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I. OIDO

Captulo 32
EVALUACIN DEL PACIENTE CON HIPOACUSIA.

Teresa Collazo Lorduy, Tania Corzn Pereira,

Jess Joaqun de Vergas Gutirrez

Hospital 12 de Octubre. Madrid

INTRODUCCION:
Se denomina hipoacusia o sordera al defecto funcional que ocurre cuando un sujeto pierde
capacidad auditiva, independientemente de la intensidad. La hipoacusia es uno de los sntomas que
pueden estar presente en la enfermedad otoneurolgica. La prdida de audicin constituye un
motivo de consulta muy frecuente en Atencin Primaria y sobre todo en las consultas de Atencin
Especializada de Otorrinolaringologa.
La hipoacusia puede estar causada por mltiples patologas, desde un proceso banal y
fcilmente tratable hasta un proceso sistmico ms grave que curse con hipoacusia.
Existen varios grados de hipoacusia: desde los casos leves, que a veces pasan desapercibidos,
a los casos ms severos, que llegan incluso a ser invalidantes.

CLASIFICACIONES DE LAS HIPOACUSIAS:

Para estudiar una hipoacusia es necesario caracterizarla segn diversos criterios, por lo que
surgen varios modos de clasificacin.

Clasificacin topogrfica: existen diferentes tipos de hipoacusia, segn el lugar en el que asienta
la lesin, basados en la diferenciacin anatmica y funcional del odo (Fig. 1):
Odo externo: encargado de recoger las ondas sonoras y conducirlas hasta la membrana
timpnica.
Odo medio: encargado de amplificar las ondas sonoras y transmitirlas hacia el odo interno.
Odo interno: encargado de transformar el estmulo sonoro recibido en impulsos nerviosos, que
sern transmitidos, por la va acstica, hasta la corteza cerebral.

Fig. 1 Visin esquemtica de un odo.

 Captulo 32 Evaluacin del paciente con hipoacusia.

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Teniendo en cuenta esta diferenciacin, las hipoacusias se pueden clasificar en los siguientes
grupos:
Hipoacusias de transmisin o de conduccin: se deben a lesiones del aparato transmisor de la
energa sonora. Se producen por obstrucciones del conducto auditivo externo (CAE) y por
lesiones del odo medio, que ocasionan alteracin de la membrana timpnica, cadena de
huesecillos o ambas estructuras. En general, se consideran potencialmente tratables o
recuperables, con tratamiento mdico o quirrgico.
Hipoacusias neurosensoriales o de percepcin: ocurren por lesin en el rgano de Corti
(hipoacusias cocleares), alteracin de las vas acsticas (hipoacusias retrococleares) o por
trastornos en la corteza cerebral auditiva (hipoacusias corticales). Como norma general, estas
hipoacusias una vez establecidas tienen escasas posibilidades de recuperacin.
Hipoacusia mixtas: debidas a alteraciones simultneas en la transmisin y en la percepcin del
sonido en el mismo odo.

Clasificacin cuantitativa: dependiendo de la intensidad de la prdida de audicin. El Bureau

International d Audiophonologie (www.biap.org) en su recomendacin 02/1, clasifica las
deficiencias auditivas, segn la prdida tonal media, en los siguientes grupos:
Leve o ligera: 21 40 dB.
Moderada o mediana: 41 - 70 dB.
Severa: 71 - 90 dB.
Profunda: 91 - 119 dB (> 90 dB).
Deficiencia auditiva total cofosis: >120 dB (no se percibe nada).

Clasificacin evolutiva: segn la progresin en el tiempo, las hipoacusias pueden ser:

Hipoacusias estables: son las que no modifican el umbral de audicin con el paso del tiempo.
Un ejemplo sera la hipoacusia neurosensorial aguda inducida por aminoglucsidos, que se
establece en un momento dado tras la administracin del antibitico, y la prdida que se ha
originado no se incrementa una vez metabolizado y retirado el agente txico causal.
Hipoacusias progresivas: aquellas en las que el dficit auditivo va aumentando con mayor o
menor rapidez, pero inexorablemente, a lo largo de los aos. Es lo ms frecuente en las
hipoacusias neurosensoriales.
Hipoacusias rpidamente progresivas: son las que evolucionan con gran prontitud,
profundizndose en el plazo de algunas semanas o pocos meses. Las hipoacusias autoinmunes
suelen seguir este patrn.
Hipoacusias bruscas: son procesos de variada etiopatogenia, en los que la hipoacusia se
instaura de forma brusca, en un breve plazo de minutos u horas.
Hipoacusia fluctuante: determinados procesos evolucionan con una audicin cambiante. Esta
hipoacusia fluctuante aparece en distintas alteraciones del odo y es caracterstica del hidrops
cocleovestibular.

Clasificacin en relacin con adquisicin del lenguaje:

Hipoacusia prelocutiva o prelingual: la hipoacusia tiene lugar antes del desarrollo del
lenguaje hablado. Va a tener una enorme transcendencia, ya que dificulta o impide el
aprendizaje del habla y altera la progresin cultural.
Hipoacusia postlocutiva o postlingual: la hipoacusia aparece cuando el lenguaje est bien
desarrollado. La incidencia sobre la expresin hablada ser discreta, escasa o nula.
Hipoacusia perilocutiva: cuando la hipoacusia aparece durante la adquisicin del lenguaje.
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Clasificacin cronolgica: de acuerdo con el momento de aparicin de la hipoacusia, tomando
como referencia el momento del parto:
Prenatales (congnitas): son aquellas hipoacusias que aparecen antes del nacimiento. Pueden
ser genticas (trasmitidas por anomalas de un gen) o adquiridas (originadas por actuacin de
un agente patgeno en el perodo embrionario o fetal). Adems pueden asociarse o no a otras
malformaciones congnitas: formas asociadas o sindrmicas (la hipoacusia se asocia a otras
anomalas) y formas puras, no sindrmicas o aisladas (el nico hecho constatable es la
hipoacusia).
Es muy importante realizar una buena historia clnica buscando los factores de riesgo que
predisponen a padecer una hipoacusia. En nuestro pas, la Comisin Espaola para la
Deteccin Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) ha elaborado una lista de indicadores de
riesgo (TABLA 1).

1. Antecedentes familiares de hipoacusia neurosensorial congnita o de instauracin temprana

(a lo largo de la infancia), hereditaria o de causa no aclarada.
2. Infeccin de la madre durante la gestacin por alguno de los siguientes agentes:
Citomegalovirus (CMV), rubola, sfilis, herpes y toxoplasmosis. Esto es as, tanto si se
confirma la infeccin, como si existen datos analticos o clnicos sugerentes de la misma.
3. Malformaciones craneofaciales, incluyendo malformaciones mayores o secuencias
dismrficas que afecten a la lnea facial media o a estructuras relacionadas con el odo
(externo, medio o interno).
4. Peso al nacimiento inferior a 1500 gramos.
5. Hiperbilirrubinemia grave, no en funcin de una cifra determinada, sino en cuanto a que sea
subsidiaria de exanguinotransfusin, por la edad o la patologa de base del paciente.
6. Empleo de medicamentos ototxicos, bien durante la gestacin en ciclo nico, o bien, partir
del nacimiento, en ciclos sucesivos o combinados (aminoglucsidos, diurticos de asa,
cisplatino, etc.). Adems, se consideran potencialmente ototxicos:
Los procedimientos no autorizados en el embarazo (istopos radioactivos, radiologa en
el primer trimestre).
Los niveles sricos de aminoglucsidos por encima del rango teraputico (aunque se
administren en ciclo nico).
Los aminoglucsidos (aunque se administren en ciclo nico), siempre que exista historia
familiar de ototoxicidad medicamentosa.
7. Las drogas ilcitas por va parenteral y el alcoholismo en la madre gestante.
8. Meningitis bacteriana, a cualquier edad.
9. Accidente hipxico-isqumico, a cualquier edad. Especialmente, en el momento del parto, si
se registra Apgar de 0 a 4 al primer minuto o de 0 a 6 al quinto minuto, y siempre que se
produzca parada cardiorespiratoria.
10. Ventilacin mecnica prolongada durante ms de 5 das en el recin nacido.
11. Signos clnicos o hallazgos sugerentes de sndromes asociados a hipoacusia en su nosologa,
p. ej., Sdr. de Waardenburg, retinitis pigmentosa, intervalo Q-T prolongado, osteognesis
imperfecta, mucopolisacaridosis ...
12. Traumatismo craneoenceflico con prdida de conciencia o fractura de crneo.
13. Trastornos neurodegenerativos y patologa neurolgica que curse con convulsiones.

Adems, desde la etapa de lactante hasta los 3 aos de edad, debern considerarse:
14. La sospecha formulada por los padres o cuidadores de prdida auditiva en el nio.
15. Retraso en la adquisicin de los hitos audiolingsticos normales para el cociente de desarro-
llo global del nio.
16. La presencia de otitis media aguda recidivante o crnica persistente, durante ms de tres
meses. Otras infecciones que se asocien a hipoacusia.

TABLA: 1: Indicadores de riesgo asociados a hipoacusia.

 Captulo 32 Evaluacin del paciente con hipoacusia.

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En estos nios es fundamental no slo detectar, sino tambin diagnosticar y tratar lo antes
posible la hipoacusia.
Perinatales: son aquellas hipoacusias que aparecen durante el parto o en las primeras horas del
periodo neonatal. Tambin es til recurrir a los indicadores de riesgo (TABLA 1).
Al igual que en el apartado anterior, la deteccin, diagnstico y tratamiento precoz de la
hipoacusia son claves para un correcto desarrollo en la etapa infantil.
Postnatales: son aquellas hipoacusias que aparecen con posterioridad al nacimiento. Aunque
existen hipoacusias de origen gentico que comienzan a manifestarse despus del nacimiento,
la mayora de ellas son adquiridas

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA:
La estrategia diagnstica que se plantea se centra fundamentalmente en el estudio de las
hipoacusias postnatales.
Los pasos a seguir ante un paciente con hipoacusia deben ser los siguientes:
1- Anamnesis.
2- Exploracin fsica con otoscopia.
3- Pruebas audiolgicas: la prdida auditiva requiere una exploracin audiomtrica, sin la
cual no se puede confirmar un diagnstico.
Pruebas audiolgicas subjetivas: se requiere la colaboracin del paciente:
9 Acumetra.
9 Audiometra tonal liminar y supraliminar.
9 Audiometra conductual.
Pruebas audiolgicas objetivas: miden la respuesta fisiolgica ante determinados
estmulos. Son pruebas que no estn sujetas a la voluntad de los sujetos:
9 Impedanciometra.
9 Otoemisiones acsticas.
9 Potenciales auditivos.
4- Pruebas de imagen: TC, RM, arteriografia.
5- Pruebas de laboratorio: en el proceso diagnstico es necesario apoyarse en numerosas
ocasiones en el laboratorio para la deteccin de virus responsables de hipoacusias (rubola,
parotidistis, citomegalovirus, sarampin,), anticuerpos anticocleares (en sospecha de
hipoacusias autoinmunes).

Por todo ello, el proceso diagnstico ante una hipoacusia requiere una estrategia rigurosa
basada inicialmente en la anamnesis, el examen clnico, la evaluacin audiomtrica y la evolucin
de la hipoacusia. Al final del proceso de aproximacin diagnstica es posible definir el diagnstico
topogrfico y etiolgico. En ciertos casos est justificada la realizacin de otros exmenes
complementarios como tcnicas de imagen, estudios electrofisiolgicos y de laboratorio.

Anamnesis:
Mediante la anamnesis es posible obtener una gran cantidad de informacin por parte del
paciente para elaborar un diagnstico inicial que nos permitir orientar la exploracin y la
indicacin de pruebas complementarias posteriores.
Es importante conocer una serie de aspectos. El primer aspecto que debe analizarse es la
descripcin de la hipoacusia: momento de aparicin, tiempo de evolucin (aos, meses, horas),
modo de presentacin (brusca, progresiva, fluctuante), si es uni o bilateral, as como su intensidad
subjetiva.
Una vez descrita la hipoacusia es importante conocer su asociacin con otros sntomas
otolgicos, que en ocasiones pueden orientarnos hacia una determinada enfermedad: otalgia,
otorrea, acfenos, autofona (tpico de las obstrucciones tubricas), vrtigos, presin tica,
sensacin de inestabilidad, asociacin con insuficiencia respiratoria nasal, paracusias de Willis o de
Weber (tpico de la otosclerosis), o el aumento de sensibilidad ante sonidos de intensidad elevada
que evoca el fenmeno de reclutamiento que suele acompaar a la presbiacusia.
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Es necesario buscar relaciones con otras circunstancias de los pacientes que pueden asociarse
con la presencia de hipoacusia: administracin de medicamentos ototxicos, embarazo, exposicin
a ruidos. Hay hipoacusias asociadas a determinadas enfermedades autoinmunes, neurolgicas, de
tiroides o metablicas (diabetes). Se deben investigar los antecedentes familiares de los pacientes
con hipoacusia puesto que existen enfermedades, como la otosclerosis y determinadas hipoacusias
perceptivas con un importante componente hereditario.

Exploracin fsica y otoscopia:

Despus de una historia clnica exhaustiva, se realizar la exploracin fsica. Una buena
exploracin fsica debe contar con una exploracin otorrinolaringolgica y otoneurolgica bsica.
La parte ms importante de esta exploracin fsica es la otoscopia, que debe ser la primera prueba a
realizar en un paciente con cualquier sintomatologa otolgica. En muchos casos nos puede
determinar de visu la causa de la consulta y descartar causas tan comunes de hipoacusia como los
tapones de cerumen.

Evaluacin del paciente con hipoacusia:

La evaluacin del paciente con hipoacusia puede realizarse desde diversos puntos de vistas o
distintos enfoques.
Uno de ellos es tomando como punto de partida la forma de presentacin en el tiempo
(hipoacusia agudas y crnicas), y posteriormente subclasificarlas en funcin de la otoscopia
(normal o patolgica) y de la pruebas audiolgicas y complementarias.
Otro enfoque sera tomando punto de partida el examen otoscpico inicial, enfoque seguido
por Thomasin, y que ser el que se desarrolle en este captulo. El examen otoscpico permite
distinguir dos grandes grupos: las hipoacusias con otoscopia patolgica y las hipoacusias con
otoscopia normal. Posteriormente, el diagnstico se basar en la acumetra, la audiometra tonal y
la modalidad evolutiva de la hipoacusia.

1. HIPOACUSIAS CON EXAMEN OTOSCOPICO PATOLOGICO:

La otoscopia patolgica puede ser por lesiones o patologas en el odo externo o en el odo
medio.

1.1. Lesiones del odo externo:

Son lesiones que no suelen plantear problemas diagnsticos. Son patologas que en un
momento dado producen una obstruccin de la luz del conducto. Es importante tener en cuenta que
las lesiones del odo externo no causan una hipoacusia llamativa salvo que se produzca una
obstruccin completa del conducto auditivo externo (CAE). La hipoacusia ser de tipo transmisivo.
En estos casos es necesario asegurarse de que la lesin del odo externo es la nica
responsable de la prdida auditiva y que su tratamiento permite un retorno a la audicin normal. En
caso contrario, se debe realizar un estudio audiomtrico y estudiar otras posibles causas de
hipoacusia.

Algunas lesiones del odo externo pueden ser:

Obstrucciones mecnicas: la presencia de algo que obstruye el conducto y
dificulta el paso del sonido. Los casos ms frecuentes son los tapones de
cerumen y los tapones epidrmicos. La hipoacusia producida por tapones de
cerumen puede ser de aparicin repentina tras un bao y se acompaa de
sensacin de presin en el conducto. Tambin son frecuentes los cuerpos
extraos, de naturaleza muy variada, sobre todo en nios y en pacientes
psiquitricos (Fig. 2).

Fig. 2: Cuerpo extrao en el

CAE (semilla de meln).
 Captulo 32 Evaluacin del paciente con hipoacusia.

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Otras causas de obstruccin mecnica son las malformaciones congnitas del CAE, que
suelen asociarse con alteraciones del pabelln auricular, entre las que se encuentra la atresia
auris. En estos casos es necesario realizar un estudio de imagen con TC para valorar la
integridad del odo medio e interno.
Patologa infecciosa: las otitis externas con sus distintas variedades (circunscrita forunculo-,
difusa, maligna, mictica, etc.) pueden llegar a producir una obstruccin del CAE por el edema
de las paredes y por el acmulo de secreciones (Fig.3). Una patologa rara, pero de gravedad
importante es la otitis externa maligna, que se trata de una infeccin del conducto que afecta
esencialmente a pacientes diabticos e inmunodeprimidos y cuya gravedad reside en la
extensin sea de la lesin a la base del crneo. Se debe sospechar esta enfermedad en un
paciente con los antecedentes referidos que presenta una otitis externa refractaria a los
tratamientos habituales. La gammagrafa sea, la TC y la RM permiten valorar la agresividad
de la ostetis y la extensin del proceso a los tejidos adyacentes.

Fig. 3 Otitis externa donde se observa

edema del conducto y secreciones.

Patologa tumoral: los ms frecuentes son procesos benignos. Las osteomas del CAE son
lesiones de crecimiento lento que pueden llegar a producir una obstruccin del conducto por s
mismas o al favorecer la retencin de cerumen. Los tumores malignos del CAE suelen ser
carcinomas epidermoides y deben sospecharse ante toda otitis externa de evolucin prolongada
u otorragia. Para valorar la extensin de estos tumores deben realizarse pruebas de imagen.

1.2. Lesiones del odo medio:

Cursarn con una hipoacusia de transmisin que puede ser ms marcada si existen lesiones
de los huesecillos. A veces puede aadirse un componente neurosensorial debido a lesiones
labernticas asociadas.
El diagnstico bsico de estas enfermedades se alcanza por medio de la anamnesis, la
otoscopia y la audiometra, recurriendo a otras pruebas complementarias para definirlo con ms
precisin. Entre ellas, las pruebas de imagen como la TC y la RM ofrecen suficiente informacin,
si bien, en ocasiones puede ser necesario realizar una arteriografa si se sospechan lesiones de tipo
vascular.
En las hipoacusias por patologa del odo medio con tmpano anormal es necesario
diferenciar las hipoacusias con tmpano cerrado de aquellas con tmpano abierto.

1.2.1 Lesiones del odo medio con tmpano cerrado:

Miringitis aguda o crnica: corresponde a una lesin aislada de la membrana timpnica que
aparece engrosada, a veces granulosa.
Otitis media aguda: es un proceso infeccioso fcil de diagnosticar, dinmico, en el que se
produce una hipoacusia secundaria a un derrame purulento dentro de la caja del tmpano. La
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hipoacusia ser de transmisin, excepto que se produzca una laberintitis (serosa o purulenta),
en cuyo caso se asociar un componente neurosensorial. El aspecto otoscpico vara segn el
estado evolutivo de la enfermedad.
Otitis seromucosa: proceso sumamente frecuente en la infancia, que se caracteriza por el
acmulo de una efusin seromusa en los espacios del odo medio. El tmpano est deslustrado,
mate, con reflejo luminoso alterado. Otras veces se observa una membrana tmpnica
deprimida y, en otras ocasiones, puede verse por transparencia, un nivel lquido o burbujas
dentro de la caja. Provoca una hipoacusia de transmisin que puede llegar a los 40 dB. Una
prueba que puede ayudarnos en el diagnstico es la timpanometra, mostrando una curva plana
o aplanada, por disminucin de la distensibilidad del sistema tmpano-osicular por el acmulo
de lquido en el odo medio.
Secuelas de otitis medias crnicas con tmpano cerrado: corresponden a la evolucin final de
una inflamacin del odo medio. El aspecto del tmpano es polimorfo; se observa de manera
variable placas calcreas (miringoesclerosis) o una retraccin timpnica (atelectasia timpnica)
ms o menos extensa que puede llegar a inmovilizar y adherir el tmpano al fondo de la caja
(otitis fibroadhesiva) (Fig. 4). En todas estas lesiones, el examen audiomtrico permite
cuantificar la hipoacusia. En caso de perdida de transmisin superior a 40 dB, debe sospecharse
una lesin osicular.

Fig. 4 Otitis fibroadhesiva.

Hemotmpano: indica la existencia de una hemorragia dentro de la caja. El tmpano tiene un

aspecto caracterstico azul oscuro. Puede aparecer tras un traumatismo de peasco. En la fase
inicial, el diagnstico es simple en un paciente que tenga como antecedente reciente un
traumatismo craneal. En este estadio es indispensable la realizacin de una prueba de imagen
(TC) para descartar fractura de peasco. Posteriormente, si el estado general del paciente lo
permite, se realizara un estudio audiomtrico para precisar el dao auditivo y descartar una
lesin asociada del odo interno. Es muy importante
valorar la existencia de signos asociados como vrtigo y
parlisis facial. Tambin puede aparecer hemotmpano
en los casos de barotraumatismo agudo.
Abombamiento violceo del tmpano: puede hacernos
sospechar un tumor del glomus yugular o paraganglioma
yugulo-timpnico (Fig. 5). Es un tumor que se desarrolla
a expensas del tejido paraganglionar no cromafin. En
estos casos es necesario realizar una TC, una RM y una
arteriografa para obtener un estudio morfolgico y de
extensin de la lesin. Tambin es necesario realizar un
examen neurolgico completo para ver si hay afectacin
de los pares craneales IX, X, XI y XII.

Fig. 5 ANGIO-RM DE FOSA POSTERIOR.

Paraganglioma que invade la punta del peasco.
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1.2.2. Lesiones del odo medio con tmpano abierto:
Son situaciones, en general, fciles de diagnosticar. La hipoacusia producida por las
perforaciones timpnicas depende de su tamao y localizacin. Se puede distinguir entre patologa
aguda y patologa crnica.
Patologa aguda: pueden tratarse de otitis medias agudas con perforacin espontnea o
perforaciones timpnicas debidas a traumatismos de origen directo, como puede ser la
penetracin de objetos, los barotraumatismos o las explosiones (Fig. 6). En estos casos de
traumatismo, igual que en los traumatismos con tmpano cerrado, es necesario realizar un
estudio audiomtrico completo para descartar la existencia de hipoacusia perceptiva asociada,
por lesin coclear.

Fig. 6 Otoscopia: perforacin de la membrana

timpnica por explosin (en fase de reparacin).
Fig. 7 Visin otoscpica de un
colesteatoma. Se observa
perforacin atical con restos Patologa crnica: es importante diferenciar la otitis crnica mucosa (otitis crnica
de queratina dentro de la caja. simple) de la otitis crnica colestetomatosa.
9 Otitis crnica mucosa: en estos cuadros existe una perforacin timpnica que no
es marginal y a travs de ella vemos el fondo de la caja que es inflamatorio,
granuloso, y en ocasiones se pueden observar plipos. El modo de presentacin de
estos cuadros es por medio de una otorrea crnica y persistente. En las fase
inactivas observamos las secuelas (perforacin timpnica inactiva, necrosis de los
huesecillos,).
9 Otitis crnica colesteatomatosa: los colesteatomas son acmulos anormales de
epitelio descamativo en el odo medio. Mediante la otoscopia se observa una masa
blanca y nacarada. Una perforacin marginal, atical e irregular debe sugerir el
diagnstico de forma sistemtica (Fig. 7). En algunos casos, la perforacin puede
estar recubierta de una pequea costra, lo cual es muy sospechoso en la membrana
de Schrapnell. Dentro de los estudios complementarios, la TC permite valorar el grado de
destruccin sea (Fig. 8). En caso de colesteatoma, la hipoacusia puede estar minimizada,
por efecto columelar por la misma lesin.

Fig. 8 IMGENES DE TC DE AMBOS OIDOS: colesteatoma de odo derecho que

produce una amplia destruccin mastoidea y caja timpnica.
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2. HIPOACUSIAS CON EXAMEN OTOSCOPICO NORMAL:
Las hipoacusias con examen otoscpico normal pueden ser de transmisin, de percepcin, o
una combinacin de ambas.
La acumetra y la audiometra tonal liminar permiten precisar la naturaleza de la hipoacusia.

2.1. Hipoacusias de transmisin:

Se trata de afecciones del odo medio con conducto auditivo externo y tmpano normales.
La anamnesis, la acumetra y la audiometra son fundamentales en el diagnstico de este grupo de
hipoacusias. La acumetra se caracteriza por un Rinne negativo en el lado afecto y un Weber
lateralizado hacia el lado enfermo. En la audiometra se observa una diferencia entre la va area y
la sea (GAP), conservndose la va sea en valores normales (Fig. 9). La curva de audiometra
vocal est desplazada a la derecha, paralela a la curva normal. Es importante recordar que las
prdidas auditivas en conducciones areas no deben superar los 60 dB, ya que en esos casos hay
que sospechar siempre enfermedad coclear.

Fig. 9 Audiometra tonal de una hipoacusia de

conduccin.

La impedanciometra es una prueba diagnstica objetiva que puede ayudarnos en el estudio

de estas patologas, mediante la valoracin de las curvas de timpanometra y del reflejo estapedial.

Algunos ejemplos de enfermedad que producen un cuadro de hipoacusia transmisiva con

otoscopia normal son:
Otosclerosis: se caracteriza por una prdida de movilidad del estribo. En caso de sospechar esta
enfermedad se debe hacer hincapi en la anamnesis, buscando antecedentes familiares y
posible relacin de la enfermedad con los embarazos y los cambios hormonales. El
audiograma pone de manifiesto una hipoacusia transmisiva predominante sobre los
graves con una tpica muesca de Carhart a 2.000 Hz. No es infrecuente que en la evolucin
se asocie una afectacin coclear manifestndose como una hipoacusia mixta. La
impedanciometra ayuda al diagnstico, encontrando, generalmente, una ausencia del reflejo
estapedial (aunque puede aparecer un fenomeno on-off) y un descenso de la complianza del
timpanograma, aunque en ocasiones la distensibilidad timpnica puede ser normal. Esta
enfermedad tiene un predominio femenino. Es el primer diagnstico que se debe tener en
cuenta frente a una hipoacusia de transmisin con tmpano normal en la mujer.
Ostetis deformante o enfermedad de Paget: se debe sospechar en personas mayores con
sntomas sugestivos de tratarse de una otosclerosis.
Osteognesis imperfecta: clnica e histolgicamente es igual a una otosclerosis.
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Discontinuidad o luxacin de la cadena osicular: esta patologa puede producirse como
consecuencia traumatismo craneal o de una intervencin quirrgica otolgica. Se encuentra
generalmente una hipoacusia de transmisin superior a 40 dB. El timpanograma puede
orientarnos en el diagnstico si hay un aumento de la distensibilidad del sistema tmpano-
osicular (curva tipo Ad de Jerger o en Torre Eiffel).

2.2 Hipoacusias de percepcin:

La acumetra y la audiometra tonal liminar permiten definir una hipoacusia como de
percepcin. En la acumetra el Rinne es positivo y el Weber se lateraliza al odo sano (cuando la
hipoacusia es asimtrica). La audiometra tonal muestra una cada en ambas vas (area y sea)
(Fig. 10). Cuando nos encontramos con estos casos debemos continuar el estudio para conocer la
localizacin topogrfica de la lesin.

Fig. 10 Audiometra de una hipoacusia de percepcin.

Las enfermedades perceptivas de la audicin estn vinculadas a lesiones

neurosensoriales que pueden situarse a nivel del odo interno o entre ste y los centros
cerebrales, por lo que la hipoacusia se denomina hipoacusia coclear o retrococlear,
respectivamente.
La eleccin de exmenes complementarios para localizar la lesin depende del grado
de sordera constatada en la audiometra tonal: estudio del reflejo estapedial, estudio del
reclutamiento y de la adaptacin patolgica, potenciales evocados auditivos y estudios de
imagen.

2.2.1. Hipoacusia de percepcin cocleares:

Son hipoacusias de percepcin que van a cursar con reclutamiento.
Algunos ejemplos son:
Hipoacusia sbita (sorderas bruscas): son cuadros habitualmente unilaterales con una cada
brusca de audicin, que pueden ocurrir a cualquier edad. La hipoacusia puede aparecer de
forma aislada o asociada a acfenos o sndrome vertiginoso. Siempre debe realizarse una RM
para descartar patologa del ngulo pontocerebeloso. La prdida auditiva puede ser muy
variable as como las frecuencias comprometidas.
Traumatismos: los traumas sonoros agudos y los barotraumas por buceo pueden provocar una
hipoacusia coclear. Es tpica la imagen en el audiograma de una muesca en 4000-6000 Hz. Los
traumatismos craneales pueden provocar fracturas en la base del crneo que dan lugar a
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hipoacusias perceptivas si la fractura del peasco afecta a la cavidad laberntica. Debemos
sospecharla cuando existe otorragia o parlisis facial perifrica en el momento del
traumatismo. Para el diagnstico definitivo debemos realizar una TC que nos permite valorar
la fractura del peasco (Fig. 11).

Fig. 11 IMAGEN DE TC Fractura de

peasco.

Causas infecciosas, que provocan laberintitis que pueden presentar sintomatologa coclear y
vestibular. Las ms frecuentes son de causa vrica (sarampin, paperas, varicela) aunque
tambin, pueden tener un origen bacteriano.
Presbiacusia: es una enfermedad auditiva muy frecuente. Generalmente es simtrica y bilateral
y responde a un envejecimiento del odo interno. Normalmente aparece despus de los 50
aos. Comienza afectando a las frecuencias agudas y su evolucin es muy variable. La
prueba estndar para su diagnstico es la logoaudiometra, ya que la caracterstica
fundamental de este tipo de hipoacusia es la falta de discriminacin. Los pacientes ms que no
or, no entienden.
Hipoacusia de origen txico: existen mltiples medicamentos que son ototxicos. Los
principales son los antibiticos aminoglucsidos, los diurticos de asa, antineoplsicos
(cisplatino), los derivados de la quinina o el cido acetil saliclico. Estos productos producen de
manera progresiva un dao que es, generalmente, bilateral y definitivo, que predomina en
frecuencias agudas. El grado de la hipoacusia es variable. Para el seguimiento de esta patologa
pueden utilizarse las otoemisiones acsticas, que nos permitiran hacer una monitorizacin de
las lesiones cocleares.

Hipoacusias provocadas por el ruido: son aquellas

hipoacusias que aparecen por la exposicin a un ruido de
forma continuada. El dao suele ser bilateral y simtrico y
comienza en frecuencias agudas. En estadios iniciales es
tpico la presencia de un escotoma a 4.000 Hz (Fig. 12).
Es frecuente la asociacin de acfenos. Para su
seguimiento tambin se pueden utilizar las otoemisiones.

Fig. 12 Audiometra con escotoma en 4.000 Hz.

 Captulo 32 Evaluacin del paciente con hipoacusia.

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Hipoacusias fluctuantes: son episodios de sordera brusca que se repiten de forma intermitente
con una recuperacin variable entre las crisis. En los casos en los que se acompae de
sndrome vertiginoso y acfenos podemos sospechar una enfermedad de Mnire, enfermedad
que evoluciona en crisis, con vrtigos, acfenos, plenitud auricular e hipoacusia de percepcin.
Al inicio de la enfermedad la audiometra puede ser normal, encontrndose fluctuaciones segn
el momento en el que acude el paciente a la consulta. Segn avanza la enfermedad, la
hipoacusia perceptiva afecta a las frecuencias graves, y ms adelante la curva se va aplanando,
afectando a todas las frecuencias por igual. En los casos en los que una hipoacusia fluctuante se
acompae de una queratitis intersticial podremos sospechar un sndrome de Cogan.
Hipoacusias autoinmunes: aparecen fundamentalmente en mujeres. Es un cuadro que puede
aparecer de forma aislada o asociada a una enfermedad sistmica como la artritis reumatoide, la
poliarteritis nodosa, la granulomatosis de Wegener, lupus eritematoso, la pericondritis
recidivante, la arteritis de la temporal, la esclerodermia o la dermatomiositis. La sintomatologa
audiovestibular es muy variada. El diagnstico debe ser siempre por exclusin. La presencia
de anticuerpos anticocleares (de difcil determinacin), es signo ineludible de la
enfermedad. El inmunoanlisis Western-blot (anticuerpos frente a la banda de
electroforesis de 68 kDa) es la prueba ms especfica, aunque tiene una baja
sensibilidad. A efectos prcticos puede concluirse que el diagnstico es
fundamentalmente clnico y se basa en la respuesta a los corticoides.

2.2.2. Hipoacusias de percepcin retrococleares:

Son hipoacusias perceptivas que cursan con adaptacin auditiva patolgica y ausencia de
reclutamiento. Para el diagnstico es necesario un examen neurolgico completo y pruebas de
imagen (TC y RM). Los potenciales evocados auditivos tambin son tiles en el estudio de estas
hipoacusias.
Las patologas ms frecuentes que producen este tipo de hipoacusia son:
Patologa que afecta al VIII par craneal: el neurinoma del acstico representa la etiologa
tumoral ms frecuente dentro de las sorderas retrococleares. Suelen ser de presentacin
unilateral (Fig. 13). Los casos de afectacin bilateral se presentan la mayora de las veces
dentro de una neurofibromatosis de tipo II (Fig. 14). La hipoacusia generalmente es
progresiva aunque existen casos de comienzo brusco. Las curvas audiomtricas pueden
adoptar diversos patrones, predominando las prdidas en agudos. El reflejo estapedial suele
estar ausente. El estudio con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) pone
en evidencia un aumento de la latencia de la onda V y un alargamiento de los intervalos I-III y
I-V. La tasa de falsos negativos en los PEATC varia segn los estudios. Ante la sospecha de
patologa del ngulo pontocerebeloso siempre debe realizarse una resonancia magntica con
gadolinio, que es el examen de referencia para el estudio del neurinoma.

Fig.13 RM de FOSA POSTERIOR Y CAIS. Fig.14 RM DE CAIS Y FOSA POSTERIOR:

Lesin de CAI izquierdo, compatible con Neurofibromatosis de tipo II (neurinomas
neurinoma. bilaterales del VIII par craneal).
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Otros tumores ms raros son el neurinoma del facial, los meningiomas (Fig.15), un
colesteatoma del peasco o los gliomas, pudiendo ser responsables de una hipoacusia
perceptiva retrococlear. En todos los casos se debe completar el estudio con RM.

Fig. 15 RM DE FOSA POSTERIOR Y CAIS:

lesin expansiva situada a nivel del ngulo
pontocerebeloso izquierdo y cisterna
prepontina, que sobrepasa la punta del peasco,
compatible con meningioma

Otras causas de hipoacusia por afectacin del VIII par craneal son las neuritis infecciosas y
degenerativas.
Patologa central: cuando la enfermedad altera las vas y centros auditivos del sistema
nervioso central. Son lesiones que provocan alteraciones auditivas muy variadas y trastornos
de la integracin auditiva. El diagnstico se basa en los estudios audiomtricos
(audiometra tonal y vocal, potenciales evocados auditivos), los datos del examen
neurolgico y del diagnstico por imgenes (TC y RM). Las causas son mltiples. Las
ms frecuentes son los accidentes cerebrovasculares de tipo isqumico. Tambin las
infecciones como la meningitis o la encefalitis o incluso el virus del SIDA pueden causar
alteraciones centrales de la audicin. Las demencias como el Alzheimer pueden
comprometer las vas auditivas centrales. Todo tumor, al igual que cualquier
intervencin quirrgica que afecte al trayecto de las vas centrales o al crtex auditivo
puede generar una sordera central. La esclerosis en placas tambin puede acompaarse
de trastornos auditivos centrales.
 Captulo 32 Evaluacin del paciente con hipoacusia.

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www. biap.org