PROCESO DE ATENCION

UNIVERSIDAD CATLICA LOS

DE ENFERMEA
NGELES DE CHIMBOTE
EN EMERGENCIA

CICLO:

ALUMNA:

CASTILLO BURGOS
MILAGRITOS

Trujillo-Per

2017

1
 DEDICATORIA

A Dios por guiarme da a da

Por el camino del bien y

Fortalecerse con fe y entusiasmo

De brindar, mi paciencia y

Conocimientos y los dems

Personas

A la prestigiada universidad ULADECH;

Y a las Licenciadas de turnos en el servicio de Emergencia

por brindarme sus conocimientos durante el trayecto de

estudios y practico.

A mis padres y familiares por

Brindarme su apoyo y compresin

Como estudiante y forjarme por el

Por el camino del bien y as logra ser

Profesional.

2
 AGRADECIMIENTO

Agradezco infinitamente a Dios todo poderoso que me da la fortaleza de vida, salud e

inteligencia, y me est guiando da a da por el camino del bien. Te doy gracias por su
misericordia, mi esfuerzas me ayudas cada da, me das paz y seguridad en los problemas
que abecs se me presentan.

A mis padres y familiares quienes me brindan su apoyo en los momentos que ms lo

necesito.

Agradecer a dios por cada una de las licenciadas en enfermera del servicio de
ginecologa; por brindarnos sus conocimientos, su paciencia, simpata y compresin.
Gracias a cada uno de mis compaeros del ciclo por vuestra simpata y amistad

3
 INTRODUCCIN

El Proceso de Enfermera es un mtodo sistemtico en el que se caracteriza por brindar

cuidados humanistas con base cientfica y eficientes centrados en el logro de resultados
esperados, en la uno se rige al modelo de Dorothea Orem. Basado en las capacidades
potenciales de autocuidado del individuo para que ellos puedan satisfacer sus
necesidades de autocuidado con el fin de mantener la vida y la salud, recuperarse de
los daos y de la enfermedad y manejarse con sus efectos apoyndose en un modelo
cientfico realizado por un profesional de enfermera con la finalidad de brindar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico de que cada persona o grupo.

El presente PROCESO DE ENFERMERIA est basado en una paciente que fue

realizado en el HACVDP.

El uso del proceso de enfermera permite crear un plan de cuidados centrado en las
respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el
paciente es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas
especficamente a l y no slo a su enfermedad.

El proceso de enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial

de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos
cuidados sistematizados, lgicos y racionales. El proceso de enfermera le da a la
profesin la categora de ciencia

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I.VALORACIN:

A. DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre Pcte(iniciales): C.C.E

Edad: 76 aos
Fecha de Nacimiento: 23-08-1939.
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Viuda.
Religin: Catlica.
Ocupacin: Ama de Casa.
Gra. Instruccin: 2do Primaria
Procedencia: Chiclayo.
Direccin: Mz G Lt 15 Sector 8 La Esperanza
Servicio: emergencia
Institucin: HACPVDP
DX. Mdico: Derrame Pleural

B. VALORACIN POR PATRONES FUNCIPNALES DE SALUD SEGN

GORDON:

1. PERCEPCIN MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

5
Paciente adulta mayor de 76 aos de edad, refiere presentar dolor en trax,
dificultad para respirar, su problema actual empez hace 5 aos. Refiere que ha
sido hospitalizada antes. Ha sido intervenida quirrgicamente por operacin del
intestino hace 27 aos. Sufre de osteoartritis de rodilla (+/-11 aos), no presenta
alergias. Con respecto a su actividad para mantener su salud lleva una
alimentacin balanceada, no realiza ejercicios por el problema de su rodilla, refiere
que le preocupa su salud. Refiere que no suele tener hbitos de fumar, bebidas
alcohlicas, Cumple con su rgimen teraputico, ingiere medicamentos indicado
por su mdico, no suele automedicarse. Paciente se observa conversadora y
fastidiada. Refiere tener el apoyo de su familia econmico, moral.

Recuento cronolgico de Enfermedad (Motivo de Consulta)

1 a.a.d (1 ao antes de) Presentar dolor torcico tipo hincada a nivel del HT
izquierdo que se amaneca con el esfuerzo y cedia con el reposo, dolor espordico
durante el ao de evolucin.

2 m.a.d Posterior a celebraciones por su cumpleaos presento dificultad

respiratoria y sudoracin nocturna viaja a Chiclayo presentando mayor dificultad
respiratoria motivo por el cual es llevada al mdico que le indica Rx de Trax,
exmenes auxiliares, le realiza toracocentesis y biopsia pleural posterior al cual le
indica que contine su actividad en casa y no requiere otro tratamiento.

2 d.a.i Paciente presenta dificultad respiratoria, dio tres medidas, esfuerza por lo
que hijo decide traerlo por emergencia al HACVDP

2. PATRN NUTRICIONAL METABLICO

Peso actual: 56kg Talla: 1.52cm

IMC: 24.2 Normal.

6
Paciente adulta mayor de 76 aos de edad refiere que ha perdido peso en los 3
ltimos meses (2K), consume verduras carmes y frutas, su nmero de comidas es
de 3 veces al da: desayuno a las 7:00am; almuerzo a las 1:00am y cena a las
8:00pm. La paciente refiere que sus gustos y preferencias son el arroz con pato,
aj de gallina, arroz con leche, mazamorra. Indica que su apetito esta conservado,
la cantidad de lquidos que ingiere diariamente es 3 vasos de agua al da, no
presenta intolerancia a los alimentos, no tiene dificultad para masticar los
alimentos. Su estado de piel es de color triguea, temperatura normotermica
(36.4C), refiere que sus cicatrices cicatrizan fcilmente, su integridad de la piel es
intacta, No recibe alimentacin por SNG. Se encuentra con hidratacin parenteral
en M. superior Izquierdo.

3. PATRN DE ELIMINACIN

Paciente adulta mayor de 76 aos de edad refiere no tiene problemas en la

eliminacin urinaria, el nmero de micciones que realiza es de 3 veces al da en
regular cantidad a calibre normal y su cantidad de miccin es de 300 a 400ml, de
color amarillo sin olor, no presenta problemas en la miccin, no presenta poliuria,
nicturia, disuria, oliguria, anuria, colurica, hematrica; no presenta dificultad para la
eliminacin intestinal no sufre de estreimiento, la fecha de su ltima evacuacin
lo realizo (03-11-15) a las 6:30am , su eliminacin intestinal habitual es diaria (3
veces al da) no usa supositorios para defecar.

4. PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO

Paciente adulta mayor de 76 aos de edad se encuentra ventilando

espontneamente aire del ambiente presenta una F.R de 22 por minuto lo cual
est dentro de los parmetros normales, presenta problemas respiratorios .Su
pulso es de 80 lat. /min est fuera de los parmetros normales. No presenta
edemas en los pies, varices en las piernas. Su presin arterial es de 100/60 mm
Hg.

Extremidades tanto superiores como inferiores no hay presencia de cicatrices

buen tono muscular piel hidratada, uas sin problemas de hongos. A la inspeccin
de Espalda sin desviaciones de la columna vertebral. Su nivel funcional para sus
actividades: lo realizaba con ayuda de otra persona. Refiere que no realiza
ejercicios (por el problema de sus rodillas), y en su tiempo libre sala con su
familia. Presenta problemas que limiten su movilidad (dolor de sus rodillas).
Presenta catter perifrico (venoclisis) en M.S.I., No presenta ulceras por presin.

Nivel funcional para I A.P A.A D

7
 las sigtes
actividades
Alimentacin x
Bao x
Vestido x
Uso de WC x
Preparacin de x
alimentos
Tareas del Hogar x
Movilidad en la x
cama
Deambulacin x
Cuidado a los hijos x
Sentarse/pararse x
Acostarse x
Otros x
Independiente (I)
Requiere ayuda de otra persona (A.P)
Requiere ayuda de aparatos (A.A)
Dependiente total (D)

5. PATRN COGNITIVO PERCEPTIVO

Paciente adulta mayor de 76 aos de edad se encuentra en estado de conciencia

despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, con escala de Glasgow de 15
puntos identificando el nivel de conciencia: la apertura ocular, respuesta verbal y
respuesta motora. En las capacidades sensoperceptivas, se observa que la
paciente no tiene problemas en la visin no utiliza lentes de medida; no tiene
dificultad para or, no tiene dificultad para captar olores, no tiene dificultad para
diferenciar los sabores al igual que no presenta perdida de la sensibilidad tctil. Ni
tiene dificultad para concentrarse, recordad ideas, pensamientos confusos,
alucinaciones, no tiene dificultad para hablar, escribir, leer, no presenta dificultad
para aprender cosas, cambios en sus hbitos y actitudes cotidianas, no tiene
dificultad para tomar decisiones, cambios de estado de nimo.

Escala de Glasgow para Valorar el Nivel de Conciencia

Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
4.Espontneamente x 5.Orientado mantiene una 6.Obedece Ordenes x
conservacin x

3.A la voz 4.Confuso 5.Localiza el dolor

2.Al dolor 3.Palabras Inapropiadas 4.Solo se retira

8
 1.No responde 2.Sonidos Incomprensibles 3.Flexion normal
1.No responde 2.Extension Anormal
1.No responde

6. PATRN ROL RELACIONES

Paciente adulta mayor de 76 aos de edad se muestra comunicativa verbalmente

refiere que vive con sus hijas y nieto (familia monoparenteral) haciendo un total de
8 miembros en dicho hogar. Describe su hogar tranquilo, no trabaja por su
estancia hospitalaria, Los que aportan econmicamente en su familia son sus
hijas, en caso de que se le presente un problema cuenta con el apoyo de su
familia y de su madre ya sea econmico y moral.

7. PATRN AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO

Paciente adulta mayor de 76 aos de edad se describe as misma como una

persona alegre, conversadora, buena, un poco seria, es de carcter noble, se
siente triste porque se encuentra enferma, No tiene ninguna responsabilidad
porque permanece hospitalizada, su enfermedad lo enfrenta de manera tranquila
con el apoyo de sus familiares ya que nunca pens que iba a enfermar, Participa
Puntaje Total
en la toma de decisiones de su familia, refiere afrontar sus problemas : 15
y busca
soluciones.

8. PATRN REPOSO SUEO

Paciente adulta mayor de 76 aos de edad refiere que su hbito de reposo y

sueo es irregular duerme 5 horas diarias se acuesta a las 12:00am y se levanta a
las 5:00am (no duerme sus horas completas), tiene dificultad para conciliar el
sueo, se levanta por las noches por los ruidos que se presentan en el rea
hospitalaria, No toma medicamentos para dormir, sus actividades de relajacin
para conciliar el sueo es escuchar msica relajante, los factores que favorecen
se sueo es la relajacin y el silencio; los factores que dificultan su sueo es el
ruido. Cuando se levanta lo hace con energa.

9. PATRN DE SEXUALIDAD REPRODUCCIN

Paciente adulta mayor de 76 aos de edad refiere no presenta cambios

menstruales porque ya no menstrua, tiene 8 historias de embarazo, se realiza

9
autoexamen de mamas, no presenta flujo vaginal, hemorragias, lesiones
vaginales, su menarquia fue hace 64 aos (teniendo 12 aos) aos y su
menopausia fue hace 31 aos (teniendo 45 aos), Su actividad sexual la inicio a
los 25 aos, lo cual hay sido satisfactorias, refiere haber tenido una sola parejas
sexual (el padre de sus hijos), est informada sobre las medidas de ETS y SIDA.
No tiene ningn problema de reproduccin.

10. PATRN AFRONTAMINETO Y TOLERANCIA AL ESTRS

Paciente adulta mayor de 76 aos de edad refiere tener situaciones estresantes,

se siente preocupada por su enfermedad, cuando no puede soportar los asuntos
que le preocupa llora.

11. PATRN VALORES Y CREENCIAS

Paciente adulta mayor de 76 aos de edad refiere que lo ms importante en su

vida es su familia y su bienestar, su religin es importante en su vida, sus prcticas
religiosas que realiza es la oracin, refiere ser catlica, realizaba visitas al capelln
pero no lo hace desde que est hospitalizada.

C. VALORACIN FSICA

1. APARIENCIA GENERAL

Adulta mayor de sexo femenino contextura gruesa con aparente edad de 76 aos
de mediana estatura (1.52cm), habla bajo, no tiene dificultad en la modulacin de
la voz, presenta movimientos corporales relajados, no presenta movimientos
involuntarios, permanece en posicin semifower ngulo 45, higiene conservada,
grado de cooperacin alta, con una escala de coma Glasgow de 15 puntos no
presenta evidencia de enfermedad. Presenta va perifrica permeable en miembro
superior izquierdo.

1
0
2. SIGNOS VITALES

Temperatura 36.4C.
Respiracin 22x
Pulso 80x
Presin Arterial 100/60 mmhg

3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Peso: 56 Kg
Talla: 1.52 cm.
I.M.C: 24.2 Anormal.

4. PIEL Y MUCOOSAS

Piel integra con lunar en el rostro (2). De color trigueo y mucosas hidratadas,
lechos unguiales sonrosados, temperatura normotermica, de consistencia delgada,
sensibilidad indolora, no presenta lesiones como: cicatrices, escamas, ulceras,
fisuras, edema, ausencia de masas. Ausencia de seborrea, acn, se encuentra en
buen estado de higiene.

5. CABEZA

Cabeza simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo,

tiene una buena implantacin, integro, con ausencia de pediculosis, con un estado
de higiene normal, por otro lado ausencia de seborrea, lesiones, presenta dolor a
la palpacion, en cuanto al color de cabello es castao oscuro, buena cantidad,
largo, lasi, ausencia de masas, temperatura normatermica.

6. CARA

Cara redondeada, volumen proporcional al resto del cuerpo, con una buena
simetra, piel integra, triguea, 3 lunares en la cara, movimientos voluntarios,
temperatura normatermica. Ausencia de masas, zonas dolorosas, edema y
cicatrices, buena consistencia y movilidad de piel sobre los planos profundos.

7. OJOS

Presenta rima palpebral conservada en ambos ojos, buena implantacin en las

pestaas, posicin de borde sin alteraciones, parpados ntegros. Ausencia de
orzuelos, permeabilidad e integridad del parpado lacrimal conservado, conjuntiva
bulbar color blanco, palpebral rosada ambos hmedos e ntegros que conserva su
color sensibilidad presente, iris de color marrn oscuro, integro, cristalino,
transparente, Se observa que ambas pupilas reaccionan ante la fotoreactividad y

1
1
hay buena acomodacin. A la palpacin no hay masas ni dolor, la consistencia es
blanda.

8. OIDOS

Ambos pabellones auriculares bien implantados; tamao es proporcional al resto

de la cara, consistencia blanda, a la palpacin no presenta dolor, es mvil, su
temperatura es igual al resto del cuerpo, con presencia de cerumen amarillento en
poca cantidad en ambos odos, son simtricos. Est localizado en la regin
temporal.

9. NARIZ

Se observa nariz recta (no presenta desviaciones), proporcional al resto de la

cara, tiene una buena permeabilidad, no hay masas, ni zonas dolorosas, ausencia
de dolor ante la palpacin, vestbulo nasal con vibrisas, fosas nasales permeables,
ausencia de secreciones, epistaxis, fracturas, senos maxilares frontales.

10. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGEO

Se observa labios ntegros rosados, mucosa bucal integro, hmedas y rosadas.

Ausencia de masas, lesiones con buena sensibilidad, hidratadas, ausencia de
lceras, dientes completos (32) con 1 curacin (molar), no hay caries, ni lesiones
en las encas. Lengua simtrica, no se observa movimientos involuntarios, integra.
Paladar y vulas integras, arcos palatoglosos y palatofaringeos rosados, ntegros.
Presencia de reflejo nauseoso.

11. CUELLO

Es normatermico de color triguea, no presenta cicatrices, ni nevus, cuello

simtrico, no se observan masas, presenta movimientos voluntarios a la palpacin,
buen desarrollo muscular, temperatura normotermica, sensibilidad conservada. A
la palpacin se palpa la arteria cartida con pulso regular.

12. TORAX

Presenta trax elptico, simtrico, dimetro antero posterior menor que transverso,
presencia de retracciones torcicas, respiracin diafragmtica 22x (regular), Sin
alteraciones en la profundidad, columna sin desviaciones, sin cambios en la
sensibilidad, ausencia de masas, temperatura normatermica, piel suave,
expansin torcica es conservada, frenito vocal igual en ambos hemitorax.
Resonancia en todos los campos pulmonares, murmullo vesicular en bronco
vesicular y ruido traqueal, presencia de flotes pleurales.

1
2
13. CORAZN

Pulsaciones en 5 reas, presenta una presin arterial de 100/60mmHg, ritmo

normal, ruidos bien timbrados, no presenta ningn ruido sobreagregados. Se
ausculta latidos anormales a 80 lat. por minuto.

14. MAMAS

Mamas simtricas de consistencia blanda, su nmero de mamas es 2 integras,

ante la palpacin no presenta dolor, temperatura conservada. Tipo III de mama
(Mujer Adulta Mayor), ausencia de secreciones, hematomas. No presenta alguna
masa. Pezn erctil, centrado e ntegro.

15. ABDOMEN

Abdomen simtrico, presenta peristaltismo, temperatura normotermica, blando

depresible no doloroso a la palpacin, con ausencia de masas, cicatrices,
erupciones, lesiones y estras

16. GENITAL FEMENINO

Vello pbico distribuido de forma triangular de cantidad normal, de color negro,

labios mayores y menores ntegros, ausencia de secreciones, piel libre de masas,
hematomas, cicatrices y ulceras.

17. RECTAL

Piel de la regin perianal integra, sin materia fecal, esfnter tnico conserva su
fuerza, ausencia de masas no doloroso a la palpacin.

18. MUSCULO ESQUELETCO

-Superiores: No presenta cicatrices ni lesiones, hematomas, se observa

movimientos normales como flexin y extensin. Abduccin normal, buen estado
de articulaciones, no presenta dolor a la palpacin, piel integra, color triguea
normatermica.

-Inferiores: No presenta varices, edema, lesiones, se observa flexin y extensin.

1
3
-Espalda: Presenta lunares, no presenta escoliosis, lordosis cifosis, ausencia de
dolor a la palpacin.

19. SISTEMA NERVIOSO

Su estado mental se observa orientado y despierto con una buena memoria con
juicio conservado, con ideas y pensamientos claros y precisos para hacer bien las
cosas y relaciones emocionales normales.

D. AYUDA DIAGNSTICA

Exmenes de Laboratorio:

Bili total: 0.25 mg/dl

Proteinas Totales: 7.2g/dl
Albmina: 3.6g/dl
Urea: 43mg/dl
Creatinina: 1,53 mg/dl
PH: 7.427
Na+: 1435 mmol/L
K+: 5.13 mmol/L
Creat: 0.9 mg/dl
Hb: 13.7 g/Dl
Cl-: 1120 mmol/L
Ca++: 1.13 mmol/L
Mg++: 0,49 mmol/L
Glu: 108 mg/dL
HCO3: 195 mg/Dl
PO2/FIO2: 348.5 mmHg

Resultado de TAC de Trax:

Moderado derrame pleural posterobasal izquierdo

E. DIAGNSTICO MDICO

Derrame Pleural

F. TRATAMIENTO MDICO (ACTUAL)

Reposo en cama ngulo de 45

Dieta blanda
CFV +SatO2 C/6h

1
4
 BHE
Va clorurada
Salbutamol 0.5: 40got
Suero fisiolgico: 3ml
Tramadol 100mg: 1 Amp Nebulizacin C/4h
Metroclopramida 10mg: 1 Amp
NaCl 9%: 100cc E.v PRN a Dolor
O2 hmedo a Fio2 titulable pero mantener SatO2: 90-95%

II.DIAGNSTICO DE ENFERMERA

A. DATOS SIGNIFICATIVOS (Datos objetivos y subjetivos)

Adulta mayor de 76 aos.

Sexo femenino.

Dificultad para respirar.

Dolor de Trax.

Dx. Derrame Pleural

No duerme sus horas completas.

Tiene dificultada para conciliar el sueo por la estancia hospitalaria.

1
5
 Refiere sentirse estresada y ansiosa.

B.ANALISIS E INTERPRETACIN DE DATOS

1. RACIMO-I

Adulta madura de 76 aos.

Sexo femenino.

Dificultad para respirar.

Dx: Derrame Pleural.

Dolor de trax.

2. CONFRONTACIN LITERARIA:

Paciente adulta mayor de 76 aos sexo femenino presenta dificultad respiratoria,

Dx. Derrame Pleural y dolor de trax.

Segn Erickson la etapa adulto mayor comienza alrededor de los 65 aos

concluyendo con la muerte, se dice que en esta etapa el ser humano completo su
ciclo vital. Cuya caracterstica principal es que en el individuo empiezan los

1
6
cambios de roles en la familia, la jubilacin, los cambios en las relaciones
sociales, la viudez, la prdida y el abandono de los hijos, cambios econmicos,
hogares compuestos solamente por adultos mayores, Prdida en la toma de
decisiones econmicas en el hogar. En esta etapa aumentan las necesidades de
proteccin y seguridad.

Con el envejecimiento, disminuye la percepcin sensorial, de tal modo que el

individuo ya no est en alerta del peligro. Disminuyen tambin su capacidad fsica
para afrontarlo. La reaccin de la persona en situaciones peligrosas es ms lenta y
menos eficaz. En consecuencia, las personas de edad avanzada tienen mayor
probabilidad de contraer enfermedades porque su sistema inmunolgico no
funciona bien por lo contrario esto puede causar serios problemas a los ancianos
que llegan a esta edad y es donde necesitan de atencin mdica.

La disnea es una dificultad respiratoria que se suele traducir en falta de aire que
puede producir cansancio de los msculos respiratorios. Deriva en una sensacin
subjetiva de malestar que frecuentemente se origina en una respiracin deficiente,
englobando sensaciones cualitativas distintas variables en intensidad. Muchas
patologas pueden hacerte sentir dificultad para respirar. Las afecciones
pulmonares como el asma, el enfisema o la neumona, derrame pleural causan
dificultades para respirar.

El derrame Pleural es una acumulacin de lquido entre las capas de tejido que
recubren los pulmones y la cavidad torcica. En condiciones anatmicas y
fisiolgicas, existe una escasa cantidad de lquido pleural de no ms 10-15 ml en
cada hemitrax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales
que delimitan la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiolgico de lquido que se
filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin se
produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen
irrigacin sangunea dependiente de la circulacin sistmica, pero difieren en el
retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas
pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.

1
7
La patologa de la pleura es frecuente y con bastante frecuencia se acompaa de
alteraciones de la funcin respiratoria, cosa que comporta un riesgo elevado y un
nivel de gravedad considerable. Las patologas ms importantes son la pleuritis y
derrame pleural, el neumotrax y los engrosamientos pleurales. El DP puede ser
asintomtico o manifestarse con disnea, dolor torcico o tos seca. El grado de
disnea depender del tamao del DP y de la existencia de patologa pulmonar
subyacente.

El dolor torcico pleurtico tiende a localizarse directamente sobre la zona pleural

lesionada, si bien la afectacin de la porcin central de la pleura diafragmtica
ocasiona un dolor referido al hombro, cuello y msculo trapecio. En la exploracin
fsica son datos caractersticos la matidez a la percusin, la disminucin o
abolicin de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y la egobroncofona.
La radiografa de trax en proyecciones pstero-anterior y lateral suele corroborar
la presencia de un DP, al demostrar una opacidad homognea que forma un
menisco cncavo con la pared torcica, adems de un borramiento del diafragma
por el signo de la silueta. Se deben tener en cuenta algunas apariencias
radiolgicas atpicas, como la acumulacin interlobar de lquido (p.ej. insuficiencia
cardiaca) que simula una masa pulmonar o su coleccin subpulmonar que se
presta a confusin con un hemidiafragma elevado.

3. Despus de lo analizado llego a la siguiente conclusin diagnstica:

Dificultad respiratoria relacionada con acumulacin de lquidos en espacio

pleural.
Disnea relacionado con patologa pulmonar evidenciado por alteraciones de
los movimientos torcicos.

1
8
1
9
1. RACIMO- II

Adulta mayor de 76 aos.

Refiere sentirse estresada y ansiosa.

No duerme sus horas completas.

Tiene dificultad para conciliar el sueo por la estancia hospitalaria.

2. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA:

Paciente adulta mayor de 76 aos refiere sentirse estresada y ansiosa, no duerme

sus horas completas tiene dificultad para conciliar el sueo por la estancia
hospitalaria.

La ansiedad es un estado en que una persona tiene una sensacin de

desasosiego o recelo y activacin del sistema nervioso autnomo en respuesta a
una amenaza vaga e inespecfica. La ansiedad es el factor ms importante entre
los que influyen en la capacidad individual para tolerar y afrontar la enfermedad,
ansiedad tambin est relacionado con lo que la enfermedad significa para la
persona. Como es el caso de mi paciente en estudio que est ansiosa por su
enfermedad.

Adems de la ansiedad tambin se suma el estrs que se define como una amplia
gama de experiencias en las que se produce tensin cuando las situaciones
exigen un esfuerzo, un afrontamiento y un nivel de adaptacin por parte del
individuo.

El estrs es un sentimiento de tensin fsica o emocional. Puede provenir de

cualquier situacin o pensamiento que lo haga sentir a uno frustrado, furioso o
nervioso. El estrs puede ser positivo, como cuando le ayuda a evitar el peligro o
cumplir con una fecha lmite. Pero cuando el estrs dura mucho tiempo, puede
daar su salud.

2
0
El sueo es un estado de reposo que utiliza el organismo para recuperarse de los
esfuerzos sufridos durante el periodo de vigilia (estar despiertos). Es un estado
transitorio y reversible de desconexin con el medio, detectable mediante las
alteraciones de las ondas cerebrales (actividad elctrica producida por el cerebro).

Las necesidades de sueo varan segn la edad. En los adultos mayores la media
de sueo es de 7 a 8 horas, el estrs y el estilo de vida pueden interrumpir el
patrn de sueo e inducir al uso de medicacin. Asimismo, vara notablemente el
horario de sueo entre noctmbulos (personas que realizan actividades en la
noche) y madrugadores. El sueo tiene funciones de restauracin, proteccin y
sirve para reajustar o conservar los sistemas biolgicos. Como es el caso de mi
paciente en estudio que refiere dormir 5 horas.

Insomnio es la incapacidad para tener sueo adecuado que se puede manifestar

como una dificultad para conciliar el sueo, con despertares frecuentes durante la
noche o con un despertar excesivamente temprano. La causa ms comn de
insomnio es el estrs. Pero son muchas las causas que pueden provocar
insomnio, lo cual incluye incomodidad fsica (por ejemplo dolor de cabeza),
problemas emocionales (como problemas familiares o dificultades en nuestras
relaciones) e incluso un entorno incmodo para dormir (una habitacin demasiado
fra, clida o ruidosa). Como es el caso de mi paciente en estudio no puede
conciliar el sueo por la estancia hospitalaria.

3. Despus de lo analizado llego a la siguiente conclusin diagnstica:

Ansiedad relacionada con proceso de la enfermedad.

Trastorno del patrn de sueo relacionado con estancia hospitalaria

2
1
C.CONCLUSIN DIAGNSTICA (PRIORIZADOS)

Dificultad respiratoria relacionada con acumulacin de lquidos en espacio

pleural.

Disnea relacionado con patologa pulmonar evidenciado por alteraciones de

los movimientos torcicos.

Trastorno del patrn de sueo relacionado con estancia hospitalaria.

Ansiedad relacionada con proceso de la enfermedad.

III. PLAN DE CUIDADOS

DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO CIENTFIC

ENFERMERA ENFERMERA

2
2
Dificultad Paciente 1. Colocar al paciente en 1. Esto permitir que haya
respiratoria lograr su posicin semifowler. buena expansin pulmonar
relacionada con capacidad 2.Explicarle al paciente los2. Para que el paciente tenga
acumulacin de respiratoria procedimientos a realizar. ptima aceptacin de
lquidos en dentro de las procedimientos y para que
espacio pleural primeras horas 3. Ensearle al paciente rechace el tratamiento.
de internacin, la manera adecuada de 3. Permitir lograr la expansi
con ayuda de la respirar pulmn.
enfermera y 4. Realizar auscultacin.
equipo 4. Para observar si hay al
interdisciplinari 5. Controlar la frecuencia evolucin en las reas donde n
o respiratoria y la escuchaba murmullo vesicular.
saturacin. 5. Realizando esto pode
observar si hubo alguna mejor
6. Proceder con la la respiracin.
medicacin prescrita por el 6. Para que el paciente no t
mdico. un avance en su patologa com
empiema

DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO CIENTFIC

ENFERMERA ENFERMERA
Disnea Paciente 1. Administrar tratamiento 1. seguir con el tratam
relacionado con disminuir la prescrito por indicacin prescrito por el medico ayudar
patologa dificultad mdica la mejora y recuperacin
pulmonar respiratoria una 2. Control de funciones paciente
evidenciado por vez ejecutadas vitales en especial F.R 2. El control de funciones v
alteraciones de las acciones de nos ayudara a ver el es
los movimientos enferemera 3. Colocar al paciente en fisiolgico de la paciente.
torcicos. la posicin que el
potencial de ventilacin 3. Es importante porque pe
sea el mximo. indicar el estado fisiolgico
4. Vigilar el estado paciente.
respiratorio y la
oxigenacin. 4. Para ver alguna alteracin

2
3
pueda poner en peligro su salu

2
4
 OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO EVALUACI
DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIN FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUAC
ENFERMERA
ENFERMERA CIENTFICO
ENFERMERA
Trastorno del Paciente lograra 1. Para hacer el 1. La valoracin y una Paciente
patrn de sueo diagnstico de cualquier correcta recogida de una tener un
relacionado con recuperar el alteracin del sueo es historia de sueo permitirn estado
estancia esencial una completa identificar el tipo de trastorno, sueo.
hospitalaria patrn de sueo valoracin del paciente. duracin, calidad y cantidad
de sueo.
con ayuda de la 2. Es importante hacer 2. los frmacos como los
historia farmacolgica del que contiene cafena alteran
enfermera paciente y preguntar sobre el patrn de sueo.
el uso de frmacos si
receta. 3. los hipnticos pueden
acortar el periodo de latencia
3. Admnistrar frmacos del sueo cuando el paciente
hipnticos de eleccin en tiene dificultad para s,
el tratamiento de los reducir los desertares durante
trastornos del sueo la noche y proporcionar un
segn indicacin. efecto ansioltico cuando el
insomnio va acompaado de
4. Establecer un ambiente ansiedad.
favorecedor del sueo: 4. El ambiente tiene mucho
cama confortable, ropa que ver ya que la paciente
cmoda, evitando ruidos y podr tener un sueo
luces innecesarias. confortable.
DIAGNSTICO
ENFERMERA
Ansiedad La paciente 1. Establecer una relacin La pa
relacionada con disminuir de confianza y fomentar 1. Una relacin de confianza dice se
proceso de la progresivament una comunicacin abierta favorece la expresin de los ms rela
enfermedad. e la ansiedad. con la paciente. menos an
sentimientos y pensamientos despus
de la persona potenciando la intervenci
2. Escuchar activamente enfermera
efectividad de la relacin
sus sentimientos, temores y
preocupaciones de la interpersonal.
paciente.
2. Establecer una presencia
3. Brindar educacin a la
paciente sobre el significa conectar con la
procedimiento que se le va persona y mostrar inters por
a realizar. ella. Esto contribuye una
tcnica eficaz que facilita el
4. Tener en cuenta la inicio de la conversacin.
cooperacin de la persona 3. El brindar sesin educativa
y haciendo que participe en es una tcnica que emplea la
sus cuidados. enfermera para realizar
cuidados de enfermera a la
persona familia, solucionando
2
sus problemas, dudas
5 y
5. Ensear a la paciente y
necesidades.
poniendo en prctica
tcnicas de relajacin.
4. Cuando las personas sienten
2
6
IV. EJECUCIN:

Las actividades se realizaron en el HACVDP en una adulta mayor de 76 aos,

dicho proceso se realiz en forma exitosa con la colaboracin de la paciente y la
supervisin de la docente encargada de la supervisin de las prcticas.

V.EVALUACIN:

A. DE ESTRUCTURA

VALORACIN: Para la recoleccin de datos se tuvo que utilizar como

principal material las guas de proceso de enfermera.

DIAGNSTICO: Los diagnsticos se utilizaron en base a las necesidades

de Maslou y kalish teniendo en cuenta el riesgo de vida y necesidades del
paciente.

PLANEAMIENTO: Se utilizaron diversos tipos de bibliografa de varios

autores, para luego poder hacer una buena confrontacin literaria.

EJECUCIN: Las actividades ejecutadas se llevaron a cabo con la ayuda

de mi paciente en estudio.

EVALUACIN: Se llevaron a cabo todas las actividades gracias a la

colaboracin y ayuda de la paciente en estudio.

B. DE PROCESO

VALORACIN: Todas las acciones de enfermera fueron realizadas en un

80% en el HACVDP Trujillo con el fin de identificar problemas de salud.

DIAGNSTICO: Para la obtencin de los diagnsticos se recolectaron los

datos y luego se hizo la confrontacin literaria de los problemas de la
paciente.

PLANEAMIENTO: Se realiz de acuerdo los datos significativos,

confrontando con la literatura con el fin de planificar las acciones
indispensables que realizaron para dar solucin a los problemas que aqueja
a la paciente.
 EJECUCIN: Las acciones se hallaron a cabo gracias a la ayuda y
colaboracin de la paciente.

EVALUACIN: Se realizaron y se llevaron a cabo todas las acciones de

manera adecuada con la ayuda de la paciente.

C. DE RESULTADO

VALORACIN: Gracias a todos los mtodos de valoracin pude obtener la

informacin necesaria para entender a mi paciente en estudio.

DIAGNSTICO: Los diagnsticos fueron realizados segn el riesgo de vida

y las necesidades del paciente de manera adecuada y satisfactoriamente.

PLANEAMIENTO: Los objetivos e intervenciones de enfermera se

realizaron de manera adecuada y con buenos resultados.

EJECUCIN: Se logr ejecutar los objetivos e intervenciones de

enfermera propuestas.

EVALUACIN: No hubo ninguna dificultad con mi paciente en estudio ya

que todo fue organizado.
 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Slideshare. Patrn de sueo y descanso. [Fecha de acceso 20 de mayo del

2013]. Disponible en: http://es.slideshare.net/hermoxap/patrn-de-sueo-y-
descanso-3

Wikipedia. Disnea. [Fecha de acceso 14 de setiembre del 2015]. Disponible

en : https://es.wikipedia.org/wiki/Disnea

Breastcancer. Trastornos respiratorios. [Fecha de acceso 14 de febrero del

2015]. Disponible en :
http://www.breastcancer.org/es/tratamiento/efectos_secundarios/trastornos_
respiratorios

[Fecha de acceso setiembre del 2015]. Disponible en :

http://salud.ccm.net/faq/14919-intervencion-quirurgica-definicion

Jorge Monestes. Derrame Pleural. [Fecha de acceso 11 de noviembre del

2007]. Disponible en : http://www.sacd.org.ar/ccuarentayuno.pdf

ANEXO
 DERRAME PLEURAL

El derrame pleural es una acumulacin patolgica de lquido en el espacio o

cavidad pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas homeostticas que
controlan el flujo vascular y linftico que entra y sale del espacio pleural.

Fisiopatologa:

En condiciones anatmicas y fisiolgicas,

existe una escasa cantidad de lquido
pleural de no ms 10-15 ml en cada
hemitrax, que lubrica y facilita el
desplazamiento de las dos hojas pleurales
que delimitan la cavidad pleural. Existe un
trasiego fisiolgico de lquido que se filtra,
pero cuando hay un desequilibrio entre la
formacin y la reabsorcin se produce el
derrame pleural. Tanto la pleural visceral
como la parietal tienen irrigacin sangunea
dependiente de la circulacin sistmica,
pero difieren en el retorno venoso. Los
capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los
de la parietal lo hacen en la vena cava.

Sin embargo, la acumulacin de lquido puede ocurrir en la cavidad pleural y por lo

general es el resultado de los siguientes mecanismos:

1. Aumento de la filtracin capilar pleural ocurre en pacientes con

insuficiencia cardaca derecha o izquierda. Esto es secundario a la
elevacin de la presin hidrosttica capilar, o elevacin de la absorcin del
edema intersticial pulmonar que conduce a la formacin de untrasudado.
Por otro lado, un aumento de capilares pleurales y permeabilidad mesotelial
es un mecanismo comn de los derrames pleurales exudativos causados
principalmente porinfecciones o inflamacin pleural neoplsica.

2. Disminucin del drenaje linftico pleural producido por la obstruccin a

cualquier nivel del sistema linftico pleural y por lo general se presenta
como exudado.

3. Disminucin de la presin pleural, como consecuencia de atelectasia

pulmonar o pulmn atrapado por paquipleuritis.
 4. El paso de lquido acumulado a travs de pequeas aberturas en el
diafragma del peritoneo a la cavidad pleural en pacientes con ascitis.