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FIGUEIREDO, A.C.

Trs tempos da clnica orientada pela psicanlise no campo da


sade mental, em Guerra, A.M.C. & Moreira, J.O. (orgs.) A Psicanlise nas Instituies
Pblicas: sade mental, assistncia e defesa social, Curitiba, Editora CRV, 2010.

Trs tempos da clnica orientada pela psicanlise no campo da sade


mental

Ana Cristina Figueiredo

A noo de sade mental advm de um amplo processo de reformulao das


polticas psiquitricas. O modelo preventivista da psiquiatria comunitria nos EUA, que
data dos anos 60, e se soma s propostas da OMS, tem como lema promover sade.
Muito j se discutiu sobre isso, mas a idia central da promoo de sade se mantm at
os dias de hoje com os novos dispositivos de assistncia aos doentes mentais e a
consolidao de projetos da reforma psiquitrica. Os psicanalistas e psiclogos nunca
estiveram fora disso e, em alguns movimentos, estavam at no centro das discusses,
como no caso das comunidades teraputicas e no movimento dos trabalhadores de sade
mental no Brasil na dcada de 70 (Figueiredo 1993, 1997, 2001). Portanto, no
novidade para psicanalistas e psiclogos esse convvio institucional, ainda que na poca
a psicanlise fosse mais restrita aos psiquiatras e de difcil acesso aos demais
profissionais. Hoje vem sendo sustentada pela maioria dos profissionais psiclogos.
Desde o movimento antimanicomial, passando pelo incremento do ambulatrio,
at os novos dispositivos de ateno psicossocial os profissionais 'psi' tm um longo
percurso. Segundo o cabealho da lei federal 10.216 - uma verso modificada do projeto
de lei do deputado Paulo Delgado - que regulamenta os direitos dos pacientes
psiquitricos, a lei dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos psquicos e redireciona o modelo assistencial em sade mental. (grifo
nosso) (Ministrio da Sade, 2004).
Vamos considerar a palavra grifada, pois neste ponto que todos devem insistir.
a que temos uma indicao clnica que deve se destacar: redirecionar a prtica para o
trabalho que vai trazer novos desafios clnicos, tericos, polticos e, mesmo,
profissionais. O profissional 'psi' redireciona seu trabalho para a rede pblica de sade
mental, para o ambulatrio que deve ser renovado com atendimentos coletivizados
como a recepo; para o trabalho com egressos de internao - incluindo o processo de
desinstitucionalizao de pacientes de longa permanncia nos hospitais psiquitricos;
para a ateno a usurios com abuso de drogas; para os novos dispositivos de ateno
psicossocial, e, hoje cada vez mais, para o trabalho de construo da rede de ateno
psicossocial que se impe. Portanto, deve exercer a sua prtica em conjunto com outros
profissionais, seja no prprio atendimento ou nas discusses em equipe. Nesse sentido,
deve tornar mais 'pblico' seu trabalho e dar maior visibilidade ao que faz, prestando
contas de sua clnica. Conseqentemente, isso resulta em posicionamentos diferenciados
e, por vezes, conflitantes entre os profissionais. A indicao de conviver por oposio a
convencer tem aqui sua mais contundente aplicao (Lacan, [1972-73] 1987;
Figueiredo, 1997, 2007).
Sabemos, porm, que no basta um bom convvio com os diferentes
profissionais, preciso que se construa o trabalho em equipe. Fala-se em 'projeto
interdisciplinar' e, mesmo, em uma prtica transdisciplinar como modelo para esse
trabalho. Seja como for o enlaamento entre as disciplinas e suas dinmicas, o
profissional 'psi' na orientao psicanaltica, ou o psicanalista, deve operar a partir do
que advm da clnica, do que pde colher tanto das palavras e aes de cada paciente
quanto dos efeitos de sua prpria interveno. Assim, para da pode extrair indicaes
que vo sustentar a direo do tratamento e construir uma referncia mnima comum.
Na perspectiva do redirecionamento do modelo assistencial, todos redefinem
seu modo de intervir: como e quando medicar; encaminhar para determinada atividade;
envolver outros profissionais; acompanhar cada caso incluindo visitas domiciliares e o
dispositivo do 'acompanhamento teraputico'; mobilizar e/ou atender os familiares,
enfim, tudo pode ser discutido indefinidamente. A tomada de deciso o maior desafio
(Figueiredo 2005).
Nesse cenrio, podemos localizar trs tempos da clnica em que a orientao da
psicanlise pode deixar a sua marca e contribuir para uma experincia relevante no
cenrio da reforma psiquitrica e das novas polticas que se estabelecem no campo da
sade mental. Reconhecemos a um desdobramento histrico-poltico nessas estratgias
como o tempo dos ambulatrios nos anos 80; o tempo dos novos servios, que amplia a
concepo de ambulatrio e instaura a proposta da ateno psicossocial nos anos 90 e,
mais recentemente, a importncia crescente do trabalho em 'redes' como condio para o
avano das conquistas anteriores e reafirmao do modelo.

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Hoje, na prtica, esses tempos no so necessariamente cronolgicos podendo,
portanto, ser sucessivos ou simultneos. So tempos de trabalho, de exerccio de uma
prtica que se desdobra ao longo de um percurso atravessado pelos constantes
redirecionamentos das polticas pblicas em sade mental e da reforma psiquitrica em
curso no Brasil (Delgado, 2001).
Ao cernir esses trs tempos, localizamos o que podemos chamar, a partir de
Freud (1917), trs "feridas narcsicas" que lhes so correlatas. Isto , so trs desafios
que se impem ao profissional e ao exerccio de sua prtica e envolvem uma
determinada perda de poder ou de saber, que pode ser traduzida em uma perda de gozo.
Esses desafios devem ser enfrentados, ou melhor, elaborados, no sentido mesmo de um
trabalho 'atravs' - Durcharbeitung1 (Freud 1914). Vejamos:

1tempo: O trabalho no ambulatrio - o exerccio da psicanlise


- O que se destaca o 'dispositivo de consulta' como o exerccio privilegiado da
prtica analtica. Aqui possvel se desdobrar a experincia analtica propriamente dita,
e o ambulatrio seu lcus por excelncia.
A ferida narcsica que lhe correlata a mudana nas relaes de trabalho, pois
se trata de desprivatizar o consultrio, tornar a clnica mais partilhvel e, ainda, o
analista deve submeter-se ao assalariamento, que a forma de remunerao prpria dos
profissionais da sade, concursados ou no. A conseqente perda de gozo a perda do
controle sobre o dinheiro. Nesse ponto no so poucos os psicanalistas que consideram
inviabilizado um processo de anlise no sentido estrito do pagamento ao analista.
preciso ir alm desse obstculo para fazer valer o trabalho do psicanalista, que no se
confunde com filantropia, e localizar a cada caso o modo como cada um paga para levar
adiante seu tratamento. Assim, pode ser desde uma perda concreta de tempo e dinheiro,
at a perda de gozo do sintoma inicial que se desestabiliza no processo e se submete
regra fundamental do trabalho analtico: da 'paixo da ignorncia' no querer saber de
nada sobre seu sintoma, ou um querer saber dissociado de sua verdade ao 'desejo de
saber' como efeito da anlise, um saber que toca a verdade, mas no tem como dizer
tudo. Cabe ao analista no recuar diante deste desafio.

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Durcharbeitung, no original alemo, o termo que Freud emprega para definir o prprio trabalho de
anlise, a elaborao, que significa literalmente 'trabalho atravs', e contm a ideia de atravessar um
tempo ou espao, de um lado a outro, do comeo ao fim. Podemos inferir que um trabalho atravs do
analista, no caso do tratamento, mas tambm, em um sentido amplo, trabalho atravs do Outro, da equipe,
da parceria, do tempo e do espao institucional, e do prprio sujeito.

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2tempo: O trabalho nos CAPS - a transferncia de trabalho e a construo
do 'caso' em equipe
Aqui, alm do dispositivo de consulta, se destacam os 'dispositivos de
convivncia' sob a forma de atendimentos coletivos ou em pequenso grupos (tb
adotados nos ambulatrios, mas priorizados na proposta dos CAPS); oficinas; trabalho e
lazer assistidos com projetos de inclusao social.
A ferida narcsica correlata fundamentalmente a assertiva de que no se
trabalha sozinho, o trabalho tem que ser partilhado em equipe. A conseqente perda de
gozo se d como uma perda do controle sobre o caso, perda de saber-poder. Isso no
quer dizer que tenhamos de fato um domnio sobre nosso trabalho, pois um dos maiores
problemas em todos os servios justo o acompanhamento, a seqncia e continuidade
no tratamento.
Alm disso, na formao das equipes a pregnncia das disputas imaginrias se
manifesta muitas vezes pelo 'narcisismo das pequenas diferenas' sobre o que Freud
tanto nos alertou como gerador de crises, disputas acirradas e mesmo, guerras e
combates mortferos. Essas disputas se do, entre outras, na posse sobre os pacientes e o
poder-saber sobre os casos, revelando uma incapacidade de partilhar o saber e as
responsabilidades. E ainda, os julgamentos e avaliaes precipitadas podem predominar
em nome de uma expertise a priorstica. As palavras de ordem recorrentes podem ser:
fulano no tem "perfil" para determinado servio, seja o ambulatrio ou o CAPS, fulano
"no adere" ao tratamento, ou "no aceita as propostas da equipe" etc.
Para ir alm desse embate constante e cotidiano, podemos recorrer a trs
indicaes da psicanlise para o trabalho em equipe, a saber: a posio subjetiva dos
profissionais como 'aprendizes da clnica', uma posio estrategicamente vazia de saber
a priori, um saber em reserva; a organizao coletiva da equipe a partir da 'transferncia
de trabalho' que diz respeito ao trabalho com responsabilidade partilhada (e no
simplesmente transferida para o outro) fazendo circular o saber que advm do sujeito e
no do profissional; e, como corolrio do processo, proceder 'construo do caso' que
se d a partir dos elementos fornecidos pelo sujeito, e no da convergncia de saberes
mltiplos dos profissionais que, no mximo produzem um saber sobre o sujeito. Essa
construo parcial e recorrente, e exige que se mantenha certa ateno e cuidado para
possibilitar de fato um acompanhamento do usurio atravs da construo do caso
(Vigan, 1999; Figueiredo, 2004).

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3tempo: O trabalho em rede ou intersetorial na proposta da ateno
psicossocial - a circulao do 'caso'.
Nesse terceiro tempo, soma-se ao que proposto para o trabalho partilhado em equipe
um novo desafio, a saber: a abertura para outros servios e dispositivos referidos a
setores alm da sade, ou seja, o chamado trabalho intersetorial com a educao, a
assistncia social, o direito civil e jurdico, a cultura e o lazer. A ateno psicossocial se
expande para novas articulaes e intersees, mas no deve perder seu fio condutor
inicial e nem ser reduzida a estratgias educativas ou punitivas. A clientela ou
populao-alvo cada vez mais os jovens e adultos com vulnerabilidade e risco social,
alm daqueles com graves transtornos psquicos, como os psicticos e neurticos graves
com longo percurso psiquitrico. As aes profilticas e preventivas muitas vezes
tomam a cena, e preciso mais do que nunca uma disposio para avaliar cada caso e
tomar decises partilhadas com esses outros setores. E importante notar que os
usurios ou pacientes circulam das maneiras mais diversas e singulares entre os
diferentes servios e dispositivos, e se desconhecemos esse movimento, ficamos alheios
a isso, perdemos nosso trabalho.
A contribuio possvel e importante a partir da orientao psicanaltica deve se
dar na ampliao do dispositivo da 'construo do caso', agora promovendo a 'circulao
do caso' como meio permanente de sua construo. Isso envolve mais atores sociais,
profissionais de diferentes origens e setores e a tarefa se torna mais complexa. Para
promover essa circulao do caso, preciso acompanhar o itinerrio do sujeito, de cada
usurio nos diferentes servios e dispositivos, para tecer a prpria rede ao tecer o caso.
Como tecer a rede nessa variao inconstante, disseminada e profusa de atores
sociais? Tomemos a prpria imagem de uma rede como uma sucesso de buracos atados
por ns, e j temos a imagem de que a prpria tessitura deixa lacunas, maiores ou
menores, mas impossvel que o tecido se feche completamente. Isto significa que no
h como controlar e prever cada movimento do usurio ou paciente, nem garantir um
bom desfecho nas aes propostas. Temos que insistir em continuar trabalhando sobre
os efeitos de nossas aes para ratificar ou retificar nossas condutas e no podemos abrir
mo de seguir o 'estilo' do sujeito, suas produes sintomticas e as consequncias de
suas escolhas sempre foradas.
A ferida narcsica correlata aqui mais do que nunca a perda do controle sobre
as aes de outros 'setores' que intervm com sua autoridade, nem sempre da melhor

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maneira, gerando uma competio interminvel entre os encarregados dos casos. O caso
clnico passa a ser jurdico ou educacional, como lidar com esse desafio? Como
contornar a competio entre instituies armadas de estratgias e recursos que podem
ir de encontro ao que se prope? At onde delegar poder-saber ao outro e manter a
responsabilidade partilhada? Alm disso, h a perda de controle tambm sobre o prprio
usurio, que no segue a direo dada ou no atende s demandas de determinada
equipe ou profissional. Como sujeito de suas aes, muitas vezes se encontra em tal
situao que no tem como se fazer ouvir ou fazer valer suas prprias solues. Aqui a
perda dupla, de um lado os setores, de outro o usurio que circula na precria rede,
envolvendo os mais variados servios e dispositivos.
As indicaes da psicanlise para o trabalho em equipe se ampliam e se
pulverizam na tessitura da rede, como em um mosaico. A partir da devem ser
recolhidos os elementos como pedaos, ou mesmo estilhaos, para tecer o 'caso'. O
processo se complexifica em 'construo-circulao-construo' e podemos propor um
movimento ao modo de uma estrutura moebiana, ou seja, no deve haver mais um
'dentro' e um 'fora'. Todos esto concernidos e implicados no processo em um
continuum. Mas o caso no o sujeito e nunca um recobrir o outro. O caso sempre
uma construo sobre o que se recolhe do sujeito, que anda na frente, se move,
demanda, ou se esquiva, sempre surpreendente. Se retomarmos a banda de Moebius, o
sujeito fica na borda, percorre a borda sem se deixar apreender nem se reduzir ao 'caso',
e a construo-circulao do caso entremeia a banda se deslocando medida que os
acontecimentos vo trazendo novos elementos para esse trabalho permanente. Entre os
buracos da rede e a toro moebiana do movimento do sujeito, temos que operar a cada
caso essa tessitura esburacada, mas no esgarada a ponto de perdermos o sujeito e no
sabermos fazer ali onde podemos intervir, na cena, em ato.

Em suma, temos trs tempos do trabalho com a psicanlise no campo da sade pblica,
temos trs feridas narcsicas (e conseqentes perdas de gozo) a suportar para ir adiante.
Mas, diante de tantas perdas, fica ainda a pergunta:

O que se ganha?

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1) No ambulatrio temos acesso a uma clnica sem precedentes no consultrio, o
que nos faz avanar em nossa experincia e certamente pode fazer avanar o
campo psicanaltico. Cabe a cada um a sua tarefa.
2) No trabalho partilhado em equipe na ateno psicossocial, temos a chance de
uma experincia partilhada menos solitria que pode ser mais resolutiva ou
efetiva em sua ao, apaziguando nossa angstia diante do impossvel que se
apresenta no cotidiano.
3) No trabalho em rede ou intersetorial, o trabalho inter-equipes propriamente dito,
com outros servios e instncias polticas e sociais, torna possvel e mais bem
sucedido o acompanhamento, nosso maior desafio com nossos usurios. Pe
uma barra na burocracia e nas rotinas dos protocolos, assim como na onipotncia
que se traduz em manter o poder de deciso em apenas uma instncia de poder-
saber, seja a medicina, a psicologia, a educao ou o poder jurdico. Essa
descentralizao que o trabalho em rede e/ou intersetorial promove vital para o
usurio envolvido e salutar para os profissionais que dele se encarregam.

Mas h uma condio para que o trabalho na orientao da psicanlise opere seus
efeitos de sujeito e permita que a construo do caso seja de fato um saber em
construo: deve haver ao menos um psicanalista sustentando entre tantos outros essa
qualidade da experincia a partir do sujeito, a cada caso. Que seja um entre os demais
profissionais, ou que exera a funo de superviso ou matriciamento, que um modo
de transmisso desse 'saber fazer no ato', em um fazer junto. Seno, nos enredaremos
em terapias e pedagogias infindveis na busca de normatizar, regular e controlar o que
nos escapa incessantemente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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