Oe. ICU Gi eee ee osm Ingreso de paciente a didlisis wous0e4 Los datos marcados con * son obligatris - Completar con letra de imprenta dara. Seleccin simple / Seleccén multiple Centro de didlisis * Nombre * Nro de registro: Médico a cargo: Primer tratamiento de didlisis en la vida del paciente * primer tratamiento: © St NO. * Fecha de a primera dialsis en la vida del paciente:—// (Gemma) Datos personales * Apelldo * Nombre: * Tipo de documento: ONT ONIN DNF OLE GLC Ct Pasaporte Numero: * Sexo: () Maseuin Femenino * Fecha de nacimiento: (6immyosaa} * Nacional: (Sie extranjero, especifique cua!) % Estado civil: © Sottero Casado ©) Viudo © Diverciada ©) Separado © Vincuo de hecho Domicilio del paciente * Cale * Niro! Piso Dpto: * Provincia * Partido/departamento: * Localidad oF: * Teléfono 1 Particular © Celular © Labora! Familiar Vecino © Amigo Teléfono 2 Particular ©) Celular Labora! Familiar Vecina Amigo Teléfono 3: Particular Celular © Labora! Familiar Vecino Amigo Teléfono 4 Particular Celular © Labora! © Familiar Vecino © Amigo Teléfono 5: Particular) Celular Labora! Familiar Vecino © Amigo Correo electrinico: Financiador vigente del paciente + Financiador: * Cédigo de afiado: Fecha de vigenca: // (apmmyaaaa) * cobertura: Modalidad de didlisis: Modalidad: \ Hemocidlisis Bicarbonate) Hemodislsis Acetato ©) DPCA © Pr Dialisis: Aduto |) Pedro * 12 didlsis en este centro: / (ajm/aaaa) Esta fecha corresponde 2 la primera dss del Ingres 0 rengreso actual=e ‘SISTEMA NACIONAL DE INFORMACION DE PROCURACION Y TRASPLANTE DE LA REPUBLICA ARGENTINA Ferrmasaria Os... asin ic UC GL Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crénica Terminal (IRCT) 02-DRI Ingreso de paciente a didlisis wouz064 Ls datos marcados con * son obligatori - Completar con letra de imprenta dara. Seleccin simple * Etiologia de IRC 1 Seleccin mite Desconocisa Glomerulonefetis, Nefrits Tabulo Intersticial Nefropatia Obstructiva Confirmado con biopsia: ©) SI No Amioidosis Nefroangioescleresis, Pollquistosis renal Netropatia Lpica Nefropatia Diabética Sinarame Urémico Hemalitico Mieloma tra: Cua? Comorbilidad (sélo se deberé completar si la fecha de primera didlisis en la vida no supera los 90 dias) * Trastomos cardiovasculares: "Enfermedades respiratorias: * Diabetes: * Neuropatia autonémica = Trastomos neurolégicos: * Ent. vascular penférica! * Infecciones: (excludes tas de aceso vascular ‘peritonitis en OP) * Neoplasia’ * Tabaqulsmo durante los ‘times 10 aos: [Angina persistente oInfarto de miocardio Hipertensién artmia Insuficlencia cardiaca congestiva Percarats (rote yo derame anterior y posterior) Hipertrfia VI ema POC Hipogluceriantes Insulina Retinopatia dlabética Hipotensién ortosttica Cistopatia Neuropata perférica Enfermedad cerebrovascular (ACV y/o At transterioprevos) Déict de pulso sin amputacién ‘con amputacion Tec Enfermedad de chages st st st st st st st st st st st st st st st st st st st st st No No. No No. No. No. No No No. No No. No No. No. No. No. No No. No. No. No Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconoce Desconcce dad a dlagnésico en aos Diagnostica per: dad a dlagnéstico en aos: ‘Actual © Antecedente cussua’ ‘SISTEMA NACIONAL DE INFORMACION DE PROCURACION Y TRASPLANTE DE LAREPUBLICAARGENTINA | Fermasio nrc cea Non E 1 Ic UC AL Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crénica Terminal (IRCT) 02 - DRI Ingreso de paciente a didlisis Los datos marcados con * son obligato - Completar con letra de imprenta cara, Riesgo infectolégico Selecein simple Hosa s0e4 1 Seleccin mite En los Gtimos 6 meses al previos al ingreso recibi % Transfusnes |) St ©) NO comiaea * Ciugias @ st @ NO comided tmemaciin ©) St NO Cantided de des * Vocunacién pare hepatitis 8 ©) st NO Esquema (Competo 0 incomplet) Laboratorio * Laboratorio: wrecks) (¢a/meyaa33) + Ures! mole! * Hematocrit: % * Creatinina male! * Volumen urinario ml Nae: meat * Colesterol maya ke mea * Albina: oral Serologia * Laboratorio: Fecha: / (6s/mn/a333) * Hos Ag: © + O* © Desconoce *VORL: + = © Desconoce * Anti ibs: ©) + + © Desconoce * Toxo: + > Desconoce * Anticore: © + @- © Desconoce Epstein Barr: + © ©) Desconoce THCY: © +O = © Desconoce * PPD: © +] Desconoce HIVE © + @- © Desconoce * Chagas: © + = © Desconoce THIVIE: © + G+ © Desconoce Xenodiagnéstico: © + > © Desconoce Hemocuttivo + Desconoce ee am cores Gota Gruesa! + esconoce Estudios complementarios * Lugar de reaizacin: Fecha: / (62/2333) * Peso! i Talla: em + Ecografia renal: ©) St) NO * Re de téraxi (St NO * Ecocardiograma: ©) St) NO * Acceso vascular / catéter peritoneal utilizado al ingreso ‘Transitorio: Definitive: Fistula arterovenosa autéloga ) Prétesis. ©) Catéter permanente Ccatéter peritoneal curve © Rectoa SISTENA NACIONAL DE INFORMACION DE PROCURACION Y TRASPLANTE OE LAREPUBLICAARGENTING | Formaio tro Nacional de Insuficienci cr (RCT) 02-DRI Ingreso de paciente a didlisis ee Lou dfoe arenas canon eiglron - Compt con a de inpraria crn Ssnciin singe @ J Salerno * Capacidad funcional del paciente con IRCT al ingreso Para paciente de 16 afios 0 mayor: Normal para la actividad fisica. CCapaz de realzar actividad fsica normal, al menos parte del tempo. ‘Sélo capaz de realizar actividad fsica que implica su culdado personal Requlere al menos clerta asstencia para elculdado. Puede requertr un culdado especal, a menudo debiltado. Hospitalizacién imprescindble, puede estar moribunéo. Para paciente menor de 16 afos: ‘otalmente activo para juegos. Restricciones menores en juegos fiscos extenvantes. {Juegos con actividad limitada, Deambula més del SO% del tempo, Necesla considerable asistencia para actividades tranqullas o limtado a actividades pashvas. Completamente imposibilitado, an para Juegos pasivos Situacién laboral y nivel de estudios * Nivel de estudios: Primario ‘Secundario Terciario Universitario ‘Sin estudio pala Se eee eee See eee eee ce Go Oe oes ee ee ences case ae acre oa ee Ingreso neto del grupo familiar y vivienda aS on ne nero eS eee Se a pee eS Ters ae oter sa ena nT Gaeer a oes Sava a ere ere 77 (meee ens ricer ose RN on Yas cme a came cme mane eae megane gare ete eee ee Name en aaa