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Artigo Original

Histria da caracterizao
nosolgica do transtorno bipolar
History of the Nosologic Characterization of Bipolar Disorder

JOS ALBERTO DEL-P ORTO1 Resumo


KTIA ODDONE DEL-PORTO2
Os autores apresentam uma sinttica reviso da histria da doena bipolar, a
partir de Araeteus da Capadcia at os tempos atuais. O conceito moderno de
doena bipolar foi iniciado na Frana, com os trabalhos de Falret (1851) e
Baillarger (1856). Os conceitos seminais de Emil Kraepelin mudaram as bases
da nosologia psiquitrica, e o seu conceito unitrio a respeito da insanidade
manaco-depressiva foi amplamente aceito e adotado. As idias de Kraepelin
e Weigandt constituram-se na pedra angular para sua concepo unitria da
doena manaco-depressiva. Depois de Kraepelin, no entanto, as idias de
Kleist e Leonhard, na Alemanha, e o trabalho de Angst, Perris e Winokur
enfatizaram a distino entre as formas unipolar e bipolar da depresso. Mais
recentemente a nfase mudou novamente para o espectro bipolar, que se
estende at os limites dos temperamentos normais (Akiskal e colaboradores).
Finalizando, os autores sumarizam as controvrsias quanto nosologia do
transtorno bipolar e suas fronteiras com a esquizofrenia, os quadros
esquizoafetivos e as chamadas psicoses ciclides.

Palavras-chave: Transtorno bipolar, espectro bipolar, estados mistos, histria,


transtornos do humor, transtorno esquizoafetivo, psicoses ciclides.

Abstract
The authors review briefly the history of bipolar disorder from Araeteus of
Cappadocia to our times. The modern concept of bipolar disorder was built in
France, through the work of Falret (1851) and Baillarger (1854). The pivotal
concepts of Emil Kraepelin changed the basis of psychiatric nosology, and
Kraepelins unitary concept of manic-depressive insanity was largely accepted.
Kraepelin and Weigandts ideas on mixed states were a cornerstone to this
unitary concept. After Kraepelin however, the ideas of Kleist and Leonhard,
in Germany, and the work of Angst, Perris and Winokur emphasized the
distinction between unipolar and bipolar forms of depression. More recently
the emphasis changed again to the bipolar spectrum, which expanded to the
borders of the normal temperaments (Akiskal and co-workers). At the end
the authors summarize the controversies concerning the nosology of bipolar
disorder and its boundaries with schizophrenia, schizoaffective disorders and
cycloid psychosis.

Key words: Bipolar disorder, bipolar spectrum, history, mixed states, mood
disorders, schizoaffective disorders, cycloid psychosis, history.

Recebido: 03/12/2004 - Aceito: 26/01/2005


1 Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
2 Mestre em Psiquiatria pela Unifesp.
Endereo para correspondncia: Rua Dr Diogo Faria, 1087, cj. 409 Vila Clementino 04037-003
So Paulo SP; e-mail:delporto@uol.com.br

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Os termos mania e melancolia remontam a vrios to importante, uma vez que vrios outros autores,
sculos antes de Cristo e, ainda hoje, correspondem na Frana, estavam trabalhando sobre o mesmo tema,
aproximadamente a seus conceitos originais (Angst, como, por exemplo, Billod (folie double phase) e
1986 e Marneros, 2001). Embora mais abrangentes e Legrand du Saulle (folie alterne).
imprecisos, em seus aspectos principais, lembram Na verdade, o conceito de Falret (Sedler, 1983)
muito as descries do que hoje se chama doena difere do de Baillarger, pois leva em conta os intervalos
bipolar (Marneros, 1999). lcidos entre as fases. Assim, mesmo fases de mania
Entre os antigos, foi Araeteus da Capadcia, que e depresso separadas por longos perodos de tempo
viveu em Alexandria no sculo I depois de Cristo, quem ainda integrariam o conceito de folie circulaire; ao
escreveu os principais textos que chegaram aos dias contrrio, Baillarger no leva em conta os intervalos,
atuais, referentes unidade da doena manaco- mas apenas as fases que se sucedem imediatamente
depressiva (Akiskal, 1996). (Angst, 1986 e Marneros, 2001).
Araeteus , segundo Angst, 1986 e Marneros Os conceitos franceses de folie circulaire e folie
(2001), o mais proeminente representante dos cha- double forme rapidamente alcanaram os outros pases
mados Eclticos, assim chamados porque acolhiam, da Europa, incluindo a Alemanha e outros pases de
em sua prtica, condutas e conceitos de diferentes lngua alem.
escolas. Araeteus celebrizou-se pela acurcia de suas Kahlbaum (apud Angst, 1986 e Marneros, 2001)
descries, principalmente da mania e da melancolia. deu suporte a Falret, em contraposio a Baillarger,
Araeteus foi o primeiro autor a explicitamente estabe- lembrando tambm que as idias de Griesinger, publi-
lecer um vnculo entre a mania e a melancolia, conce- cadas em 1845, influenciaram Falret (Griesinger havia
bendo-as como aspectos diferentes da mesma doena. escrito que a mudana da melancolia para a mania
No captulo V de seu livro Sobre a Etiologia e Sintoma- era usual).
tologia das Doenas Crnicas (citado por Angst, 1986 Ao fim do sculo XIX, no entanto, e apesar das
e Marneros, 2001) Araeteus escreveu: (...) Penso que contribuies de Falret, Baillarger e Kahlbaum, entre
a melancolia o incio e, como tal, parte da mania(...) outros, a maioria dos clnicos continuava a considerar a
O desenvolvimento da mania o resultado da piora mania e a melancolia como entidades distintas, crnicas,
da melancolia, em vez de se constituir na mudana e com curso deteriorante (Goodwin e Jamison, 1990).
para uma doena diferente. Mais explicitamente, Foi, sem dvida, Kraepelin que, ao separar as
escreveu: (...) Na maioria dos melanclicos a tristeza psicoses em dois grandes grupos (a demncia precoce
se torna melhor depois de variados perodos de tempo, e a insanidade manaco-depressiva), consolidou a
e se converte em alegria; os pacientes ento desen- importncia dos conceitos discutidos acima. desne-
volvem o que se chama de mania. cessrio dizer que as modernas classificaes (DSMs,
Cumpre notar que Araeteus (ainda de acordo com CID-10 e outras), em linhas gerais, baseiam-se ainda
Angst, 1986 e Marneros, 2001) diferenciou entre a me- nos conceitos de Kraepelin, que enfatizou em sua
lancolia (doena de causas biolgicas) e os estados nosologia a importncia tanto do quadro clnico como
depressivos conseqentes de influncias ambientais do curso longitudinal das doenas.
(a atual depresso reativa). At o fim da dcada de 1890, Kraepelin tendia a
Na metade do sculo XIX, na Frana, Falret e dividir a enfermidade manaco-depressiva em nume-
Baillarger (independentemente) descreveram formas rosos e complexos subtipos. Na sexta edio de seu
alternantes de mania e depresso, chamadas, pelo Tratado (1899) Kraepelin adotou o ponto de vista
primeiro, de folie circulaire e, pelo segundo, de folie unitrio, considerando que a enfermidade manaco-
double forme (Sedler, 1983). Depois de um breve texto depressiva abrangia os estados depressivos, a mania
publicado em 1851 (De la folie circulaire), Falret simples e os quadros circulares (Salvatore, Baldes-
escreveu, em 1854, o trabalho: Mmoire sur la folie sarini, Centorrino et al., 2002).
circulaire, forme de maladie mentale caracterise par Por volta de 1913, na oitava edio de seu Tratado
la reproduction sucessive et rgulire de ltat mania- (ver traduo para o ingls, Kraepelin, 1919), Kraepelin
que, de ltat mlancholique, et dun intervale lucide incluiu praticamente todas as formas de melancolia
plus ou moins prolongu (Bulletin de lAcadmie de (com a exceo de umas poucas formas da melancolia
Mdecine 19: 384-415, 1854). Este trabalho foi traduzido involutiva) e de mania em seu conceito de insanidade
para o ingls, com comentrios, por Sedler (1983) no manaco-depressiva.
American Journal of Psychiatry, tornando-se assim Kraepelin (1919) colocou especial nfase nas
de fcil acesso para o leitor atual. Baillarger leu seu caractersticas da doena que mais claramente a dife-
trabalho sobre a folie double forme perante a Acad- renciavam da demncia precoce: o curso peridico ou
mie de Mdicine em 1854, trs anos depois da comuni- episdico, o prognstico mais benigno e a histria fami-
cao inicial de Falret, mas antes que este publicasse, liar de quadros homlogos (manaco-depressivos).
em 1854, seu trabalho mais extenso, citado acima. Em um perodo relativamente curto de tempo,
Para Berrios (1996), a questo da prioridade no parece os pontos de vista de Kraepelin alcanaram grande

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aceitao, contribuindo para uma relativa unificao estados mistos, uma vez que Weigandt e Kraepelin
conceitual da psiquiatria europia (Goodwin e Ja- trabalhavam juntos, mas afirma que, alm de qual-
mison, 1990). quer dvida, o refinamento definitivo do conceito coube
As concepes de Kraepelin, trazendo para a a Kraepelin.
psiquiatria um modelo mdico firmemente enraizado A monografia de Weigandt foi traduzida para o
em observaes clnicas (quanto sintomatologia e italiano por Salvatore (manuscrito no publicado,
evoluo ao longo do tempo), foram de extremo valor e 2002) e logo para o ingls (Salvatore et al., 2002).
continuam frteis at hoje. Atendo-se ao modelo Weigandt remonta tradio platnico-aristo-
mdico de doena, Kraepelin no excluiu de suas con- tlica ao dividir a atividade psquica nos domnios do
cepes os fatores psquicos e sociais; antes os valorizou afeto, do pensamento e da atividade (motora). A mesma
como poucos o haviam feito anteriormente. Incluindo diviso iremos encontrar no manual de Kraepelin:
no conceito de enfermidade manaco-depressiva as emoo, volio e intelecto.
formas leves da doena, que chegam aos limites dos Nos estados puros, manacos ou depressivos,
temperamentos, Kraepelin lanou a semente do que, os trs domnios encontram-se alterados na mesma
nos ltimos anos, vem sendo chamado de espectro direo. Na mania tpica, por exemplo, h fuga de
bipolar (Goodwin e Jamison, 1990). idias, exaltao do humor e aumento da atividade
Uma das importantes contribuies de Kraepelin motora. Na depresso pura h inibio do pensa-
(1919) e de seu discpulo Weigandt (1899) foi o conceito mento, lentificao psicomotora e humor triste. Nos
de estados mistos manaco depressivos. De fato, a estados mistos, ao contrrio, h alteraes em dife-
pedra angular para a formulao do conceito unitrio rentes direes, considerando as reas do afeto, da
de Kraepelin a respeito da enfermidade manaco- atividade e do pensamento.
depressiva foi o reconhecimento da existncia dos O psiquiatra alemo classifica os estados mistos
estados mistos (Kraepelin, 1919). conforme a tabela 1.
Os estados mistos, na verdade, j haviam sido Weigandt estudou principalmente trs formas de
mencionados por outros autores, porm sem a impor- estados mistos, para ele os que tinham maior impor-
tncia que lhes foi dada por Kraepelin e Weigandt. tncia clnica: a depresso agitada, a mania impro-
Wilhelm Griesinger escreveu que, durante a transio dutiva e o estupor manaco. Segundo Koukopoulos e
de um estado para outro, um conglomerado de sinto- Koukopoulos (1999), Weigandt foi o primeiro a
mas manacos e depressivos pode ocorrer (citado de empregar o termo depresso agitada, dando-lhe pre-
acordo com Marneros, 2001). Wernicke (1996), no seu cisa descrio clnica.
Tratado de Psiquiatria (1894; traduo para o importante mencionar que Weigandt no ape-
espanhol, de Outes e Tabasso, de 1996), dedicou o 36o nas considerava os estados mistos como formas de
captulo s psicoses compostas. Neste captulo incluiu transio (da mania para a depresso ou vice-versa),
a descrio clnica da melancolia agitada na qual mas tambm como estados que poderiam comear e
haveria intensa ansiedade, presso para falar e fuga terminar com caractersticas mistas, sendo, s vezes,
de idias. A melancolia agitada, nesta concepo, de prolongada durao: H estados mistos que no
combinaria elementos da srie depressiva e da srie duram apenas horas ou dias, mas semanas, meses,
manaca. ou mesmo anos, e so precedidos por mania tpica ou
Foi, sem dvida, Kraepelin e seu discpulo Wei- depresso. Outros (pacientes) mostram caractersticas
gandt que melhor sistematizaram o estudo dos estados mistas durante todo o episdio (...) Alguns pacientes
mistos. Wilhelm Weigandt nasceu em Wiesbaden, tm apenas estados mistos durante todo o curso da
Alemanha, em 1870. Trabalhou com Kraepelin, em doena (essas citaes baseiam-se na traduo, para
Heidelberg, e formulou seu trabalho sobre os estados o ingls, de Salvatore et al., 2002).
mistos no final da dcada de 1890. Weigandt morreu
em 1939, aos 60 anos, exercendo o cargo de professor
da Clnica Psiquitrica da Universidade de Hamburgo.
De acordo com Salvatore, Baldessarini, Centorrino et
Tabela 1. Classificao dos Estados Mistos,
al. (2002), o trabalho de Weigandt teria influenciado
Kraepelin na formulao do seu conceito unitrio da segundo Weigandt (1899)
Designao Afeto Atividade Pensamento
enfermidade manaco-depressiva. O assunto contro-
Mania + + +
verso, pois Weigandt era discpulo de Kraepelin, e Mania furiosa - + +
provvel que ambos tenham trabalhado juntos na ela- Depresso agitada - + -
borao desses conceitos. De qualquer forma, Krae- Depresso - - -
pelin faz meno a Weigandt, em uma nota de rodap, Mania improdutiva + + -
em seu captulo sobre os estados mistos (Kraepelin, Estupor manaco + - -
1919). Marneros (2001) reconhece a dificuldade de se Depresso com fuga de idias - - +
estabelecerem critrios de prioridade a respeito dos Mania com inibio motora + - +

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De acordo com Weigandt, menos de 30% dos formas puras. As formas bipolares exibiriam, quase
pacientes (estudados em Heidelberg) no teriam sempre, mesclas de sintomas ([...] O rpido curso de
nenhuma caracterstica mista, o que se alinha em todas essas variaes no pode ser avaliado como a
conformidade com algumas estatsticas de autores expresso de fases distintas, mas mostra sim o poten-
contemporneos (segundo Goodwin e Jamison, 1990). cial da doena em exibir caractersticas do plo oposto.).
interessante notar que duas observaes de Mesmo nas formas ditas puras (monopolares, na
Weigandt e Kraepelin foram posteriormente confir- nomenclatura de Leonhard), interessante notar que,
madas por autores contemporneos: a maior ocorrn- j a partir dos nomes por ele escolhidos, infere-se a
cia no sexo feminino e a alta prevalncia entre os existncia (explicitamente negada) de caractersticas
portadores de distrbio bipolar (os trabalhos que usam mistas. Assim, por exemplo, na sua classificao das
definies mais amplas, por exemplo, que as do DSM euforias puras, Leonhard usa os termos: 1) euforia
IV, chegam a indicar que esses quadros afetam cerca improdutiva; 2) euforia hipocondraca; 3) euforia
de 60% dos pacientes). entusistica; 4) euforia confabulatria e 5) euforia no-
Na oitava edio de seu Tratado, Kraepelin (ver participativa. O que seria euforia hipocondraca,
a traduo inglesa de 1919) classificou os estados seno uma forma de estado misto?. Assim Leonhard
mistos, de forma muito semelhante adotada por refere-se s euforias hipocondracas: (...) Os pacientes
Weigandt (Tabela 2). queixam-se de maneira vvida a respeito de seus proble-
Entre os contemporneos de Kraepelin, o conceito mas e parecem sofrer, mas sua expresso facial de
de estados mistos foi bem acolhido. Bleuler (1924), no humor eufrico. (...) As queixas assumem carter quere-
seu Tratado de Psiquiatria, descreve (trazendo uma lante, mas o humor eufrico permanece presente.
foto da paciente) um caso de estado misto, caracteri- Com a revitalizao da importncia do diagns-
zado por: (...) inibio psicomotora, com euforia tico nos Estados Unidos, a partir da dcada de 1970,
(inconstante); o impulso atividade levou a paciente ressurgiu o interesse pelo estudo da obra de Kraepelin
a enfeitar sua cabea com flores e colares. e, com isso, o interesse pelos estados mistos.
Nem todos aceitaram o conceito de estados mistos, Muitos trabalhos comearam a ser publicados
a partir mesmo das premissas de sua formulao. sobre o assunto, embora os critrios variassem de autor
Pareceu a Jaspers inaceitvel a tentativa de quebrar para autor. Em seu conhecido livro sobre a doena
a enfermidade manaco-depressiva nas esferas afetiva, manaco-depressiva, Goodwin e Jamison (1990) tra-
intelectual e da atividade. Afirmou Jaspers: O procedi- zem uma tabela com as taxas de estados mistos, se-
mento ambguo, uma vez que conexes dotadas de gundo diferentes autores. Nota-se a discrepncia entre
significado so abordadas como componentes objetivos as taxas, reproduzidas abaixo, segundo tabela 3 modi-
da vida psquica, capazes de serem separados e ficada em sua forma.
mecanicamente combinados (Jaspers, 1959, 1997). Certamente as diferenas entre os autores devem-
Kurt Schneider (1959, 1993) foi ainda mais se aos diferentes critrios utilizados para a definio
enftico: Ns no mais acreditamos nos estados mis- dos estados mistos.
tos. (...) O que pode dar a aparncia de estados mistos O DSM- IV (Manual para Diagnstico e Estats-
consiste na mudana de um estado para outro, de tal tica da Associao Psiquitrica Americana, quarta
forma que podemos cham-los simplesmente de ciclo- reviso) traz critrios excessivamente rgidos e estritos
timia (ciclotimia era o termo empregado por Schneider para a definio dos estados mistos. De acordo com o
para a doena manaco-depressiva como um todo). DSM-IV: Um episdio misto caracteriza-se por um
Por outro lado, Leonhard (1979), discpulo de perodo de tempo (no mnimo, uma semana) durante o
Kleist, no s aceitava, mas enfatizava a importncia qual so satisfeitos os critrios tanto para Episdio
das caractersticas mistas nas formas bipolares da Manaco quanto para Episdio Depressivo Maior,
doena. Segundo Leonhard (1979), as formas bipolares durante quase todos os dias. O indivduo apresenta uma
seriam polimorfas, enquanto as monopolares seriam rpida alternncia do humor (tristeza, irritabilidade,

Tabela 2. Classificao dos estados mistos, Tabela 3. Taxas de estados mistos, segundo vrios
segundo Kraepelin (1913, 1919) autores. (Goodwin e Jamison, 1990 modificado)
Tipos Humor Atividade Pensamento Winokur et al., 1969 16%
Mania ansiosa ou depressiva - + + Kotin e Goodwin, 1972 65%
Depresso agitada - + - Himmelhoch, 1976 31%
Mania com inibio + + - Akiskal e Puzantian, 1979 25%
do pensamento Nunn, 1979 36%
Estupor manaco + - - Secunda et al., 1985 44%
Depresso com fuga de idias - - + Prien et al., 1988 67%
Mania inibida + - + Post et al., 1989 46%

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euforia) acompanhada dos sintomas de um Episdio acentuadas do sono; (5) variaes circadianas de no
Manaco e de um Episdio Depressivo Maior. A mnimo um dos itens listados em (A).
apresentao sintomtica freqentemente envolve (C)Relaes interpessoais e respostas afetivas
agitao, insnia, desregulao do apetite, aspectos adequadas nos perodos entre as fases e na vida pr-
psicticos e comportamento suicida. A perturbao deve mrbida.
ser suficientemente grave para causar prejuzo Os estados mistos assim definidos podem ainda
acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou ser classificados como psicticos e no-psicticos (po-
exigir a hospitalizao, ou marcada pela presena de dendo ser ainda congruentes ou no com o humor);
sintomas psicticos. O preenchimento pleno de quanto durao (crnicos, ou seja, com durao de no
critrios para Episdio Depressivo Maior, concomitan- mnimo dois anos; ou agudos) e quanto ciclagem (ciclos
temente ao preenchimento completo de critrios para rpidos incluem quatro ou mais episdios ao ano).
Episdio Manaco, por uma semana, para muitos A incluso do sintoma perplexidade interessante,
autores, simplesmente no existe. Seria, dessa forma, justamente porque quase nunca citado pelos autores
impossvel fazer o diagnstico de episdio misto, pelas americanos; lembra importante caracterstica da bouffe
regras do DSM IV. No seria demais lembrar que essa delirante dos franceses. Talvez esses critrios sejam
definio no encontra respaldo nos criadores do conceito tambm muito exigentes, por terem muitos quesitos a
(Kraepelin e Weigandt), para quem os episdios mistos serem preenchidos. Para a prtica clnica talvez precisem
teriam uma mescla de sintomas de plos opostos (nunca ser simplificados, tornando-se mais abrangentes. De
todos ao mesmo tempo). Mais ainda, segundo o DSM qualquer forma, constituem-se em critrios bem elabo-
IV h uma confuso entre episdio misto e ciclos ultra- rados e precisos, muito teis para a definio de um
rpidos, como se depreende do emprego das palavras grupo homogneo, para fins de pesquisa.
rpida alternncia. Os ciclos rpidos e ultra-rpidos Segundo Marneros (2001), a contribuio mais
so diferentes dos episdios mistos. importante para o estudo dos estados mistos, desde
McElroy et al. (1992) propem definio mais Kraepelin, foi feita por Hagop Akiskal (Akiskal e
ampla para o que chamam de mania disfrica ou Mallya, 1987; Akiskal, 1992). De acordo com a formu-
hipomania disfrica: episdio manaco ou hipoma- lao de Akiskal, os estados mistos emergem quando
naco completo associado presena simultnea de um episdio afetivo se manifesta sobre um tempera-
trs ou mais sintomas depressivos. Em que pesem as mento de polaridade oposta, por exemplo: um episdio
crticas ao uso do termo mania disfrica em detri- manaco ocorrendo em uma pessoa com temperamento
mento de outras formas de estados mistos (por que depressivo; ou um episdio depressivo ocorrendo em
enfatizar a sndrome manaca ou hipomanaca com- uma pessoa com temperamento hipertmico. Da
pleta e deixar de lado, por exemplo, as depresses mesma forma, a instabilidade do temperamento
agitadas?), trata-se de uma definio mais abrangente, ciclotmico poderia transformar um episdio depressivo
que faz maior justia realidade clnica. em estado misto.
Perugi et al. (2001), de Pisa (Itlia), fez impor- A mescla dos sintomas afetivos com o tempera-
tante contribuio ao estudo dos estados mistos, traba- mento de base pode dar origem, de acordo com a formu-
lhando em conjunto com o grupo de San Diego (Akiskal lao de Akiskal, a trs diferentes tipos de estados mistos:
e outros), ao formular os critrios diagnsticos de Pisa-
San Diego para os estados mistos. (A)temperamento depressivo + episdio manaco
De acordo com Perugi et al. (2001), so os seguin- (B)temperamento ciclotmico + depresso maior
tes os critrios para a caracterizao dos estados mistos: (C)temperamento hipertmico + depresso maior
(A)Um estado de instabilidade emocional e/ou
perplexidade, mantido por pelo menos duas semanas, A situao descrita em (A) geralmente produz
no qual sintomas depressivos e manacos encontram- estados mistos de tipo psictico, com caractersticas
se simultaneamente presentes, de forma flutuante. incongruentes com o humor. Observam-se, concomi-
Devem estar presentes manifestaes extremas opos- tantemente, crises de choro, euforia, acelerao do
tas em no mnimo duas das seguintes cinco reas: (1) pensamento, grandiosidade, hipersexualidade, ideao
humor (ansioso-triste versus eufrico-irritvel); (2) suicida, irritabilidade, raiva, agitao psicomotora,
curso do pensamento (lentificado versus acelerado); (3) insnia grave, delrios de perseguio, alucinaes
contedo do pensamento (depressivo versus expansivo); auditivas e perplexidade. Freqentemente pode se
(4) distrbios perceptivos (depressivos versus associar ao abuso e dependncia do lcool.
expansivos); e (5) motilidade (retardo versus acelerao). A situao descrita em (B) caracteriza-se mais
(B)No mnimo dois dos seguintes: (1) humor lbil freqentemente por humor depressivo, hiperfagia,
ou hipersintnico; (2) baixo limiar para raiva ou hipersonia, fadiga sintomas que podem se associar
hostilidade, especialmente descontrole dos impulsos; acelerao dos pensamentos, jocosidade, hipersexua-
(3) alteraes significativas dos impulsos sexuais, a lidade impulsiva e outras manifestaes de desinibio
partir do funcionamento habitual; (4) alteraes do comportamento (jogo patolgico, tentativas

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dramticas de suicdio etc.). O abuso de lcool e de oscilar entre esses dois plos. Bleuler tinha, dessa forma,
estimulantes complicao freqente. uma viso dimensional, e no categorial, a respeito das
A situao descrita em (C) caracteriza-se por dis- duas entidades nosolgicas propostas por Kraepelin.
foria, irrascibilidade e agitao, apresentando-se sobre Por outro lado, seguindo a tradio de Wernicke,
um fundo de inibio motora, extrema fadiga com cresceu na Alemanha a escola de Kleist e seu discpulo
acelerao dos pensamentos, insnia, excitao sexual, Leonhard. A escola de Kleist e Leonhard teve profunda
manifestaes histrinicas associadas expresso influncia na Europa, em particular em Portugal (Bara-
genuna de intenso sofrimento. Tambm nestes casos o hona Fernandes, 1979) e na Espanha. Na Amrica
abuso de lcool e estimulantes bastante freqente. Latina, importantes grupos formaram-se na esteira da
Recentemente Hantouche et al. (2001), em estudo influncia de Kleist: no Brasil, a escola de Anbal
realizado na Frana (EPIMAN), confirmaram estatis- Silveira; no Peru, a de Honrio Delgado; na Argentina,
ticamente algumas das formulaes feitas por Akiskal o grupo de Diego Outes (Barahona Fernandes,1979).
(Temperament in women seemed to contribute to the Desafiando a dicotomia de Kraepelin, Leonhard
gnesis of mixed [dysphoric] mania in accordance with escreveu, na Introduo de seu livro Classificao
Akiskals hypothesis of opposition of temperament and das psicoses endgenas: A classificao de Kraepelin,
polarity of bipolar episodes in mixed states). em apenas duas doenas, tem sido prejudicial. (...)
Todos esses estudos convergem em assinalar a Enquanto a neurologia reconhece centenas de doenas
importncia e a atualidade da questo dos estados mis- endgenas e continua a descrever outras, a psiquiatria
tos, no s como desafio para a teraputica, mas reconhece apenas duas. (...) Enquanto a neurologia
tambm para a formulao de novos modelos tericos tenta descrever a hereditariedade de cada uma de suas
concernentes ao diagnstico (por exemplo, enfatizando doenas genticas, os psiquiatras ainda debatem a
a importncia da interao do temperamento com os respeito da hereditariedade da esquizofrenia (no
modos de adoecer). singular!), como se tantos e to diferentes quadros
Depois de Kraepelin, a evoluo do conceito de pudessem ter a mesma gentica e o mesmo padro de
doena manaco-depressiva tomou rumos diferentes herdabilidade. (...) O desenvolvimento teria sido
na Europa e nos Estados Unidos. Nos Estados Unidos certamente outro se Wernicke no tivesse morrido to
a influncia de Adolf Meyer e sua escola dita psicobio- cedo (Leonhard, 1979).
lgica foi marcante, pavimentando o caminho para a Em 1957, Leonhard (apud Leonhard, 1979)
ampla aceitao da psicanlise. Como reflexo de sua props a distino entre as formas monopolares da
influncia, basta lembrar que a DSM de 1952 men- doena e as formas bipolares. Embora de certa forma
ciona a doena manaco-depressiva como uma forma isolado, por viver na Alemanha Oriental (aps a
de reao. Para Adolf Meyer, os quadros clnicos Segunda Guerra Mundial), seus trabalhos foram
seriam formas de reao, moldadas pela vulnera- replicados independentemente, em 1966, por Perris
bilidade individual a influncias especficas, psico- et al. (1966) e Angst (1986), na Europa, e posterior-
lgicas e sociais (Shorter, 1997) mente por Winokur (1979), nos Estados Unidos. Seu
At a dcada de 1970, a nosologia norte-americana to citado livro A classificao das psicoses endgenas
(para as doenas afetivas) baseava-se em uma srie (Leonhard, 1979) permaneceu sem traduo para o
de pressupostos etiolgicos, muitas vezes dispostos em ingls at o ano de 1979, quando foi enfim publicado
sries dicotmicas (antagnicas). Assim, classificavam- nos Estados Unidos, merc da influncia de Eli Robins,
se os estados depressivos em: endgenos versus rea- da Washington University.
tivos; neurticos versus psicticos; e, mais recente- Karl Leonhard (1979) divide as psicoses fsicas
mente, em primrios versus secundrios. Essas dicoto- em: (1) monopolares (mania, melancolia, depresses,
mias no levavam em conta, segundo Goodwin e euforias) e (2) bipolares (doena manaco-depressiva e
Jamison (1990), que um nico parmetro no poderia psicoses ciclides).
diferenciar aspectos da doena que so parcialmente Segundo Leonhard (1979), as formas bipolares
independentes uns dos outros: gravidade, caracte- seriam polimorfas, enquanto as monopolares seriam
rsticas neurticas, presena de delrios ou alucinaes, formas puras. As formas bipolares exibiriam, quase
fatores genticos, eventos precipitantes etc. sempre, mesclas de sintomas ([...]S O rpido curso
Na Europa, a evoluo da psiquiatria no perodo de todas essas variaes no pode ser avaliado como a
ps-Kraepeliniano seguiu curso diferente daquele expresso de fases distintas, mas mostra sim o poten-
adotado nos Estados Unidos, onde a influncia da cial da doena em exibir caractersticas do plo oposto).
psicanlise foi mais marcante. Voltando s formas monopolares, Leonhard as
Bleuler (1924) props que entre a esquizofrenia e classifica em: (1) melancolia pura e mania pura e (2)
a psicose manaco-depressiva houvesse um continuum; depresses puras e euforias puras.
assim, o paciente seria predominantemente esquizo- Verifica-se, desde logo, que Leonhard diferencia
frnico ou predominantemente manaco-depressivo. entre Melancolia e Depresses e entre Mania e Eufo-
Mais ainda, ao longo da doena, o paciente poderia rias. Enquanto a Melancolia Pura mostra alteraes

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dos afetos, da psicomotricidade e do pensamento, nas Tpico dos mais controvertidos, a distino entre
Depresses Puras existem apenas as alteraes dos a depresso unipolar versus bipolar permanece ainda
afetos, sem comprometimento da psicomotricidade e acirrando os debates contemporneos. Em seu tratado
do pensamento. O mesmo ocorre na distino entre a sobre a doena manaco-depressiva, Goodwin e Jami-
Mania e as Euforias; na Mania o afeto, o pensamento e son (1990) resumem as caractersticas que diferen-
a vontade encontram-se alterados, enquanto nas Eufo- ciariam os quadros depressivos unipolares (UP) dos
rias constata-se alterao apenas da esfera emocional. bipolares (BP), citando entre elas: idade de incio (UP
As depresses puras so classificadas em: (a) de- > BP); nmero de episdios (BP > UP); durao dos
presso agitada; (b) depresso hipocondraca; (c) ciclos (UP > BP); retardo psicomotor (BP > UP); tempo
depresso autotorturante; (d) depresso paranide e total de sono (BP > UP); episdios puerperais (BP >
(e) depresso no-participativa. As euforias puras so UP); ansiedade (UP > BP); queixas fsicas (UP > BP).
subdivididas em: (a) euforia improdutiva; (b) euforia Outra distino diz respeito distribuio entre os
hipocondraca; (c) euforia entusistica; (d) euforia sexos; enquanto a depresso unipolar mais prevalente
confabulatria e (e) euforia no-participativa. para o sexo feminino, as taxas seriam iguais, entre os
As formas verdadeiramente bipolares seriam sexos, para os quadros bipolares (ver pginas 63 a 67
caracterizadas por serem quadros polimorfos, no da obra citada).
apenas no sentido de que ciclam no sentido do plo A importncia clnica dos quadros de hipomania
oposto (da mania para a melancolia ou vice-versa), foi enfatizada por Dunner (Dunner et al., 1976), que
mas tambm no sentido em que j mostrariam, em cunhou a expresso transtorno bipolar tipo II, hoje
cada fase, o potencial para o plo oposto, exibindo o
consagrada nas classificaes oficiais (como a DSM
que se chamaria de caractersticas mistas.
IV). Foi certamente o trabalho de Akiskal e seus
As formas polimorfas de Leonhard incluem no
colaboradores que difundiu o conceito do espectro
s a psicose manaco-depressiva (bipolar), mas tam-
bipolar, estendendo-o aos limites dos temperamentos
bm as psicoses ciclides. Estas so divididas em: psicose
(Akiskal, 1994).
de angstia-felicidade, psicose confusional exaltada-
Conforme se amplia o conceito de espectro bipolar,
inibida e psicose da motilidade (hipercintica-acintica).
Apenas para completar a classificao das psicoses retomando-se o conceito unitrio de Kraepelin, diminui
endgenas de Leonhard, estas compreedem ainda as a extenso das depresses unipolares.
esquizofrenias, divididas em dois grandes grupos: as A discusso entre os partidrios de um e de outro
esquizofrenias no-sistemticas e as esquizofenias siste- modelo tem sido reativada, na medida em que o con-
mticas. Leonhard descreveu trs tipos de esquizofrenias ceito do espectro bipolar vem se ampliando.
no-sistemticas e dezenove tipos de esquizofrenias Se de um lado encontram-se os defensores da
sistemticas. ampliao do espectro bipolar (Akiskal, 1996; Perugi
Vale lembrar que, para Leonhard, o conceito ame- et al., 2001; Koukopoulos e Koukopoulos, 2001), podem
ricano de transtorno esquizoafetivo englobaria parte ser citados tambm aqueles que procuram restringir,
das psicoses ciclides e parte das esquizofrenias no- de certa forma, os limites da doena bipolar (Soares e
sistemticas, as quais possuem bom prognstico. Gershon, 2000).
Alguns dos conceitos de Leonhard foram incorpo- Nos limites da doena bipolar encontram-se a
rados ao DSM (DSM III, DSM III-R e DSM IV), assim esquizofrenia, o controvertido grupo dos transtornos
como CID-10, que aceitam a distino entre os quadros esquizoafetivos, as j citadas psicoses ciclides, as
unipolares e bipolares. As psicoses ciclides encontram- psicoses epilpticas e certos transtornos da personali-
se, de certa forma, compreendidas, na CID-10, na categoria dade (em especial, o chamado transtorno da perso-
F23 Transtornos Psicticos Agudos e Transitrios. nalidade borderline).

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