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ARRITMIAS CARDACAS
UN MANUAL PARA ESTUDIANTES DE

MEDICINA Y MDICOS DE ATENCIN
PRIMARIA
Dr. Hugo Villarroel brego

1
ARRITMIAS CARDACAS
UN MANUAL PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA Y MDICOS DE
ATENCIN PRIMARIA

InternistaCardilogoEcocardiografista
Professional Member of the American Heart Association
Member of the American Society of Echocardiography
h_villarroel@yahoo.com
2
616.102.5
V722a Villarroel brego, Hugo
Arritmias cardacas: un manual para estudiantes de medicina y

slv mdicos de atencin primaria / Hugo Villarroel brego; il. Hugo
Villarroel brego. 1. ed. San Salvador, El Salvador. : [s.n.],
2006. (Litografa MG)
72 p. : il. ; 24 cm
ISBN 99923-78-62-X
1. Arritmia-Manuales. 2. Corazn-Enfermedades. 3. Cardiologa.

I. Ttulo.
2006 Del autor, Hugo Villarroel Abrego

Todos los derechos reservados.
Primera Edicin ao 2006
Prohibida la reproduccin parcial

O total de esta obra, sin la
Autorizacin escrita de Hugo Villarroel brego

h_villarroel@yahoo.com
Hecho el depsito que manda la ley.
Impreso en Guatemala por Litografa MG
Guatemala, 2006
3
INDICE.
CONTENIDOS PGINA
Introduccin ................................................................................................5
SECCION I:
Conceptos bsicos ...6
SECCIN II:
Anlisis del electrocardiograma para el diagnstico de arritmias cardacas 10
SECCIN III:
Diagnstico diferencial definitivo de arritmias cardacas especficas.
Lineamientos bsicos de manejo 12
Tipos de arritmia segn su origen ........................13
Cinco pasos para el diagnstico de arritmias ..................................................19
Estudios de diagnstico complementarios en caso de arritmias cardacas..23
VALORACIN DE ARRITMIAS ESPECFICAS:

Parte I. Taquiarritmias.......27
Parte II: Bradiarritmias...31
SECCION IV:
Tratamiento de las arritmias cardacas ..51
Generalidades 51
Medidas generales para el manejo de las arritmias cardacas ..52
Tratamiento farmacolgico de las arritmias y trastornos de conduccin ms

frecuentes. ..54
Otras terapias antiarrtmicas 67
SECCIN V:
Anexos .68
BIBLIOGRAFA .70
4
INTRODUCCIN
No resulta sencillo elaborar un recetario de cocina capaz de abarcar
los problemas diagnsticos y teraputicos de pacientes afectos de
mltiples y complejas patologas que impactan al sistema
cardiovascular, las cuales, a menudo, se traducen en arritmias
diversas. Algo debe sacrificarse al momento de redactar algn material
de orientacin, especialmente cuando se escribe para el clnico que
trabaja en el nivel primario de atencin: quiz no debiera profundizarse
excesivamente sobre ciertos temas en honor a la brevedad... Aunque
omitir informacin clave en aras del mismo propsito podra ser an
ms criticable.
El objetivo principal de este manual es ofertar un abordaje prctico y

secuencial para afrontar los retos de diagnstico y tratamiento que las
arritmias imponen a los mdicos de choque en los servicios de
emergencia.
Quiero hacer pblica mi gratitud para el Dr. Johan van Schalwyk

(Nueva Zelandia), quien ha colaborado con algunas de las figuras de
este manual, con total desinters y mucho entusiasmo.
Los criterios aqu plasmados y las pautas teraputicas sugeridas no

necesariamente estarn acordes al criterio de todos los facultativos,
pero constituyen una fuente de consulta accesible y de fcil
interpretacin. Es mi deseo que este trabajo ayude en las labores
cotidianas de cada mdico que tenga a bien consultar sus pginas.
Hugo Villarroel brego.
5
SECCION I
CONCEPTOS BSICOS.
1. DEFINICIN.
"Arritmia" quiere decir "sin ritmo" y es todo trastorno de la

funcin elctrica del corazn que se traduce en la aparicin de
ritmos cardacos diferentes al ritmo sinusal normal, de manera
continua o intermitente. Quizs sea ms apropiado hablar de
"disrritmias" (ritmos anormales) desde el punto de vista
etimolgico, pero el trmino "arritmias" es mucho ms popular y
es que emplearemos en el presente manual.
2. MECANISMOS.
Las anomalas del ritmo cardaco pueden deberse a algunos de

los siguientes mecanismos:
Aumento o depresin del automatismo propio de los

tejidos excitables del corazn;
Actividad desgatillada (postpotenciales tempranos y
tardos);
Mecanismos de reentrada.
En todo caso, existe algn trastorno de la funcin de bombas,

canales y/o receptores a nivel celular en el sistema de generacin
y conduccin de impulsos o en el miocardio de trabajo. Estas
anomalas a nivel molecular se traducen en patrones de
activacin y repolarizacin elctrica patolgicos, que pueden ser
reconocibles a travs del electrocardiograma de superficie (ECG).
3. ASPECTOS CLNICOS DE INTERS.
La herramienta fundamental para el reconocimiento y vigilancia

de cualquier arritmia cardaca es el ECG. Algunos procedimientos
ms sofisticados para completar el estudio de las arritmias pero
siempre basados en el concepto del ECG incluyen al monitoreo
Holter, los dispositivos implantables de registro y los mapeos
electrofisiolgicos intracavitarios, pero en todo caso es el registro
6
de la actividad elctrica la clave para el diagnstico, manejo y
pronstico de cada caso de arritmia. Siempre deben
considerarse cuatro importantes pilares valorativos para
guiar el tratamiento de las arritmias y definir pronstico:
Historia clnica: sntomas y severidad de los mismos,

comorbilidades. No todas las arritmias son sintomticas. En
contraste, algunos trastornos graves del ritmo pueden
manifestarse por primera y nica vez con muerte sbita, como
ocurre con algunas patologas de base gentica (sndrome de
Brugada, por ejemplo). Las palpitaciones, el presncope y el
sncope son sntomas que pueden asociarse a arritmias y
siempre debe preguntarse por su presencia o ausencia,
presente o actual, en la historia clnica. Sntomas
neuromusculares o del sistema nervioso central pueden
orientar a ciertas patologas especficas. Si hay antecedentes
de enfermedades crnicas concomitantes (como acontece a
menudo en los pacientes de edad avanzada) el riesgo de
arritmias graves se ve incrementado, as como la posibilidad de
complicaciones derivadas del manejo de las mismas. En
especial es difcil el manejo de pacientes con compromiso de
funcin heptica, renal, tiroidea o suprarrenal. En el Anexo 1
se presenta un inventario general de las patologas agudas y
crnicas que ms a menudo se asocian a arritmias cardacas.
Exposicin a sustancias, medicamentos o txicos. La lista

de frmacos con potencial arritmgeno es extensa y se resume
de manera condensada en el Anexo 1, Parte II de este
manual. No siempre pueden el paciente o sus familiares
recordar los nombres de los medicamentos de uso regular,
recetados por el mdico o no, pero debe enfatizarse en este
punto y agotarse todos los recursos para obtener esta
informacin. Alcohol, tabaco y cafena son arritmgenos per se
y es necesario preguntar por su consumo. Otro tanto puede
decirse de las drogas ilcitas a menudo empleadas con fines
"recreacionales". Podra requerirse de la medicin de niveles
sricos de algunos frmacos si se sospecha toxicidad
(digoxina, anticonvulsivantes, por ejemplo).
Caracterizacin de la arritmia. No se puede tratar

eficazmente una arritmia que no ha sido identificada por algn
tipo de registro electrocardiogrfico. En todos los centros
mdicos de atencin primaria debera disponerse de
7
electrocardigrafos convencionales, de tipo digital o
transtelefnico. Un especialista de llamada tiene que estar
disponible para la consulta rpida de trazos con alta
dificultad diagnstica. El mdico de atencin primaria debe
familiarizarse con los patrones electrocardiogrficos normales
para la deteccin automtica de trazos patolgicos. Es de gran
valor consultar electrocardiogramas previos de los pacientes,
para fines comparativos y estimar la cronicidad de un trastorno
del ritmo dado. En la Tabla I se presenta un algoritmo bsico
para la identificacin de las arritmias ms comunes. Se
ahondar sobre este tpico en la Seccin III del manual.
Calidad de la funcin ventricular. Por lo general, Mientras

mayor sea el dao estructural y mayor disfuncin sufra el
corazn, peor pronstico para las arritmias. Puede
valorarse la funcin ventricular izquierda de manera
aproximada al interrogar al paciente con respecto al umbral de
aparicin de disnea de esfuerzos: mientras menor sea el nivel
de ejercicio que produce disnea, mayor compromiso de la
funcin de bomba. Hay excepciones, pues los neumpatas
crnicos tambin pueden presentar disnea con ejercicio,
aunque la funcin del ventrculo izquierdo se conserve normal.
La hipotensin crnica si no hay hipovolemia o disautonoma
sugiere bajo gasto cardaco por insuficiencia ventricular
izquierda. La presencia de cardiomegalia clnica
(desplazamiento hacia abajo y a la izquierda del punto de
mximo impulso o PMI) o radiolgica, con o sin hipertensin
venocapilar pulmonar apunta a falla cardaca crnica y es otro
criterio a valorar. La prueba de esfuerzo en tapiz rodante, la
ecocardiografa doppler-color (ECO) y la determinacin de
pptidos natriurticos (pro-BNP) en plasma permiten una
valoracin definitiva de la funcin ventricular izquierda, pero
son procedimientos especializados de alto costo ms
adecuados para la atencin en un tercer nivel de atencin.
4. PROCEDIMIENTOS.
4.1 Posterior a la obtencin de datos y muchas veces en forma

simultnea se seguirn los siguientes pasos en todo
paciente con arritmia cardaca:
ECG estndar de doce derivaciones;
8
Tomar trazos largos de las derivaciones DII y V1, con
doble velocidad y voltaje si hay arritmias rpidas: esto
permite estudiar mejor la posicin de la onda P;
Si se confirma la presencia de un ritmo que no sea de
origen sinusal lo ideal es iniciar monitoreo cardaco
continuo. La gran mayora de cardiodesfibriladores que
deberan estar disponibles en todos los establecimientos
del primer nivel de atencin sirven tambin como
monitores elctricos en ausencia de equipo especfico para
tal fin;
Valoracin seriada y muy frecuente de signos vitales,
estado circulatorio (pulsos, llenado capilar) y nivel de
conciencia;
Tomar accesos venosos;
Obtener muestras de sangre venosa para la determinacin
urgente de hemoglobina, electrlitos (Na+, K+, Cl-) y niveles
sricos de medicamentos (si se tiene el recurso de
laboratorio disponible y segn el caso).
En circunstancias especficas segn el caso individual
para cada paciente podrn enviarse otros exmenes,
entre ellos creatinina srica, calcio (Ca++), fsforo (P-),
magnesio (Mg++), CPK-MB, T3-T4-TSH, glucosa
plasmtica, pruebas de funcin heptica, electrolitos
urinarios, gases arteriales;
Radiografa (RX) de trax;
Nunca obviar un examen fsico completo;
Debe proporcionarse sostn vital con oxgeno, fluidos
intravenosos, medidas generales (en caso necesario, si
hay compromiso de los signos vitales);
4.2 Debe solicitarse al personal mdico y de enfermera la

colaboracin oportuna para que se disponga con prontitud
para utilizar rpidamente en caso necesario- del siguiente
equipo:
Desfibrilador/monitor cardaco.
Personal entrenado en el manejo bsico de paro
cardiocirculatorio (basic cardiac life support). En centros
de segundo nivel, como hospitales regionales, debe
haber recursos para proporcionar soporte vital avanzado
(advanced cardiac life support), en los que la intervencin
teraputica exige protocolos de medicacin especficos.
9
SECCIN II
ANLISIS DEL ELECTROCARDIOGRAMA PARA EL
DIAGNSTICO DE ARRITMIAS CARDACAS.
1. CONSIDERACIONES BSICAS.
El electrocardiograma se registra sobre papel especialmente

calibrado (figura 1):
Figura 1: Papel para ECG.

10 mm = 1 mV
0.2 s
25 mm = 1 seg
5 cuadros grandes: 1 segundo

1 cuadro grande: 0.2 segundos
1 cuadro pequeo: 0.04 segundos
Las ondas, complejos e intervalos del trazo electrocardiogrfico se

ilustran a continuacin (figura 2):
Figura 2: Ondas, complejos y segmentos del ECG.
10
El ritmo sinusal regular normal se caracteriza por una frecuencia
cardaca entre 60 y 100 ciclos/min.
Onda P: Debe haber una sola onda P por cada QRS, debe ser
positiva en las derivaciones de miembros excepto aVR, precede al
QRS; duracin mxima: 0.10 seg. El intervalo P-R debe medir entre
0.12 y 0.20 seg.
Complejo QRS: se considera normal (para la valoracin de
arritmias) si tiene una amplitud menor de 0.12 seg.
Intervalo Q-T: su duracin debe ser menor de 0.44 seg.
Los complejos QRS pueden describirse usando un sencillo sistema

de nomenclatura de dos, tres y hasta cuatro letras (ver figura 3).
Entender esta nomenclatura es importante para la distincin de ciertas
arritmias de QRS ancho, como se ver en la Seccin III.
Si la porcin inicial del QRS es una onda negativa, la primera

letra ser una letra "Q", minscula si la onda es pequea,
mayscula si es grande;
Si la porcin inicial es positiva ser denominada por una letra
"R", mayscula o minscula segn el voltaje;
Cualquier onda negativa despus de una "r" o "R" se llamar "s"
o "S";
Si el complejo es una simple onda negativa se llamar "QS";
Si aparece otra positividad despus de una "s" o "S" se le
llamar r' o R' (r o R "prima").
Figura 3: Morfologas de QRS.
11
2. TIPOS DE ARRITMIAS SEGN SU ORIGEN.
Las arritmias pueden clasificarse, por su sitio de origen, en:
Supraventriculares (nodo sinusal, aurculas, nodo AV);

Ventriculares (haz de His, ramas izquierda o derecha y
miocardio ventricular).
Figura 4: Tipos de arritmia segn origen.
Se clasifica por aparte a las arritmias supraventriculares llamadas

arritmias de la unin AV, que incluyen a las originadas en el piso de la
aurcula derecha, nodo AV y la porcin proximal del haz de His. El QRS
es estrecho y la onda P (a veces invertida) est muy cerca del QRS (PR
corto); puede estar oculta tras el QRS o ser retrgrada. Tienden a tener
FC baja, pues el automatismo nodal es menor al sinusal (figura 5).
12
Figura 5: Unin AV.
A los latidos anormales en cuanto a que su origen es ajeno al

nodo sinusal (necesariamente ectpico) se les denomina
extrasstoles o ectopias. Las extrasstoles son, por definicin, latidos
prematuros o "adelantados": se anticipan a la aparicin del ritmo
automtico comandado por el nodo sinusal, bloquendolo y generando
una pausa "compensatoria". En la figura 6 se aprecia una extrasstole
de origen ventricular (EV):
Figura 6: Extrasstole ventricular.
Criterios para diagnstico de EV:
No se ve onda P precediendo a la extrasstole, puede ser

retrgrada;
13
El QRS es ancho, tiene imagen de bloqueo de rama;
Se genera una pausa que, sumada a la duracin de la propia
extrasstole, es igual al doble del tiempo que transcurre entre dos
latidos sucesivos normales, por eso se le llama "pausa
compensatoria completa".
En cambio, las extrasstoles supraventriculares (ESV, figura 7):
Pueden o no estar precedidas de onda P (en el ejemplo s hay P);

El QRS es casi idntico a la de los complejos normales;
La pausa compensatoria es "incompleta", porque sumada a la
duracin de la propia ectopia, es inferior al doble del tiempo que
transcurre entre dos latidos sucesivos normales:
Figura 7: Extrasstole supraventricular.
Las arritmias supraventriculares tienen complejos QRS idnticos o

casi idnticos a los del ritmo sinusal normal, pero El QRS podra estar
ancho si hay de base un bloqueo de rama, o si hay "fatiga" de la
conduccin, generando "aberrancia", es decir que el QRS se ensanche,
asemejndose a la imagen de un bloqueo de rama.
Por definicin las arritmias son latidos prematuros. Despus de una

pausa elctrica pueden aparecer complejos anormales tardos, que se
consideran no como extrasstoles sino como latidos de rescate. Pueden
tener origen supraventricular (sobre todo nodal) o ventricular.
Si las ectopias alternan con latidos normales a este fenmeno se le

llama bigeminismo, ventricular o supraventricular (figura 8, ver
flechas):
14
Figura 8: Bigeminismo supraventricular.
Si hay una ectopia cada dos latidos normales se habla de

trigeminismo (figura 9, ver flechas):
Figura 9: Trigeminismo supraventricular con aberrancia.
Si hay dos ectopias consecutivas, se les llama "dupleta" (figura 10,

ver flechas):
Figura 10: Dupleta supraventricular.
Se llama "tripleta" a tres complejos ectpicos consecutivos. Por

definicin se habla ya en estos casos de taquicardia no sostenida,
ventricular o supraventricular (figura 11 ver flechas):
15
Figura 11: Tripleta ventricular.
Muy ocasionalmente aparecen extrasstoles que, siendo de origen

ventricular, no parecen verse afectadas por el ritmo de base del
paciente, es decir no se inhibe su aparicin y de hecho se mezclan y
fusionan con los complejos normales (latidos de fusin, figura 12),
cuya forma es una combinacin del aspecto de ambos latidos, dando un
aspecto tpico al ECG. A estas arritmias se les llama parasistolias
(figura 13). A veces, durante una taquicardia con QRS ancho pueden
aparecer latidos de fusin, lo cual confirma el origen ventricular de la
misma.
Figura 12: Latidos de fusin.
16
Figura 13: Parasistolia.
Algunos patrones electrocardiogrficos son diagnsticos para ciertas

patologas especficas. En el sndrome de Wolf-Parkinson-White
(WPW), por ejemplo, el intervalo P-R es corto (0.1 seg en el ejemplo
actual). El diagnstico se confirma cuando el QRS se ensancha debido
a un "empastamiento" de la porcin inicial del complejo, la llamada
"onda delta" (flecha, figura 14):
Figura 14: preexcitacin tipo WPW.
En el sndrome de Brugada, hay pseudobloqueo de rama derecha,

porque el QRS es normal en realidad, y una elevacin del punto J
17
(donde finaliza el QRS y comienza el intervalo ST) es la que mimetiza el
bloqueo (flecha, figura 15):
Figura 15: Sndrome de Brugada. Patrn clsico Tipo 1.
En los sndromes de Q-T prolongado (figura 16), asociados a muerte

sbita, el intervalo se prolonga a causa de la prolongacin del segmento
S-T. El QT cambia a medida que se modifica la frecuencia cardaca, por
lo que debe emplearse la frmula de Bazet para hacer la correccin
respectiva. Si hay arritmia ventricular en estas condiciones, podra
desarrollarse una arritmia conocida como "torsades de pointes" (ver
Seccin III).
Figura 16: QT prolongado.
18
Medicin QT: 0.5 seg
Distancia de R a R: 23 cuadros pequeos; 23 x 0.04 = 0.92 seg.
Frmula de Bazet: QTc = QT (seg) (R-R)
= 0.5 0.92
= 0.55 seg.
3. CINCO PASOS PARA EL DIAGNSTICO DE ARRITMIAS:
PASO 1: Determinacin de la frecuencia cardaca (FC). Fijar como

punto de referencia una onda R que coincida con una lnea gruesa de la
cuadrcula. Segn la posicin de la prxima onda R calcular la
frecuencia. La velocidad del papel ser de 25 mm/seg (figura 17).
Figura 17: Clculo FC.
En el ejemplo, el QRS cae en el rango de frecuencia entre 75 y 60

ciclos/min (flecha azul). Hay cinco cuadros pequeos entre las lneas de
referencia, cada uno cuenta por 3 ciclos/min (75-60 = 15; 15/5 = 3); Se
suman 9 latidos/min a 60 (a tres cuadritos de distancia) o se le restan 6
latidos/min a 75 (dos cuadritos de distancia) y se obtiene una FC de
66/min. Ntese en cambio que, entre 300 y 150, cada cuadrito pequeo
cuenta por 30 ciclos minutos (300-150 = 150; 150/5 =30).
19
Mtodo alternativo:
Contar los complejos QRS que hay en 3 segundos (15 cuadros
grandes a 25 mm/seg) y multiplicar por 20 para conocer la FC por
minuto. En caso de arritmias muy irregulares se aconseja contar los
QRS en seis segundos y multiplicar por 10, para mayor precisin (figura
18):
Figura 18: Clculo FC. Mtodo alternativo.
Posibilidades diagnsticas segn FC:
FC normal: entre 60 y 100 ciclos/minuto.

FC elevada (taquiarritmia): FC mayor de 100 ciclos/minuto.
FC baja (bradiarritmia): FC menor de 60 ciclos/minuto.
PASO 2: Anlisis de la regularidad del ritmo:
(Cada complejo QRS se representa con una lnea vertical en la

figura 19). Las posibilidades diagnsticas dependen de la regularidad o
irregularidad de los intervalos entre las ondas R y R (intervalo R-R):
20
Figura 19: Patrones de ritmo ms comunes.
PASO 3: anchura del complejo QRS.
a) Anchura menor de 0.12 seg: arritmia de QRS estrecho.

b) Anchura igual o mayor a 0.12 seg.: arritmia de QRS ancho,
generalmente con una imagen aberrada tpica de bloqueo de
rama, izquierda o derecha.
PASO 4: duracin del episodio de ritmo anormal.
a) Duracin del episodio inferior a 30 seg: arritmia no sostenida.

b) Duracin del episodio igual/mayor de 30 seg: arritmia sostenida.
PASO 5: Diagnstico sindrmico:
Consultar el Algoritmo 1, para considerar posibilidades

diagnsticas segn frecuencia cardaca, regularidad, anchura de QRS
de las arritmias.
21
Algoritmo 1: Bases para identificacin de arritmias.
Clave: TS: taquicardia sinusal; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; Aberr: aberrancia; BR:
bloqueo de rama; Preexc: preexcitacin; TV: taquicardia ventricular; Fib: fibrilacin; TAM: taquicardia
atrial multifocal; BAV Var: bloqueo aurculo-ventricular variable; RS: ritmo sinusal; RVN: respuesta
ventricular normal; MM: marcapaso migratorio; BS: bradicardia sinusal; R: ritmo; Bloq: bloqueo; A-V:
aurculo-ventricular.
22
4. ESTUDIOS DE DIAGNSTICO COMPLEMENTARIOS EN CASO
DE ARRITMIAS CARDACAS.
El estudio de las arritmias se complementa con procedimientos

especializados, invasivos y no invasivos:
4.1 Monitoreo de Holter.

Consiste en la grabacin (en dos o tres canales) de toda la
actividad elctrica cardaca de 24, 48 ms horas. Permite
obtener informacin sobre las siguientes variables:
FC promedio a lo largo del da y comportamiento circadiano

de la misma;
Variabilidad de la FC, criterio importante para diagnstico de
disautonoma;
Deteccin y cuantificacin precisa de arritmias y trastornos de
conduccin;
Deteccin de cambios de segmento ST;
Correlacin entre sntomas y trastornos del ECG;
Estudio de postpotenciales tardos (ECG promediada de
seales).
Se dispone de sistemas de monitoreo implantables (bajo la piel)

que graban una derivacin del ECG hasta por 1 ao, en especial
para el estudio de sntomas de aparicin infrecuente que se
sospecha sean de naturaleza arrtmica.
4.2 Ecocardiografa.
Es importante para definir si existe una lesin cardaca orgnica
que explique la aparicin de arritmias cardacas. Objetivos:
Valorar la integridad estructural de las cmaras cardacas;

Medir los dimetros auriculares y ventriculares;
Valorar funcin sistlica del ventrculo izquierdo;
Evaluar ventrculo derecho y medir presin sistlica de la
arteria pulmonar.
4.3 Prueba de esfuerzo.

La prueba ergomtrica en tapiz rodante permite conocer la
actividad electrocardiogrfica en actividad, lo cual provee al
clnico de til informacin:
23
Respuesta cronotrpica (de la FC) con ejercicio;
Reserva inotrpica (de la presin arterial) del ventrculo
izquierdo y condicin fsica del paciente;
Cambios de segmento ST inducidos por ejercicio (diagnstico
de isquemia/lesin);
Aparicin o supresin de arritmias con respecto al ejercicio;
Cambios en los segmentos PR y QT con respecto a la FC y
actividad fsica;
Valoracin de sntomas con ejercicio supuestamente
relacionados con el corazn.
4.4 Prueba de inclinacin (Tilt Table) en mesa basculante:
Para el estudio de los presncopes y sncopes en que se

sospecha un mecanismo cardioinhibitorio o vasodepresor por
disautonoma. Especialmente interesante en el estudio de
bradiarritmias sintomticas.
4.5 Estudio electrofisiolgico:

Implica cateterismo cardaco, con acceso venoso a cmaras
derechas. Tiene fines diagnsticos y teraputicos:
Mapeo elctrico completo del corazn;

Provocacin de arritmias (a travs de estimulacin elctrica
programada, EEP).
Valoracin del papel del sistema nervioso autnomo sobre el
ECG y la aparicin de arritmias (estudios de denervacin
farmacolgica).
Ablacin con radiofrecuencia de arritmias reentrantes.
24
SECCIN III
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEFINITIVO DE ARRITMIAS
CARDACAS ESPECFICAS.
LINEAMIENTOS BSICOS DE MANEJO.
PARTE I. TAQUIARRITMIAS.
1. DEFINICION.
Todo ritmo cardaco con frecuencia mayor a 100 ciclos/minuto. Si

persiste por ms de 30 segundos (s) se le denomina taquiarritmia
sostenida.
2. CLASIFICACION.
Pueden clasificarse segn su origen, etiologa, regularidad y

duracin, as como por la amplitud de los complejos QRS. Para este
manual nos basaremos en la regularidad de los intervalos R-R.
2.1 TAQUIARRITMIAS REGULARES.
Se definen como aquellas con intervalos R-R regulares. Pueden

subclasificarse segn la amplitud del QRS:
a) Taquiarritmias Regulares con QRS estrecho.
Casi siempre tienen un origen supraventicular. El QRS tiene una

amplitud menor de 0.12 s.
Taquicardia sinusal.
Taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV).
Aleteo auricular con bloqueo AV fijo.
Taquicardia ventricular de QRS estrecho (extremadamente
rara).
25
b) Taquiarritmias Regulares con QRS ancho.
Pueden tener origen ventricular o supraventricular, su amplitud de

QRS es igual o mayor de 0.12 s.
Taquicardia ventricular (puede haber una discreta

irregularidad de los intervalos R-R).
Aleteo ventricular.
Fibrilacin ventricular (incluida en este grupo por
conveniencia, aunque por definicin no puede identificarse
complejos QRS).
Taquicardia supraventriculares (incluyendo sinusal) en
pacientes con algunas de las siguientes caractersticas:
Bloqueo completo de rama preexistente;

Conduccin aberrante;
Sndrome de preexcitacin ventricular.
2.2 TAQUIARRITMIAS IRREGULARES.
Se caracterizan por intervalos R-R irregulares. Tambin pueden

subclasificarse segn la amplitud del QRS:
a) Taquiarritmias Irregulares con QRS estrecho.
Fibrilacin auricular.
Aleteo auricular con bloqueo AV variable.
Taquicardia atrial multifocal.
b)Taquiarritmias irregulares con QRS ancho.
Las mismas disrritmias, pero con alguna de las siguientes

caractersticas:
Bloqueo completo de rama preexistente;

Conduccin aberrante;
Sndrome de preexcitacin ventricular.
26
3. VALORACION DE TAQUIARRITMIAS ESPECFICAS.
3.1 TAQUIARRITMIAS IRREGULARES CON QRS ESTRECHO.
FIBRILACIN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR RPIDA

(FARVA, Fig. 20):
Fig. 20: Fibrilacin auricular.
a) Caractersticas del ECG:
Ausencia de P, en su lugar, ondas f.

Intervalos R-R irregularmente irregulares.
b) Tpicos clnicos de mxima relevancia:
Los casos crnicos (evolucin mayor de un ao) casi

nunca revierten a ritmo sinusal.
Muy frecuentemente esta arritmia est vinculada a lesin
cardiaca estructural.
Etiologa principalmente isqumica, reumtica o
asociada a cardiomiopata.
Alto riesgo de embolia arterial perifrica en pacientes con
edad avanzada, en caso de insuficiencia cardaca
congestiva (ICC) o en estenosis mitral.
c) Tratamiento (ver seccin IV):
Si es arritmia aguda considerar cardioversin.

Arritmia crnica: control de frecuencia cardaca.
Considerar uso de anticoagulantes.
27
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL (TAM, Fig. 21, ver flechas para
localizar diferentes morfologias de P):
Fig. 21: Taquicardia atrial multifocal.
Ritmo irregular.
Ondas P de por lo menos tres diferentes morfologas en
una misma derivacin.
Intervalos PR variables.
FC mayor de 100/min. (a frecuencias menores esta
arritmia se denomina marcapaso errante o migratorio).
Tpica de pacientes ancianos afectos de EPOC en

tratamiento con xantinas o agonistas -2 adrenrgicos.
Mltiples problemas mdicos asociados.
Arritmia de mal pronstico.
Tratar patologas de base.

Evitar antiarrtmicos.
28
ALETEO AURICULAR CON BLOQUEO AV VARIABLE (FLUTTER +
BAV VAR, Fig. 22):
Fig. 22: Flutter atrial con bloqueo variable.
Ritmo irregular.
Ondas F de flutter.
QRS irregulares pues el flutter modifica el bloqueo de
manera intermitente entre 2:1 hasta 5 6:1
Puede confundirse con fibrilacin atrial.
Arritmia potencialmente embolgena.

Factores causales idnticos a los de flutter o fibrilacin
atriales.
d) Tratamiento (ver seccin IV):

29
3.2 TAQUIARRITMIAS REGULARES CON QRS ESTRECHO.
TAQUICARDIA SINUSAL (TS, Fig. 23):
Fig. 23: Taquicardia sinusal.
Onda P precediendo a todos los QRS.

Una sola onda P para cada QRS.
Onda P positiva en todas las derivaciones de los
miembros menos en la derivacin aVR.
PR normal.
Causas ms frecuentes: ejercicio, estrs, frmacos,

hipertiroidismo, fiebre, anemia, ICC, embolia pulmonar.
Debe tratarse solamente si es sintomtica, modificando
sus determinantes, a veces con frmacos.
El masaje carotdeo la enlentece en forma transiente.

Bloqueadores -adrenrgicos, verapamil o diltiazem (va
oral) en caso que se requiera medicacin.
30
ALETEO O FLUTTER AURICULAR, (FLUT AU, Fig. 24):
Fig 24: Flutter auricular.
Ausencia de ondas P, ondas F de flutter (tpicamente

con morfologa de dientes de sierra).
Conduccin aurculo-ventricular (AV) 2:1, 3:1 y 4:1 o
variable (entonces el R-R se vuelve irregular).
Implica cardiopata estructural.

La respuesta ventricular y el pulso perifrico a menudo
tienen una frecuencia dentro de rango normal (caso de
bloqueos 3:1 y 4:1).
Siempre debe considerarse la posibilidad de aleteo
auricular en taquiarritmias regulares con FC fija en
150/min.
El masaje carotdeo aumenta el grado de bloqueo AV y
es ms factible ver las ondas de aleteo y su relacin con
la respuesta ventricular.

31
TAQUICARDIAS PAROXSTICAS SUPRAVENTRICULARES (TPSV, FIGS.
25, 26 Y 27):
Fig. 25: Taquicardia supraventricular (AV nodal, TAVN).
Fig. 26: Taquicardia supraventricular (haz anmalo).
Fig. 27: Taquicardia atrial.
32
R-R regulares.
FC entre 150-250/min.
La onda P puede no ser visible (taquicardia AV nodal
reentrante, TAVN, Fig. 25), encontrarse retrgrada
(presencia de haz anmalo, TSV+AccP, Fig. 26) o
antergrada con respecto al QRS (taquicardias
auriculares, Fig. 27).
Con el masaje carotdeo la arritmia no se modifica o se
suprime por completo (todo o nada).
Los complejos QRS son estrechos, excepto si hay
bloqueo de rama preexistente, conduccin aberrante o
preexcitacin ventricular (Figs. 28, conduccin
aberrante).
Constituyen un grupo heterogneo de arritmias

reentrantes y automticas, frecuentes y generalmente
benignas, excepto si existe cardiopata estructural.
Taquiarritmias sostenidas muy rpidas pueden producir
deterioro hemodinmico.
Pueden deberse a una causa secundaria: hipertiroidismo,
prolapso valvular mitral, haces anmalos congnitos
(sndromes de Wolf-Parkinson-White -WPW- y de Lown-
Ganong-Levine -LGL-), frmacos, etc.
Pueden ser difciles de diferenciar de la taquicardia
sinusal.
Maniobras vagales si no hay choque o angina.

Cardioversin si hay inestabilidad hemodinmica.
Adenosina primera opcin de tratamiento: distingue entre
aberrancia (suprime arritmia) y taquicardia ventricular (no
efecto).
Segunda lnea: propafenona, verapamil, diltiazem,
amiodarona.
Amiodarona efectiva en cualquier tipo de TPSV.
33
3.3 TAQUIARRITMIAS REGULARES CON QRS ANCHO:
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON CONDUCCIN ABERRANTE

(TPSV + ABERR, Fig. 28):
Fig. 28: TPSV con aberrancia.
No siempre es visible la onda P, sobre todo si la arritmia

es muy rpida.
Complejos QRS anchos, simulando bloqueo de rama.
Hay complejos rS, Rs, RS de V1 a V6, pero la defleccin
intrinsecoide es menor de 0.1 segundos y no hay
disociacin AV (ver Algoritmo 3).
Es difcil distinguir a las arritmias con aberrancia de las

taquicardias de origen ventricular.
Si hay edad avanzada o enfermedad orgnica del
corazn hay una muy alta probabilidad para un origen
ventricular.
34
Idntico a TPSV.
Las maniobras vagales pueden ser eficaces si ya se
descart taquicardia ventricular.
Si no es posible hacer diagnstico diferencial preciso,
deberan emplearse frmacos tiles como prueba
teraputica (adenosina) o que sean efectivos
independientemente del origen de la arritmia
(propafenona, flecainida, amiodarona).
35
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV, Fig. 29):
Grupo de arritmias con origen distal a la unin aurculo-ventricular
(unin AV).
Fig. 29: Taquicardia ventricular.
TORSADES DE POINTES (TdP, Fig. 30):
Fig. 30: Taquicardia helicoidal (torsades de pointes).
FLUTTER VENTRICULAR (Fig. 31):
Fig. 31: Flutter ventricular.
36
No hay ondas P o ellas estn disociadas con respecto a

QRS.
De regla complejos QRS anchos con imagen de bloqueo
de rama izquierda o derecha.
Concordancia de los QRS en las derivaciones
precordiales: todos positivos o todos negativos (hay
excepciones).
No hay complejos RS, Rs o rS en las derivaciones
precordiales, pero si se encuentra alguno tiene una
deflexin intrisecoide mayor de 0.1 s.
Puede Verse en algunos casos una disociacin entre las
ondas P y los complejos QRS.
La taquicardia ventricular no siempre produce choque,

por lo que la ausencia del mismo no la descarta.
Puede presentarse en pacientes con o sin cardiopata
estructural.
Cuando complica al sndrome de QT prolongado (QTc
basal mayor de 0.5 s.) frecuentemente lo hace en forma
de taquicardia helicoidal, tambin conocida como
torsades de pointes (Figura 30), que generalmente
aparece despus de una pausa. A menudo hay una onda
U visible.
Puede degenerar a flutter ventricular (Figura 31) y a
fibrilacin ventricular.
Potencialmente mortal.
Cardioversin si hay inestabilidad hemodinmica.

Maniobras vagales contraindicadas.
Primera lnea: lidocana, amiodarona.
Sulfato de magnesio si hay torsades de pointes.
Fenitona en caso de toxicidad digitlica de base o
intoxicacin con antidepresivos tricclicos.
37
FIBRILACIN VENTRICULAR (FV, Fig. 32):
Se le incluye por conveniencia en esta seccin. Equivale al paro
cardiocirculatorio con muerte sbita.
Fig. 32: Fibrilacin ventricular.
Lnea irregular fina o gruesa sin QRS identificables en

ms de una derivacin del ECG.
Evento que usualmente sigue a la taquicardia ventricular

sostenida y precede a la asistolia. Equivale a paro
cardiocirculatorio.
Desfibrilacin inmediata. Tratar como paro cardaco.

Si el paciente sobrevive al evento deber recibir un
cardiodesfibrilador automtico implantable (sndromes de
QT prolongado y sndrome de Brugada son indicaciones
absolutas).
38
PARTE II: BRADIARRITMIAS.
1. DEFINICION.
Todo ritmo originado en cualquiera de las cmaras cardacas con

una frecuencia menor de 60 ciclos/minuto.
2. CLASIFICACIN.
Todas las consideraciones planteadas en la PARTE I de la

SECCIN III: TAQUIARRITMIAS son pertinentes tambin en lo que
respecta a las bradiarritmias, sintomticas o no sintomticas.
3. VALORACION DE ARRITMIAS ESPECFICAS.
3.1 BRADIARRITMIAS REGULARES.
BRADICARDIA SINUSAL (BS, Fig. 33):
Fig 33: Bradicardia sinusal.
Se trata de un ritmo sinusal con frecuencia menor a

60/min., pero deberan considerarse anormales tan solo
las frecuencias menores a 50/min.
39
Si no hay sntomas, no amerita tratamiento de urgencia,

excepto en bradicardias extremas (menores de 40/min).
Gran porcentaje de casos tiene etiologa farmacolgica:
betabloqueadores, digitlicos, bloqueadores de los
canales de calcio no dihidropiridnicos (verapamil y
diltiazem), amiodarona y/o combinaciones diversas de
estas drogas.
Otras causas incluyen el sndrome del seno enfermo
(SSS), hipotiroidismo, hipervagotona, etc.

Si hay sntomas de hipoperfusin cerebral (ortostatismo,
mareo, presncope o sncope) completar estudio y
considerar para marcapaso permanente si no hay causa
corregible y el paciente persiste sintomtico.
40
RITMOS DE LA UNIN AV (Fig. 34):
Disrritmias automticas con origen a nivel de la unin AV (regin

baja auricular, nodo AV y porcin proximal del has de His).
Fig. 34: Ritmo idionodal.
FC oscila entre 40-60 ciclos/min. (ritmo idionodal).

Ritmo regular.
QRS estrecho de morfologa normal (excepto en caso de
bloqueos avanzados de rama).
P retrgradas; pueden ser antergradas pero con un PR
muy corto. Pueden estar ausentes, enmascaradas por el
QRS.
Arritmia frecuente en la evolucin de los infartos

miocrdicos, en especial de la cara inferior.
Emerge como ritmo de rescate en caso de paros o
bloqueos sinoauriculares o en caso de toxicidad
farmacolgica.
Si no hay causa tratable mdicamente considerar para

marcapaso.
41
RITMO IDIOVENTRICULAR (RIV, RIVA, Fig. 35):
Arritmia de rescate, grave y de mal pronstico si no hay una

intervencin teraputica rpida. Si su duracin es prolongada por
lo general es sintomtica: mareos y sncope son los principales
sntomas.
Fig. 35: Ritmo idioventricular (acelerado, RIVA).
FC oscila entre 30-50 ciclos/minuto. Si es mayor la

frecuencia pero sin alcanzar 100/min se le llama
"taquicardia" ventricular lenta o ritmo ventricular
acelerado (RIVA).
No se identifican ondas P o estn disociadas.
QRS ancho, con imagen de bloqueo de rama.
Ritmo regular.
Frecuente despus de cardioversin en situaciones de

paro cardiocirculatorio.
42
Puede acelerarse: ritmo idioventricular acelerado
(RIVA), con frecuencias cardacas dentro de rango
normal.
Puede enlentecerse con un marcado aumento en la
amplitud del QRS, lo cual implica pronstico ominoso en
cuestin de minutos, asocindose a disociacin
electromecnica (ritmo agnico).
No se trata con antiarrtmicos.

Si el ritmo es sostenido y no hay causa tratable
mdicamente, considerar para marcapaso permanente.
43
3.2 BRADIARRITMIAS IRREGULARES.
MARCAPASO MIGRATORIO (Fig. 36):
Fig 36: Marcapaso migratorio.
Por lo menos tres morfologas diferentes de P en una

misma derivacin electrocardiogrfica.
Intervalos PR variables
QRS irregulares
FC menor de 100/min. Frecuencias mayores clasificaran
a sta arritmia como taquicardia atrial multifocal.
Arritmia no infrecuente.
Se ha observado en atletas, pacientes muy jvenes o de
edad avanzada.
Especialmente frecuente en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Las xantinas y los agonistas adrenrgicos predisponen a
este tipo de arritmias.
Tratar los problemas mdicos de base. No antiarrtmicos.
44
FIBRILACIN AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR LENTA
(Fig. 37):
Fig 37: Fibrilacin atrial de respuesta ventricular lenta.
Tiene las mismas caractersticas electrocardiogrficas

que cualquier caso de fibrilacin atrial, pero la frecuencia
cardaca promedio es menor de 60/min.
Se observa a menudo por sobredosificacin de

antiarrtmicos (en el caso del ejemplo, digital).
Monitoreo Holter de 24 horas si no hay inestabilidad

hemodinmica.
Tratar problemas mdicos asociados.
Ajustar dosis de medicamentos para que aumente la
frecuencia ventricular.
Considerar medicin niveles sricos de frmacos
(digoxina, fenitona, si aplica).
45
3.3 BRADIARRITMIAS SECUNDARIAS A TRASTORNOS DE CONDUCCIN.
PAROS SINUSALES (como causa de bradiarritmia, Fig.38):

Falla(s) en la descarga rtmica del nodo sinusal, con
imposibilidad para despolarizacin auricular, si son muy
frecuentes pueden generar pausas y bradicardia.
Fig. 38: Paro sinusal (bloqueo sinoatrial avanzado).
No se registra la onda P correspondiente segn el ritmo

previo.
Aparece una pausa (se define como pausa a la ausencia de
actividad elctrica de ms de 2 segundos). seguida o no de
un ritmo de rescate.
Si el latido de rescate demora implica enfermedad difusa del

sistema del sistema de conduccin y mal pronstico.
Debe buscarse una causa subyacente (si es posible) y
tratarla agresivamente.
Si no hay causa tratable mdicamente y hay reduccin

marcada y sintomtica de la FC considerar para marcapaso
permanente.
46
BLOQUEO AV (BAV) DE SEGUNDO GRADO (GII).
Se define por el hecho de que no todos los impulsos
generados en el nodo sinusal alcanzan a conducir a travs del
nodo AV.
a) BAV GII TIPO MBITZ I (FIG. 39):

El intervalo P-R se prolonga progresivamente hasta que una de
las ondas P no conduce (flecha).
Figura 39: Bloqueo AV de segundo grado tipo Mbitz I.
El PR se prolonga progresivamente hasta que unas de

las ondas P no conduce a travs del nodo AV
(fenmeno de Wenckebach).
Principales causas: cardiopatia isqumica, metablica,

farmacolgica, txica o degenerativa.
Puede complicarse a grados ms avanzados de
bloqueo AV, pero no es la regla.
Monitoreo cercano. Holter de 24 horas ideal.

No hay indicacin de marcapaso a menos que
evolucione a tipo Mbitz II.
47
b) BAV GII MBITZ II (FIGURA 40):
Hay ondas P que no conducen sin la prolongacin progresiva
del intervalo P-R (flechas).
Figura 40: Bloqueo AV de segundo grado tipo Mbitz II.
Una o ms ondas P fallan en conducir a travs del

nodo AV sin prolongacin previa del P-R (flechas).
Mismas etiologas que el BAV GII Tipo Mbitz I

Generalmente progresa a BAV GIII o completo.
Indicacin absoluta de implante de marcapaso si no

hay una causa corregible.
En infarto miocrdico agudo de cara inferior estos
trastornos pueden ser transitorios, por lo que se indica
un marcapaso temporal transvenoso antes de optar
por marcapasos permanente.
48
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO (Figs. 41, 42 y 43):
Denominado tambin bloqueo AV completo. Hay disociacin
elctrica entre aurculas y ventrculos y emerge un ritmo de
rescate, que podra ser del nodo AV (idionodal o de la unin) o
ventricular (idioventricular).
Figura 41: Bloqueo AV de tercer grado.
Figura 42: Bradicardia sinusal con bloqueo AV de tercer grado.

Ritmo de rescate idioventricular.
Figura 43: Fibrilacin atrial con bloqueo AV de tercer grado. Ritmo

de rescate idionodal.
49
Disociacin aurculoventricular.
Ritmo de rescate nodal, hisiano o idioventricular,
regular, con frecuencia variable (Figs. 41 y 42).
En caso de fibrilacin atrial, el bloqueo completo
regulariza el ritmo (Fig. 43).
Su etiologa es la misma descrita para los BAV de

segundo grado.
La frecuencia de descarga del marcapaso subsidiario
o de rescate ser mayor a medida que se aproxime
ste al nodo AV.
En la medida que el QRS sea ms ancho ms distal
ser el origen del ritmo de rescate y mayor ser la
urgencia para tratamiento porque la FC ser muy baja.
Debe implantarse un marcapaso cardaco temporal en

caso de infarto agudo miocrdico o si hay intoxicacin
por drogas; si no hay causa tratable o corregible debe
implantarse un marcapaso permanente.
50
SECCION IV
TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS CARDACAS.
1. GENERALIDADES.
Las arritmias cardacas pueden ser o no ser tratadas con base en su

importancia pronstica para cada paciente y su escenario clnico en
particular. Muchas arritmias (probablemente la gran mayora de ellas)
no comprometen la sobrevida de los pacientes y no requieren de
manejo con drogas u otras estrategias invasivas, por lo que se les
considera benignas. Otras, en cambio, podran catalogarse como
potencialmente peligrosas y, en caso extremo, como malignas, por
conllevar diversos grados de riesgo de muerte sbita. Debe
considerarse, sin embargo, en todo momento, criterios adicionales al
simple diagnstico electrocardiogrfico para definir la peligrosidad de
una arritmia y, as, tomar decisiones especficas para cada caso, a la
medida del riesgo individual.
Existen cinco modalidades de tratamiento para arritmias cardacas:
Medidas generales no farmacolgicas;

Tratamiento medicamentoso antiarrtmico;
Procedimientos percutneos transvenosos de ablacin con
radiofrecuencia;
Dispositivos implantables;
Ciruga correctiva de arritmias.
Se har el nfasis en las medidas farmacolgicas y en las

generalidades de las drogas antiarrtmicas de uso ms frecuente. Para
los objetivos de este manual solo se dar una explicacin breve acerca
de los tres ltimos tems, que son de la competencia exclusiva de los
cardilogos especialistas en electrofisiologa.
A continuacin una lista de las situaciones clnicas vinculadas a
arritmias que, a juicio de la mayora de expertos, merecen ser tratadas
con drogas antiarrtmicas, procedimientos invasivos o ambas
alternativas:
Lesin o sustrato orgnico cardiaco demostrable: anomalas

congnitas, presencia de enfermedad primaria del miocardio
(cardiomiopatas), disfuncin ventricular izquierda (falla cardaca
51
sistlica principalmente), enfermedad valvular, isquemia
miocrdica, enfermedad primaria del sistema de conduccin.
Enfermedades genticas: sndromes heredofamiliares
asociados a muerte sbita (Brugada, QT prolongado, QT corto).
Presencia de vas accesorias anmalas del sistema de
conduccin: sndromes de preexcitacin tipo Wolf-Parkinson-
White (WPW) o Lown-Ganong-Levine (LGL), por ejemplo.
Arritmias sintomticas de alta complejidad: arritmias
ventriculares sostenidas o no sostenidas que afecten la calidad de
vida del paciente an en ausencia de otros criterios de mal
pronstico.
Arritmias asociadas a sncope o presncope: Es mandatario
prevenir episodios sincopales que puedan poner en riesgo la
integridad fsica del paciente, aunque estos eventos no sean muy
frecuentes y no exista evidencia de sustrato orgnico.
Para los fines de este manual solo se har exposicin detallada de

las opciones no farmacolgica y farmacolgica, dejando para las dems
alternativas un discreto espacio para comentarios generales.
2. MEDIDAS GENERALES PARA EL MANEJO DE LAS

ARRITMIAS CARDACAS.
Retiro de sustancias arritmgenas. Cualquier medicamento

o sustancia que pudiera estar generando trastornos del ritmo
cardaco debera ser suspendido de inmediato. Alternativas
teraputicas que no ejerzan efectos sobre el automatismo y
conduccin elctrica del corazn deben ser preferidas. Ver
Anexo
Reposo. Las arritmias que agravan con ejercicio han sido

tradicionalmente asociadas a riesgo elevado porque sugieren
la presencia de cardiopata estructural o isquemia activa. El
reposo se recomienda en estos casos, por lo menos mientras
se trata la patologa de base. Algunas arritmias ventriculares
desaparecen de manera transitoria con el ejercicio, como se
demuestra a menudo en las pruebas de esfuerzo en tapiz
rodante. Mientras no se confirme el mecanismo arritmgeno de
base se sugiere evitar actividad fsica ms all de la usual. Si
52
hay historia de insuficiencia cardaca o angina de pecho es
mejor indicar reposo mientras se disea un tratamiento
definitivo, muy probablemente en un tercer nivel de atencin.
Tabaco. La nicotina estimula al sistema nervioso simptico y

las catecolaminas son arritmgenas. Debe suspenderse el
tabaco en pacientes con arritmias. Debe evitarse a toda costa
la exposicin a humo de tabaco en pacientes susceptibles a
padecer de arritmias o que ya adolecen de ellas.
Cafena. No se recomienda el consumo de cafena (caf, te

negro, bebidas de cola, energizantes) si se ha documentado
una arritmia.
Alcohol. El alcohol es potencialmente arritmgeno, pero sus

efectos varan de persona a persona y no puede predecirse
qu individuo podra desarrollar arritmias, aunque a mayor
consumo, mayor riesgo. Se debe restringir su ingesta a un
mximo de 2 onzas/diarias de etanol o su equivalente: dos
bebidas sencillas de licores destilados, dos botellas de cerveza
o dos copas regulares de vino.
Otras restricciones diettico-nutricionales. Comidas muy

copiosas o consumidas a temperaturas extremas pueden hacer
emerger arritmias o agravar trastornos preexistentes del ritmo
cardaco. En los raros casos del sndrome de Brugada las
taquicardias ventriculares letales a menudo se asocian a
comidas abundantes ricas en carbohidratos, pues las cargas
de glucosa pueden modificar el intervalo QT y hacer emerger el
patrn tpico de diagnstico electrocardiogrfico.
Manejo del estrs. El estrs fsico, psquico o ambiental puede

desencadenar arritmias, an en personas con corazn
estructuralmente sano. El desvelo, las tensiones emocionales y
la ansiedad crnica aumentan el tono adrenrgico y pueden
ocasionar cualquier tipo de arritmia, en especial si hay factores
txicos presentes, como alcohol, cafena, tabaco,
psicofrmacos o drogas ilcitas. El uso de sedantes podra
estar aconsejado en algunos casos de arritmias en las que el
estrs pueda estar involucrado.
53
3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS ARRITMIAS Y
TRASTORNOS DE CONDUCCIN MS FRECUENTES.
3.1 Medicamentos.
Las drogas antiarrtmicas han sido clasificadas segn

diversos criterios, pero para fines de este manual se estudiarn
con base en el tipo de arritmias en que se encuentran de
preferencia indicadas:
Drogas exclusivas para el tratamiento de taquiarritmias

supraventriculares (incluyendo las de la unin AV);
Drogas exclusivas para el tratamiento de taquiarritmias
ventriculares;
Drogas eficaces tanto para arritmias supraventriculares
como ventriculares;
Drogas para el tratamiento de los trastornos de la
conduccin: bradicardias, bloqueos, asistolia.
3.1.1Drogas exclusivas para el tratamiento de arritmias

supraventriculares:
Digoxina
Adenosina
Verapamil
Diltiazem
Bloqueadores -adrenrgicos
3.1.2 Drogas exclusivas para el tratamiento de arritmias

ventriculares:
Lidocana
Fenitona
Quinidina
Procainamida
Bretilio
54
3.1.3 Drogas eficaces para el tratamiento tanto de arritmias
supraventriculares como ventriculares:
Propafenona
Flecainida
Sotalol
Ibutilide
Amiodarona
Dronedarona
3.1.4 Drogas para el tratamiento de los trastornos de

conduccin:
Atropina
Adrenalina
Isoproterenol
No se revisarn en detalle drogas que no tienen ningn uso en

primer o segundo nivel de atencin (adenosina, sotalol, esmolol,
ibutilide, dronedarona) o que se encuentran en franco desuso
(quinidina, procainamida, bretilio). Algunos medicamentos de primera
lnea que no estn disponibles al momento en Centroamrica sern
comentados por su importancia teraputica en la actualidad.
La informacin ms relevante sobre los medicamentos antiarrtmicos

est resumida en los Cuadros I (drogas para taquiarritmias), II (drogas
para trastornos de conduccin) y III (vas de administracin, dosificacin
y observaciones importantes).
55
TABLA I:
Drogas para tratamiento de arritmias
Droga Mecanismo Efectos Efectos Efectos
Accin Clnicos CV ECG Adversos
Bradicardia
Bloqueo bomba Fuerza de Bradicardia
Bloqueo AV
Na-K-ATPasa contraccin miocardio PR
Digoxina Agonista receptores Gasto cardaco QT
Trastornos visuales
Trastornos GI
muscarnicos Consumo O2 Cubeta digitlica
Proarritmia
Nistagmo
Bloqueo Temblor
Lidocana Canal rpido Na+
QT
Disartria
Convulsiones
Nistagmo
Bloqueo Mareo
Fenitona Canal rpido Na+
QT
Diplopa
Ataxia
Bradicardia
Bradicardia
Bloqueo Bloqueo AV
PR
Propafenona Canal rpido Na+ Cronotropismo (-)
QRS
Disgeusia
Bloqueo Broncoespasmo
QT
Proarritmia
Bradicardia
Bloqueo Bradicardia
PR
Flecainida Canal rpido Na Cronotropismo (-)
QRS
Bloqueo AV
Bloqueo canales K+ Proarritmia
QT
Bradicardia
Bloqueo AV
Bloqueo canales K Disfuncin tiroidea
Bloqueo adrenrgico Cronotropismo (-) Bradicardia Fibrosis pulmonar
Amiodarona Bloqueo canales lentos Fuerza de PR Depsitos corneales
de Ca++ contraccin miocardio QT Hepatopata
Bloqueo Pigmentacin piel
Canal rpido Na+ Efectos sobre SNC
Proarritmia
Cronotropismo (-) Bradicardia
PA Bloqueo AV
Verapamil Bradicardia
Bloqueo canales lentos Fuerza de Cefalea
PR
Diltiazem de Ca++ contraccin miocardio Mareos
Gasto cardaco Hipotensin
Consumo O2 ICC
Cronotropismo (-) Bradicardia
PA Bloqueo AV
Propranolol Bradicardia
Bloqueo Fuerza de Hipotensin
PR
Esmolol adrenrgico contraccin miocardio ICC
QT
Gasto cardaco Broncoespasmo
Consumo O2 Depresin
Bradicardia
Bloqueo AV
Bradicardia Hipotensin
Adenosina Agonista receptores A1 Vasodilatacin Bloqueo AV agudo Precordialgia
Arritmia aguda Rubicundez
Broncoespasmo
Proarritmia
Depresin respiratoria
Suprime torsades de
Sulfato de Mg++ ?
pointes
Hipotensin
Hiporreflexia
+ + ++
Clave: Na : sodio; K : potasio; O2: oxgeno; GI: gastrointestinales; (-): negativo; Ca : calcio; PA:
++
presin arterial; SNC: sistema nervioso central; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; Mg :
magnesio.
56
TABLA II:
Drogas para tratamiento de trastornos de la conduccin elctrica.
Mecanismo Efectos Efectos Efectos
Droga
Accin Clnicos CV ECG adversos
Palpitaciones
Fotofobia
Bloqueo de receptores Rubicundez
FC
Atropina muscarnicos y Taquicardia
PR
Sequedad de mucosas
nicotnicos Agitacin
Retencin urinaria
Presin intraocular
Palpitaciones
Temblor
Palidez
FC
Agonista y Taquicardia Ansiedad
Adrenalina adrenrgico PA
PR
Angina de pecho
QT
IAM
Hipertensin arterial
Frialdad distal
FC Palpitaciones
Agonista Taquicardia
Isoproterenol adrenrgico no selectivo Ortostatismo
PR Mareo
QT Sncope
Clave: VO: va oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso; SC: subcutneo; FC: frecuencia cardaca; PA:
presin arterial; IAM: infarto agudo miocrdico.
57
TABLA III:
Dosificacin de antiarrtmicos
Droga DOSIS
Va Admn. OBSERVACIONES
Presentacin (parenteral)
Digoxina Inicio lento de accin, efecto mximo entre 1-4 h. Contraindicado en
mpula 0,25 mg/cc Bolus WPW y cardiomiopata hipertrfica obstructiva. Alto riesgo de toxicidad.
Tab. 0.25 mg 0.125-0.50 mg Ideal en fibrilacin atrial e insuficiencia cardaca. Precaucin en
IV insuficiencia renal crnica.
Bolus
Usar las dosis ms bajas posibles en pacientes de edad avanzada o
Lidocana 1.5-3 cc (al 2%)
con insuficiencia cardaca. Ideal en la fase aguda del infarto miocrdico,
Frasco 50 cc al 2% Infusin:
bajo monitoreo cardaco. La dosis flucta entre 1-4 mg/min. Precaucin
20 mg/cc 25 cc (s/adrenalina) +
en ICC, hipovolemia o bloqueos cardacos. Debe traslaparse a alguna
IV 225 cc D/W 5%
terapia oral al cabo de 48-72 horas.
10-40 gotas/min
Fenitona Bolus Ideal en arritmias por toxicidad digitlica o en caso de intoxicacin con
mpula 250 mg/4cc 50-100 mg antidepresivos tricclicos. Puede usarse en TV refractaria a lidocana.
Tab. 100 mg <50 mg/min Tiene efecto anticonvulsivante. Precaucin en falla heptica, ICC o
VO, IV Mx: 10-15 mg/Kg estados hipotensivos. Gran cantidad de interacciones medicamentosas.
Propafenona Riesgoso en caso de insuficiencia cardaca, enfermedad cardaca
mpula 70 mg/20cc Bolus estructural y QT prolongado. Muy eficiente en TPSV, menos en
Tab. 150 mg 1-2 mg/Kg fibrilacin atrial. Puede provocar bloqueos transitorios de rama. No
VO, IV disponible en Centroamrica en presentacin parenteral.
Riesgoso en caso de insuficiencia cardaca, enfermedad cardaca
Flecainida Bolus estructural y QT prolongado. Muy eficiente en TPSV, menos en
Tab. 100 mg 2 mg/Kg fibrilacin atrial. Puede provocar bloqueos transitorios de rama. No
VO, IV disponible en Centroamrica en presentacin parenteral.
Bolus De eleccin en todo tipo de taquiarritmias ventriculares. Segunda lnea
Amiodarona 300 mg/1 h en TPSV por lo impredecible de su efecto, aunque puede usarse en
mpula 150 mg/3cc Infusin: WPW. Impregnacin completa en 24 h, hay que iniciar terapia oral
Tab. 150 mg 12 cc +238 cc D/W 5% inmediatamente haya finalizado la infusin. Debe diluirse bastante y
VO, IV 600 mg/24 h administrar por una vena de grueso calibre, pues es irritante.
Verapamil Excelente en TPSV, pero no debe usarse en el sndrome de WPW. No
mpula 5 mg/1cc Bolus
se recomienda en caso de hipotensin arterial, fibrilacin atrial, IAM o
Tab/Cp 80-120-240 mg 1-2 cc
ICC. Bajo costo.
VO, IV
Propranolol Bolus: til en arritmias supraventriculares durante tormenta tiroidea. No se
Tab. 10-40-80-160 mg 0.25-0.5mg c/5 min puede utilizar si hay historia de asma bronquial o ICC. No infundir a
mpula 1 mg/1cc Total: 6-10 mg ms de 1 cc/min.
VO, IV
Frmaco de primer escoge para el tratamiento de TPSV con o sin el
sndrome de WPW, con o sin aberrancia (se emplea para dignstico
Adenosina Bolus
diferencial con TV). Debe administrarse por una vena de gran calibre
Frasco 6 mg/3cc en forma de bolus rpido, y propulsarse con un bolus de 30 cc de SSN.
6, 12 y18 mg c/3 min
IV Su vida media es de apenas 2 segundos. Efecto pleno antes de un
minuto. Se repiten bolus en caso necesario hasta en tres
oportunidades.
++ Bolus
Sulfato de Mg 2 g/15 min
Su nico uso como antiarrtmico es el manejo de arritmias causadas
mpula 5 g/10cc por hipomagnesemia y en caso de torsades de pointes. Antdoto en
Infusin:
IM, IV caso de sobredosificacin: gluconato de calcio.
0.5 g/h
Atropina
mpula 0.25, 0.5 y 1.0 Bolus Se emplea para aumentar la FC en pacientes con bradiarritmia. Uno de
mg/cc 0.25-2.0 mg los medicamentos clave en el manejo del paro cardaco.
VO, IM, IV, traqueal
Adrenalina Bolus
mpula 1 mg/1cc Medicamento fundamental en el manejo de paro cardaco,
1 mg c/3 min
SC, IM, IV, traqueal, principalmente por sus efectos adrenrgicos
2-2.5 mg orotraqueal
intracardaca
Bolus Se emplea para aumentar FC mientras se prepara al paciente para el
Isoproterenol 0.2-0.6 mg implante de un marcapaso. Se ha usado con xito en torsades de
SC, IM, IV Infusin: pointes. Inicio de accin inmediata, mxima a 1 minuto. Efecto
Inhalado 1-4 mg/min cronoinotrpico positivo (1 y 2), produce vasodilatacin perifrica.
Clave: IV: intravenoso; SC: subcutneo; IM: intramuscular; VO: va oral; ICC: insuficiencia cardaca
congestiva; IAM: infarto agudo al miocardio; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; WPW:
Wolf-Parkinson-White; FC: frecuencia cardaca.
58
ALGORITMO 2:
Manejo taquiarritmias regulares sostenidas de origen no sinusal.
CLAVE: TV: taquicardia ventricular; TPSV: taquicardia supraventricular; Aberr: Aberrancia; WPW: Wolff-
Parkinson-White.
59
3.2 Aspectos clave de manejo contemplados en el Algoritmo 2
de tratamiento de taquiarritmias.
3.2.1 Cardioversin elctrica.
Procedimiento que permite restaurar el ritmo sinusal en

pacientes afectos de taquiarritmia potencialmente letal,
aplicando un choque elctrico, por lo general sincronizado
con la onda R del ECG. La desfibrilacin hace referencia
especfica al manejo de la fibrilacin ventricular, durante
las maniobras de resucitacin por paro cardaco. En este
caso no es posible sincronizar el choque por la ausencia
de complejos QRS identificables.
La discusin de procedimientos electivos de

cardioversin est fuera del alcance de este manual. Sin
embargo, todo estudiante de medicina, mdico o
paramdico debe estar familiarizado con los
procedimientos bsicos de resucitacin cardiopulmonar
(RCP).
Indicaciones para cardioversin de emergencia son:
Fibrilacin ventricular (FV);

Taquicardia ventricular o supraventricular sostenida
asociada a angina o inestabilidad hemodinmica, con
hipotensin arterial.
Procedimientos:
Proteger vas areas: despejar boca y faringe,

explorar por la presencia de objetos extraos o
prtesis dentales.
Se requiere, como mnimo, de una persona que
maneje vas areas, otro recurso encargado del
masaje cardaco y una tercera persona que maneje
frmacos. Sera ideal disponer de dos enfermeras,
una circulando equipo y sirviendo medicamentos y
otra tomando accesos venosos y administrando las
drogas. Una sola persona deber comandar las
maniobras de resucitacin, por lo general ser la
persona con ms experiencia.
60
Puede ser necesario sedar y administrar
bloqueadores neuromusculares si el paciente
conserva la conciencia pero se impone con urgencia
la necesidad de dar cardioversin elctrica.
Si el paciente est inconciente emplear AMBU para
ventilar continuamente. Si no se tiene el equipo a
mano dar respiracin de boca a boca; si hay
facilidades para intubacin orotraqueal pedir al
terapista respiratorio, al tcnico de anestesia o al
anestesilogo que proceda de inmediato a intubar y
administre oxgeno al 100%.
Si no hay monitor y el paciente se encuentra
inconciente y sin pulso se puede propinar un
puetazo precordial antes de iniciar el masaje
cardaco externo; si se monitoriza (usando, si es
posible, un cardiodesfibrilador) diagnosticar el ritmo
de base y proceder segn el caso (protocolos de
BCLS y ACLS).
Tomar accesos venosos, dos si es posible. Se
pueden administrar las drogas por va traqueal
(ajustando dosis) si no fuese posible obtener
accesos venosos.
Si hay FV se darn sin prdida de tiempo choques
sucesivos de 200 joules (J), 300 y 360 J. Si no hay
reversin de la FV, se sigue defibrilando a intervalos
de 1 minuto (hasta 3 descargas por turno),
alternando con perodos de RCP. Se usar
adrenalina en bolus si el paciente cae en asistolia
(ver Tabla III). Se ha empleado tambin vasopresina
en estos casos.
a) Se debe despejar de ropa el trax del paciente.
b) Se aplica gel para conduccin elctrica en
cantidades generosas sobre las paletas del
desfibrilador.
c) Se programa la descarga (debe esperarse a que
se haya alcanzado la carga necesaria).
d) Si hay QRS's de alta frecuencia en el monitor,
sincronizar la descarga; caso contrario, dejar la
funcin desincronizada.
e) Se colocan las paletas sobre el trax, a lo largo
de la regin paraesternal derecha superior la
primera, y la otra a la altura del pex, en la lnea
61
medioaxilar (Fig. 44). Si el paciente tiene un
marcapaso se pone una paleta sobre el
precordio y la otra se ubica en el dorso, a nivel
infraescapular izquierdo, para que la corriente
pase por el trax en sentido transversal.
f) Pedir al personal que evite el contacto con el
cuerpo del paciente ("fuera manos") y descargar
haciendo presin contra la pared torxica.
Mantener el masaje cardaco de manera
ininterrumpida. Los codos de la persona que efecta
el masaje deben estar bien extendidos y la fuerza
debe ejercerse perpendicular al plano de la pared
torxica, que deber deprimirse 3-4 cm con cada
presin. Se debe pedir a un asistente que verifique la
calidad del masaje buscando pulso sincrnico en las
arterias cartidas o femorales. Si no se palpa, el
masaje es inefectivo.
Mantener las maniobras hasta por un mximo de 20
minutos. Si para entonces se confirman ausencia de
respiracin espontnea, ausencia de actividad
cardaca y midriasis pupilar marcada (si no se us
atropina), se puede suspender las maniobras pues
ese tiempo es el umbral mximo de tolerancia a la
isquemia del sistema nervioso central.
Figura 44: posicin de electrodos para desfibrilar.
62
3.2.2 Maniobras vagales.
La estimulacin vagal libera acetilcolina, que tiene

efectos bradicardizantes y que es capaz de generar una
mayor impedancia de la conduccin elctrica a nivel del
nodo AV. Solo se justifica su uso en caso de que la
taquiarritmia a tratar no haya generado hipotensin
arterial. Deben efectuarse bajo monitoreo o mientras se
toman trazos electrocardiogrficos. Su efectividad no
llega, probablemente, al 50%. Las maniobras para
estimulacin vagal ms efectivas son:
Masaje carotdeo:
Se aplica presin firme mientras se masajes la arteria
cartida a nivel de su bifurcacin, muy cerca del
ngulo de la mandbula. Siempre se debe auscultar
primero la arteria, pues si hay soplo (causado por
ateromatosis) podra haber fractura de placa y
embolismo distal. Siempre se efecta de manera
unilateral, aunque por perodos cortos de tiempo
(pocos segundos). La respuesta es variable de sujeto
a sujeto y si no desaparece la arritmia puede haber un
enlentecimiento transitorio de la misma. Esto ayuda a
desenmascarar algunas arritmias como las
taquicardias atriales con bloqueo y el flutter atrial.
Maniobra de Valsalva:
El aumento de la presin intratorxica que se genera
con la espiracin forzada contra nariz y glotis cerrada
(como en el esfuerzo de pujar para defecar) produce
una intensa respuesta vagal. Puede repetirse la
maniobra varias veces, segn la capacidad del
paciente. El inconveniente nico es que se necesita de
un paciente muy colaborador.
Otras maniobras como provocar el vmito, la presin

de los globos oculares y la inmersin del rostro en
agua fra son inconfortables y potencialmente
peligrosas, por lo que ya no se recomiendan.
63
3.2.3 Criterios de Brugada para diagnstico diferencial de
taquiarritmias de QRS ancho.
Consultar el Algoritmo 3. Estos procedimientos son

propios para el trabajo de mdicos especialistas. Se
mencionan para el conocimiento general del lector de
este manual.
ALGORITMO 3:
Criterios (modificados) de Brugada para diferenciar a la taquicardia
ventricular de la taquicardia supraventricular con aberrancia.
CLAVE: TV: taquicardia ventricular; TPSV: taquicardia supraventricular; Aberr: Aberrancia.
64
ALGORITMO 4:
Manejo de bradiarritmias.
Clave: FC: frecuencia cardaca; BAV: bloqueo auriculoventricular.
65
3.2 Aspectos clave de manejo contemplados en el Algoritmo 2 de
tratamiento de taquiarritmias.
3.2.1 Indicaciones para el implante de un marcapaso temporal.
Bradicardia sintomtica (hipoperfusin cerebral, sncope)

que no responde a la administracin de atropina o agonistas
adrenrgicos (isoproterenol, adrenalina);
Bloqueo AV agudo de segundo grado tipo Mbitz II
sintomtico;
Bloqueo AV agudo de tercer grado.
Bloqueo sinoatrial avanzado y sintomtico, con mltiples
paros sinusales, generando pausas prolongadas (mayores
de 2 segundos).
Los pacientes con trastornos crnicos de conduccin o

asintomticos pueden esperar para que se programe el
implante de un marcapaso permanente.
4. OTRAS TERAPIAS ANTIARRTMICAS.
Se mencionan brevemente en esta seccin las estrategias ms

modernas y subespecializadas para el manejo de arritmias. Estas
opciones son de primera lnea en los pacientes con peor
pronstico: arritmias potencialmente letales, dao estructural
severo del corazn o refractariedad al manejo mdico
convencional. Ya disponibles a nivel regional, los tratamientos de
intervencin, el uso de dispositivos antiarrtmicos implantables y la
ciruga de arritmias son procedimientos extremadamente caros.
Adems hay escasez de personal calificado y de centros mdicos
con los recursos suficientes para afrontar las exigencias
tecnolgicas que tales tcnicas demandan.
4.1 Ablacin con radiofrecuencia.
Es el tratamiento ideal de las taquiarritmias reentrantes

porque es curativo, suprime definitivamente las arritmias.
Implica valoracin de parmetros electrofisiolgicos basales,
mapeo elctrico intracavitario con catteres (aurcula derecha,
pex del ventrculo derecho, seno coronario), deteccin de
66
haces anmalos o circuitos reentrantes, estimulacin elctrica
para induccin de arritmias con y sin frmacos y
procedimientos de ablacin.
Indicaciones:
Flutter atrial;
Taquicardia atrial incesante;
Taquicardias reentrantes intranodales;
Taquicardias con haz accesorio anmalo en los
sndromes de WPW y Lown Ganong Levine (LGL);
Taquicardia ventricular.
4.2 Marcapasos con funcin antitaquicardia.
Algunos de los ms modernos marcapasos permanentes

de doble cmara (electrodos en aurcula y ventrculo
derechos) vienen equipados para desempear funciones
antitaquicardia. Cuando el electrodo auricular sensa la
presencia de una arritmia supraventricular rpida se inicia una
serie de descargas repetitivas de frecuencia progresivamente
mayor, hasta sobrepasar la frecuencia de la taquicardia, hasta
inhibirla (overiding).
4.3 Desfibrilador automtico implantable (DAI).
Se ha acumulado considerable volumen de evidencia con

respecto a la eficacia de los dispositivos DAI en la reduccin
de mortalidad. Estos beneficios se han obtenido en pacientes
con alto riesgo, como los sobrevivientes de muerte sbita, a
los pacientes con lesin orgnica ventricular izquierda que
sufren de taquicardia ventricular sostenida y a los individuos
afectos de arritmias de etiologa gentica y alta letalidad (QT
prolongado, sndrome de Brugada, displasia arritmognica del
ventrculo derecho).
Cuando el electrodo ventricular sensa la presencia de
taquicardia ventricular (trazo intracavitario) se genera una
descarga elctrica de manera automtica. Esto permite la
reversin de la arritmia de manera inmediata, antes de que
haya repercusin hemodinmica. Hay tambin dispositivos de
cardioversin atrial en caso de fibrilacin atrial paroxstica.
67
SECCIN V.
ANEXOS.
Patologas y condiciones clnicas ms comunes asociadas a arritmias

cardacas y/o trastornos de conduccin.
I. Patologas cardiovasculares.
1. ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL MIOCARDIO.

Miocarditis (todas las etiologas)
Cardiomiopata hipertrfica
Cardiomiopata congestiva
Cardiomiopata restrictiva
Cardiomiopatas secundarias:
Alcohlica, chagsica, postpartum, amiloidosis, otras enfermedades infiltrativas.
2. CARDIOPATA HIPERTENSIVA.
Hipertrofia concntrica con disfuncin diastlica
Hipertrofia excntrica con disfuncin mixta
3. CARDIOPATA ISQUMICA.
Infarto agudo miocrdico con o sin aneurisma ventricular
Sndrome coronario agudo
Enfermedad microvascular coronaria
Enfermedad de Kawasaki
5. CARDIOPATAS CONGNITAS.
Cardiopatas con cortocircuito izquierda-derecha
Sndrome de Eisenmenger
Tetraloga de Fallot
Enfermedad de Ebstein
Estenosis pulmonar
5. VALVULOPATAS ADQUIRIDAS.
Cardiopata reumtica con afeccin mitral y/o artica
Prolapso valvular mitral/degeneracin mixomatosa
Estenosis artica degenerativa
6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CONDUCCIN.
Bloqueo AV congnito
Enfermedad de Lev
Enfermedad de Lenegre
Sndromes de Preexcitacin
Wolf-Parkinson-White, Lown-Ganong-Levine
Sndrome de seno enfermo
6. ENFERMEDADES GENTICAS DEL CORAZN.
Displasia arritmgena del ventrculo derecho
Sndromes de QT prolongado
Sndrome de Brugada
7. ENFERMEDADES DE LA VASCULATURA PULMONAR.
Hipertensin arterial pulmonar primaria
Embolismo pulmonar agudo y crnico
Esclerodermia
9. MISCELNEA.
Tumores cardacos
Endocarditis infecciosa
Trauma cardaco
Estmulo mecnico por cuerpos extraos
Catteres, electrodos, prtesis, dispositivos, etc.
68
II. Patologas no cardiovasculares.
1. TRASTORNOS NUTRICIONALES, HIDROELECTROLTICOS Y CIDO BASE.

Anorexia nervosa
Hipo/Hiperkalemia
Hipo/Hipernatremia
Hipo/Hipercalcemia
Hipo/Hiperfosfatemia
Hipo/Hipermagnesemia
Acidosis/Alcalosis Metablica/Respiratoria
Trastornos mixtos del equilibrio cido-base
3. EFECTOS ADVERSOS Y TXICOS DE FRMACOS.
Agentes anticolinesterasa
Agonistas y adrenrgicos, selectivos y no selectivos
Alcohol
Anestsicos (locales y sistmicos, inyectables e inhalados)
Antiarrtmicos (todos)
Antibiticos
Macrlidos
Quinolonas
Anticonvulsivantes
Antidepresivos tricclicos
Antiespasmdicos
Antihipertensivos
Clonidina
Diurticos tiazdicos
Diurticos de asa
Diurticos ahorradores de potasio
Calcioantagonistas no dihidropiridnicos
Antihistamnicos
Antipsicticos
Fenotiazinas
Tioxantenos
Butirofenonas
Atpicos
Atropina
Broncodilatadores
Cocana
Derivados de ergotamina
Difenidol
Hormonas tiroideas
Metilxantinas
Aminofilina/Teofilina/Cafena
Procinticos digestivos
Quinina
Vasoconstrictores de cualquier ndole
4. ENFERMEDADES TORCCICAS Y BRONCOPULMONARES.
EPOC
EPID
5. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO.
Apnea del sueo
Disautonoma
Hipersensibilidad del seno carotdeo
6. TRASTORNOS PSIQUITRICOS.
Sndrome de hiperventilacin/Ataque de pnico
7. PATOLOGA TIROIDEA.
Hipo/Hipertiroidismo
69
BIBLIOGRAFA
1. Cabrera bueno F, Rivero Guerrero JA: Diagnstico y manejo de las
arritmias. Hospital Clnico de Mlaga.
2. Feldman H, Rey M: A guide to reading and understanding the EKG. A
text developed for the NYU medicine students. 1999.
3. Parafioriti E: Farmacologa de las drogas antiarrtmicas. 2004.
4. Volgman A: Arrhythmia update. Rush-Presbyterian, St. Luke Medical
Center.
5. Myerburg RJ: Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine.
5th Ed, Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997: Ch 24.
6. Healey A: Approach to the Rhythm Strip. Heart and Stroke
Foundation of Newfoundland and Labrador. 2002.
7. Healey A: EKG interpretation Course. Heart and Stroke Foundation of
Newfoundland and Labrador. 2002.
8. Rodrguez Padial L: Curso Bsico de Electrocardiografa. Bases
Tericas y Aplicacin Diagnstica. Segunda Edicin, 2004.
9. Schalwyk, Johan van: anaesthetist.com. Colaboracin personal.
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ARRITMIAS CARDACAS

UN MANUAL PARA ESTUDIANTES DE

Dr. Hugo Villarroel brego

Dr. Hugo Villarroel brego

Arritmias cardacas: un manual para estudiantes de medicina y

1. Arritmia-Manuales. 2. Corazn-Enfermedades. 3. Cardiologa.

2006 Del autor, Hugo Villarroel Abrego

Primera Edicin ao 2006

Prohibida la reproduccin parcial

Dr. Hugo Villarroel brego

VALORACIN DE ARRITMIAS ESPECFICAS:

Tratamiento farmacolgico de las arritmias y trastornos de conduccin ms

Otras terapias antiarrtmicas 67

El objetivo principal de este manual es ofertar un abordaje prctico y

Quiero hacer pblica mi gratitud para el Dr. Johan van Schalwyk

Los criterios aqu plasmados y las pautas teraputicas sugeridas no

Hugo Villarroel brego.

"Arritmia" quiere decir "sin ritmo" y es todo trastorno de la

Las anomalas del ritmo cardaco pueden deberse a algunos de

Aumento o depresin del automatismo propio de los

En todo caso, existe algn trastorno de la funcin de bombas,

3. ASPECTOS CLNICOS DE INTERS.

La herramienta fundamental para el reconocimiento y vigilancia

Historia clnica: sntomas y severidad de los mismos,

Exposicin a sustancias, medicamentos o txicos. La lista

Caracterizacin de la arritmia. No se puede tratar

Calidad de la funcin ventricular. Por lo general, Mientras

4.1 Posterior a la obtencin de datos y muchas veces en forma

ECG estndar de doce derivaciones;

4.2 Debe solicitarse al personal mdico y de enfermera la

El electrocardiograma se registra sobre papel especialmente

Figura 1: Papel para ECG.

5 cuadros grandes: 1 segundo

Las ondas, complejos e intervalos del trazo electrocardiogrfico se

Figura 2: Ondas, complejos y segmentos del ECG.

Los complejos QRS pueden describirse usando un sencillo sistema

Si la porcin inicial del QRS es una onda negativa, la primera

Figura 3: Morfologas de QRS.

Las arritmias pueden clasificarse, por su sitio de origen, en:

Supraventriculares (nodo sinusal, aurculas, nodo AV);

Figura 4: Tipos de arritmia segn origen.

Se clasifica por aparte a las arritmias supraventriculares llamadas

A los latidos anormales en cuanto a que su origen es ajeno al

Figura 6: Extrasstole ventricular.

Criterios para diagnstico de EV:

No se ve onda P precediendo a la extrasstole, puede ser

Pueden o no estar precedidas de onda P (en el ejemplo s hay P);

Figura 7: Extrasstole supraventricular.

Las arritmias supraventriculares tienen complejos QRS idnticos o

Por definicin las arritmias son latidos prematuros. Despus de una

Si las ectopias alternan con latidos normales a este fenmeno se le

Si hay una ectopia cada dos latidos normales se habla de

Figura 9: Trigeminismo supraventricular con aberrancia.

Si hay dos ectopias consecutivas, se les llama "dupleta" (figura 10,

Figura 10: Dupleta supraventricular.

Se llama "tripleta" a tres complejos ectpicos consecutivos. Por

Muy ocasionalmente aparecen extrasstoles que, siendo de origen

Figura 12: Latidos de fusin.

Algunos patrones electrocardiogrficos son diagnsticos para ciertas

Figura 14: preexcitacin tipo WPW.

En el sndrome de Brugada, hay pseudobloqueo de rama derecha,

Figura 15: Sndrome de Brugada. Patrn clsico Tipo 1.

En los sndromes de Q-T prolongado (figura 16), asociados a muerte

Figura 16: QT prolongado.