Doc.

# : FRM/HRGA/01/03
Rev. : 2
Tanggal Efektif : 17 Juni 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Posisi yang Dilamar (Applied Position)
:

DATA PRIBADI (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap WNI Indonesian Citizen
Full Name WNA Foreign Citizen
Nama Panggilan Agama
Nickname Religion FOTO
Jenis Kelamin Pria (Male) Suku Bangsa 3X4

Gender Wanita (Female) Race

Tempat Lahir Tanggal Lahir Golongan Darah
Place of Birth Birth Date Blood Type

Nomor Kartu Identitas Jenis Kartu Identitas KTP (Recidential Identity Card)
Identification Card Number Type of Identity Card SIM A/ B/ C
Alamat Permanen Alamat Sementara
Permanent Address Temporary Address

No. Rekening Bank Mandiri No. NPWP

Bank Account No Tax ID
Tidak Ada (None) No. Paspor
Passport ID
Telepon Rumah Telepon Selular Email
Home Phone Celullar Phone Email
Status Perkawinan Lajang (Single) Cerai (Divorced) Golongan Darah
Marital Status Menikah (Married) Janda/ Duda Meninggal (Widow) Blood Type
Ahli Waris Ukuran Baju Ukuran Celana Ukuran Sepatu
Beneficiary Shirt Size Pants Size Shoe Size

SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE)

Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri/ Including Yourself
Jenis Pendidikan
Usia Pekerjaan Terakhir
Hubungan (Relationship ) Nama (Name ) Kelamin Akhir (Last
(Age )
(Gender ) Education) (Last Job Experience )
Ayah (Father) P/M
Ibu (Mother) W/F
Saudara 1 (Sister/ Brother)
Saudara 2 (Sister/ Brother)
Saudara 3 (Sister/ Brother)
Saudara 4 (Sister/ Brother)
Saudara 5 (Sister/ Brother)
Saudara 6 (Sister/ Brother)
Saudara 7 (Sister/ Brother)

SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE)

Jenis
Tempat Lahir, dan Tgl. Lahir Pekerjaan Terakhir (Last
Hubungan (Relationship ) Nama (Name ) Kelamin
(Place of Birth, and Birthday) Job Experience)
(Gender )
Suami/ Istri (Husband/ Wife) *
Anak 1 (Son/ Daughter 1)*
Anak 2 (Son/ Daughter 2)*
Anak 3 (Son/ Daughter 3)*
Anak 4 (Son/ Daughter 4)*
Anak 5 (Son/ Daughter 5)*
Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 1 dari 4/ Page 1 of 4
 Doc.# : FRM/HRGA/01/03
Rev. : 2
Tanggal Efektif : 17 Juni 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Nama (Name) :

DATA PENDIDIKAN (EDUCATION)

No. Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus Keterangan
Num. Name of School City Major Starting Year Graduate Year Remarks
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *
Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

PELATIHAN (TRAINING/ COURSE) PENGHARGAAN (ACHIEVEMENT)

No. Nama Pelatihan/ Kursus Tahun No. Nama Penghargaan Tahun
Num. Name of Course Year Num. Name of Achievement Year

PENGALAMAN ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS)

No. Nama Organisasi Jabatan Masa Kerja Keterangan
Num. Name of Organization Position Length of Service Remarks

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES )

Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)

1 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on
Jenis Industri Akhir Bekerja
Industry Finished Work on
Jabatan Awal Gaji Awal
First Job Title First Salary
Jabatan Akhir Gaji Akhir
Last Job Title Last Salary
Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti
Name of Superior Reason for Resignation

Uraikan Tugas Pokok Anda di Perusahaan Terakhir Anda Bekerja

Please Explain Your Main Job or Responsibility in your Last Company you Worked For

Gambarkan Struktur Organisasi di Tempat Terakhir Anda Bekerja serta Gambarkan Posisi Anda pada Struktur Tersebut
Please Draw the Organization Structure of your Latest Company that Explained your Latest Position

Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 2 dari 4/ Page 2 of 4
 Doc.# : FRM/HRGA/01/03
Rev. : 2
Tanggal Efektif : 17 Juni 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Nama (Name) :

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES )

Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)
2 Nama Perusahaan Awal Bekerja
Name of Company Started to Work on
Jenis Industri Akhir Bekerja
Industry Finished Work on
Jabatan Awal Gaji Awal
First Job Title First Salary
Jabatan Akhir Gaji Akhir
Last Job Title Last Salary
Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti
Name of Superior Reason for Resignation
3 Nama Perusahaan Awal Bekerja
Name of Company Started to Work on
Jenis Industri Akhir Bekerja
Industry Finished Work on
Jabatan Awal Gaji Awal
First Job Title First Salary
Jabatan Akhir Gaji Akhir
Last Job Title Last Salary
Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti
Name of Superior Reason for Resignation
4 Nama Perusahaan Awal Bekerja
Name of Company Started to Work on
Jenis Industri Akhir Bekerja
Industry Finished Work on
Jabatan Awal Gaji Awal
First Job Title First Salary
Jabatan Akhir Gaji Akhir
Last Job Title Last Salary
Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti
Name of Superior Reason for Resignation

REFERENSI (REFFERENCE)
No. Nama Alamat/ Telepon Jabatan Hubungan

Num. Name Address/ Phone Number Job Title Relationship

NAMA KELUARGA DAN/ ATAU TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
(NAME OF FAMILIES AND/OR FRIENDS THAT CAN BE CONTACTED IN EMERGENCY SITUATION)
Jenis
Hubungan Nama Kelamin
Alamat Telepon

Relationship Name Gender Address Phone Number

Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 3 dari 4/ Page 3 of 4
 Doc.# : FRM/HRGA/01/03
Rev. : 2
Tanggal Efektif : 17 Juni 2014
PT. ANDALAN FURNINDO
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
Nama (Name) :

PERTANYAAN TAMBAHAN (ADDITIONAL QUESTION)

Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat Uraian (Explanantion) :
ini? (Are you engaged contract to your current company that you work
now?) Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara yang bekerja di group

Uraian (Explanantion) :
/perusahaan ini? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan ybs. (Do you have
friend or family that work in this group company/ company? If yes, please
mention his/her name and job title.) Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ Uraian (Explanantion) :
operasi? Jika Ya, sebutkan. (Have you ever had a serious/ chronic
disease/ accident? If yes, please mention.) Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah Anda sedang mengikuti proses rekrutmen dan seleksi di Uraian (Explanantion) :
Perusahaan lain? Jika ya, sebutkan nama Perusahaannya. (Are you in
the middle of recruitment and selection process for other company? If
yes, please mention.)

Apakah Anda pernah mengikuti proses psikotes/ asesmen psikologis? Uraian (Explanantion) :
Jika ya, apa tujuan proses tersebut dan kapan terkahir Anda mengikuti
proses tersebut? (have you ever took the psychotest or psychological
assessment before? If yes, please mention its purpose and when was the
last time you took that test?)

Berapa besarkah penghasilan anda per bulan dan fasilitas apa saja yang Uraian (Explanantion) :
anda peroleh saat ini? (How much is your current salary and what are the
facilities or allowances that you got in your current company that you
worked per month?)

Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan? Uraian (Explanantion) :
(How much is your expected salary, and/ or facilities?)

Bila diterima, kapankah anda bisa mulai bekerja? (When is your Uraian (Explanantion) :
availability time if you accepted to work in this group company/
company?)

PERNYATAAN (ACKNOWLEDGEMENT)
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
I hereby acknowledge that the data I stated above, are true and/or not aginst law or any provisions. If somehow the data prove
otherwise, I will have full obligation regarding my statement.

Nama Lengkap & Tanda Tangan (Full Name & Signature)

Keterangan/ Note : (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 4 dari 4/ Page 4 of 4