FAKULTAS KEDOKTERAM UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal / Presentasi Kasus : Tanda Tangan

Rumah Sakit : FMC Bogor
Nama : Femmy Yolanda Marice Dwaa
NIM : 112015050
dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Yorisye, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ tanggal lahir : Bogor, 1 Maret 2003 Umur : 12 tahun
Suku Bangsa : Jawa Barat Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama Alamat : Cijujung, Bogor
Hubungan dengan orangtua : Anak kandung

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien. Tanggal : 28-9-2015 Jam : 19.00
WIB

Keluhan utama
Demam sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ibu pasien mengeluhkan bahwa anaknya mengalami demam sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Demam timbul mendadak dan berlangsung terus-menerus. Menurut ibu
pasien, demam dirasakan lebih panas pada malam hari dan disertai keringat. Demam tidak
disertai menggigil.

1
 Enam hari SMRS, ibu pasien mengatakan anaknya masih demam. Demam lebih
meningkat pada malam hari. Sempat minum obat warung tapi anak masih tetap demam. Lima
hari SMRS, ibu pasien mengatakan anaknya masih tetap demam. Dan masih minum obat
warung. Empat hari SMRS, ibu pasien mengaku bahwa anaknya sudah sembuh. Pasien sudah
tidak demam. Pasien dapat bermain seperti biasa. Tiga sampai dua hari SMRS, ibu pasien
mengaku anaknya mulai demam lagi. Satu hari SMRS, ibu pasien mengatakan anaknya masih
demam dan mengalami bibir pecah-pecah dan berdarah. Disertai munculnya bintik-bintik
kemerahan pada tangan kiri pasien.
Ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RS FMC dan dirawat di rumah
sakit. Ibu pasien mengatakan saat di rumah sakit, bintik-bintik merah yang berawal dari
tangan kiri dan meluas ke seluruh tubuh dan ukuran bintik-bintiknya menjadi lebih besar.
Pasien tidak ada batuk, pilek, dan gusi berdarah. Tidak ada mual dan muntah. BAK dan BAB
lancar. Ibu pasien mengaku tidak ada yang mengalami hal yang sama di lingkungan tempat
tinggal dan lingkungan sekolah pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut ibu pasien, pasien baru pertama kali sakit seperti ini dan baru pertama kali dirawat
di Rumah Sakit. Sebelumnya, sewaktu kecil pasien hanya pernah sakit batuk tetapi ibunya
tidak ingat pada usia berapa pasien mengalami sakut tersebut. Saat dibawa ke dokter,
diagnosis dokter saat itu pasien menderita ISPA.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Tempat lahir : RS Bersalin
Ditolong oleh : Dokter
Jenis persalinan : Normal
Berat badan lahir : 3,10 kg
Panjang badan lahir : 50 cm
Usia kandungan : cukup bulan
Komplikasi saat kelahiran : Tidak ada
APGAR :-

2
Riwayat Imunisasi
( + ) BCG, 1 kali pada umur 2 bulan
( + ) DPT, 4 kali pada umur 2, 4, 6 bulan dan 2 tahun.
( + ) Polio, 5 kali pada umur 0, 2, 4, 6 bulan dan 2 tahun.
( + ) Campak, 2 kali pada umur 9 bulan dan 2 tahun
( + ) Hepatitis B, 3 kali pada umur 0, 1, 6 bulan
Imunisasi Dasar : Lengkap

Riwayat Nutrisi (Nutritional History)

Susu : ASI hingga umur 1 tahun 6 bulan, kemudian susu formula.
Makanan padat : dimulai umur 6 bulan (bubur susu + buah)
Makanan sekarang : Variasi : sayur, ayam, sup, ikan, nasi dan sebagainya.
Jumlah : 1 piring/ 1 kali makan.
Frekuensi : 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Development History)

Tumbuh kembang anak sesuai usia.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi
Lain-lain : (+) ISPA

3
Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - -
Hipertensi - -
Diabetes - -
Kejang Demam - -
Epilepsy - -

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Ket :

Pria Wanita

Pasien

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal di lingkungan yang padat dengan jarak antar rumah yang sangat berdempetan.
Menurut ibu pasien, disekitar rumahnya banyak selokan yang penuh sampah kotor sehingga
tidak lancar alirannya. Rumah pasien pernah beberapa kali terkena banjir . Jika sudah banjir,
banyak tetangga pasien yang terkena penyakit kuning dan demam. Banjir terakhir terjadi
tahun lalu di rumah pasien dan sampai saat ini tidak terjadi banjir.

4
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(+) Purpura
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
(+) Palpebra edema
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body
Mulut
(+) Bibir pecah (-) Lidah
(-) Gusi (+) Mukosa tampak berdarah
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
( -) Benjolan (-) Nyeri leher
Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

5
Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual (-) Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)
Saraf dan otot
(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak dilakukan
Berat badan tertinggi (Kg) : Tidak dilakukan
Berat badan sekarang (Kg) : ( ) Tetap ( ) Naik ( ) Turun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit berat, kesadaran somnolen
Tanda-tanda vital: T = 37,6C
RR = 25x/menit
HR = 64x/menit
BP = 120/70 mmHg

Antropometrik: TB = tidak dilakukan

BB = tidak dilakukan
Lingkar kepala = tidak dilakukan
Lingkar lengan = tidak dilakukan
Kulit : sawo matang, terdapat purpura di seluruh tubuh
Kepala : normocephali
Mata : palpebra bengkak, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

6
Telinga : meatus akustikus eksterna lapang, sedikit serumen
Hidung : tidak terdapat septum deviasi, dan tidak terdapat sekret yang mengental
Tenggorokan : tampak kemerahan, tonsil T1/T1 tenang, faring hiperemis
Leher : kelejar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar
Gigi-Mulut : Mukosa mulut kering, bibir pecah-pecah, caries dentis (-), coated tongue (-)

Thoraks:
Paru-paru : tidak diperiksa
Jantung : tidak diperiksa

Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak tampak adanya kelainan, tampak adanya purpura.
Palpasi : Nyeri pada epigastrium
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus positif

Alat Kelamin (atas indikasi)

Pria Penis : tidak diperiksa
Skrotum : tidak diperiksa
Testis : tidak diperiksa

Wanita Fluor albus/darah : tidak diperiksa

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak diperiksa

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : normotonus

Massa : dalam batas normal

Sendi : dalam batas normal

Kekuatan : +3 +3 Sensori : + +

+3 +3 + +

7
 Edema : - - Sianosis : - -

- - - -

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 10 E3V3M4 , Somnolen
Delirium : tidak ada
Orientsi tempat, waktu, orang : tidak diperiksa
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)
Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan karena tidak adanya indikasi.

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Refleks Patologis - -
Refleks Primitif - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Rujukan Satuan
Hemoglobin 8 mg/dL
Leukosit 9000 /uL
Hematokrit 42 %
Trombosit 9000 /uL

RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis :

8
Seorang anak laki-laki berusia 12 tahun diantar ibunya dengan keluhan demam sejak 1
minggu SMRS . Demam terus-menerus dan suhu lebih meningkat pada malam hari
disertai keringat.
Ibu pasien mengeluhkan bahwa anaknya mengalami demam sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Demam timbul mendadak dan berlangsung terus-menerus. Menurut ibu
pasien, demam dirasakan lebih panas pada malam hari dan disertai keringat. Demam tidak
disertai menggigil. Demam sempat turun pada hari ke empat, dan mulai demam lagi di hari
ke lima. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami bibir pecah-pecah seperti
berdarah. Pasien tidak ada batuk, pilek, dan gusi berdarah. Tidak ada mual dan muntah. BAK
dan BAB lancar. Saat dirawat di rumah sakit, ibu pasien mengeluhkan tentang munculnya
bintik-bintik kemerahan di seluruh tubuh yang dimulai dari tangan kiri.

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran somnolen. Pemeriksan tanda-tanda vital
didapatkan suhu tubuh 37,6C, RR=25x/menit, HR=64x/menit, tekanan darah 120/70 mmHg.
Pada kulit tampak purpura diseluruh tubuh. Pada palpebra terdapat edema, Pada mulut,
terlihat bibir pecah-pecah, mukosa berdarah, faring hiperemis.

Pemeriksaan Penunjang :
Didapatkan anemia dan trombositopenia.

DIAGNOSIS KERJA
Demam Berdarah Dengue Derajat 2
Dasar diagnosis :
- Pasien Anak M demam dari satu minggu SMRS .
- Terjadi penurunan demam pada hari keempat sakit yang merupakan pola khas dari
demam berdarah dengue.
- Disertai dengan bibir pecah-pecah dan mengeluarkan darah, merupakan tanda
perdarahan mukosa.
- Terdapat purpura diseluruh tubuh merupakan tanda terjadi kebocoran plasma.
- Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia berat.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)
Dasar Diagnosis:
- Terdapat bibir berdarah
- Terdapat purpura diseluruh tubuh

9
 - Dari hasil laboratorium terdapat trombositopenia
2. Demam Tifoid
Dasar Diagnosis:
Demam tinggi menetap selama seminggu terutama malam hari.

Pemeriksaan Anjuran
- Cek Darah rutin untuk menyingkirkan diagnosis ITP
- Uji Widal untuk menyingkirkan diagnosis Demam tifoid

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
1. Rawat inap
2. Intake makanan yang cukup, rendah serat, lunak, sedikit tapi sering
3. Monitoring tanda-tanda syok
Medikamentosa
1. IVFD : RL 300cc 20 tpm
2. Paracetamol tab 3x1
3. Borax Gliserin oles 3-4 kali sehari
4. Vitamin K sirup

Edukasi
- Pasien dirawat inap untuk monitor perkembangan trombositnya
- Infus pasien harus lancar, jika infus macet atau habis segera panggil petugas jaga
- Beri porsi makanan yang cukup ,sedikit tapi sering, dan lunak
- Banyak minum air putih dengan sumber air minum dimasak matang
- Hindari trauma pada pasien, karna luka pada pasien akan sulit sembuh

Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Follow-Up: Belum dilakukan

10