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HISTORIA CLINICA
Lima, Per
2017
1. INTRODUCCIN
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una serie de
informacin mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha informacin se registra en varios
documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clnica.
La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital,
debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.
Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con rigurosidad, relatando
todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con
letra legible.
La historia clnica debe tener un formato unificado, tiene que haber una ordenacin de los
documentos y a ser posible, una unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa,
orientada por problemas, etc.).
La historia clnica con todos sus documentos tiene carcter confidencial. Por lo tanto, todos los
profesionales que tienen acceso a dicha informacin en su actividad diaria, tienen la obligacin
de mantener la confidencialidad. En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia
clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc., debe hacerse sin revelar ningn dato que
pueda identificar al paciente.
Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clnica se
archiven con un orden preestablecido.
A ttulo de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la historia clnica del
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona:
Informe de alta
Nombre y apellidos.
N de historia clnica.
Destino.
Diagnstico principal.
En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolucin del paciente. En cada nota que se
escribe de-be figurar el nombre y apellido del mdico que la rea-liza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermera
En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clnico, la identificacin de la
enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
Debe constar tambin informacin sobre la evolucin del paciente y un resumen de las
actividades realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirfano
Hoja operatoria
Hoja de anestesia
Registros de enfermera
Controles:
Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecacin, vmitos, drenajes y
controles diabetolgicos).
Balance de lquidos:
Valoracin al alta:
Hoja social
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente
social en con-tacto con el mdico responsable.
Hojas de autorizacin
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben es-tar informados sobre los procedimientos a
los que se les va a someter, as como de las posibles complicaciones que de ello pueden
derivarse y deben dar su consentimiento por escrito. Existen dos tipos:
Hoja de alta voluntaria: Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el mdico
responsable.
Hojas administrativas
Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital
en la que se re-cogen los datos de identificacin del paciente, datos asistenciales y econmicos.
En el momento del alta se de-be hacer constar el motivo, el diagnstico de salida y la
identificacin legible del mdico que la autoriza.
Antecedentes familiares
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas
de fallecimiento de los parientes ms cercanos, enfermedades hereditarias.
Historia social
Hbitos
Historia medicamentosa
El mdico realiza una serie de preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los
diferentes sistemas del organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sistemas del
organismo se agrupan en: cabeza, ojos, gar-ganta, nariz y odo, sistema respiratorio,
cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulaciones y msculos, sistema
endocrino y nervioso. El mdico debe registrar los sntomas que describe el paciente y realizar
una serie de preguntas, anotando los sntomas tanto presentes como ausentes.
Examen fsico
El examen fsico es lo que evidencia y verifica la in-formacin obtenida mediante la revisin por
sistemas.
Sistema Cardiovascular: auscultacin cardaca, observacin de las venas del cuello y de las
arterias, presin arterial, electrocardiograma o ecocardiograma.
Abdomen: forma, distensin, peristaltismo, palpacin, hgado, bazo, riones, otras masas
abdominales, ascitis, hernias.
Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relacin
neurolgica, el examen neurolgico que se realiza normalmente es un examen superficial para
descartar dficits motores focales.
Diagnstico/s
La informacin de dichas hojas debera incluir: el nombre del frmaco, dosis, intervalo y va de
administracin, firma y fecha de cada toma, alergias, informacin sobre cmo debe tomarse la
medicacin, si puede triturarse, etc., fecha de inicio y suspensin, limitaciones o
contraindicaciones para administrar una medicacin (ej. Antihipertensivos segn TA, diurticos
segn diuresis, etc.) y diagnstico del paciente.
Evolucin del paciente
Curso clnico
Notas de evolucin: se realizan cuando el mdico pasa visita diariamente para revisar los
cambios generales en el estado clnico del paciente as como su respuesta a la teraputica.
Observaciones de enfermera
Datos generales: signos vitales (temperatura, presin, pulso, frecuencia respiratoria), peso
actual, hbitos dietticos, hbito intestinal y urinario, patrn de sueo, disponibilidad va oral,
diuresis, movilidad, higiene.
Inicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica.
Respuesta a la teraputica.
Aparicin de RAM.
Cambios de catteres.
La historia clnica orientada por problemas es un mtodo lgico de documentar la atencin que
se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicacin entre los diferentes profesionales
que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patolgicos.
Base de datos: en la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos
a partir de fuentes como la historia clnica, el examen fsico, pruebas diagnsticas, etc.
Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Un
problema puede ser un signo, un sntoma, un resultado de laboratorio anmalo, una limitacin
fsica, etc. La lista de problemas es algo dinmico, ya que pueden ir apareciendo nuevos
problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los problemas se numeran
cronolgicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad.
Notas SOAP: esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolucin del paciente. Es
un acrnimo de las palabras inglesas:
A: assessment (valoracin)