autores (Wild et al., 2004) relatam ainda que aproximadamente
50% dos pacientes desconhecem o diagnstico e 24% dos pacientes reconhecidamente
portadores de DM no fazem qualquer tipo de tratamento.

Sua natureza crnica, a gravidade de suas complicaes e os meios necessrios para


control-las torna o DM uma doena muito onerosa, no apenas para os indivduos
afetados e suas famlias, mas tambm para o sistema de sade. O DM a sexta causa mais
frequente de diagnstico primrio de internaes hospitalares. E contribui tambm para
internaes de outras doenas, tais como: cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca,
acidente vascular cerebral e hipertenso arterial (SBD, 2002).

1
Alm de ser uma doena crnica, se caracteriza por uma variedade de complicaes, entre
as quais se destaca o p diabtico, considerado um problema grave e com consequncias
muitas vezes devastadoras diante dos resultados das ulceraes, que podem implicar em
amputao de dedos, ps ou pernas. O p diabtico o conjunto de alteraes ocorridas no
p do portador de DM, decorrentes de neuropatias, micro e macrovasculopatias. Ocorre o
aumento da susceptibilidade infeco, devido s alteraes biomecnicas que levam s
deformidades (Macedo, 2001).

As leses geralmente decorrem de trauma e frequentemente se complicam com gangrena e


infeco, ocasionadas por falhas no processo de cicatrizao as quais podem resultar em
amputao, quando no se institui tratamento precoce e adequado (Pedrosa et al., 1998).
De forma mais drstica, esses autores relatam que as lceras podem levar a consequncias
mesmo quando tratadas a tempo. Quando no tratadas, alm de poder levar a deformao
ou amputao, na pior das hipteses, a grave infeco sistmica pode levar ao bito.

As ulceraes podem causar elevada mortalidade, diminuio na qualidade de vida,


internao prolongada, consequente absentesmo, aposentadoria precoce e um alto custo
econmico, gerado pelo tratamento e pela reduo da capacidade de trabalho de indivduos
em idade produtiva. Portadores de DM consomem pelo menos duas vezes mais recursos
para o cuidado com a sade, quando comparado aos no diabticos (Barcel et al., 2003).
Em decorrncia das complicaes crnicas da doena, inmeros indivduos diabticos so
incapazes de continuar a trabalhar, ou ficam com alguma limitao no seu desempenho
profissional. Sendo elevado o custo social dessa perda de produtividade (Reggi Jr et al.,
2001; Assuno et al., 2001).

Mundialmente, o p diabtico continua a ocupar os primeiros lugares entre os principais


problemas de sade. O risco de amputao de membros inferiores em portadores de DM
aproximadamente 40 vezes maior do que na populao geral (Assuno et al., 2001).
Entretanto, esta incidncia pode ser maior, como apresentado em estudo realizado no norte
da Inglaterra, o qual demonstrou que a incidncia de amputaes 46 vezes maior do que
na populao em geral (Hunt, 2002). Estima-se que 14 a 20% dos pacientes com lceras
nos ps so submetidos a uma amputao e 50 % das amputaes no traumticas de
membros inferiores so atribudas ao diabetes. Ao mesmo tempo, cerca de 20 a 25% dos

2
pacientes diabticos desenvolvero lceras de membros inferiores em algum momento da
vida (Sing et al. 2005).

Dados da Amrica do Norte indicam que de 9 a 20% das pessoas com diabetes precisaram
ser submetidas a uma segunda amputao, aps doze meses da primeira, e que, nos cinco
anos seguintes amputao inicial, de 28 a 51% dos que sobreviveram precisaro submeter
se a uma segunda interveno no mesmo membro. Outro fator relevante a mortalidade,
quando o paciente submetido a uma amputao primria aps 3 anos a porcentagem de
sobrevida de 50%, e em um perodo de 5 anos o ndice de mortalidade de 28 (Zavala et
al., 2000).

Este pode ser atribudo a vrias prticas socioculturais, tais como andar descalo, utilizar
instrumentos inadequados para o cuidado do p diabtico, sapatos inadequados e educao
e condies socioeconmicas insuficientes (Vijay et al., 1997). Alm disso, fatores como
idade, tipo e tempo de diagnstico do DM, controle metablico, tabagismo, alcoolismo,
obesidade, hipertenso arterial e falta de bons hbitos higinicos no cuidado com os ps
so importantes quanto ao risco desta complicao. Tais fatores favorecem a formao de
lcera, infeco e gangrena, podendo culminar em amputao (Zangaro et al., 1999).

O tratamento do p diabtico depende do grau de comprometimento do membro,


considerando-se a presena e/ou gravidade de isquemia e/ou infeco. Atualmente existem
muitas opes para o tratamento das leses, tais como curativos com vrios tipos de
cobertura existentes no mercado, desbridamento de tecidos desvitalizados,
revascularizao, aplicao local de fatores de crescimento, oxigenoterapia, derme humana
(dermagraft) e a amputao de extremidades esta ltima, a opo adotada com maior
frequncia. Podendo tambm, o tratamento ser baseado na reduo da presso tecidual do
p. Pois, a avaliao da distribuio da presso na superfcie plantar tambm fornece
informaes sobre o comprometimento funcional do p e tornozelo durante a marcha. Pelo
simples exame fsico identificam-se regies com sobrecarga que, em geral, apresentam-se
doloridas, com calosidades e at mesmo ulceraes. (Brasileiro et al., 2005; Hess, 2002).

O DM tem como complicaes a reduo da sensibilidade (neuropatia) e da perfuso


sangunea (vasculopatia). Os ps so umas das primeiras regies do corpo a serem afetadas
pela falta de sensibilidade. Pacientes que apresentam este problema perdem o principal

3
mecanismo de proteo do corpo, a dor, e ficam susceptveis a desenvolver feridas nos ps.
Devido circulao sangunea comprometida, as feridas tomam propores alarmantes, e o
controle e as cicatrizaes tornam-se mais difceis. Alm disso, a perda de sensibilidade
torna o paciente vulnervel aos traumas triviais, sendo porta de entrada das bactrias, que
ocasiona infeces silenciosas e graves, caso no sejam tratadas precocemente.

Essas complicaes neurovasculares alteram a biomecnica normal do p, produzindo


reas de alta presso nas regies da cabea dos metatarsos, calcanhar e dedos do p
(Cavanagh et al., 1994). De acordo com a literatura, a origem das feridas nos ps tem forte
relao com o aumento da presso em determinadas reas e com as deformidades dos ps e
dedos (p cavo ou plano, joanetes, dedos em garra ou martelo, entre outras). Tais
deformidades colaboram com o aumento da presso na planta dos ps. Por esta razo, de
vital importncia identificar estas reas usando medidores de presso, a fim de prevenir
leses nos ps, atravs do uso de palmilhas personalizadas para redistribuir as reas das
regies de elevada presso plantar durante a marcha do paciente (Zequera et al., 2003).

Uma vez que os pacientes ps diabticos so acometidos por graves deficincias no


processo cicatricial, a cicatrizao tem sido amplamente investigada. O processo de
regenerao tecidual tem sido estudado e abordado em diferentes linhas de pesquisa com o
objetivo de otimiz-lo, abrangendo aspectos diversos como, fisiopatologia, fatores de risco,
drogas anti-inflamatrias e substncias qumicas que possam interagir com a cicatrizao.
Entre estes recursos, merecem ressalto a LEDterapia de baixa intensidade e a utilizao do
ltex natural derivado da seringueira Hevea brasiliensis. Estes dois mtodos tem auxiliado
na cicatrizao de feridas por meio de seus efeitos cicatrizantes.

Mesmo o p diabtico sendo um problema com intenso agravamento nos ltimos tempos,
ainda no foram encontradas tcnicas ideais para o tratamento e preveno desta patologia.
Alm disso, h um amplo espao para novas pesquisas e descobertas nesta rea. Desta
forma, esta tese de doutorado apresenta uma busca por uma nova possibilidade para o
tratamento do p diabtico. Neste sentido, foi desenvolvido um sistema indutor de
neoformao tecidual para p diabtico indito, com circuito emissor de luz de LEDs e
utilizao do ltex natural. Este sistema tem a funo de cicatrizar lceras em pacientes
diabticos, o qual compreende uma palmilha cicatrizante e um circuito eletrnico de
regenerao tecidual. A palmilha cicatrizante derivada do ltex natural da seringueira

4
Hevea brasiliensis e confeccionada de forma personalizada e individualizada. Este mtodo
inovador de cicatrizao de lceras p diabtico composto pela ao conjunta e
simultnea do biomaterial ltex e da irradiao da luz de LEDs de baixa intensidade.

O sistema indutor de neoformao tecidual foi testado em humanos, as avaliaes de forma


qualitativa e quantitativa demonstraram que os resultados foram bastante satisfatrios.

Outro fator impactante que por ser uma rea pouco explorada, a necessidade de
tratamento especfico clara e o alto grau de amputao devido patologia alarmante.
Assim, a alternativa deste produto poder ser para rede de Sistema nico de Sade SUS,
em razo de seu baixo preo. Este motivo o aproxima ainda mais da realidade financeira
brasileira, contraditoriamente os demais produtos do mercado esto ao alcance de uma
mnima parcela da populao.

Alm do sistema indutor de neoformao tecidual desenvolvido, esta tese apresenta


tambm um estudo preliminar e uma proposta sobre outras duas palmilhas, ambas so
indicadas a serem utilizadas como essencial adjuvante a terapias antidiabticas, na
preveno e controle do p diabtico. Estas palmilhas derivadas do ltex natural da
seringueira Hevea brasiliensis so: palmilha sensorizada e palmilha amortecedora. Elas
esto explanadas em detalhes no Apndice B.

1.1 SURGIMENTO DA IDEIA

A ideia que fundamentou o objeto deste estudo surgiu atravs de um dilogo entre a
orientadora desta tese e a Profa. Dra. Ftima Mru, cirurgi oncologista, que observou a
necessidade de um diagnstico personalizado para tal patologia. Diante dos resultados de
pesquisas que foram obtidos com a tecnologia BioCure, surgiu a ideia de confeco de
uma palmilha com a mesma tecnologia em um futuro prximo. Com isso, em meu
doutorado houve a integralizao da ideia e iniciou-se o estudo do desenvolvimento deste
sistema indutor de neoformao tecidual, para atuar na patologia do p diabtico.

5
1.2 JUSTIFICATIVA

A busca por novos mtodos para o tratamento do p diabtico plenamente justificada.


Com relao aos mtodos para o tratamento do p diabtico, at o momento no se
conseguiu um processo ideal. Particularmente, na literatura no h um mtodo ideal de
cicatrizao das lceras plantares em pacientes ps diabticos. Este trabalho traz na sua
composio a possibilidade de gerar um novo mtodo que realize algo ainda no obtido,
em relao ao tratamento do p diabtico, essencialmente no processo de cicatrizao.
Alm disso, nesta rea h uma imensa necessidade de novas pesquisas e estudos abordando
a tentativa de se encontrar melhores e novos mtodos de tratamento do p diabtico.

Esta tese de doutorado se justifica pela necessidade real de se criar uma nova abordagem
na tentativa de solucionar o problema do p diabtico. Este trabalho procurou desenvolver
e viabilizar um novo mtodo e uma metodologia precisa para a cicatrizao do p
diabtico.

1.3 - ESTRUTURA DO DOCUMENTO

No Captulo 2 sero apresentados os objetivos da tese de doutorado.

O Captulo 3 apresenta a reviso bibliogrfica sobre o diabetes mellitus, p diabtico,


presso plantar, processo ulcerativo, neoformao tecidual, LED, biomateriais e ltex.

O Captulo 4 descreve os matrias e mtodos para alcanar os objetivos propostos,


apresentando o desenvolvimento do sistema indutor de neoformao tecidual para p
diabtico com circuito emissor de luz de LEDs e utilizao do ltex natural e a aplicao
deste sistema em humanos.

No Captulo 5 so apresentados os resultados obtidos com o sistema indutor de


neoformao tecidual aplicado em humanos. Neste captulo tambm so apresentadas as
discusses dos resultados obtidos.

6
O Captulo 6 se destina s concluses do trabalho e recomendaes de trabalhos futuros
dele decorrentes.

No Apndice sero apresentados os fundamentos tericos, as palmilhas sensorizada e


amortecedora, as caractersticas e detalhes do circuito eletrnico de regenerao tecidual, a
documentao do comit de tica e as fichas de avaliaes elaboradas para acompanhar o
processo experimental em pacientes.

7
2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho o tratamento do p diabtico. Neste sentido prope-se o


desenvolvimento de um sistema indutor de neoformao tecidual indito para p diabtico,
com circuito emissor de luz de LEDs e utilizao do ltex natural. Abaixo esto listados os
objetivos especficos desta pesquisa:

i. Desenvolvimento de um sistema indutor de neoformao tecidual indito para p


diabtico, com circuito emissor de luz de LEDs e utilizao do ltex natural. Este
sistema compreende uma palmilha cicatrizante e um circuito eletrnico de
regenerao tecidual;

ii. Avaliar as caractersticas construtivas deste sistema, suas propriedades estruturais e


protocolo de utilizao em humanos;

iii. Avaliar a eficincia do sistema indutor de neoformao tecidual na cicatrizao de


lceras p diabtico;

iv. Comparar os resultados obtidos pelo sistema indutor de neoformao tecidual com
outros mtodos de cicatrizao presentes na literatura.

8
3 REVISO BIBLIOGRFICA

3.1 - DIABETES MELLITUS

Conforme j mencionado anteriormente, o DM um importante problema devido


elevada prevalncia de morbidade e mortalidade e do alto risco de desenvolver
complicaes crnicas. Tambm constitui a principal causa de amputaes de membros
inferiores, colaborando substancialmente para a diminuio na qualidade de vida.
causado por deficincia congnita e/ou adquirida na produo de insulina pelo pncreas, ou
pela ineficincia da insulina produzida. Tais processos resultam no aumento das
concentraes de glicose no sangue, os quais levam a uma variedade de complicaes em
rgos essenciais para manuteno da vida, em particular para os vasos e nervos
(Giacaglia, 2004).

O DM no uma nica doena, mas um grupo heterogneo de distrbios metablicos que


apresentam em comum hiperglicemia. Essa hiperglicemia o resultado de defeitos na
ao da insulina, na secreo de insulina ou em ambos. Os sintomas mais ocorridos so:
perda de peso, sede excessiva, cicatrizao difcil, poliria, mialgia, viso turva, fadiga,
cansao, emagrecimento acelerado e prurido corporal. A incapacidade ou pouca
capacidade do pncreas em secretar insulina, faz com que o indivduo necessite de insulina
exgena para evitar descontrole metablico (Logerfo, 1996; Giacaglia, 2004).

Os tipos de DM, com base em sua etiologia, so: tipo 1, tipo 2, gestacional e outros tipos
especficos. O DM tipo 1 representa cerca de 5 a 10% dos casos, e pode ser imunomediado
ou idioptico. E considerada uma doena autoimune quando so identificados anticorpos
especficos que levam a destruio das clulas beta pancreticas. Quando no identificados
tais mecanismos, considerado como idioptico. Caracteriza-se pela incapacidade ou
pouca capacidade do pncreas em secretar insulina, fazendo que o indivduo necessite de
insulina exgena para evitar descontrole metablico. No estgio inicial, o paciente
apresenta sinais e sintomas pronunciados como a poliria, polidipsia, polifagia, perda de
peso e fadiga (SBD, 2007).

9
Embora, indivduos de qualquer idade possam desenvolver o DM tipo 1, esta apresenta
uma maior incidncia entre os 10 e 14 anos de idade, ocorrendo em seguida uma
diminuio progressiva at os 35 anos, de tal modo que, so muito pouco frequentes os
casos de DM tipo 1, iniciados aps esta idade. De uma forma geral, os indivduos com o
DM tipo 1 apresentam um ndice de massa corporal normal, no entanto, a presena de
obesidade no exclui o diagnstico (SBD, 2007).

O DM tipo 2 a forma mais comum da doena, correspondendo cerca de 95% dos casos, e
caracteriza-se por defeitos na ao e na secreo da insulina. Em geral, ambos os defeitos
esto presentes quando a hiperglicemia se manifesta, porm pode haver predomnio de um
deles. Este tipo de DM est frequentemente relacionado obesidade, presente em 85% dos
casos. O DM tipo 2 pode ocorrer em qualquer idade, mas geralmente diagnosticado aps
os 40 anos, sendo sua maior incidncia por volta dos 60 anos de idade. Os pacientes no
so dependentes de insulina exgena para sobrevivncia, porm podem necessitar de
tratamento com insulina para a obteno de um controle metablico adequado. Em seu
estgio inicial, assintomtico, o que retarda seu diagnstico por muitos anos, favorecendo
com isso, o desenvolvimento de complicaes crnicas, que conduzem ao diagnstico
somente por suas manifestaes clnicas, s vezes irreversveis (SBD, 2007). H tambm
outros tipos especficos de DM, a esta classificao pertencem formas menos comuns,
cujos defeitos ou processos causadores podem ser identificados.

Em relao s complicaes do DM, independente do tipo de diabetes, uma das maiores


preocupaes dos profissionais de sade a preveno de complicaes, devido a sua
gravidade e repercusses para o paciente, famlia e sociedade. As complicaes do DM so
classificadas em agudas e crnicas. As complicaes agudas incluem as cetoacidose
diabtica e o coma hiperosmolar no cettico, complicaes estas de fcil manejo clnico,
mas que podem ter consequncias srias se no tratadas a tempo (Pedrosa et al., 2004). As
complicaes crnicas do DM so as principais responsveis pela morbilidade e
mortalidade dos indivduos com diabetes. Entre as complicaes crnicas encontram-se as
alteraes macrovasculares e microvasculares e as neuropatias (Sacco et al., 2007).

Dentre esta variedade de complicaes, se destaca o p diabtico, considerado um


problema grave que pode implicar em amputaes (Pedrosa et al., 2010).

10
3.2 - P DIABTICO

Denomina-se p diabtico um estado fisiopatolgico multifacetado, caracterizado por


lceras, infeco e/ou destruio de tecidos profundos que surgem nos ps do portador de
DM. Ocorrem como consequncia da neuropatia, da doena vascular perifrica ou de
deformidades nos membros inferiores (Consenso Internacional sobre o P Diabtico, 2001;
Pedrosa et al., 1998). O p diabtico representa uma das complicaes mais devastadoras
do DM, uma vez que pode levar a ulceraes que potencialmente evoluem para
amputaes maiores e menores.

Os locais mais comuns de aparecimento de leses so os dedos, devido s presses


externas elevadas causadas por atrofia da musculatura; sulcos interdigitais pela ocorrncia
de fissuras e pequenos cortes, favorecendo a colonizao por fungos na pele; regio distal
do p onde as proeminncias dos metatarsos, quando ulceradas, podem originar focos de
infeco que so capazes de penetrar nas articulaes falangianas levando a infeces
locais e/ou osteomielite; e regio medial do p, local de desenvolvimento de calosidades e
leses por representar regio de apoio (Pedrosa, 2010).

As ulceraes do p diabtico so classificadas de acordo com sua etiologia, que pode ter
como origem a neuroptica diabtica, doena vascular perifrica, ou a combinao de
ambas. O diagnstico do p diabtico feito principalmente pelos sintomas da ND,
presena de deformidades, doena vascular perifrica, limitao da mobilidade das
articulaes, pequenos traumas, histria de ulcerao ou amputao. O risco para o
surgimento dos fatores de risco citados acima aumenta com a presena constante de
hiperglicemia ao longo dos anos (Consenso Internacional sobre o P Diabtico, 2001).

3.2.1 Neuropatia diabtica

A neuroptica diabtica (ND) considerada o fator permissivo principal para o


desenvolvimento de ulceraes nos ps de pacientes diabticos, encontra-se presente em
aproximadamente 80 a 85% dos casos. definida como a presena de sinais e sintomas de
disfuno dos nervos perifricos, atribuvel nica e exclusivamente ao diabetes. Entre os
sinais da ND incluem a reduo da sensibilidade dor, vibrao e temperatura,
hipotrofia dos pequenos msculos intersseos (dedos em garra e em martelo), anidrose e

11
distenso das veias dorsais dos ps. Tragicamente pode comprometer todas as fibras
sensitivas, as motoras e as autonmicas (Pedrosa et al., 2004).

A neuropatia sensitiva responsvel pela perda progressiva da sensibilidade dor,


percepo da presso plantar, temperatura e propriocepo. A perda de tais fatores expe o
p ao risco de desenvolver lceras em consequncia do trauma repetitivo. A ausncia da
propriocepo leva perda dos reflexos tendinosos profundos. importante ressaltar ainda
que nas fases adiantadas da doena o paciente pode apresentar o p totalmente insensvel
aos mais variados traumas. A presena de objetos estranhos dentro dos calados, em que o
paciente incapaz de perceber, calados inadequados que deixam grande parte dos ps
expostos e com dobras ou costuras internas que escoriam a pele. A dor ou a sua ausncia,
dormncia ou diminuio da sensibilidade postural podem resultar em alteraes na
marcha, que contribuem para a formao de calosidades. Os calos, consequncia do
estresse mecnico repetitivo, podem evoluir para uma lcera (Consenso Internacional
sobre o P Diabtico, 2001).

A neuropatia motora ocasiona fraqueza muscular e, posteriormente, atrofia da musculatura


intrnseca dos ps. Tais fatores resultam em deformidades como dedos em garra e martelo
(domnio dos msculos flexores sobre os extensores), p cavo (acentuada curvatura do p)
e pontos de presso em algumas reas dos ps (principalmente na cabea dos metatarsos,
regio dorsal e plantar dos dedos dos ps) alterando o padro normal da marcha ao
caminhar (Levin et al., 2001). A Figura 3.1 mostra ps diabticos que apresentam
neuropatia motora e consequente deformidade. J a Figura 3.2 mostra as deformidades no
p causadas por alteraes do arco plantar.

(a) (b)
Figura 3.1- Ps com deformidades: (a) dedos com proeminncia na cabea dos metatarsos
e (b) dedos com calosidades, sem modificaes de (Vidal, 2009).

12
(a) (b) (c)

Figura 3.2 Deformidades do arco plantar: a) p chato, b) p cavo e c) p normal.

A juno de deformidades nos ps, alteraes no padro de marcha e limitao da


mobilidade articular resultam em alteraes na biomecnica dos ps com o surgimento de
presses plantares altas e anormais. Devido perda da sensibilidade protetora plantar e da
sensibilidade dolorosa, o trauma repetitivo causado pela caminhada no percebido e,
como resposta fisiolgica natural, surgem os calos, que funcionam como corpos estranhos
e podem aumentar a presso local em at 30% (Figura 3.1 (b)). Caso no seja efetuada a
remoo do calo e a redistribuio da carga, leses se instalam nas reas de presso das
deformidades, que se complicam por infeco. importante ressaltar que na ausncia da
dor, o paciente no percebe a ferida, prejudicando a cicatrizao fazendo com que ocorra o
aumento dessa lcera (Lavery et al., 2006). Em suma, na maior parte dos casos a causa da
leso no a infeco ou isquemia, mas sim a agresso mecnica que a insensibilidade
neuroptica permite.

A neuropatia autonmica conduz a reduo ou total ausncia da secreo sudorpara,


tornando o p seco com a pele mais suscetvel a rupturas que a pele normal. O
ressecamento da pele favorece a formao de fissuras e rachaduras que podem evoluir para
lceras com ou sem infeco. A proteo natural e a integridade da pele tornam-se menos
eficientes expondo o p a risco para leses mecnicas. H tambm a perda do tecido
subcutneo, que embora no tenha claramente elucidada sua associao com a neuropatia
autonmica, aumenta os pontos de presso nos ps.

No que se refere s deformidades, a neuro-osteoartropatia ou p de charcot representa o


grau mximo de dano neuroptico com interferncia dos componentes somtico e
autonmico. uma artropatia cuja etiologia pouco compreendida, embora os doentes
com diabetes e neuropatia perifrica h muitos anos tendam a ser afetados. Alm disso,
caracterizada por mltiplas fraturas agudas, deslocamentos sseos que geram deformidade

13
permanente no p, progressiva degenerao ssea e articular, luxaes e sub-luxaes, que
comprometem o arco mdio, com distribuio desordenada da carga em tarso, metatarsos e
tornozelo, sendo de pior prognstico os danos que ocorrem em tornozelo e calcneo.
Geralmente est associada reduo ou a perda da sensao dolorosa, traumas sucessivos,
sensao trmica e vibratria, apresentando curso clnico assintomtico. O risco de
amputao elevado por causa da baixa adeso do paciente ao tratamento prolongado
(Boulton et al., 2006).

3.2.2 Doena vascular perifrica

A doena vascular perifrica (DVP) responsvel pela insuficincia arterial o fator mais
importante relacionado evoluo e ao comprometimento das lceras nos ps das pessoas
com DM, devido aterosclerose das artrias perifricas. O processo aterosclertico
acelerado produz hipercoagulao, aumento da resistncia vascular e precipitao da
obstruo das artrias e arterolas distais. Tais fatores causam isquemia devido ao
estreitamento e ocluso dos vasos e fluxo sanguneo dificultado (Levin et al., 2001).
Devido circulao sangunea comprometida, as feridas tomam propores alarmantes, o
que impossibilita o controle e a cicatrizao das mesmas.

Ligada aos processos ulcerativos, a DVP uma doena quatro vezes mais provvel de
ocorrer em pessoas com DM do que na populao em geral. Constitui-se em importante
fator de risco para ulcerao e amputao, pois a cicatrizao dificultada devido
dificuldade do organismo em fornecer nutrientes e oxignio ao leito da ferida, tambm
favorece a infeco pelo prejuzo da ao do antibitico devido isquemia (Boulton et al.,
2005).

Embora a ND e DVP constituam os principais fatores da etiofisiopatogenia da ulcerao do


p diabtico, um p com neuropatia ou isquemia no ulcera espontaneamente, sendo
necessria a ao complementar dos fatores ditos intrnsecos ou extrnsecos. Os fatores
intrnsecos resultam da combinao de agravos da ND (sensitivo-motora e autonmica),
como proeminncias sseas, limitao da mobilidade articular, deformidade articular,
calos, altas presses plantares, propriedades teciduais alteradas, cirurgias prvias (que
alteram as foras biomecnicas) e neuro-osteoartropatia (Charcot), importantes
componentes que levam ulcerao. So considerados fatores extrnsecos os traumas
14
decorrentes de calados inadequados (demasiadamente apertados ou com dobras ou
costuras internas), caminhar descalo, objetos dentro de sapatos, quedas e acidentes, tipo e
grau de atividade. Vrios autores ressaltam que a grande maioria das lceras nos ps so
precipitada por um trauma extrnseco, geralmente por uso de calados inadequados
(Pedrosa, 2004).

Esses fatores intrnsecos e extrnsecos tambm contribuem para a presso anormal do p e


o possvel estresse de acomodao No p diabtico, a presena de neuropatia, pontos de
hiperpresso plantar e diminuio do fluxo arterial podem ocorrer simultaneamente ou no.
Cada complicao aumenta a suscetibilidade de ocorrncia de lcera.

3.2.3 Alteraes biomecnicas

Entre as alteraes biomecnicas, esto as relacionadas com o movimento do corpo,


incluindo as foras verticais, horizontais e de acomodao. Na mensurao da biomecnica
corporal, destacam-se a fora-reao do solo e a distribuio da presso plantar que
ocorreu durante a fase de apoio. A ND, DVP e as deformidades nos ps podem limitar a
extenso dos movimentos das articulaes dos mesmos, prejudicando a mecnica da
marcha, o que leva a pessoa a desenvolver um passo disfuncional o qual, certamente,
produzir um dano estrutural maior no p (Levin et al., 2001).

Nas pessoas com neuropatia perifrica, as deformidades sseas desenvolvidas nas cabeas
metatarsianas dos ps e no ante p representam reas de excessiva presso durante a fase
de propulso do calcneo e de apoio plantar no ciclo da marcha. Isso porque, quando o
calcneo se eleva do cho, transfere- se o peso do corpo para o ante p e dedos. Assim, a
fora de presso gerada depende da velocidade na marcha, ou seja, quanto maior a
velocidade, maiores sero fora de reao e a presso. Normalmente, a regio plantar
protegida por um coxim adiposo, o qual dissipa as foras do peso para todas as direes.
Portanto, deslocamentos ou atrofias nesses coxins provocaro aumento da presso debaixo
deles, principalmente sob as cabeas metatarsianas com deformidade rgida, elevando a
presso nessa regio. Dessa forma, se a magnitude de foras for, suficientemente, elevada
em uma regio plantar a ocorrncia de qualquer perda de pele ou hipertrofia do estrato
crneo (calos) aumentar o risco de ulcerao por duas ordens de magnitude (Sumpio,

15
2000; Levin et al., 2001; Frykberg et al., 2007). A Figura 3.3 mostra uma carga
biomecnica anormal devido s deformidades.

Figura 3.3 Carga biomecnica anormal, sem modificaes de (Consenso Internacional


sobre o P Diabtico, 2001).

Conforme a Figura 3.3, pontos de hiperpresso no p podem ocorrer pela ausncia de


curvatura no p, proeminncia das cabeas dos metatarsos que levam a dedos em
garra/martelo e sobreposio dos dedos. Estas deformidades (p cavo ou plano, joanetes,
dedos em garra, martelo, entre outros) que acometem o p humano so congnitas ou
adquiridas e podem agravar-se por fadiga, traumas, idade ou presso inadequada dos
calados. Tais deformidades, se no podem ser corrigidas, devem ser atenuadas com uso de
rteses e prteses que distribuam melhor a presso no p (Consenso Internacional sobre o
P Diabtico, 2001).

O risco de ulcerao proporcional ao nmero de fatores de risco, e que estes aumentam 2


vez em pessoas com diagnstico de neuropatia perifrica, subindo para 12 vezes em
pessoas com neuropatia associada limitao da mobilidade articular ou deformidade do
p e para 36, naquelas com neuropatia, deformidade e histria prvia de lcera ou
amputao, quando comparadas a pessoas sem fatores de risco (Armstrong, 2003). A
Figura 3.4 demonstra o processo de ulcerao por stress repetitivo na cabea do metatarso,
levando ulcerao e comprometimento sseo.

16
Figura 3.4 - Processo de ulcerao por estresse repetitivo, sem modificaes de
(Consenso Internacional sobre o P Diabtico, 2001).

3.2.4 - Ulcerao

De acordo com Boulton (2005) lcera no p e subsequente infeco so as principais


complicaes do DM. Sem o diagnstico e tratamento adequados, a amputao desfecho
frequente. A ND atua de forma permissiva, estando presente em cerca de 90% dos
pacientes que apresentam leso, desmitificando o p diabtico como uma complicao
essencialmente vascular.

H uma maior incidncia de lceras e amputaes em pacientes com DM tipo 2, porm,


no se sabe ainda se o tipo de DM influencia a existncia de lcera nos ps. Fatores como a
idade exerce importante influncia e est relacionada com a maior probabilidade de
amputao. Relativamente etiologia, classificam-se as lceras, as quais podem ter origem
neuroptica, vascular ou a combinao de ambas. As lceras neuropticas resultam de
fatores extrnsecos ao p insensvel, como o uso de calados inadequados, associados a
fatores intrnsecos, como a presso plantar aumentada. A DVP que causa obstruo ou
isquemia arterial, associada a pequeno trauma resulta em lceras puramente isqumicas
(Consenso Internacional sobre o P Diabtico, 2001).

A combinao entre ND e DVP pode desencadear o aparecimento da lcera mista,


denominada lcera neuro-isqumica. Tradicionalmente citado que cerca de 45-60% das
lceras so puramente neuropticas, cerca de 10% so puramente isqumicas e que 25-
45% so mistas (neuro-isqumicas). As lceras decorrentes de outros fatores no
associados ao DM correspondem a 1% (Wild et al., 2004).

essencial distinguir as diferentes categorias de lceras, especialmente em relao aos


fatores predisponentes como a ND, ou DVP ou neuroisquemia. Um sistema de
classificao das leses essencial para o tratamento. Na literatura vrios sistemas tm

17
sido sugeridos. Porm nenhum teve ampla aceitao, dificultando as comparaes dos
achados cientficos neste campo.

O sistema de Wagner para classificao de lceras o mais utilizado devido a sua


aplicabilidade em qualquer tipo de leso. Outro sistema de classificao com mrito de
destaque o da Universidade do Texas. Este sistema fornece informaes clnicas
subdivididas em graus, que variam de 0 a 3, relacionados respectivamente a profundidade
da leso e presena ou ausncia de infeco e isquemia, conforme mostra a Tabela 3.1
abaixo.

Tabela 3.1- Classificao da Universidade do Texas (Armstrong e Lavery, 1998).


Grau 0 1 2 3
Estgio
A Leses pr-ulcerativas Leses superficiais, no Leso atinge Leso atinge
ou ps-ulcerativas envolvendo estruturas tendo ou osso ou
completamente mais profundas: tendo, cpsula articulao
epitelizadas cpsula ou osso.
B Infectada Infectada Infectada Infectada
C Isqumica Isqumica Isqumica Isqumica
D Infectada e Infectada e Infectada e Infectada e
Isqumica Isqumica Isqumica Isqumica

O tratamento do p diabtico depende do grau de comprometimento do membro,


considerando-se a presena e/ou gravidade de isquemia e/ou infeco. Atualmente existem
muitas opes para o tratamento das leses, tais como:

i. Curativos com vrios tipos de cobertura existentes no mercado.


ii. Desbridamento de tecidos desvitalizados: O desbridamento envolve a remoo de
tecido necrtico, um mtodo auxiliar, pois remove tecidos desvitalizados,
auxiliando no controle da infeco e estimulando a fase proliferativa da
cicatrizao (Brasileiro et al., 2005; Hess, 2002).
iii. Revascularizao: A revascularizao imprescindvel na presena de isquemia,
devendo ser realizada com critrios tticos e tcnicos. indicada em situaes
como baixa probabilidade de cicatrizao, dor isqumica, claudicao intermitente
ameaando as atividades dirias do paciente e limitando seu estilo de vida. A

18
revascularizao perifrica o mtodo teraputico mais efetivo para o tratamento
da isquemia crtica, embora no interfira na evoluo natural da doena
aterosclertica (Santos, 2008).
iv. Aplicao local de fatores de crescimento: O fator de crescimento na superfcie da
ferida visa estimular o movimento, a replicao e a sntese da matriz celular. O
nico fator de crescimento aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA)
para tratamento de lceras neuropticas em diabticos o fator recombinante
humano derivado de plaquetas (rh PDGF-BB), tambm denominado becaplermina
(um frmaco desenvolvido atravs de engenharia gentica, com a propriedade de
promover a regenerao celular cutnea), que possui eficcia ainda no
comprovada para no diabticos e com custo elevado (Pedrosa et al., 2004;
Mandelbaum et al., 2003).
v. Oxigenoterapia: A oxigenoterapia em cmara hiperbrica (OHB) a administrao
de oxignio inalatrio a 100% com uma presso maior que a do nvel do mar. Pode
ser realizado em cmaras que s comportam um paciente, denominadas
monopacientes, ou nas multipacientes, que comportam vrios pacientes. indicado
somente para alguns pacientes, como aqueles que apresentam as leses de grau III
(classificao Wagner), segundo a classificao, em que os tecidos profundos esto
envolvidos e h grandes infeces. Tambm pode ser efetiva no tratamento de
leses de grau IV, situao em que h gangrena de algumas pores de dedos do p
e ante p.
vi. Derme humana (dermagraft): A derme humana confeccionada atravs de
bioengenharia, visando reposio da pele destruda. O produto obtido atravs da
cultura tridimensional in vitro de fibroblastos da pele do prepcio de recm-
nascidos. Para conservar suas propriedades mantido a 70 graus negativos e, antes
de ser usado, deve ser descongelado e lavado trs vezes com soluo fisiolgica
estril. No deve ser usado caso haja infeco (Pedrosa et al., 2004).
vii. Amputao de extremidades a opo adotada com maior frequncia. Nas leses
de grau V (classificao Wagner), o comprometimento to extenso que no
haver procedimento indicado que no seja a amputao (Pedrosa et al., 2004).
viii. O tratamento do p diabtico tambm pode ser baseado na reduo da presso
tecidual do p.

19
3.2.5 Infeco

A infeco pode ser classificada em sem risco (ou com risco leve) ou com risco de
amputao do membro. A primeira apresenta as seguintes caractersticas: superficial, sem
toxicidade sistmica e com baixo comprometimento vascular e tem como principais
agentes etiolgicos os estreptococos e estafilococos, e cocos gram-positivos anaerbicos
podem ser encontrados. No segundo grupo predominam as infeces profundas ou
infeces com isquemia ou reas de necrose e, geralmente, infeces polimicrobiana
causada por cocos gram-positivos, cepas anaerbicas, e bacilos gram-negativos.

Alguns fatores atuam de forma independente na ocorrncia de infeco em p diabtico,


piorando o seu prognstico: tempo de durao da lcera superior a trinta dias, tempo de
internao, histria de recorrncia, associao a trauma, presena de DVP e profundidade
da lcera (Lavery et al., 2006). Adicionalmente, a anatomia do p contribui para a rpida
evoluo dos processos infecciosos. A distncia entre pele e ossos pequena, permitindo a
disseminao do processo infeccioso praticamente sem barreiras que ofeream continncia
ou retardem o avano (Lavery et al., 2006; Frykberg et al., 2007).

Como j visto anteriormente, as amputaes nas pessoas com DM so precedidas de


lceras caracterizadas por leses cutneas com perda do epitlio, as quais se estendem at a
derme ou a atravessam e chegam aos tecidos mais profundos envolvendo em alguns casos
ossos e msculos. Em um paciente com uma lcera no p, a infeco das partes moles
circundantes ao osso penetra-o por continuidade. A infeco inicialmente afeta a cortical
ssea (osteite). Subsequentemente, com o envolvimento da cavidade medular, a infeco
do osso e da medula constituem uma osteomielite, cujo diagnstico em um paciente
diabtico com infeco no p bastante difcil. Ressaltando que a osteomielite uma
infeco do osso, a qual pode ser aguda ou crnica (Consenso Internacional sobre o P
Diabtico, 2001).

A presena de infeco na ferida retarda o processo de cicatrizao por ter o patgeno e as


clulas competindo pelos nutrientes e oxignio. Alm disso, a infeco prolonga o estgio
inflamatrio da cicatrizao na medida em que as clulas combatem uma grande
quantidade de bactrias e inibe a capacidade dos fibroblastos de produzir colgeno
(Pedrosa et al., 2004).

20
3.3 - O PROCESSO DE CICATRIZAO DE FERIDAS CUTNEAS

Os ferimentos na pele do incio a um processo de reparo que consiste em uma perfeita e


coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a
repavimentao e a reconstituio do tecido. Tal evento um processo dinmico que
envolve fenmenos bioqumicos e fisiolgicos que se comportam de forma harmoniosa a
fim de garantir a restaurao tissular (Mandelbaum et al., 2003).

No que se refere ao processo cicatricial, a cicatrizao uma sucesso de fases que


acontecem no leito da lcera com o intuito de restaurar a integridade do tecido lesado.
Estas fases so: hemostasia, inflamao, proliferao, epitelizao e maturao da cicatriz
(reparao). A presena de hiperglicemia ou de infeco sempre desfavorvel no
processo cicatricial. Este pode evoluir de forma vagarosa ou incapaz de atingir a fase final
de reparao (Baum et al., 2005).

Imediatamente aps a leso se inicia o processo de hemostasia. Esta etapa dependente da


interao entre clulas endoteliais, plaquetas e fibrinas, resultando em vasoconstrio e
formao de cogulo. Alm de cessar o sangramento, o cogulo atua como uma trelia
provisria para as clulas inflamatrias, fibroblastos e fatores de crescimento que aportam
no local (Baum et al., 2005).

Os neutrfilos so atrados por quimiotaxia para o local da leso, e predominam nas fases
iniciais da inflamao, removendo bactrias e outros materiais estranhos por meio da
liberao de enzimas e da fagocitose. Aps alguns dias, os neutrfilos so gradativamente
substitudos pelos macrfagos, as clulas mais importantes dessa fase (Harding et al.,
2002).

A fase proliferativa a responsvel pelo fechamento da leso propriamente dita. Durante


esta fase os fibroblastos so os principais responsveis pela produo da matriz
extracelular. Durante esta fase tambm ocorre a reepitelizao da leso por meio da
proliferao e migrao de queratincitos no danificados das bordas do ferimento e/ou
dos anexos epiteliais. Fatores de crescimento so os provveis responsveis pelo aumento
da mitose e hiperplasia do epitlio (Harding et al., 2002; Mandelbaum et al., 2003).

21
A angiognese tambm um fenmeno pronunciado durante a fase proliferativa e ocorre
aps a migrao e proliferao de clulas endoteliais, possivelmente estimuladas por
fatores de crescimento, tais como: VEGF, FGF, angiopoetina e TGF- (Baum et al., 2005).

Aps o quarto ou quinto dia da leso inicial, observa-se o comeo da contrao do


ferimento, associada ao aumento do nmero de miofibroblastos no local. A contrao
continua por aproximadamente duas semanas, caracterizada pelo movimento centrpeto das
bordas da lcera, em uma taxa de aproximadamente 0,6 a 0,75 milmetros por dia (Baum et
al., 2005). A formao da matriz extracelular e a angiognese so percebidas clinicamente
com o surgimento do tecido de granulao. A combinao entre formao de novo tecido e
a contrao dos tecidos vizinhos essencial para a cicatrizao da lcera (Harding et al.,
2002).

Aps o fechamento da lcera, ocorre a remodelagem e maturao da cicatriz formada. Esta


fase leva meses ou anos, e envolve a reduo do nmero de clulas e do fluxo sanguneo
no tecido cicatricial, reformulao e melhoria dos componentes do colgeno, e reabsoro
de gua. A maturao responsvel pelo aumento da fora de tenso (mximo de 80% da
fora da pele normal) e pela diminuio do tamanho da cicatriz (Mandelbaum et al., 2003).

3.3.1 - Fatores que interferem no processo de cicatrizao

Diversos fatores podem prejudicar e retardar o processo de cicatrizao. Os mais


comumente encontrados incluem a hipoxia da lcera, presena de infeces, esfacelo e
tecido necrtico, desnutrio, fatores ambientais, desordens metablicas como DM e uso
de medicamentos tais como corticosteroides (Stadelmann et al., 1998).

Os autores Mandelbaum et al. (2003) destacam outros fatores como a idade avanada,
alteraes cardiocirculatrias e de coagulao, aterosclerose, disfuno renal, uso de
drogas sistmicas como anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, antineoplsicos e
isotretinona. Alm dos frmacos, a nicotina parece estar relacionada com prejuzos na
cicatrizao. Tem sido observado que o uso indiscriminado de agentes tpicos como a
associao de antibiticos, corticides e antifngicos tem interferido negativamente na
cicatrizao. As lceras ressecadas, ao contrario da crena popular, epitelizam mais
lentamente.

22
3.4 A CORRELAO ENTRE A PRESSO PLANTAR E O PROCESSO
ULCERATIVO

A distribuio da presso plantar exibe uma descrio de como as foras so distribudas


sobre o p, e permite uma anlise pormenorizada da distribuio da carga entre a planta do
p e a respectiva superfcie de contato. essencial ao estudo das partes individuais do p.
A medio da presso plantar pode ser utilizada em vrias aplicaes, uma delas definir o
calado ideal para cada indivduo, outra identificar as reas causadoras de lcera em
pacientes diabticos e reumticos. Tambm pode ser utilizada na deteco, tratamento e
seguimento clnico de problemas nos membros inferiores causados por disfunes
musculoesquelticas e neurolgicas. Alm de ser til na investigao da postura dos
membros inferiores em atividades como o desporto e dana (Orlin et al., 2000).

Atualmente, as tecnologias e dispositivos que permitem analisar de forma detalhada e


especfica a marcha humana so as cmaras de vdeo, os eletrogonimetros, os dispositivos
de medio temporal da marcha, os sensores eletromiogrficos, as palmilhas transdutoras
de presso plantar e as plataformas de fora. Mtodos simples e semiquantitativos tambm
so propostos como a plantigrafia (Boulton, 2006).

A podobarometria dinmica computadorizada tem sido reconhecida cada vez mais como
importante mtodo de estudo do comprometimento dos ps nas diversas patologias. O seu
maior campo de estudo tem sido o estudo de ps diabticos (Orlin et al., 2000). Entre os
sistemas hoje disponveis comercialmente para realizar o registro da distribuio plantar,
podemos citar: F-Scan System (Tekscan Inc), Pedar (Novel GmbH), Paromed (Parotec
System), Footscan Insole (RSSCAN), entre outros, sendo o primeiro sistema citado, o mais
divulgado no Brasil. Naturalmente cada um desses sistemas para quantificar a distribuio
da presso plantar, baseia-se em distintos tipos de sensores, que apresentam diferentes
resolues no princpio da resoluo do sinal e consequentemente, na confiana da medida,
alm de um custo elevado para a realidade brasileira.

Tambm atravs de instrumentos de avaliao da superfcie plantar, como a podoscopia e


as impresses a tinta (Imprints), podem-se verificar regies com maior ou menor apoio ou
sobrecarga. Na podoscopia, o paciente posicionado acima de uma superfcie de vidro
abaixo da qual se encontra um espelho que reflete a imagem da planta dos ps. Os imprints

23
consistem em mtodos de impresso a tinta da superfcie plantar onde as regies de maior
sobrecarga apresentam maior depsito de tinta. Nos dois exames, a avaliao subjetiva,
com preciso limitada, no sendo possvel quantificar os valores da presso (Orlin et al.,
2000; Magalhes, 2007). Outra avaliao o teste da sensibilidade atravs do
monofilamento de Semmes-Weinstein. Atravs deste teste, possvel verificar a neuropatia
sensitiva, ou seja, ausncia de proteo nos ps (Gross et al., 1999).

Vrios autores tentam buscar explicaes que relacionem os aumentos de presso plantar
nos pacientes diabticos, com a formao de ulceraes plantares. A equipe de Cavanagh
et al. (1991) mediu a distribuio da presso sobre o p do paciente diabtico, dentro de
seus calados. Eles usaram um sistema de medir e registrar a presso plantar com a
finalidade de localizar facilmente as reas de maior risco. O estudo realizado em pacientes
com nenhuma sensibilidade em seus ps informou que a aplicao repetitiva de altas
presses associadas com alteraes neurovasculares, pode levar a ulceraes na superfcie
plantar. J Zequera et al. (2003) utilizou um sistema de registro de presso PAROTEC
(equipamento feito de palmilhas e 24 sensores) e a tela Hanys para registrar as medidas de
presso. Com este mesmo intuito, os autores Costa et al. (2001) utilizaram uma palmilha
com uma matriz de sensores eletrnicos de presso (F-Scan In-Shoe Pressure Mat), dentro
do prprio calado de uso dirio, para analisar e avaliar a presso plantar dos ps. Estes
autores afirmam ser este mtodo, prtico, rpido, no-invasivo, preciso e reprodutvel.

A pesquisa Bernard et al. (2009) apresenta uma investigao, design e testes do protocolo
de um dispositivo destinado a agir como um sistema de deteco da formao precoce de
lcera nos ps. O dispositivo monitora reas de alto risco na sola dos ps para indicar
sintomas de ulcerao. Sensores de temperatura e presso foram colocados em reas de
alto risco em uma palmilha, usados em conjunto com dados do sistema de aquisio. Os
valores de presso foram obtidos a partir do hlux, ante p medial e calcanhar. A varivel
presso um importante indicador de formao da lcera por duas razes. Primeiramente,
a presena de alta presso em torno de uma rea centralizada pode criar ferida no p por
um aumento do atrito sobre esse ponto. Em segundo lugar, a presso pode indicar
inflamao. A temperatura tambm desempenha um papel de grande relevncia. Foi
utilizada a palmilha DiaPEDic que usa mltiplas variveis de deteco de lceras,
permitindo um constante acompanhamento em um sapato discreto. Os dados recolhidos
indicaram que as reas de maior presso apresentam maior risco de ulcerao. Nesta

24
pesquisa foi determinado que uma presso superior a 6kgl/cm coloca um paciente com
neuropatia perifrica em risco de criao de feridas nos ps.

O primeiro trabalho a descrever que pacientes diabticos com lceras apresentavam


presses plantares mais elevadas do que sujeitos no diabticos foi apresentado pelo grupo
Stokes et al. (1975). Nesta pesquisa, embora os diabticos apresentassem maior massa
corporal, este fator tambm poderia ter influenciado os resultados. Os autores Boulton et
al. (1987) comprovaram a partir de um estudo longitudinal que os sujeitos diabticos
apresentam aumento de presso plantar mesmo antes de haver sintomas clnicos de
neuropatia diabtica. Eles tambm comprovaram que o aumento das presses plantares
ocorre com a evoluo e a progresso da neuropatia. Neste mesmo contexto, Cavanagh et
al. (1991) relacionam outros fatores como predisponentes ao aumento da presso plantar,
alm da massa corporal, como por exemplo, o dficit sensorial e a presena de
deformidades nos ps. Embora os diabticos apresentam-se geralmente obesos, a massa
corporal um fator que se no aliado a outros fatores (neuropatia, deformidade) pouco
pode se relacionar ao aparecimento de elevadas presses plantares e lceras.

Neste sentido, Cavanagh et al. (1991) discutem que elevadas presses plantares tambm
ocorrem em pacientes com menor massa corporal, e o aumento das presses em pacientes
com osteoartropatia acontece em uma rea de proeminncia ssea extremamente pequena,
sem dficit sensorial, resultando em presses desproporcionais ao seu peso corpreo e at
independente dele. Desta forma, proeminncias sseas teriam um papel fundamental na
distribuio da presso plantar at muito maior que o fator massa corporal. Os mesmos
autores tambm no consideram o aumento da massa corporal como tendo um importante
efeito nos valores de distribuio de presso plantar visto que o coeficiente de correlao
entre pico de presso e massa corporal foi de apenas 0,37.

Pesquisadores tambm estudaram a presso plantar na marcha descala. Dentre estas


pesquisas Bus et al. (2005) demonstraram que as presses plantares durante a marcha
descala de diabticos com deformidades do tipo dedos em garra ou martelo foram
significativamente maiores (626 260 kPa) em relao ao grupo controle que no
apresentava deformidades (363 115 kPa).

25
Vrios esforos cientficos tm sido realizados para o entendimento e configurao de um
quadro geral para tratamento e assistncia do p diabtico. As principais injrias so
deformao, arrastamento da perna (forando os msculos da bacia), cadncia da marcha,
velocidade e ciclo do tempo da passada ambos reduzidos. Isso implica em uma passada
inadequada quando comparada com pessoas no portadoras de DM. Para tais comparaes
so utilizados ambientes controlados, alterando variveis como degraus, aclives e declives
(Fregonesi e Camargo, 2010; Pai e Ledoux, 2012; Sartor et al., 2012).

Com a constatao de que as leses ocorridas no p diabtico tem sua etiologia mecnica,
muitos so os esforos da cincia em realizar a estabilizao, correlao e correo desses
fenmenos fsicos entre a ocorrncia da ulcerao e a distribuio da presso plantar. As
variveis presso e tenso de cisalhamento, em pessoas com diabetes, so aplicadas em
pontos distintos e produzem efeitos nas regies frontais do p mais acentuadas que nas
regies do calcanhar (James et al., 2010; Rao et al., 2010). Em Stucke et al. (2012) os
resultados mostram que o pico de presso no ocorre no mesmo ponto da tenso de
cisalhamento, fato que fortalece a necessidade de uma anlise personalizada da passada do
diabtico iniciado uma abordagem mecnica simples.

Diversos autores investigaram e concluram que as regies com maiores picos de presso
plantar durante a marcha so coincidentemente as mais acometidas por ulceraes e so
elas: cabea do primeiro e segundo metatarsos (Boulton, 1988; Veves et al., 1992; Perry et
al., 2002) e hlux (Cavanagh et al., 1991; Payne, 2002). Alguns autores buscaram
determinar os limiares para presso plantar anormal durante a marcha e at quais seriam os
limiares considerados como fatores de risco para ulcerao ou recidiva desta. Dentre os
valores descritos na literatura, destaca-se: 1000 kPa (Duckworth et al., 1985), 1230 kPa
(Veves et al., 1992 ), 600 kPa (Cavanagh et al.,2000; Frykberg et al., 1998). J os valores
de pico de presso plantar esperados normais para uma marcha descala so em torno de
260-400 kPa sob o calcneo, 250-400 kPa sob a primeira cabea metatarsiana, 216 kPa
sob as cabeas metatarsianas laterais e 200 kPa sob o hlux, segundo (Burnfield et al.,
2004).

Embora, no exista um valor crtico da presso plantar para identificar os pacientes em


risco, existem outros autores que consideram elevados os ndices da presso plantar

26
6kg/cm (Frykberg et al., 1998), 83.1N/cm (Armstrong et al., 1998) e 65N/cm (Lavery
et al., 1998).

A literatura relata que aplicaes repetidas de presses elevadas fazem o p mais suscetvel
ao surgimento de lceras, e que h uma associao entre a elevada presso plantar do p
diabtico e o desenvolvimento de ulceraes. Os autores Cavanagh et al. (2000)
questionaram a utilidade real da elevada presso plantar do p como identificador da
neuropatia e consequente ulcerao, devido ao elevado coeficiente da variao da presso
plantar. No entanto, Cavanagh et al. (2000) confirmam o papel do efeito do estresse
mecnico no desenvolvimento das ulceraes, bem como o alvio destes no tratamento do
p diabtico neuroptico. Por isso, necessrio determinar os locais especficos da
hiperpresso usando medidores de presso, para implementar atividades de preveno e
controle atravs do uso de palmilhas teraputicas para redistribuir as reas de elevada
presso plantar.

As pesquisas Manfio et al. (2001) e Cavanagh et al. (2002) reportam que a diminuio da
presso plantar esteja associada diminuio de picos de presso que por sua vez esto
associados a dores e desconfortos. por esta razo, que a distribuio da presso plantar
vem sendo estudada com o propsito de comparar a descarga de peso na posio
ortosttica e durante a marcha, com objetivo de confeco de calados prprios que
reduzam pontos de presso em indivduos diabticos ou que apresentam calosidades, e at
mesmo em sujeitos normais. Estes mesmos autores afirmam que calados confortveis ou
confeccionados sob medida coadjuvados com palmilhas podem corrigir problemas de
pontos de alta presso, calosidades, deformidades nos ps, amputao de dedos, ou mesmo
transmetatarsianos.

Neste contexto, vrias pesquisas realizadas para avaliar pessoas com diabetes de alto risco,
identificaram menor recorrncia de ulceraes no grupo que havia recebido os calados
especialmente confeccionados. Por exemplo, os autores Faglia et al. (2001) que mostraram
menor recorrncia de lceras e amputaes entre aqueles que usaram calados teraputicos
e receberam intenso treinamento. O estudo ainda destacou que calados especiais podem
ser benficos aos pacientes que no tm assistncia especializada de cuidado aos ps e
queles com deformidades graves nessa mesma regio. Embasado em experincia, o
pesquisador Dahmen et al. (2001) enfatiza que a palmilha, unicamente, influencia na

27
distribuio da presso, visto que a reduo da frico exige uma tima fixao dos ps aos
calados.

Outras investigaes sobre o efeito de palmilhas na reduo da presso plantar foram


apresentadas por (Kato et al, 1996), onde foi demonstrado que o uso de palmilhas
personalizadas de poliuretano pode proporcionar uma reduo mdia de pico de presso
em todo o p de 56.3%, e aumentara rea de contato em at 62.7%. Neste mesmo sentido,
(Albert et al., 1994) informaram que rteses personalizadas para os ps pode reduzir o pico
de presso plantar em 30-40% e aumentar a rea de contato total por 5-10 %.

Em (Fasolo et al., 2007) com a utilizao de uma palmilha de silicone encontrou-se uma
reduo de 26% do pico de presso e uma melhor distribuio da presso, reduzindo a
possibilidade de leso nesta regio. Um limite superior de 150 kPa foi usado por (Zequera
et al., 2007) como valor de referncia para definir as reas de alta presso. Foi estabelecido
que nveis aceitveis de presses plantares devessem ser inferiores a 150 kPa. Em uma das
palmilhas testadas, a qual foi confeccionada utilizando CAD / CAM (computer-aided
design and computer-aided manufacturing) encontrou-se uma reduo importante na
presso plantar em todas as reas, de 199 kPa para 124 kPa (calcanhar), de 229 kPa para
137 kPa (cabea do primeiro metatarso) e de 172 kPa para 105 kPa (hlux). J (Gonzales et
al., 2008) avaliou diferentes materiais (poliuretano flexvel, ltex de borracha SBR e EVA
expandido) no pico de presso plantar, ficando concludo que a densidade aparente afeta o
pico de presso plantar.

De acordo com a literatura muito ainda permanece a ser investigado como tambm um
valor limite da presso plantar para indicar risco de ulcerao em indivduos diabticos.

3.5 AO DOS LEDS NO TECIDO HUMANO

Os LEDs (Light Emitting Diode) so diodos semicondutores que quando submetidos a uma
corrente eltrica emitem luz e podem ser utilizados para fototerapia com comprimentos de
onda que variam de 405nm (azul) a 940nm (infravermelho). A Figura 3.5 mostra as
frequncias e comprimentos de onda para vrias cores. A radiao visvel de
aproximadamente de 384x10 Hz (para o vermelho) e at de 769x10 Hz (para o violeta).

28
Figura 3.5 Espectro luminoso. Radiao visvel em funo da frequncia, do
comprimento de onda e da cor, sem modificaes de (Moreira, 2009).

Na pele, a luz vermelha tem ao cicatrizante e anti-inflamatria, enquanto a azul possui


ao bactericida e de rejuvenescimento. A intensidade dos feixes de luz emitida pelos
LEDs na pele mais baixa que o LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation), j que suas clulas mantm uma boa interao com a luz incoerente (Rigau,
1996). O LED de cor azul (470nm) apresenta forte ao bactericida, produzindo a
fotoinativao da bactria propionibacterium acnes, por meio de um processo denominado
stress oxidativo - que a ao do oxignio removendo os eltrons das camadas externas
das molculas que formam a membrana citoplasmtica da bactria, enquanto que o LASER
vermelho (660nm) tem ao anti-inflamatria. A luz vermelha emitida por LEDs auxilia na
multiplicao celular (Dover, 1989).

Uma de suas grandes vantagens a emisso de luz em um amplo espectro, do prximo


infravermelho at o ultravioleta. Algumas utilizaes no qual o LED pode ser aplicado
como tratamento teraputico:

Utilizao de luz no auxlio cicatrizao de leses na pele: acelerao do processo


de cicatrizao atravs da aplicao local de luz de comprimentos de onda
especficos, potncia irradiada e o tempo determinado para a aplicao.
Utilizao de luz no auxlio no tratamento de leses em diabticos: a luz pode
proporcionar normalizao dos processos bioqumicos e fisiolgicos em feridas de
pacientes diabticos.
Tratamento de leses com o auxlio de luz em pacientes hemoflicos: possibilidades
de a luz proporcionar a produo dos fatores coagulantes deficientes no sangue.

29
Procedimentos fotossensveis no tratamento de cncer: utilizao de luz como fonte
de energia para desencadear processos de destruio de clulas cancergenas em
meio a agentes fotossensibilizadores (Brugnera et., 2003).

A profundidade de penetrao da luz diretamente proporcional ao comprimento de onda.


A intensidade luminosa no LED e do LASER, com elevados comprimento de onda
penetram mais profundamente que as de pequenos comprimentos de onda. Isso ocorre por
que quanto menor o comprimento de onda, maior a frequncia da luz e vice-versa (Karu,
1988).

Por outro lado, a irradincia pode ser considerada como a densidade de potncia, ou a
potncia ptica de sada do LASER em Watts, dividida pela rea irradiada em cm.
Multiplicando a irradincia pelo tempo de exposio dado em segundos, obtm-se a
fluncia ou densidade de energia em joules/cm. Esta a grandeza que expressa dosagem
da luz, que corresponde potncia irradiada aplicada a uma determinada rea durante um
determinado intervalo de tempo. O parmetro densidade de energia normalmente
utilizado para expressar a dose de energia recomendada em funo do tipo de tratamento
(Brugnera et., 2003). Neste sentido, (Yoo, 2002) em sua pesquisa afirma que a densidade
de potncia na aplicao funo exclusiva do efeito que se deseja obter. Como orientao
bsica, podem-se considerar as seguintes densidades de potncia em funo do efeito
desejado, conforme a Tabela 3.2. A equao matemtica da fluncia ou densidade de
energia est explanada no Apndice C.

Tabela 3.2 - Efeito fisiolgico a nvel tecidual em funo da densidade de energia


(fluncia) aplicada (Moreira, 2009).
Efeito desejado Dose (J/cm)
Anti-inflamatrio 1a3
Circulatrio 1a3
Analgsico 2a4
Regenerativo 3a6

Mesmo que na Tabela 3.2 a dose recomendada para o efeito regenerativo est entre 3 e 6
j/cm, h na literatura pesquisas que utilizaram valores superiores, por exemplo 20 e

30
24j/cm (Simunovic et al, 2000), 60 a 120 j/cm (Pinto et al., 2009), 12 e 72 j/cm (Ferrari,
2009).

Por outro lado, o LASER tambm tem sido utilizado vigorosamente na indstria em geral,
na odontologia, fisioterapia e medicina. Os LASERs de baixa potncia (LBP) merecem
destaques por apresentarem efeitos analgsicos, anti-inflamatrios e cicatrizantes. Sendo
estes efeitos procedentes de uma complexa interao da luz com tecidos.

A determinao dos efeitos teraputicos especficos produzidos pelos tratamentos por LBP
regida conforme o comprimento de onda, pois este parmetro determina quais as
biomolculas especficas que absorvero a radiao incidente e, portanto a interao
fotobiolgica subjacente a qualquer efeito teraputico especfico (Baxter, 1998). Em
particular as radiaes LASER com comprimento de onda de 670, 830, 904 e 632 nm
apresentam a caracterstica bioestimulatria, ou seja, estimulam o processo de cicatrizao
tecidual. Os comprimentos de ondas empregados situam-se entre o vermelho e
infravermelho. Comprimentos de onda na faixa do vermelho so indicados principalmente
para estimular o processo de reparo de tecidos moles e promover efeito anti-inflamatrio
nos tecidos musculares. J os comprimentos de onda na faixa do infravermelho so mais
utilizados sobre o processo de reparo de tecidos duros e neurais, no controle da dor e na
drenagem sobre os linfonodos (Yoo, 2002).

As diferenas funcionais entre LEDs e LASER devem ser observadas quanto escolha de
sua aplicao em tecidos humanos. O LASER e o LED so fontes de luz levemente
diferentes. O LASER uma fonte de radiao coerente, tem uma nica cor e um
comprimento de onda. J o LED uma fonte de radiao incoerente e emite luz em vrios
comprimentos de onda, numa determinada faixa, dependendo da cor da luz emitida pelo
mesmo (Moreira, 2009). A diferena entre eles est no fato da terapia com LASER ser
utilizada para realizar alguma modificao em tecidos biolgicos, especificamente
direcional; j os LEDs, a abrangncia pode ser maior devido a sua radiao incoerente,
onde o espectro de atuao aumenta.

A Tabela 3.3 apresenta as diferenas entre o LED e o LASER realizando um comparativo


entre suas caractersticas intrnsecas.

31
Tabela 3.3 Diferenas entre o LED e o LASER (Moreira, 2009).
Caractersticas LASER LED
Potncia tica Alta Baixa
Custo Alto Baixo
Utilizao Complexa Simples
Largura do espectro Estreita Larga
Tempo de vida Menor Maior
Velocidade Rpida Lenta
Divergncia na emisso Menor Maior
Sensibilidade temperatura Maior Menor

A Tabela 3.4 apresenta uma comparao entre o LED e o LASER ressaltando suas
vantagens e desvantagens.

Tabela 3.4 Vantagens e desvantagens do LED e do LASER (Moreira, 2009).


LED LASER
Vantagem Desvantagem Vantagem Desvantagem
Menos Invasiva No coerente Coerente Invasiva estmulo
estmulo natural no natural
Disponibilidade de Menos preciso Mais preciso Menos cores
cores
Baixo custo Visualizao Visualizao do Custo Elevado
gradativa do efeito efeito imediato
Pode ser aplicado em Terapia mais lenta Terapia mais rpida No apropriado
todo o corpo para todo o corpo
Adequado para Menor preciso no Maior preciso no Depende do tipo de
condies crnicas e comprimento de comprimento de leso, mais
agudas onda onda especfico

A radiao LASER possui uma faixa estreita de comprimento de onda, enquanto o LED
emite vrios comprimentos de onda. Os LEDs exibem degradao gradual. O LASER
demonstra ser mais pontual e com um tempo mais rpido de cura, porm no pode ser
utilizado em todo o corpo, algumas reas do corpo humano sua aplicao no
recomendada devido a fatores trmicos que o mesmo pode gerar e da penetrao
inadequada em alguns tipos de tecidos devido ao seu comprimento de onda e da sua

32
direcionalidade. J o LED demonstra ter a vantagem de ter baixo custo, maior
flexibilidade, maior disponibilidade de cores, estimulao natural no tecido, mas menos
preciso que o LASER e o tempo de cura maior do que o LASER, dependendo da
aplicao. Os LEDs no fornecem energia suficiente para danificar o tecido, mas fornecem
energia suficiente para estimular a nvel celular uma resposta por parte do corpo auxiliando
na cura do paciente (Moreira, 2009).

Outra vantagem conferida aos LEDs uma maior facilidade de aplicao, uma vez que as
emisses de luz so capazes de penetrar em uma rea mais ampla do tecido. Alm disso, a
multiplicidade de comprimentos de onda do LED, que ao contrrio de um s comprimento
de onda do LASER, pode permitir que uma ampla gama de tipos de tecidos fosse afetada e,
ainda, produzir reaes fotoqumicas no tecido atravs do sistema fotorreceptor celular.

A disperso de luz gerada pelo LED atinge uma superfcie maior, isso resulta em um
tratamento mais rpido, do que a unidirecionalidade do LASER, mas depende do tipo de
terapia. O uso do LED mais seguro, proporciona uma suave e eficaz entrega de energia
luminosa e de um maior rendimento energtico por unidade de rea em um dado perodo
de aplicao. Contudo, os LEDs esto gradativamente substituindo os LASERs por no ser
agressivo, indolor, de baixo custo e ter uma resposta significativa nos tratamentos
(Bagnato, 2005).

3.5.1 LED e LASER na reparao tecidual

Desde o advento do LASER teraputico em 1960, a aplicao clnica no tratamento de


feridas est ganhando dimenses cada vez maiores. Atualmente, com a biologia molecular
e a gentica, os estudiosos procuram verificar os sinais celulares que estimulam ou inibem
a sntese de fatores de crescimento e sntese proteica. Alm das anlises teciduais e
celulares, os cientistas idealizam constantemente a popularizao do tratamento fotnico,
visto que estudos esto sendo realizados para verificar a aplicabilidade clnica do LED
teraputico de baixa intensidade nas diversas condies patolgicas.

As aplicaes de LEDs na sade comeam a despertar muito interesse na comunidade


cientfica em funo de suas vantagens, baixo custo e longa vida til destes dispositivos.

33
A tcnica de fototerapia j existe h vrios anos, mas a aplicao de LEDs especiais de alto
brilho, por exemplo, recente e necessita ser estudada profundamente. O tecido biolgico
apresenta diversos processos qumicos, cada rea biolgica responde a luz diferentemente.
Por meio da fluorescncia ptica, possvel realizar nas clulas a ao da
fotobioestimulao (Marques et al., 2004). A exposio luz gerada pelos LEDs acelera o
crescimento celular em relao s clulas que no so submetidas luz. Um conjunto de
LEDs que emite luz no espectro visvel aumenta a energia das clulas, o que acelera o
processo de cura dos pacientes.

Na literatura, algumas pesquisas estudaram os efeitos do LED na regenerao tecidual, os


resultados foram bastante animadores. O trabalho (Moreira, 2009) apresentou um estudo
com o objetivo de analisar os resultados da aplicao da luz emitida pelos LEDs de alto
brilho sobre o tecido humano. A aplicao desses arranjos obtiveram xito na terapia,
apresentando excelentes resultados nos pacientes que se submeteram a LEDterapia. J em
(Minatel, 2009) avaliou-se a fototerapia na cicatrizao de lceras de perna mistas em dois
pacientes diabticos (tipo 2) hipertensos. O aparelho apresentava sonda 1 (1 LED de
660nm, 5mW) aplicado em trs lceras e sonda 2 (32 LEDs de 890nm e 4 LEDs de
660nm, 500mW) em seis lceras. Aps antissepsia, lceras foram tratadas com sondas a
3J/cm, 30 seg, 2x/semana seguido pelo curativo dirio com sulfadiazina de prata a 1%. A
fototerapia acelerou a cicatrizao das lceras de perna em pacientes diabticos.

Em (Chaves, 2011) foi verificado a eficcia de um prottipo de fotobiomodulao


constitudo de LEDs, na faixa espectral do infravermelho prximo, no tratamento dos
traumas mamilares. Dez participantes com 19 leses mamilares (rachaduras, fissuras e
escoriaes) foram divididas em dois grupos: experimental e controle. O experimental foi
submetido a tratamento padro e aplicaes do prottipo de fotobiomodulao, enquanto o
controle recebeu tratamento padro e aplicaes do prottipo placebo. As participantes
foram tratadas duas vezes por semana, durante 8 sesses, com os seguintes parmetros:
comprimento de onda de 860 nm, modo de emisso pulsado, frequncia de 100 Hz, taxa de
fluncia de 50 mW/cm2 e fluncia de 4 J/cm2 durante 79 segundos. Os resultados deste
estudo mostraram que o prottipo de fotobiomodulao constitudo com LEDs na faixa
espectral do infravermelho prximo foi um recurso eficaz no tratamento dos traumas
mamilares.

34
Um estudo comparativo entre LED e LASER foi apresentado por (Bastos, 2008). Este
estudo testou comparativamente a eficcia da aplicao de LEDs 630 nm e 830 nm em
relao terapia LASER de baixa intensidade, com LASER 685 nm e 830 nm, e terapia
com LIPUS (ultrassom pulsado a baixa intensidade) em tendo calcneo parcialmente
lesado. Foram utilizados 56 ratos Wistar, submetidos leso mecnica parcial do tendo
calcneo. Os resultados mostraram uma real eficcia dos tratamentos com LEDs e
LASERs, e uma ineficcia do tratamento base de ultrassom. A fototerapia base de
LEDs mostrou eficcia no processo de reparo de leso tendnea, com resultados
semelhantes a terapia LASER de baixa intensidade.

Outro trabalho comparativo entre LED e LASER foi realizado por (Souza, 2008). Neste
caso, avaliou-se histologicamente o reparo de feridas cutneas em dorso de ratos
submetidos ao tratamento com LASER e/ou LED, utilizando LASER de diodo GaAlAs
nos comprimentos de onda de 660nm e 790nm e LEDs em trs comprimentos de onda
(700 nm, 530 nm e 460nm). As radiaes LASER, LED e suas associaes, dentro dos
parmetros especificados, exerceram, de maneira geral, biomodulao positiva sobre a
proliferao de fibroblastos, a formao de tecido de granulao, a deposio de fibras
colgenas e a angiognese.

O autor Caetano (2008) analisou a eficcia do tratamento com fototerapia (LEDs)


associado ao curativo dirio de sulfadiazina de prata a 1% creme (SDZ) em pacientes com
lceras venosas crnicas. Neste estudo foi utilizado aparelho de fototerapia (Dynatron 880
Infrared Therapy Probe - Dynatron Solaris) contendo 2 sondas de conformao idntica,
cujas especificidades foram reveladas apenas ao final do estudo: sonda 1 (1 LED de
644nm, 18mW, 1,12J/cm2) e sonda 2 (1 LED de 641nm e 32 LEDs de 891nm; 131mW;
1,57J/cm2). Os resultados obtidos demonstraram que a fototerapia LED 891nm acelerou o
processo cicatricial das lceras venosas crnicas em relao ao LED 644nm e, ambos, em
relao sulfadiazina de prata a 1%, corroborando as evidncias de vrios estudos in vivo e
in vitro sobre o uso de fototerapia (LASER e LEDs) de 600 a1000nm no reparo tecidual.

Por outro lado, a equipe Carvalho et al. (2006) analisou a influncia do LASER de baixa
potncia HeNe (Hlio-Neon) na cicatrizao de feridas cutneas em ratos diabticos e no
diabticos. O objetivo era estudar comparativamente atravs de anlises morfomtricas das
fibras colgenas a influncia da irradiao com LASER HeNe no percentual de colgeno

35
de leses cutneas. De acordo com os resultados o LASER de baixa potncia (com um
comprimento de onda de 632,8 nm e nvel de potncia mxima contnua de 5 MW ) se
mostrou capaz de influenciar o percentual de colgeno em feridas cutneas, aumentando a
mdia de fibras colgenas, tanto para o grupo diabtico como no no-diabtico. J os
autores Nteleki e Houreld (2012) apresentaram um artigo de revio sobre a fototerapia
(terapia laser de baixa intensidade (LBI)), e verificaram que se trata de uma modalidade de
tratamento teraputico que foi encontrada para melhorar a cicatrizao de feridas.

Com o mesmo intuito, os autores de (Rocha Jr et al., 2006) investigaram o comportamento


de feridas cutneas provocadas na regio dorsal de ratos Wistar (Rattus norvegicus), que
foram submetidos ao tratamento com LASER de baixa intensidade. O tratamento foi
realizado com a utilizao do LASER de (Twin LASER) com as seguintes caractersticas:
LASER de emisso infravermelha, pulstil, semicondutores de arsnio e glio,
comprimento de onda de 870nm, potncia de pico de 70 mW, potncia mdia de sada de
0,5 a 3,5 mW e aplicao atravs de fibra tica. A aplicao foi realizada pelo mtodo de
varredura na rea central da ferida, permitindo assim seu tratamento uniforme. Foi
evidenciado aumento da neovascularizao e da proliferao fibroblstica, e diminuio da
quantidade de infiltrado inflamatrio nas leses cirrgicas submetidas terapia com
LASER. Os resultados em conjunto sugerem que a terapia a LASER de baixa intensidade
um mtodo eficaz no processo de modulao da reparao tecidual, contribuindo
significativamente para a cicatrizao tecidual mais rpida e organizada.

Outra contribuio nesta rea foi o estudo (Petrel, 2005), o qual estudou a ao do
biomaterial (poliuretana derivada do leo de mamona) e do LASER de baixa intensidade
na reparao tecidual ssea em ratos. O aparelho utilizado foi o LASER beam
(Semicondutor de Arseneto de Glio-Alumnio, infravermelho-785nm, 35 mW). Os
resultados histolgicos mostraram que os grupos com LASER a resposta tecidual foi
antecipada em relao aos demais grupos promovendo rpida neoformao da matriz
ssea. Alm do mais, ficou evidenciado que os biomaterias promovem neoformao ssea
lenta e gradativa, h persistncia de biomaterias aos 60 dias, o LASER estimula clulas e a
microcirculao tecidual, e a associao aos biomateriais acelera o processo de reparao
tecidual. H tambm o trabalho de (Silva et al., 2007) que avaliou histologicamente a
LASERterapia de baixa intensidade (Twin LASER, MM Optics) na cicatrizao de tecidos
epitelial, conjuntivo e sseo. Este foi um estudo experimental em ratos. O comprimento de

36
onda foi de 660nm para os grupos 1 e 2 e 780nm para os grupos 3 e 4. Os autores
concluram que os tecidos epiteliais e conjuntivos reagiram a estimulao da
LASERterapia de baixa intensidade com renovao constante. No tecido sseo houve uma
acelerao da neoformao e reparao ssea dentro dos padres de normalidade.

3.6- BIOMATERIAIS

A busca por novos materiais sintticos para o tratamento de alteraes teciduais incentiva o
estudo de uma tcnica apoiada no desenvolvimento tecnolgico, ainda pouco explorado, a
do biomaterial. Um biomaterial qualquer substncia sinttica ou natural que pode ser
utilizada como tratamento para substituir parte de um sistema vivo ou para funcionar em
ntimo contato com um tecido vivo. Excluem-se aqui os frmacos ou combinaes de
substncias (Guastaldi, 2004; Petrel, 2005). So projetados para reparar e/ou reconstituir
partes ou funes de rgos e tecidos podendo ou no servir como matriz, veculo, suporte
ou estimulador da formao de novo tecido (Dallan, 2005; Cunha, 2008).

Nas ltimas dcadas, vrios estudos tm sido realizados no sentido de se identificar


substncias capazes de favorecer a cicatrizao. Tambm a busca de substncias com
atividade angiognica tem sido intensa, pelo seu grande potencial de aplicao clnica
(Wang, 2008). Materiais sintticos ou naturais tm sido comparados ou sugeridos para uso
clnico e experimental em diversas espcies. O material substitutivo para ser considerado
ideal deve ser de baixo custo de produo, ser de fcil manipulao, promover o
crescimento dos tecidos no hospedeiro, permitir que o tecido cicatricial tenha fora
semelhante ao tecido normal, ser resistente s infeces, no promover resposta
inflamatria exacerbada, no formar aderncias e fstulas, no ter suas caractersticas
fsicas alteradas pelos lquidos tissulares, ser flexvel, inerte, poroso e resistente (Wang,
2008; Dallan, 2005).

Dentre as caractersticas, a biocompatibilidade a mais importante, pois a


biofuncionalidade do material s poder se manifestar caso haja biocompatibilidade.
Quando um material estranho entra em contato com os fludos biolgicos, respostas de
proteo so desencadeadas e se manifestam como processos inflamatrios ou
imunolgicos, visando eliminao do corpo estranho. Portanto, o bom desempenho de

37
um biomaterial ps-implante est associado a um equilbrio entre biocompatibilidade e
biofuncionalidade (Cunha, 2008).

3.6.1- Ltex e suas aplicaes na medicina

O ltex natural um lquido de aspecto leitoso extrado da seringueira Hevea brasiliensis,


que possui propriedades indutoras de neovascularizao e regenerao tecidual, e formao
de matriz extracelular, comprovada em vrias espcies e em diferentes estudos do
organismo. O ltex natural um cicatrizante, uma defesa natural da planta (Zimmermann
et al., 2007). de origem natural, apresenta baixo custo, sem risco de transmisso de
patgenos e de grande aplicabilidade clnico-social (Frade et al., 2004).

Muitas pesquisas que utilizaram este material como implante, em diferentes tecidos tm
demonstrado resultados satisfatrios, o que motiva a realizao de novos trabalhos nesta
rea, em diferentes espcies. Em se tratando de pacientes diabticos com lceras crnicas
de membros inferiores, encontram-se autores que manejaram as lceras cutneas diabticas
com a utilizao de biomaterias. Neste caso, foi utilizado a biomembrana natural do ltex,
um curativo alternativo para o tratamento lceras cutneas, eficaz, econmico, de fcil
manuseio e com capacidade de acelerar a cicatrizao. Alm disso, possui um potencial
desbridante e neoangiognico, o que torna o processo cicatricial dinmico e rpido,
fundamental na cicatrizao de lceras de pacientes diabticos (Frade et al., 2004).

Na literatura existem muitos estudos sobre o ltex com resultados satisfatrios que
permitem a avaliao do seu emprego experimental em diferentes tecidos. Mas, grande
parte destes estudos foi motivada pelo desenvolvimento de um modelo de prtese
esofgica biosinttica derivada do ltex natural polimerizado extrado da seringueira Hevea
brasiliensis, utilizada com sucesso na reconstruo do esfago de ces (Mru, 1996). Aps
esses resultados uma biomembrana de ltex natural e polilisina que possui caractersticas
bioqumicas que o tornam capaz de interferir no processo de reparao tecidual,
favorecendo a formao rpida e regular de novo tecido, foram apresentadas. Neste
trabalho ficou evidenciado que a biomembrana de ltex natural portadora de atividade
angiognica, induz a adeso celular e formao da matriz extracelular, favorecendo o
processo de reparo tecidual (Mru, 2000).

38
H outros diversos trabalhos nesta rea, dentre esses podemos citar o trabalho de (Paulo et
al., 2005), onde foi comparado o implante da membrana de ltex sem e com polilisina
0,1% e tela de marlex na reparao de defeitos abdominais iatrognicos em ratos. Este
estudo comprovou que a biomembrana permite a formao de tecido conjuntivo fibroso de
reparao, similarmente ao observado quando se utiliza a tela de marlex. Outro trabalho
que avaliou o efeito da membrana de ltex no reparo do defeito da parede abdominal de
ratos foi (Ferreira, 2007), onde os resultados evidenciaram que a membrana de ltex,
quando usada para reconstruo da parede abdominal de ratos, permite a regenerao
tecidual, a formao de tecido conjuntivo fibroso de reparao, podendo ser utilizada
efetivamente na hernioplastia.

Em (Brando et al., 2007) foi desenvolvido um novo modelo de prtese vascular


microperfurada, confeccionada em tecido recoberto com um composto derivado do ltex
natural e avaliado sua perviedade, trombogenicidade, biocompatibilidade e o processo de
cicatrizao, alm de algumas propriedades mecnicas. A prtese de tecido e ltex
microperfurada com caracterstica de biomaterial demonstrou qualidades estruturais
satisfatrias como substituto vascular, estimulou o crescimento endotelial e apresentou
adequada integrao tecidual em ces. Outro trabalho que testou a biocompatibilidade e a
resistncia de membranas derivadas do ltex foi (Zimmermann et al. 2007), para isto, os
autores confeccionaram trs membranas com diferentes formulaes - M1 - ltex in natura
(no centrifugado), M2 - ltex in natura, mais enxofre (3 ml) e cido frmico, M3 ltex
centrifugado, polilisina 0,1% (modelo comercial). Pelos resultados obtidos, concluram-se
que as membranas testadas so compatveis para substituir a bainha muscular em ces,
exceto a membrana 2 (M2), por apresentar caractersticas de rejeio. Neste trabalho foi
observado tambm que a membrana de ltex atua como um implante temporrio que induz
reao tecidual de grau varivel, sendo este novo tecido o responsvel pela reparao
definitiva no local de implantao.

Uma contribuio importante a respeito da aplicao do ltex na medicina foi apresentada


por (Rodrigues, 2008), que desenvolveu um dispositivo para auxlio ao tratamento da
obesidade, embasado no controle do fluxo de substncias no esfago. No mtodo proposto,
um dispositivo colocado no esfago diminui o raio efetivo deste, reduzindo, por
consequncia, a velocidade e o fluxo com que o alimento pode ser consumido. A base do
mtodo um mdulo de ltex com formato aproximadamente cilndrico, que aplicado no

39
esfago. Os resultados demonstram que ocorreu o controle do volume de ingesto
alimentar, o que promoveu a perda de peso, sendo este mtodo uma nova possibilidade de
tratamento da obesidade em animais humanos e no humanos.

J em (Pinho et al., 2004), verificou-se o efeito da biomembrana de ltex no processo de


reparo da conjuntiva ocular de coelhos. Onde os resultados mostraram que a biomembrana
de ltex natural tambm parece favorecer a cicatrizao conjuntiva e a neoangiognese.
Em bovinos ficou evidente que o compsito formado por ltex, poliamida e polilisina a
0,1% garante um bom nvel de segurana para utilizao em hernioplastias, podendo
auxiliar em correes cirrgicas de carter permanente (Rabelo et al., 2005).

Neste contexto, o trabalho (Friolani, 2008) teve como objetivo avaliar o comportamento de
retalho de biomembrana natural de ltex, em leses diafragmticas induzidas
experimentalmente em coelhos. Aps quinze dias, houve neoformao tecidual, e aps
trinta dias do ato operatrio, em todos os animais observou-se aderncia do fgado e do
pulmo na rea de implante. As observaes clnico-cirrgicas complementadas pela
anlise das alteraes histolgicas permitiram concluir a indicao do emprego da
membrana de ltex em leses diafragmticas reparadoras, em razo da facilidade de
obteno, custo baixo, fcil aplicabilidade, resistncia e resposta satisfatria em relao ao
tempo de cicatrizao. Resultados similares foram encontrados em (Andrade et al., 2008),
onde ocorreu a neoformao tecidual em camundongos induzida pela biomembrana de
ltex. Neste caso, a biomembrana estimulou ativamente as fases da cicatrizao.

40
4 - MATERIAIS E MTODOS

4.1 SISTEMA INDUTOR DE NEOFORMAO TECIDUAL

Esta tese apresenta uma busca por uma nova possibilidade para a cicatrizao de lceras p
diabtico. Neste sentido, foi desenvolvido um sistema indutor de neoformao tecidual
indito para p diabtico, com circuito emissor de luz de LEDs e utilizao do ltex
natural. Este sistema composto por uma palmilha cicatrizante e um circuito eletrnico de
regenerao tecidual. A palmilha cicatrizante derivada do ltex natural da seringueira
Hevea brasiliensis e confeccionada de forma personalizada e individualizada. Esse mtodo
inovador de cicatrizao de lceras p diabtico composto pela ao conjunta e
simultnea do biomaterial ltex e da irradiao da luz de LEDs de baixa intensidade.
Ambos agentes possuem caractersticas e propriedades capazes de induzir a regenerao e
neoformao tecidual.

No momento em que o paciente estiver utilizando a palmilha cicatrizante e o circuito


eletrnico de regenerao tecidual, os mesmos estaro promovendo a cicatrizao da lcera
p diabtico. Isto ocorrer devido a dois motivos: contato total da rea ulcerada com a
lmina de ltex e a emisso da luz de LEDs em baixa intensidade sobre a extenso da
ferida.

O design da palmilha foi um dos requisitos importantes durante todo o processo de


confeco desse projeto. Visto que, esta uma palmilha que pode ser usada em ambiente
hospitalar ou no cotidiano. Assim, indispensvel que a palmilha proporcione ao paciente
o mximo de conforto, maciez e bem-estar. Por isso, a confeco desta palmilha
cicatrizante personalizada e individualizada em sua totalidade, considerando a anatomia e
as caractersticas especficas do p do usurio como tamanho, forma e proporo. Isto
permite que a clula irradiadora da luz de LEDs, a qual personalizada, seja instalada
exatamente no ponto especfico para promover a cicatrizao. Alm disso, a
personalizao da palmilha permite acomodar perfeitamente as deformidades dos ps (p
cavo ou plano, joanetes, dedos em garra, martelo, entre outros) caso existam. As palmilhas
comerciais, mesmo que so destinadas a outras funes no apresentam este diferencial,
so confeccionadas seguindo apenas o sistema de numerao de calados e um modelo

41
padro e, consequentemente, isto torna impossvel a acomodao das deformidades dos
ps, caso existam.

Outra vantagem da presente inveno o baixo custo, devido ao material usado na


confeco (biomaterial ltex) e o circuito eletrnico de regenerao tecidual ser composto
por LEDs.

4.1.1 Processo de confeco

O processo de desenvolvimento composto por quatro etapas: i) confeco do molde; ii)


confeco do produto; iii) circuito de instrumentao e iv) testes em humanos.

4.1.1.1 - Confeco do molde

A confeco desta palmilha para p diabtico totalmente individualizada e personalizada,


o formato e propores da palmilha seguem fielmente as caractersticas dos ps do
paciente. Assim, possvel proporcionar maior conforto personalizado, maciez e bem-
estar.

Durante o processo de desenvolvimento primeiramente foi confeccionado o molde,


constitudo de gesso especial. O molde foi desenhado com base na anatomia e nas
caractersticas do p, tomando como modelo o formato anatmico do p humano para fins
do prottipo. A tcnica de moldagem adotada foi mesma utilizada em odontologia para
confeco de prteses dentrias, na qual se utiliza uma mistura de alginato e gua para
copiar de forma exata o formato e a anatomia do p, em seguida ocorre o vazamento com
gesso. No Apndice D esto os detalhes da confeco do molde.

um procedimento simples, rpido, no causa nenhum dano e nem desconforto ao


paciente. Esse processo de moldagem permite moldar inteiramente o p ou somente a
regio plantar.

A Figura 4.1 uma vista em perspectiva ilustrando o molde da palmilha, destacando sua
forma e propores, as quais seguem as caractersticas dos ps do paciente. Tais
caractersticas so bastante peculiares e especficas para os ps de cada paciente.

42
Figura 4.1 Molde do p de um dos pacientes participantes deste estudo. Diversas vistas
mostrando que o molde segue fielmente a anatomia e as caractersticas do p do paciente.

4.1.1.2 - Confeco do produto

No desenvolvimento da palmilha, com relao ao material desta, consideraram-se as que j


existem no mercado que, em sua maioria, so feitas de silicone, poliuretano, acetato de
vinil etileno (EVA) e viscoelstico. Com isso, escolheu-se como matria-prima o
biomaterial ltex. Este biomaterial originado do ltex natural da seringueira Hevea
brasiliensis, alm de apresentar baixo custo, uma matria-prima de alta qualidade,
durabilidade, possui caractersticas fsicas e qumicas biocompatveis, antigenicidade,
hipoalergenicidade, impermeabilidade, elasticidade, suavidade, flexibilidade e resistncia.
Essas caractersticas, as quais os materiais devem apresentar, esto de acordo com os
estudos cientficos mais atuais e est direcionado ao conforto dos pacientes, ao controle da
temperatura dos ps e reduo do risco de desenvolver alergias. Ressaltando que o ltex
j foi utilizado na confeco de prteses esofgicas, biomembranas e mdulo controlador
de fluxo esofagiano, como citam (Mru, 1996; 2000; Rodrigues, 2008; 2009).

Nesta fase ocorreu a elaborao do protocolo de confeco da palmilha em duas micro


etapas principais: confeco e caracterizao do produto. Neste momento levou-se em
conta requisitos indispensveis ao produto tal como maciez, conforto, higiene e absoro
de impacto.

Nesta segunda etapa, necessrio que o ltex j tenha sido submetido pelo processo de
centrifugao, para diminuir a quantidade de protenas nele presente naturalmente, muitas

43
delas responsveis por reaes alrgicas (Ellis, 1990). As mesmas exigncias valem para as
suspenses de enxofre e resina, com o objetivo de conferir ao composto final a elasticidade
e a resistncia necessrias (Mru, 1996; 2000). Atravs deste processo, o ltex configura-se
como um composto que, em contato com a pele, vulcaniza-se, tornando-se colante. Para
sua remoo, contudo, utiliza-se apenas gua pura. Em superfcies de gesso, sua remoo
facilitada devido ao baixo atrito que o gesso propicia. Ressaltando que foi utilizado ltex
centrifugado a 60%.

No processo de confeco da palmilha, utilizou-se a tcnica de banhos sucessivos de


imerso (Mru, 1996). Onde o molde era mergulhado lentamente, em posio
perpendicular no composto final de ltex, seguido de aquecimento em estufa
termostatizada.

Previamente o molde era lavado com gua e sabo, secado com ar quente, esterilizado por
meio de autoclave, retirado e mergulhado no ltex, permanecendo durante 1 minuto dentro
do composto. Este ponto representa o incio da polimerizao que determina a confeco
final do produto. Aps esta fase o molde era retirado, de forma lenta e gradual, e colocado
dentro da estufa (submetidos ao aquecimento em temperatura para vulcanizao de 70 C),
em intervalos de tempo de 10 minutos. Depois deste estgio, o molde era conservado por
mais 20 minutos fora da estufa. Ressaltando que os passos de banho e aquecimento foram
repetidos at se obter a espessura de aproximadamente 1,5 mm para a palmilha
cicatrizante. Alm do mais, aps o perodo de vulcanizao, a palmilha ficou 24 horas em
temperatura ambiente para finalizar o processo de confeco. Ao final do processo, sob
gua corrente, ocorria remoo da pea de seu molde.

A palmilha cicatrizante contm uma lmina de ltex em seu interior, esta lmina fica em
contato com a regio ulcerada. Ressalta-se que a lmina descartvel e estril. J a
palmilha no estril nem descartvel. Em sees seguintes, h uma explanao detalhada
sobre esse fato.

A lmina de ltex tambm foi confeccionada com o biomaterial ltex, centrifugado a 60%.
No processo de confeco da lmina, o ltex colocado em placas de Petri, de vidro ou
acrlico, previamente limpas e secas, onde se espalha o biomaterial ltex at formar uma
fina camada recobrindo a superfcie da placa. Ao invs de repousar a placa de petri com

44
ltex na estufa horizontalmente, a mesma era repousada totalmente na posio vertical para
que todo o excesso de ltex escorresse. Este fato contribui para que a lmina fique mais
transparente. Uma vez que placa de petri com ltex repousada na posio horizontal pode
deixar a lmina opaca ou menos transparente. No foi utilizada estufa para polimerizao
da lmina, a mesma foi polimerizada em temperatura ambiente. A temperatura ambiente
tambm favorece na transparncia da lmina. A utilizao da estufa pode deixar a lmina
com o aspecto mais amarelo. Esse processo foi repetido 6 vezes para que a espessura final
da lmina fosse de 0,5 mm.

Quando o paciente for utilizar a clula irradiadora da luz de LEDs ele estar calado com a
palmilha e a lmina posicionada e em contato com a regio ulcerada. Dessa forma,
necessrio que a lmina seja a mais transparente possvel, para que a luz de LEDs a
ultrapasse e atinja a ferida.

Aps a confeco da palmilha na regio da lcera foi inserido uma lacuna, espao no qual
a lmina ser colocada posteriormente pelo paciente, no momento da utilizao da
palmilha cicatrizante. As lminas de ltex foram esterilizadas em xido de etileno.

Nas lminas de ltex foi necessrio inserir alguns pequenos furos de aproximadamente 2
mm de dimetro, para que no momento da utilizao o exsudato (secreo) pudesse ser
eliminado da ferida. A Figura 4.2 exibe a lmina de ltex, j a Figura 4.3 a palmilha
cicatrizante em vrias vistas enfatizando sua lacuna, e o paciente utilizando a palmilha
cicatrizante. O paciente desta figura possua uma lcera na regio dos metatarsos, por isso
a membrana e clula irradiadora da luz de LEDs foram posicionadas em tal regio. Ao
redor da lacuna foi colocada uma fita microporosa, para facilitar a troca diria da lmina
(Figura 4.3 (d)). Em toda extenso da palmilha foi adicionado xido de zinco, para torn-la
no pegajosa. Na lmina no foi adicionado, para no torn-la opaca. Alm disso, foi
colocado velcro na palmilha para que a mesma pudesse ser presa ao p do paciente.

As lminas foram confeccionadas em diversos tamanhos, para atender os variados


tamanhos das lceras. Propositalmente, as lminas foram confeccionadas um pouco maior
do que a extenso da ferida, para garantir o cobrimento total da regio ulcerada. Alm
disso, para evitar a macerao da pele ao redor da ferida, foram introduzidos vrios furos
nas extremidades da lmina.

45
Figura 4.2 Lmina de ltex transparente. Dimenses: 65 mm x 90 mm.

Figura 4.3 Palmilha cicatrizante: a), b) e c) diversas vistas da palmilha com a lacuna; d)
fita mocroporosa colada ao redor da lacuna; e) paciente utilizando a palmilha cicatrizante
com o circuito eletrnico de regenerao tecidual (circuito desligado).

46
4.1.2 - Sistema eletrnico de regenerao tecidual

Nesta pesquisa o mtodo inovador de regenerao tecidual de lceras diabticas


composto pela ao conjunta e simultnea do biomaterial ltex e da irradiao de luz de
LEDs de baixa intensidade. O circuito eletrnico de regenerao tecidual formado por
uma clula irradiadora de sinal baseado no princpio de neoformao tecidual com
utilizao de LEDs.

As clulas de irradiao da luz de LEDs so colocadas somente nas regies ulcerativas.


Primeiramente, atravs de um simples exame clnico, realizado pela equipe mdica,
identificam-se a presena ou no de ulceraes. Posteriormente, na palmilha cicatrizante,
em cada regio ulcerada ocorre a emisso da luz de LEDs para favorecer a efetiva
cicatrizao nas respectivas feridas. Geralmente, as regies mais propcias ao surgimento
de lceras so as reas de maior descarga de peso corporal, onde h forte presena de picos
de presses plantares e calosidades, as quais de acordo com a literatura so: hlux,
pododctilos 3, pododctilos 5, cabea metatrsica 1, cabea metatrsica 3, cabea
metatrsica 5, meio do p e calcneo.

O circuito eletrnico de radiao da luz de LED possui um temporizador para controlar o


tempo de emisso da luz e um sonorizador para indicar o trmino da emisso. As clulas
de irradiao da luz, inseridas externamente a palmilha e cobertas com uma lmina de
ltex, emite uma irradiao com fluncia de 25 J/cm.

4.1.3 - Instrumentao do circuito eletrnico de regenerao tecidual

O sistema eletrnico de regenerao tecidual constitudo pela fonte de alimentao, dois


CIs 555 (temporizador e oscilador), dois CIs 4017 (contadores) e um arranjo de LEDs. A
Figura 4.4 mostra o diagrama de blocos deste sistema implementado.

47
Fonte de
Alimentao
CI1 LM7805

Arranjo de
LEDs

CI2 Temporizador CI3 Contador 1 CI4 Contador 2 CI5 Oscilador


(CI 555) (CI 4017) (CI 4017) (CI 555)
Figura 4.4 - Diagrama de blocos do sistema eletrnico de regenerao tecidual
implementado.

A Figura 4.4 exibe os cinco mdulos que compe o circuito eletrnico de regenerao
tecidual proposto neste trabalho. O primeiro mdulo constitudo pela fonte de
alimentao, cujo papel alimentar todos os circuitos e LEDs com nveis de tenso
adequados.

Em relao ao funcionamento do sistema, inicialmente, o arranjo de LEDs ligado, dando


incio ao processo de emisso em baixa intensidade da luz de LEDs. Neste instante, o
segundo mdulo (CI2 Temporizador) composto pelo CI 555 gera aproximadamente 3,5
minutos (aproximadamente 211 segundos). Este tempo utilizado como sinal de clock no
terceiro mdulo (CI3 - Contador 1) composto pelo CI 4017.

O terceiro mdulo permite que o arranjo de LEDs permanea ligado e emitindo luz por
aproximadamente 35 minutos. Isto ocorre porque sempre que se completa 3,5 minutos
(aproximados) no segundo mdulo, o mesmo envia um sinal de clock ao terceiro mdulo.
A cada pulso aplicado, a sada correspondente ir ao nvel alto enquanto que a anterior
voltar zero. Este processo ocorre at se chegar ltima sada. Na ltima sada ele
completa um intervalo de tempo de aproximadamente 35 minutos. Aps atingir a ltima
sada, este terceiro mdulo emite um sinal ao quarto mdulo (CI4 - Contador 2) composto
pelo CI 4017, o qual apaga o arranjo de LEDs. Neste instante, o quarto mdulo envia um
sinal ao quinto mdulo (CI5 - Oscilador), o qual emite um alarme. Este alarme indica que o
circuito deve ser desligado e a clula irradiadora da luz de LEDs deve ser retirada. A
Figura 4.5 apresenta o esquemtico do circuito que abrange os cinco mdulos. Demais
caractersticas e detalhes do circuito esto explanados no Apndice E.

48
Figura 4.5 Esquemtico: circuito eletrnico de regenerao tecidual.

49
Em relao ao arranjo de LEDs, foram utilizados LEDs vermelhos. O arranjo de LED que
emite luz vermelha contm 31 LEDs de alta intensidade de 5 mm, com comprimento de
onda na faixa de 635 a 640nm. A corrente em cada LED em torno de 3 mA.

Foi confeccionada uma caixa de acrlico com a parte superior transparente para
acondicionar o arranjo de LEDs. A Figura 4.6 apresenta o sistema indutor de neoformao
tecidual composto pela palmilha cicatrizante e o circuito eletrnico de regenerao
tecidual.

Figura 4.6 - Sistema indutor de neoformao tecidual composto pela palmilha cicatrizante
e o circuito eletrnico de regenerao tecidual: (a) palmilha cicatrizante com os LEDs
apagados; (b) palmilha cicatrizante com os LEDs acesos; (c) e (d) circuito eletrnico de
regenerao tecidual (e) vista interna do circuito.

Na Figura 4.6 (a e b) apresentada a palmilha cicatrizante novamente com a lacuna, na


regio lateral direita do p. Neste caso, o paciente possua uma lcera em tal regio.

50
Conforme j citado anteriormente, a clula irradiadora da luz de LEDs personalizada, o
tamanho da clula e o nmero de LEDs dependem do tamanho da regio ulcerada. A clula
apresentada na Figura 4.6 possua 31 LEDs.

Conforme visto no item (e) da Figura 4.3, a clula irradiadora da luz de LEDs fica sob a
palmilha, (especificamente sob a lmina de ltex). Desta forma, a lmina foi confeccionada
cautelosamente para manter a caracterstica de translcida, para que a luz dos LEDs a
ultrapasse e atinja a ferida. A Figura 4.7 mostra este efeito. No item (a) a mo est sobre a
clula irradiadora de luz, neste caso no h nenhum empecilho entre a mo e a clula
irradiadora de luz. J no item (b) a lmina foi colocada sobre a clula irradiadora da luz, e a
mo est sobre a lmina, sendo a lmina um possvel estorvo da passagem de luz entre a
mo e a clula irradiadora da luz. Porm, para concretizar a caracterstica de translucidez
da lmina, a luz atinge a mo, em ambos os casos, de forma praticamente igual. A perda de
luz considerada pequena.

51
Figura 4.7 - Efeito translcido da lmina: (a) clula irradiadora da luz de LEDs sem a
lmina e (b) clula irradiadora da luz de LEDs com a lmina posicionada por cima.

A prxima seo mostra a comprovao do comprimento de onda utilizado. Alm disso,


exibido um teste onde se mede o quanto uma lmina de ltex pode obstruir a passagem da
luz de um LED. Este teste enfatiza a situao evidenciada na Figura 4.7.

4.1.4 Comprovao do comprimento de onda utilizado

O comprimento de onda dos arranjos de LEDs foi aferido por um espectrmetro. O


equipamento utilizado para medidas de luminescncia dos arranjos de LEDs pertence ao
Laboratrio de Espectroscopia tica do Instituto de Fsica da Universidade de Braslia
(UnB) Campus Darcy Ribeiro, cuja principal utilizao para Espectroscopia Raman e
Fotoluminescncia.

Ambas as tcnicas so utilizadas para caracterizar estruturalmente materiais e dispositivos.


Por se tratar de um equipamento bastante verstil e extremamente preciso com resoluo
52
em comprimento de onda de 0,1nm, as medidas de emisso de luz dos LEDs puderam ser
realizadas com xito.

O equipamento constitudo de um monocromador SPEX (modelo 500M com grade de


difrao de 1200 ranhuras por mm), um detector e software de aquisio e controle dos
equipamentos. O detector de Germnio (Aplied Detector Corporation, USA) acoplado
com uma fonte de pr-amplificao (modelo PS-3) e opera a 250 volts.

Os monocromadores so aparelhos capazes de transformar luz policromtica em luz


monocromtica, fazendo com que o detector possa absorv-la em comprimentos de onda
especficos. O monocromador funciona utilizando-se do ngulo de incidncia da luz
fazendo com que esta seja refletida, com diferentes comprimentos de onda. As grades so
produzidas de tal forma que suas ranhuras sejam capazes de dividir a luz em comprimentos
de onda especficos, e que a partir disso seja possvel a anlise e interpretao dos dados
obtidos dos mesmos. O equipamento possui uma entrada ptica constituda de uma fenda
com abertura regulvel, torre interna onde pode ser instalada uma grade de difrao de luz.
Todo o equipamento totalmente automatizado sendo que sua operao completamente
efetuada via software. O software utilizado foi desenvolvido em C Sharp, pelo mesmo
laboratrio.

Na Figura 4.8 mostrado o espectro adquirido para o arranjo de LEDs vermelho, onde no
eixo das abscissas so os comprimentos de onda emitidos pela emisso de luz dos LEDs,
enquanto que no eixo das ordenadas temos a intensidade da luz expressa em unidades
arbitrrias (u.a.). Pode-se observar que o pico de emisso de luz est centrado em 636nm,
confirmando as especificaes do fabricante dos LEDs que afirmava que o pico do
comprimento de onda estava na estreita faixa de 635 a 640nm.

53
Figura 4.8 Forma do comprimento de onda do arranjo de LEDs que emitem luz na cor
vermelha.

Foi realizado outro teste para verificar a obstruo da lmina de ltex em relao
passagem da luz de LEDs emitida pela clula irradiadora. Neste teste foi verificado
tambm se h alteraes no comprimento de onda. Este teste fortalece a situao
evidenciada na Figura 4.7. Para realizao do teste, tomou-se uma lmina de ltex mais
amarela e mais opaca (Figura 4.9(a)) do que as utilizadas na palmilha cicatrizante (Figura
4.2). A Figura 4.9 exibe a realizao desse teste.

54
Figura 4.9 Etapas do teste de obstruo da lmina de ltex em relao passagem de luz
do LED: a) suporte para o LED e lmina de ltex mais amarela e opaca; b) e c) lmina
posicionada sobre o suporte; d) LED em teste com a lmina; e) e f) detalhes do
espectrmetro.

A Figura 4.10 mostra o grfico do resultado da passagem de luz pela lmina de ltex.

55
Figura 4.10 Grfico do comprimento de onda e da intensidade da luz do LED com e sem
o posicionamento da lmina por cima.

Na Figura 4.10 a curva vermelha representa a passagem da luz do LED sem a lmina
posicionada por cima, j a curva azul representa a passagem da luz do LED com a lmina
posicionada por cima. Analisando este grfico verifica-se que a membrana mais amarela e
opaca diminuiu a intensidade da luz em quase 50%, j o comprimento de onda do LED no
sofreu nenhuma alterao. Vale ressaltar que o equipamento utilizado para gerar os
grficos das Figuras 4.8 e 4.10 encontrava-se perfeitamente calibrado, e as medidas
apresentadas acima apresentam alto grau de confiabilidade.

4.2 APLICAO DO SISTEMA INDUTOR DE NEOFORMAO TECIDUAL


EM PACIENTES

4.2.1 Tipo de Estudo

Trata-se de um ensaio clnico. Este projeto de pesquisa foi elaborado em consonncia com
a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade Ministrio da Sade, e foi aprovado
pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da
Sade da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal (FEPECS/SES/DF), protocolo
n 052/2012-CEP/SES/DF Apndice H. O trabalho foi realizado no perodo de Agosto a
Dezembro de 2013.

56
4.2.2 Local de realizao

O estudo foi conduzido nas dependncias do Hospital Regional de Taguatinga (HRT),


localizado em Taguatinga Distrito Federal. Foi escolhido este hospital como o local de
realizao de todas as etapas deste estudo, pelo fato do corpo mdico possuir uma mdica
diabetologista, membra representante no Brasil do International Working Group on the
Diabetic Foot, o qual ofereceu apoio a esta pesquisa e visualizou os benefcios futuros que
este estudo pode oferecer a sade humana. Alm disso, O Centro do P Diabtico do
Hospital Regional de Taguatinga referncia em pesquisas, e apresentava estrutura e
equipe multidisciplinar necessria para a realizao desse estudo.

A mdica Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa acompanhou este estudo experimental


atuando como mdica colaboradora principal. Ela endocrinologista e diabetologista da
secretaria de estado de sade do Distrito Federal-SES-DF, membra da Sociedade Brasileira
de Diabetes (SBD), da Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da American Diabetes
Association (ADA) e implantou no Pas o Projeto Salvando o P Diabtico, que inseriu o
Brasil no International Working Group on the Diabetic Foot, sendo a representante
brasileira desde 1999. A enfermeira Maria Clara de Arajo Boudens e as mdicas Dra.
Fernanda Silveira Tavares e Dra. Aline Catunda de Clodoaldo Pinto tambm
acompanharam e colaboraram com a pesquisa.

4.2.3 Casustica

4.2.3.1 Critrios de incluso e excluso

Para participar do estudo os sujeitos tiveram que preencher os seguintes critrios:

1. Ser atendido no ambulatrio do Hospital Regional de Taguatinga;


2. Pacientes que aceitarem participar e assinarem o TCLE (Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido);
3. Pacientes com capacidade para fornecer informaes sobre os testes e colaborar
com o projeto;
4. Pacientes que aceitarem a participar de um estudo prvio sobre a cicatrizao de
lceras em p diabtico;

57
5. Apresentar lcera p diabtico de origem neuroptica e/ou vascular com presena
ou no de sinais clnicos de infeco;
6. No houve restries em relao ao sexo ou raa, assim como a dimenso e ao
tempo de evoluo das lceras.

No foi permitida a participao, ou foram excludos da amostra, os indivduos que


apresentaram algum dos seguintes critrios:

1. No consentimento do paciente;
2. Paciente gestante, menor de idade ou com idade superior a 75 anos.
3. Paciente que ingere bebidas alcolicas e/ou drogas;
4. Evidncia de osteomielite ou gangrena em algum lugar da extremidade afetada;
5. Aplicao tpica, no local da ferida, aps o incio do estudo que no fossem
adotados no presente protocolo;
6. Desconforto durante a aplicao do tratamento;
7. Pacientes faltosos ao programa de tratamento (trs vezes consecutivas).

4.2.4 - Consentimento Livre e Esclarecido

Os indivduos foram convidados a participar do estudo por meio de comunicao verbal,


durante a realizao dos curativos no ambulatrio. Eles foram informados sobre os
objetivos da pesquisa, possveis benefcios e riscos, procedimentos experimentais e tempo
de estudo. Os pacientes que aceitaram participar do projeto como voluntrios assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido (Apndice H3).

4.2.5 Procedimentos

Foram includos no estudo 6 pacientes com 11 lceras p diabtico.

Foi realizada uma avaliao clnica para caracterizao da amostra. Os pacientes foram
entrevistados atravs de um questionrio (Apndice H4) sobre o controle do diabetes e
etiologia do p diabtico (lcera com origem neuroptica ou vascular), tipo de diabetes
(tipo 1 ou tipo 2), tempo de diagnstico do diabetes, sintomas da neuropatia perifrica,
aparncia dos ps, histria prvia de ulceraes, nmero e aspecto das leses. Alm disso,

58
foram coletados dados como identificao pessoal, idade, peso, estatura, sexo, profisso,
doenas associadas e medicamentos em uso. Neste estgio aconteceu uma avaliao inicial
dos aspectos relacionados diabetes, inspeo dos ps, o grau das leses do p diabtico
de acordo com a classificao da Universidade do Texas e ainda a classificao dos
indivduos para a formao dos grupos: controle e experimental.

Aps a avaliao inicial, os sujeitos da pesquisa foram distribudos em dois grupos de


estudo: grupo controle (GC) e grupo experimental (GE).

GC - Grupo Controle: tratamento com curativo espuma com prata;


GE- Grupo Experimental: tratamento com o sistema indutor de neoformao
tecidual.

4.2.6 Padronizao dos grupos

a) Grupo controle

O grupo controle era constitudo de 4 pacientes e um total de 5 lceras p diabtico. Esses


pacientes foram submetidos ao tratamento convencional por um perodo mnimo de 30 dias
e acompanhados semanalmente pela equipe responsvel. Alguns destes pacientes foram
acompanhados at a cicatrizao completa da lcera.

Antes da aplicao do curativo espuma com prata, uma enfermeira realizava na ferida o
desbridamento de tecidos desvitalizados e a higienizao com soro fisiolgico 0,9% e
gazes. Aps a limpeza, a lcera tinha seu leito seco com gazes e encontrava-se pronta para
receber o curativo. Aps a colocao da espuma com prata sobre a ferida, gazes eram
postas sobre a mesma e o fechamento era feito por ataduras. A troca desse curativo era
realizada a cada 5 dias, no domiclio pelo prprio paciente ou familiar, exceto nos dias de
avaliao clnica, onde a realizao dos curativos era feita pela enfermeira ambulatorial.
Vale ressaltar que, mesmo quando a troca do curativo era realizada no domiclio, era
necessrio que o paciente realizasse a limpeza da ferida com soro fisiolgico 0,9% e gazes.

A espuma com prata um curativo antibacteriano feito de espuma, impregnado com ons
de prata, que so liberados de forma contnua, na medida em que o exsudato (secreo)
59
absorvido. A espuma com prata promove meio ambiente mido, fator importante para a
cicatrizao.

b) Grupo experimental

O grupo experimental era constitudo de 6 pacientes e um total de 9 lceras p diabtico.


Esses pacientes foram submetidos ao tratamento com o sistema indutor de neoformao
tecidual por perodos variados, e acompanhados semanalmente pela equipe responsvel.
Alguns desses pacientes utilizaram o sistema indutor de neoformao tecidual at a
cicatrizao completa da lcera. Ressalta-se que o sistema indutor de neoformao tecidual
composto por uma palmilha cicatrizante e um circuito eletrnico de regenerao tecidual.

Aps a avaliao clnica para caracterizao da amostra, citada anteriormente na seo


4.4.5, era retirado o molde do p do paciente para a confeco da palmilha cicatrizante.
Uma vez que a mesma personalizada e individualizada para cada paciente. O processo da
retirada do molde j foi explanado em sees anteriores.

O sistema indutor de neoformao tecidual de uso exclusivamente domiciliar, o paciente


antes de sua utilizao realizava o procedimento de limpeza da lcera com soro fisiolgico
0,9% e gazes. Aps o processo de limpeza, a lcera encontrava-se pronta para receber o
sistema indutor de neoformao tecidual. Inicialmente, o paciente repousado no sof ou na
cama pegava a lmina de ltex, esterilizada e lacrada em embalagem prpria, e colocava na
lacuna da palmilha cicatrizante, de forma que a lmina de ltex cobrisse todo o leito da
ferida e tambm as bordas. Em seguida, o paciente calava palmilha cicatrizante
prendendo-a com o velcro. O passo seguinte era prender a clula irradiadora de luz de
LEDs na parte externa da palmilha na regio da ferida, de forma que a luz atingisse a
lmina e a ferida. Alm disso, era recomendado ao paciente colocar um pedao de papel
filme (PVC) sobre a clula irradiadora de luz de LEDs, para evitar contaminao.

Neste instante o paciente ligava o circuito eletrnico de regenerao tecidual no boto


liga/desliga e iniciava-se a emisso da luz de LEDs na ferida. Neste momento, era
necessrio que o paciente ficasse de repouso no sof ou na cama e no caminhasse com a
clula irradiadora da luz. O circuito emitia luz por aproximadamente 35 minutos. O
paciente esperava e no final deste intervalo de tempo, o circuito de forma automtica

60
disparava um alarme. Quando o alarme disparava, o paciente desligava o circuito no boto
liga/desliga e retirava a clula irradiadora da luz de LEDs.

Aps a retirada da clula irradiadora da luz de LEDs, colocava-se gaze na parte externa da
palmilha na regio da ferida e atadura para prender a gaze. A gaze e a atadura absorvem a
secreo eliminada pela ferida, uma vez que a lmina possua pequenos furos para
eliminao de secreo.

Era recomendado que o paciente permanecesse com a palmilha cicatrizante o dia todo ou
por um perodo mnimo de aproximadamente 10 horas. Porm, a lmina deveria
permanecer em contato com a ferida 24 horas por dia. Era recomendado tambm que o
paciente utilizasse o calado de descarga junto com a palmilha cicatrizante. Uma vez ao
dia, o paciente repetia todo o processo de limpeza da ferida, troca da lmina e utilizao do
circuito eletrnico de regenerao tecidual. Ressalta-se que a lmina de ltex era
descartvel, devendo ser trocada todos os dias, e a palmilha era trocada a cada 10 dias ou
uma vez por semana. Trs vezes por semana, o paciente colocava o circuito eletrnico de
regenerao tecidual para carregar por um perodo de 8 horas.

Os pacientes do GE tambm eram acompanhados semanalmente pela equipe responsvel.


Em cada acompanhamento a enfermeira realizava o procedimento de desbridamento de
tecidos desvitalizados e limpeza da lcera com soro fisiolgico 0,9% e gazes.

A equipe mdica e a autora sempre orientavam os pacientes de ambos os grupos a


seguirem as seguintes recomendaes: controle da glicemia, utilizao de calados
adaptados ou calados de descarga ou de cadeira de rodas (dependendo do local da leso),
o mximo de repouso, autocuidado com as feridas, como no molhar durante o banho e
jamais utilizarem calados inadequados. O seguimento destas recomendaes
indispensvel para a cicatrizao das lceras.

4.2.7 Avaliao das leses e anlise das imagens

Todos os pacientes includos no estudo foram avaliados semanalmente, o GC por um


perodo mnimo de 30 dias e o GE por perodos variados. As avaliaes foram realizadas

61
pela autora e pela equipe mdica, utilizando a ficha de avaliao prpria do protocolo de
pesquisa (Apndice H4) e por documentao fotogrfica.

As feridas foram fotografadas semanalmente utilizando uma cmera digital Sony DSC-
H70 com resoluo de 16.1 Mega pixels. As imagens foram padronizadas posicionando-se
os pacientes deitados em cadeira prpria, com a cmera montada sobre um trip e paralela
s feridas, com uma distncia focal de 15 centmetros. Foi utilizada uma rgua
milimetrada, colocada a margem da ferida, para posterior anlise computacional.

As imagens digitais obtidas foram analisadas pelo software ImageJ, para a quantificao
da rea total das lceras.

O ImageJ um programa processador e analisador de imagens em Java, de domnio


pblico, inspirado no NIH Image para o Apple Macintosh. Dessa forma, executa em
diversos tipos de mquinas e ambientes desde que os mesmos possuam uma mquina
virtual Java apropriada. O repertrio de funes desse programa pode ser expandido
atravs de plugins prontos ou mesmo desenvolvendo plugins prprios. O programa pode
ser obtido gratuitamente em http://rsbweb.nih.gov/ij.

Esse analisador de imagens foi utilizado no monitoramento das lceras, seguindo o


prosseguimento a seguir:

As fotografias das lceras foram transferidas para um computador para realizao


dos procedimentos de quantificao.

Aps a padronizao da medida em cm no Analyse/Set Scale, o polgono foi


selecionado para execuo do delineamento manual com o mouse nas bordas da
ferida. A seleo da borda delineada foi salva. Aps esse procedimento, ao clicar
em <CTRL+M> o software calculava automaticamente a rea em cm, conforme
mostra a Figura 4.11.

62
Figura 4.11 Delimitao da borda da lcera pelo software ImageJ.

Aps a quantificao da rea total das lceras, foi calculado o ndice de cicatrizao das
lceras (ICU), conforme a equao (1):

( Ai A f )
ICU = (1)
Ai

Onde,
ICU - ndice de Cicatrizao das lceras;
Ai rea inicial;

A f rea final.

O ICU foi proposto por (Robson et al., 2000), e apresenta as seguintes anlises:

ICU = 1: representa reepitelizao total (cicatrizao total);


ICU = 0: sem sinais de reepitelizao;
ICU > 0: reduo da rea da lcera;
ICU < 0: aumento da rea da lcera.

63
A contrao das lceras tambm foi avaliada percentualmente pela frmula proposta por
Al-Watban (2003) e YU (1997), como mostra a equao (2).

( Ai A f )
CRU = 100 (2)
Ai

Onde,
CRU - Contrao Relativa das lceras;
Ai rea inicial;

A f rea final.

64
5 RESULTADOS E DISCUSSO

Em continuidade ao estudo, neste captulo, so apresentados os resultados advindos da


aplicao do sistema indutor de neoformao tecidual em humanos, assim como as
discusses pertinentes ao tema.

As caractersticas clnico-demogrficas como idade, sexo, profisso, estatura, peso e


doenas associadas dos 6 pacientes que compem o estudo, so elencadas na Tabela 5.1:

Tabela 5.1 Caracterizao clnico-demogrfica dos pacientes com lcera p diabtico.


Pacientes Grupo Idade Sexo Estatura Peso Profisso Doenas
Pertencente (anos) (m) (kg) Associadas

Paciente 1 - GC e GE 46 F 1,59 98 Domstica Hipertenso

Paciente 2 - GE 53 M 1,75 72 Servidor Hipertenso


Pblico
Paciente 3 - GC e GE 57 F 1,72 87 Do Lar Nenhuma

Paciente 4 - GE 64 M 1,78 82 Representante Hipertenso


comercial
Paciente 5- GC e GE 68 M 1,60 68 Aposentado Hipertenso

Paciente 6 - GC e GE 62 F 1,57 60 Do Lar Hipertenso

Explorando os dados da Tabela 5.1, depreende-se que os pacientes de ambos os grupos


possuem mdia de idade de 58,3 anos, sendo a idade mnima de 46 anos e a mxima de 68
anos; 50% dos pacientes so do sexo feminino e 50% do sexo masculino; a estatura mdia
dos pacientes 1,66m; 50% dos pacientes possuem peso corporal acima da mdia de peso
(77,8 kg). Quanto profisso, a predominante foi domstica, abrangendo duas pacientes
(33,3%). E 83,3% dos pacientes, alm do DM, possuem, tambm, hipertenso. Vale
ressaltar que, de acordo com a Tabela 5.1, dos 6 pacientes includos no estudo, 4 pacientes
fizeram parte de ambos os grupos: controle e experimental; somente 2 pacientes fizeram
parte unicamente do grupo experimental e nenhum paciente fez parte unicamente do grupo
controle. Abaixo est a diviso do nmero total de lceras (11) por grupo:

GC: 5 lceras
GE: 9 lceras

65
No GE entre as 9 lceras, 3 fizeram parte de ambos os grupos: GC e GE. Tal fato ocorreu,
pois aps essas 3 lceras serem acompanhadas por um ms no GC, em seguida elas foram
transferidas para o GE, na tentativa de acelerar o processo de cicatrizao, atravs da
utilizao do sistema indutor de neoformao tecidual.

A Tabela 5.2 apresenta os demais dados coletados dos pacientes referentes ao DM e s


lceras p diabtico.

Tabela 5.2 Dados dos pacientes referentes ao DM e s lceras p diabtico.


Pacientes - Tipo de Tempo de N de lceras j N de lceras Amputao (quantidade
Grupo DM Diagnstico apresentadas tratadas no e localizao)
do DM desde o estudo
diagnstico
Paciente 1 - 2 17 anos 5 2 ausente
GC e GE
Paciente 2 - 2 12 anos 2 1 ausente
GE
Paciente 3 - 2 24 anos 6 4 duas - 2 pododctilo
GC e GE (p direito) e 5
pododctilo (p
esquerdo)
Paciente 4 - 2 18 anos 4 1 ausente
GE
Paciente 5- 2 29 anos 3 1 duas 1 pododctilo
GC e GE (hlux) e do 2 ao 5
pododctilos (p
esquerdo)
Paciente 6 - 2 8 anos 3 2 duas do 2 ao 5
GC e GE pododctilo, hlux e
parte do p (p direito)

De acordo com a Tabela 5.2, 100% dos pacientes possuem o DM tipo 2 (forma mais
comum da doena); 3 pacientes (50%) j apresentaram, no mnimo, 4 lceras desde o
diagnstico do DM. O nmero mais elevado de ulceraes foi registrado pelo paciente 3,
que, durante todo o tempo de diagnstico do DM, j registrou 6 lceras. O dado mais
assustador observado nesta tabela o nmero de amputaes, 50% dos pacientes possuem
duas amputaes provocadas pelas lceras p diabtico.

66
Quanto ao tipo das lceras (neuroptica, isqumica, neuro-isqumica e venosa), das 11
lceras includas nesta pesquisa, de ambos os grupos, 10 so neuropticas e uma venosa.
No tocante ao comprometimento tecidual das lceras (Classificao da Universidade do
Texas), todas as lceras deste estudo se classificaram como grau 1a.

A localizao das lceras nos pacientes envolveu diversas reas, como mostra a Figura 5.1.
Destaque para a maior ocorrncia nas principais regies de descarga de peso durante a
marcha. As lceras situaram-se principalmente no hlux e cabea dos metatarsos. Das 11
lceras, 6 estavam em ps direitos e 5 estavam em ps esquerdos. As localizaes (regies)
das leses esto ilustradas na Figura 5.1, e a distribuio das lceras, por regio, na Figura
5.2.

Figura 5.1 - Localizao das lceras includas nesta pesquisa. Sete Regies: Regio 1 =
pododctilos; Regio 2 = regio dos metatarsos; Regio 3 = arco longitudinal medial;
Regio 4 = calcneo; Regio 5 = metade distal da perna e tornozelo; Regio 6 = lateral
direita dorsal do p; Regio 7= dorso do p.

67
4

Nmero de lceras
3

0
Regio 1 Regio 2 Regio 3 Regio 4 Regio 5 Regio 6 Regio 7
Localizao

Figura 5.2 - Distribuio das lceras por regio.

A maioria das lceras tratadas nesta pesquisa era lcera de primeiro episdio, somente
duas eram recidivantes. Alm disso, vale ressaltar que duas lceras tratadas nesta pesquisa
foram lceras de amputaes. Neste caso, o tratamento foi realizado para cicatrizar a
cirurgia de amputao. As lceras tratadas nesse estudo possuam tempo de existncia
variando de 2 a 19 meses, com algumas excees, uma lcera possua tempo de existncia
de 16 anos; e outras duas surgiram durante a pesquisa em um paciente que no seguiu as
recomendaes de repouso e pelo fato de utilizar calado inadequado, com isso, o estresse
mecnico do sapato originou duas novas lceras.

O perodo de tratamento foi variado: das 5 lceras do grupo controle tratadas com a
espuma com prata, uma foi acompanhada por 2 meses e meio, quando apresentou
cicatrizao completa, e as outras 4 foram acompanhadas por 30 dias. Dessas ltimas 4
lceras, uma de pequeno tamanho cicatrizou dentro de 1 ms, as outras 3, que
apresentavam tamanho mdio para grande, no cicatrizaram em 1 ms de permanncia no
GC, por isso, tambm foi aplicado nelas o sistema indutor de neoformao tecidual (GE),
na tentativa de acelerar o processo de cicatrizao. Portanto, neste estudo, 3 lceras
fizeram parte de ambos os grupos GC e GE, conforme j citado.

Em relao ao perodo de tratamento do grupo experimental, este tambm foi variado, das
9 lceras do GE, 3 foram acompanhadas at a cicatrizao completa. Em relao ao tempo
de tratamento das lceras, nas prximas sees este parmetro ser apresentado. As figuras
abaixo apresentam o resultado do processo de cicatrizao das lceras. Inicialmente, ser

68
apresentado o segmento clnico fotogrfico do GC, e em seguida do GE. Alm disso, ser
apresentada tambm uma histria prvia das ulceraes de ambos os grupos.

A lcera retratada na Figura 5.3 refere-se ao paciente 1. Este paciente possui 46 anos de
idade e 15 anos de diagnstico de DM, sua profisso domstica. Esta lcera situa-se na
regio 2 (cabea do 1 metatarso) de acordo com a Figura 5.1, p direito, com tempo de
existncia de 2 meses. Esta ferida surgiu por meio de um calo, este devido ao estresse
mecnico por uso de calado inadequado. Este paciente possui tambm predisposio
maior a rachaduras, ressecamento da pele, fissuras e calosidades, fatores que influenciam
no surgimento de lceras. De acordo com a Figura 5.3, na 9 semana de tratamento com
espuma com prata a ferida apresentou cicatrizao completa. Este paciente j apresentou 5
lceras desde o diagnstico do DM.

69
Figura 5.3 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 1 Grupo Controle: a) regio do p
ulcerada; b) pr-tratamento (inicial); c) ps-tratamento (1 semana); d) 2 semanas; e) 3
semanas; f) 4 semanas; g) 5 semanas; h) 6 semanas; i) 7 semanas; j) 8 semanas; l) 9
semanas.

A Figura 5.4 refere-se ao paciente 3. Este paciente apresenta uma elevada predisposio
formao de lceras. Entre as 11 lceras includas nesta pesquisa, 4 pertenciam a este
paciente, uma lcera foi acompanhada no GC e as outras 3 no GE. Este paciente possui 57
anos de idade e 24 anos de diagnstico de DM, sua profisso do lar. A lcera (lcera 1)
situa-se no 1 pododctilo (hlux), p esquerdo, com tempo de existncia de 2 meses. A
ferida surgiu por meio de um machucado (coliso). De acordo com a Figura 5.4, na terceira
semana de tratamento com espuma com prata a ferida apresentou cicatrizao completa. A
lcera era a de menor tamanho e a mais superficial entre todas as lceras deste estudo. O
paciente j apresentou 6 lceras desde o diagnstico do DM, sofreu duas amputaes nos
dedos e possui neuro-osteoartropatia ou P de Charcot.

70
Figura 5.4 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 3 (lcera 1) Grupo Controle: a)
regio do p ulcerada; b) pr-tratamento (inicial); c) ps-tratamento (1 semana); d) 2
semanas; e) 3 semanas; f) 4 semanas.

O paciente 5, cuja lcera exibida na Figura 5.5 possui 68 anos de idade e 29 anos de
diagnstico de DM, sua profisso autnomo (representante comercial). A lcera situa-se
na rea 1 (Figura 5.1), com tempo de existncia de 19 meses, j contado antes da
amputao. Inicialmente, surgiu um calo entre os dedos (pododctilos) no p esquerdo do
paciente, devido ao trauma mecnico pelo uso de calado inadequado. Esta ferida inicial
evoluiu drasticamente com infeco chegando osteomielite, por no apresentar respostas
ao tratamento com antibiticos, foi necessria a amputao do 2 ao 5 pododctilo. Desta
forma, a presente pesquisa para cicatrizar esta cirurgia de amputao aplicou o tratamento
espuma com prata durante a permanncia do paciente no GC e, posteriormente, o sistema
indutor de neoformao tecidual durante a permanncia no GE.

O paciente relatou que sua ferida, antes da amputao, evoluiu de forma drstica,
principalmente por no ter seguido o repouso exigido, e por ter dirigido seu veculo
intensamente em horrios de pico, horrio de trnsito quando muito exigida utilizao
da embreagem, o que forava intensamente a regio ulcerada. Atualmente, o paciente
continua dirigindo em virtude do trabalho, mas em carro automtico para no utilizar o p
esquerdo, especificamente, a regio ulcerada. Ressalta-se que o paciente j apresentou 3
lceras desde o diagnstico do DM e tambm, alguns anos atrs, a amputao do 1
pododctilo (hlux) por motivo de lcera infecciosa seguida de osteomielite.

Como mencionado anteriormente, esse paciente foi acompanhado durante 1 ms no GC,


conforme mostra a Figura 5.5. Em seguida, na tentativa de acelerar o processo de

71
cicatrizao, o paciente tambm foi acompanhado no GE utilizando o sistema indutor de
neoformao tecidual, a Figura 5.15 mostra esse resultado.

Figura 5.5 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 5 Grupo Controle: a) regio do p


ulcerada; b) pr-tratamento (inicial); c) ps-tratamento (1 semana); d) 2 semanas; e) 3
semanas; f) 4 semanas.

As Figuras 5.6 e 5.7 referem-se ao paciente 6. Esse paciente possui 62 anos de idade e 8
anos de diagnstico de DM, sua profisso do lar. A lcera 1 (Figura 5.6) situa-se na
regio 7 (dorso do p), de acordo com a Figura 5.1, com tempo de existncia de
aproximadamente 7 meses, j contado antes da amputao. A lcera surgiu atravs de um
machucado, evoluindo drasticamente com infeco chegando osteomielite, por no
apresentar respostas ao tratamento com antibiticos, foi necessrio amputao do 2 ao 5
pododctilo. Em seguida, seu quadro de infeco e osteomielite no sararam
completamente e atingiu o 1 pododctilo (hlux), onde foi necessrio realizar mais uma
amputao. Desta forma, a presente pesquisa, para cicatrizar estas cirurgias de amputaes,
aplicou o tratamento espuma com prata durante a permanncia do paciente no GC e,
posteriormente, o sistema indutor de neoformao tecidual durante a permanncia no GE.

72
A lcera 2 (Figura 5.7) surgiu devido a complicaes da primeira, e tambm pelo trauma
mecnico, ocasionado pela falta de repouso. A ferida situa-se na rea 3, de acordo com a
Figura 5.1, com tempo de existncia de aproximadamente 5 meses. Conforme j citado, as
lceras 1 e 2 (Figuras 5.6 e 5.7) foram acompanhadas durante 1 ms no GC. Em seguida,
na tentativa de acelerar o processo de cicatrizao, as feridas tambm foram acompanhadas
no GE utilizando o sistema indutor de neoformao tecidual. As Figuras 5.16 e 5.17
mostram os resultados. Esse paciente j apresentou 3 lceras desde o diagnstico do DM e
duas amputaes.

Figura 5.6 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 6 (lcera 1) Grupo Controle: a)


regio do p ulcerada; b) pr-tratamento (Inicial); c) ps-tratamento (1 semana); d) 2
semanas; e) 3 semanas; f) 4 semanas.

73
Figura 5.7 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 6 (lcera 2) Grupo Controle: a)
regio do p ulcerada; b) pr-tratamento (Inicial); c) ps-tratamento (1 semana); d) 2
semanas; e) 3 semanas; f) 4 semanas.

As prximas figuras apresentam os resultados do GE (grupo experimental), no qual os


pacientes foram submetidos ao tratamento com o sistema indutor de neoformao tecidual
(palmilha cicatrizante com lmina de ltex e circuito eletrnico de regenerao tecidual).

A lcera exibida na Figura 5.8 refere-se ao paciente 1, ele o mesmo paciente da lcera
apresentada na Figura 5.3. Trata-se de uma lcera recidivante, seu aparecimento deu-se
aps 4 meses da primeira cicatrizao. A lcera situa-se na regio do calcneo, p
esquerdo, com tempo de existncia de 3 meses. A ferida tambm surgiu por meio de um
calo, devido ao estresse mecnico por uso de calado inadequado, alm de outros fatores
que contriburam para o surgimento, como rachaduras, ressecamento da pele e fissuras. De
acordo com a Figura 5.8, na 7 semana de tratamento com o sistema indutor de
neoformao tecidual a ferida apresentou cicatrizao completa.

74
Figura 5.8 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 1 Grupo Experimental: a) regio do
p ulcerada; b) incio (antes do sistema indutor de neoformao tecidual); c) ps-
tratamento (depois de usar o sistema indutor de neoformao tecidual) - 1 semana; d) 2
semanas; e) 3 semanas; f) 4 semanas; g) 5 semanas; h) 6 semanas; i) 7 semanas; j) 8
semanas.

Como esse paciente apresentava duas lceras, uma em cada p, com caractersticas bem
semelhantes e desencadeadas pelos mesmos fatores, foi aplicado em cada ferida um
mtodo de cicatrizao diferente. Na lcera da regio dos metatarsos (Figura 5.3), foi
aplicada a espuma com prata (GC); e, na lcera da regio do calcneo (Figura 5.8),
aplicou-se o sistema indutor de neoformao tecidual. Dessa maneira, foi possvel observar
o comportamento de dois mtodos diferentes de cicatrizao no mesmo paciente. A
diferena mais acentuada entre estas duas feridas foi o fato de que a lcera do calcneo
apresentava uma maior profundidade. Conforme pode ser visto a partir das Figuras 5.3 e
5.8, o sistema indutor de neoformao tecidual favoreceu uma cicatrizao mais rpida,
pois a lcera do calcneo (GE) apresentou reepitelizao total em 7 semanas; enquanto a
lcera do 1 metatarso (GC), reepitelizao total em 9 semanas. Nas prximas sees, h
esta comparao de forma quantitativa.

75
No que se refere ao processo de cicatrizao desse paciente, em ambas as lceras, vale
mencionar que alguns fatores contriburam de forma negativa: como a falta de repouso,
falta de cuidado com as lceras, uso de calado inadequado, obesidade e depresso.
Especialistas da rea afirmam vigorosamente que o repouso imprescindvel para a
cicatrizao da lcera p diabtico, principalmente se a leso estiver na regio plantar.
Outro fator indispensvel o uso de calado de descarga, tambm para leses na regio
plantar. O paciente no seguiu de forma correta tais recomendaes, como pode ser
observado na Figura 5.8. At a 2 semana a cicatrizao estava progredindo bastante, j na
3 semana houve um regresso. No perodo entre a 2 e 3 semana, o paciente relatou que
caminhou demasiadamente, no usou o calado de descarga, conforme recomendao, e
molhou a lcera durante o banho. Esses fatores ocasionaram tal regresso. De forma geral,
durante todo o tratamento, o paciente com mais ou menos intensidade descumpria as
recomendaes, principalmente por no permanecer em repouso e no utilizar o calado de
descarga. De acordo com a equipe mdica que acompanhou esta pesquisa, a cicatrizao de
ambas as lceras desse paciente poderia ter sido mais rpida se ele tivesse seguido
corretamente as orientaes.

Esse paciente tambm apresentava uma predisposio maior, em relao aos demais, em
formar macerao (borda branca) ao redor da lcera. As duas lceras do paciente, tanto no
GC quanto no GE, apresentaram macerao durante todo o processo de cicatrizao.

Alm disso, especialistas da rea ressaltam que o repouso, autocuidado, a utilizao de


calado adequado e palmilhas de amortecimento so fundamentais tambm aps a
cicatrizao a fim de evitar a recidiva da lcera. Faz-se importante sublinhar, no tocante a
este aspecto, como relatado fortemente na literatura, que a porcentagem da recidiva de uma
lcera, caso o paciente no tome os cuidados necessrios, alta.

A Figura 5.9 refere-se ao paciente 2. Esse paciente possui 53 anos de idade e 12 anos de
diagnstico de DM, sua profisso de servidor pblico. A lcera situa-se na lateral direita
dorsal, p direito, com tempo de existncia de 3 meses. A ferida surgiu a partir de uma
calosidade por trauma mecnico, em razo do uso de calado inapropriado, seguido de
procedimento inadequado de remoo de calo pelo prprio paciente. A lcera evoluiu por
processo infeccioso. De acordo com a Figura 5.9 com uma semana de tratamento,
utilizando o sistema indutor de neoformao tecidual, a ferida apresentou cicatrizao

76
completa. O tratamento seguiu at a 4 semana para que a pele se tornasse mais resistente.
Este paciente j apresentou 2 lceras desde o diagnstico do DM.

Figura 5.9 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 2 Grupo Experimental: a) regio do


p ulcerada; b) incio (antes do sistema indutor de neoformao tecidual); c) ps-
tratamento (depois de usar o sistema indutor de neoformao tecidual) - 1 semana; d) 2
semanas; e) 3 semanas; f) 4 semanas.

Nesse paciente, alm da cicatrizao tambm pde ser observado outro benefcio da
palmilha cicatrizante. Devido sua composio, o biomaterial ltex, a palmilha favoreceu
uma umidificao profunda no p do paciente, nas regies prximas lcera e nas demais
regies tambm, as quais estavam intensamente ressecadas e descamadas. A Figura 5.10
exibe com detalhes este fato.

Figura 5.10 Paciente 2 Grupo Experimental. Umidificao da pele: a) antes do sistema


indutor de neoformao tecidual, b) depois de usar o sistema indutor de neoformao
tecidual por duas semanas.

77
Observando a Figura 5.10, infere-se que, alm da regio ulcerada, a palmilha tambm faz
bem para as demais regies do p. O fator umidificao tambm foi observado em demais
pacientes.

A lcera 2 da Figura 5.11 referente ao paciente 3. Esse paciente j foi mencionado no GC


(Figura 5.4), no tratamento de outra lcera. A lcera 2 da Figura 5.11 situa-se na regio da
cabea dos metatarsos, p direito, com tempo de existncia de 4 meses, e surgiu devido a
complicaes de outra lcera no 2 pododctilo (que sofreu amputao). J o aumento da
lcera e o agravamento se deram por meio de um quadro infeccioso alarmante que a
paciente apresentou. Como pode ser observado na Figura 5.11, na 6 semana de tratamento
com o sistema indutor de neoformao tecidual, a ferida apresentou cicatrizao completa.
Desde a primeira semana de tratamento, conforme a Figura 5.11(c), a ferida j apresentava
um aspecto melhor do que o inicial (Figura 5.11(b)), foi observada uma colorao mais
avermelhada, aumento do tecido de granulao e fortemente evidenciado o desbridamento
autoltico (degradao natural do tecido desvitalizado). Essas mesmas observaes foram
evidenciadas tambm na segunda semana (Figura 5.11(d)), quando praticamente j no
existia mais tecido desvitalizado.

78
Figura 5.11 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 3 (lcera 2) Grupo Experimental:
a) regio do p ulcerada; b) incio (antes do sistema indutor de neoformao tecidual); c)
ps-tratamento (depois de usar o sistema indutor de neoformao tecidual) - 1 semana; d) 2
semanas; e) 3 semanas; f) 4 semanas; g) 5 semanas; h) 6 semanas.

O melhor resultado desta pesquisa foi observado no paciente 3 (lcera 2). Pois, se tratava
de uma lcera grande, que j manifestara quadro bastante infeccioso e cicatrizou em 6
semanas. A equipe mdica que acompanhou a pesquisa considerou esta cicatrizao rpida.
Fatores que contriburam nesta rpida cicatrizao foram o repouso e os cuidados seguidos
pelo paciente. Durante todo o tratamento o paciente permaneceu em cadeira de rodas, para
que o p no tocasse o cho e a leso no sofresse agresses. Este fato ajuda a enfatizar
que o repouso extremamente importante para a cicatrizao de lceras p diabtico.

79
Outro resultado bom foi observado no paciente 2, o qual j foi ilustrado na Figura 5.9. Esse
paciente tambm contribuiu bastante com tratamento, cuidando corretamente da lcera,
utilizando calado apropriado e permanecendo em repouso.

As lceras 3 e 4 retratadas nas Figuras 5.12 e 5.13 tambm pertencem ao paciente 3. Estas
lceras surgiram aps a cicatrizao das lceras 1 e 2. Devido o paciente ter utilizado
calado inadequado, o estresse mecnico ocasionou a formao de calos que,
posteriormente, evoluiu para lcera. Conforme pode ser observado pelas Figuras 5.12 e
5.13, com 4 semanas de tratamento utilizando o sistema indutor de neoformao tecidual
as lceras reduziram significativamente de tamanho.

Figura 5.12 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 3 (lcera 3) Grupo Experimental:


a) incio (antes do sistema indutor de neoformao tecidual); b) ps-tratamento (depois de
usar o sistema indutor de neoformao tecidual) - 1 semana; c) 2 semanas; d) 4 semanas.

80
Figura 5.13 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 3 (lcera 4) Grupo Experimental:
a) incio (antes do sistema indutor de neoformao tecidual); b) ps-tratamento (depois de
usar o sistema indutor de neoformao tecidual) - 1 semana; c) 2 semanas; d) 4 semanas.

A Figura 5.14 apresenta a lcera do paciente 4. Esse paciente possui 64 anos de idade e 18
anos de diagnstico de DM, aposentado. A lcera situa-se na metade distal da perna e
tornozelo, p esquerdo e com tempo de existncia de 16 anos. No incio, era uma pequena
ferida e, com o passar dos anos, evoluiu drasticamente em razo de complicaes e tornou-
se uma lcera crnica de difcil cicatrizao. A lcera tambm uma recidiva, quando ela
surgiu, a primeira vez apresentava tamanho mdio e cicatrizou completamente. Porm,
depois de um tempo, a ferida abriu novamente e j faz 16 anos que a mesma no cicatriza.
Durante esses 16 anos, vrios mtodos de cicatrizao j foram utilizados e nenhum
cicatrizou a leso. De acordo com a Figura 5.14, a ao do ltex e da luz de LEDs
favoreceu, aos poucos, a contrao da borda da ferida, principalmente nas regies do
tornozelo e acima desse. A colorao da ferida tambm melhorou bastante nessas 11
semanas. Com uma semana de tratamento, a ferida j se mostrou mais avermelhada.
Ademais, houve um aumento significativo do tecido de granulao, no incio, a ferida se
apresentava com uma leve profundidade e, no decorrer das 11 semanas de tratamento,
gradualmente, novos tecidos formaram-se, assim, fornecendo leso um aspecto de maior
preenchimento. O paciente j apresentou 3 lceras desde o diagnstico do DM.

81
Nesse paciente, devido localizao de sua lcera, foram aplicados somente a lmina de
ltex e o circuito eletrnico de regenerao tecidual, no sendo possvel a utilizao da
palmilha cicatrizante em si. Mesmo no utilizando, nesse paciente, especificamente, a
palmilha cicatrizante, por meio do uso da lmina de ltex e da clula irradiadora da luz de
LEDs, foi possvel testar o mtodo de cicatrizao proposto nesta tese, que a juno do
ltex com a luz de LEDs. Este fato demostra, que o mtodo de cicatrizao proposto nesta
tese pode ser aplicado tambm em lceras p diabtico que no estejam propriamente em
regies dos ps. Vale ressaltar que os agentes cicatrizantes do sistema indutor de
neoformao tecidual so a lmina de ltex e a luz de LEDs. A palmilha, como um todo,
recomendada por fazer bem a toda a pele dos ps, a qual favorece a umidificao da pele e
evita o ressecamento e descamao da pele. Por outro lado, nada impede que sejam
utilizados somente a lmina de ltex e a luz de LEDs como indutores de cicatrizao.

82
Figura 5.14 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 4 Grupo Experimental: a) incio
(antes do sistema indutor de neoformao tecidual); b) ps-tratamento (depois de usar o
sistema indutor de neoformao tecidual) - 2 semanas; c) 4 semanas; d) 6 semanas; e) 8
semanas; f) 11 semanas.

83
O paciente da Figura 5.15 o mesmo paciente retratado na Figura 5.5 (paciente 5). Na
mesma lcera, foi avaliado o comportamento de dois mtodos diferentes de cicatrizao:
espuma com prata (GC) e sistema indutor de cicatrizao (GE). Comparando as imagens
da Figura 5.5 (GC) e da Figura 5.15 (GE), observa-se uma cicatrizao mais rpida no GE,
tal fato ser mais bem demonstrado na anlise quantitativa. O paciente relatou que, em
permanncia em ambos os grupos, no foi possvel ficar intensamente de repouso, pois sua
profisso de autnomo, mas fez uso do calado de descarga e de carro automtico para
no agredir o p lesionado (p esquerdo). Algumas vezes, ele tambm molhou a lcera
durante o banho ou na chuva. Esse paciente utilizou o sistema indutor de neoformao
tecidual por 8 semanas. Na 8 semana a ferida apresentou uma reepitelizao quase total.

Figura 5.15 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 5 Grupo Experimental: a) incio


(antes do sistema indutor de neoformao tecidual); b) ps-tratamento (depois de usar o
sistema indutor de neoformao tecidual) - 1 semana; c) 2 semanas; d) 3 semanas; e) 4
semana; f) 6 semanas; g) 8 semanas.

As duas figuras (Figura 5.16 e Figura 5.17) pertencem ao paciente 6, retratado nas figuras
anteriores (Figura 5.6 e Figura 5.7). Em cada lcera desse paciente, foi avaliado o

84
comportamento de dois mtodos diferentes de cicatrizao: espuma com prata (GC) e
sistema indutor de neoformao tecidual (GE). Devido localizao da lcera 1 desse
paciente, em ambas as lceras 1 e 2 foram aplicadas somente a lmina de ltex e o circuito
eletrnico de regenerao tecidual, no sendo possvel a utilizao da palmilha cicatrizante
em si. Mais uma vez ficando demonstrado que dentro do sistema indutor de neoformao
tecidual pode ser utilizada somente a lmina de ltex e a luz de LEDs como indutores de
cicatrizao.

Comparando as imagens da Figura 5.6 (GC) e da Figura 5.16 (GE), observa-se uma
cicatrizao mais rpida da lcera 1 durante a permanncia no GE. Nota-se tambm que no
GE a lcera 1 apresentou uma melhor colorao, maior desbridamento e mais tecido de
granulao e reepitelizao. A mesma avaliao pode ser feita entre as Figuras 5.7 e 5.17,
onde se visualiza que a cicatrizao da lcera 2 tambm foi mais rpida durante a
permanncia no GE. As duas lceras deste paciente 6 foram acompanhadas no GE durante
8 semanas. Analisando novamente as Figuras 5.16 e 5.17, observa-se que com 8 semanas
de tratamento com o sistema indutor de neoformao tecidual, as duas lceras diminuram
significativamente de tamanho. Foi orientado que esse paciente, por possuir duas feridas,
uma na regio plantar, permanecesse de repouso e fizesse uso de cadeira de rodas para
facilitar a cicatrizao. Mas o paciente (famlia) recusou e concordou em apenas evitar
caminhar e apoiar o p no cho com o calcanhar.

85
Figura 5.16 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 6 (lcera 1) Grupo Experimental:
a) incio (antes do sistema indutor de neoformao tecidual); b) ps-tratamento (depois de
usar o sistema indutor de neoformao tecidual) - 1 semana; c) 2 semanas; d) 3 semanas; e)
4 semanas, f) 6 semanas, g) 8 semanas.

86
Figura 5.17 - Seguimento clnico fotogrfico. Paciente 6 (lcera 2) Grupo Experimental:
a) incio (antes do sistema indutor de neoformao tecidual); b) ps-tratamento (depois de
usar o sistema indutor de neoformao tecidual) - 1 semana; c) 2 semanas; d) 3 semanas; e)
4 semanas, f) 6 semanas, g) 8 semanas.

De forma geral, a maioria dos pacientes seguiu as recomendaes que ajudam na


cicatrizao (repouso, uso de calado de descarga ou calado adequado e autocuidado com
a lcera). O paciente 1 foi quem mais descumpriu as recomendaes, e as suas lceras,
relativamente ao tamanho, foram as que mais demoraram para cicatrizar. J os pacientes 2
e 3 (lceras 1 e 2) foram aqueles quem mais seguiram corretamente as orientaes, por
conseguinte, suas lceras foram as que cicatrizaram mais rapidamente.

Nas Tabelas 5.3 e 5.4 esto descritos o tempo de tratamento, a evoluo da cicatrizao das
lceras, os respectivos ICUs (ndice de cicatrizao das lceras) e a CRUs (contrao
relativa das lceras) de cada paciente, de ambos os grupos, em diversas semanas de
tratamento.

87
Tabela 5.3 Evoluo da cicatrizao das lceras Grupo Controle (GC).
Pacientes Tempo de rea (cm) ICU CRU (%)
Tratamento
(Semanas) Semanas Semanas Semanas
Inicial
2 4 6 8 9 2 4 6 8 9 2 4 6 8 9
Paciente 1 9 1,015 0,987 0,354 0,386 0,132 0 0,027 0,651 0,619 0,869 1 2,7 65,1 61,9 86,9 100

Paciente 3
lcera 1 4 0,350 0,160 0 - - - 0,542 1 - - - 54,2 100 - - -

Paciente 5 4 8,412 5,900 4,528 - - - 0,298 0,461 - - - 29,8 46,1 - - -


Paciente 6
lcera 1 4 26,88 23,99 21,52 - - - 0,127 0,217 - - - 12,7 21,7 - - -

lcera 2
4 5,981 5,035 4,330 - - - 0,158 0,276 - - - 15,8 27,6 - - -

88
Tabela 5.4 Evoluo da cicatrizao das lceras Grupo Experimental (GE).
Pacientes Tempo de rea (cm) ICU CRU (%)
Tratamento
(Semanas) Semanas Semanas Semanas
Inicial
2 4 6 8 11 2 4 6 8 11 2 4 6 8 11
Paciente 1 8 1,047 0,435 0,140 0,066 0 - 0,584 0,866 0,936 1 - 58,4 86,6 93,6 100 -

Paciente 2 4 2,652 0 - - - - 1 - - - - 100 - - - -

Paciente 3
lcera 2 6 10,58 5,932 1,065 0 - - 0,439 0,899 1 - - 43,9 89,9 100 - -
lcera 3
lcera 4 4 0,810 0,225 0,099 - - - 0,722 0,877 - - - 72,2 87,7 - - -

4 1,41 0,349 0,283 - - - 0,752 0,799 - - - 75,2 79,9 - - -

Paciente 4 11 92,33 90,01 89,56 87,18 85,84 76,92 0,025 0,030 0,055 0,070 0,166 2,5 3,0 5,5 7,0 16,6

Paciente 5 8 4,528 2,340 1,317 0,341 0,023 - 0,483 0,709 0,924 0,994 - 48,3 70,9 92,4 99,4 -

Paciente 6
lcera 1 8 21,52 17,17 11,29 8,171 4,010 - 0,202 0,475 0,620 0,813 - 20,2 47,5 62 81,3 `-
lcera 2
8 4,330 2,847 1,547 1,201 0,991 - 0,342 0,642 0,722 0,800 - 34,2 64,2 72,2 80 -

89
A anlise evolutiva das lceras, com o software ImageJ, demonstrou que, no GC (Tabela
5.3), as lceras dos pacientes 1 e 3 (lcera 1) apresentaram ICU de 1 (reepitelizao total)
na 9 e 4 semanas. Entre os demais pacientes, na 4 semana, o paciente 5 revelou melhor
resultado (ICU = 0,461) em comparao ao paciente 6, cujos ICUs foram 0,217 para a
lcera 1 e 0,276 para a lcera 2.

J no grupo experimental (Tabela 5.4), os melhores resultados de ICUs (ICU = 1) foram


exibidos pelos paciente 2 e paciente 3 (lcera 2) na 2 e 6 semanas, quando os mesmos
apresentaram cicatrizao completa. Comparando os ICUs das demais lceras na 4
semana, os melhores resultados foram apresentados pelos paciente 3 (lcera 3) (ICU =
0,877) e pelo paciente 1 (ICU = 0,866), o ICU mais baixo (ICU = 0,030) se refere ao
paciente 4.

A Figura 5.18 descreve a evoluo dos ICUs em relao ao tempo de tratamento para os
grupos GC e GE, em diversas semanas.

90
Figura 5.18 Evoluo dos ICUs em relao ao tempo de tratamento (em semanas) para os
grupos GC e GE.

Na Figura 5.18 os tracejados em preto pertencem ao grupo controle (GC), enquanto as


linhas coloridas ao grupo experimental (GE). Analisando esta figura, j na segunda semana
de tratamento o paciente 2 do GE havia apresentado reepitelizao total. Os pacientes 3
(lcera 1 GC; lcera 2 - GE), 1 (GE) e 1 (GC) tambm apresentaram reepitelizao total
nas seguintes semanas: 4, 6, 8 e 9. Todos os pacientes manifestaram evoluo na
cicatrizao durante todas as semanas, alguns com menos e outros com mais intensidade,
exceto o paciente 1 (GC), que, entre a 4 e 6 semana, apresentou regresso. Comparando os
dois grupos na 2 semana de tratamento os melhores ICUs pertenceram aos pacientes 2
(GE), 1 (GE), 3 (GC e GE) e 5 (GE), os demais exibiram ICUs abaixo de 0,4. Ressalta-se
que a lcera do paciente 3 (lcera 1 - GC) era a de menor tamanho e a mais superficial
entre todas as lceras desse estudo. Fazendo a mesma comparao na 4 semana, os mais
altos valores de ICUs pertenceram aos pacientes 3 (GC e GE), 1 (GE), 5 (GE). O pior
resultado em todas as semanas refere-se ao paciente 4 (GE), cuja lcera crnica, de difcil

91
cicatrizao e com tempo de existncia de 16 anos, mesmo assim, foi observada uma
pequena evoluo na cicatrizao.

Uma das avaliaes deste estudo foi para comparar o comportamento de dois mtodos
diferentes de cicatrizao no mesmo paciente. Tal fato se refere ao paciente 1, ao qual foi
aplicada a espuma com prata (GC) na lcera do p direito (regio dos metatarsos) e o
sistema indutor de neoformao tecidual (GE) na lcera do p esquerdo (regio do
calcneo). Comparando o ICU em ambos os casos na 2, 4, 6 e 8 semana, o paciente 1
apresentou melhores resultados no GE. Isso significa que o sistema indutor de
neoformao tecidual favoreceu uma evoluo de cicatrizao melhor do que a espuma
com prata.

Outra avaliao deste estudo, talvez a mais importante, foi comparar o comportamento de
dois mtodos diferentes de cicatrizao na mesma lcera. Inicialmente, foi aplicada
espuma com prata (GC) durante um ms e, posteriormente, o sistema indutor de
neoformao tecidual (GE) na tentativa de acelerar a cicatrizao. Esse fato foi testado em
trs lceras, uma do paciente 5 e duas do paciente 6. Conforme demonstram as Tabelas 5.3
e 5.4 e a Figura 5.18, em todas as semanas, o ICUs nessas trs lceras foram maiores
durante a permanncia no GE. O que indica que, na mesma lcera, o sistema indutor de
neoformao tecidual apresentou uma evoluo cicatricial melhor do que a espuma com
prata.

As Figuras 5.19 e 5.20 elencam a contrao relativa das lceras (CRU) em % para os
grupos GC e GE, em 2 e 4 semanas de tratamento.

92
Figura 5.19 Contrao relativa das lceras (%) em 2 semanas de tratamento para os
grupos GC e GE.

Figura 5.20 Contrao relativa das lceras (%) em 4 semanas de tratamento para os
grupos GC e GE.

Ao analisar-se a Figura 5.19, detecta-se que todos os pacientes do GE apresentaram CRUs


maiores do que os pacientes do GC, exceto o paciente 4. Mas, o paciente 3 (lcera 1 - GC)
tambm apresentou um alto CRU, acima de 50%. Quatro retngulos foram mantidos com a
mesma cor em ambos os grupos, e isso foi feito para descrever que so os mesmos
pacientes. O paciente 1 (retngulo azul) apresentou uma contrao na lcera abaixo de 5%
93
no GC, j no GE a porcentagem de contrao da lcera chegou a quase 60%. Os pacientes
5 e 6, que tambm participaram de ambos os grupos, ostentaram uma porcentagem de
contrao nas lceras maior no GE do que no GC.

De acordo com a Figura 5.20, os pacientes do GE tambm apresentaram maiores CRUs no


perodo de 4 semanas do que os pacientes do GC, exceto o paciente 4, que apresentou o
valor mais baixo (3%). No entanto no foi demonstrado na Figura 5.20, mas, na Tabela
5.4, est descrito que, em 11 semanas de tratamento, o paciente 4 (GE) apresentou uma
CRU de 16,6%.

Ao explorar um pouco mais a Figura 5.20 e os valores dos pacientes que participaram de
ambos os grupos, no paciente 1, que teve uma lcera acompanhada em cada grupo, a
porcentagem de contrao no GE foi maior do que 85%; enquanto, no GC, esta
porcentagem foi de aproximadamente 65%. Esse fato tambm se repetiu com o paciente 5,
pois sua lcera contraiu mais no GE (quase 71%) do que no GC (aproximadamente 46%).
As duas lceras do paciente 6 tambm tiveram uma contrao maior durante a
permanncia no GE do que no GC. De forma geral, as Figuras 5.19 e 5.20 demonstraram
que sistema indutor de neoformao tecidual favoreceu uma porcentagem de contrao das
lceras maior do que a espuma com prata.

Na Tabela 5.5, h uma comparao dos resultados obtidos na presente pesquisa com
demais trabalhos.

94
Tabela 5.5 Comparao de indicadores primeiros 30 dias de tratamento.
Pesquisa Quantidade de Tratamento ICU ou CRU (%)
Pacientes/lceras aplicado
e tipo de lcera
14 pacientes Membrana de 2 pacientes apresentaram CRU de
(Frade,

lcera de perna ltex Natural


2003)
76,22% e 54,16%;
(com ou sem DM) Os demais abaixo de 50%.

2 pacientes (6 Fototerapia com 2 lceras apresentaram ICU de 0,81 e


(Minatel,

lceras) lcera LEDs 0,79;


2009)

de perna (com As demais abaixo de 0,4.


DM)
3 pacientes Fototerapia com Os 3 pacientes apresentaram:
(Marques et al.,

lcera p LEDs e 50%;


2004)

diabtico Oxigenoterapia aproximadamente 40 %;


hiperbrica aproximadamente 20%.
(HBO)
25 lceras Fototerapia com Valores de ICU:
lcera venosa LEDs e uma lcera: 0,7;
(Caetano, 2008)

crnica (com ou sulfadiazina cinco lceras: entre 0,5 e 0,6;


sem DM) com prata a 1% duas lceras: entre 0,3 e 0,4;
onze lceras: entre 0,1 e 0,2;
cinco lceras: 0;
uma lcera: abaixo de 0.
6 pacientes (9 Sistema Indutor Valores de ICU e CRU (%):
Tecidual (desenvolvido no presente

lceras) lcera de Neoformao uma lcera: 1; 100%


Sistema Indutor de Neoformao

p diabtico Tecidual duas lceras: 0,866 e 0,899 ; 86,6% e


89,9%
trabalho)

duas lceras: 0,799 e 0,877 ; 79,9% e


87,7%
duas lceras: 0,709 e 0,642; 70,9% e
64,2%
duas lceras: 0,475 e 0,030; 47,5% e
3%

De acordo com a Tabela 5.5, os mais altos valores para ambos os ndices ICU e CRU (%)
foram alcanados pela presente pesquisa com a utilizao do sistema indutor de
neoformao tecidual. Salienta-se que, na ltima coluna da Tabela 5.5, a taxa de reduo

95
percentual equivale a CRU (%), so nomenclaturas diferentes, porm a frmula
matemtica a mesma.

sempre vlido reafirmar que o DM uma sndrome multifatorial e crnica, que evolui
com vrias complicaes desencadeadas pela macro e microangiopatia e/ou pela
neuropatia, acometendo mltiplos rgos como rim, retina, corao e pele. Alm de ser
uma doena crnica, caracteriza-se por uma variedade de complicaes, entre as quais se
destaca o p diabtico, considerado um problema grave e com consequncias muitas vezes
devastadoras diante dos resultados das ulceraes, que podem implicar em amputao de
dedos, ps ou pernas (Pedrosa, 2010).

Os pacientes diabticos apresentam suscetibilidade a traumas, a infeces e,


consequentemente, a ulceraes, as quais se destacam pelo tratamento, geralmente, lento e
de resultados limitados, o que diminui a qualidade de vida desses pacientes e pode evoluir
amputao e ao bito.

A cicatrizao das lceras constitui-se de uma sequncia biolgica complexa que envolve
processos celulares e moleculares, como inflamao, formao tecidual (angiognese,
fibrognese e reepitelizao) e remodelagem tecidual. Clinicamente, as caractersticas
teciduais das lceras refletem a fase do processo cicatricial em que se encontram, como
tecido necrtico ou amarelado (esfacelo) pela fase inflamatria inicial. A seguir, forma-se
um tecido avermelhado e granulado (angiognese), que se transforma num tecido de cor
mais escura (vinhosa), compacto e sem aspecto granulado (fibroplasia). Por fim, a lcera
diminui sua superfcie principalmente pela reepitelizao das bordas e/ou ilhotas de
reepitelizao. Dessa maneira, estes tecidos retratam o dinamismo da cicatrizao da
lcera, que pode ser documentado percentualmente, com isso, representando o progresso
ou deteriorao da cicatrizao atravs do tempo (Fowler et al., 2003).

Apesar da fragilidade das evidncias disponveis, o ltex e a fototerapia por meio de LEDs
vm sendo utilizados por profissionais da sade para o tratamento de lceras de presso,
venosas e diabticas. Entre os efeitos teraputicos do LED de baixa intensidade, destacam-
se a acelerao da cicatrizao de feridas e o controle da dor. Esses podem ser justificados
pelos efeitos fisiolgicos promovidos pela luz tais como incremento produo de ATP
(Adenosina Trifosfato), aumento da proliferao de fibroblastos e da sntese de colgeno,

96
aumento da sntese de RNA e DNA, estmulo angiognese e alteraes induzidas sobre
as aferncias nociceptivas (Sousa et al., 2010). Neste sentido, o ltex que j foi investigado
em diversas pesquisas, possui importantes propriedades de induo do processo cicatricial,
facilita o desbridamento autoltico, promove a neoformao vascular e estimula a
proliferao e granulao tecidual, alm da reepitelizao.

Os resultados obtidos com o sistema indutor de neoformao tecidual fortalecem as


evidncias de que a fototerapia, por meio de LEDs a 600-1000nm, promove o reparo
tecidual, visto que pesquisas, como aquelas de Nteleki e Houreld (2012); Erdle et al.
(2008); Siqueira et al. (2009); Caetano et al. (2009) e Minatel et al. (2009), j
demonstraram que a fototerapia com LEDs acelera a cicatrizao de feridas. Os resultados
tambm esto de acordo com a literatura em relao ao ltex, pois as pesquisas de Frade
(2012; 2004) indicam que o ltex potencializa a induo da cicatrizao.

Para que a terapia com LED de baixa intensidade possa surtir efeitos positivos,
fundamental um protocolo de aplicao. Efeitos biolgicos dependem dos parmetros da
irradiao, tais como comprimento de onda, fluncia, tempo de irradiao e modo de
emisso. Ademais, clinicamente, fatores como o nmero de sesses e a durao total do
tratamento devem ser considerados (Barolet, 2008).

Em relao ao circuito eletrnico de regenerao tecidual do sistema indutor de


neoformao tecidual, os parmetros de tratamento utilizados neste estudo (dose, potncia,
tempo de cada sesso, frequncia de tratamento, tcnica de aplicao e comprimento de
onda do LED) estavam de acordo com as recomendaes da literatura.

Estudos clnicos evidenciam formas diferentes de avaliar e quantificar a evoluo da


cicatrizao, como, por exemplo, atravs do ICU e da CRU, que permitem demonstrar a
eficcia e comparar diferentes tratamentos, normalizando os distintos tamanhos das
lceras. Alm disso, o uso de mtodos quantitativos para mensurao da rea, em curtos
tempos de tratamento, previne o uso de tratamento ineficaz por longo perodo de
tratamento, em lceras crnicas e a necessidade de tratamentos adicionais, por conseguinte,
com diminuio dos efeitos adversos e complicaes (Margolis et al., 2003).

97
Ao considerar as variveis apontadas, optou-se por realizar a avaliao clnico-fotogrfica
das lceras e a quantificao das reas utilizando o software ImageJ, alm das formas de
avaliao ICU e CRU. O software ImageJ um importante mtodo de anlise
quantitativa da evoluo das lceras cutneas, apesar da necessidade do delineamento
manual com o uso do mouse. Esse programa de processamento de imagens tem sido
utilizado em diversos estudos publicados.

No foi relatado nem observado qualquer tipo de efeito colateral durante o perodo de
estudo com o sistema indutor de neoformao tecidual. O nico incmodo relatado pelos
pacientes, ao utilizar o sistema indutor de neoformao tecidual, foi em relao palmilha
cicatrizante, que moderadamente provocou um pequeno odor. Este odor compreendido
como odor natural da borracha (ltex), somado ao odor prprio do p. Para sanar este
problema foi recomendado que os pacientes diminussem o tempo de permanncia com a
palmilha, ao invs de us-la 24 horas por dia, reduzissem para aproximadamente 8 ou 10
horas, ou a utilizassem em dias alternados. Tal fato no prejudicou a cicatrizao porque os
agentes cicatrizantes so a lmina de ltex e a luz de LEDs. Alm disso, mesmo os
pacientes diminuindo o tempo de permanncia com a palmilha, eles continuaram a
permanecer com a lmina de ltex 24 horas por dia, todos os dias. Aps o paciente retirar a
palmilha, gaze e atadura eram utilizadas para fixar a lmina de ltex na ferida. Os pacientes
relataram este incmodo do odor aps duas semanas de tratamento.

Lang-Stevenson et al. (1985) afirmaram que a principal causa para a no cicatrizao de


lceras neuropticas dos ps so as deformidades estticas e dinmicas, que ocasionam
altos picos de presso sobre a pele insensvel. Essa sobrecarga repetitiva em reas
especficas do p pode explicar, em parte, o fato das lceras plantares possurem maior
profundidade e menor rea do que as lceras de perna e tornozelo.

Quase metade dos pacientes avaliados neste estudo no utilizava qualquer tipo de calado
adaptado ou palmilha amortecedora, o que sugere negligncia, por parte deles, com relao
s medidas de autocuidados e indica a necessidade de um melhor acompanhamento
profissional a fim de que o paciente se adapte ao uso dos calados. A simples distribuio
gratuita dos calados adaptados e palmilhas no garante sua utilizao de forma adequada.
necessrio estimular a equipe de sade para que seja estabelecido um processo de

98
educao continuada dos pacientes quanto rotina de autocuidados. A baixa aderncia aos
programas e s medidas de autocuidados ainda uma preocupao para a sade.

A famlia tambm representa um papel importante na ao do tratamento de um p


diabtico, pois os pacientes j sofrem pelo absentesmo, diminuio na qualidade de vida,
reduo da capacidade de trabalho, limitao da mobilidade, alm de outros fatores. Assim,
a presena da famlia fundamental no s pelo afeto, mas sobretudo pelos cuidados e
manuteno dos curativos, limpeza e higienizao das feridas. Durante esta pesquisa, foi
observado, em outros pacientes no participantes, um exagero de descaso da famlia em
relao s lceras de seus familiares, sendo que esse fator agrava intensamente o processo
de cicatrizao. J sabido que a cicatrizao de uma ferida no depende somente do
mtodo ou da tcnica, vai muito alm disso, depende tambm do autocuidado do paciente,
repouso, utilizao de calados adequados, alimentao, controle do DM, manuteno dos
curativos, higienizao das feridas e colaborao da famlia.

No tocante interao dos pacientes com a proposta sistema indutor de neoformao


tecidual, essa foi bastante positiva. Os pacientes ficaram satisfeitos com os resultados, bem
como informaram que a palmilha, a lmina de ltex e a clula irradiadora da luz de LEDs
eram fceis e simples de ser utilizadas.

A equipe mdica tambm se agradou da proposta, todos ficaram muito satisfeitos com a
cicatrizao promovida pela juno do biomaterial ltex com a luz de LEDs. Assim, a
anlise conjunta dos resultados obtidos sugere que o sistema indutor de neoformao
tecidual pode atuar como um fator potente de induo de cicatrizao.

99
6 CONCLUSO

Este projeto foi proposto devido importncia de estudar novos mtodos de tratamento
para o p diabtico. Como o p diabtico considerado um problema grave que pode
implicar em amputaes, torna-se indispensvel busca por novos mtodos de
cicatrizao.

Este trabalho apresentou um novo mtodo para o tratamento do p diabtico. Foi


desenvolvido um sistema indutor de neoformao tecidual indito, com circuito emissor de
luz de LEDs e utilizao do ltex natural. Este sistema composto por uma palmilha
cicatrizante e um circuito eletrnico de regenerao tecidual. A palmilha cicatrizante
derivada do ltex natural da seringueira Hevea brasiliensis e confeccionada de forma
personalizada e individualizada. Este sistema tem a funo de cicatrizar lceras em
pacientes diabticos, atravs da indita ao conjunta e simultnea do biomaterial ltex
com a irradiao da luz de LEDs de baixa intensidade.

O principal objetivo do trabalho foi alcanado, o desenvolvimento de um sistema indutor


de neoformao tecidual e sua aplicao em humanos. Este sistema foi testado em
pacientes ps diabticos e foi possvel avaliar a sua eficincia na cicatrizao de lceras p
diabtico. Ficou demonstrado que a utilizao conjunta e simultnea do biomaterial ltex
com a irradiao da luz de LEDs de baixa intensidade induziu o processo cicatricial,
promoveu a neoformao vascular, estimulou a proliferao e granulao tecidual, alm da
reepitelizao.

Os resultados foram analisados de forma qualitativa e quantitativa. Foi realizado o


seguimento clnico-fotogrfico das leses e as imagens foram analisadas pelo software
ImageJ. Aps a mensurao da rea das leses foram calculadas as medidas de avaliao
de desempenho: ndice de cicatrizao das lceras (ICU) e a contrao relativa das lceras
(CRU).

Os mdicos especialistas consideraram os resultados obtidos pelo sistema indutor de


neoformao tecidual muito satisfatrios. Assim, a anlise conjunta dos resultados obtidos
sugere que o sistema indutor de neoformao tecidual se caracteriza com uma eficaz opo

100
de tratamento para a lcera p diabtico, devido praticidade de sua aplicao, baixo custo
e alta potencialidade na induo da cicatrizao.

6.1 PROPOSTAS PARA TRABALHOS FUTUROS

Testar o sistema de induo de neoformao tecidual em um nmero maior de


pacientes para uma maior validao do mtodo.

Testar o sistema de induo de neoformao tecidual em outros tipos de feridas.

Otimizar a confeco do circuito eletrnico de regenerao tecidual, adicionando o


uso de microcontroladores para a automaticidade e controle do tempo de emisso
da luz de LEDs.

Concluir o processo de desenvolvimento das palmilhas sensorizada e amortecedora,


e test-las em humanos.

101
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113
APNDICES

A - FUNDAMENTOS TERICOS

A.1 ANATOMIA DO P

O p possui funes importantes como suportar o peso e servir como alavanca para
impulsionar o corpo. A construo do p com vrios ossos e articulaes, permite a
adaptao do p aos tipos de superfcies, alm de aumentar sua ao propulsora.

A anatomia do p (Figura A.1) constitui-se de 26 ossos e trs arcos um lateral, um medial


e um transverso. Os 26 ossos so distribudos em: sete ossos do tarso; cinco ossos do
metatarso e 14 falanges:

Tarso: Os ossos do retro p so os tarsos, existem sete: tlus, calcneo, cubide e os


trs cuneiformes. Dentre estes, trs merecem destaques: o escafide que o osso
mais saliente do lado medial (dentro) do p acima da arcada longitudinal, o
calcneo que o osso do calcanhar, o maior osso trsico onde est ligado o
tendo de aquiles e o astrlago que se encaixa em cima dos outros ossos trsicos
formando a articulao do tornozelo ou tibiotrsica. Ressaltando que o calcneo,
maior osso do tarso, recebe toda a carga proveniente do corpo (SILVA, 2002).

Metatarso: Em anatomia, chama-se metatarso parte mediana do p, nos membros


posteriores (ou extremidades inferiores, no homem) dos mamferos e outros
vertebrados. formado pelos cinco ossos metatarsais, que articulam com o tarso
pelas suas extremidades proximais e com as primeiras falanges pelas extremidades
distais (SILVA, 2002). Existem 5 metatarsos em cada ante p, denominados
primeiro, segundo, terceiro, quarto e quinto metatarsianos, contando do lado interno
para o externo do p.

Dedos: Os ossos dos dedos so chamados de falanges, existem 14 falanges que


formam o esqueleto dos dedos, so duas para o primeiro dedo, que recebe o nome

114
de hlux, e trs para os demais dedos, sendo denominadas falange proximal, media
e distal (SILVA, 2002). Os dedos do p so em nmero de cinco para cada p,
denominados da parte interna para parte externa (primeiro ao quinto dedo):

Primeiro pododctilo ou mais especificamente hlux;


Segundo pododctilo;
Terceiro pododctilo;
Quarto pododctilo;
Quinto pododctilo;

Os ossos so unidos atravs das articulaes e envolvidos pela musculatura, das quais
surgem os tendes que tracionam os ossos, realizando os movimentos desejados. Quase
todos os ossos se unem por articulaes sinoviais, conferindo mobilidade necessria para
se adaptar a foras longitudinais aplicadas sobre o p e, se moldar aos diferentes tipos de
superfcies durante a marcha.

115
Figura A.1 Ossos do p direito, vista superior.

O p dividido em trs pores: retrop, mediop e antep (Figura A.2). O retrop


formado pelos ossos tlus e calcneo. J o mediop constitudo pelos ossos navicular,
cubide e cuneiformes medial, intermdio e lateral. E finalmente os metatarsos e falanges
constituem o antep. Adicionalmente, os ossos do p formam arcos de sustentao e
distribuio do peso corpreo, que so divididos em trs arcos: longitudinal medial,
longitudinal lateral e transversal (Figura A.3).

116
Figura A.2 - Representao da diviso dos ps em 3 reas anatmicas (Lopes, 2007).

Figura A.3 Arcos Plantares: (a) arco longitudinal medial, (b) arco longitudinal lateral e
(c) arco transverso (Lopes, 2007).

O p leva o homem a tomar contato fsico direto e imediato com seu meio ambiente. A sua
constante exposio e suscetibilidade s leses, obrigaram-no, alm da proteo
especializada (calados), desenvolver meios de diagnstico que visam um estudo detalhado
sobre distribuio, descarga de peso, anlises diversas sobre os contedos da marcha e
solues para acometimentos patolgicos (Sanches, 2007). Para esta compreenso se faz
necessrio um estudo anatmico, topogrfico e fisiolgico das estruturas do p, com a
importante finalidade de se tomar providncias visando diagnstico e tratamento. Um
conjunto estrutural muito importante para a compreenso das descargas de pesos, sobre os
ps, a abbada plantar e/ou arcos plantares.

117
A.2 TIPOS DE PS

Existem trs tipos padres de ps, quanto formao do arco (abbada plantar): p plano,
p cavo e p normal (Figura A.4).

Figura A.4 Tipos de ps: (a) p plano, (b) p cavo e (c) p normal (Vidal, 2009).

A.2.1 P plano

O p plano, tambm conhecido como p chato ou p pronado, caracteriza-se por uma


postura pronada (uma inclinao dos ossos do tornozelo para dentro) da parte posterior do
p. Adicionalmente, ocorre uma diminuio do arco longitudinal plantar que vai desde os
dedos at o calcanhar, condio na qual a maior parte da planta do p fica em contato com
o solo (Figura 3.2 (a) seo 3.2.1).

Para Fuente (2003) o p plano uma desestruturao ou afundamento da abbada plantar,


geralmente associada a uma deformao em valgo do retrop, pronao do mediop e
abduo do antep. A pronao dos 25% iniciais da fase de apoio considerada normal, se
esta for excessiva ou prolongada considerada patolgica. Com a pronao ocorrem a
aduo e a flexo plantar do estrgalo e a everso calcaneana. As caractersticas bsicas de
um p pronado incluem uma excessiva everso calcaneana, um aumento da flexibilidade,
desequilbrio na distribuio das presses (maior sobrecarga do arco interno do p), hlux
valgus, dedos em garra, neuromas, esporo do calcneo e sintomas posturais envolvendo a
perna, joelho, anca e coluna.

118
A.2.2 P cavo

O p cavo, tambm conhecido como p supinado ou p arqueado, apresenta um aumento


anormal da altura da abbada plantar. O exagero dessa curvatura se caracteriza pela
distribuio do peso em apenas dois pontos, o calcneo e a cabea dos metatarsos (dedos
dos ps). Frequentemente, ocorre um desequilbrio na distribuio dos pontos de presso,
que pode ocasionar dores e calosidades na base dos dedos. Neste caso observa-se uma
descontinuidade na impresso plantar na passagem do retrop para o antep, apresentando
uma medida inferior a um tero da medida do antep (Fuente, 2003).

Os ps cavos podem ser dolorosos, manifestando sintomas no antep devido compresso


dos metatarsos (metatarsalgia), no retrop devido a presso exercida no calcneo (talgia) e
no mediop na fscia plantar (fascete plantar que pode originar esporo de calcneo.

A.2.3 P Normal

O p normal assim denominado quando o indivduo apresenta a largura da impresso


plantar do mdiop correspondente a 1/3 da largura da impresso plantar do antep.

A.3 TIPOS DE PISADAS

Os tipos de pisada so definidos conforme a presso que o p exerce sobre o solo. Existem
trs tipos de pisadas: normal, pronada e supinada (Whitsett, 1998).

A.3.1 Pisada Normal

Este tipo de pisada tem um arco de tamanho normal. Quando o p toca o solo pelo lado
externo do calcanhar ele rola moderadamente pela parte interna para absorver e distribuir a
fora, terminando a passada no centro da planta do p. A pisada neutra o tipo ideal de
pisada, pois possui um nvel equilibrado de pronao e supinao e cria uma absoro de
choque eficiente na fase de apoio da pisada. Neste caso, o arco do p tem altura mdia e o
calcanhar permanece em posio vertical com relao ao solo (Whitsett, 1998).

119
Ps com pisada normal deixam uma impresso que apresentam uma conexo entre o
retrop e o antep. Como j citando acima, o tamanho desta conexo aproximadamente
um tero do antep. A impresso deixada por esta pisada pode ser vista na Figura A.5.

Figura A.5 Pisada normal (Schmidt, 2006).

A.3.2 Pisada Pronada

A pisada pronada caracterizada pelo pequeno arco que causa uma pronao do p ao
tocar o solo. A pronao elevada pode causar problemas de leso e perda da estabilidade
quando utilizado calado com sola dura (Whitsett, 1998).

Os pronadores iniciam a pisada com a parte externa do calcanhar e continuam rolando o p


excessivamente para dentro, sobrecarregando a parte interna do p, terminando a passada
perto do hlux (Schmidt, 2006).

Ps deste tipo apresentam uma conexo larga entre o retrop e o antep. O tamanho desta
conexo aproximadamente da largura do retrop. A impresso deixada por esta pisada
mostrada na Figura A.6.

Figura A.6 Pisada pronada (Schmidt, 2006).

120
A.3.3 Pisada Supinada

O p com pisada supinada no prona suficiente quando toca o solo, resultando em um


pobre absorvimento da presso. Esta pisada inicia no calcanhar do lado externo e se
mantm o contato do p com o solo do lado externo, terminando a pisada na base do
dedinho. Este fato aumenta o impacto entre as articulaes (Schmidt, 2006).

A impresso plantar desta pisada deixa uma conexo estreita ou inexistente entre o retrop
e o antep. A Figura A.7 mostra a impresso desta pisada.

Figura A.7 Pisada supinada (Schmidt, 2006).

A.4 A MARCHA HUMANA

Baker (2006) considera o andar como uma ao aprendida, por isso suscetvel a
caractersticas individuais, e ainda ressalta a similaridade na maneira como a maioria das
pessoas anda. Ao se analisar o andar humano, as similaridades e as diferenas devem ser
consideradas com intuito de descrever como essas variaes podem representar mudanas
no padro de locomoo. A anlise da marcha est cada vez mais presente na prtica
clnica para avaliao de doentes com anomalias da mesma, sendo frequentemente
utilizada no auxlio de decises quanto ao tratamento da marcha.

Em geral, a marcha de doentes comparada com a marcha de indivduos sem


comprometimento do padro da marcha, os quais fornecem uma referncia para o estudo
de padres patolgicos da marcha. O estudo da marcha, o qual possui carter
interdisciplinar com a fsica, medicina, fisioterapia, engenharia, entre outras, tornou-se
objeto de investigao dentro da rea de reabilitao, de forma particular na biomecnica.
Uma vez que a anlise clnica da marcha considerada por alguns autores como sendo a

121
medio, o processamento e a interpretao sistemtica dos parmetros biomecnicos que
caracterizam a locomoo humana, com o objectivo final de identificar procedimentos
adequados de reabilitao (indicao de procedimentos cirrgicos, rteses, fisioterapia e
medicamentos) (Baker, 2006).

A.4.1 Ciclo da Marcha Humana

O ciclo de marcha tem incio com o apoio do calcanhar de um p e termina com o novo
apoio do calcanhar do mesmo p. Cada ciclo da marcha dividido em duas fases: fase de
apoio e de balano, ambas representadas na Figura A.8. A fase de apoio corresponde ao
perodo em que o p est em contato com o solo (desde o apoio do calcanhar at elevao
digital) e a fase de balano corresponde ao perodo em que o p no est em contato com o
solo. Na fase de apoio, os msculos do membro inferior em contato com a superfcie de
apoio, que so responsveis pelo equilbrio dinmico, so solicitados. Durante o balano,
no qual o membro inferior no est em contato com a superfcie de apoio, a perna oscila
em preparao para o prximo contato desse p com a superfcie (Fuente, 2003).

A durao do ciclo da marcha aproximadamente um segundo, sendo que a fase de apoio


ocupa aproximadamente 60% do ciclo e ocorre em cadeia cintica fechada. A fase de
oscilao, que ocupa os 40% restantes do ciclo, ocorre em cadeia cintica aberta (Marrero
e Rul, 2005). Alis, Fuente (2003) refere que a durao mdia do apoio de um p no solo
de aproximadamente 1,25 segundos. Uma vez que a marcha humana considerada um
ciclo repetitivo, a anlise de apenas um perodo, ou seja, de um nico ciclo, permite a
observao de todo evento.

A Figura A.8 ilustra o andar, o qual composto por ciclos repetitivos de passos e passadas.
Um ciclo do andar caracterizado pelo incio de um determinado evento por um membro,
como por exemplo, o contato da regio do calcanhar com o solo e continua at que o
mesmo evento se repita novamente com o mesmo membro (Marrero, 2005).

O passo refere-se ao incio de um evento por um membro at o incio do mesmo evento


com o membro contra lateral; a passada refere-se a um ciclo completo do andar, que se
refere ao incio de um evento por um membro at o incio do mesmo evento com o mesmo
membro. O evento que melhor pode indicar o passo ou a passada o contato do calcanhar

122
com a superfcie. Em cada passo, o corpo acelera e desacelera levemente, levanta e abaixa
alguns centmetros e ondula levemente de um lado para o outro, fazendo com que o centro
de gravidade do corpo seja deslocado constantemente (Barella, 2005).

Figura A.8 Ilustrao de passo e passada (Barela, 2005).

A fase de apoio subdividida em 5 etapas (0 a 60% do ciclo) (Figura A.9):

Primeira etapa Toque do calcanhar (0%): o momento corresponde ao incio da marcha,


quando ocorre o contato do calcanhar com o solo. Pode-se observar no membro inferior de
referncia, que a articulao do quadril est fletida a aproximadamente 30, a articulao
do joelho se apresenta em extenso mxima e a articulao do tornozelo est em posio
neutra.

Segunda etapa resposta da carga (0 a 10%): o momento corresponde ao aumento da


quantidade de carga sobre o membro inferior de referncia. A articulao do quadril est
neutra, a articulao do joelho est fletida a 15 e a articulao do tornozelo est em flexo
plantar de 15.

Terceira etapa mdio apoio (10 a 30%): o momento corresponde descarga de todo o
peso do corpo sobre o membro inferior de referncia. Nesta fase, o membro contra-lateral
est em balano. A articulao do quadril est neutra, a articulao do joelho se apresenta
em posio neutra (extenso mxima) e a articulao do tornozelo est em flexo dorsal de
10.

Quarta etapa fase terminal apoio (30 a 50%): o momento corresponde ao deslocamento
do peso do corpo para a regio anterior do p (antep) do membro inferior de referncia,
porm sem a retirada do calcneo do cho. Nesta fase, o membro contra-lateral est na fase
de toque do calcanhar. A articulao do quadril est em extenso de aproximadamente 30,

123
a articulao do joelho se apresenta em posio de flexo (extenso mxima) neutra e a
articulao do tornozelo est em flexo dorsal de 10.

Quinta etapa fase pr-balano (50 a 60%): o momento corresponde retirada do calcneo
do solo com o peso do corpo colocado na regio anterior do p (antep) do membro
inferior de referncia. Nesta fase, o membro contra-lateral est na fase de resposta da
carga. A articulao do quadril se estenda at aproximadamente 10, a articulao do
joelho se apresenta em flexo 35 e a articulao do tornozelo est em flexo plantar de
20.

A fase de balano por sua vez subdividida em 3 etapas, (60 a 100% do ciclo) Figura A.9.

Primeira etapa Fase de balano inicial (60 a 73%): o momento corresponde ao incio da
anteriorizao do membro inferior de referncia em relao ao corpo. A articulao do
quadril se flete at aproximadamente 20 a articulao do joelho se flete at 60 e a
articulao do tornozelo est em flexo plantar de 20.

Segunda etapa Fase de balano mdio (73 a 87%): o momento corresponde passagem
do membro inferior de referncia para diante do corpo. A articulao do quadril se
apresenta em flexo de aproximadamente 30 %, a articulao do joelho est em flexo de
30 e a articulao do tornozelo chega posio neutra.

Terceira etapa Fase de balano final (87 a 100%): o momento corresponde chegada do
membro inferior de referncia ao final da fase de balano, terminando o ciclo total da
marcha. A articulao do quadril se apresenta em flexo de aproximadamente 30 e as
articulaes do joelho e do tornozelo esto em posio neutra (Barela, 2005).

124
Figura A.9 Demonstrao das fases da marcha fisiolgica (Rose e Gamble, 1998).

A.4.2 - As foras de reao do solo presentes na marcha

No domnio restrito da Fsica Clssica o conceito de fora interpretado a partir dos


efeitos estticos e dinmicos da sua ao. Durante a marcha, um indivduo exerce sobre o
solo uma fora cuja intensidade depende de fatores intrnsecos (massa do indivduo) e de
fatores dinmicos, isto , o seu estado cintico. Aplicando a terceira Lei de Newton ao caso
em estudo pode-se afirmar que a superfcie de apoio devolve uma fora de igual magnitude
e direo oposta, denominada fora de reao do solo. Em cada instante da marcha, a
direo e a intensidade dessa fora permitem conhecer a solicitao mecnica em que os
msculos e as articulaes do p esto expostos (Fuente, 2003).

Um dos mais importantes indicadores da sobrecarga mecnica gerada durante a marcha a


fora de reao da superfcie de apoio sobre a planta do p, pelo fato de resultar da resposta
ao traduzida pelo somatrio dos produtos da acelerao das massas de todos os
segmentos do corpo. Esta fora pode ser dividida nas componentes horizontal e vertical. A
componente horizontal pode ser decomposta nas componentes antero-posterior e mdio-
lateral. A Figura A.10 apresenta o comportamento tpico da intensidade de cada uma das
trs componentes, a um s membro e ao longo de um ciclo de marcha completo (Marreno e
Rul, 2005).

125
Figura A.10 Componentes da Fora de reao do solo: vertical (Fz), antero-posterior (Fy)
e mdio-lateral (Fx) (Rose e Gamble, 1998).

medida que o indivduo executa a marcha o seu centro de massa desloca-se e, como
previsto pelas leis da Fsica, as componentes vertical e horizontal do vetor fora de reao
do solo respondem simtrica e dinamicamente fora exercida pelo indivduo.

Entre as trs componentes da fora exercida pelo indivduo sobre a superfcie de apoio a
que mais se destaca a vertical. Este fato resulta da magnitude da componente vertical ser
bastante mais elevada que as restantes componentes, sendo esta a maior responsvel pela
sobrecarga do aparelho locomotor. Para a determinao do ponto de aplicao do vetor
fora, torna-se necessrio conhecer o comportamento, ao longo do tempo, das suas trs
componentes. A anlise pormenorizada e a caracterizao espacial e temporal da evoluo
das trs componentes da fora exercida durante o ciclo de marcha, assim como das
correspondentes zonas do p que entram em contato com o solo, possibilitam a
diferenciao de estruturas patolgicas quando comparadas com os padres normais
(Baker, 2006)

126
B - PALMILHAS: SENSORIZADA E AMORTECEDORA: ESTUDO
PRELIMINAR DE UMA PROPOSTA

Alm do sistema indutor de neoformao tecidual desenvolvido, esta tese apresenta


tambm um estudo preliminar e uma proposta sobre outras duas palmilhas: sensorizada e
amortecedora, ambas so indicadas a serem utilizadas como essencial adjuvante a terapias
antidiabticas, na preveno e controle do p diabtico. Estas palmilhas so derivadas do
ltex natural da seringueira Hevea brasiliensis.

Primeiramente, foi confeccionada uma palmilha sensorizada para ps diabticos com


sistema eletrnico de monitoramento da presso plantar. Esta palmilha sugere a captura
dos dados da presso plantar, a que esto sujeitos os ps dos pacientes durante a marcha.
Com contribuio inovadora na confeco individualizada e personalizada para cada
paciente. Com isso, o processo de mapeamento da captura identifica em especfico as
regies de presso para cada tipo de p e tipo de pisada.

Em seguida, foi desenvolvido um estudo preliminar sobre uma palmilha amortecedora


indita para ps diabticos, que compreende um sistema de amortecimento para reduzir a
presso plantar excessiva em reas que se encontram sob o risco de ulceraes. Esta por
sua vez, sugere em seu conceito, a distribuio da fora que o p aplica, distribuindo a
fora de reao do solo.

B.1- PALMILHA SENSORIZADA

Esta abordagem da pesquisa apresenta o desenvolvimento da palmilha sensorizada. Esta


palmilha contm um sistema eletrnico de monitoramento da presso plantar.

B.1.1 Processo de confeco

O processo de desenvolvimento composto por quatro etapas: i) confeco do molde; ii)


confeco do produto; iii) circuito de instrumentao.

127
B.1.1.1 - Confeco do molde

Mesmo que o elemento ativo desta palmilha seja o circuito eletrnico de monitoramento da
presso plantar, o design da palmilha foi um dos requisitos importantes durante todo o
processo de confeco deste projeto.

O molde foi confeccionado com o mesmo procedimento adotado na palmilha cicatrizante


(seo 4.1.1.1). A diferena que neste caso, moldou-se somente a regio plantar do p,
uma vez que o foco da palmilha sensorizada est somente nesta regio. A Figura B.1 uma
vista em perspectiva ilustrando o molde da palmilha, destacando sua forma e propores,
as quais seguem as caractersticas dos ps do paciente. Tais caractersticas so bastante
peculiares e especficas para os ps de cada paciente.

Figura B.1. Molde do p (regio plantar) para confeco da palmilha sensorizada.

B.1.1.2 - Confeco do produto

Esta palmilha sensorizada tambm foi confeccionada com o biomaterial ltex centrifugado
a 60% e utilizando a tcnica de banhos sucessivos de imerso (Mru, 1996), conforme j
mostrado na seo 4.1.1.2. No entanto, vale destacar que os passos de banho e
vulcanizao em estufa termostatizada foram repetidos at se obter a espessura de
aproximadamente 1,5 mm para a palmilha.

128
B.1.1.3 - Sistema eletrnico de monitoramento da presso plantar

O elemento ativo desta palmilha o circuito eletrnico que monitorar a presso aplicada
pelos ps a cada ciclo de passo (gait). Atravs da introduo de sensores, a palmilha
capaz de calcular e registrar dados sobre a presso a que esto sujeitos os ps dos
pacientes.

O sistema dos sensores de fora dos ps implementado, que permite monitorar a


distribuio de foras na regio plantar, constitudo por sensores de fora, circuitos de
condicionamento de sinais, conversor A/D e finalmente o sistema de aquisio por
software. A Figura B.2 mostra o diagrama de blocos do sistema de sensores de fora
implementado.

Figura B.2. Diagrama de blocos do sistema de sensores de fora implementado.

Uma dvida frequente em sistemas eletrnicos de monitoramento da presso plantar a


escolha do sensor. Uma vez que h diversos tipos de tecnologias de sensores para diversas
aplicaes com dimenses diferenciadas: extensmetros eltricos de resistncia (strain
gauges), sensor piesoeltrico, sensor de fora FSR (Force Sensing Resistor), sensores
capacitivos, hidroclulas, etc.

Neste trabalho, inicialmente foi utilizado o extensmetro (strain gage) tipo folha do
modelo KFG-1-120-C1-16, da empresa Kyowa Eletronic Instruments CO LTD - Japo. O
qual apresentava dimenses da matriz = 4,8mm X 2,4 mm, largura da grade = 1,1 mm e
tolerncia de resistncia de 120. Pelo fato do extensmetro ter sua resistncia eltrica
alterada ao sofrer uma deformao, o substrato a ser utilizado em conjunto com o strain
gage merece significativa ateno. Nesta pesquisa, como a palmilha feita com o
biomaterial ltex, o qual apresenta muita elasticidade e flexibilidade, seria invivel utilizar

129
o strain gage sem a presena de um substrato muito rgido, ou sem a construo de
transdutores ou clulas de carga.

Ento aps anlise, verificou-se que o extensmetro seria til, mas apresentaria um custo
elevado para fabricao das clulas de cargas. Sendo assim, optou-se por utilizar o sensor
de fora FSR (Force Sensing Resistor) produzido pela Interlink Electronics. Neste trabalho
foram utilizados dois modelos, FSR 400, com 4 mm de dimetro de rea sensvel e FSR
402, com 12.7mm de dimetro de rea sensvel. Alguns parmetros importantes dos FSR,
esto relacionados ao intervalo de sensibilidade da fora (<100g a >10Kg, dependendo do
mecanismo), ao intervalo de sensibilidade de presso (<0,1kg/cm a >10kg/cm,
dependendo do mecanismo) e a resoluo (0,5% escala completa) (Interlink Electronics,
2005). No apndice F esto especificadas demais caractersticas e o funcionamento do
FSR.

De acordo com o diagrama da Figura B.2, o sinal proveniente dos sensores segue para o
circuito de condicionamento de sinais, em seguida o sinal digitalizado atravs de um
conversor analgico digital (AD) e ento, enviado para o microcomputador por uma porta
serial. Abaixo est o esquemtico (Figura B.3).

130
Figura B.3 Esquemtico: sensores de fora.

O bloco 1 constitudo pela fonte de alimentao, cujo papel alimentar todos os circuitos
e sensores (blocos 2 e 3) com nveis de tenso adequados. Este circuito recebe alimentao
externa 9 V DC em sua entrada, depois converte para 5 VD C. Foi utilizado uma bateria de
9 V, de pequeno tamanho, leve, recarregvel, com capacidade de 450 mAh, corrente
suficiente para manter o circuito em funcionamento. Foi utilizado um regulador de tenso
que estabiliza e fornece toda a alimentao do circuito. O LM7805 um regulador de
tenso positiva, com sada regulada em 5VDC.

O bloco 2 apresenta inicialmente um divisor de tenso entre o sensor de fora FRS 400 e o
resistor de 82 K. Este divisor de tenso foi usado para medir a variao da resistncia do
FSR. Uma vez que o FSR possui uma alta impedncia de sada e o conversor analgico
digital uma baixa impedncia de entrada, como compensao utilizou-se o amplificador
operacional buffer LM 324, o qual possui alta impedncia de entrada e baixa impedncia

131
de sada. Ressaltando que o LM324 foi utilizado apenas como buffer. Desta forma, o
circuito de condicionamento dos sinais produzidos pelos sensores de fora formado pelo
amplificador operacional e o resistor de 82 K. Este circuito de condicionamento de sinais
capta o sinal vindo do sensor, e amplifica o mesmo. Para um melhor aproveitamento do
sinal obtido, dado em milivolts, pode-se utilizar um mtodo que amplifique este sinal para
uma faixa de operao do conversor mais adequado. Dado que o mesmo opera entre 0 e 5V
e o valor analgico recebido da ordem de milivolts, pode-se utilizar uma amplificao de
sinal com ganho equivalente a 2000 para este propsito.

No bloco 2 tambm foi necessrio adicionar um transistor QI BC548 como um


amplificador da corrente para os LEDs. Para limitar a corrente da base deste transistor foi
utilizado o resistor de1 k. J o resistor de 100 tem a funo de alimentar a corrente dos
LEDs. Como no sistema implementado foram utilizados seis sensores de fora FSR o
circuito foi multiplicado por seis.

O bloco 3 semelhante ao bloco 2, a diferena est na escolha do sensor. Neste caso,


utilizou-se o sensor de fora FRS 402. Outra diferena se encontra no divisor de tenso,
para o qual foi adotado o resistor de 6,8 K. As demais fases so anlogas. A Figura B.4
mostra a foto deste circuito.

Figura B.4 - Foto do circuito implementado para os sensores de fora (FSR).

Neste trabalho foi utilizado tambm um microcontrolador (PIC 18F452 da Microchip), o


qual recebe os sinais analgicos provenientes do circuito de condicionamento de sinais e
132
faz a converso analgico/digital. O circuito de converso tem tambm a funo de tratar o
dado, fazer a leitura de cada sensor, verificar algumas condies impostas e depois
transmitir os mesmos ao microcomputador, onde esses dados sero visualizados de forma
que o profissional da rea mdica possa interpretar. Para a programao necessria para a
transmisso e armazenamento dos dados foi utilizada a linguagem C. Vale ressaltar que a
converso analgico digital, a utilizao do microcontrolador e a programao necessria
para a transmisso e armazenamento dos dados foi realizada pelo Professor Edson Alves
da Costa Jnior no laboratrio LIPIS (UnB-Gama).

A grande vantagem do PIC 18F452 da Microchip sua memria Flash, que possibilita
assim escrever/apagar com grande rapidez. O PIC 18F452 possui 40 pinos podendo ter at
34 I/O (Input/Output digital), memria RAM de 1536 bytes sendo dividido em 16 bancos
de 256 bytes de memria cada um e 8 canais com resoluo de 10 bits, ou seja, para um
sinal de 5V poderemos fazer leitura de 4,8876 mV. As oito entradas so multiplexadas, isto
, na verdade h apenas 1 conversor de 10 bits e oito entradas disponveis para serem
selecionadas pelo MUX e obter a converso. Este microcontrolador ainda possui um
USART (Universal Synchronous Asynchronous Receiver Transmitter) que tm a funo de
transmitir/receber dados entre o microcontrolador e outro microcontrolador ou
equipamentos em geral como PLCs, PCs, etc.

Este projeto composto por vrios circuitos eletrnicos: condicionamento de sinais,


digitalizao, comunicao de sinais e fonte de alimentao. A fonte de alimentao
(Figura B.5) tem o papel de alimentar todos os sensores e os circuitos de condicionamento
de sinais, digitalizao, comunicao de sinais com nveis de tenso adequados. Alm
disso, um equipamento responsvel por fornecer energia aos dispositivos, sendo essencial
para manter o bom funcionamento, por isso escolheu-se a bateria CR 1216 3 V 12 mm para
compor a fonte de alimentao.

133
Figura B.5 - Diagrama de blocos do circuito da fonte de alimentao.

O posicionamento dos sensores foi escolhido com base na literatura (Costa et al., 2001) e
considerando as opinies de profissionais da rea de sade. Ressaltando que na maioria dos
trabalhos (Faria, 2001; Maalej et al., 1988; Zhu etal., 1991; Abu-Farajet al., 1996;) as
regies do calcanhar, hlux, cabea do metatarso 1, cabea do metatarso 5 so as regies
escolhidas para localizao dos sensores. (Abu-Faraj et al., 1996) verificaram que nestas
regies h uma maior concentrao de esforos, na proporo respectivamente de 30%,
11%, 14% e 12% do peso do corpo. Considerando uma pessoa com massa corprea de 100
kg, ou seja, aproximadamente 980 N, a fora mxima exercida na regio do calcanhar de
294 N, 108 N no metatarso 1, 137 N no metatarso 5 e 118 N no hlux, quando um dos
membros est em balano, ou seja, todo o esforo est concentrado em apenas um
membro; j na condio de duplo apoio, a distribuio de pesos, em uma pessoa normal,
ser a metade dos valores citados pois o peso estar distribudo igualmente nos membros
inferiores.

De acordo com mdicos e especialistas da rea, no h necessidade de medir a presso


plantar em todos os pontos do p, uma vez que, isto gera um gasto extremamente alto, pois
seria necessrio instalar inmeros sensores na palmilha. Os mesmos especialistas afirmam
que as reas mais propcias a surgirem lceras plantares so hlux, pododctilos, cabeas
dos metatarsos, meio do p e calcneo.

Desta forma, em cada palmilha da presente pesquisa instalou-se oito sensores de fora, que
foram posicionados nas reas onde h maior descarga do peso do paciente, considerando
uma pessoa de peso normal. As oito reas de interesse que foram selecionadas para anlise
e avaliao da presso plantar foram: hlux, pododctilo 3, pododctilo 5, cabea
metatrsica 1, cabea metatrsica 3, cabea metatrsica 5, meio do p e calcneo, conforme
pode ser observado na Figura B.6. Destacando que o modelo FSR 402 foi utilizado nas

134
regies plantares hlux, meio do p e calcneo, j o FSR 400 nas demais regies
(pododctilo 3 e pododctilo 5, cabea metatarsiana 1, cabea metatarsiana 3 e cabea
metatarsiana 5). Porm, a implantao dos FSR 400 e FSR 402 podem sofrer alguma
variao nestas regies plantares, dependendo do tamanho, proporo e forma do p do
paciente. Os sensores FSR foram fixados na parte externa da palmilha com fita adesiva
scotch transparente.

Figura B.6. reas de posicionamento dos sensores: rea 1 = hlux; rea 2 = pododctilo
3; rea 3 = pododctilo 5; rea 4 = cabea metatrsica 1; rea 5 = cabea metatrsica 3;
rea 6 = cabea metatrsica 5; rea 7 = meio do p e rea 8 = calcneo. Adaptado de
(Costa et al., 2001).

Uma pulseira atada ao tornozelo ou perna, ligada diretamente palmilha, contm os


dispositivos encarregados de processar a informao recolhida pela palmilha. Aps o
processamento, os dados so enviados e armazenados em um microcomputador. Esse
sistema envia ao computador um arquivo txt (elementos binrios ou hexadecimais). E em
seguida utiliza-se matlab para processamento desses dados, permitindo a visualizao e
interpretao das medidas das presses plantares. A Figura B.7 exibe a palmilha
sensorizada com os sensores posicionados e o circuito que compe o sistema eletrnico de
monitoramento da presso plantar. Esta figura ilustra a palmilha, destacando sua forma e
propores, as quais seguem as caractersticas dos ps do paciente. Tais caractersticas so
bastante peculiares e especficas para os ps de cada paciente.

135
Figura B.7 - Palmilha sensorizada com os sensores posicionados e o circuito que compe o
sistema eletrnico de monitoramento da presso plantar. Nos itens (a) e (b) a palmilha est
sobre o molde e nos itens (c) e (d) a palmilha est sem o molde.

Esta palmilha pode ser til para preveno e tratamento do p diabtico em pacientes
diabticos. Pode ser usada para observao de anormalidades na marcha, controle da
sustentao de peso e reeducao do caminhar do paciente. Alm disso, permite uma
comparao da marcha pr e ps-tratamento e fazer anlises da marcha, fornecendo as
presses desenvolvidas em diferentes pontos da regio plantar. Todo paciente com diabetes
pode se beneficiar do uso desta palmilha seja ela aplicada antes do aparecimento de
feridas, com carter preventivo, ou aps a resoluo do caso, com o objetivo de auxiliar no
tratamento especfico e evitar a recidiva.

Atravs da introduo de sensores, a palmilha capaz de calcular e registrar dados sobre a


presso a que esto sujeitos os ps dos pacientes, sem interferir na marcha do paciente.
Diferentemente das demais palmilhas com sistemas de medio da presso plantar, a
palmilha sensorizada desta pesquisa confeccionada totalmente individualizada e
personalizada, seguindo a anatomia e as caractersticas dos ps do paciente, isto faz com
que os sensores sejam instalados exatamente nos pontos especficos, desejados e
necessrios para capturar os valores das presses plantares. A mesma acomoda
perfeitamente as deformidades dos ps (p cavo ou plano, joanetes, dedos em garra,
martelo, entre outros) caso existam. Na literatura e no mercado atual, nos quais as
palmilhas no so confeccionadas de forma personalizada e individualizada, em relao ao

136
tamanho, forma e propores, consideram-se apenas o modelo padro do sistema de
numerao de calados. Consequentemente, isto torna-se impossvel a acomodao das
deformidades dos ps, caso existam.

Outra vantagem desta palmilha sensorizada o baixo preo, devido ao material usado na
confeco e a pequena quantidade de sensores. Quando se tem uma palmilha desenvolvida
de forma personalizada e individualizada, o controle sobre a quantidade e especificamente
a posio dos sensores altamente controlvel, como o caso da palmilha desta pesquisa.
A ausncia da personalizao e individualizao no momento do desenvolvimento de uma
palmilha no permite tal controle. Como forma de compensao deste controle, nas
palmilhas com sistemas de monitoramento da presso plantar presentes no mercado atual
so inseridos inmeros sensores, gerando um alto custo.

Este controle atingido particularmente devido utilizao de um plantgrafo, constitudo


por uma estrutura de feltro, na qual se coloca tinta que, em contato com o papel, grava as
impresses plantares. As imagens das superfcies plantares dos ps, com a carga do peso
corporal, grafadas em papel, oferecidas pela plantigrafia permite analisar a forma da
imagem plantar, identificar minuciosamente as 8 regies e diagnosticar se h necessidade
de alterar (aumentar ou diminuir) as regies que recebero os sensores.

Nesta palmilha, a presena do fisioterapeuta e do mdico especialista em ps diabticos


fundamental no s durante a utilizao da palmilha, mas tambm no incio da confeco
da mesma, pois juntamente com eles identificado corretamente no paciente as posies
onde ficaro os sensores. Mesmo sabendo que as regies do p que recebero os sensores
so: hlux, pododctilo 3, pododctilo 5, cabea metatrsica 1, cabea metatrsica 3,
cabea metatrsica 5, meio do p e calcneo, a posio dessas regies no p podem variar
significativamente de um paciente para outro. Por isso, essencial o fisioterapeuta e o
mdico especialista em ps diabticos atuarem tambm na fase inicial da confeco da
palmilha. Ressaltando ainda, que a quantidade de reas a receberem sensores pode sofrer
alguma variao de uma paciente para outro, se os mdicos especialistas julgarem
necessrio.

O prottipo da palmilha sensorizada desta pesquisa possui uma base de armazenamento de


memria que permite o recolhimento de dados em qualquer lugar. Em seguida, de posse

137
desses dados, ser possvel visualizar no computador um grfico, tenso (sensor) x presso
(fora) x tempo. Alm disso, ser possvel gerar e imprimir relatrios que demonstram
claramente o quadro do paciente. Todas essas caractersticas tornam esta palmilha
sensorizada mvel e flexvel para atender vrias necessidades de testes, tais como andar,
correr, subir escadas, em diversas situaes quotidianas, tais como buracos e rampas. Visto
que este ser um produto de uso cotidiano, e no somente para uso em ambiente hospitalar.

B.2 PALMILHA AMORTECEDORA

Esta abordagem da pesquisa apresenta uma proposta e um estudo preliminar sobre uma
palmilha amortecedora para ps diabticos, a qual compreende um sistema de
amortecimento para reduzir a presso plantar excessiva em reas que se encontram sob o
risco de ulceraes.

A palmilha amortecedora personalizada e implica na alterao da varivel presso. Sua


constituio compreende amortecedores, os quais so fabricados a partir do biomaterial
ltex (Hevea brasiliensis). O uso do ltex algo extremamente proveitoso para o p, por se
tratar de um material facilmente moldvel e de propriedades benficas para cicatrizao de
feridas. Assim, o ltex que uma seiva leitosa e um organismo vivo antes da vulcanizao,
o constituinte da palmilha e de seus amortecedores. O sistema de amortecimento da
palmilha possui a inteno de contribuir para melhorar o comportamento da passada. De
maneira intuitiva, a introduo de um elemento que isola o contato do p com solo j induz
a uma resposta positiva.

B.2.1 Processo de confeco

O processo de desenvolvimento da palmilha amortecedora composto por duas etapas: i)


confeco do molde; ii) confeco do produto. Ressaltando que o molde e o produto foram
confeccionados com o mesmo procedimento adotado na palmilha cicatrizante (seo
4.1.1.1 e seo 4.1.1.2). No entanto, recomendvel que os passos de banho e aquecimento
devem ser repetidos at se obter uma espessura de aproximadamente 3 mm para a
palmilha.
A funo desta palmilha redistribuir uniformemente a presso em toda a face plantar dos
ps. Especificamente a reduo da presso excessiva em regies que se encontram sob o

138
perigo de leses, e a transferncia desta presso em excesso para reas sem risco.
indicada para prevenir o aparecimento de leses no p, e tambm auxiliar no tratamento de
feridas em fase final de cicatrizao. Outras funcionalidades esto relacionadas elevao
da superfcie de apoio at a planta dos ps e poder proporcionar um conforto
personalizado, pois a mesma ser confeccionada totalmente de acordo com o formato
anatmico dos ps, proporcionando sensao de maciez e bem-estar. Visto que a correta
distribuio do apoio plantar entre os ps, melhora a base de sustentao e fornece melhor
estabilidade entre os ps.

A confeco totalmente individualizada e personalizada desta palmilha seguindo a


anatomia e as caractersticas dos ps do paciente permite que a posio dos amortecedores
seja exatamente a ideal, nos pontos desejados, necessrios e especficos para uma profunda
absoro de impactos choques durante o caminhar e uma exata distribuio da presso
plantar. Alm disso, a mesma acomoda perfeitamente as deformidades dos ps (p cavo ou
plano, joanetes, dedos em garra, martelo, entre outros) caso existam. Diferentemente das
demais palmilhas com sistemas de amortecimento, as quais no so confeccionadas de
forma personalizada e individualizada. Em relao ao tamanho, forma e propores,
consideram-se apenas o modelo padro do sistema de numerao de calados e,
consequentemente, isto se torna impossvel a acomodao das deformidades dos ps, caso
existam.

Neste estudo preliminar, para a personalizao e individualizao dos amortecedores,


consideram-se alm das especificaes citadas acima, o grau da presso plantar durante o
caminhar e a distribuio desta presso, que consequentemente influi na quantidade,
localizao e dimenso dos mesmos. Uma vez que as que as demais palmilhas da literatura
tcnica e do mercado, na confeco dos amortecedores e sua posio, consideram-se
novamente apenas um modelo padro, suas dimenses praticamente so as mesmas,
independente da localizao na palmilha.

Este um fato importante, uma vez que os amortecedores devem ser confeccionados de
acordo com o tamanho, forma e proporo do p do usurio, principalmente em relao
presso exercida naquela posio. Isto faz com que, durante o processo de confeco, as
dimenses dos amortecedores sejam bastante variveis de um usurio para outro. Quando
se tem uma palmilha desenvolvida de forma personalizada e individualizada, o controle

139
sobre a quantidade e especificamente a posio e a dimenso dos amortecedores
altamente controlvel, como o caso da proposta deste estudo preliminar.

A ausncia da personalizao e individualizao no momento do desenvolvimento da


palmilha e dos amortecedores no permite tal controle quantidade, posio e dimenso.
As demais palmilhas com sistemas de amortecimento, as quais no apresentam este
diferencial, como forma de compensao deste controle, inserem inmeros amortecedores
(gerando um alto custo), ou apenas nas regies calcneo e antep. No primeiro caso, os
amortecedores revestem toda ou quase toda a superfcie superior da palmilha, podendo
trazer inmeros inconvenientes para os usurios, tais como, dores e desconforto at que os
mesmos se acostumem o que pode levar muito tempo. No segundo caso, o amortecimento
dos impactos ocorre na regio do calcanhar ou s vezes no antep, principalmente,
deixando as demais regies expostas a esses impactos.

Mdicos e especialistas da rea afirmam que as reas mais propcias a apresentarem picos
de presses plantares e futuramente tornarem-se lceras plantares so: hlux, pododctilos,
cabeas dos metatarsos, meio do p e calcneo. Com um simples exame atravs de
equipamentos apropriados, identificam-se nos ps os picos de presso plantar, os quais so
reas fortemente susceptveis a tornarem-se lceras plantares. Em seguida cada um destes
picos deve receber o tratamento com os amortecedores.

A palmilha amortecedora proposta neste estudo preliminar pode ser um essencial adjuvante
a terapias antidiabticas, aplicada antes do aparecimento de feridas, com carter
preventivo, ou aps a resoluo do caso, com o objetivo de auxiliar no tratamento
especfico e evitar a recidiva da ferida. A Figura B.8 exibe o prottipo desta palmilha
amortecedora.

140
Figura B.8 Prottipo da palmilha amortecedora: a) parte frontal da palmilha; b) destaque
para os amortecedores.

Observando a Figura 4.8, verifica-se a personalizao do mtodo, a palmilha copia


fielmente as caractersticas do p. O item (b) apresenta a verso inicial dos amortecedores,
os quais podem apresentar dimenso, quantidade e posio variveis, podendo variar de
um paciente para outro. Observa-se tambm a presena de fitas em meio ao ltex, as
mesmas foram inseridas durante os banhos de ltex para favorecer maior maciez.

141
C - DOSIMETRIA DA RADIAO LED

Para que se possa determinar a dose de radiao LED que ser utilizada em um tratamento,
preciso conhecer os seguintes parmetros:

Energia (E): a capacidade de efetuar trabalho. quantificada em joules (J) (Genovese,


2007).

Potncia (P): a grandeza que indica a quantidade de energia depositada por unidade.
medida em watts (W). Um watt o mesmo que 1 joule por segundo (1 J/s).

Densidade de energia (DE): a grandeza que relaciona a quantidade total de energia


aplicada com a rea irradiada. a grandeza que expressa dosagem da luz, que
corresponde a potncia irradiada aplicada a uma determinada rea durante um determinado
intervalo de tempo. expressa em J/cm. De acordo com a frmula abaixo, possvel
perceber que a densidade de energia inversamente proporcional rea e diretamente
proporcional quantidade de energia aplicada. Ou seja, quanto maior a rea menor o
valor da densidade de energia e vice-versa (Genovese, 2007).

E
De = (1)
A

E = Pm T (2)

PM T
De = (3)
A

Onde:
De = Densidade de energia (J/cm)
E = Energia (J)
A = rea (cm)
Pm = Potncia mdia (W)
t = tempo (s)

142
D PROCESSO DE CONFECO DOS MOLDES

A tcnica de moldagem adotada foi mesma utilizada em odontologia para confeco de


prteses dentrias. Abaixo esto listadas as etapas:

1. Proporcione uma colher medida de p (7g) de alginato para cada medida de gua
(15 ml), estas so as informaes do fabricante. Para o molde de um p (tamanho
mdio) no presente estudo utilizou-se 500g de alginato e 1000ml de gua.
2. Misturar bem com uma colher o alginato e a gua por aproximadamente 60s at a
obteno de uma massa homognea e cremosa. necessrio mexer bem rpido,
para evitar a consolidao (coagulao) ou endurecimento da massa.
3. Assim que a massa j estiver pronta, mergulhe o p no recipiente e aguarde, o
tempo de presa de aproximadamente 3 minutos. Neste instante a massa mudar de
cor. Aps a presa, retirar o p de forma lenta e cuidadosa.
4. Aps retirar o p, vazar com gesso, ou seja, derramar uma mistura de gesso
especial e gua no local onde estava o p. Esta mistura deve ser moderadamente
consistente. O gesso leva por volta de 2 ou 3 horas para endurecer.
5. Aps o endurecimento do gesso, retirar o molde e utilizar lixas de gua para deixar
a superfcie do molde mais fina e lisa.

A Figura D.1 mostra o processo de moldagem. Neste caso, como o paciente possua uma
lcera no p, foi necessrio envolver o p com filme PVC.

Figura D.1 Processo de moldagem do p. O p est mergulhado no recipiente com a


mistura de alginato e gua.

143
E - CARACTERSTICAS DO CIRCUITO ELETRNICO DE
REGENERAO TECIDUAL

De acordo com o diagrama de blocos e o esquemtico do sistema eletrnico de regenerao


tecidual exibidos anteriormente na seo 4.1.3, as caractersticas do circuito so:

1) Arranjo de LEDs:

Foram utilizados LEDs vermelhos. O arranjo de LED que emite luz vermelha contm 31
LEDs de alta intensidade de 5 mm, com comprimento de onda na faixa de 635 a 640nm. A
corrente em cada LED em torno de 3 mA. A conexo foi feita em paralelo.

2) CI1 - Fonte de alimentao:

De acordo com o esquemtico, o circuito recebe alimentao externa de 12V em sua


entrada, no momento de carga da bateria. A bateria de 9V alimenta o circuito atravs de
um regulador de tenso (LM 7805). O LM 7805 um regulador de tenso positiva, com
sada regulada em 5V. Foi utilizado uma bateria de 9V, de pequeno tamanho, leve,
recarregvel, com capacidade de 450 mAh, corrente suficiente para manter o circuito em
funcionamento durante os 35 minutos. Uma vez que o circuito tem um consumo de
aproximadamente 100 mA em 35 minutos.

Uma chave CH1, cuja funo on/off, foi adicionada. Paralelamente a esta chave foi
colocado um capacitor (C1) de 100 nF, pois quando se aciona a chave (principalmente ao
se desligar) aparece uma centelha entre os contatos internos da chave, este capacitor
suaviza a partida, evitando esta centelha. Para filtrar rudos provenientes da fonte externa,
foram colocados dois capacitores C2 e C3 de 330 uF e 470 nF. Esses rudos, caso
existissem, poderiam desestabilizar o circuito, modificando os tempos mencionados
anteriormente. Por fim, o R3 de 330 Ohm tem a funo de limitar a corrente do LED que
indica on/off.

144
3) CI2 Temporizador:

O CI 555 um temporizador que pode atuar na faixa de microssegundos at horas. Alm


disso, pode ser usado como oscilador, em frequncias de at 500 kHz. Por outro lado, com
equaes o perodo de temporizao pode ser controlado alterando os valores dos resistores
(R4 e R5) e do capacitor. Este perodo de tempo pode estar na faixa de microssegundos ou
at horas. Porm, em uma temporizao acima de 5 minutos, a confiabilidade fica
comprometida, devido aos altos valores de resistores e capacitor necessrios para esta
temporizao.

O CI2, formado pelo CI 555, um circuito temporizador que gera aproximadamente 3,5
minutos. Este tempo ser utilizado como sinal de clock para o CI3. No CI2 foi adotado o
modo de operao astvel, com ciclo de trabalho menos de 50%. O D2 um diodo que foi
colocado em paralelo com R4 para obter um ciclo ativo de menos de 50% (T2 > T1) para o
acionamento da carga do capacitor. Este fato ignora R5 durante parte de carga do capacitor
no ciclo, de modo que T1 dependa apenas R4 e C4. Vale destacar que no circuito astvel
padro, T1 deve ser maior que T2, assim, o ciclo de trabalho deve ser de pelo menos 50%,
e neste caso T1 dependeria dos dois resistores (R4 e R5).

De acordo com o esquemtico (Figura 4.5) os resistores R4 e R5 e o capacitor C4


permitem que CI2 gere a temporizao de 3,5 minutos (aproximados). Em relao ao valor
do capacitor, alguns autores recomendam a utilizao de capacitores entre 500 pF e 2200
uF. De forma emprica adotou-se C4 = 100 uF. T1 e T2 esto especificados abaixo.

T1 = 1 s (Tempo de carga do Capacitor (C4) ou durao do perodo alto);


T2 = 210 s (Tempo de descarga do Capacitor (C4) ou durao do perodo baixo). A
Figura E.1 representa T1 e T2:

Figura E.1 - Representao de T1 e T2. Configurao astvel e com ciclo de trabalho


menos de 50%.

145
4) CI3 Contador 1:

O contador 1 constitudo pelo CI 4017. A utilizao das 10 sadas do 4017 permite que o
arranjo de LEDs permanea ligado e emitindo luz por aproximadamente 35 minutos.

5) CI4 Contador 2:

O contador 2 constitudo pelo CI 4017. Ao pino 3 (S0) deste CI foram conectados os 31


LEDs que emitem luz por aproximadamente 35 minutos. No momento em que o CI4
recebe o primeiro pulso do CI3 a tenso da primeira sada (S0) atinge zero volts (nvel
baixo), o que permite o apagamento do arranjo de LEDs. Neste mdulo, foi necessrio
utilizar um transistor QI BC548 como um amplificador da corrente para os LEDs. Para
limitar a corrente da base deste transistor foi utilizado o resistor R7 (1 k Ohm).

6) CI5 Oscilador:

Neste instante, o quarto mdulo envia um sinal ao quinto mdulo (Oscilador), o qual emite
um alarme. Este sonorizador indica que o circuito deve ser desligado e clula irradiadora
da luz de LEDs retirada. Para o buzzer foi escolhido uma frequncia no oscilador CI5 de
10 Hz. Foi utilizado o modo de operao astvel. Neste caso, T1 = T2 = 0,05 s. A Figura
E.2 representa T1 e T2:

Figura E.2 - Representao de T1 e T2. Configurao astvel e com ciclo de trabalho de


50%.

Os resistores R10 e R11 juntamente com o capacitor C6 (470 nF) permitem que CI2 gere a
frequncia de 10 Hz ou um perodo de 0,1 s. Neste CI5 foi adotado o ciclo de trabalho de
50%, ou seja, T1=T2.

146
F CARACTERSTICAS E FUNCIONAMENTO DO FSR (FORCE
SENSING RESISTOR)

Os FSRs (Force Sensing Resistor) so sensores de fora constitudos por um filme


de polmero condutivo e eletrodos, sendo estas duas partes separadas por um
espaador. A estrutura do FSR mostrada na Figura F.1. Seu funcionamento
caracterizado pelo fenmeno da piezoresistividade, que indica uma dependncia da
resistividade do material a uma deformao mecnica, no caso o filme de polmero
condutivo. Este sensor tem por base a variao da sua resistncia em funo da
fora aplicada sobre o mesmo. Sendo o valor da resistncia inversamente
proporcional fora aplicada, ou seja, proporciona uma diminuio da resistncia
com o aumento da fora aplicada (Interlink, 2005).

Estes sensores possuem as seguintes caractersticas positivas que viabilizam seu


uso em prteses: peso e volume reduzido, leveza, flexibilidade, capacidade de
deformar-se, moldando-se na superfcie onde ser aplicado a fora, sistema
eletrnico de condicionamento de sinais simples, baixo custo e construo em
polmero plstico, tornando-o adequado para a utilizao em seres humanos.
Apesar de possurem propriedades similares, os FSRs no so clulas de carga,
strain gages ou transdutores de presso. Alm disso, precisam de uma fora
mnima aplicada para comear a responder variao de resistncia. Uma vez que,
o funcionamento desse tipo de sensor depende da sua deformao, o dispositivo
deve ser montado em uma base firme e plana (Cunha, 2002).

Figura F.1- Estrutura do FSR, sem modificaes de (Interlink, 2005).

147
A relao entre fora e resistncia, mostrada no grfico da Figura F.2, permite
perceber o comportamento tpico de um FSR. Os dados so representados num
grfico de escala logartmica. Assim, pode-se concluir que estes sensores possuem
uma relao entre a fora e a resistncia no linear, porm passvel de ser
linearizado. Eles so mais sensveis a foras reduzidas, tendo uma resposta
(resistncia versus fora) quadrtica.

Figura F.2 - Relao entre a resistncia e a fora, sem modificaes de (Interlink, 2005).

Os dados apresentados no grfico da Figura 5 foram obtidos atravs de um sensor FSR


modelo 402 com uma rea circular de dimetro igual a 12,7 mm. Para pressionar o
sensor foi utilizado um dispositivo com um dimetro de 10 mm. Segundo os autores
(Interlink, 2005) o sensor seguiu uma resposta de caracterstica inversa
(aproximadamente 1/R). Com nenhuma fora aplicada sobre ele, seu comportamento
de circuito aberto. Na medida em que sua superfcie pressionada e os eletrodos
da rea ativa entram em contato com o material condutivo, a resistncia entre os
dois terminais diminui at o ponto em que, mesmo aumentando a presso aplicada,
a resistncia no diminui ou diminui muito pouco. Neste ponto o FSR est
saturado.

Analisando o grfico, evidente que para foras reduzidas a resposta do tipo


switch. Esta mudana na threshold (ou fora de ruptura), que impulsiona a
resistncia de mais de 100 k para cerca de 10 k, determinada pelo substrato,
espessura e flexibilidade da camada, tamanho e forma do atuador, e pela espessura
do adesivo de espaamento (diferena entre os elementos condutores). A fora de
ruptura aumenta com o aumento do substrato, com a rigidez da camada, tamanho
do atuador, e espessura do adesivo. Eliminar o adesivo, ou mant-lo afastado da

148
rea onde a fora esta sendo aplicada, como no centro de um FSR grande, vai
originar uma baixa resistncia de repouso (Interlink, 2005).

Conforme j mencionado anteriormente, para foras elevadas a resposta acaba por


saturar, at a um ponto onde um aumento de fora provoca pouca ou nenhuma
reduo da resistncia. Nestas condies da Figura 5, a fora de saturao acima
dos 10 kg. O ponto de saturao mais em funo da presso do que da fora. A
presso de saturao de um FSR tpico da ordem dos 100 at 200 psi. Foras
superiores fora de saturao podem ser medidas atravs da propagao da fora
sobre uma rea maior, a presso total mantida abaixo do ponto de saturao, e a
resposta dinmica mantida. No entanto, o efeito inverso tambm verdadeiro,
uma vez que atuadores menores vo saturar os FSR mais cedo, visto que o ponto de
saturao atingido com foras mais baixas (Cunha, 2002).

A resposta do sensor no linear e (Urry, 1999) atribui a esta caracterstica de no


linearidade dos FSRs a dificuldade de obter um mtodo vlido, confivel e
calibrvel de se registrar a variao de fora com eles. Os sensores FSR so mais
sensveis a foras reduzidas, tendo uma resposta (resistncia versus fora)
quadrtica. Alm disso, em (Urry, 1999) referido que a sensibilidade alterada
com o decorrer da utilizao do sistema de medio. Para este tipo de sensores
diferentes mtodos de calibrao introduzem alteraes significativas na exatido
do sistema baromtrico.

149
G - PUBLICAES DA AUTORA

Estas publicaes referem-se ao perodo do doutorado.

G.1 - Resumos aceitos e publicados em anais de congressos

1 - REIS, M.C. ; RODRIGUES, S.S. ; ROCHA, Adson Ferreira da ; BRASIL, L. M..


Development of a Smart Insole for Treating the Diabetic Foot. In: PAN AMERICAN
HEALTH CARE EXCHANGES PAHCE. CONFERENCE, WORKSHOPS, AND
EXHIBITS. COOPERATION / LINKAGES, 2011, Rio de Janeiro. The Proceedings of
PAHCE 2011, 2011. v. 1. p. 88-88.

G.2 - Trabalhos completos aceitos e publicados em anais de congressos

1 - REIS, Maria Do Carmo dos; RODRIGUES, SULIA S. F. R. ; ROCHA, A. F. ;


COSTA, L. F. R. DESENVOLVIMENTO DE UMA PALMILHA INSTRUMENTADA
PARA P DIABTICO. In: Congresso Brasileiro de Automtica, 2010, Bonito - MS.
XVIII Congresso Brasileiro de Automtica, 2010.

2 - REIS, Maria Do Carmo dos; RODRIGUES, SULIA S. F. R. ; ROCHA, A. F. .


Desenvolvimento de uma Palmilha para P Diabtico Com Controle de Presso. In:
Congresso Nacional de Engenharia Mecnica, 2010, Campina Grande - PB. VI Congresso
Nacional de Engenharia Mecnica, 2010.

3 - REIS, Maria Do Carmo dos ; RODRIGUES, SULIA S. F. R. ; ROCHA, A. F. .


Desenvolvimento de uma Palmilha Derivada do Ltex Natural para P Diabtico. In:
Congresso Latino Americano de rgos Artificiais e Biomateriais (COLAOB 2010), 2010,
Gramado - RS. VI Congresso Latino Americano de rgos Artificiais e Biomateriais
(COLAOB 2010), 2010.

4 - REIS, Maria Do Carmo dos ; RODRIGUES, SULIA S. F. R. ; CARVALHO, Joo


Luiz Azevedo de ; ROCHA, A. F. ; SOARES, F. A. . Insole with Pressure Control and
Induction of neoformation of tissue for Diabetic Foot. In: Annual International Conference

150
of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society, 2010, Buenos Aires. 32nd
Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology
Society, 2010.

5 - REIS, Maria Do Carmo dos ; LIMA, J. F. ; RODRIGUES, SULIA S. F. R. ; ROCHA,


A. F. ; MOLINARO, L. F. R. . Uma Reviso sobre o Balanced Scorecard na Produo
Acadmica Brasileira. In: XXXVIII Congresso Brasileiro de Educao em Engenharia,
2010, Fortaleza. Anais do XXXVIII Congresso Brasileiro de Educao em Engenharia,
2010. v. 1. p. 1-10.

6 - REIS, Maria Do Carmo dos ; CARVALHO, Joo Luiz Azevedo de ; Macchiavello, B.


L. ; VASCONCELOS, D. F. ; ROCHA, A. F. ; NASCIMENTO, Francisco Assis de
Oliveira ; CAMAPUM, J. F. . On the use of motion-based frame rejection in temporal
averaging denoising for segmentation of echocardiographic image sequences. In: 31st
International Conference, IEEE Engineering in Medicine and Biology Society, 2009,
Minneapolis. Proceedings 31st International Conference, IEEE Engineering in Medicine
and Biology Society, 2009. p. 507-510.

7 - REIS, Maria Do Carmo dos ; Zaghetto. A. ; Macchiavello, B. L. ; Romariz, A. R. S ;


Cormane, J. A. ; NASCIMENTO, Francisco Assis de Oliveira ; ROCHA, A. F. ;
CAMAPUM, J. F. . Segmentao de Imagens Ecocardiogrficas Utilizando Mapas Auto-
Organizveis. In: 30 Congresso Ibero-Latino-Americano de Mtodos Computacionais em
Engenharia,, 2009, Armao dos Bzios. 30 Congresso Ibero-Latino-Americano de
Mtodos Computacionais em Engenharia (CILAMCE 2009). Rio de Janeiro : ABMEC,
COPPE/UFRJ, LNCC, 2009., 2009.

8 - REIS, Maria Do Carmo dos ; ROCHA, A. F. ; VASCONCELOS, D. F. ; ESPINOZA,


B. L. M. ; NASCIMENTO, Francisco Assis de Oliveira ; CARVALHO, Joo Luiz
Azevedo de ; SALOMONI, S. ; CAMAPUM, J. F. . Semi-Automatic Detection of the Left
Ventricular Border. In: 30th International Conference, IEEE Engineering in Medicine and
Biology Society, 2008, Vancouver. 0th International Conference, IEEE Engineering in
Medicine and Biology Society, 2008.

151
G.3 Publicao em peridico (em andamento)

Revista: Biomedical Engineering Online

G.4 Publicao de pedidos de patentes

Foram publicados na RPI 2140, de 10/01/2012, os nmeros definitivos dos trs pedidos de
patente de Palmilhas para P Diabtico.

- PI1103690-7 - Palmilha Cicatrizante para Ps Diabticos,


- PI1103691-5 - Palmilha Sensorizada para Ps Diabticos,
- PI1103692-3 - Palmilha Amortecedora para Ps Diabticos.

152
H COMIT DE TICA

H.1 Aprovao do Comit de tica Palmilha Cicatrizante

153
H.2 Aprovao do Comit de tica Palmilhas Sensorizada e
Amortecedora

154
H.3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - Palmilha
Cicatrizante

O (a) Senhor (a) est sendo convidado (a) para participar, como voluntrio, em uma
pesquisa. Meu nome Maria do Carmo dos Reis, sou a pesquisadora responsvel e minha
rea de atuao a Engenharia Biomdica.

Aps ler com ateno este documento e ser esclarecido (a) sobre as informaes a seguir,
no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que est em duas
vias. Uma delas sua e a outra da pesquisadora responsvel. Todas as pginas deste
documento devero ser rubricadas pelo paciente voluntrio e pela pesquisadora
responsvel.

Informaes Importantes que Voc Precisa Saber Sobre a Pesquisa:

Ttulo: Desenvolvimento de uma Palmilha para P Diabtico Derivada do Ltex


Natural com Induo de Neoformao Tecidual

Informaes sobre quem est aplicando o termo de consentimento: Eu, Maria do


Carmo dos Reis aluna de doutorado em Engenharia Eltrica, na Universidade de
Braslia, sou a pesquisadora responsvel pelo desenvolvimento deste estudo, tendo
como mdica do projeto a Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa endocrinologista e
diabetologista do Hospital Regional de Taguatinga.

Objetivos da pesquisa: O presente estudo tem como objetivo a cicatrizao de


lceras neuropticas e isqumicas provocadas pela diabetes mellitus. Ser
analisada, de forma inovadora, a ao conjunta e simultnea do biomaterial ltex e
a emisso da luz de LEDs na regenerao tecidual, atravs da aplicao de uma
palmilha cicatrizante indita para ps diabticos.

Detalhamento dos procedimentos:

O (a) senhor (a) receber todos os esclarecimentos necessrios antes e no decorrer da


pesquisa e lhe asseguramos que seu nome no aparecer sendo mantido o mais rigoroso
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sigilo atravs da omisso total de quaisquer informaes que permitam identific-lo (a). O
(a) senhor (a) ser avaliado atravs do Teste 1 que est descrito detalhadamente abaixo.

Teste 1: Os indivduos sero entrevistados e respondero a um questionrio sobre o


controle do diabetes e etiologia do p diabtico (lcera com origem neuroptica ou
vascular). Neste estgio acontece uma avaliao inicial dos aspectos relacionados
diabetes, inspeo dos ps e o grau das leses do p diabtico de acordo com a
classificao da Universidade do Texas. Aps esta entrevista, os indivduos sero
divididos aleatoriamente em 2 grupos: GC e GE, os quais esto especificados
abaixo:

GC: Grupo Controle de lceras p diabtico, formado por 4 pacientes com lceras
de p diabtico;

GE: Grupo Experimental de lceras p diabtico, formado por 6 pacientes com


lceras de p diabtico;

Alm disso, sero coletados dados pessoais e dados referentes doena: tipo de diabetes
(tipo 1 ou tipo 2), tempo de diagnstico do diabetes, sintomas da neuropatia perifrica,
aparncia dos ps, histria prvia de ulceraes, nmero e aspecto das leses. Estes dados
sero utilizados para caracterizar e classificar os grupos controles e experimentais
estudados. Os indivduos classificados no grupos GE sero avaliados tambm atravs dos
testes 2 e 3.

Teste 2: Nesta etapa ser retirado o molde dos ps do indivduo para confeco da
palmilha, a qual personalizada e individualizada, e a identificao da regio da
palmilha que receber as clulas irradiadoras da luz de LEDs. Os testes 1 e 2 tero
durao prevista de aproximadamente 1 hora.

Teste 3: Inicialmente ser realizada a anamnese e a inspeo, verificando a


presena de exsudato, tecido necrtico, fistula, tecido de granulao e/ou
epitelizao e colorao das lceras. Em todas as sesses ser fotografada e
observada a evoluo do quadro das lceras, haver tambm a mensurao da rea

156
da lcera em cm. O tratamento iniciar seguindo o protocolo: O paciente, em sua
casa, colocar a palmilha cicatrizante no p que contm a lcera. Aps colocar a
palmilha, o paciente dever colocar a clula irradiadora da luz de LEDs em contato
com a palmilha na regio ulcerada, de forma que a luz dos LEDs atinja a ferida. O
paciente dever usar a palmilha por um perodo de no mnimo 10 horas (sem
interrupo), todos os dias durante 30 dias. A clula irradiadora da luz de LEDs
emitir luz por aproximadamente 35 minutos. As clulas irradiadoras da luz de
LEDs funcionaro de forma automtica. O paciente apenas acionar manualmente a
chave liga/desliga no incio e no final do procedimento da emisso de luz. O
circuito eletrnico possui tambm um sonorizador para indicar ao paciente que a
clula irradiadora da luz de LEDs deve ser retirada. Aps a retirada da clula
irradiadora da luz de LEDs o paciente dever permanecer com a palmilha at
completar o perodo mnimo de 10 horas. No momento em que o paciente estiver
utilizando a palmilha, a mesma estar promovendo a cicatrizao da lcera
diabtica.

A pesquisadora responsvel utilizar luvas descartveis para o procedimento. Aps cada


sesso ser feita assepsia do local e da palmilha. Vale ressaltar que no momento de
fotografar a lcera, ser focalizada somente a rea da ferida. Ns asseguramos que o rosto
do paciente no sair na fotografia, assim como qualquer parte de seu corpo que no esteja
prximo ferida.

No existe obrigatoriamente, um tempo pr-determinado, para responder o questionrio (a


entrevista) do teste 1, ser respeitado o tempo de cada um para respond-lo. Informamos
que o (a) senhor (a) pode se recusar a responder qualquer questo que lhe traga
constrangimento. Em relao ao teste 2 tambm no existe obrigatoriamente, um tempo
pr-determinado para realizao deste teste, ser respeitado o tempo de cada um para o
experimento. Informamos que o (a) senhor (a) pode se recusar a realizar qualquer etapa
destes testes que lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em
qualquer momento sem nenhum prejuzo para o (a) senhor (a).

Os testes 1 e 2 sero realizados no Hospital Regional de Taguatinga, localizado na QNC -


rea Especial N 24 - Taguatinga Norte.

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Quais so os riscos e o desconforto que podem ser provocados por esse
procedimento?

Os pacientes sero acompanhados e avaliados sobre possveis desconfortos durante


a realizao dos testes. Poder haver apenas algum desconforto ou incmodo no incio da
utilizao da palmilha.

O participante tem direito de pleitear indenizao em caso de danos decorrentes de


sua participao na pesquisa?

Ficam resguardados todos os direitos legais dos voluntrios, sendo que o/a senhor (a)
poder pleitear indenizao caso ocorra algum dano ou se sinta lesado decorrente de sua
participao nesta pesquisa. Porm, a equipe no possui seguro para este projeto.

O participante tem direito de ressarcimento de despesas pela sua participao?

Sim. O/a senhor (a) ter direito a ressarcimento caso haja alguma despesa realizada
decorrente da participao na pesquisa tais como: nibus, gasolina, alimentao, ou
qualquer outro relativo a participao na pesquisa.

Haver algum tipo de pagamento ou gratificao financeira pela sua participao:

No haver nenhum tipo de pagamento ou gratificao financeira pela sua participao na


pesquisa.

Quais so os benefcios decorrentes da participao na pesquisa?

Para os pacientes: A palmilha cicatrizante abrir uma nova abordagem na tentativa de


solucionar o problema da cicatrizao da lcera no p diabtico.
Para o Sistema nico de Sade (SUS): Por ser uma rea pouco explorada, a necessidade de
tratamento especifico clara e o alto grau de amputao devido patologia alarmante.
Assim, a alternativa deste produto poder ser para rede de Sistema nico de Sade SUS,
em razo de seu baixo preo.

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Caso se constate o benefcio do uso das palmilhas ficar assegurado o uso destas
para o sujeito da pesquisa?

Sim.

Qual o perodo de participao e trmino?

A participao do (a) senhor (a) neste estudo ter durao de 1 (um) dia para os testes 1e 2
descritos acima, e durao de 30 ou 40 dias para o teste 3, tambm descrito acima. Sua
participao ocorrer no ms de agosto, e ser realizado por uma equipe multidisciplinar
(mdico, pesquisadora responsvel e colaboradores).

Haver sigilo?

O/a senhor (a) ser fotografado durante os testes descritos acima. No momento de
fotografar a lcera, ser focalizada somente a rea da ferida. Ns asseguramos que seu
rosto no sair na fotografia, assim como qualquer parte de seu corpo que no esteja
prximo ferida. Garantimos que todos os seus dados sero utilizados apenas para esta
pesquisa e sero mantidos em sigilo para garantir sua privacidade (seu nome e seu rosto
no aparecero em nenhuma divulgao do estudo).

Onde e como sero divulgados os dados da Pesquisa?

Os resultados da pesquisa sero divulgados na Instituio Universidade de Braslia


(UnB) e sero divulgados posteriormente na forma de artigo cientifico, adotando os
critrios de escrita e divulgao dos eventos e revistas cientficas. Os dados e materiais
utilizados na pesquisa ficaro sobre a guarda do pesquisador responsvel.

Os dados coletados sero utilizados apenas para esta pesquisa?

Os dados coletados sero utilizados apenas nesta pesquisa e na divulgao dela, ou seja,
no sero armazenados para estudos futuros. Os dados durante a experincia ficar com o
pesquisador responsvel.

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Em caso de dvida sobre a pesquisa, voc poder entrar em contato com a pesquisadora
responsvel Maria do Carmo dos Reis e com a mdica do projeto Dra. Hermelinda
Cordeiro Pedrosa, pelo telefone: 61-81279285.

O/a senhor (a) tem TOTAL liberdade de NO ACEITAR a participao na pesquisa, bem
como retirar o consentimento, sem qualquer prejuzo da continuidade do
acompanhamento/tratamento usual.

Este projeto foi Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da SES/DF. As dvidas com
relao assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa podem ser obtidos
atravs do telefone: (61) 3325-4955.

______________________________________________

Nome / assinatura (Paciente Voluntrio)

___________________________________________
Pesquisador Responsvel
Nome e assinatura

Braslia, ___ de __________de _________

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H.4 Questionrio e Avaliao dos Pacientes GC e GE

Avaliao Inicial

Identificao: ______________________________ Data:__/___/___

A - DADOS DE IDENTIFICAO
1. Nome:_____________________________________________________________
2. Data de nascimento:_____________________ 3. Idade: _____________________
4. Est. Civil: ____________________
5. Profisso: _____________________________ 6. Sexo: ______________________
7. Endereo: ___________________________________________________________
8. Bairro: ______________________________________________________________
9. CEP:_______________________
10. Cidade: ____________________________________________________________
11. Estado: ________________
12. Fone: ____________ 13. Celular: ____________14. Fone de Recado: __________
15. e-mail: _____________________________________________________________
16. Peso:______________ 17. Estatura:_______________ 18. IMC:_______________

B - APARNCIA DOS PS
1) Dedos em garra: ( ) sim ( ) no ( ) D ( ) E
2) Dedos em martelo: ( ) sim ( ) no ( ) D ( ) E
3) Hlux Valgo (joanete): ( ) sim ( ) no ( ) D ( ) E
4) Esporo de calcneo: ( ) sim ( ) no ( ) D ( ) E
5) Artropatia de Charcot: ( ) sim ( ) no ( ) D ( ) E
6) Calos: ( ) sim ( ) no ( ) D ( ) E
7) Proeminncia da cabea dos metatarsos: ( ) sim ( ) no ( ) D ( ) E

C DADOS E ASPECTOS DA LCERA DIABTICA


1. Diabtico: ( ) sim ( ) no 2. Tipo: ( ) 1 ( ) 2
3. Tempo (diagnstico clnico):_____________4. ltima glicemia: _______________
5. ltima hemoglobina glicada:_______________Data:___________(h_____ meses).

161
6. Medicamentos em uso atualmente:_________________________________________
7. Complicaes: retinopatia ( ) nefropatia ( )
8. Nmero de lceras diabticas: _________________
9. Tipo de lcera (s): ( ) lcera neuroptica ( ) lcera isqumica ( ) lcera neuro-
isqumica
10. Includo na pesquisa? ( ) No ( ) Sim - Grupo: ( ) GCN ( ) GCI ( ) GEN ( ) GEI
11. Localizao das lceras:

12. Tempo de existncia: ____________J cicatrizou anteriormente: Sim ( ) No ( )


13. Comprometimento Tecidual (Classificao da Universidade do Texas):
( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3
14. Maior extenso: Vertical_______cm Horizontal_______cm
Profundidade______ cm
15. Presena de Tecido Necrtico: ( ) No Sim ( ) _____% Exsudato: ( ) No Sim ( )
16. Sinais de Infeco: ( ) No ( ) Sim. Quais__________________________
17. Colorao:
_____________________________________________________________________
18. Odor: ( ) Ausente ( ) Discreto ( ) Acentuado
19. Escala Visual analgica de dor:
---------------------------------------------------------------------------------
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SEM DOR MUITA DOR

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20. Tratamento j realizado:
______________________________________________________________
21. Quais os medicamentos/produtos j utilizados para o tratamento desta ferida, inclusive
os caseiros: _______________________________________________________________
22. Tratamento atual:
____________________________________________________________________
23. Faz uso de algum medicamento: ( ) No ( )Sim. Se Sim: Quais e como?
_________________________
Classificao: ( ) anti-inflamatrio ( ) antibitico ( ) anti-hipertensivo ( )
hipoglicemiantes.
24. Faz curativo em casa: ( ) No ( ) Sim. Modo de realizao, substncias utilizadas e
frequncia:_____
25. Doenas associadas: __________________________________________

Avaliao Teraputica Controle e Resposta ao tratamento


Aspecto Sim No Data Sim No Data Sim No Data Sim No Data
Clnico
Observado
Evidncia de
granulao
Evidncia de
reepitelizao
Reepitelizao
total
Aumento da
lcera
Diminuio da
lcera
Controle da dor
Abandono do
tratamento

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