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ANEXO 01
REGISTRO DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS PRIVADAS
1
N DE REGISTRO
PROPIETARIO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
3
APELLIDOS Y NOMBRES Y/O RAZON SOCIAL
4 5
DNI DOMICILIO (Av./Jr./Calle/Urb./Distrito)
6 7
CARNET EXTRANJERIA N OCUPACION
8 9
TELEFONO PROPIETARIO CORREO ELECTRONICO
INSTITUCION EDUCATIVA
10
NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
11
DIRECCION DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
LIMA
12 13 14 15
PROVINCIA DISTRITO LUGAR/UBICACIN TELEFONO
TALLERES
UNIDAD DE GESTION EDUCATICA LOCAL N 02
DIRECTOR
22
APELLIDOS Y NOMBRES
23 24 25
NACIONALIDAD DNI CARNET DE EXTRANJERIA
26 27
TITULO PROFESIONAL ESPECIALIDAD
28
N REGISTRO DIRECCION DEPARTAMENTAL-REGION N COLEGIATURA CPP
EXPERIENCIA DOCENTE
INSTITUCION EDUCATIVA CARGO TIEMPO DOC. DE REFERENCIA
30
Por lo expuesto declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento que adjunto son
verdaderos.
__________________ __________________
PROMOTOR (a) DIRECTOR (a)