Medicacin Preanestsica:

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Es el conjunto de drogas administradas al paciente con anticipacin a la anes-

tesia y cuya finalidad es modificar en forma saludable el curso de la misma. La
psicoterapia aunque no emplea drogas, queda incluida de hecho en la defini-
cin anterior.

En los inicios de la anestesiologa moderna los mdicos que administraban los

anestsicos comprendieron la necesidad de emplear uno o ms medicamentos
que suprimieran o calmaran los estados de ansiedad o angustia en la fase
preoperatoria y que de alguna manera tambin neutralizaran los efectos inde-
seables causados por tales frmacos.

Aun cuando el tema siempre ha suscitado controversia y disparidad de crite-

rios entre los anestesilogos, es importante entender que un paciente es dife-
rente a los dems, y por consiguiente sus indicaciones y requerimientos en la
premedicacin sern distintos. Por esto, la premedicacin debe ser un proceso
dinmico, en el cual no deben existir esquemas rgidos o preestablecidos.

Las drogas empleadas para la premedicacin se administran la noche anterior

y el da de la ciruga. En general las drogas administradas por va oral, se
darn 60-90 minutos antes de la induccin anestsica; si la va escogida es la
intramuscular, se aplicarn 30-60 minutos antes de la induccin.

Los objetivos perseguidos con la premedicacin son:

- Ansiolisis.

- Sedacin.

- Analgesia.

- Amnesia.
- Disminucin de secreciones.

- Elevacin del pH gstrico.

- Disminucin del volumen gstrico.

- Prevencin de reacciones alrgicas.

Hay una serie de objetivos que han pasado a un segundo plano, ya que la pre-
medicacin se debe ajustar a las drogas anestsicas que actualmente utiliza-
mos y no podemos seguir aplicando esquemas como para anestesias con ter.
Es as como el uso de antisilagogos en forma rutinaria es discutido, ya que los
anestsicos modernos no aumentan las secreciones, y el efecto vagoltico pleno
se logra mejor cuando el anticolinrgico se aplica por va venosa 2-3 minutos
antes de iniciar la induccin; se agrega a lo anterior, el efecto irritativo que
puede tener el tubo endotraqueal sobre una trquea reseca, mejorando su
dinmica si est lubricada por las secreciones.

El objetivo de disminuir los requerimientos anestsicos es cuestionado, debido

a que en la actualidad disponemos de agentes de induccin muy potentes.
Iguales consideraciones pueden ser hechas para el uso de analgsicos.

Hoy da, la tendencia es llevar a ciruga un paciente sin excesiva sedacin, que
pueda colaborar y con el menor disconfort posible. No se debe someter enton-
ces el paciente a esquemas rgidos, estereotipados, que no permiten la indivi-
dualizacin del mismo.

Al seleccionar el tipo de droga a utilizar, deben tenerse en cuenta algunos fac-

tores como por ejemplo: el estado fsico, el estado de nimo del paciente, la
edad, el peso, la talla, el tipo de ciruga y su duracin, y las experiencias pro-
pias del paciente en similares circunstancias.

FRMACOS UTILIZADOS EN PREMEDICACIN

Actualmente contamos con un arsenal farmacolgico lo suficientemente

amplio y adecuado para satisfacer las necesidades de cada paciente.

En lo posible y con el fin de brindar mayor bienestar al paciente, la va de

administracin ideal de los frmacos es la oral. El volumen de lquido necesa-
rio para la ingestin de la droga por va oral no representa un problema
importante.

Grupos de Frmacos utilizados:

Barbitricos: Los barbitricos se utilizaron anteriormente con mayor frecuen-

cia por la propiedad que poseen de producir sedacin sin causar depresin car-
diorrespiratoria significativa. De este grupo hay dos representantes ms
comnmente utilizados, el pentobarbital y el secobarbital, ambos de accin
corta. Algunas de las desventajas de este grupo de drogas son: no tienen efecto
analgsico, carecen de un antagonista farmacolgico y en algunas personas
pueden producir desorientacin. Tampoco pueden usarse en personas con por-
firia intermitente aguda, ya que pueden desen-cadenar una crisis.

Benzodiazepinas: En comparacin con los barbitricos, las benzodiazepinas

poseen mayor efecto ansioltico e hipntico, dan mayor amnesia (antergrada)
y son mejor toleradas y aceptadas por los pacientes, a veces en el paciente de
edad avanzada puede haber un efecto paradjico (agitacin), principalmente
con el lorazepam. Su absorcin por va oral es excelente.

Otras caractersticas son su efecto anticonvulsivante, algo de accin relajante

muscular y disponen de un antagonista especfico, el flumazenil (Lanexate).

La vida media de las benzodiazepinas ms frecuentemente utilizadas son:

Diazepam 24-48 horas, Lorazepam 9-15 horas, Midazolam 1.5-4 horas Fluni-
trazepam 10-18 horas.

Se cree que el mecanismo de accin de estas drogas a nivel del SNC se produce
aumentando la respuesta de los receptores cerebrales al neurotransmisor inhi-
bidor, el cido gamma-aminobutrico (GABA).

El diacepam posee metabolitos activos (N-desmetildiacepam y el oxacepam) a

diferencia del loracepam.

Butirofenonas: Dentro de este grupo tenemos el droperidol. Es un potente

antiemtico, por accin central y perifrica. Produce indiferencia al medio. Es
un bloqueador alfa, lo cual se manifiesta por hipotensin postural. En algunos
pacientes puede producir disconfort. Se aprovecha su efecto antiemtico en
ciruga ocular, neurolgica y ortopdica.

Antihistamnicos: Se usan principalmente como sedantes y antiemticos. La

hidroxicina se caracteriza por poseer acciones ansiolticas, sedantes, analgsi-
cas, antiemticas, broncodilatadoras y antico-linrgicas. Su accin analgsica
potencia los efectos de los opiceos. La difenhidramina se utiliza en la preven-
cin de reacciones alrgicas intraoperatorias en pacientes atpicos, asociada a
un antagonista H2.

Opiceos: Han sido abandonados en la premedicacin rutinaria, ya que su uso

en pacientes sin dolor puede producir disforia hasta en 80% de ellos. Adems
una alta incidencia de mareos, nuseas y vmito, prurito y depresin respira-
toria, retencin urinaria entre otros. La depresin respiratoria se potencia
cuando se usa en forma combinada con benzodiazepinas, por lo tanto, al usar-
los simultneamente sus dosis se deben reducir. Tambin el uso combinado de
opiceos y droperidol disminuye la incidencia de nuseas y vmito, pero incre-
menta la incidencia de reacciones disfricas. Los opiceos producen, adems,
constriccin del msculo liso, manifestndose con espasmo del esfnter coldo-
co-duodenal, lo cual cuestiona su uso en pacientes con patologa de vas bilia-
res.

En este momento se habla nuevamente de los opiceos preoperatorios, aplica-

dos previo a la induccin con el fin de disminuir la hipersensibilizacin central
producida por el dolor, la cual hace persistir el dolor agudo.

Anticolinrgicos: Estas drogas inhiben competitivamente las acciones muscar-

nicas de la acetilcolina. La atropina y la escopolamina por ser aminas tercia-
rias cruzan con facilidad las barreras lipdicas. El glicopirrolato es una amina
cuaternaria y slo acta en los receptores perifricos. La atropina ejerce mni-
mos efectos en el SNC , pero con acciones ms importantes a nivel cardaco
que la escopolamina. El glicopirrolato es un antisilagogo ms potente y de
mayor duracin que la atropina.

La escopolamina aplicada por va transdrmica posee propiedades sedantes,

antisilagogas y antiemticas.
Entre los efectos colaterales de los anticolinrgicos tenemos: Toxicidad sobre
SNC ; por dosis excesivas de escopolamina y atropina, produciendo un sn-
drome anticolinrgico central, cuyas manifestaciones incluyen: delirio, desaso-
siego, lenguaje confuso, alucinaciones, somnolencia y convulsiones. El uso de
fisostigmina (nico agente anticolinesterasa que atraviesa la barrera hema-
toenceflica) a dosis de 1-2 mg IV lento puede aliviar estos efectos.

Produce, adems, relajacin del esfnter esofgico inferior, incrementando el

riesgo de broncoaspiracin en el paciente con estmago lleno.

Otro efecto colateral es la midriasis con cicloplejia, siendo la escopolamina la

que mayor midriasis produce, pudiendo interferir con el drenaje del humor
acuoso en la cmara anterior del ojo. En este caso se prefiere el uso de atro-
pina o de glicopirrolato con gotas que produzcan miosis en forma simultnea
en pacientes con glaucoma.

Hay aumento de la temperatura con el uso de anticolinrgicos, por su accin

supresora a nivel de las glndulas sudorparas, que son inervadas por nervios
colinrgicos a travs del sistema nervioso simptico.

Antagonistas H2 : El uso de estas drogas puede elevar el pH del lquido gs-

trico, causando disminucin basal y nocturna del mismo. Su uso est indicado
en pacientes con trastornos de la conciencia, con mecanismos anormales de la
deglucin, compromiso de la motilidad gastrointestinal, embarazadas, obesos
y diabticos.

Los frmacos de este tipo ms conocidos son la cimetidina, la ranitidina, la

famotidina y ms recientemente la nizatidina. La cimetidina puede inhibir la
funcin del sistema oxidasa heptico, prolongando la vida media de drogas que
utilizan este sistema para su metabolismo, como so: el diazepam, la teofilina,
el propanolol, y la lidocana. La ranitidina es ms potente, ms especfica y de
accin ms prolongada que la cimetidina.

Anticidos: La administracin de 15-30 c c de anticido no particulado media

hora antes de la induccin de la anestesia, es efectiva para aumentar el pH del
lquido gstrico por encima de 2.5.
En comparacin con los antagonistas H2, los anticidos tienen la desventaja de
aumentar el volumen del lquido gstrico. Como ejemplo de anticidos no par-
ticulados tenemos el bicarbonato de sodio y el citrato de sodio 0.3 molar; el
primero al producir CO2 puede aumentar la distensin gstrica.

Metoclopramida : Aumenta el tono del esfnter esofgico inferior, incrementa

la presin intragstrica de reposo y facilita el vaciamiento gstrico. Estos efec-
tos se logran por la administracin de 10-20 mg de metoclopramida por va IV
o IM 1-3 minutos antes de la induccin de la anestesia. Pora va venosa
aumenta el tono del esfnter esofgico a los 3 minutos, efecto que permanece
por 40 minutos. Por va oral se puede dar 30-60 minutos antes de la induccin
de la anestesia.

Su uso se indica especialmente en pacientes diabticos con gastroparesia, en

maternas, obesos y pacientes con estmago lleno. La asociacin de metoclo-
pramida y de un antihistamnico H2 (ranitidina), ha probado ser el mtodo
ms efectivo para disminuir el riesgo de sndrome de Mendelson. Igual efecto
tiene el cisapride.

En cuanto a la supresin de la va oral, numerosos estudios han mostrado que

a los adultos sanos y a los ni os se les puede permitir la ingesta de peque os
volmenes (150 cc en el adulto) de lquidos claros (jugo de manzana, caf, jugo
de naranja libre de pulpa, agua), hasta dos horas previas a la anestesia sin
efectos adversos sobre el volumen y la acidez gstrica.

Igualmente es importante resaltar que el cigarrillo parece producir un retardo

en el vaciamiento gstrico as como incrementados movimientos retrgrados
intragstricos, el fumar puede relajar el esfnter esofgico inferior predispo-
niendo al reflujo. Desde este punto de vista es prudente advertir al paciente
que no fume la ma ana de la ciruga.

Paciente ambulatorio: Anteriormente se pensaba que la premedicacin se

deba evitar en este tipo de paciente, actualmente se sabe que la sedacin en
ellos no prolonga significativamente la recuperacin y puede disminuir el
volumen de residuo gstrico, el cual se puede aumentar por el estrs.

El uso de benzodiazepinas tipo midazolam es adecuado por su rpida inicia-

cin de acccin y su corta vida media.