PROPUESTA PARA EL MANEJO

MDICO Y REHABILITACIN
INTEGRAL EN TRAUMA
CRANEOENCEFLICO
Propuesta elaborada a partir de la historia clnica de un
paciente con trauma craneoenceflico

Propuesta elaborada por

Alix Vargas. Mdico Cirujano de la Universidad Nacional de Colombia con entrenamiento en
Soporte Vital Bsico y Reanimacin Cardiovascular Avanzada, certificado por la Fundacin
Salamandra de medicina de Urgencias y Emergencias en asocio con la Sociedad Norteamericana
del Corazn. Internado Especial en Medicina Interna, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe.
 TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIN
Contexto cientfico basado en la evidencia del manejo mdico y rehabilitacin en trauma craneoenceflico (TEC)

2. PRINCIPIOS DE LA PROPUESTA
Principios que orientan y sustentan la propuesta a partir de la experiencia profesional y personal

3. ESTRATEGIAS GENERALES
Estrategias y variables en rehabilitacin cognitiva aplicables a terapia de lenguaje y ocupacional

4. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Organigrama y funciones de los participantes en la ejecucin de la propuesta

5. ESPECIALISTAS Y TERAPEUTAS DEL EQUIPO

Nominacin del equipo mdico, terapias y enfermera

6. OBJETIVOS Y MTODOS DE EVALUACIN

Aproximacin a los objetivos, herramientas de comunicacin y mtodos de evaluacin

7. PROBLEMAS E INTERVENCIONES ACTUALES

Identificacin de problemas mdicos actuales e intervenciones mdico-farmacolgicas respectivas

8. UBICACIN TEMPOROESPACIAL DE LAS DIFERENTES ETAPAS EN REHABILITACIN

- Identificacin de las 4 etapas importantes dentro del proceso de rehabilitacin
- Ubicacin temporo-espacial de las etapas
- Objetivos generales a conseguir en cada etapa

9. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES DESPUS DE LA PRESENTACIN DE LA PROPUESTA

Familia, cuerpo mdico, terapeutas y enfermera
 1. INTRODUCCIN
CONTEXTO CIENTFICO ACTUAL EN EL MANEJO MDICO Y REHABILITACIN EN TRAUMA CRANEOENCEFLICO

La historia de los tratamientos de los pacientes con dao cerebral por traumatismos craneoenceflicos (TCE) y la posibilidad
de rehabilitar las secuelas cognitivas, afectivas, conductuales y sociales originadas por el traumatismo son recientes, Hasta
hace poco, todos los esfuerzos se centraban en salvar la vida del paciente y, en el mejor de los casos, en obtener cierta
independencia motora mediante largos y duros procesos de rehabilitacin fsica, especialmente en aquellos pacientes con
cuadriparesia espstica posterior al trauma. Los medios tcnicos y los avances sobre el conocimiento del cerebro en el campo
de las Neurociencias y, dentro de ellas, la Neuropsicologa, los avances en la Medicina Intensiva, la Neurofarmacologa, la
Neurociruga y sobre todo las tcnicas de Neuroimagen, han dotado a los profesionales que trabajan con este tipo de pacientes
de un excelente arsenal para enfrentar con mayores garantas de xito el abordaje teraputico de los pacientes con TCE.

Sin embargo, desde tiempos atrs, se ha observado el ingente esfuerzo por la comunidad mdica en conocer, el sustrato del
xito en un proceso de rehabilitacin en trauma, claro ejemplo de esto fue el caso del neurlogo suizo Henrich Frenkel, quien
observ en un paciente con tabes dorsal la incapacidad de realizar la prueba de coordinacin dedo nariz dada la lesin
importante de los cordones posteriores de la mdula espina. Con el paso de los das; Frenkel descubrira, que su paciente
haba estado entrenando la prueba logrando pasarla en evaluaciones clnicas posteriores. Este fue el punto de partida de lo
que Frenkel llam reeducacin funcional. Dicho programa fue el pionero de muchos que existen hoy alrededor del mundo
en rehabilitacin, generando beneficios insospechados y adems, el fundamento de la neurorrehabilitacin moderna.

Pero qu se entiende por rehabilitacin? La rehabilitacin, en general, es la habilitacin de funciones perdidas,

disminuidas o deterioradas por agresiones internas o externas; consiste en el reentrenamiento basado en la
repeticin de actividades, que facilita los procesos de plasticidad celular. Por su parte, el trmino de
Neurorrehabilitacin es, un concepto relativamente reciente; la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la define como un
proceso activo por medio del cual los individuos con alguna lesin o enfermedad pueden alcanzar la recuperacin integral ms
ptima posible, que les permita su desarrollo fsico, mental y social de la mejor forma, para integrarse a su medio ambiente de
la manera ms apropiada.

As, los procesos de neurorrehabilitacin a corto plazo se resumen con la palabra inglesa SMART, donde S es specific
o especfico; M es measureble o medible; A es attainable o al alcance; R es reality o realista; T es timebound o con
tiempo definido. A largo plazo, el objetivo es ayudar a la recuperacin del sistema nervioso lesionado y minimizar y/o
compensar las alteraciones resultantes, ayudando al paciente a recuperar el mximo nivel posible de funcionalidad e
independencia, as como a mejorar su calidad de vida fsica, mental y social. En la neurorrehabilitacin se renen los
recuerdos almacenados, puestos al servicio de la enfermedad presente, para buscar la mejora neurolgica en el futuro.
Adems se utilizan habilidades y actitudes de la persona afectada, su familia y amigos cercanos para llevar al paciente al nivel
ms alto de independencia, incluyendo el reforzamiento de su autoestima y estado de nimo. La neurorrehabilitacin debe ser
adems, holstica pero individualizada, inclusiva y participativa, generar independencia, aplicarse de por vida si fuere
necesario y oportuna de acuerdo con las necesidades del paciente. Esto ltimo se refiere a la rehabilitacin neurolgica
especializada para individuos viviendo en su casa, muy diferente a la rehabilitacin hecha en unidades de cuidado agudo o
instituciones de rehabilitacin.

Los componentes esenciales de una intervencin satisfactoria en neurorrehabilitacin incluyen el abordaje

interdisciplinario, llevado a cabo por un equipo con experiencia, que implica colaboracin y trabajo en equipo efectivo,
integrado entre profesionales con diferentes formaciones y enfoques profesionales donde debe existir necesariamente a largo
plazo, un especialista en neurorrehabilitacin. Cabe aclarar que las propuestas por desarrollar deben tener objetivos bien
definidos, con evaluacin peridica del impacto de las medidas que se toman, as como metas clnicas apropiadas,
incorporando la perspectiva del paciente y su entorno al proceso de neurorrehabilitacin a travs del uso de instrumentos de
medicin clnicamente apropiados y cientficamente validados. Algunos de los instrumentos de medicin en
neurorrehabilitacin son, adems de la historia clnica y las correspondientes escalas propias de cada patologa, fotografas,
videos, resonancia magntica nuclear, resonancia magntica funcional, tomografa por emisin de positrones, resonancia
magntica espectroscpica, SPECT, etc.

Por otra parte, los programas de rehabilitacin integral deben tener como estandarte la restitucin de las funciones
cognitivas del paciente, pues las secuelas ms limitantes tras un TEC, son precisamente estas, las ms comunes son
disminucin del nivel de alerta, disminucin de la velocidad del pensamiento de la informacin, dficit de atencin, memoria
implcita y aprendizaje, alteraciones del lenguaje, la comunicacin y afectacin de las funciones ejecutivas.

Las alteraciones cognitivas se producen por tres mecanismos bsicos ampliamente descritos por la literatura
mdica. De su conocimiento dependern las estrategias neurofarmacolgicas a utilizar en cada paciente: 1. Dao anatmico
cerebral secundario al impacto traumtico en reas corticales, subcorticales y del tronco enceflico; 2. desconexin axonal
entre estas reas cerebrales y/o 3. la afectacin de las proyecciones neuroqumicas aferentes que participan en la
modulacin de las funciones cognitivas.

Aunque las consecuencias bioqumicas del TEC no estn completamente estudiadas y hasta ahora no se ha aprobado por la FDA
ningn medicamento para el tratamiento de los dficit cognitivos secundarios al TEC, en la prctica clnica, se estn utilizando
frmacos para el tratamiento de dichas secuelas, a partir de experiencias personales y del conocimiento de la farmacocintica
y farmacodinamia de stos. El tratamiento farmacolgico a este respecto, va dirigido a atenuar conductas emocionales
que truncan la rehabilitacin de un paciente en un momento dado. Dichas conductas deben ser corregidas de inmediato y
de las cuales vale la pena destacar las siguientes dado su impacto negativo en la rehabilitacin: agitacin psicomotora,
agresividad patolgica, obsesiones, compulsiones, depresin y psicosis.

2. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN Y SUSTENTAN LA PROPUESTA A PARTIR DE LA EXPERIENCIA PROFESI0NAL Y PERSONAL

2. 1. El abordaje comprehensivo del TEC a lo largo de las diferentes etapas de su evolucin, exige un trabajo multidisciplinario
y el uso de metodologas vlidas, sustentadas en lo que hoy en da se conoce como medicina basada en la evidencia y lo
que garantizar al paciente, a su familia y al mismo equipo mdico y de terapias un nivel de seguridad y eficacia en el manejo
integral del paciente.

2.2. La complejidad de todas las circunstancias clnicas que derivan de un TEC, conducen hacia la eleccin de una propuesta
de rehabilitacin: clara, individual e idnea, basada en la consecucin de objetivos a corto, mediano y largo plazo; este
ltimo, dirigido a la correccin de secuelas que slo es posible a travs de lo que se conoce como rehabilitacin
neuropsicolgica y que debe ser realizada por un especialista titulado, supliendo o reforzando las conductas estimuladas por el
logopeda, terapeuta ocupacional, terapeuta fsico, etc., que se constituyen en actores fundamentales en la fase poshospitalaria
inmediata en el manejo del TEC.

2.3. Es necesario aclarar que el tiempo de cada fase en la rehabilitacin, es nico en cada paciente, dado que esto
depende de la reserva funcional del paciente antes y despus del trauma, as que ms importante que fijar tiempos
radicales de recuperacin, lo esencial en todo plan de rehabilitacin en trauma, es la identificacin de los objetivos
teraputicos y farmacolgicos que deben ser formulados, no en concordancia con el tiempo, sino con la realidad cotidiana del
paciente; el TEC, especialmente los clasificados en severos, tienen una dinmica de evolucin oscilante, de all la
importancia de una evaluacin multidisciplinaria y peridica a fin de reforzar, corregir o replantear conductas mdicas o
teraputicas.
2.4. La funcin del mdico por consiguiente, debe ser dinmica y anticipatoria a los problemas que puedan surgir
durante cada fase en el proceso de rehabilitacin, por lo cual su rol dentro del equipo debe ser el de planear, ordenar,
coordinar y supervisar todos los mbitos de la rehabilitacin de su paciente, incluyendo su entorno familiar, definido
actualmente como importante actor en la adherencia teraputica.

2.5. El proceso de rehabilitacin requiere el examen cuidadoso de las funciones cognitivas, del compromiso emocional y
de las caractersticas del medio para poder determinar las estrategias de recuperacin, sustitucin y compensacin.
Son problemas que merecen la atencin dentro de la rehabilitacin: el carcter individualizado de la rehabilitacin vs. la
aplicacin de recetas pre-establecidas, el tiempo ptimo para un proceso de rehabilitacin y el uso de frmacos en
combinacin con estrategias comportamentales y cognitivas que puedan incidir positivamente sobre la neuroplasticidad.

2.6. La situacin ptima para el paciente es entonces aquella donde se combine un plan de medicacin con estrategias de
rehabilitacin cognitiva que mejoren los aspectos conductuales, motivacionales y emocionales y lo lleven a la mxima
utilizacin de sus capacidades.

3. ESTRATEGIAS DE BASE PARA LA INTERVENCIN EN REHABILITACIN COGNITIVA APLICABLES EN TERAPIA

OCUPACIONAL Y DEL LENGUAJE

3.1. Estrategias y variables a aplicar.

Restauracin. Se estimula y mejora las funciones cognitivas alteradas mediante la actuacin directa sobre ellas.
Compensacin. Se asume que la funcin alterada no puede ser restaurada y, por ello, se intenta potenciar el
empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas.
Sustitucin. El aspecto central de la intervencin se basa en ensear al paciente diferentes estrategias que ayuden
a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas, tal y como se realiza, por ejemplo, cuando se
ensea a los individuos a utilizar diferentes ayudas externas.

Estas tres estrategias hacen hincapi en la interaccin de la cognicin, la experiencia y la emocin, y asumen que existen tres
tipos de variables que afectan de manera positiva el funcionamiento cognitivo, estas son:

Activas. Hacen referencia a las operaciones cognitivas que pueden ser aprendidas y que afectan al contenido de la
informacin (p. ej., estrategias de bsqueda de informacin relevante, resolucin de problemas).
Pasivas. Son variables que no afectan de modo directo a lo que es aprendido o recordado, pero s a la disposicin
para el aprendizaje (p. ej., el estado de salud general y condicin fsica, la falta de sueo, el nivel de motivacin, etc.).
De soporte. Incluyen las variables externas al sujeto que permiten sustituir determinadas funciones cognitivas (p.
ej., pedirle a alguien que nos recuerde algo).

Se debe comenzar por aquellos aspectos ms bsicos para ir incorporando poco a poco elementos de niveles superiores ms
complejos. Por ejemplo, en el caso de la intervencin de la atencin debe comenzarse por la atencin focalizada, para pasar a
la atencin sostenida, selectiva, alternante y se terminara con la atencin dividida. Las reas cognitivas ms favorecidas por
este tipo de intervencin son la atencin, la memoria y el funcionamiento ejecutivo. Las revisiones que se han hecho sobre los
resultados de la rehabilitacin cognitiva han demostrado la eficacia de este tipo de intervenciones, sobre todo de aquellas que
ponen el nfasis en el entrenamiento en habilidades compensatorias y de sustitucin con la utilizacin de ayudas externas.
4. QUENES DEBEN SER PARTE DE LA PROPUESTA EN REHABILITACIN? CULES DEBEN
SER SUS FUNCIONES GENERALES?

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN EL PROCESO DE REHABILITACIN

La intervencin de
este especialista se
Facilitador en la relacin FAMILIA dar a mediano y
mdico paciente y en la
largo plazo.
adherencia teraputica.

EQUIPO PACIENTE EN
MDICO REHABILITACIN INTERVENCIN
NEUROSICLOGO

TERAPUTAS Y
ENFERMERA

Fonoaudiloga terapia de deglucin y lenguaje.

Mdico Coordinador con conocimientos T. Ocupacional lograr independencia en ABC cotidiano.
en Medicina Interna T. Fsica integral en prevencin e intervencin de las secuelas
Mdico Fisiatra motoras propias del trauma y acondicionamiento fsico.
Mdico Neurlogo Enfermera para el cuidado integral en nutricin,
Mdico Psiquiatra alimentacin, medicacin, cuidado personal e higiene.
Mdico Internista Supervisor ejecutivo enlace de comunicacin entre la familia,
Equipo encargado de coevaluar e intervenir cuerpo mdico, terapias y enfermera; velando por el sano
oportunamente en las intervenciones. cumplimiento de las conductas instauradas.
 5. CULES SERAN LOS ESPECIALISTAS Y LOS TERAPUTAS QUE INTERVENDRA EN EL PROCESO?

El conocimiento de la atencin mdica hospitalaria y ambulatoria recibida desde el mismo momento en que ocurri el accidente
y su seguimiento actual tanto por mi como por los especialistas del Hospital Universitario , realizado con altos estndares de
calidad; otorgan un valor agregado de vital importancia al momento de tomar una decisin, que debe ser definitiva en beneficio
de la consolidacin del proceso que se inicie.

Lo anteriormente expuesto, se justifica adems, en virtud del conocimiento amplio de la historia clnica del trauma y sus
antecedentes personales; ya que estos dos tems son considerados fundamentales para la obtencin de resultados positivos y
no deletreos en la estabilidad clnica del paciente al momento de tomar decisiones mdico-farmacolgicas e intervenciones
teraputicas.

De tal manera concluyo este tem sugiriendo quines deben hacer parte del equipo, sin embargo, teniendo en cuenta el rol
importante de la familia en esta propuesta, es necesario tener el consenso para contar con ellos, as que en un principio la
propuesta esta hecha para la intervencin mdica y teraputica con:

Equipo Mdico con apoyo diagnstico en laboratorio clnico, radiologa e intervenciones mdico-quirrgica
del Hospital Universitario

- Mdico Fisiatra
- Mdico Psiquiatra
- Mdico neurlogo o neurocirujano
- Mdico Internista
- Mdico Coordinador con conocimientos en Medicina Interna: Dra. Alix Vargas

Equipo de Terapias

- Fonoaudiologa: Luz Marina Gallego con experiencia en rehabilitacin en ACV Y TEC

- Terapia Fsica y Ocupacional: Clnica de Servicios Ambulatorios
- Cuidado integral de enfermera: Clnica de Servicios Ambulatorios
- Supervisor Ejecutivo: Enfermera Profesional Isabel Bonilla
- Neuropsiclogo titulado
 6. CULES SERN LAS ESTRATEGIAS PRINCIPALES DE COMUNICACIN ENTRE LOS DIFERENTES INTEGRANTES DEL
EQUIPO DE REHABILITACIN Y QUE GARANTIZARN EL DEBIDO CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS?

6.1. Aproximacin a los objetivos.

La primera aproximacin a un paciente con Dao Cerebral Traumtico es la realizacin de un Balance Lesional tan completo
como sea posible. Es a partir de este Balance Lesional inicial que se determinarn metas intermedias, objetivos finales y se
trazarn las estrategias para lograrlo. Se utiliza el trmino Balance Lesional en su forma ms amplia, debiendo ser realizado
necesariamente por un el Equipo Multidisciplinario. Este comprende en trminos aplicables a cualquier paciente con TCE los
siguientes tems:

- Definir la situacin mdica y neurolgica actual del paciente.

- Realizacin de una historia mdica previa: historia de agresiones enceflicas fsicas o metablicas previas,
como otros traumatismos, consumo de alcohol, encefalopatas degenerativas, metablicas o estructurales.

- Evaluar situacin emocional previa y actual, con especial valoracin de posibles reas conflictivas en su
desarrollo emocional.

- Valorar situacin cognitiva previa, evaluando posibles fracasos escolares, dificultades especficas en la lecto-
escritura y clculo, teniendo en cuenta habilidades y gustos en reas determinadas.

- Situacin cognitiva actual, que vendr dada por la Exploracin Neuropsicolgica.

- Trastornos conductuales previos y actuales.

- Su curso de vida, con aspiraciones, objetivos y preferencias, caractersticas de personalidad pre-mrbida,

actividad laboral y exigencias del medio.

- Su familia: evaluacin de la posibilidad de contencin del medio familiar.

- Evaluacin del medio social, red de recursos sociales y de su entorno inmediato para este paciente en
particular, y habilidad de cuidadores para utilizarlos.

6.2. Instrumentos de evaluacin peridica.

- Visita domiciliaria por mdico coordinador, en principio cada semana.

- En cada visita se debe realizar historia clnica evolutiva con examen fsico completo incluyendo evaluacin
neurolgica y anlisis de laboratorio y/o ayudas diagnsticas solicitadas.

- Retroalimentacin de la evolucin del caso clnico con el paciente, la familia, las terapeutas y el personal de
enfermera a cargo.

- Realizacin de informes mensuales por parte del equipo de terapias que incluyan: objetivos planeados, objetivos
alcanzados y no alcanzados con estrategias de intervencin a mediano y largo plazo.
 - Dicho informe debe entregarse al mdico coordinador en la ltima semana de cada mes y debe ser por escrito.

- El contenido debe ser analizado por el mdico coordinador para que realice las observaciones pertinentes del
caso y que debern ser remitidas en los controles con cada especialista.

- Seguimiento peridico de exmenes de laboratorio y neuroimgenes como soporte integral del seguimiento
clnico.

- Reevaluar dosis, respuesta y beneficios en la indicacin clnica de cada medicamento.

- A travs del supervisor ejecutivo se vigilar el aspecto logstico de las intervenciones tanto mdicas como
teraputicas, su funcin esencial es vigilar la adecuada aplicacin de las intervenciones y dar aviso oportuno
en caso de irregularidades de cualquier ndole.

- La familia es el representante legal del paciente por lo tanto sus opiniones siempre deben ser tenidas en
cuenta, as que la claridad de todo el equipo en explicar el porqu de las intervenciones debe marcar la
tendencia del proceso de rehabilitacin.

7. CULES SON LOS PROBLEMAS MDICOS A INTERVENIR ACTUALMENTE PARA LOGRAR LA CONSOLIDACIN DE LA
REHABILITACIN?

7.1. Problemas identificados y estrategias en curso.

Agitacin psicomotora. Actual control parcial con medicacin consignada y dada a conocer en historia clnica.
Las dosis de los medicamentos estn bajo vigilancia estricta para evitar un deterioro significativo de la funcin
heptica. La respuesta farmacolgica en corto tiempo ha sido lenta pero favorable logrndose modular
sntomas negativos, lo que permitir la restitucin de las terapias ocupacional y del lenguaje.

Sntomas extrapiramidales y anticolinrgicos secundarios a reacciones adversas a frmacos. Actualmente en

modulacin parcial tras la suspensin de medicamentos ya conocidos e intervencin farmacolgica pertinente
al caso, hasta el momento la atenuacin de los sntomas ha sido marcada pero no absoluta, por lo cual la
intervencin va dirigida a sostener conducta mdica de suspensin de antisicticos tpicos y frmacos con
marcada actividad anticolinrgica hasta resolucin de sntomas correspondientes a disquinesia tarda.

Elevacin asintomtica de enzimas hepticas secundarias a hepatotoxicidad por medicamentos y lesin

heptica traumtica precedente. Manejo actual con medicacin hepatoprotectora, reduccin de dosis de
medicamentos de trnsito heptico y suspensin de algunos otros de manera temporal hasta que se estabilicen
los niveles de enzimas hepticas, para lo cual se esta haciendo control seguido de laboratorio clnico.

Resolucin de infeccin de vas urinarias asintomtica. La intervencin va dirigida a finalizar 10 das de

tratamiento con antibitico iniciado empricamente y que cubre con adecuada sensibilidad el germen
 identificado por urocultivo. Se dan instrucciones al cuerpo de enfermera relacionado con prevencin de
infecciones recurrentes: hbito urinario y conductas de higiene.

Hipertona de miembros superiores asociada a retracciones musculo tendinosas de forma bilateral en manos,
se inici desde meses atrs intervencin con frula logrando atenuar deformidad de la articulacin
metacarpofalngica del primer dedo con reposicionamiento de actividad funcional en miembro superior
derecho. Actualmente aparicin de contractura en dedo medio de mano izquierda por lo cual se habla con
personal de terapia fsica con indicacin de: relajacin activa, global y segmentaria del miembro comprometido
as como el tratamiento postural inhibitorio potenciando los grupos musculares antagonistas. Se plantear la
necesidad de intervencin mdica con frula o medicamentos en caso de que la hipertona impida de forma
marcada la funcionabilidad o fracasen las intervenciones de terapia fsica.

Afasia expresiva? Es el gran interrogante, este diagnstico solo podr ser posible en la medida en que se halle
estabilidad importante en la modulacin de la agitacin psicomotora y de la labilidad emocional, por el momento
estos aspectos estn siendo bien controlados con la medicacin, y en corto tiempo de esta intervencin, se han
evidenciado de manera espontnea, dilogos cortos que no solo integran pensamientos automticos sino
actividades tendientes a ejecutar lo que se piensa, es precoz an definir categricamente el tipo de secuela en
el lenguaje, por ahora la intervencin de la logopeda esta dirigida a la nominacin y restitucin semntica, que
es lo avalado y recomendado en esta etapa de la rehabilitacin, sin embargo quien deber definir el manejo
definitivo de la rehabilitacin en leguaje es el Neurosiclogo a travs de escalas adaptadas en TCE para definir
categricamente el tipo de afasia si lo hay o no.

Dependencia parcial en las actividades del ABC cotidiano, conductas de autocuidado y control de esfnteres. La
intervencin en estos aspectos esta dirigida a largo plazo con las intervenciones logradas por terapia
ocupacional. As mismo el papel definitivo en esta primera fase de rehabilitacin es la consecucin de estos
aspectos para poder dar paso a una segunda fase en la que el Neurosiclogo ocupar u lugar muy importante
para la reinsercin a la vida familiar y social que hacen parte de la fase final de la rehabilitacin.

8. UBICACIN TEMPOROESPACIAL DE LAS DIFERENTES ETAPAS EN REHABILITACIN, OBJETIVOS DE LAS MISMAS Y

EQUIPO QUE INTERVIENE EN CADA ETAPA

Fase pre-hospitalaria

- Duracin: Minutos, en esta etapa el tiempo si se constituye en un factor pronstico para la sobrevida del
paciente, al igual que el sitio de remisin para la atencin definitiva.
- Equipo que interviene: Equipo Paramdico Certificado (Red de Atencin Lnea Inmediata de Urgencias y
Emergencias 123). Identificacin de la situacin de emergencia, control de dao, traslado medicalizado.
- Objetivos generales: Salvar y estabilizar la vida del paciente vctima de politraumatismo aplicando los
protocolos de RCP y ATLS primario y en algunos casos secundario antes de llegar al sitio de atencin
hospitalaria para manejo definitivo.

Fase hospitalaria inmediata

 - Duracin: La duracin de la hospitalizacin es proporcional a la gravedad del politraumatismo, a la
presencia o no de TEC, la localizacin del trauma, al mecanismo que origin el trauma, al estado de salud del
paciente previo al accidente, la edad, la calidad de la atencin del equipo paramdico y mdico que realiza la
estabilizacin del paciente y a las complicaciones mdicas que pueden surgir derivadas del trauma. As, de
acuerdo a estas variables que podran ser ms de acuerdo al caso de cada paciente, esta fase tan compleja y
definitiva para el pronstico vital, la duracin podra ir de das a meses y que eventualmente podra
prolongarse al volverse recurrente con ingresos y egresos hospitalarios dada las condiciones mdicas
residuales del paciente despus de haberse superado una fase aguda.
- Equipo que interviene: Desde el momento del ingreso del paciente al hospital, el equipo mdico
especializado que debe intervenir para garantizar una adecuada y eficaz atencin deber ser: Equipo
de Medicina de Emergencias junto con el Equipo de Trauma dentro de los cuales se resalta la presencia de
Neurocirujano, Ortopedista, Anestesilogo, Cirujanos e Intensivistas; todos ellos se hacen importantes para la
estabilizacin e identificacin de diagnsticos e intervencin de los mismos. En un segundo tiempo despus
de haberse estabilizado la condicin clnica del paciente, el equipo de Medicina Interna, Medicina Fsica
y Rehabilitacin y Soporte Nutricional, se convierten en actores esenciales para el manejo y/o prevencin
de posibles complicaciones, as como tambin de definir las condiciones al alta del paciente en su domicilio o
sitio de remisin.
- Objetivos generales: Identificacin inmediata de problemas que amenazan la vida del paciente,
intervencin mdico-quirrgica de los problemas identificados, estabilizacin hemodinmica y neurolgica,
prevencin y/o manejo de complicaciones secundarias al trauma, brindar informacin oportuna y clara de la
situacin y pronstico del paciente a sus familiares, seguimiento paraclnico e imagenolgico de seguimiento
durante todo el proceso de hospitalizacin, brindar rehabilitacin y soporte nutricional precozmente para
mitigacin y compensacin de daos secundarios, dar alta garantizando respaldo mdico y de
rehabilitacin permanente en casa o sitio de remisin, dar apoyo sicolgico a la familia y al paciente
durante todo el proceso de rehabilitacin.

Fase poshospitalaria inmediata A corto y mediano plazo

- Duracin: meses a aos, es la fase en la que el tiempo no debe convertirse en limitante del progreso del
paciente en la recuperacin de sus funciones cognitivas, dar un pronsticos de cunto es el tiempo
exacto o aproximado que tardar un paciente con TCE grave en restituir sus facultades superiores se
convierte en un arma de doble filo no slo para el paciente y sus familiares sino tambin para el mdico y su
equipo de terapeutas por cuanto cada paciente es diferente: sus condiciones fsicas y psquicas previas y
posteriores al trauma son las que realmente marcan la pauta del ritmo de la rehabilitacin. En esta fase, lo
que realmente importa, no es el tiempo, sino la calidad y la constancia en el proceso de rehabilitacin;
al final si se mantienen estas dos condiciones, el resultado ser realmente positivo independientemente
del tiempo invertido.
- Equipo que interviene: Equipo multidisciplinario mencionado en el tem No. 4: Equipo mdico, equipo de
terapias, enfermera, a excepcin del neurosiclogo, que si bien interviene en esta fase lo hace a
manera de seguimiento pero no de intervencin, su papel se hace protagnico en la ltima fase de la
rehabilitacin que es la consolidacin de todos los procesos que se inician y se estabilizan en esta fase y cuyo
objetivo es dejar al paciente lo ms apto posible para responder a los retos y a las evaluaciones de la ltima
fase en donde el paciente debe ser lo ms independiente posible, debe tener un mnimo de comunicacin
interna con su medio y debe haber superado de manera parcial sus estados de labilidad emocional.
- Objetivos generales: Lograr la identificacin e instaurar intervenciones mdicas y teraputicas para el
control de los problemas psiquitricos secundarios al trauma, mantener la estabilidad clnica general,
prevencin de complicaciones mdicas, evitar o mitigar el establecimiento de secuelas que deterioren
 la funcionabilidad del paciente tanto en el mbito cognitivo como motor, establecer las estrategias
comentadas en el tem No. 3 de la propuesta en las terapias ocupacional, de lenguaje y fsica con el
reforzamiento del equipo de enfermera en las tareas programadas, lograra el mximo nivel de
independencia cotidiano, lograr un nivel intermedio de conectividad y de comunicacin.

Fase de consolidacin del proceso de rehabilitacin Proceso neurosicolgico a largo plazo

- Tiempo: El tiempo en esta ltima fase del proceso de rehabilitacin es el ms fructfero por cuanto el
paciente ya se encuentra en condiciones favorables para responder de manera escalonada a los retos que le
presenta la rehabilitacin neurosicolgica propiamente dicha. Los objetivos logrados en la fase
inmediatamente anterior son prerrequisito para avanzar a esta fase en la que se empiezan a superar
progresivamente las secuelas dejadas por el trauma: motoras, cognitivas, sicosociales, etc. La duracin
de esta etapa en algunos casos debe ser permanente e indefinida.
- Equipo que interviene: Como se mencion anteriormente, el neurosiclogo titulado en la materia es el
protagonista en esta fase, tambin definitiva al igual que la anterior. Sin embargo, en esta fase tambin
se debe contar con el apoyo del equipo multidisciplinario para la toma de decisiones, se debe recordar que
por lo general, el neurosiclogo no es mdico, por cuanto l siempre debe contar con este apoyo especializado,
para garantizar el xito de la rehabilitacin global.
- Objetivos generales: Realizacin de la evaluacin neurosicolgica formal por un neurosiclogo,
tratamiento neurosicolgico de las secuelas en la esfera cognitiva a travs de los test de rastreo que
focalizarn el o los dficit predominantes: Dficit funcional, sensitivo y/o motor; trastornos de la comunicacin,
trastornos atencionales y trastornos mnsicos; reincorporacin a la vida familiar y social.
 9. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES DESPUS DE LA PRESENTACIN DE LA PROPUESTA

Familia
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Cuerpo Mdico
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Terapeutas y Enfermera
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________