DINAS KESEHATAN KAB.

TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Dr. Nilawaty
Nip : 197504102002122002
Pangkat/Golongan: Pembina, IV/A
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Perumahan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang.
Pihak ke 1 (Pertama)

Nama : Kartini, Amd Keb

Nip : 196908211990032007
Pangkat/Golongan: Penata Tk I, III/D
Jabatan : Plt. Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Pihak ke 2 (kedua)

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Plt.Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat Nomor 800/900/II.02/TBB/2014, tanggal
10 Juni 2014, Perihal Surat Perintah Tugas An. Kartini Amd Keb, pada hari ini, kamis tanggal 19 Juni 2014 saya
selaku pihak pertama menyerahkan rekening JKN an _______________ dengan No. Rek ______________
kepada pihak kedua.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 19 Juni 2014

Yang menerima, Yang menyerahkan
(Pihak kedua) (Pihak pertama)

KARTINI. Amd. Keb. Dr. NILAWATY

NIP. 196908211990032007 NIP. 197504102002122002
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT ALIH SPESIMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Dr. Nilawaty
Nip : 197504102002122002
Pangkat/Golongan: Pembina, IV/A
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Perumahan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang.
Pihak ke 1 (Pertama)

Nama : Kartini, Amd Keb

Nip : 196908211990032007
Pangkat/Golongan: Penata Tk I, III/D
Jabatan : Plt. Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Pihak ke 2 (kedua)

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Plt.Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat Nomor 800/900/II.02/TBB/2014, tanggal
10 Juni 2014, Perihal Surat Perintah Tugas An. Kartini Amd Keb, pada hari ini, kamis tanggal 19 Juni 2014 saya
selaku pihak pertama mengalihkan Spesimen JKN dari pihak pertama dengan bendahara yang lama An. Ika
Isnafuri, SKM kepada pihak ke dua dengan bendahara yang baru an. Made Kartikayasa, Amd Kep.

Demikian Surat alih specimen ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 19 Juni 2014

Yang menerima, Yang menyerahkan
(Pihak kedua) (Pihak pertama)

KARTINI. Amd. Keb. Dr. NILAWATY

NIP. 196908211990032007 NIP. 197504102002122002
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

I.1. Nama : Dr. Nilawaty
Nip : 197504102002122002
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/A
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Perumahan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang.

I.2. Nama : Ika Isnafuri, SKM

Nip : 1984220 200604 2009
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/B
Jabatan : Perawat Kesehatan Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Perumahan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang.
Pihak ke 1 (Pertama)

II.1. Nama : Kartini, Amd Keb

Nip : 196908211990032007
Pangkat/Golongan : Penata Tk I, III/D
Jabatan : Plt. Pimp Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang

II.2. Nama : Made Kartikayasa, Amd Kep

Nip : 198610102011011003
Pangkat/Golongan : Pengatur, Tk. I, II/D
Jabatan : Bendahara JKN Pkm. Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Pihak ke 2 (kedua)

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Plt.Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat Nomor 800/900/II.02/TBB/2014, tanggal 10 Juni
2014, Perihal Surat Perintah Tugas An. Kartini Amd Keb. sebagai Plt. Pimp. Puskesmas Kibang Budi Jaya maka, pada
hari ini Jum at tanggal 20 Juni 2014 saya selaku pihak ke I (pertama) menyerahkan rekening JKN An. Puskesmas
Kibang Budi Jaya dengan No. Rek 396.03.04.22480.2, Cabang Jln. Jend. Sudirman No. 126 kepada pihak ke II (dua).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 19 Juni 2014

Yang menerima, Yang menyerahkan
Pihak ke II (dua) Pihak ke I (pertama)

1. KARTINI. Amd. Keb. 1. Dr. NILAWATY

NIP. 196908211990032007 NIP. 197504102002122002

2. MADE KARTIKAYASA, Amd Kep 2. IKA ISNAFURI, SKM

NIP.198610102011011003 NIP. 1984220 200604 2009
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT ALIH SPESIMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;
I.1. Nama : Dr. Nilawaty
Nip : 197504102002122002
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/A
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Perumahan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang.

I.2. Nama : Ika Isnafuri, SKM

Nip : 1984220 200604 2009
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/B
Jabatan : Perawat Kesehatan Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Perumahan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang.
Pihak ke I (Pertama)

II.1. Nama : Kartini, Amd Keb

Nip : 196908211990032007
Pangkat/Golongan : Penata Tk I, III/D
Jabatan : Plt. Pimp Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang

II.2. Nama : Made Kartikayasa, Amd Kep

Nip : 198610102011011003
Pangkat/Golongan : Pengatur, Tk. I, II/D
Jabatan : Bendahara JKN Pkm. Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Pihak ke II (Dua)

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Plt.Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat Nomor 800/900/II.02/TBB/2014, tanggal
10 Juni 2014, Perihal Surat Perintah Tugas An. Kartini Amd Keb. Sebagai Plt. Pimp. Puskesmas Kibang Budi
Jaya maka, pada hari ini, Jum at tanggal 20 Juni 2014 saya selaku pihak ke I (pertama) mengalihkan Spesimen
JKN kepada pihak ke II (dua)

Demikian Surat alih specimen ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 19 Juni 2014

Yang menerima, Yang menyerahkan
Pihak ke II (dua) Pihak ke I (pertama)

1. KARTINI. Amd. Keb. 1. Dr. NILAWATY

NIP. 196908211990032007 NIP. 197504102002122002

2. MADE KARTIKAYASA, Amd Kep 2. IKA ISNAFURI, SKM

NIP.198610102011011003 NIP. 1984220 200604 2009
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Karyawanto, S Kep.
Nip : 19720505 199202 1 003
Pangkat/Golongan: Penata Tk I, III/D
Jabatan : Plt. Pimp. Puskesmas Kibang Budi Jaya ( yang lama)
Alamat : Panaragan Jaya
Pihak ke 1 (Pertama)

Nama : Drg. Erisma Taufik

Nip : 19810608 200909 2001
Pangkat/Golongan: Penata, III/C
Jabatan : Plt. Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang (yang baru)
Alamat : Tunggal Warga Kec. Banjar Agung Kab. Tulang Bawang
Pihak ke 2 (kedua)

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat Nomor 800/1389/II.02/TBB/2014, tanggal
29 September 2014, Perihal Surat Perintah Tugas An. Drg Erisma Taufik, pada hari ini, Senin tanggal 03
November 2014 saya selaku pihak pertama menyerahkan rekening JKN an An. Puskesmas Kibang Budi Jaya
dengan No. Rek 396.03.04.22480.2, Cabang Jln. Jend. Sudirman No. 126 kepada pihak kedua.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 03 November 2014

Yang menerima, Yang menyerahkan
(Pihak kedua) (Pihak pertama)

Drg. ERISMA TAUFIK. KARYAWANTO, S KEP

NIP. 19810608 200909 2001 NIP. 19720505 199202 1 003
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT ALIH SPESIMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Karyawanto, S Kep.
Nip : 19720505 199202 1 003
Pangkat/Golongan: Penata Tk I, III/D
Jabatan : Plt. Pimp. Puskesmas Kibang Budi Jaya ( yang lama)
Alamat : Panaragan Jaya
Pihak ke 1 (Pertama)

Nama : Drg. Erisma Taufik

Nip : 19810608 200909 2001
Pangkat/Golongan: Penata, III/C
Jabatan : Plt. Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang (yang baru)
Alamat : Tunggal Warga Kec. Banjar Agung Kab. Tulang Bawang
Pihak ke 2 (kedua)

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat Nomor 800/1389/II.02/TBB/2014, tanggal
29 September 2014, Perihal Surat Perintah Tugas An. Drg Erisma Taufik, maka pada hari ini, Senin tanggal 03
November 2014, saya selaku pihak pertama mengalihkan Spesimen JKN dari pihak pertama dengan bendahara
An. Ika Isnafuri, SKM kepada pihak ke dua dengan bendahara An. Ika Isnafuri, SKM

Demikian Surat alih specimen ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 03 November 2014

Yang menerima, Yang menyerahkan
(Pihak kedua) (Pihak pertama)

Drg. ERISMA TAUFIK. KARYAWANTO, S KEP

NIP. 19810608 200909 2001 NIP. 19720505 199202 1 003
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

I.1. Nama : Dr. Nilawaty
Nip : 197504102002122002
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/A
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Perumahan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang.

I.2. Nama : Ika Isnafuri, SKM

Nip : 1984220 200604 2009
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/B
Jabatan : Perawat Kesehatan Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Perumahan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang.
Pihak ke 1 (Pertama)

II.1. Nama : Kartini, Amd Keb

Nip : 196908211990032007
Pangkat/Golongan : Penata Tk I, III/D
Jabatan : Plt. Pimp Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang

II.2. Nama : Made Kartikayasa, Amd Kep

Nip : 198610102011011003
Pangkat/Golongan : Pengatur, Tk. I, II/D
Jabatan : Bendahara JKN Pkm. Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Pihak ke 2 (kedua)

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Plt.Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat Nomor 800/900/II.02/TBB/2014, tanggal 10 Juni
2014, Perihal Surat Perintah Tugas An. Kartini Amd Keb. sebagai Plt. Pimp. Puskesmas Kibang Budi Jaya maka, pada
hari ini Jum at tanggal 20 Juni 2014 saya selaku pihak ke I (pertama) menyerahkan rekening JKN An. Puskesmas
Kibang Budi Jaya dengan No. Rek 396.03.04.22480.2, Cabang Jln. Jend. Sudirman No. 126 kepada pihak ke II (dua).

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 19 Juni 2014

Yang menerima, Yang menyerahkan
Pihak ke II (dua) Pihak ke I (pertama)

3. KARTINI. Amd. Keb. 1. Dr. NILAWATY

NIP. 196908211990032007 NIP. 197504102002122002

4. MADE KARTIKAYASA, Amd Kep 2. IKA ISNAFURI, SKM

NIP.198610102011011003 NIP. 1984220 200604 2009
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT ALIH SPESIMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;
I.1. Nama : Dr. Nilawaty
Nip : 197504102002122002
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/A
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Perumahan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang.

I.2. Nama : Ika Isnafuri, SKM

Nip : 1984220 200604 2009
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/B
Jabatan : Perawat Kesehatan Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Perumahan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang.
Pihak ke I (Pertama)

II.1. Nama : Kartini, Amd Keb

Nip : 196908211990032007
Pangkat/Golongan : Penata Tk I, III/D
Jabatan : Plt. Pimp Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang

II.2. Nama : Made Kartikayasa, Amd Kep

Nip : 198610102011011003
Pangkat/Golongan : Pengatur, Tk. I, II/D
Jabatan : Bendahara JKN Pkm. Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Pihak ke II (Dua)

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Plt.Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat Nomor 800/900/II.02/TBB/2014, tanggal
10 Juni 2014, Perihal Surat Perintah Tugas An. Kartini Amd Keb. Sebagai Plt. Pimp. Puskesmas Kibang Budi
Jaya maka, pada hari ini, Jum at tanggal 20 Juni 2014 saya selaku pihak ke I (pertama) mengalihkan Spesimen
JKN kepada pihak ke II (dua)

Demikian Surat alih specimen ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 19 Juni 2014

Yang menerima, Yang menyerahkan
Pihak ke II (dua) Pihak ke I (pertama)

3. KARTINI. Amd. Keb. 1. Dr. NILAWATY

NIP. 196908211990032007 NIP. 197504102002122002

4. MADE KARTIKAYASA, Amd Kep 2. IKA ISNAFURI, SKM

NIP.198610102011011003 NIP. 1984220 200604 2009
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT ALIH SPESIMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Drg. Erisma Taufik

Nip : 19810608 200909 2001
Pangkat/Golongan: Penata, III/C
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Tunggal Warga Kec. Banjar Agung Kab. Tulang Bawang
Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor 821.2/01/III.03.2/TBB/2015, tanggal 12
Januari 2015, Perihal Pengangkatan, Pemberhentian dan Perpindahan dalam Jabatan Kepala Puskesmas
dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat An. Drg Erisma Taufik, maka pada hari ini,
Rabu tanggal 11 Maret 2015, saya selaku Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya menunjuk Bendahara JKN
yang baru serta mengalihkan Spesimen dari bendahara JKN yang lama :
Nama : Ika Isnafuri, SKM
Nip : 1984220 200604 2009
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/B
Jabatan : Perawat Kesehatan Puskesmas Kibang Budi Jaya
Alamat : Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang

kepada bendahara JKN yang baru :

Nama : Made Kartikayasa, Amd Kep
Nip : 198610102011011003
Pangkat/Golongan : Pengatur, Tk. I, II/D
Jabatan : Bendahara JKN Pkm. Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Tri Jaya Kec. Lambu Kibang

Demikian Surat alih specimen ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 11 Maret 2015

Yang menerima, Yang menyerahkan
Bendahara yang baru Bendahara yang lama

MADE KARTIKAYASA, Amd Kep. IKA ISNAFURI, SKM

NIP. 198610102011011003 NIP. 1984220 200604 2009

MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya
Kec. Lambu Kibang

Drg. ERISMA TAUFIK

NIP. 19810608 200909 2001
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Kibang Budi Jaya, 11 maret 2015
Nomor : /PKBJ/Bed.JKN/III/2015
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pergantian Bendahara JKN

Kepada Yth :
Kepala Cabang Bank Lampung Unit II
Kec. Banjar Agung
Kabupaten Tulang Bawang Barat

Dengan hormat,

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor 821.2/01/III.03.2/TBB/2015, tanggal 12
Januari 2015, Perihal Pengangkatan, Pemberhentian dan Perpindahan dalam Jabatan Kepala Puskesmas
dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat An. Drg Erisma Taufik, maka saya selaku
Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya menunjuk Bendahara JKN yang baru serta Alih Spesimen terlampir:
Nama : Made Kartikayasa, Amd Kep
Nip : 198610102011011003
Pangkat/Golongan : Pengatur, Tk. I, II/D
Jabatan : Bendahara JKN Pkm. Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Tri Jaya Kec. Lambu Kibang

Demikian Surat Penunjukan Bendahara JKN ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 11 Maret 2015

Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya

Kec. Lambu Kibang

Drg. ERISMA TAUFIK

NIP. 19810608 200909 2001
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Kibang Budi Jaya, 11 Maret 2015
Nomor : /PKBJ/Bed.JKN/III/2015
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Pergantian Bendahara JKN

Kepada Yth :
Kepala Cabang Bank Lampung Daya Murni
Kec. Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat

Dengan hormat,

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dan
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor 821.2/01/III.03.2/TBB/2015, tanggal 12
Januari 2015, Perihal Pengangkatan, Pemberhentian dan Perpindahan dalam Jabatan Kepala Puskesmas
dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat An. Drg Erisma Taufik, maka saya selaku
Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya menunjuk Bendahara JKN yang baru serta Alih Spesimen terlampir:
Nama : Made Kartikayasa, Amd Kep
Nip : 198610102011011003
Pangkat/Golongan : Pengatur, Tk. I, II/D
Jabatan : Bendahara JKN Pkm. Kibang Budi Jaya Kec. Lambu Kibang
Alamat : Kibang Tri Jaya Kec. Lambu Kibang

Demikian Surat Penunjukan Bendahara JKN ini kami buat untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kibang Budi Jaya, 11 Maret 2015

Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya

Kec. Lambu Kibang

Drg. ERISMA TAUFIK

NIP. 19810608 200909 2001
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Kibang Budi Jaya, 15 April 2015
Nomor : /PKBJ/Rek.-BOK/IV/2015
Lampiran :-
Perihal :

Kepada Yth :
Kepala Cabang Bank BRI Unit II
Kec. Banjar Agung
Kabupaten Tulang Bawang
Di
Unit II

Dengan hormat,

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran pelayanan kesehatan kepada masyarakat maka
kami dari Puskesmas Kibang Budi Jaya bermaksud untuk membuka Rekening Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK).

Demikian surat ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih

Bendahara BOK
Puskesmas Kibang Budi Jaya
MENGETAHUI :
Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya
Kec. Lambu Kibang

NURHASANAH, Amd. KG
NIP. 198312212008041002
Drg. ERISMA TAUFIK
NIP. 19810608 200909 2001
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Kibang Budi Jaya, 28 Juli 2015
Nomor : /PKBJ/Rek.-Kader/VII/2015
Lampiran :-
Perihal : Buka Rekening

Kepada Yth :
Kepala Cabang Bank BRI Unit II
Kec. Banjar Agung
Kabupaten Tulang Bawang
Di
Unit II

Dengan hormat,

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran pelayanan kesehatan kepada masyarakat maka
kami dari Puskesmas Kibang Budi Jaya bermaksud untuk membuka Rekening Puskesmas
Kibang Budi Jaya
Demikian surat ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih

Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya

Kec. Lambu Kibang

Drg. ERISMA TAUFIK

NIP. 19810608 200909 2001
 DINAS KESEHATAN KAB. TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Kibang Budi Jaya, 18 Mei 2016
Nomor : /PKBJ/Rek.- BOKV/2016
Lampiran :-
Perihal : Buka Rekening

Kepada Yth :
Kepala Kantor Cabang Bank Lampung Unit II
Kec. Banjar Agung
Kabupaten Tulang Bawang
Di
Unit II

Dengan hormat,

Dalam rangka kepentingan dan kelancaran pelayanan kesehatan kepada masyarakat maka
kami dari Puskesmas Kibang Budi Jaya bermaksud untuk membuka Rekening : Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Kibang Budi Jaya

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih

Pimpinan Puskesmas Kibang Budi Jaya

Kec. Lambu Kibang

Drg. ERISMA TAUFIK

NIP. 19810608 200909 2001