BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama : Sdr. Y
b. Umur : 20 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku bangsa : Jawa/Indonesia
f. Alamat : Nanggulan, Kulon Progo
g. No. RM : 415xxx
h. Diagnosa medis : Appendicitis
i. Tindakan operasi : Appendictomi
j. Tanggal operasi : 10 April 2017
k. Dokter bedah : dr. Triyogo Djoko P., Sp. B
l. Dokter anestesi : dr. Susilo Yulianto, Sp. An. M. Sc

2. Anamnesa
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah dengan skala 3,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus, nyeri bertambah saat
ditekan dan kaki ditekuk
b. Riwayat pemyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri perut di kanan bawah dan sudah dilakukan
USG di RSU Panti Bakti. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi obat dan makanan
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit asma, hipertensi
dan DM. Pasien mengatakan belum pernah mengalami tindakan
operasi sebelumnya.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : E 4, V 5, M 6
TD : 130/72 mmHg
N : 78 x/menit
BB : 70 kg
TB : 169 cm
RR : 20 x/menit
b. Satus generalis
Kepala : Mesocephal, tidak ada hematoma
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor 3/3,
reaksi +/+
Hidung : Patensi +/+, simetris, deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Malampati 2, buka mulut 3cm, sianosis (-), gigi goyang(-)
Telinga : Pendengaran baik, secret (-)
Leher : Jvp tidak meningkat, gerak leher bebas, trakea ditengah,
leher tidak pendek
Thoraks : Bentuk normal, tidak tampak benjolan atau tumor
- Pulmo
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : Fremitus raba kanan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesicular +/+, wheezing +/+ minimal,
ronckhi -/-,
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, mur-mur
(-)
 - Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada,ekstensi(-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : nyeri kanan bawah
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
- Atas : tak ada kelemahan otot atau kontraktur dan kekuatan
kanan sama dengan kiri, tangan kiri terpasang cairan infus RL 20
tpm
- Bawah : tak ada kelemahan otot, odema (-)
Genetalia : terpasang kateter saat intra oparasi, warna urine kuning
jernih

4. Psikologis
Pasien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya,
pasien merasa cemas karena pertama kali menjalani operasi dan anestesi.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal: 9 April 2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Haemoglobin 15,9 14,00-18,00 g/dL
Hematokrit 46,6 42,00-52,00 %
Leukosit 12,68 4,0-10,5 10^3/uL
Trombosit 291 150-450 10^3/uL
MPV 8,4 6,5-12,00 fL
INDEX
MCV 94,7 80,0-97,0 fL
MCH 32,3 27,0-32,0 Pg
MCHC 34,1 32,0-38,0 g/dL
HITUNG JENIS
Neutrofil % 81,7 50,0-70,0 %
Limfosit % 11,6 25,0-40,0 %
 Monosit % 2,8 3,0-9,0 %
Eusinofil % 3,6 0,5-5,0 %
Basofil % 0,3 0,0-1,0 %
Neutrofil # 10,36 2,00-7,00 10^3/uL
Limfosit # 1,47 1,25-4,0 10^3/uL
Monosit # 0,35 0,30-1,00 10^3/uL
Eusinofil # 0,46 0,02-0,50 10^3/uL
Basofil # 0,04 0,0-10,0 10^3/uL
KIMIA
GINJAL
Ureum 26 10-50 mg/dL
Kreatinin 1,07 0,7-1,4 mg/dL
ANALISA
Warna-kekeruhan Kuning- Kuning-Jernih
Jernih
Glukosa Normal Negative
Protein Negative Negative
Bilirubin Negative
HBsAg Negative Negative
b. EKG
Sinus Rhytme
6. Diagnosis Anestesi
Laki-laki 20 tahun, dengan diagnose medis Appendicitis direncanakan
dilakukan Appendictomi dengan status fisik ASA II direncanakan general
anestesi dengan LMA.
B. Persiapan Penatalaksanaan Anestesi
1. Persiapan Alat
a. Mesin anestesi dihubungkan dengan sumber gas dan mengecek ulang
kelengkapan serta fungsinya, pastikan vaporizer sudah terisi agen,
absorben tidak ada perubahan warna dari warna awal, dan
sambungkan dengan sumber listrik.
b. Pastikan bag mask, circuit, konektor sesuai tempatnya
c. Siapkan monitor lengkap dengan manset, finger sensor
d. Persiapkan LMA (ukuran 4), conector, spuit, plester, jelly
e. Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan
2. Persiapan obat
 a. Obat premedikasi
Midazolam: 3mg
Fentanyl : 100mcg
b. Obat induksi
Propofol 100mg/10cc
c. Cairan infuse
RL
Asering
3. Penatalaksanaan Anestesi
Penatalaksanaan anestesi di mulai dari memasang APD (alat pelindung
diri), alat monitor, manset, pulse oxymetri, lead ekg, memberitahu pasien
akan di bius, menganjurkan pasien untuk berdoa, memulai persiapan
anestesi general, member premedikasi, menyuntikan obat-obatan
maintenance, pengakhiran anestesi dan oksigenasi sampai dengan
perawatan di recovery room.
Pasien dipindahkan di meja operasi dilakukan pemasangan monitor
tekanan darah, saturasi oksigen dan monitor irama jantung, hasil
pengukuran monitor :
TD : 130/72 mmHg; N : 78x/mnt; Spo2: 100 %; RR : 20x/mnt;

a. Premedikasi
Pukul 11.00 WIB Midazolam 3mg, Fentanyl 100mcg
Induksi
Propofol 100mg/10 cc
N2O, Desfluran
b. Melakukan pemasangan LMA
c. Pemberian obat
Ondansentron
Ketorolac 30mg
d. Evaluasi pemberian obat
TD: 98/57 mmHg, N: 72 x/mnt, SpO2: 97%, RR: 18x/mnt
 e. Cairan yang masuk selama operasi Asering 2000 cc
f. Pasien mulai dilakukan insisi pukul 11.25 WIB yang sebelumnya
dilakukan time out.
g. Pasien selesai operasi pukul 12.40
h. Ekstubasi pukul 12.45 dan dipindahkan ke recovery room.

C. Maintanance
Maintanance menggunakan:
1. N2O : 2lt/mnt
O2 : 2 lt/mnt
2. Balance cairan:
a. Maintance (M) = 2 x 70 = 140 cc
b. Stress operasi (SO) = 6 x 70 = 420 cc
Pengganti Puasa (PP) = 10 jam x 140 = 1400 cc
Kebutuhan jam 1 : M + 1/2PP + SO = 1260 cc
Jam 2 : M + 1/4PP + SO = 910 cc ;
Jam 3 : M + 1/4PP + SO = 910 cc
Jam 4 : M + SO = 560 cc

D. Monitoring Selama Operasi

Waktu TD N SPO2 Irama O2 Respiras Tindakan
Jantung i
11.00 130/7 78 100 Sinus 2lt/mn 20 x/mnt Premedikasi,
2 % Rhytme t Induksi
11.05 128/7 80 98% Sinus 2lt/mn 20x/mnt Pemasangan
6 Rhytme t LMA
11.10 106/6 79 97% Sinus 2lt/mn 18x/mnt Memberikan
8 Rhytme t loading cairan
Asering 500cc
11.15 98/57 72 97% Sinus 2lt/mn 18x/mnt
Rhytme t
11.20 98/67 80 98% Sinus 2lt/mn 18x/mnt Injeksi
Rhytme t Ondansentron,
Ketorolac
11.25 97/74 82 99% Sinus 2lt/mn 18x/mnt Memberikan
Rhytme t loading cairan
Asering 500cc
11.30 115/75 81 99% Sinus 2lt/mn 18x/mnt
Rythme t
11.35 109/6 82 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
9 Rythme t
11.40 112/71 84 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
Rythme t
11.45 108/7 81 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt Memberikan
9 Rythme t loading cairan
Asering 500cc
11.50 109/7 79 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
9 Rythme t
11.55 107/6 82 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
5 Rythme t
12.00 105/6 81 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
8 Rythme t
12.05 116/73 85 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
Rythme t
12.10 115/69 83 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
Rythme t
12.15 112/66 81 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt Memberikan
Rythme t loading cairan
Asering 500cc
12.20 109/7 78 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
0 Rythme t
12.25 113/65 84 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
Rythme t
12.30 112/68 85 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
Rythme t
12.35 114/71 87 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt
Rythme t
 12.40 115/72 87 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt Pelepasan
Rythme t LMA
12.45 121/7 92 99% Sinus 2lt/mn 16x/mnt Pasien
8 Rythme t dipindahkan ke
RR

E. Pengakhiran Anestesi
1. Operasi selesai jam 12.45 WIB, napas spontan
2. Pasien menggunakan kanul nasal 2 lt/mnt
3. Monitor tanda vital sebelum pasien di bawa ke ruang pemulihan TD:
121/78 mmHg; N:92 x/mnt; SPO2 : 99 %; RR: 16 x/mnt; irama jantung
sinus ritme.
4. Pasien dipindahkan ke recovery room dan dilakukan monitor selama 30
menit lalu dipindahkan ke bangsal.
F. Pemantauan di Recovery Room
Pasien di bawa ke RR untuk dilakukan pemantauan tanda vital dan
pengawasan post operasi apakah ada tanda-tanda perdarahan, perubahan
hemodinamik akibat operasi dan anestesi, keluhan pasien post operasi.
Waktu TD N SPO2 O2 Respirasi Tindakan
12.50 135/82 94 98% 2lt/mnt 20x/mnt Monitoring tanda vital
12.55 134/72 82 99% 2lt/mnt 20x/mnt Memberikan cairan Tutofusin
16 tpm
13.00 130/72 82 99% 2lt/mnt 18x/mnt Injeksi Propofol 20mg dan
SA 0,5 mg
13.05 129/68 80 99% 2lt/mnt 18x/mnt
13.10 128/71 80 100% 2lt/mnt 18x/mnt
13.15 126/69 80 100% 2lt/mnt 18x/mnt Pasien dipindahkan ke
bangsal