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Avanos no diagnstico Alcantara et alii

Avanos no diagnstico do transtorno do


humor bipolar

Igor Alcantara*
Ricardo Schmitt*
Alexandre Willi Schwarzthaupt*
Eduardo Chachamovich*
Miria Fortes Vianna Sulzbach*
Rachel Tavares de Laforet Padilha*
Rafael Henriques Candiago*
Renato Moraes Lucas*

1. INTRODUO 2. ASPECTOS HISTRICOS DO


TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR
Na ltima dcada assistimos a modifica-
es na abordagem diagnstica do Transtorno Loucura, melancolia, mania, fria divina,
de Humor Bipolar. Inspirados em idias da Gr- possesso, bruxaria, tristeza, demncia, psico-
cia antiga e de mile Kraepelin, muitos autores se, depresso. At chegarmos no Transtorno
vm propondo a expanso do conceito de bipo- do Humor Bipolar, um grande caminho foi per-
laridade para alm dos critrios atualmente v- corrido, que iniciou na Grcia e Roma junta-
lidos. mente com a histria da nossa civilizao. Des-
Visando a abordar as formas atuais de pen- crever o seu trajeto descrever a histria da
sar o Transtorno do Humor Bipolar (THB), reali- humanidade.
zamos uma reviso bibliogrfica, buscando os Os primeiros escritos sobre a existncia da
seguintes aspectos: a) aspectos histricos do melancolia datam da civilizao greco-romana
THB, b) a noo de Espectro Bipolar, c) os e so descritas em personagens bblicos como
conceitos de Depresso Atpica (DeA) e Disfo- o rei Saul, no antigo testamento, e mitolgicos,
ria Histeride, d) os Estados Mistos, e) a rela- como na Ilada, de Homero.
o entre THB e os Transtornos de Ansiedade, Saul, rei de Israel, um homem bravo, alto,
f)a relao com o diagnstico de Transtorno de forte e um valente guerreiro, luta contra os filis-
Personalidade Borderline (TPB), g) contrapon- teus de maneira corajosa, mas em um dado
to ao conceito de espectro bipolar. momento, uma tristeza e um tormento tomam
conta de sua vida. No tem mais certeza de sua
fora e bravura, pensamentos de morte e trag-
dia passam a tomar conta dos seus dias, seus
servos, preocupados, chamam a Davi, que ti-
nha fama de tocar harpa e acalmar os estados
* Mdicos Psiquiatras. de esprito; ento, o atormentado rei se acalma.

22 Recebido em 21/01/2003. Revisado em 11/03/2003. Aprovado em 18/03/2003.

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 22-32, abril 2003


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Saul melhora e tempos depois, volta a se sentir No final da Idade Mdia (sculos XV e XVI),
triste, desesperanoso e novamente atormen- as cincias empricas atraam interesse e acei-
tado. No vendo sada para a sua situao, tao, estimuladas pela ascenso da filosofia
acaba por suicidar-se1. metdica de Francis Bacon2.
Nos primeiros escritos mdicos do sculo Pinel, em 1809, caracterizou a melancolia
V, ainda havia muita influncia da magia, fato como uma doena composta de um nmero
que se modificou com os escritos naturalistas circunscrito de delrios em oposio mania ou
de Hipcrates1. delrio generalizado que afetava todas as facul-
Hipcrates no sculo IV e V aC descrevia a dades da mente.
melancolia (melan: negro; cholis: bile) como Esquirol reconheceu o transtorno afetivo
uma condio associada averso ao alimen- como uma forma distinta de perturbao men-
to, desalento, abatimento, insnia, irritabilidade tal, que ele chamou lypemanie (de perda, ini-
e inquietude e afirmava que o medo ou a de- bio e delrio mental) e abandonou o termo
presso prolongados significavam melancolia. melancolia por consider-lo excessivamente lei-
Para ele, as doenas mentais seriam fenme- go e imprprio para uso tcnico em medicina.
nos derivados de um distrbio humoral subja- Com seu trabalho, houve a transformao da
cente. Essa definio biolgica que sobreviveu viso de desestruturao psquica global para
at o Renascimento fez parte da compreenso o conceito de uma forma de loucura parcial,
de que a sade seria o equilbrio dos quatro cujo distrbio primrio estaria nas emoes1.
humores: sangue, bile amarela, bile negra e No incio do sculo XIX, apesar da divulga-
fleuma, e de que todas as doenas seriam pro- o das idias de Esquirol, a melancolia ainda
duto do distrbio desse equilbrio A importncia era difundida como subtipo de mania, um dis-
dessa teoria consiste na substituio da su- trbio primrio do intelecto, de intensidade ex-
perstio pela biologia e na adoo do modelo cessiva de idias e de natureza irreversvel. A
de observao clnica como os componentes melancolia era vista, pois, como uma variante
mais importantes para relatos de mdicos e da mania ou como seu estgio evolutivo. Seu
filsofos 1,2. prognstico era reservado, na medida em que a
Para Sorano de feso, a mania envolvia demncia era vista como seu estgio final. So-
prejuzo da razo com delrios, e a melancolia mente aps adequar a descrio psicopatologi-
envolvia estar abatido, com propenso raiva, ca da depresso, esse conceito pde ser reco-
quase nunca alegre e tranqilo2. nhecido como integrante da noo de doena
Aretaeus da Capadcia, que viveu no s- manaco-depressivo 1.
culo 1 dC, o clnico da mania, foi o primeiro A palavra depresso derivou-se da medici-
autor a sugerir que a mania o estgio final da na cardiovascular da poca, por referir-se
melancolia, uma viso que prevaleceu por s- reduo da funo; a palavra foi aplicada aos
culos. Ele pensava que a mania e a melancolia quadros mentais de forma anloga, como de-
tinham uma origem em comum na bile negra, presso mental, que representavam o rebaixa-
em concordncia com a teoria grega dos humo- mento do estado de esprito de pessoas que
res. Aretaeus tambm descreveu a ciclotimia. padeciam de alguma doena.
Suas observaes so conhecidas hoje como o Na metade do sculo XIX, Jules Falret e J.
primeiro esforo nosolgico em direo ao con- F. Baillarger formularam a idia de que mania e
ceito moderno de transtorno bipolar2. depresso representariam diferentes manifes-
Galeno de Prgamo (128 a 201 d.C.), por taes de uma nica doena, essa correspon-
sua vez, estabeleceu a melancolia como uma deria s primeiras concepes explcitas da do-
condio crnica e recorrente que poderia ser ena manaco-depressivo como entidade
uma doena primria do crebro ou secundria nosolgica nica2.
para outras doenas. Essa uma elaborao O trabalho nosolgico de Kraepelin foi de-
mais abrangente da teoria humoral2. cisivo para sintetizar os pensamentos de sua
Da Grcia clssica at o incio da Idade poca e direcionar os estudos posteriores. Em
Mdia, as afeces mentais e fsicas eram cui- 1899, ele agrupou todas as psicoses descritas
dadas primariamente por mdicos. medida anteriormente em uma entidade fundamental:
que essa funo foi sendo delegada aos mo- doena manaco-depressivo, que ele conside-
nastrios e religiosos, devido queda do Imp- rava uma afeco endgena e constitucional.
rio Romano, as idias iniciais cederam lugar a Kraepelin foi o primeiro a desenvolver comple-
um perodo de trevas. A doena mental passou tamente um modelo de doena em psiquiatria,
a ser atribuda magia, ao pecado e posses- por meio de observaes extensas e descri-
so demonaca, alvo da Santa Inquisio1,2. es cuidadosamente organizadas1,2,3. 23

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O ano de 1966 marca o renascimento da so. Ainda assim, enfatiza que a hipomania no
doena bipolar com duas das mais importantes tem o carter disruptivo presente na mania.
publicaes na rea de transtorno do humor em c) THB II depresso com hipomania, ca-
toda a histria da psiquiatria: os trabalhos de racterizada por episdios moderados ou seve-
Jules Angst (Sobre a Etiologia e a Nosologia ros de depresso intercalados com perodos de
de Psicoses Depressivas Endgenas) e de hipomania de, no mnimo, quatro dias de dura-
Carlo Perris, que publica Um Estudo de Psico- o.
se Bipolar (Manaco-Depressiva) e a Psicose d) THB II1/2 depresses ciclotmicas, ca-
Depressiva Recorrente Unipolar3. racterizadas pela presena de perodos de hi-
Dunner et alli, em 1976, introduziram a dis- pomania menores do que quatro dias em um
tino entre Bipolar tipo1 (com episdios man- paciente com episdios depressivos recorren-
acos) e Bipolar tipo 2 (com episdios tipo hipo- tes. Destaca a importncia desse subtipo, uma
manacos)3. vez que a maioria dos episdios hipomanacos
Iniciam-se as discusses sobre o Espectro tem de um a trs dias de durao, no sendo
Bipolar descritas ao longo deste trabalho. assim considerados como tal pelos sistemas
classificatrios.
3. TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR: e) THB III hipomania associada a antide-
UMA VISO DE ESPECTRO pressivos, caracterizada por pacientes que
apresentam episdios de hipomania ou mania
A noo de diagnstico categorial para o quando em uso de antidepressivos. Usualmen-
Transtorno do Humor Bipolar utilizada nas clas- te ocorre em pacientes com temperamento ci-
sificaes diagnsticas atuais (DSM-IV-TR e clotmico prvio.
CID-10) vem recebendo crticas de alguns au- f) THB III1/2 bipolaridade mascarada ou
tores, sendo proposta uma abordagem dimen- desmascarada por abuso de estimulantes. Os
sional para o diagnstico destes transtornos. autores propem essa categoria para pacientes
A abordagem diagnstica dimensional que apresentam episdios de hipomania ou
(continuum) prope que a psiquiatria moderna mania diretamente associada ao uso de estimu-
promova uma mudana de suas diretrizes diag- lantes.
nsticas, inspirada nas idias de Emil Kraepe- g) THB IV depresso hipertmica, carac-
lin. Parte desta representada pela noo de terizada por pacientes que apresentam tempe-
Espectro Bipolar, que se estenderia muito mais ramento hipertmico de longa durao, com epi-
alm das categorias diagnsticas de THB tipo I, sdios depressivos tardios sobrepostos.
THB tipo II e ciclotimia. Os autores destacam que essas categorias
Esta mudana do paradigma de entendi- ainda no so suficientes para descrever todas
mento dos transtornos bipolares traz uma gama as caractersticas presentes no espectro bipo-
de conseqncias na abordagem e no trata- lar. Assinalam tambm a importncia do con-
mento do THB, incluindo um aumento de preva- ceito de depresso pseudo-unipolar, dando n-
lncia de 1% para cerca de 5% da populao fase noo de que muitos pacientes
geral. Ademais, expande a utilizao de estabi- diagnosticados como deprimidos possam apre-
lizadores de humor em detrimento da prescri- sentar na realidade alguma manifestao inte-
o de antidepressivos, entre outros frmacos. grante do espectro bipolar.
Representadas especialmente pelas publi-
caes de Hagop Akiskal, polmico autor na 4. DEPRESSO ATPICA E DISFORIA
rea, so propostas subdivises especficas do HISTERIDE NO ESPECTRO BIPOLAR
THB em um nmero maior de subgrupos, des-
critas a seguir4,5: O conceito de Depresso Atpica (DeA) sur-
a) THB tipo I Mania plena: caracterizada giu com o trabalho de West e Dally, em 1959,
pela presena de uma sndrome manaca cls- estudando pacientes responsivos e irresponsi-
sica com sintomas psicticos (mania significa vos a IMAO (Inibidores da Mono-Amino-Oxida-
psicose em Grego). Em alguns casos, o incio se) e notando a presena do histrico de fobias,
do quadro pode apresentar uma mistura de de- de converses histricas e de ausncias de
presso e mania, chamada de mania disfrica sintomas neurovegetativos melanclicos entre
por alguns autores. os pacientes responsivos a IMAO6,7.
b) THB I 1/2 depresso com mania prolon- Desde ento, temos at hoje divergncias
gada, caracterizada pela presena de hipoma- quanto possibilidade da depresso atpica ser
nia. Destaca que o limite que divide o quadro de uma categoria diagnstica nica e constante.
24 mania e hipomania impreciso e ainda confu- Diversos autores8-10 em trabalhos atuais con-

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testam a validade dos atuais critrios do DSM- o pessoal e vulnerabilidade perda de rela-
IV-TR, principalmente quanto permanncia cionamentos romnticos, aparentando compor-
do Critrio A (humor reativo) como necessrio tamento histrinico. Ao serem desapontadas
para validar os achados do Critrio B (duas das afetivamente, estas mulheres tornam-se agu-
seguintes: ganho de peso, hipersonia, paralisia damente deprimidas com intensa disforia, col-
de chumbo e sensibilidade rejeio inter- ricas, hostis e com comportamento suicida, rea-
pessoal.). Estes pacientes no podem ter crit- gindo ainda, com frivolidade e/ou euforia em
rios para melancolia ou depresso psicticas resposta a oportunidades amorosas. Os sinto-
(Critrio C).7,10. mas afetivos atpicos tendem a ser de hiperso-
Com relao pacientes do espectro bipo- nia e hiperfagia, com especial consumo de do-
lar, temos amplas variaes de prevalncia que ces e sentimento de estarem extremamente
decorrem da diversidade de metodologia em- fatigadas. Liebowitz et al colocaram especial
pregada. Por exemplo, nos mais de 20 estudos nfase diagnstica na reatividade do humor
relativos a espectro bipolar do italiano Franco frente a eventos ou situaes positivas14.
Benazzi, suas amostras provm de pacientes Himmelhoch et al15 referem-se depres-
avaliados unicamente por ele, em sua clnica so anrgica, que se caracteriza por severa
particular, escolhidos de forma no randomiza- fadiga, sintomas neuro-vegetativos inversos e
da e sem controle. Desta srie de casos, o retardo psicomotor e argumentam que esta
autor publica diferentes anlises. Muitos de apresentao especialmente comum em pa-
seus trabalhos apresentam dados que foram cientes bipolares. Este quadro sintomtico
aferidos de forma diversa dos critrios do DSM- semelhante descrio clssica da depresso
IV-TR. Assim sendo, seus trabalhos tendem a atpica, com piora ao entardecer, insnia pre-
hiperestimar a prevalncia de bipolares tipo II e dominantemente inicial, hipersonia, aumento do
de depresso atpica nesta populao. J no apetite ou peso. Akiskal et al15 afirmam que a
estudo de Rihmer e colaboradores, vemos a existncia de sintomas atpicos em um quadro
prevalncia de bipolares tipo II muito baixa, depressivo um fator preditivo para o desen-
provavelmente relacionada ao baixo valor pre- volvimento de mania ou hipomania.
ditivo da escala diangstica Diagnostic Inter- O DSM-IV-TR12, ao incluir sensibilidade
view Schedule aferida por estudantes universi- a rejeio interpessoal aos sintomas atpicos
trios treinados por uma semana. Como no de quadros depressivos, no diferencia Depres-
exemplo do estudo de Rihmer11, h uma neces- so atpica de disforia Histeride como diag-
sidade de desenvolver melhores mtodos nsticos distintos. Benazzi16, estudando a pre-
diagnsticos que aumentem o valor preditivo do valncia daquele sintoma em pacientes
diagnstico de bipolares tipo II, podendo assim bipolares tipo II e unipolares, tem com resulta-
delimitar melhor quantos dos pacientes com do uma maior freqncia do mesmo sintoma em
DeA so do espectro unipolar e quantos so do Bipolares II, reforando a idia de que sintomas
espectro bipolar. atpicos estejam mais relacionados a Transtor-
Em pacientes do espectro bipolar que tm no do Humor Bipolar. Por outro lado, Poster-
episdio depressivo maior (EDM), pelo menos nak15, estudando a prevalncia de sintomas at-
30% apresentam caractersticas atpicas. Para picos em patologias afetivas e ansiosas,
Benazzi e Akiskal e colaboradores, estes ndi- observa uma taxa semelhante destes em uni-
ces podem chegar a mais de 60%, variaes polares e bipolares (I e II), ressaltando uma
decorrentes dos critrios utilizados para sele- maior taxa para reatividade de humor entre uni-
o e aferio das amostras6,12. polares e maior sensibilidade rejeio entre
Em pacientes com diagnstico de EDM, bipolares.
pelo menos 10% se tornaro bipolares ao longo Estes estudos so transversais, no permi-
da vida13. tindo aferir se o humor reativo ou a sensibilida-
A maioria dos poucos estudos que avaliam de percepo de rejeio interpessoal so
a frequncia de espectro unipolar em pacientes primrios ou secundrios aos episdios de de-
com DeA fica em mais de 50%13. presso atpica7.
Outro grupo que merece considerao Apesar das limitaes metodolgicas, h
aquele chamado de Disforia Histeride. O ter- uma forte tendncia da literatura de encontrar
mo Disforia Histeride, apresentado por Klein e mais pacientes com episdios de depresso
Davis, em 1968, descrito como um subgrupo atpica, que se apresentem com as seguintes
de depresso, que acomete especialmente mu- caractersticas: prevalncia maior no sexo fe-
lheres e que apresenta sintomas afetivos atpi- minino, idade de incio precoce (adolescncia
cos associados a extrema intolerncia rejei- ou incio da vida adulta), maior cronicidade e 25

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menor remisso completa10 e mais comorbida- sendo proposta como opo teraputica, se no
des com transtornos de ansiedade como fobia efetiva, em monoterapia que possa ser similar
social, transtorno do pnico (com agorafo- ao ltio em potencializar os efeitos dos antide-
bia)8,17-19. Nos pacientes com comorbidade com pressivos atuais20-22.
transtornos de ansiedade, h uma maior taxa
de tentativas de suicdio19. Alguns estudos tm 5. ESTADOS MISTOS
achado maior prevalncia de hipocondria e
transtorno dismrfico corporal em pacientes A questo dos Estados Mistos no encon-
com DeA8. tra consenso entre os pesquisadores. As idias
Uma maneira de resumir os achados atuais variam desde critrios mais rgidos como na
seria a formao de clusters fenomenolgicos, CID-10 e no DSM-IV-TR (que requerem a pre-
ampliando o critrio diagnstico de caractersti- sena de critrios para um episdio manaco
cas atpicas nas seguintes categorias no ex- sobrepostos aos critrios de um episdio de-
cludentes: pressivo), at propostas mais abrangentes, in-
1. Pacientes em episdio depressivo maior cluindo todos os estados de mania que apre-
com proeminncia de sintomas de ansiedade, sentem mnimos elementos depressivos, ou
sem psicose com sintomas tpicos de ansieda- vice-versa.
de psquica, somtica, tenso, ansiedade fbi- A importncia dos estados mistos bvia
ca e pnico; se considerarmos que, dependendo da classifi-
2. Pacientes com episdio depressivo cao, entre 20 e 74 % dos pacientes com
maior com sintomas vegetativos atpicos como doenas afetivas apresentaram em algum pe-
aumento do apetite, aumento da sonolncia, rodo um estado misto23.
sensao de peso nas pernas e/ou braos, as- O grupo de Akiskal, utilizando alguns con-
sociado a humor reativo e irritabilidade com ceitos de Kraepelin, sugere que esta classifica-
padro persistente de extrema sensibilidade o seja o resultado da interao entre os epi-
percepo de rejeio interpessoal; sdios depressivos maiores e manacos com o
3. Pacientes com episdio depressivo temperamento prvio dos pacientes, nitidamen-
maior com caractersticas anrgicas (mais co- te um temperamento oposto, resultando da as
mumente encontrado em depresses bipola- diferentes apresentaes. Assim, teramos fun-
res). damentalmente 3 tipos de estados mistos24:
Neste momento, temos pelo menos uma Tipo 1: como resultante de um tempera-
evidncia mais clara para esta populao: o mento depressivo com a mania.Geralmente psi-
uso de ADT (Antidepressivos Tricclicos) no ctico, com sintomas incongruentes com o hu-
eficaz nem efetivo, bem como aumenta as chan- mor.
ces de viradas manacas e ciclagem rpida em Tipo 2: como resultante de um tempera-
uma proporo significativa dos casos. Os IMA- mento ciclotmico com uma depresso maior,
Os e ISRS (Inibidores Seletivos de Recaptao no qual o substrato de temperamento ciclotmi-
da Serotonina) apresentam eficcia aguda no co permanece ativo durante o episdio depres-
manejo da DeA, tanto em unipolares quanto sivo, gerando sintomas como labilidade de hu-
bipolares tipo II, no permitindo a remisso mor, irritabilidade, fuga de idias e abuso de
completa do quadro, mas diminuindo o prejuzo substncias, alm de impulsividade sexual. Fre-
social e funcional, bem como frequncia e in- qentemente no psictico, podendo ser con-
tensidade de novos EDMs. A retirada da medi- fundido com Transtorno de Personalidade Bor-
cao provoca altas taxas de recada nesta derline.
populao, o que confirma que pacientes com Tipo 3: como resultante de um tempera-
residual sintomtico tendem a ter maior risco de mento hipertmico com uma depresso maior,
recadas e cronicidade. Quando falamos de bi- na qual o episdio depressivo inclui apetite se-
polares tipo II, os dados acima tambm se apli- xual, agitao e presso para falar. So as
cam a eles, contudo os bipolares tipo II rece- depresses que evoluem mal com antidepressi-
bem ainda um risco aumentado de virada vo e geralmente respondem ao ltio.
hipomanaca, as quais so em geral trs vezes Na Tabela 1 (Anexo 1), podem-se verificar
mais elevadas que em unipolares. Isto ainda os seis tipos de Estados Mistos propostos por
mais grave quando vemos pacientes bipolares Kraepelin resultantes da interao entre fun-
tipo I, sendo que nestes as taxas de virada es como humor, atividade e pensamento.
manaca so mais altas, a despeito de uma Os estados mistos so considerados des-
resposta mais errtica aos antidepressivos. Do de Kraepelin as maiores evidncias da relao
26 ponto de vista farmacolgico, a lamotrigina vem entre mania e depresso. Este autor descreveu

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ANEXO 1

Tabela 1: Tipos de Estados Mistos propostos por Emil Kraepelin.

Mania Ansiosa Depresso agitada Mania com pobreza


de pensamentos
Humor Deprimido Deprimido Manaco
Atividade Manaco Manaco Manaco
Pensamento Manaco Deprimido Deprimido

Estupor Manaco Depresso com Mania Inibida


fuga de Idias
Humor Manaco Depressivo Manaco
Atividade Deprimido Deprimido Deprimido
Pensamento Deprimido Manaco Manaco

a mistura sindrmica destes dois plos: tanto a quando foram avaliados pela incluso de dois
entrada de sintomas depressivos dentro da ou mais sintomas depressivos, a taxa verificada
mania, quanto o surgimento de hipomania em foi de 37% de manacos disfricos. O mesmo
episdios depressivos completos25. autor, estudando as taxas de estados mistos
No existe uma terminologia definida para dentro de diferentes trabalhos, refere que em
estes estados, sendo denominados de estado torno de 40% dos pacientes com THB apresen-
misto, mania mista, depresso durante a taram um evento misto no curso de suas doen-
mania ou mania disfrica, de maneira inter- as.
cambivel na literatura. Apesar do conceito psi- Akiskal25, realizando uma reviso a partir
copatolgico de Disforia incluir apenas a exis- da denominao Mania disfrica, relata algu-
tncia de irritabilidade ou ansiedade associada mas caractersticas referidas na literatura: 1
tristeza ou exaltao afetiva, o DSM-IV-TR abuso alcolico e condies neuro-psiquitri-
requer, para o diagnstico de estado misto, cas seriam mais comuns dentro deste quadro; 2
manifestaes depressivas ou de mania com- o mesmo tem sido mais bem caracterizado
pletas, apenas reduzindo o tempo necessrio dentro de mulheres internadas; 3 o curso da
para o diagnstico definitivo. doena apresenta mais episdios depressivos
O nmero de critrios necessrios para o que manacos; 4 tendncia repetio do
diagnstico permanece em discusso. Gonz- quadro; 5 histria familiar de mais quadros
lez-Pinto26, referindo-se ao trabalho desenvol- depressivos que manacos; 6 grande poten-
vido por S. McElroy em Ohio, USA, baseado cial de suicdio; 7 confuso e sintomas psic-
nos critrios do DSM-IV-TR classifica a Mania ticos, incluindo incongruncia do humor, sendo
Disfrica em Possvel quando est presente consideradas importantes caractersticas clni-
apenas um sintoma depressivo, em Provvel cas. Estas caractersticas so igualmente res-
quando esto presentes dois sintomas depres- saltadas por Gonzlez-Pinto, bem como uma
sivos e em Segura quando existem trs sinto- esperada recuperao mais lenta dos pacien-
mas. tes e um maior risco de recada com maior
Akiskal25, referindo-se prevalncia deste freqncia de hospitalizaes. Este autor acres-
quadro dentro do THB como um todo, afirma centa, acerca da idade de incio da doena, que
que o nmero de sintomas depressivos dentro adolescentes estariam especialmente predis-
na mania ou vice-versa definiria a percenta- postos mesma. Segundo Cassano27, a mani-
gem. Cita um trabalho realizado na Frana, festao de THB em crianas abaixo dos 12
envolvendo 100 pacientes (com sintomas man- anos de idade mais freqentemente acompa-
acos pelo DSM-IV), avaliados por entrevista nhada de sintomas afetivos atpicos (disfricos
diagnstica semi-estruturada derivada do DSM- ou com ciclagem rpida), apesar de poderem
IV. Quando eram considerados os critrios de apresentar manifestaes manacas ou depres-
completa manifestao depressiva dentro da sivas semelhantes aos adultos.
mania, foi verificada uma taxa de 6.7%, mas 27

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6. TRANSTORNO BIPOLAR E COMORBIDADE bm algumas evidncias apontam que sinto-


COM TRANSTORNOS ANSIOSOS mas de ansiedade so um marcador do apare-
cimento de sintomas depressivos na mania33,34.
A associao entre sintomas ansiosos e A investigao do diagnstico comrbido
depresso unipolar est bem estabelecida na especfico de ansiedade demonstra os seguin-
literatura. Alm das taxas de comorbidade dos tes achados:
transtornos de ansiedade com depresso se- 1 Transtorno do Pnico: em pacientes
rem bem conhecidas, atualmente j existem com diagnstico de THB, a prevalncia de pni-
evidncias de que esses transtornos dividem o co varia de 20,8% a 33,1%. Para pacientes com
mesmo substrato neurobiolgico28,29. depresso unipolar, essa taxa de 10%. Pa-
No entanto, no podemos afirmar o mesmo cientes com THB tm um risco 1,8 vez maior de
para o transtorno bipolar. Classicamente, a lite- apresentar pnico quando comparados de-
ratura pouco contempla a relao entre essas presso unipolar. Alm disso, um estudo de
duas entidades nosolgicas. Comumente, na histria familiar35 demonstrou que cerca de 88%
prtica clnica diria, fazemos-nos as seguintes dos pacientes com transtorno do pnico tinham
perguntas: a) qual a taxa de comorbidade entre ao menos um familiar com histria de THB.
transtornos ansiosos e transtorno bipolar? b) 2 TOC: o estudo ECA demonstrou preva-
quais transtornos ansiosos so mais prevalen- lncia de 21% em pacientes com THB, compa-
tes em comorbidade?; c) a comorbidade piora o rado a 12,2% em pacientes com depresso uni-
prognstico e resposta ao tratamento? ; d) po- polar. Alm disso, um estudo clnico36 sugeriu
demos predizer o aparecimento de sintomas que os sintomas de TOC podem variar durante
bipolares em pacientes com transtornos de an- o curso do THB. Por exemplo, os sintomas de
siedade? TOC podem desaparecer nos perodos de ma-
A maioria dos estudos sobre essa comorbi- nia e reaparecer durante a remisso ou em
dade tem como ponto de partida pacientes com episdios depressivos.
diagnstico de transtorno bipolar; isto , inves- 3 Fobia social: o estudo NCS demonstrou
tigam as taxas de prevalncia de transtornos prevalncia de 47,2%, comparada a 13,3% na
ansiosos em pacientes com diagnstico prim- populao em geral29.
rio de THB. Dois grandes estudos populacio- Embora com considerveis limitaes me-
nais15,29 Epidemiologic Catchment Area (ECA) todolgicas, esses estudos vm demonstrando
e National Comorbidity Survey (NCS) demons- que a comorbidade entre transtornos de ansie-
traram taxas de prevalncia ao longo da vida dade e THB piora consideravelmente o prog-
(lifetime) de transtornos ansiosos significativa- nstico desses pacientes, assim como j evi-
mente mais altas entre pacientes bipolares denciado nos casos de ansiedade e depresso
quando comparados populao em geral. O unipolar. Pacientes com THB e algum outro
estudo ECA demonstrou que pacientes com transtorno ansioso apresentam risco aumenta-
transtorno bipolar apresentam prevalncia de do de suicdio, abuso de substncias psicoati-
21% para transtorno do pnico e Transtorno vas e resposta pobre ao ltio37,38. Evidncias de
Obsessivo-Compulsivo (TOC), comparados a grau C apontam o valproato de sdio como boa
0,8% e 2,6% para a populao em geral. No alternativa para tratamento farmacolgico des-
estudo NCS, a prevalncia de transtornos an- ses pacientes29.
siosos em geral no THB foi de 92,9% contra A investigao longitudinal de pacientes
24,9% da populao. Confirmando esses acha- com transtorno de ansiedade para detectar pre-
dos, estudos clnicos com amostras menores valncia de THB no muito descrita na litera-
reproduzem esses nmeros. Um estudo condu- tura at hoje. Alguns estudos apontam preva-
zido por Angst30 demonstrou significativa asso- lncia de 13,5% a 23,1% de THB em pacientes
ciao entre hipomania e transtorno do pnico diagnosticados primariamente com pnico.
e fobia social. Tais achados tm levado espe- Para pacientes com TOC, essa taxa foi de cer-
culao de que a prevalncia de sintomas de ca de 15% e de 21,1% para fobia social29.
ansiedade em pacientes com THB possa ser O momento atual de grande efervescn-
at mesmo maior do que a encontrada em pa- cia no que se refere a critrios diagnsticos e
cientes com depresso unipolar31,32. Outro acha- apresentao clnica do THB. Inmeras publi-
do interessante que cerca de 43% dos pa- caes e encontros cientficos vm acontecen-
cientes com mania mista apresentam algum do tanto no nosso meio, quanto em outros cen-
episdio bem definido de ataque de pnico (29), tros mundiais. A relao entre ansiedade e THB
o que corrobora as observaes de Kraepelin apenas um dos tantos aspectos contempla-
28 sobre sintomas de humor e ansiedade. Tam- dos nessa grande discusso. Podemos afirmar

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Avanos no diagnstico Alcantara et alii

que o momento muito mais de criao de blema40.


hipteses e campos de pesquisa do que exata- Vrios aspectos so estudados na tentati-
mente de respostas. No entanto, algumas cer- va de elucidar a melhor forma de diagnosticar
tezas provisrias podem ser destacadas: a) a os dois transtornos: estudos de sono, histria
comorbidade entre ansiedade e THB existe; b) familiar, avaliao de resposta farmacolgica,
a presena de um dos diagnsticos parece au- avaliao do padro de relaes interpessoais,
mentar o risco de uma apresentao comrbi- uso de questionrios padronizados e discusso
da; c) as evidncias atuais apontam para uma de casos clnicos por especialistas.
prevalncia aumentada de pnico, TOC e fobia A avaliao do padro de sono demonstrou
social em pacientes com THB; d) comorbidade uma diminuio na latncia do sono REM (Ra-
piora prognstico e dificulta o tratamento far- pid Eyes Movement) para bipolares e borderli-
macolgico; e) talvez, a melhor concluso que nes em trs estudos, sugerindo compartilharem
podemos tirar das evidncias atuais que de- o mesmo diagnstico. No entanto, os pacientes
vemos ficar atentos para a associao entre considerados Borderlines tambm apresenta-
essas duas doenas e suas conseqncias na vam histrico de Depresso Unipolar ou Bipo-
apresentao clnica, prognstico e tratamento lar. A latncia do sono REM no distinguiu en-
escolhido. tre borderlines e bipolares ou entre borderlines
e controles normais41.
7. TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR E Avaliao da histria familiar no esclare-
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ce em definitivo a questo. Akiskal et al relatam
BORDERLINE aumento de bipolaridade entre familiares de
borderlines42; no entanto, Pope et al encontra-
Uma importante discusso acerca das ram apenas depresso unipolar. Neste estudo,
apresentaes clnicas do THB diz respeito ao os pacientes borderlines tambm apresenta-
seu relacionamento com os Transtornos da Per- vam depresso43.
sonalidade, em especial o Transtorno da Per- O uso de moduladores de humor em pa-
sonalidade Boderline (TPB). cientes com TPB produz melhoras nos sinto-
A relao entre Personalidade e Transtor- mas de humor, mas no alcana uma total mo-
nos de Eixo I em geral foi proposta por Goodwin dificao no curso da doena, como costuma
e Jamison em quatro diferentes nveis39: fazer nos transtornos bipolares. Existe ainda a
a) Personalidade como fator predisponente confuso pelo fato do TPB poder se apresentar
para doena. em comorbidade com um transtorno de humor,
b) Personalidade como uma manifestao e apenas este ltimo responder ao tratamen-
da doena. to44,45.
c) Personalidade como um modificador da Os instrumentos diagnsticos costumam
doena. ser bastante limitados para diagnosticar Trans-
d) Personalidade sendo alterada pela do- tornos de Personalidade. O TCI (Temperament
ena. e Caracter Inventory), desenvolvido por Clonin-
Falando-se exclusivamente sobre a rela- ger, foi capaz de distinguir entre Bipolares e
o entre THB e TPB, so apresentadas as Borderlines. Por sua vez, o grupo de Akiskal et
seguintes possibilidades de relacionamento en- al desenvolveu o Inventrio de Temperamento
tre os dois diagnsticos5. Bipolar, que realizou diagnstico positivo para
a) Os dois representam diferentes pontos THB em uma amostra de pacientes com
no espectro de uma mesma entidade nosolgi- TPB39,46.
ca. Quando foi avaliado o padro de relaciona-
b) Representam diferentes doenas com mento interpessoal, comparando THB e TPB,
sintomatologia semelhante. verificou-se que paciente borderlines podem ser
c) Um diagnstico representa apenas um diferenciados dos bipolares. Borderlines ten-
subgrupo do outro. dem a vivenciar seus relacionamentos como
d) Um deve ser encarado como fator cau- hostis e com risco de abandono. Bipolares ten-
sal ou contribuinte para o outro. dem a encarar os outros como submissos e sob
Importantes sintomas, como instabilidade seu controle47.
afetiva, impulsividade e momentos psicticos, Rudra Prakash48 lembra que, por vezes,
so apresentados tanto por pacientes com THB, diagnsticos de TPB tm sido baseados na ir-
como por aqueles com TPB. Este achado suge- responsividade a tentativas medicamentosas.
re que apenas a classificao psiquitrica atual Contudo, a responsividade a antiepilticos no
no apresenta a chave para a soluo do pro- significa necessariamente que dado paciente 29

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Avanos no diagnstico Alcantara et alii

possua um diagnstico de THB, haja vista a ciente50. Feiner acrescenta que o uso da ex-
presena de problemas neurolgicos sub-clni- presso transtorno bipolar resistente ao trata-
cos em pacientes com TPB. mento, fala de farmacoterapias, sem significar
Em resumo, a discusso acerca da valida- que intervenes no-biolgicas tambm ha-
de diagnstica do TPB, ou sua incluso no jam sido oferecidas. Ainda diz que transtornos
espectro dos Transtornos do Humor, est pola- bipolares estariam to superdiagnosticados
rizada, entre dois grupos. Akiskal et al., atravs quanto a esquizofrenia o foi no passado, e que
das semelhanas fenomenolgicas, fatores bi- o diagnstico de transtorno bipolar est amea-
olgicos e achados de histria familiar, defen- ado de diluio (com o conceito de espectro),
dem a incluso do TPB no espectro do THB. assim como ocorreu no passado, at que Krae-
Outros autores, avaliando as relaes interpes- pelin estabelecesse as diferenas entre de-
soais, diferenas fenomenolgicas e resposta mentia praecox (esquizofrenia) e manic de-
ao tratamento, consideram que o Transtorno de pressive insanity (transtorno bipolar).
Personalidade Borderline um diagnstico v-
lido e diferente do THB. 9. CONCLUSO

8. CONTRAPONTOS IDIA DE Avaliar a ocorrncia de THB na populao


ESPECTRO BIPOLAR fundamental, devido aos enormes prejuzos
causados por este transtorno. A idia de espec-
Guy Goodwin49 externa sua preocupao tro bipolar contribui para que menos pacientes
com a ampliao do termo hipomania, obser- sejam inadvertidamente medicados com anti-
vando que este redimensionamento de signifi- depressivos, piorando o curso de suas doen-
cados psicopatolgicos tem sido publicado em as. No entanto, necessria cautela para evi-
trabalhos que contam com amostragens peque- tar-se a diluio do conceito com a conseqente
nas. O termo hipomania estaria sendo utilizado perda dos princpios fundamentais do atendi-
como representante de uma generalizao que mento mdico, a saber: diagnstico e tratamen-
relaxa nos critrios do DSM-IV-TR para severi- to.
dade e tempo. A isso, acrescenta a questo de O THB apresenta-se em alta comorbidade
quando se deve ou no tratar a elevao do e piora de forma inequvoca o curso e a respos-
humor. Observa que, no Reino Unido, a disfun- ta ao tratamento dos transtornos de ansiedade.
o social e ocupacional pode estar presente Os quadros de depresso atpica, disforia
ou ausente quando se realiza um diagnstico histeride, episdios mistos e o transtorno de
de hipomania. Assim, contrrio ao uso generali- personalidade borderline carecem de estudos
zado do termo, defende o uso do DSM-IV-TR e de validade diagnstica. Por outro lado, apenas
seus critrios especficos de classificao, a avaliao de respostas farmacolgicas no
como orientador de condutas teraputicas49. suficiente para equacionar este problema.
Angst & Marneros 1 levantam problemas O amplo debate nos mostra que, talvez, um
concernentes ao conceito de espectro bipolar, dos pontos mais frgeis da Psiquiatria seja o do
por exemplo, quando apontam a falta de estu- diagnstico. O fenmeno conhecido desde
dos que sustentem o subtipo bipolar III, obser- antes da Grcia Antiga, mas a dificuldade em
vando no haver provas advindas de estudos defini-lo se apresenta cada vez mais atual. Con-
controlados com placebo e somente estudos siderar o diagnstico do THB como diferencial
prospectivos indicando que depresses com hi- parece ser uma conduta prudente e adequada
pomania, primeiramente manifestadas com o na prtica clnica.
uso de antidepressivos, freqentemente progri-
dem para transtorno bipolar. Ainda aponta o REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
fato de estudos familiares no suportarem am-
plamente o conceito de espectro bipolar. As- 1. Angst J, Marneros A. Bipolarity from ancient to modern
sim, propem que o conceito de espectro res- times: conception, birth and rebirth. Journal of Affective
Disordes 67, 2001; 3-19.
trinja-se sintomatologia observada na clnica
2. Cords TA . Depresso: da bile negra aos neurotrans-
e no evolua pra concluses na questo genti- missores uma introduo histrica. Editorial Lemos,
ca1. 2002.
Diagnsticos de Transtornos da Personali- 3. Moreno RA , Moreno D H . Transtorno Bipolar do Humor.
dade ficam preteridos, muitas vezes, por treina- Editorial Lemos, 2002, p 11-61.
mentos inadequados nesta rea, sem valoriza- 4. Akiskal H, Pinto O . The Evoking Bipolar Spectrum: Pro-
totypes I, II, III and IV. Psych Clin of North America, vol
o de aspectos de funcionamento social, 22, n 3:517-34, 1999.
30 desenvolvimental e dados da histria do pa-

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 22-32, abril 2003


Avanos no diagnstico Alcantara et alii

5. Goodwin FK , Jamison KR: Manic Depressive Ilness. di GF. Current issues in the identification and manage-
Oxford University Press, 1990. ment of bipolar spectrum disorders in special populati-
6. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychia- ons. J.Aff. Disor. 59,2000; 69-79
try. 7Ed. Lippincott Williams and Wilkins 2000; USA 28. Angst J & Vollrath M. The natural history of anxiety disor-
7. Parker G, Roy K, Mitchell P, Wilhelm K, Malhi D, Hadzi- ders. Acta Psychiatr Scand 1991;84:446-452.
Pavlovic D. Atypical depression: a reappraisal. Am J 29. Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL. The comorbidity
Psychiatry 2002; 159: 1470-1479. of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobio-
8. Posternak MA, Zimmerman M. Partial validation of the logy and treatment issues. J. Affective Disorders 68,
atypical features subtype of major depressive disorder. 2002; 1-23.
Arch General Psychiatry 2002; 59: 70-76. 30. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and
9. Angst J, Gamma A, Sellaro R, Zhang H, Merikangas K. bipolar II disorder. J.Affect.Disord., 1998; 61-65.
Toward validation of atypical depression in the communi- 31. Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity of panic disorder in
ty: results of the Zurich cohort study. J Affect Disord bipolar ilness: evidence from the epidemiologic catch-
2002; 72: 125-138. ment area survey. Am J Psych, 1995; 280-282.
10. American Psychiatry Association. Manual Diagnstico e 32. Chen, YW; Dilsaver, SC. Comorbidity for obsessive-com-
estatstico de transtornos mentais 4 ed rev. Ed. Artmed, pulsive disorder in bipolar and unipolar disorders. Psych
Porto Alegre, Brasil, 2002. Res, 1995; 57-64.
11. Rihmer Z, Szdczky E, Fredi J, Kiss K, Papp Z. Anxiety 33. Cassidy F, Forest K, Murry E, Carrol BJ. A factor analysis
disorders in bipolar I, bipolar II and unipolar major de- of the signs and symptoms of mania. Arch Gen Psych,
pression: results from a population-based study in Hun- 1998; 27-32.
gary. J Affect Disorder 2001; 67: 175-179. 34. Cassidy F, Forest K, Murry E, Carrol BJ. Signs and symp-
12. Sotsky SM, Simmens SJ. Pharmacotherapy response toms of mania in pure and mixed episodes. J Affect
and diagnostic validity in atypical depression. J Affect Disord, 1998; 187-201.
Disord 1999; 54: 237-247. 35. Mc Kinnon DF, Xu J, McMahon FJ, Simpson SG, Stine
13. Zubieta JK, Pande AC, Demitrack MA, Two years follow- OC, McInnis MG, DePaulo JR. Bipolar disorder and panic
up of atypical depression. J Psych Research 1999;33:23- disorder in families: an analysis of chromossome 18 data.
29. Am J Psych, 1998; 155: 829-831.
14. Peruggi G, Akiskal HS, Lattanzi L, Cecconi D, Mastrocin- 36. Perugi G, Akiskal HS, Pfanner C, Presta S et al. The
que C, Patronelli A, Vignoli S, Bemi E. The high prevalen- clinical impact of bipolar and unipolar affective comorbidi-
ce of soft bipolar (II) features in atypical depression. ty on obsessive-compulsive disorder. J Affect Disord,
Comprehensive Psychiatry 1998; 39: 63-71 1997; 46:15-23.
15. Posternak MA, Zimmerman M, The prevalence of atypical 37. Yong LT, Cooke RG, Robb JC, Levitt AJ, Joffe RT. An-
features across mood, anxiety and personality disorders. xious and non-anxious bipolar disorder. J Affect Disord,
Comprehensive Psychiatry 2002; 43: 253-262 1993;29:49-52.
16. Benazzi F. Exploring aspects of DSM-IV-TR interperso- 38. Feske V, Frank E, Mallinger AG, Fagiolini A, Shear MK et
nal sensitivity in bipolar II. Journal of Affect. Disor. ,60, al. Aanxiety as a correlate of response to the acute treat-
43-46, 2000. ment of bipolar I disorder. Am J Psych, 2000;157:956-
17. Levitan RD, Lesage A, Parikh SV. Reversed neurovege- 962.
tative symptoms of depression: a community study of 39. Deltito J, Martin L, Riefkhl J, Austria B, Kissilenko A,
Ontario. Am J Psychiatry 1997; 154: 934-940. Corless P, Morse C. Do patients with borderline persona-
18. Horwath E, Johnson J, Weissman MM. The validity of lity disorder belong to the bipolar spectrum? J Affect
major depressive with atypical features based on a com- Disord 2001; 67: 221-228.
munity study. J Affect Disord 1992; 26: 117-126. 40. BlackerD et al. Contested Boundaries of Bipolar Disor-
19. Benazzi, F. Prevalence of bipolar II disorder in outpatient ders and the Limits of Categorical Diagnosis in Psychia-
depression: a 203-case study in private practice. J Affect try. Am J Psychiatry 1992; 149:1473-1483.
Disord 1997; 43(2): 163-166. 41. Benson, KL; King, R; Gordon, D et al. Sleep Paterns in
20. Sachs GS, Printzs DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty Borderline Personality Disorder. Journal of Affective Di-
JP. The expert consensus guideline series: Medication sorders 1990; 18: 267-273.
treatment of bipolar disorder. Postgrad Med Special Re- 42. Akiskal HS, Chen SE, Davis GC et al. Borderline: an
port 2000; April: 1-104 adjective in search of a noun. J Clin Psychiatry 1985;
21. Frye MA, Ketter TA, Kimbrell TA, Dunn RT, Speer AM, 46:41-48.
Osuch EA. A placebo-controlled study of lamotrigine and 43. Pope HG, Jonas JM, Hudson JI et al. The validity of DSM-
gabapentine monotherapy in refractory mood disorders. J III Borderline Personality Disorder: a Phenomenologic,
Clin Psychopharmacol 2000; 20: 607-614. family History Treatment Response, and Long-term Fo-
22. Zevaj-Lacombe S, Tabarsi BA. Lamotrigine: a review of llow-up Study. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:23-30.
clinical studies in bipolar disorder. Can J Psychiatry 2001; 44. Frankenburg FR, Zanarini MC. Divalproex Sodium Treat-
46: 328-333. ment of Women with Borderline Personality Disorder and
23. Marneros A: Expanding the group of bipolar disorders. Bipolar-II Disorder: A Double Blind Placebo-Controlled
Journal of Affective Disorders 62(2001) 39-44. Pilot Study. J Clin Psychiatry 2002; 63 442-446.
24. Akiskal HS The distinctive mixed states of bipolar I, I and 45. Henry C, Mitropoulou V, New AS, Koenigsberg HW, Sil-
III .Clin. Neuropharm 15(1) 632-33. verman J, Siever LJ. Affective instability and impulsivity
in borderline personality and bipolar II disorders: similari-
25. Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Mller H-J ties and differences. J Psychiatr Res, Nov-Dec 2001;
and Hirschfeld. Re-evaluating the prevalence of and di- 35(6): 307-312.
agnostic composition within the broad clinical spectrum
of bipolar disorders. J. Aff. Disor. 59,2000;5-30. 46. Atrevaidya N, Hussain SM. Borderline Personality Disor-
der and Bipolar Mood Disorder: Two Distinct Disorders or
26. Gonzlez-Pinto A e Lalaguna B. La Mania Disfrica. In: E a Continuum? J Nerv Ment Dis 1999; 187(5): 313-5.
Vieta. Transtornos Bipolares Avances clnicos y tera-
puticos. 2001. 47. Benjamin LS, Wonderlich SA. Social Perceptions and
Borderline Personality Disorders: The Relation to Mood
27. Cassano GB, McElroy SL, Brady K, Nolen WA and Placi-
31

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 22-32, abril 2003


Avanos no diagnstico Alcantara et alii

Disorders. Journal of Abnormal Psychology 1994; 103(4); ABSTRACT


610-624.
48. Prakash R, Roback HB. (1997) Letters to the editor. Am J Nowadays, the diagnostic criteria for bipolar
Psychiatry, Aug; 154(8): 1176-1177.
disorder (BD) have been changed. We need a better
49. Goodwin, G. Hypomania: whats in a name? Britsh Jour- awareness about BD-another psychiatry diseases
nal of Psychiatry, 2002; 181: 94-95.
correlation for a good clinical practice.
50. Feiner FN. (1997) Letters to the editor Am J Psychiatry,
The authors conducted a non-systematic review
Aug; 154(8):1176.
about some diagnostic topics in BD: a) history, b)
bipolar spectrum, c) atypical depression and
hysterical disforia, d) mixed states, e) BD and anxious
RESUMO disorders comorbidity, f) BD and borderline
personality disorder relationship, g) bipolar spectrum
Atualmente, vemos transformaes no diagns- contest.
tico do Transtorno de Humor Bipolar (THB). A prtica The BD has been investigated since Hypocrites
clnica exige conhecimento mais detalhado da corre- time. The studies based on Akiskals ideas put the BD
lao THB outras doenas psiquitricas. diagnostic beyond the common diagnostics criteria,
Nessa reviso no-sistemtica, foram aborda- establishing a new entity called bipolar spectrum. The
dos aspectos diagnsticos do THB: a) histrico, b) high prevalence of comorbidity between BD and
Espectro Bipolar, c) Depresso Atpica (DeA) e Disfo- anxious disorders perhaps confirm the evidence that
ria Histeride, d) Estados Mistos, e) relao THB- they share a same neurobiological substratum. There
Transtornos de Ansiedade, f) relao com o diagns- is no consensus and we realize that our diagnostics
tico de Transtorno de Personalidade Borderline methods are fragile. However, this review point that
(TPB), g) contraponto ao conceito de espectro bipo- the BD must be considered a differential diagnostic in
lar. clinical practice.
A doena conhecida desde a Grcia Antiga.
Os estudos baseados nas publicaes de Hagop Keywords: Bipolar disorder, diagnostic, criteria,
Akiskal expandem o diagnstico para alm dos crit- comorbidity.
rios usualmente utilizados, criando o conceito de
espectro bipolar. A alta prevalncia de comorbidade Title: Advances in the diagnosis of bipolar mood
entre THB e Transtornos de Ansiedade corroboram disorder
que ambos compartilham o mesmo substrato neuro-
biolgico. O debate demonstra que no h consenso, Endereo para correspondncia:
expondo a fragilidade dos nossos mtodos diagnsti- Igor Alcantara
cos. Entretanto, a reviso mostra a utilidade de sem- Rua Ramiro Barcelos, 1954 apto. 605
pre considerar o THB como diagnstico diferencial. 90035-002 Porto Alegre RS
E-mail: igoralcantara@uol.com.br

Descritores: Transtorno do humor bipolar, Diagnsti- Copyright Revista de Psiquiatria


co, Critrios, Comorbidade. do Rio Grande do Sul SPRS

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