do RG n. ________________, e CPF n. _______________, venho atravs da presente, declarar a quem interessar possa que no possuo em meu nome, nenhum comprovante de residncia de concessionrias de Servios pblicos. Por este motivo venho declarar sob as penas da Lei e repetirei em juzo de necessrio for que, resido no endereo: ______________________________________________________________, n. _______ - Bairro: _____________________________________ - Cidade: ________________________________ - UF: _____ - Cep: ______________ - Telefone: (____) _____________________.
Para que surta os efeitos desejados, assino o presente.
___________________________, - _____ de ___________ de ___________.