KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TERMINAL

1. Nama Terminal : .........................................................................

2. Alamat Terminal : .........................................................................
3 Penanggung Jawab Terminal : ..........................................................................
4 Provinsi : .........................................................................
5 Kabupaten / Kodya : .........................................................................
6 Puskesmas : .........................................................................

NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT

1 2 3
I. BANGUNAN LUAR

1. Pagar 3 a.

b.
c.
d.
2. Tempat parkir 3 a.
b.
c.
d.
e.
3. Dinding 5 a.
b.
c.
d.
4. Saluran buangan air 10 a.
hujan/riol b.
c.
II BANGUNAN DALAM

1. Gedung Perkantoran 5 a.

b.

c.
d.
e.

2. Ruang Tunggu 16 a.
b.
c.

d.
e.
f
g
 3. Jamban dan Urinoir 10 a.
b.
c.
d.
e.
4. Saluran buangan air 10 a.
hujan/riol b.
c.
5. Tempat Cuci Tangan 10 a.
b.
c.
d.
f

6. Pemadam Kebakaran 4 a.
b.
c.
7. Kebisingan 10 a.

8. Kuman di permukaan 10 a.
padat

9 Kotak P3K 4 a.
b.
Bobot 100

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1) Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform (0) PMK 492/2010
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Di Ruang tunggu : minimal 100 Lux
Kelembaban: 40-60% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
PEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TERMINAL

.........................................................................
.........................................................................
..........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

Tanggal IKL
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Skore... Skore...
4 5 6

Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat 3

dengan terminal
Pagar kuat dan bersih 3
Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
Adanya pintu masuk / keluar 2
Adanya taman 2
Adanya tempat parkir 1
Taman, dan tempat parkir tampak bersih 2
Taman diperlihara dan ditata rapi 3
Tersedia tempat sampah sementara 2
Tidak retak 3
Permukaan rata 2
Berwarna terang (putih/krem) 3
Bersih dari noda / coretan 2
Kondisi sarana baik 4
Tidak tergenang air 3
Disalurkan melalui saluran tertutup 3

Lantai terbuat dari bahan kedap air,tidak licin dan 2

mudah dibersihkan
Dinding dibuat dari bahan yang kuat dan bahan kedap 2
air
Pintu dan jendela yang kuat 2
Pencahayaan di kantor pengelola min. 200 Lux 2
Ventilasi harus cukup dan memenuhi persyaratan 2
minimal
Ruangan bersih 1
Tempat duduk bersih dan bebas dari kutu busuk 1
Lantai terbuat dari bahan kedap air,tidak licin dan 1
mudah dibersihkan
Kelembaban 40-60% Rh 2
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik 2
Pencahayaan minimal 100 Lux 2
Tersedia tempat sampah sementara 1
 Tidak retak 2
Permukaan rata 1
Berwarna terang (putih/krem) 1
Toilet bersih,tidak bau dan tidak ada genangan 3
Tidak ada jentik nyamuk 3
Kondisi sarana baik 4
Tidak tergenang air 3
Disalurkan melalui saluran tertutup 3
Minimal 1 buah 1
Tersedianya sabun 2
Tersedianya serbet 1
Air bersih memenuhi persyaratan e-coliform = 0 3
Tersedia air bersih memenuhi persyaratan fisik: tidak 3
berbau, berasa, berwarna dan tidak keruh
Mudah terlihat 4
Mudah dicapai 3
Petunjuk Penggunaannya 3
Tidak boleh dari 85 dB (A) 4

4
Kuman dipermukaan padat kurang 700 CFU/M3

Kondisi sarana baik 4

Tersedia minimal 1 buah 3

teria utama minimal,

a genangan air dan tidak bau

nyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

h : score 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
adalah : score 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL