Agradeceremos que antes de utilizar este material, solicite autorizacin a su autor,

Dr. Juan Carlos Martnez, escribindole a jcmartinez32@yahoo.com

DERMATILOMANAODERMATOTILOMANIA

Dr.JuanCarlosMartnezAguayo.

DireccinPostal:5oriente260depto1401,ViadelMar.

Mail:jcmartinez32@yahoo.com

Fono:322710761,092192277

Resumen
 Ladermatilomaniaaligualquelatricotilomana,esuntrastornodelcontroldelimpulso,

que se caracteriza por la necesidad o urgencia por tocar, rascar, frotar, restregar, friccionar,

apretar,morderoexcavarlapiel;amenudoenrespuestaamnimasirregularidadesodefectos,o

a la presencia de zonas afectadas por acn discreto. Lo anterior es realizado con uas y/o

herramientasaccesoriascomopinzasoagujas,siendoeldaotisulardemoderadoasevero,con

complicaciones como infecciones que pueden llegar a la celulitis y a cicatrices definitivas y

deformantes,conelconsecuentedeterioropsicosocial.

Palabrasclaves:rascadocutneo,compulsin,dermatilomania.

Summary

Compulsive skin picking and trichotillomania are both impulse control disorders,

characterizedbytheneedorurgetotouch,scratch,scrub,friction,rub,bite,pressordiginthe

skin;itisoftenananswertominimumskindefectsortomildacne.Usuallythepersonusesthe

nails, tweezers, or needles. The resulting tissue damage can be moderate to severe, with

complicationssuchaslocalinfectionsthatcanleadcellulitis,andpermanentdeformingscars,with

psychosocial damage. The aim of this revision is to show the most relevant data on this matter

usingMEDLINE.

Keywords:skinpicking,compulsion,dermatotillomania.

Introduccin
 Elsistemanerviosoylapieltienenunorigencomnapartirdelectodermoembrionario.

Deah,queatravsdesuslesiones,lapieldcuentadenuestroestadoemocionalymental.Al

respecto, en el 25 a 33% de los pacientes dermatolgicos es posible reconocer patologa

psiquitricaoaspectospsicosocialesdisfuncionales(1).

Un paciente que presente alteraciones en piel y psique debe evaluarse en conjunto

como un paciente psicodermatolgico, y con ello orientarse en dos vertientes. (1) Como un

desorden dermatolgico con aspectos psiquitricos; y (2) como un trastorno psiquitrico con

expresin dermatolgica. En el primer grupo se incluyen la psoriasis, la dermatitis atpica, la

urticariayelangioedema,laalopeciaareata,yelacn.Enelsegundogrupo,ladepresinmayor,

eltrastornoobsesivocompulsivo,eltrastornodismrficocorporal,lafobiasocial,eltrastornode

estrs post traumtico, la dermatitis artefacta o facticia (1), y las denominadas conductas

repetitivasorientadasalcuerpo(2).

Estas ltimas, han sido originalmente descritas por Bohne y cols (2002) y definen todas aquellas

conductasqueseenfocanenremoveruas,pelo,pielymucosa(2),ycuyoorigenseraimpulsivo

compulsivo(3).

Muchos actos repetitivos orientados al cuerpo no constituyen patologa, sino un hbito

de aseo o acicalamiento. Por ejemplo, morder las uas para mantenerlas de un largo

adecuadoes unhbito,y comotalunaconductaegosintnicaendossentidos:(1)tantoelyo

comolaaccinestnsintonizadosenunamismafrecuencia,elyoquierehacerlaaccin,yla

personaseidentificaconsuconducta.Elyoreconocepaternidadpropia (quelaideasurgede

l), busca un propsito funcional (a su servicio) y cuenta con el control de la voluntad. (2) La

conducta no produce molestia o rechazo, no produce evitacin, ansiedad, tensin, culpa,

vergenzaodisfuncindeningntipo.
 Pero,qupasarasielmorderlasuaspasaaserunaconductapermanente,persistente,

penetrante; dominado por la incapacidad de librarse de ella pese al deseo de hacerlo, con un

deteriorofuncionalysocialimportante?.Qupasarasielmorderlasuasvamsalldelborde

libredesta,yseasociaasangramientoeinfecciones;oelpellizcarlospuntosnegrosdelapiel

(tan propio del adolescente) incluye no slo comedones sino lunares, manchas o piel sana,

dejandoampliaszonascicatricialesomarcasdefinitivas?.Enestoscasos,unhbitosetransforma

en patologa (4). Surgen as la onicofagia y la dermatilomania respectivamente, que no estn

incluidosenelDSMIVoelCIE10,yquecompartenmuchascaractersticasfenomenolgicas,

de comorbilidad y tratamiento, con otras conductas repetitivas orientadas al cuerpo como la

tricotilomania(58).

La dermatilomania o dermatotilomania, fue descrita por Wilson el ao 1875 bajo el

nombre de skin picking (2). Actualmente en la literatura recibe denominaciones como: rascado

cutneocompulsivo(skincompulsivepicking),excoriacinneurtica,excoriacinpsicgenaoacn

excoriado(2,5,6,9).

Comoexpresin,ladermatilomania,secaracterizaporlanecesidadourgenciaportocar,

rascar,frotar,restregar,friccionar,apretar,morderoexcavarlapiel (2),amenudoenrespuestaa

mnimas irregularidades o defectos, o a la presencia de zonas afectadas por acn discreto (9). Lo

anterior, realizado con uas y/o herramientas accesorias como pinzas o agujas, siendo el dao

tisulardemoderadoasevero,pudiendocomplicarseconinfeccionesdediversacuanta(llegando

incluso a la celulitis), cicatrices definitivas y deformantes, y un significativo dao

(6,7,10)
esttico/emocional . Como entidad nosolgica, ha sido considerada parte del espectro

obsesivocompulsivoocomountrastornoenelcontroldelosimpulsos(5,6).

Elpropsitodeestetrabajoesrevisarunapatologaquepeseahabersidodescritahace

ms de cien aos (2) resulta poco conocida y escasamente comprendida (5); sin contar con un
reconocimiento formal en los sistemas clasificatorios DSM IV y CIE10, recibiendo adems una

mnimaatencinenlaliteraturamdica(5).

Con el objeto de revisar la dermatilomania, se efectu una bsqueda bibliogrfica

mediante MEDLINE y MEDSCAPE de los artculos en que el rascado cutneo repetitivo se daba

como un trastorno en el control de los impulsos y no como parte de otra entidad. Para ello,

utilizamos palabras como dermatillomania, dermatotillomania, skin picking, skin

compulsive picking, acne excoriee, neurotic excoriation y psychogenic excoriation. Del

mismo modo, hacemos un anlisis fenomenolgico de la dermatilomania y su diagnstico

diferencial. Utilizamos en ste artculo los conceptos skin picking y rascado cutneo impulsivo

compulsivocomosinnimodedermatilomania.

Epidemiologa

La epidemiologa de la dermatilomana no ha sido bien establecida (2,5,6,8). En la consulta

dermatolgicasuprevalenciaescercanaal2%,mientrasqueentrelosestudiantesuniversitarios

flucta entre un 2% a 4% (2,8); desconocindose la informacin en la poblacin general. En un

estudio que reuni a 200 estudiantes de psicologa, se encontr que el 91.7% de los alumnos

reconoca haber pellizcado su piel durante la ultima semana, pero el 57.9% seal que dicha

conducta era recurrente, definido como uno o ms episodios diarios. Estas cifras se reducen al

4.6%siseconsiderabalapresenciadeestrsoimpedimentofuncionalproductodelrascado,yal

2.3% si no se consideraban aquellos pacientes cuyo rascado tena directa relacin con alguna

patologanopsiquitrica(2).

Enotroestudiorealizadocon111alumnosdepsicologa,seencontrun78.1%derascado

cutneo.Sientrequienesrascabansupiel,seconsiderabacomocriteriounnotabledaotisular

perosinestrsparaelpaciente,estascifrassereducanal48.8%;yalconsiderarlosdoscriteriosa
un 4.9%. Extrapolando los resultados se encontr que en el 3.8% de la poblacin general

universitaria(totaldeencuestados,incluyendoaquienesnoserascan)eraposibleencontrarun

rascadoconconsecuenciasestticasyemocionalessignificativas (4),cifrasquecoincidenconotros

estudiosdeprevalencia(2,8).

Entre 1324 alumnos estudiantes universitarios, 381 participantes (28.8%) reportaron un

rascado cutneo ocasional (menos de 1 hora por da); 56 (4.2%) seal que su conducta era

frecuente (entre 1 a 3 horas diarias); 9 (0.68%) muy frecuente (entre 3 a 8 horas diarias) y; 4

(0.3%) constante (ms de 8 horas diarias). Considerando el total de pacientes encuestados, 149

participantes(11.3%deltotal,2/3deloscualeseranmujeres)reportaronundistresslevefrenteal

rascado;37(2.8%,28deloscualeseranmujeres)undistressmoderado;13(0.98%,9mujeres)un

distresssevero;y4(0.3%,1mujer)undistressextremo(11).stoindicqueel5.2%delamuestra

se dedicaba al rascado con gran regularidad; adicionalmente, 4.0% report como mnimo un

distressmoderado.

En cuanto a la edad de inicio, la dermatilomania aparece entre los 12.4 (5) y 15 aos de

edad(6),conunrangoentrelos5a23aos(6,9),aunqueparaotrosautoresestefluctaentrelos30

y40aos(3,12).Sucursotiendealacronicidad,estimndoseenpromediounaduracinde21aos
(2)
,ysudistribucinvarasegnsexoconunarelacinde3:1a8:1afavoralasmujeres (3,9).Un

estudio que incluy poblacin no consultante, no evidenci diferencias entre ambos sexos, sin

embargo,loscasosgravesderascadoseobservaronexclusivamenteenelsexofemenino(2).

Clnica

El cuadro clnico se origina (por primera vez) en respuesta a prurito u otras sensaciones

cutneas como ardor, hormigueo, calor, sequedad, dolor, etc; para luego dar paso a conductas

compulsivoimpulsivasindependienteadichassensaciones(9).
 Losimpulsosposterioresusualmentesegatillanporlaobservacindelapiel,dandopasoa

unainquietudy/otensincrecientequehacequeelrascadoseadifcildecontrolaroresistir (3,6).

Mientras se realiza el rascado, se produce una sensacin de gratificacin, placer y alivio, que

algunos llegan a describir como un estado de trance; sin embargo, a medida que transcurre la

conducta,disminuyelasatisfaccinylagratificacin,disminuyeelpruritoylasensacindetensin

inicial; dando paso a dolor, sentimiento de culpa y arrepentimiento, que se incrementa

progresivamente a medida que se prolonga el rascado (2,7). Finalmente las lesiones resultantes

producenvergenza,autoreprocheycompromisosocialengradovariablequepuedeirdesdela

evitacin circunstancial (playa, piscina, o no usar poleras y faldas) hasta la limitacin de la vida

afectivaysexual,llegandoinclusoalaislamientosocial(2,6,8).

Lasensacindetensinpreviaesdescritaporlamayoradelospacientes(79a81%).De

igualforma,elalivioposteriorseobservaenmsdelamitaddeloscasos(52a79%)(1315).

El rascado se realiza sobre granos o espinillas (93.2%), picaduras de insectos (63.9%),

costras(57.1%),zonasinfectadaseinflamadasotumefactas(34.6%),osobrepielsana(7.7a18%)
(2,8)
.

Hay situaciones emocionales facilitadoras como estrs, tristeza, rabia, aburrimiento y

ansiedad,osituacionesespecficascomohablarportelfono,estarencama,leer,vertelevisin,

tomarunbao,etc.(2).

Las conductas utilizadas son apretar la piel (59.0 a 85%), rascar (55.1 a 77.4%), morder

(32.3%),frotarorestregar(21.8a24.1%),tocar(15.0%),excavaryremover(4.5a11.5%)opinchar

(2.6%)(2,5);siendolosinstrumentosmscomnmenteutilizadosuas(73.1a80.5%),dedos(51.3a

71.4%), dientes (35.3%), alfileres o broches (5.1 a 16.5%), pinzas (9.0 a 14.1%), tijeras (5.3%),

tejidos(5.1%)yotrosinstrumentos(2.6%)(2,5).
 Laszonasafectadasconmayorfrecuenciadifierenentreunestudioyotro,siendolasms

citadas: cara, brazos, piernas, y dorso del trax (3,5,6); lo anterior, probablemente por ser zonas

expuestas y de fcil acceso. Al respecto, un tipo especial de dermatilomania es la llamada

tricoteiromania,enqueelpacienterascaofrotasusdedosyuascomosifuesenunagomade

borrar sobre cualquier superficie con pelo, produciendo alopecia secundaria. A diferencia de la

tricotilomaniaenstecasonohayarrancamientodelcabello(16).

Por afectar regiones visibles, el 70.7% de los pacientes con skin picking trata de cubrir y

disimular las reas excoriadas usando cosmticos (60.2%), prendas de vestir (20.3%), vendajes

(17.3%), etc (2). En otra serie, 46.2% reportaba el uso de cosmticos para camuflar las zonas

afectadas,19.2%vendajesy10.3%ropasespeciales(5).

En la tabla 2, se compara la prevalencia de distribucin del rascado segn dos estudios

diferentes. Si bien en ambos grupos la cara es la regin ms afectada, existe divergencia en la

distribucindelaszonasafectadas.Estosresultadospodranexplicarseporladiferenciatantoen

la edad como en laseveridad de lasmuestras. El estudio de Keuthen y cols (2000) (5) incluye un

grupodeestudiantes,encambio,eltrabajodeCalikusuycols(2003) (3)esrealizadoenpacientes

adultosqueconsultanadermatologaporlaslesionesdelrascadocutneo.Delmismomodo,enel

trabajodeKeuthenycols(2000)secomparelgrupodeestudiantesquereportskinpickingcon

una muestra de pacientes con el mismo diagnstico que se encontraba bajo control

dermatolgico, encontrando en el segundo grupo una mayor severidad clnica y un compromiso

preferente de la parte alta del torso, extremidades superiores e inferiores, y no tanto en cara

como en adolescentes (5) (probablemente los pacientes jvenes remuevan espinillas o puntos

negros,yesoorientesurascadoazonasdiferentesalpacienteadulto).

Tabla1.PrevalenciadelasregionesafectadasporSkinPickingsegndosestudiosdiferentes.

Sitio/% Keuthenycols(2000)(5) Calikusuycols(2003)(3)
N=78 n=31
Cara 41.9
Mentn 57.7
Mejillas 39.7
Nariz 38.5
Frente 34.6
Espalda 29.0
Cutculas 28.2
Cuerocabelludo 24.4
Manos 23.1
Abdomen 22.6
Brazos 15.5 77.4
Labios 12.8
Hombro 10.3
Piernas 10.3 58.1
Pies 10.3

Partebajadeldorso 6.4
Cuello 6.4 25.8
Orejas 5.1
Ojos 5.1
Ingle 3.8
Pecho 2.6

(9)
Tpicamente las excoriaciones son de pocos milmetros de dimetro y como

consecuencia del rascado se describe prurito (69.9%), dolor e irritacin (37.2 a 50.4%),

sangramiento (36.8 a 53.8%), inflamacin (35.9%), infeccin (2.6 a 31.6%), marcas o cicatrices

(21.1a23.1%),desfiguracin(1.3a3.0%),cavidadesocrteresprofundos(2.3a2.6%)(2,5),ehipoo

hiperpigmentacindelazonaafectada(3).

 Las lesiones cavitadas secundarias al rascado pueden ser superficiales o profundas y a

menudodedistribucinlineal.Labasedelaslceraspuedeestarlimpiaocubiertaporcostras,y

generalmente se observan cicatrices de lesiones anteriores, escaras lineales o lesiones

redondeadas hipo o hiperpigmentadas, localizadas en el rea donde se producen las

excoriaciones.Laspersonasdiestrastiendenaproducirselesionesenelladoizquierdo,mientras

queenloszurdosocurrelocontrario.(17).

Enquienespresentanunrascadodiario,seestimaque24.8%ocupamenosdeunminuto

alda,43.6%entreunoydiezminutos,14.3%entreonceytreintaminutos,el6.8%entretreintay

noventaminutos,y1.5%msdenoventaminutosdiarios (2).Enesteestudio,noseespecificala

relacin temporal existente entre minutos de rascado y dao tisular, funcional o social; aunque

mientrasmayoreseltiempodedicadoalaconducta,mayorseraeldeterioroglobaldelpaciente.

Otroestudioencontrqueun2.6%dequienesrascabandemodorecurrentesupiel,lohacanpor

msde250minutosalda (5),dedicandoelmayortiempoadichaconductaentrelas20ylas24

horas(9).

Otras conductas repetitivas relacionadas con el cuadro son onicofagia (65.4%),

onicotilomania(59.0%),succionarseloslabios(50%),hacersonarlosnudillos(48.7%),enroscarel

pelo(39.7%),morderselamejilla(23.1%),espasmosdelosprpados(15.4%),atracndecomidas

(9.0%)ymecerelcuerpo(9.0%)(5).

 SkinPickingScale

CorrespondeaunaescalaconfeccionadaporKeuthenycols(2001),consistenteen8tems

individualesqueincluyen:frecuenciadelimpulso,intensidaddelimpulso,tiempodedicadoalskin

picking, interferencia debido al skin picking, distress asociado, resistencia, nivel de control, y

evitacin.Todoslostemstenan5nivelesdepuntuacin,de0(ausencia,negativo)a4(extremo)
(18)
.

Tabla2.SkinPickingScale(18).

Item Pregunta
1.FrecuenciadelImpulso Conquefrecuenciasientelanecesidadoelimpulsoporrascar
supiel?
2.IntensidaddelImpulso Qutanintensoresultadichoimpulso?
3.Tiempodedicadoalrascado Cunto tiempo pierde en el rascado?, con qu frecuencia
ocurre?,qutantotiempoextrarequierepararealizarlabores
rutinarias producto del rascado comparado con quienes no
presentandichaconducta?
4.Interferencia debido al Cunto interfiere el rascado en su funcionamiento social o
rascado laboral?(sinoseencuentraempleado,estimecuantoafectara
surendimientosiestuviesetrabajando)
5.Distressasociadoalrascado Cuntodistressexperimentacomoconsecuenciadelrascado?,
cmo se siente si evita rascar su piel?, qu tan ansioso se
sentira?
6.Resistenciaalrascado Cunto esfuerzo realiza para resistir el rascado? (slo haga
referencia al esfuerzo por resistir, no el xito o el fracaso en
controlarelrascado)
7.Controlsobreelrascado Qu tan fuerte es lo que te conduce a rascar tu piel?, qu
tantocontroltieneustedsobreelrascado?
8.Evitacindebidaalrascado Ha dejado de hacer algo, ir a algn lugar, o estar con alguien
productodelrascado?;siess,cuntohaevitado?

Diagnsticodiferencial

Comohemossealado,enelcontextodeuntrastornooenfermedadmental,elrascado

puededarsecomosntomaperifricodeuntrastornodelnimo,deansiedad,depersonalidad(en

susvertientesobsesivaylimtrofe),enelretardomental(ejemplo,sndromedePraderWilli)y

enelsndromedeTourette,entreotros.Comosntomacentral,puedeobservarseeneltrastorno

obsesivocompulsivo,enladermatitisartefacta,eneltrastornodismrficocorporal,eneldelirio

parasitarioyenladermatilomania(3,5,6,8).

Unalimitanteanuestrarevisin,esqueenlaliteraturalosconceptosskinpicking,rascado

cutneo compulsivo, excoriacin neurtica o psicgena, acn excoriado, dermatilomania o

dermatotilomania,etc;sonutilizadoscomosinnimosparareferirseacualquierrascadodeorigen

neuropsiquitrico.Deesemodo,secolocandichasconductasenunagranhoyasinconsiderarse

lasmotivacionesovivenciastraselrascado.

As,hayartculosenquelosdiagnsticosprimariossonesquizofrenia,trastornoobsesivo

compulsivo o dismorfofobia, sin relacin con un descontrol del impulso. Por otra parte, hay un

nmero importante de revisiones dedicadas al rascado repetitivo, que corresponden a sntomas

en el contexto del sndrome de Prader Willi en que la conducta ha sido catalogada como

perseveracinsinpoderestablecerseconclaridadsiexisteuntrastornoenelcontroldelimpulso

contodalafenomenologaquecaracterizaalatricoydermatilomana.

 Porejemplo,enunestudiorealizadoporCalikusuycols(2003),el45.2%delospacientes

con skin picking presentaba un TOC comrbido. En el 41.9% el tema de la obsesin era la

contaminacin y en el 22.6% la simetra y el orden; del mismo modo, la mayora de las

compulsiones se relacionaban con el aseo y la limpieza, o con arreglar u ordenar (3). En este

estudio,noesposibledeterminarsielrascadocutneoessecundarioauntrastornoprimariode

los impulsos (y en ese caso, realmente existe comorbilidad con TOC) o bien la conducta se

desprende como acto compulsivo en respuesta a una obsesin de aseo o perfeccin (p.ej.,

remover asperezas, granos, cambios de coloracin). Utilizar la escala de YBOCS no es suficiente

para establecer la diferencia diagnstica, al ser insuficiente en su capacidad de distinguir

compulsindeimpulsin.

Enotroejemplo,elestudiodeKeuthenycols(2000)contemplaunaencuestaenbsqueda

deskinpicking.Comocriteriosdepesquisaseutilizaronlossiguientesparmetros:(1)presencia

derascadooexcoriacin cutneaque resultaenundaotisular significativo, y(2)undistresso

impedimento significativo en el funcionamiento diario secundario a la conducta. Con esos

criterios, tampoco es posible determinar si el skin picking se ubica en el contexto de un TOC,

trastornodismrficocorporalodermatilomania.Delos111estudiantesestudiados,4cumplieron

ambos criterios (5); en dos de estos se podra plantear un rascado cutneo impulsivo, los dos

restantestendrancaractersticasqueorientanhaciaaunadismorfofobia.

Delirioparasitario

Enestecasoexistelaideaapodpticadepadecerunainfestacinparasitariadelapiel.El

pacientepuederecogerpequeosrestosepitelialesyllevarlosaexaminar,insistiendosiempreen

que el parsito responsable est contenido en ese material. Muestras de supuestos parsitos

incluidosenenvases,papelesopauelos,ofijadosencintaadhesivasontancaractersticasque

constituyenelsignoprinceps.Suclasificacinresultacompleja,pudiendoobservarsecomoidea

delirante en el contexto de una esquizofrenia o un trastorno de ideas delirantes, como idea

deliroideenelcontextodeunadepresin,trastornobipolar;obienentrastornosporansiedado

entrastornosobsesivoscompulsivos(17).

Dermatitisartefactaofacticia

Se aplica a las lesiones cutneas autoinflingidas de manera consciente cuya intencin

habitualmenteesobtenerunagananciasecundariacomodespertarsimpataoeludiralgntipo

deresponsabilidad.Porlogeneral,lospacientesutilizanmediosmecnicos,irritantesqumicoso

custicos,simulandootrasdermatosis.Laslesionestienenalgunosrasgosdistintivoscomobordes

netos,deaparienciaextraa,ubicadasporlogeneralalalcancedelasmanos,contendenciaaser

lineales, dispuestas regular y simtricamente; rara vez se observan en manos, mueca o brazo

derecho, a menos que el paciente sea zurdo (17). Una importante diferencia diagnstica con la

dermatilomana, es que el paciente no reconoce la naturaleza autoinflingida, oculta y desea

engaar; en cambio, quin presenta un descontrol del impulso reconoce su autora y solicita

ayuda.

Dermatotalasia

Corresponde a la conducta orientada a frotar o pellizcar la piel para producir

magulladuras,queenocasionesserealizacomodefensafrentealdolorenotraslocalizaciones(17).

Existepocainformacinenlaliteratura,porloquesufenomenologanoesclara.

Trastornodismrficocorporalodismorfofobia

Losdermatlogossonlosmdicosmsconsultadosporuntrastornodismrficocorporal
(19)
.

Lospacientespresentanunapreocupacinexcesivaantedefectosmnimosoimaginados

de su cuerpo, que viven como algo horrible, detestable o deformante, pese a una apariencia

objetivanormal(20).

Esta distorsin cognitiva cobra el valor de una idea sobrevalorada, en que el paciente

defiende tenazmente su creencia, aunque puede someterla a duda e intersubjetividad; pero en

aproximadamente el 50% de los pacientes que buscan atencin psiquitrica la idea cobra valor

delirante(21).

Los pacientes intentan ocultar su defecto a travs de maquillaje, crema o ropa, y

consultandiversosespecialistasparasolucionarsuproblema (22).Enunintentodecorreccin,son

capaces de remover con uas u otros objetos pequeos fragmentos de piel sin importar que la

consecuenciaseaunaheridadeimportancia,lacualalosojosdelpacienteesmejorqueeldefecto

original.

 A diferencia de la dermatilomania, en la dismorfofobia, se involucra lo ideacional

(cognitivo) y no los impulsos. El cmo surge la idea es egosintnico (nace del paciente bajo el

control de su voluntad); y en esa egosintona, moviliza al paciente a buscar solucin. Al

dismorfofbiconoleincomodasupensarsinoeldefectoquedesearemover;porellocreeensu

idea y la defiende, actuando en concordancia. El obsesivo en cambio, no cree en la idea, da

carcterdeabsurdoyluchacontraella,siendoegodistnicaporsupresenciaycontenido.

Segnlaliteratura,elrascadocutneocompulsivoesunaconductaobservableenunalto

porcentajedepacientesconuntrastornodismrficocorporal(27%deunaseriede123casos)(23).

TrastornoObsesivoCompulsivo

Quienesmanipulensupielconelobjetodemantenerlalimpia,puedenteneruntrastorno

obsesivocompulsivo (24).Comosealbamos,enelestudiodeCalikusuycols(2003),el45.2%de

los pacientes con skin picking presentaba un TOC comrbido (3); y en una serie (n=31) el skin

pickinghasidoconsideradoelresultadodeuntrastornoobsesivocompulsivoenel52%delos

casos (15). Esto permite plantear que probablemente una parte considerable de la literatura

cuandoserefiereaskinpickingoacualquieradesussinnimosprivilegialaconductarascado

repetitivosinunmarcopsicopatolgicopreciso.

ElTOCylostrastornosdelcontroldelosimpulsospresentancaractersticassimilaresensu

fenomenologacomolapobrecapacidadparacontrolarlaconducta,algngradoderesistencia,el

patrnrepetitivo,yelhechoqueambaspatologaspuedencoexistirenunamismapersona(25).

 Porotraparte,lasconductasimpulsivasyobsesivashansidoclasificadascomofenmenos

fundamentalmente diferentes. La impulsividad es considerada una falla o una ineficiente

capacidaddecontrol que resultaenunaconducta desinhibida;lacompulsin esvistacomouna

conductacontroladora(delaobsesin),aunquedifcildecontrolar.Lacompulsinsibienreduce

laansiedadoundistress,adiferenciadelimpulso,vaorientadaaneutralizarunaideaobsesiva.La

compulsin siempre es molesta, egodistnica de principio a fin; nunca se asocia a placer o

gratificacin,sloaalivio.

Antes de realizar la compulsin puede haber planificacin de qu y cmo realizarlo, el

impulso en cambio brota sin mayor intervencin cognitiva. En su accin, la compulsin se

concreta para evitar un riesgo, los actos impulsivos por su parte exponen al paciente a

situacionespotencialmentedainas(25).

Algunosautoresleshandenominadoaestasconductascompulsivoimpulsivasdebido

a las caractersticas impulsivas (arousal) que inician el acto, y compulsivas ya que las conductas

originadassondifcilesdemanejar,detenerytiendenapersistireneltiempo(26).

Arzeo Ferro y cols (2006) compararon las caractersticas de pacientes con TOC versus

pacientes con tricotilomana (T) o skin picking (SP). Seleccionaron de modo consecutivo 20

pacientesconTOCy20pacientesconT/SP,conedadesentre15y65aos.SeutilizaronlaYale

Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) y la Schalling Impulsivity Scale (SIS). Esta ltima,

correspondeaunaescalaautoaplicadaconsistenteen10temscon4nivelesdepuntuacincada

uno(1:estafraseesigualamia4:estafrasenoserelacionaconmigo).Tambinseutilizaron

laescaladeHamiltondeansiedad(HAMA)ydepresin(HAMD)(25).

 Del total de pacientes del grupo T/SP, el 80% tena slo skin picking, 15% ambas

patologas, y 5% slo tricotilomana. Los instrumentos aplicados a cada grupo mostraron una

puntuacinsignificativamentemsaltaenelYBOCSparaelgrupoTOC(=0.004).Enlasubescala

relacionadaconobsesiones,severificdiferenciaestadsticaafavordelgrupoTOC(p<0.001),sin

diferencia significativa en las compulsiones. La SIS, HAMA y HAMD no mostr diferencias

estadsticasentrelosgrupos,aunquesnumricasparalaHAMAafavordelospacientesTOC(25).

Los pacientes con T/SP crean que sus impulsos ocurran sbitamente, mientras que los

pacientesconTOCpodanretrasarsusimpulsos.Estosdosaspectosserelacionanconeltiempo

transcurridoentreelprocesocognitivoylaconductamotora.Porotraparte,alrealizarelacto,el

grupo TOC senta ms culpa, mientras que el grupo T/SP senta indiferencia o placer. Una vez

concluidalaaccin,ambosgrupossentanculpa,perolospacientesconT/SPpresentabanmayor

intensidadenestetem(25).

Otra diferencia fue que los pacientes TOC tenan rituales cuando realizaban el acto,

mientrasqueestonofueaplicablealospacientesT/SP.Porltimo,elgrupoTOCcreaquealgo

podaocurrirsievitabanlaconducta,mientrasquelacreenciadelgrupoT/SPeradebeneficio(25).

Aunque no hubo diferencia significativa, algunas caractersticas mostraron ciertas

tendencias. Los pacientes con T/SO consideraban el acto como irresistible, mientras que los

pacientes TOC podan resistir un poco ms el acto. El grupo T/SP consideraban sus impulsos

involuntarios, mientras que el grupo TOC relacionaba las compulsiones como voluntarias.

PacientesconT/SPdescribenciertotipodeplaceroalivioenelacto,mientrasquelospacientes

TOCprefierennocorrerriesgos.Ambosgruposevitanestmulosquepodranactivarlarealizacin

delacto,sinembargo,lospacientesconTOCseesfuerzabanms(25).

Comorbilidad

La comorbilidad se ha observado con trastornos de la personalidad (66.7%; 50% de los

cuales son trastornos borderline), depresin mayor (47.6%), distimia (28.6%), ansiedad

generalizada (19%), trastorno obsesivo compulsivo (6 a 19%), fobia social (9.5%), bulimia (9.5%)

desorden de pnico (4.8%), trastornos de somatizacin (4.8%) (2,7,9), y en menor porcentaje con

enfermedadbipolar,agorafobia,estrsposttraumticoyfobiaespecfica(2,7,9).

Alolargodelavida,elskinpickingpuedepresentarseenaproximadamenteel10%delos

pacientescontricotilomana(13,14).

Tratamiento

El tratamiento para la dermatilomana son los antidepresivos, tanto tricclicos como

inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), con buena respuesta en relacin a

placebo (2,5,6). Los antidepresivos ms estudiados son los ISRS particulamente fluoxetina, seguido

por sertralina y fluvoxamina (2,5,6). La fluoxetina ha demostrado ser altamente efectiva con una

dosis promedio de 55 miligramos al da a las 10 semanas de tratamiento (rango 20 80

milgramos)(13)ylasertralinacondosispromediode95milgramosalda,condisminucinal50%

de la sintomatologa al primer mes de tratamiento (27). Del mismo modo, se han frmacos

utilizados con xito han sido paroxetina, clomipramina, olanzapina, pimozide, naltrexona, entre

otros(9).

 Respecto a la olanzapina, se reporta el caso de una paciente que luego de 8 meses de

respuesta parcial a una terapia combinada con hidroxizina, sertalina y alprazolam, remite en su

conducta impulsiva dentro del primer mes de adicionada olanzapina en dosis de 10 mgs/da. En

otropacientecuyarespuestafuelimitadasertralina,laolanzapinaendosisde2.5mgs/dalogra

respuestaapartirdelsegundoda;luegodeunassemanas,alsuspenderlamedicacinsereinicia

elrascado,cediendonuevamentealreintroducirseelantipsictico(16).

Conclusiones

Sibienlostrminosacnexcoriado,skinpickingyexcoriacionesneurticasorientanal

cmo se muestra la enfermedad, no logran precisar la fenomenologa existente tras dicha

conducta;limitndoseexclusivamenteadescribirlanaturalezaautoinflingidasobrelapiel.

Sugerimos utilizar los trminos rascado cutneo impulsivo o dermatilomana, para

describir una entidad poco conocida y explorada, donde lo central es el descontrol del impulso.

Delmismomodo,creemosimportantedelimitarconexactitudelmarcomotivacionalyvivencial

tras el rascado repetitivo, siendo insuficiente para el diagnstico el deterioro funcional, social y

tisular.

El DSMIV en su versin revisada no incluyen patologas como: el rascado cutneo, las

compras,elusodelinternetylasconductassexualesnoparaflicasdetipoimpulsivo.Paraalgunos

clnicos, la inclusin de estos trastornos utilizando los mismos criterios que la tricotilomana

serunodelosdesafosparalasfuturasedicionesdelDSM(26).

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