The new england journal of medicine

clinical practice

Acute Bronchitis
Richard P. Wenzel, M.D., and Alpha A. Fowler III, M.D.

This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem.
Evidence supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal
guidelines, when they exist. The article ends with the authors clinical recommendations.

A 40-year-old man with no underlying lung disease has a 7-day history of mild
shortness of breath with exertion, as well as cough that is now productive of purulent
sputum. He reports no paroxysms of cough and no contact with ill persons in his
community. He does not appear to be in distress. His temperature is 37C, his pulse 84
beats per minute, and his respiratory rate 17 breaths per minute. On auscultation of
the lungs, no rales are heard; scattered wheezes are heard in the lung bases. How
should he be evaluated and treated?
patologis tersebut sesuai dengan data dari peradangan
Bronkitis akut adalah istilah klinis yang berarti self- proksimal saluran napas bawah yang terbatas hingga
limited inflammation pada jalan nafas besar pada bronkus, seperti yang terdeteksi oleh positron-
paru-paru yang dicirikan dengan batuk tanpa emission tomography (PET) dengan 18F-
pneumonia. Penyakit ini menyerang kira-kira 5% fluorodeoxyglucose sebagai tracer (pelacak), dengan
orang dewasa setiap tahunnya, 1, 2 dengan insiden yang pengaturan untuk bronchitis akut. 10 Namun, ada
lebih tinggi terjadi selama musim dingin dan musim banyak variasi dalam distribusi anatomis dari banyak
gugur daripada musim panas dan musim semi. Di kuman patogen yang menyebabkan bronkitis
Amerika Serikat, bronkitis akut adalah penyakit akut. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan
kesembilan yang paling umum terjadi diantara pasien relawan yang telah terinfeksi oleh rhinovirus,
rawat jalan, seperti yang dilaporkan oleh para dokter misalnya, virus yang terdeteksi dalam spesimen dari
di Amerika Serikat.3 Virus biasanya dianggap sebagai induksi sputum yang diperoleh dari semua subjek
penyebab bronkitis akut tetapi telah terisolasi pada penelitian, sekitar sepertiga dari spesimen biopsi
sebagian kecil pasien.1,4 Virus tersebut terisolasi pada bronkus, hampir seperempat dari spesimen yang
bronkitis akut (dari jenis yang paling umum hingga berasal dari bilasan (lavage) bronchoalveolar, dan
yang paling jarang besar) termasuk virus influenza A lebih dari sepertiga spesimen dari sikatan bronkus. 11
dan B, parainfluenza virus, virus syncytial repiratory, Data yang menunjukkan infeksi virus pada saluran
coronavirus, adenovirus, dan rhinovirus. Human nafas bawah dapat membantu dalam menjelaskan
Metapneumovirus telah diidentifikasi sebagai agen hubungan pengamatan antara infeksi rhinovirus (dan
penyebab.5-7 Pada penelitian terakhir di Prancis yang yang lain diduga infeksi virus pada saluran pernapasan
melibatkan orang dewasa yang telah divaksinasi atas) dan eksaserbasi asthma. 12 Dengan demikian,
terhadap influenza menunjukkan bahwa virus meskipun namanya hanya penyakit saluran pernapasan
merupakan penyebab di 37% dari 164 kasus bronkitis, besar, bronkitis akut dapat disertai oleh berbagai
yang 21% diantaranya merupakan rhinovirus.4 Dengan gejala tergantung pada derajat keterlibatan virus pada
demikian, penampakan/hasil dari jenis pathogen saluran nafas kecil dan besar.
spesifik bergantung pada beberapa faktor, termasuk
ada atau tidak adanya suatu epidemi, musim dan status Riwayat Alamiah
vaksinasi influenza penduduk. Selama beberapa hari awal terinfeksi, gejala
Patobiologi infeksi pernapasan atas yang ringan tidak dapat
Bronkitis akut menunjukkan terjadinya suatu dibedakan dari orang yang terkena bronkitis
respons peradangan terhadap infeksi di epitel akut. Namun, dengan bronkitis akut, batuk menetap
bronkus. Deskuamasi sel epitelial dan penggundulan hingga lebih dari 5 hari, dan selama periode ini
jalan nafas hingga pada dasar membrane yang berlanjut, maka hasil uji fungsi paru-paru bisa menjadi
berkaitan dengan timbulnya infiltrasi limfositik selular abnormal. Empat puluh persen pasien terdapat
ditunjukkan setelah tracheobronchitis influenza penurunan yang signifikan pada volume expiratory
A.9; pemeriksaan mikroskopik menunjukkan paksa (VEP) dalam 1 detik (yaitu, jika nilai di bawah
terjadinya penebalan mukosa bronkus dan mukosa 80% dari nilai prediksi) 13 hiperreaktivitas bronkus,
trakea sesuai dengan daerah yang meradang. Temuan
nengl j med 355;20 www.nejm.org november 16, 2006
The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org on June 4, 2017. For personal use only.
No other uses without permission. Copyright 2006 Massachusetts Medical Society. All rights reserve
 yang diukur dengan rangsangan bronkus, 14 dengan
perbaikan selama 5 sampai 6 minggu berikutnya.
Batuk setelah bronkitis akut biasanya
berlangsung selama 10-20 hari tetapi kadang-kadang
dapat berlangsung selama 4 minggu atau lebih. Dalam
laporan terbaru pada sebuah uji klinis efektivitas dari
suatu vaksin acellular pertusis yang melibatkan 2781
orang dewasa yang sehat, nilai tengah untuk durasi
batuk dari bronkitis akut karena semua penyebab
adalah 18 hari (rata-rata, 24). 8 Selain itu, sekitar 50%
pasien dengan bronkitis akut dilaporkan terdapat
produksi sputum yang purulen. Disamping itu, pada
pasien yang sehat, sputum yang purulen biasanya
menunjukkan terjadinya pelepasan epitel
tracheobronchial dan adanya sel-sel inflamasi, dan
nilai positif prediktif adanya penyakit alveolar rendah
(sekitar 10%).15
Suatu penelitian tentang kualitas hidup
pasien dengan infeksi saluran pernafasan atas,
beberapa di antaranya telah didiagnosis sebagai
bronkitis akut, menunjukkan pengurangan yang
signifikan dalam tujuh subscales dari formulir survey
singkat kesehatan umum dari Medical Outcomes
Study 36-item, termasuk vitalitas dan fungsi sosial,16
tetapi beberapa pengurangan tersebut dianggap
transien. Data hasil jangka pendek atau jangka panjang
terbatas, tetapi satu penelitian menunjukkan bahwa
dalam satu bulan setelah kunjungan awal, hingga 20%
pasien telah konsul kembali ke dokter mereka karena
gejala menetap atau berulang. 1 Efek episodik bronkitis
akut pada kesehatan paru seorang pasien itu tidak
pasti. Dalam satu penelitian, 34% pasien dengan
bronkitis akut didiagnosis baru dengan bronkitis
nengl j med 355;20 www.nejm.org november 16, 2006
The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org on June 4, 2017. For personal use only.
No other uses without permission. Copyright 2006 Massachusetts Medical Society. All rights reserve
kronis atau asma pada 3 tahun follow-up. 17 Pada
penelitian lain, asma bronkial ringan didiagnosis
berdasarkan spirometri atau rangsangan bronkus
dalam 65% pasien dengan episode berulang dari
bronkitis akut.18 Namun, penelitian ini kurang
kelompok kontrol, dan tidak jelas apakah bronkitis
akut langsung mengarah ke kondisi kronis atau apakah
gangguan kronis atau kecenderungan untuk
perkembangannya muncul pada saat peradangan
saluran napas besar.
S t r a t e gi e s a nd E v i de nc e
Diagnosis
Bronkitis akut harus dibedakan dengan inflamasi
akut pada saluran pernapasan kecil seperti asma
atau bronkiolitis, dimana bronkitis akut memiliki
manifestasi klinis berupa batuk progresif dengan
mengi, takipneu, distres pernapasan dan
hipoksemia. Bronkitis akut juga harus dibedakan
19
dengan bronkiektasis, yang memiliki gambaran
yang berbeda, terkait pelebaran permanen bronkus
dan batuk kronis. Diagnosis bronkitis kronis jika
pasien dengan batuk dan sputum produktif setiap
hari setidaknya tiga bulan selama dua tahun
20
terakhir. Eksaserbasi akut dari bronkitis kronis
diidentifikasikan dari perburukan aliran udara yang
tidak didiskusikan pada jurnal ini.
Sebuah pengamatan riwayat yang cermat,
termasuk pelaporan kontak dengan penderita, dan
pemeriksaan fisik dapat dikelompokkan secara
spesifik (Table 1).
 clinical pr actice

Tabel 1. Kelompok penyebab bronkitis akut serta opsi terapi

Patogen Komentar Opsi terapi

Virus

Influenza Onset tiba tiba pada demam, Oseltamivir (tamiflu, Roche) selama
menggigil, sakit kepala, dan batuk. lima hari dengan dosis 2x75 mg per
Mialgia dapat terjadi dengan miositis, hari21 atau zanamivir
mioglobinuria, dan peningkatan serum (Relenza,GlaxoSmithKline) selama
enzim otot lima hari dengan pemberian 2 puff
(5mg/puff) dua kali sehari dengan total
dosis harian 20 mg21
Parainfluenza Umum terjadi pada musim gugur. Tidak tersedia
Penyebaran mungkin terjadi pada
rumah perawatan.
Respiratory Syncytial Virus (RSV) Riwayat terjadi keluarga penting Tidak tersedia
karena 45 % anggota keluarga yang
masih bayi (<1 tahun) dengan
bronkiolitis mudah terinfeksi. 20%
orang dewasa mengeluhkan nyeri pada
telinga.
Coronavirus Patogen dapat menimbulkan gejala Tidak tersedia
saluran pernapasan yang berat
Adenovirus Manifestasi klinis pada infeksi ini Tidak tersedia
mirip dengan infeksi influenza dengan
demam tiba-tiba
Rhinovirus Demam tidak umum dan infeksi ringan Tidak tersedia

Bakteri Atipikal

Bordatella pertussis Waktu inkubasi selama 1-3 minggu.

Antibiotik golongan makrolid lini
pertama:25
Umumnya menginfeksi usia remaja dan

dewasa muda. 10-20 % kasus pasien
Azitromisin selama 5 hari dengan
mengalami batuk selama dua minggu
dosis 500 mg sehari atau 2x250
lebih. Umumnya tidak demam. Hasil
mg per hari.
labor menunjukan leukositosis.
Eritromisin selama 14 hari dengan
dosis 4x500 mg per hari
Claritromisin selama 7 hari
dengan dosis 2x500 mg perhari
Lini kedua:
Trimetoprin-sulfametoksazol selama 14
hari dengan dosis 2x800 mg per hari.
Mycoplasma pneumoniae Waktu inkubasi selama 2-3 minggu. Azitromisin selama 5 hari dengan
Onset bertahap (2-3 hari). Infeksinya dosis 500 mg pada hari pertama,
berbeda dari influenza. Sering terjadi 250 mg pada hari kedua sampai
pada siswa yang di asrama. kelima.
Doksisiklin selama 5 hari dengan
dosis 2x100 mg per hari.
Chlamydophila pneumoniae Waktu inkubasi selama 3 minggu. Azitromisin selama 5 hari dengan
Onset gejala adalah suara serak dosis 500 mg pada hari pertama,
sebelum batuk, gejala bertahap. 250 mg pada hari kedua sampai
kelima.
Doksisiklin selama 5 hari dengan
dosis 2x100 mg per hari.
*Penyebab pada berbagai kasus masih belum diketahui. Tidak adanya studi epidemik, waktu,
populasi yang terinfeksi, status imunisasi influenza. Virus umumnya memiliki waktu inkubasi
selama 2 sampai 7 hari, dimana tiga bakteri atipikal memiliki waktu inkubasi lebih lama. Onset
bertahap merupaka ciri khasi dari infeksi bakteri. Tes diagnostik lebih berguna untuk
mengidentifikasikan penyebab yang dapat diterapi saat patogen bersirkulasi di suatu komunitas
dan saat ingin mengidentifikasikan patogen pada saat munculnya penyebaran.

nengl j med 355;20 www.nejm.org november 16, 2006

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org on June 4, 2017. For personal use only.
No other uses without permission. Copyright 2006 Massachusetts Medical Society. All rights reserve

Tes Diagnostik
Batuk dengan tidak adanya demam, takikardia, dan
takipnea menunjukan adanya bronkitis dibanding
diagnosisnya penumonia. Faktanya, dengan tanda vital
yang normal dan tidak adanya ronki dan egofoni pada
pemeriksaan fisik meminimalkan diagnosis pneumonia
sampai adanya pemeriksaan penunjang. Terkecuali, jika
batuk pada lansia, pneumonia pada lansia minim
munculan gambaran klinis seperti demam dan takikardi.
Tes diagnosis cepat untuk beberapa patogen dapat
ditautkan dengan bronkitis akut. Namun, tidak semua tes
diagnostik cepat tersedia dan cukup mahal. Polymerase-
chain reaction atau tes PCR pada swab nasofaring dapat
mendiagnosis B.pertussis, M. pneumoniae , or C.
pneumoniae.30
Terapi Anti mikroba
Agen antimikroba tidak dianjurkan pada
kebanyakan kasus bronkitis akut. Analisis sistematis
terhadap uji klinis telah menyarankan bahwa antibiotik
dapat mengurangi durasi gejala, namun paling tidak secara
sederhana. Secara khusus, sebuah meta-analisis dari
delapan percobaan yang melibatkan pasien dengan
bronkitis akut menunjukkan bahwa gejala berkurang
dengan penggunaan eritromisin, doksisiklin, atau tri
methoprim sulfametoksazol. Hasilnya secara statistik
signifikan namun tidak secara klinis. 31 Hasil percobaan
acak double-blind membandingkan penggunaan
azitromisin selama 5 hari pada 112 pasien dengan vitamin
C pada 108 pasien (dosis total setiap agen, 1,5 g), tidak
menunjukkan perbedaan antara kelompok dalam kualitas
hidup terkait kesehatan pada 7 hari (hasil utama) atau
proporsi pasien yang kembali bekerja, sekolah , atau
aktivitas biasa di rumah pada hari ke 3 atau 7. 32
Sebuah Cochrane Review dari sembilan
percobaan terkontrol dan acak dari agen antibiotik
(termasuk tiga uji coba yang tidak termasuk dalam
tinjauan sebelumnya 31) juga menunjukkan penurunan
durasi batuk yang signifikan (0,6 hari) . 33 Terdapat
penurunan jumlah yang tidak signifikan dalam jumlah hari
pasien merasakan sakit dan peningkatan adverse event
yang tidak signifikan dikaitkan dengan antibiotik (risiko
relatif adverse event, 1,22; interval kepercayaan 95%, 0,94
sampai 1,58).
Terapi antimikroba mungkin lebih bermanfaat
bila mikroorganisme patogen yang dapat diobati
diidentifikasi daripada tidak teridentifikasi. Sebagai
contoh, agen anti-influenza (termasuk oseltamivir dan
zanamivir) mengurangi durasi gejala sekitar 1 hari dan
menghasilkan aktivitas normal kembali (sekitar 0,5 hari)
di antara pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh virus
yang rentan. . Pengobatan antibiotik segera pada pasien
dengan pertusis diindikasikan untuk membatasi penularan,
namun (dengan kemungkinan pengecualian terapi dimulai
selama minggu pertama gejala) tidak ada data yang
menarik untuk mendukung kemungkinan bahwa batuk
akan berkurang keparahannya atau tidak lama dengan
terapi antibiotik. Meskipun beberapa kelas antibiotik
memiliki aktivitas in vitro melawan M. Pneumoniae dan
C. Pneumoniae, tidak jelas apakah pengobatan antibiotik
bronkitis terkait dengan organisme ini mempengaruhi
hasil. Tabel 1 mencakup terapi antimikroba yang
disarankan untuk kasus di mana terapi tersebut
dipertimbangkan.
Terapi lainnya
Beberapa percobaan acak terkontrol plasebo
yang telah memeriksa efek agonis 2 yang diberikan
secara oral atau aerosol untuk batuk yang terkait dengan
bronkitis akut telah melibatkan sejumlah kecil pasien dan
memiliki hasil yang beragam. 34-36 Dalam penelitian ini, di
antara pasien tanpa Penyakit paru-paru yang sudah ada
sebelumnya, skor batuk harian dan kemungkinan batuk
terus-menerus setelah 7 hari tidak berbeda secara
bermakna antara kelompok pengobatan aktif dan
kelompok plasebo. Namun, dalam satu percobaan,
subkelompok pasien dengan bukti keterbatasan aliran
udara memiliki skor gejala yang sangat rendah pada hari
ke 2 setelah perawatan dengan agonis 2. 34 Sebuah
Tinjauan Cochrane terbaru dari lima percobaan yang
melibatkan 418 orang dewasa menunjukkan bahwa bahkan
di antara pasien dengan obstruksi aliran udara, potensi
manfaat 2-agonis tidak didukung dengan baik dan
diimbangi dengan efek buruk pengobatan. 37 Dalam
praktiknya, percobaan singkat (7 hari) kortikosteroid
inhalasi atau oral mungkin bisa digunakan untuk batuk
yang parah (batuk yang persisten selama lebih dari 20
hari), namun tidak ada data percobaan klinis untuk
mendukung pendekatan ini. Data dari uji klinis juga tidak
tersedia untuk mendukung penggunaan agen mukolitik
atau antitusif.
Membedakan kasus minoritas bronkitis akut
karena penyebab yang dapat diobati dari virus yang saat
ini tidak dapat diobati seringkali meragukan. Baru-baru
ini, pengukuran kadar procalcitonin serum, yang biasanya
meningkat pada infeksi bakteri, telah diusulkan sebagai
alat untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
pengobatan dengan antibiotik. Dalam satu percobaan
klinis, tingkat procalcitonin rendah (<0,1 g per liter)
digunakan untuk membedakan secara aman antara pasien
dengan batuk atau dyspnea yang tidak memerlukan terapi
antibiotik, seperti bronkitis akut,38 dan pasien yang
memerlukan terapi semacam itu. Namun, diperlukan lebih
banyak data untuk memvalidasi kegunaan tes pro-
kalsitonin untuk membedakan antara pasien dengan
bronkitis dan mereka yang menderita pneumonia.
Meskipun dokter mungkin berpendapat bahwa
lama pemberian mempengaruhi antibiotik, data tidak
mendukung anggapan ini. Sebuah studi baru-baru ini yang
melibatkan hampir 4000 orang dewasa dengan infeksi
saluran pernapasan bagian atas menunjukkan bahwa rata-
rata durasi kunjungan di kantor adalah 14,2 menit bila
antibiotik diresepkan, dibandingkan dengan 15,2 menit
bila tidak ada resep untuk pemberian anti-biotik. 39
Penelitian sebelumnya yang melibatkan relawan
yang terpajan pada rhinovirus menunjukkan bahwa obat
nonsteroid saja atau dikombinasikan dengan antihistamin
mengurangi keparahan gejala, termasuk batuk. 40 Namun,
efek dari obat itu sendiri atau kombinasi keduanya pada
bronkitis akut belum dievaluasi. Hasil percobaan acak
tunggal yang melibatkan 486 orang dewasa dengan
bronkitis akut menyarankan manfaat klinis dari ekstrak
akar Pelargonium sidoides, namun datanya memerlukan
konfirmasi.41
Guideline

Menurut American College of Physicians pada

tahun 2001 untuk pengobatan bronkitis akut tanpa
komplikasi, perawatan antibiotik "tidak dianjurkan, terlepas
dari durasi batuknya." 42 Menurut American College of
Chest Physicians (ACCP) tahun 2006 untuk mengobati
bronkitis akut, pengobatan rutin dengan antibiotik tidak
dibenarkan, agen antitusif kadang-kadang berguna, dan tidak
ada anjuran dalam pemakaian bronkodilator inhalasi atau
agen mukolitik secara rutin.43 Namun, pedoman ini
mencatat bahwa subkelompok pasien dengan obstruksi
aliran udara kronis pada awal atau mengi pada permulaan
penyakit memang mendapat manfaat dari 2-agonis. Agen
antikolinergik tidak dianjurkan. Pedoman ini telah dikritik
dengan alasan bahwa banyak dari rekomendasi tersebut
didasarkan "lebih pada pendapat daripada bukti." 44
Pedoman ACCP dan pedoman dari Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC)
merekomendasikan makrolides sebagai terapi lini pertama
untuk pertusis.25,43 Untuk infeksi virus influenza A, pada
bulan Januari 2006 CDC merekomendasikan terapi dengan
oseltamivir atau zanamivir, 21 mencatat bahwa strain H3N2
yang beredar dari virus influenza A hampir secara seragam
resisten terhadap kedua obat generasi pertama (amantadine
dan rimantadine).

Simpulan dan Saran

Pasien yang digambarkan dalam sketsa

kemungkinan besar memiliki infeksi virus yang
menyebabkan bronkitis akut tanpa komplikasi. Berdasarkan
data uji klinis, obat antibakteri tidak dianjurkan. Radiografi
dada tidak diindikasikan, mengingat tidak ada tanda-tanda
pneumonia pada pemeriksaan fisik. Dengan tidak adanya
wabah influenza di masyarakat, tidak ada pengujian cepat
untuk penyebab virus yang harus dilakukan, dan tidak ada
terapi antiviral yang harus diresepkan; Influenza sangat
tidak mungkin terjadi pada pasien yang menderita afebris.
Dengan tidak adanya riwayat kontak dengan orang dengan
pertusis yang rentan (atau orang dengan riwayat batuk terus-
menerus), diagnosis ini tidak mungkin terjadi. Jika batuk
paroksismal berkembang kemudian atau jika terdapat whoop
lalu disertai muntah, pengujian untuk pertusis akan masuk
akal. Pasien harus diberi tahu bahwa batuk bisa bertahan
selama 10 sampai 21 hari dan dan bertahan lebih lama.
Untuk mengi dan sesak napas dengan aktivitas, pengalaman
klinis menunjukkan bahwa agonis 2 seperti albuterol dapat
mengatasi gejala, walaupun data dari uji klinis tidak
konsisten. Berdasarkan pengalaman klinis, pasien mungkin
ditawarkan penggunaan preparat codeine atau preparat yang
mengandung hydrocodone atau kortikosteroid inhalasi jika
batuk terus bertahan, walaupun data dari percobaan untuk
mendukung penggunaannya kurang.
clinical pr actice
Reference s
1. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, et al.
Prospective study of the incidence, aetiol-
ogy and outcome of adult lower respira-
tory tract illness in the community. Tho-
rax 2001;56:109-14.
2. Benson V, Marano MA. Current esti-
mates from the National Health Interview
Survey, 1995. Vital and health statistics. Se-
ries 10. No. 199. Hyattsville, MD: National
Center for Health Statistics, October 1998.
(DHHS publication no. (PHS) 98-1527.)
3. DeLozier JE, Gagnon RO. National
Ambulatory Care Survey: 1989 summary.
Advanced data from vital and health sta-
tistics. No. 203. Hyattsville, MD: National
Center for Health Statistics, 1991:1-11.
(DHHS publication no. (PHS) 91-1250.)
4. Freymuth F, Vabret A, Gouarin S, et
al. pidmiologie et diagnostic des
infections virus respiratoire syncytial de
ladulte. Rev Mal Respir 2004;21:35-42.
5. Boivin G, Abed Y, Pelletier G, et al.
Virological features and clinical manifes-
tations associated with human metapneu-
movirus: a new paramyxovirus responsi-
ble for acute respiratory-tract infections in
all age groups. J Infect Dis 2002;186:
1330-4.
6. Bastien N, Ward D, Van Caeseele P, et
al. Human metapneumovirus infection in
the Canadian population. J Clin Microbiol
2003;41:4642-6.
7. Louie JK, Hacker JK, Gonzales R, et
al. Characterization of viral agents caus-
ing acute respiratory infection in a San
Francisco University Medical Center Clin-
ic during the influenza season. Clin In-fect
Dis 2005;41:822-8.
8. Ward JI, Cherry JD, Chang S-J, et al.
Efficacy of an acellular pertussis vaccine
among adolescents and adults. N Engl J
Med 2005;353:1555-63.
9. Walsh JJ, Dietlein LF, Low FN, Burch
GE, Mogabgab WJ. Bronchotracheal re-
sponse in human influenza: type A, Asian
strain, as studied by light and electron mi-
croscopic examination of bronchoscopic
biopsies. Arch Intern Med 1961;108:376-
88.
10. Kicska G, Zhuang H, Alavi A. Acute
bronchitis imaged with F-18 FDG posi-
tron emission tomography. Clin Nucl Med
2003;28:511-2.
11. Mosser AG, Vrtis R, Burchell L, et al.
Quantitative and qualitative analysis of
rhinovirus infection in bronchial tissues.
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:645-
51.
12. Papadopoulos NG, Psarras S, Ma-
noussakis E, Saxoni-Papageorgiou P. The
role of respiratory viruses in the origin and
excerbations of asthma. Curr Opin Allergy
Clin Immunol 2003;3:39-44.
13. Williamson HA Jr. Pulmonary func-
tion tests in acute bronchitis: evidence for
reversible airway obstruction. J Fam Pract
1987;25:251-6.
14. Boldy DAR, Skidmore SJ, Ayres JG.
Acute bronchitis in the community: clini-
cal features, infective factors, changes in
pulmonary function and bronchial reactiv-
ity to histamine. Respir Med 1990;84:377-
85.
15. Gonzales R, Sande MA. Uncompli-
cated acute bronchitis. Ann Intern Med
2000;133:981-91.
16. Linder JA, Singer DE. Health-related
quality of life of adults with upper respi-
ratory tract infections. J Gen Intern Med
2003;18:802-7.
17. Jnsson JS, Gslason T, Gslason D,
Sigurdsson JA. Acute bronchitis and clini-
cal outcome three years later: prospective
cohort study. BMJ 1998;317:1433.
18. Hallett JS, Jacobs RL. Recurrent acute
bronchitis: the association with undiag-
nosed bronchial asthma. Ann Allergy
1985; 55:568-70.
19. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J
Med 2002;346:1383-93.
20. Brunton S, Carmichael BP, Colgan R,
et al. Acute exacerbation of chronic bron-
chitis: a primary care consensus guide-
line. Am J Manag Care 2004;10:689-96.
21. High levels of adamantane resistance
among influenza A (H3N2) viruses and
interim guidelines for use of antiviral
agents United States, 200506 influ-
enza season. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2006;55:44-6.
22. Hall CB, Geiman JM, Biggar R, Kotok
DI, Hogan PM, Douglas RG Jr. Respirato-ry
syncytial virus infections within fami-lies. N
Engl J Med 1976;294:414-9.
23. Hall CB, Long CE, Schnabel KC. Re-
spiratory syncytial virus infections in pre-
viously healthy working adults. Clin In-
fect Dis 2001;33:792-6.
24. Wenzel RP, Hendley JO, Davies JA,
Gwaltney JM Jr. Coronavirus infections in
military recruits: three-year study with
coronavirus strains OC43 and 229E. Am
Rev Respir Dis 1974;109:621-4.
25. Tiwari T, Murphy TV, Moran J. Rec-
ommended antimicrobial agents for the
treatment and postexposure prophylaxis of
pertussis: 2005 CDC guidelines. MMWR
Recomm Rep 2005;54(RR-14):1-16.
26. von Konig CHW, Halperin S, Riffel-
mann M, Guiso N. Pertussis of adults and
infants. Lancet Infect Dis 2002;2:744-50.
27. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M,
Colopy M, Schweinle J. Clinical signs and
symptoms predicting influenza infection.
Arch Intern Med 2000;160:3243-7.
28. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ.
Does this patient have community-
acquired pneumonia? Diagnosing
pneumonia by history and physical
examination. JAMA 1997;278:1440-5.
29. Metlay JP, Schulz R, Li YH, et al. Influ-
ence of age on symptoms at presentation in
patients with community-acquired pneu-
monia. Arch Intern Med 1997;157:1453-9.
30. McDonough EA, Barrozo CP, Russell
KL, Metzgar D. A multiplex PCR for de-
tection of Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Legionella
pneumophila, and Bordetella pertussis in
clinical specimens. Mol Cell Probes
2005;19:314-22.
31. Bent S, Saint S, Vittinghoff E, Grady
D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-
analysis. Am J Med 1999;107:62-7.
32. Evans AT, Husain S, Durairaj L, Sad-
owski LS, Charles-Damte M, Wang Y.
Azithromycin for acute bronchitis: a ran-
domised double-blind, controlled trial.
Lancet 2002;359:1648-54.
33. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R.
Antibiotics for acute bronchitis. Coch-rane
Database Syst Rev 2004;4:CD000245.
34. Melbye H, Aasebo U, Straume B.
Symptomatic effect of inhaled fenoterol in
acute bronchitis: a placebo-controlled double-
blind study. Fam Pract 1991;8:216-
22.
35. Littenberg B, Wheeler M, Smith DS.
A randomized controlled trial of oral al-
buterol in acute cough. J Fam Pract 1996;
42:49-53.
36. Hueston WJ. Albuterol delivered by
metered-dose inhaler to treat acute bron-
chitis. J Fam Pract 1994;39:437-40.
37. Smucny J, Flynn C, Becker L, Glazier
R. Beta2-agonists for acute bronchitis.
Cochrane Database Syst Rev 2004;1:
CD001726.
38. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bin-
gisser R, et al. Effect of procalcitonin-
guided treatment on antibiotic use and
outcome in lower respiratory tract infec-
tions: cluster-randomised, single-blinded
intervention trial. Lancet 2004;363:600-7.
39. Linder JA, Singer DE, Stafford RS.
As-sociation between antibiotic
prescribing and visit duration in adults
with upper re-spiratory tract infections.
Clin Ther 2003; 25:2419-30.
40. Gwaltney JM Jr, Druce HM. Efficacy
of brompheniramine maleate for the treat-
ment of rhinovirus colds. Clin Infect Dis
1997;25:1188-94.
41. Matthys H, Eisebitt R, Seith B, Heger
M. Efficacy and safety of an extract of
Pel-argonium sidoides (EPs 7630) in
adults with acute bronchitis: a randomised,
dou-ble-blind, placebo-controlled trial.
Phyto-medicine 2003;10:Suppl 4:7-17.
42. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, et
al. Principles of appropriate antibiotic use
for treatment of uncomplicated acute
bronchitis: background. Ann Intern Med
2001;134:521-9.
43. Braman SS. Chronic cough due to
acute bronchitis: ACCP evidence-based
clinical practice guidelines. Chest
2006;129:Suppl: 95S-103S.
44. Cough guidelines choke on evidence.
Lancet 2006;367:276.
Copyright 2006 Massachusetts Medical Society.