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RESUMEN
Introduccin: Segn algunos autores el 75% de todas las hospitalizaciones por
traumatismos en los nios se deben a un traumatismo craneoenceflico, el 70% de las
muertes ocurren en las primeras 48 horas, con una mortalidad que flucta entre el 20 y
35%. La asociacin de trastornos de la coagulacin con el traumatismo craneoenceflico
grave, ha sido descrita desde la dcada de los aos 60 del pasado siglo, pero son escasos
los informes en la literatura sobre esta asociacin, aunque en general se reconoce el mal
pronstico de los pacientes que la presentan. Caso: Se describe un paciente peditrico
que sufri un TCE grave al que se asocian trastornos severos de la coagulacin, con
fenmenos hemorrgicos intracraneales e hipertensin intracraneal incontrolable,
tratado con medidas teraputicas de emergencia y craniectoma descompresiva bifrontal
para el control de la hipertensin intracraneal. Conclusiones: Se realiza una
reintervencin; los resultados son satisfactorios.
Palabras clave: TRAUMATISMOS CRANEOCEREBRALES/ciruga,
TRAUMATISMOS CRANEOCEREBRALES/complicaciones. COAGULOPATA,
CRANIECTOMA DESCOMPRESIVA.
INTRODUCCIN
Segn algunos autores el 75% de todas las hospitalizaciones por traumatismos en los
nios se deben a un traumatismo craneoenceflico (TCE), al tiempo que el 70% de las
muertes ocurren en las primeras 48 horas, con una mortalidad que flucta entre el 20 y
35% (1-3).
El TCE grave representa la principal causa de muerte en los nios mayores de un ao en
el primer mundo, con un 30% de mortalidad en los Estados Unidos de Amrica y 15%
en el Reino Unido. En Italia tres de cada 10 son llevados a un departamento de
emergencias mdicas por esta causa y uno de cada 600 muere (4).
En un estudio en nios conducido y ejecutado en el Hospital Roberto Rodriguez de
Morn, la mortalidad global por TCE se inform en 1,8%, pero se desconoce el
comportamiento de la mortalidad por TCE grave en esta poblacin en la provincia (5).
El incremento de la presin intracraneal est estrechamente relacionado con un mal
pronstico en los pacientes con TCE grave, por lo que las guas actuales de manejo,
recomiendan su monitorizacin continua y en dependencia de su comportamiento
ofrecen el tratamiento (6-7).
La craniectoma descompresiva (CD), es un procedimiento quirrgico recomendado en
nios con TCE grave, para el control de la hipertensin intracraneal refractaria al mejor
tratamiento mdico (8). La asociacin de trastornos de la coagulacin con el TCE grave
ha sido descrita desde la dcada de los aos 60 del pasado siglo, pero son escasos los
informes en la literatura sobre esta asociacin, aunque en general se reconoce el mal
pronstico de los pacientes que la presentan (9-13).
En objetivo de este trabajo es la presentacin de caso de un nio con TCE grave, tratado
con este procedimiento en la unidad de cuidados intensivos peditricos del Hospital
Roberto Rodriguez de Morn. Los resultados obtenidos con este procedimiento fueron
satisfactorios.
DISCUSIN
La mortalidad en el TCE grave se aproxima al 50% y la hipertensin intracraneal es la
causa fundamental en el 50% de los casos, su tratamiento adems es controversial. Se
conoce que en el TCE grave la ingurgitacin y el edema cerebral se asocian con un mal
pronstico y se encuentran estrechamente relacionados con la hipertensin intracraneal
(7, 14).
Los principales factores pronsticos en el TCE grave son: el mecanismo de lesin, la
edad, el estado de las pupilas, la puntuacin de la escala de coma de Glasgow al ingreso
luego de las maniobras de resucitacin, as como los resultados de neuroimagen al
ingreso (6-8, 15-16).
La aparicin de alteraciones de la coagulacin en el TCE grave, ha sido sealada como
un signo de mal pronstico por Kearny et al., quienes informaron una mortalidad del
50%, en pacientes adultos con esta asociacin (17). Hymel et al en 1997 (18), en un
estudio realizado en nios con TCE con sndrome del nio maltratado, informaron
prolongaciones ligeras en el tiempo de protrombina en el 54% de los pacientes que
presentaron lesiones parenquimatosas, mientras que el 94% de aquellos que fallecieron,
mostraron igual comportamiento de este examen.
El mecanismo por el cual se desencadena el proceso de la coagulacin intravascular
diseminada (CID) en el TCE grave, fue descrito hace ya algunos aos (19-20) y parece
estar relacionado con la existencia de dao tisular cerebral, que activa el sistema
extrnseco de la coagulacin a travs de la tromboplastina tisular, presente en elevadas
concentraciones en el tejido cerebral, la cual es liberada al torrente circulatorio
sistmico (19-20). Por otra parte se han encontrado altas concentraciones de activador
del plasmingeno en el tejido conectivo altamente vascularizado de los plexos coroides
y a nivel de las meninges cerebrales, el que al pasar a la circulacin sistmica ante un
dao cerebral, provoca un estado de fibrinlisis (21).
El resultado de todo este mecanismo es la aparicin de una coagulopata severa que
empeora el pronstico general del paciente con TCE grave, con tormbocitopenia,
hipofibrinogenemia, incremento de los niveles de dmero D, disminucin de la
expresin sangunea de factores V y VIII, todo lo cual ocasiona sangramiento profuso
de difcil control.
En este caso fue necesario el uso de medidas teraputicas emergentes para revertir el
estado precario del sistema de la coagulacin, antes de someter al paciente a una
reintervencin quirrgica de rescate cerebral como la craniectoma descompresiva
bifrontal, ante los signos inminentes de hipertensin intracraneal incontrolable.
Este procedimiento ha sido utilizado en este hospital de forma precoz, en pacientes con
TCE grave una vez demostrada la hipertensin intracraneal incontrolable desde el punto
de vista clnico e imagenolgico, con resultados superiores a los obtenidos con otros
mtodos de segundo nivel para el control de la presin intracraneal (22-25).
CONCLUSIONES
En este caso particular, el control de la coagulopata y el uso precoz de la craniectoma
descompresiva facilitaron la recuperacin funcional del paciente, el que se ha
incorporado al proceso docente correspondiente para su edad, con escasas limitaciones
fsicas y neuropsicolgicas.
ABSTRACT
Introduction: Head injury is present in 75% of all children admitted at the emergency
rooms by a traumatic event and mortality have been reported about 20-35%. Since 60s
decade the association between severe head injury and coagulopathy was described but
there are a low number of reports about it in the scientific literature. Case: We are
reporting a paediatric patient who suffered from severe head injury with coagulopathy
associated as fundamental cause of severe intracranial hemorrhage with refractory
intracranial hypertension. Emergent medical therapy was used to treat the coagulopathy
and bifrontal decompressive craniectomy as surgical treatment for intracranial
hypertension.
Key words: CRANIOCEREBRAL TRAUMA/surgery, CRANIOCEREBRAL
TRAUMA/complications, COAGULOPATHY, DECOMPRESSIVE
CRANIECTOMY.
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ANEXOS
Figura 1. TAC de crneo simple en el momento de la degradacin del estado clnico y
neurolgico.
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