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1 USAMEDIC 2017
SINDROME NEFRITICO
Tipo de infeccin:
Faringo-amigdalitis
Dermatitis, imptigo
Alfa: Beta:
S. pneumoniae S. pyogenes
S. viridans S. agalactiae
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FISIOPATOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
REACCION INFLAMATORIA EN GLOMERULO
GASTO CARDIACO
EDEMA
Antgenos estreptoccicos:
Endoestreptolisina
Faringitis: 7-10 das
Zimgeno precursor de la Dermatitis: 15- 21 das
exotoxina B
Estreptodornasa B
Hialuronidasa
a)Glomerulonefritis.
b)Infeccin del tracto urinario.
c)Litiasis renal.
d)Nefritis intersticial.
a. eferente e)Sndrome nefrtico
a. aferente
mcula densa
PATOLOGIA
HALLAZGOS SEROLOGICOS
Normal Glomerulonefritis
Anticuerpos antiestreptoccicos:
ASO (VN: 12-166 U Todd)
Se detecta elevacin en la 1 semana
Mayor incremento hacia la 3-4 semana
Incremento x 4 confirma infeccin reciente
Sensibilidad 50%
No se eleva hasta en 60-70% de casos por imptigo
(inactivacin por lpidos drmicos).
Otros:
Anti DNAsa B: sensibilidad 73%
Anti hialuronidasa: sensibilidad 38%
Panel: > 98%
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HALLAZGOS SEROLOGICOS
Indicaciones de biopsia renal
TRATAMIENTO
Nio de 6 aos de edad con antecedente de
faringitis a repeticin, acude por presentar INFECCION ESTREPTOCOCICA
cefalea, PA: 120/90 mm Hg, edema palpebral y Antibiticos: como infeccin activa, con PNC o
escaso volumen urinario. macrlidos
Cul es el diagnstico ms probable? SINDROME NEFRITICO AGUDO
RESIDENTADO 2012 Reposo absoluto durante la fase aguda
Restriccin de sodio y lquidos
Diurticos de asa, aumentan diuresis y normalizan
a)Sndrome nefrtico. PA y peso seco
b)Hipertensin arterial. HTA requiere tratamiento en el 50% de casos con
c)Sndrome nefrtico. Ca-antagonistas o vasodilatadores.
d)Nefritis intersticial. Menos del 1% desarrolla GNRP
e)Enfermedad renal qustica.
a)Glomerulonefritis post-estreptoccica.
b)Sndrome nefrtico.
c)Insuficiencia renal aguda.
d)Nefritis lpica.
e)Hematuria benigna.
Hipercelularidad mesangial Depsitos mesangiales de IgA
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Tratamiento
Sndrome Nefrtico: Causas
Terapia inespecfica:
Control de la HTA y proteinuria con I-ECA / BRAs Glomerulopatas primarias
Control de la dislipidemia
Inmunosupresores: Vasculitis
Pulsos mensuales ciclofosfamida
Mantenimiento con azatioprina micofenolato mofetil
Fisiopatologa y Consecuencias de la
Proteinuria
Prdida de hormonas Mayor catabolismo
Permeabilidad incrementada
Sndrome Nefrtico metales y vitaminas de Inmunoglobulinas
Inmunidad
Mayor Filtracin Glomerular Celular alterada Infecciones
Alteracin de factores de Protenas
de coagulacin
Tromboembolismo
Dr. Luis Estremadoyro Desnutricin
Nefrologa UPCH Mayor reabsorcin tubular
Albuminuria
Frecuentemente asociada a:
Hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia
Edema
oidema = (gr.) hinchazn
L. Intersticial Liquido
Plasmtico
15% 5%
Tabaco y Proteinuria
Proteinuria e IRC NHANES III
2
0 N=15 719 adultos
TFG (ml/min/mes)
1,85
-0.5 (1,29-2,64)
-0.31 1.5
-1 -0.61 1,41
Odds Ratio
(1,04-1,90)
-1.5 1
-2
Ingesta proteica:
Alta: 1.6 g/kg/da
Jefferson et al. Kidney Int 2008 Kaysen G et al. Kidney International, Vol. 29 (1986), pp. 572577
Arteriola aferente:
Baja resistencia al flujo
Mayor permebilidad
glomerular
Hipoalbuminemia Hipovolemia
Prdida urinaria de
inhibidores de la coagulacin, Hipercoagulabilidad Flujo sanguneo renal
cimgenos, plasmingeno, etc.
Esteroides Diurticos
Profilaxis de Tromboembolismo
Glomerulopatas primarias
lestrema@gmail.com
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80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8
Semanas
T t u lo d e l o r g a n ig r a m a
Alquilante del DNA de clulas proliferantes
ECM
Afecta tanto a linfocitos B como T
R e sp o nd en
93 %
N o r e s p u e s t a in ic ia l
7 %
Se afecta ms la inmunidad humoral por la
ms lenta recuperacin de los linfocitos B
N o re c a e n R e c . in f re c u e n t e s R e c . fre c u e n te s R e sp o nd en N o re s p o n d e n
36 % 18 % 39 % 5 % 2 %
R e sp o nd en
5 %
Grageas x 50 mg, ampollas x 200 mg
Ciclosporina A: mecanismo de
Corticoides: efectos adversos
accin
Cushing- Insuficiencia suprarrenal aguda
Hipertensin arterial
Edema, alcalosis metablica, hipokalemia Inhibe la transcripcin de los genes para IL-
Infecciones oportunistas (TBC) 2 y otras citoquinas (IL-1, IL-3, IL-4, IFN g)
Ulcera pptica Inhibe la produccin de receptores para IL-
Miopata, cataratas 2 por los linfocitos T citotxicos.
Osteoporosis
Inhibe la generacin y proliferacin de
Retardo de crecimiento
linfocitos T citotxicos.
100
Rem isin completa
90
acum ulada (%)
80
70
60
50 PDN-nios
40
30
PDN-adultos
20
10
0
Semanas
Primaria
Tratamiento inicial con PDN:
1 mg/Kg/da hasta por 12 semanas
luego pasar a esquema de 1 mg/kg 3veces por semana, Secundaria:
Disminuir progresivamente la dosis, hasta retirarla en VIH
los siguientes 2-3 meses Herona
Neoplasias
Recadas frecuentes o dependencia de PDN: Obesidad masiva
Ciclosporina A: 4-5 mg/kg/da x 1ao Uropata obstructiva
Ciclofosfamida: 2 mg/kg/da por 8-12 semanas. Rechazo de trasplante renal
Estado evolutivo
avanzado de ECM?
100
Factor circulante:
acum ulada (%)
Edad:
Sobrevida
Recada post-
50 <15 aos
transplante
> 15 aos
Plasmafresis
TGF-b, PDGF 0
ECM GEFS
Segmentario Global
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GEFS: tratamiento
Pacientes nefrticos con funcin renal En las lesiones glomerulares inmunolgicas, la
relativamente preservada (Cr < 3 mg/dl): localizacin de anticuerpos en el espacio
PDN en cursos ms prolongados que los usados en subepitelial genera:
ECM: 1 mg/Kg/da durante 3-4 meses (ENAM)
luego reducir lentamente la dosis durante 3 meses
adicionales.
a)Infiltracin leucocitaria.
b)Hematuria macroscpica.
Resistentes a esteroides, recadas y dependientes c)Proteinuria masiva.
de PDN : d)Proliferacin epitelial.
Ciclofosfamida: 2 mg/Kg/da x 3 meses. e)Proliferacin mesangial.
CyA 5 mg/kg/da x 6 meses
Pequeos depsitos
inmunes subepiteliales Primaria
Formacin del Antgenos endgenos:
complejo C5b-C9
Radicales oxidantes LES, tumores, tiroglobulina
IL-1b Antgenos exgenos:
TNF Drogas: oro, penicilamina,captopril
TGF-b Infecciones: hepatitis B, sfilis , malaria
5 aos:
Remisin: 20%
Proteinuria significativa: 30%
Proteinuria nefrtica: 45%
IRC / Fallecidos: 5%
10 aos:
Remisin: 25%
Proteinuria significativa: 20%
Proteinuria nefrtica: 20%
IRC / Fallecidos: 35%
Ponticelli: remisin de la
proteinuria GNMP: pronstico a 10 aos
IRCt: 50-60%
Funcin renal conservada: 25-40%
Glomerulopatas
Nefritis lpica: Patognesis
S. nefrtico Proteinuria Hipo Complementemia
Depsito de complejos
ECM No +++ No inmunes: C3a, C5a IgG:
GEFS No +++ No Mesangial TC proximal
Clases histolgicas
Clase I: Cambios mnimos 10-20%
Clase II: Mesangial 10-20%
Clase III: GN focal 10-20%
Clase IV: Difusa Proliferativa 40-60%
Clase V: Membranosa 10-20%
Clase VI: Rin terminal
( 90% glomrulos esclerosados)
Dr. Luis Estremadoyro S.
Nefrologa UPCH
Clasificacin OMS, modificada por ISN/RPS (2004)
lestrema@gmail.com
ndice de actividad-cronicidad
para Clases III y IV
ndice de actividad (0-24)
Hipercelularidad endocapilar
IgG Infiltrado leucocitario con reduccin de la luz capilar
Cariorrexis
Necrosis fibrinoide
Ruptura de la MBG
Crecientes celulares
Depsitos subendoteliales
Agregados inmunes intraluminales
nucleosomas
Indice de cronicidad (0-12)
Esclerosis glomerular global o segmentaria
Adherencias fibrosas
Enfermedad autoinmune multisitmica, crnica y recurrente. Crecientes fibrosas
Prevalencia: 40-200 / 100 mil; 90% mujeres
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Glomerulonefritis Proliferatia
Difusa Lpica (GNDL, IV) GN lpica activa y serologa
Cuadro clnico:
S. nefrtico con o sin proteinuria en rango
nefrtico. Sedimento urinario telescopado
S. nefrtico
Insuficiencia renal
Anticuerpos antinucleares
anti DNA de doble cadena,
Subtipos: patrn homogneo
Segmentaria; global
A; AC; C
Ttulo > 1:40
Progreso a IRCt
Compromiso lpico extra-renal C3 C4 bajos Homogneo (95%) Moteado
Terapia de Induccin
Factores de mal pronstico Corticoides:
Pulso de Metilprednisolona: 500 a 1000 IV mg por 3 das
Clase histolgica
Luego: Prednisona 0.5 mg/kg/da por 4 semanas, seguida
Cr elevada al momento del diagnstico por reduccin progresiva
HTA
Proteinuria nefrtica + Inmunosupresor:
1. Ciclofosfamida:
Hematocrito < 26% Pulsos IV mensuales de 0.5-1 g/m2 por 6 meses
Latinos y afrodescendientes 2. Micofenolato mofetil
500 mg c/12 horas (titular semanalmente hasta 3 g/da)
Dao intersticial crnico por 6 meses
Crecientes glomerulares extracapilares 3. Ciclosporina A oral: 4 mg/kg/da por 4 semanas
(concentracin valle no >200 ng/mL); reducir dosis en 0.5
Frecuencia de recadas mg/kg cada 2 semanas, hasta llegar a 2.3-3 mg/kg/da
Tratamiento
Terapia general no inmunosupresiva
HTA, proteinuria, dislipidemia
Terapia inmunosupresiva
Corticoides
Corticoides + citotxico
Ciclofosfamida
Azatioprina Micofenolato mofetil
Clorambucil
Ciclosporina
Rituximab (anti CD-20 de linfocitos B)
Gammaglobulina IV
Plasmafresis