UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA HUMANA

PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD I

II PARTE

SALUD MENTAL: TEMAS RELEVANTES

SALUD MENTAL: A lo largo del paso del tiempo, al igual que las diversas teoras sobre el
origen de los trastornos, se ha planteado conceptualizaciones de lo que involucra la Salud.
Concretamente en nuestro caso, se debe abordar el concepto de salud mental. Si bien es
cierto se consideraba a este concepto como principalmente como la ausencia de
enfermedad o como un estado de equilibrio u homeostasis personal, sera realmente
insuficiente poder resumir el mismo en solamente estas expresiones para comprender la
implicancia total de dicho concepto. La salud mental, segn la definicin propuesta par la
OMS es el estado de bienestar que permite a cada individuo realizar su potencial,
enfrentarse a las dificultades usuales de la vida, trabajar productiva y fructferamente y
contribuir con su comunidad. Frente a ello, Houtman & Kompier nos expresan que existe
una diversidad de dimensiones que abarcan la salud a nivel general y en especial la salud
mental, donde la misma puede abarcar las siguientes.
Un estado: Por ejemplo, un estado de bienestar psicolgico y social total de un individuo
en un entorno sociocultural dado, indicativo de estados de nimo y afectos positivos (p. ej.,
placer, satisfaccin y comodidad) o negativos (p. ej., ansiedad, estado de nimo depresivo
e insatisfaccin).
Un proceso indicativo de una conducta de afrontamiento: Por ejemplo, luchar por
conseguir la independencia, autonoma (ambos aspectos clave de la salud mental). Esto nos
puede demostrar que la salud mental se demuestra no solo frente a la evaluacin de
pruebas o exmenes clnicos, sino adems en los comportamientos que nos permitan
adaptarnos a una situacin, los cuales van a variar segn cada persona.
Un resultado de un proceso: Un estado crnico debido a una confrontacin aguda e
intensa con un factor estresante, como sucede en el trastorno por estrs postraumtico, o a
la presencia continua de un factor estresante, no necesariamente intenso. Es lo que ocurre
en el agotamiento, as como en las psicosis, los trastornos depresivos mayores, los
trastornos cognitivos y el abuso de sustancias psicoactivas. No obstante, estos dos ltimos
se consideran a menudo problemas neurolgicos puesto que pueden existir procesos
fisiopatolgicos (p. ej., degeneracin de las vainas de mielina) debido a un afrontamiento
ineficaz o al propio factor estresante (consumo de alcohol o exposicin profesional a
disolventes, respectivamente) subyacentes a ellos. Asimismo, se estara determinando la
naturaleza integradora del concepto, lo cual se ajusta a las caractersticas de nuestros
tiempos.
Caractersticas de la persona como los estilos de afrontamiento: la competencia
(incluidos el afrontamiento eficaz, el dominio del entorno y la autoeficacia) y la aspiracin
son caractersticas de una persona mentalmente sana, que se muestra interesada por su
entorno, participa en actividades motivadoras y busca su propia proyeccin por medios
personalmente significativos.
Este tipo de implicancias nos ayudarn a ampliar el conocimiento de que rea se debe
tomar en cuenta para la compresin de la real dimensin de la salud mental. Los
profesionales de la salud han hecho sus mejores esfuerzos por promover la promocin
respecto a la salud, la cual llev a los profesionales de la salud a declarar al 7 de abril como
el Da Mundial de la Salud Mental, sin embargo, dicha campaa debe extenderse no solo
hacia el conocimiento de la importancia de la salud sino adems de qu realmente implica
la salud, lo cual indudablemente debe ser de mayor importancia en nuestra sociedad
peruana.
Precisamente en nuestro pas se han hecho campaas en los ltimos aos para promover la
trascendencia de mantener una adecuada salud mental, sin embargo, muchas de las
personas an mantienen hasta la actualidad su nocin de que solamente se limita a la
ausencia de enfermedades mentales comparables a trastornos psicticos. Por este motivo
es ms que necesaria la evolucin en el conocimiento de estas caractersticas en nuestro
mbito social que se relacione con el desarrollo de estrategias promocin y prevencin de
trastorno de tipo mental que no necesariamente guarde relacin con un determinado
diagnstico. Sobre el tema de la Salud Mental en el Per, Rondn cita algunos estudios
realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental, sobre la incidencia de trastornos
mentales que no solo contempla los considerados ms severos sino adems los de tipo ms
frecuente que se presentan de manera habitual en nuestra sociedad y de los que somos
testigos en nuestra vida diaria. Es as que establece que las enfermedades mentales y los
trastornos mentales comunes (ansiedad y depresin) son frecuentes. Los estudios
epidemiolgicos recientes realizados en el Per por el Instituto Especializado de Salud
Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi confirman los hallazgos de otros pases: hasta el
37% de la poblacin tiene la probabilidad de sufrir un trastorno mental alguna vez en su
vida. Asimismo, la autora cita que en cuanto a los trastornos de tipo afectivo, la prevalencia
de depresin en Lima Metropolitana es de 18,2%3, en la sierra peruana de 16,2% 4 y en la
Selva de 21,4%5. La depresin y otras enfermedades mentales no atendidas, as como el
alto nivel de sentimientos negativos dan como resultado que en un mes 1 % de las
personas de Lima Metropolitana (4), 0,7% en la sierra (5) y 0,6% en la selva presenten
intentos suicidas. Este ltimo punto resulta llamativo debido a que se explica la incidencia
de intentos suicidas, los cuales estn relacionados con lo que adems se podra relacionar
con creencias o pensamientos de tipo culposo, los cuales, a su vez, se deben a una
percepcin distorsionada de la realidad, la cual hace necesaria un intervencin de tipo
psicoteraputica para poder reestablecer una condicin adecuada de vida.
Esta situacin se halla en directa relacin con la realidad social que se presenta en nuestro
pas. Es as que la violencia contra mujeres y nias es uno de los indicadores de cun
desatendida est la Salud Mental en el Per. En el reciente estudio multicntrico de OMS,
que se llev a cabo en diez pases, con 12 lugares estudiados, se encontr que las mujeres
cuzqueas eran las segundas ms violentadas del mundo, despus de las de Etiopa.
Podemos argumentar algunas razones culturales, enraizadas en la compleja experiencia del
mestizaje y el patriarcalismo, pero no podemos pasar par alto que la incapacidad de
considerar a la otra persona como igual y, por tanto, merecedora de buen trato y respeto,
es un reflejo de la falta de salud mental.

ESTRS Y AFRONTAMIENTO DEL ESTRS: Innumerables oportunidades se ha hecho

referencia al estrs tanto en mbitos de tipo clnico y de la salud, as como en diversas
reas que no necesariamente se encuentran relacionadas directamente con las citadas. Es
as que el estrs forma parte de nuestra cultura popular y al que comnmente se le
atribuyen los efectos de otros trastornos de manera reiterada. Por este motivo es necesario
poder comprender las caractersticas esenciales de estas variables.
El modelo de vulnerabilidad-estrs: Segn Palma (2007), el modelo se basa en que
algunos agentes estresantes pueden desencadenar la manifestacin esquizofrnica en
aquellas personas que tienen una mayor predisposicin de ndole biolgica. El enfoque est
basado en un marco comprensivo que contempla las interacciones de un contexto cultural y
las continuas interacciones dialcticas entre el individuo vulnerable y su medio. Con base en
este modelo se inician nuevas investigaciones con el objetivo de detectar y definir cules
son estos agentes que se presentan como estresantes y que correlacionan fuertemente con
las recadas en la esquizofrenia. Entre estos, hay que destacar el trabajo del grupo de Carol
Anderson (Anderson, Reiss y Hogarty, 1986) en el que se apuntan como precipitantes de
las recadas en la esquizofrenia diversos agentes.
En 1998, un estudio multicntrico Alemn intent separar las variables intervinientes en las
recadas y los reingresos de 354 pacientes diagnosticados de esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo (Doering et al., 1998, citado por Palma). Un ao despus, el grupo de Zubin
(Zubin, Steinhauer y Condray, 1992) publica un trabajo en el que se hipotetiza que la
vulnerabilidad a la esquizofrenia poda manifestarse mayormente en algunos subtipos de
esquizofrenia como resultado de un acontecimiento vital estresante o a causa de una
disrupcin en la homestasis fisiolgica y cuando la habilidad del individuo para afrontar el
 elemento estresante deja de ser vlida. En el marco del modelo de Vulnerabilidad-Estrs,
abalado por las grandes lneas de investigacin en los ltimos 25 aos, la esquizofrenia se
presenta como una enfermedad de gran complejidad etiolgica en la que factores
genticos, psicolgicos, sociales y familiares se entretejen para generar un primer episodio
en el que quedarn afectadas la mayora de las parcelas de la vida de la persona. Todo ello
se puede relacionar segn la autora con lo mencionado a continuacin:
- Actitudes familiares ansigenas expresadas con regularidad. Lo que tcnicamente ha
sido bautizado como emocin expresada (EE) alta (nivel de crtica o sobreproteccin
emocional elevadas).
- Psicoterapias intensivas no estructuradas que resultan sobreestimulantes.
- Medicacin neurolptica no controlada o incompleta.
- El cumplimiento correcto del tratamiento neurolptico.
- El inicio y el curso previo (factores precipitantes, primera manifestacin,
hospitalizaciones anteriores tentativas de suicidio).
- La psicopatologa (tipo residual o trastorno esquioafectivo).
- El ajuste social.
- Los acontecimientos vitales estresantes.
- Algunas variables sociodemogrficas como el sexo y la edad.
Concretamente en lo referido al origen del trmino estrs, Klinger, y otros (2005) hacen
referencia que, a inicios de siglo, Hans Selye en 1936 observ en animales de
experimentacin, reacciones orgnicas muy similares al inyectar diferentes sustancias o
estresores, a lo que denomin reaccin de alarma y adaptacin general o estrs,
caracterizado por: cambios de conducta, metablicos (aumento del catabolismo) e
histoqumicos como involucin tmica y linftica, linfocitopenia e hipergamaglobulinemia,
coincidiendo linealmente con altos niveles de ACTH y cortisol.
Ello nos deja en claro la trascendencia de los factores biolgicos dentro de la aparicin de
esta variable. Sin embargo existen una variedad de teoras y modelos sobre el origen del
estrs, los cuales deben tomar en cuenta la naturaleza de la persona como un ser biolgico,
psicolgico y social. Por este motivo es considerado por varios tericos como un mecanismo
de adaptacin y por otros como una respuesta ante una estimulacin, lo cual nos indica que
es necesario determinar algunas caractersticas de los mismos.
Segn Klinger, JC; Daz, ML; Arturo, JA; vila, Gl; Tobar, Cl, la respuesta de adaptacin
orgnica o estrs tiene tres etapas: alarma o reaccin, adaptacin y descompensacin. Las
dos primeras se consideran frecuentes, cotidianas y benficas para la vida, aumentan
levemente las hormonas de estrs y mejoran las funciones orgnicas para lograr adaptacin
o triunfar sobre retos estresantes; esos niveles de estrs se advierten en situaciones an
placenteras tales como comer, rer, hacer ejercicio moderado y cuando los problemas
estresantes encuentran solucin o escape. La tercera fase o descompensacin del estrs es
negativa para el organismo, predisponiendo el desarrollo de enfermedades serias agudas,
crnicas y mortales. La tolerancia y adaptacin al estrs son influidas por la gentica y
experiencias traumticas previas del individuo. Esto indica que es evidente una estrecha
relacin entre los aspectos biolgicos y los de tipo vivenciares, ya que unas influyen en
otros y determina la aparicin de trastornos.
El estrs es una reaccin no especfica, donde varios tipos de estmulos con vas y
neurotransmisores exclusivos, pueden generar diferentes efectos inmunolgicos. Falta
conocimiento acerca del efecto del estrs sobre el Sistema Inmunolgico pero con el
esfuerzo multidisciplinario de inmunlogos, neurofisilogos, endocrinlogos y otros
cientficos se puede descubrir las interacciones complejas entre el SI y el SNC, para
entender la mayor o menor susceptibilidad individual a enfermar, pudiendo elaborar mapas
de las redes complejas de citocinas y de la intrincada conexin neuronal, junto con sus
molculas o puntos de enlace, que permitir elaborar programas para la prevencin de la
enfermedad y su tratamiento facilitando un manejo integral para evitar o contrarrestar los
efectos indeseables del estrs.
Sin embargo, es ms que relevante poder poner en relieve el valor de la labor del
profesional de la salud dentro de esta actividad, es as que los mismos autores mencionan
la intervencin psicosocial y conductual, las vas de investigacin e intervencin son
variadas y sorprendentes e incluyen ejercicio, dietas, msica, fotoinmunorregulacin,
psicoterapia y otras. Los mismos consideran importante que mdicos, trabajadores de la
salud y pacientes comprendan que los efectos indeseables del estrs son reales, la psiquis y
el SNC del individuo tienen un poder de dos vas: pueden modular y optimizar la respuesta
inmune as como suprimirla y desordenarla, el estrs es universal y est presente en todas
las actividades humanas y que las buenas relaciones humanas y el soporte social son
importantes antagonistas que reducen los efectos del estrs.
Psiconeuroinmunologa: En la ltima dcada, se ha escuchado con ms fuerza el uso del
trmino psiconeuroinmunologa, dentro del mbito clnico y de la salud, lo cual puede hacer
suponer errneamente que su aparicin se ha dado de manera reciente. Sin embargo, la
historia de la psiconeuroinmunologa se remonta dcadas atrs, en el mundo y en nuestro
pas. Al respecto Vladimir Huber, menciona que fue hace ms de tres siglos, en 1680,
cuando el mdico de Transilvania Papai Pariz Ferenc repiti lo que haba dicho Aristteles, y
anunci el advenimiento de la psiconeuroinmunologa al decir que, cuando las partes del
cuerpo y sus humores no se encuentran en armona, entonces la mente se desequilibra,
produciendo melancola, pero asimismo, una mente tranquila y feliz hace que el todo el
cuerpo sea saludable. Luego de haber planteado algunas concepciones de las bases de la
neuroinmunologa, es conveniente determinar las bases neurales que estructuran las redes
de soporte neuroinmunolgico.
Felden y Otros (1991) consideran que diversos factores psicosociales de tipo traumtico
(como pueden ser las separaciones, muertes o todo factor de tipo estresante) se relacionan
con cambios en los parmetros de la reaccin inmunolgica ya que dichos factores
producen activacin del Sistema Nervioso central, El sistema nervioso autnomo y al eje
hipotalmico hipofisiario adrenal, los cuales influirn sobre el sistema inmune y, por
consiguiente, la intervencin de los circuitos que van a regular la reaccin inmunolgica. De
parte de los estudiosos. Por otro lado Ader & Cohn (1991) manifiestan que el
condicionamiento puede determinar que tanto el sistema lmbico, el eje hipotalmico
hipofisiario adrenal y el sistema nervioso autnomo se relacionan con el control de la
respuesta inmune. Asimismo, estudios citados por Keremy y otros (2001) pueden afirmar
que las regiones del hipocampo, septum y el hipotlamo tienen funciones comparables,
donde algunas se relacionan con la regulacin visceral, autnoma y neuroendocrinas, as
como en las reas de la corteza y sistema lmbico median los procesos afectivos y
cognoscitivos, donde por este motivo, pueden ser relacionados con la respuesta a los
estresares y en los trastornos afectivos. Booth y Ashbridge (1993) al respecto manifestaron
que existe la necesidad de revalorizar y quiz redefinir los conceptos, smbolos, y lenguaje
de la inmunologa y la psicologa de tal forma que se permita que las relaciones entre los
procesos inmunolgicos y psicolgicos sean expresadas en trminos de una perspectiva
teleolgica coherente. Estos autores mencionan que para comprender las relaciones
psicoinmunolgicas, debemos estar dispuestos a modificar algunas de nuestras ideas
preconcebidas acerca de la naturaleza de nuestro sistema inmunolgico y de nuestra
psique.
En cuanto a la intervencin psicolgica dentro de la Psiconeuroinmunologa, Susan Bauer,
en un estudio publicado en el Journal of Advanced Nursing (R evista de E nfermera
Avanzada), titulado Psychoneuroimmunology and cncer: an integrated review
(Psiconeuroinmunologa y cncer: una revisin integrada), expresa que, La efectividad de
las intervenciones psicoconductuales para fortalecer la funcin inmunolgica y la
sobrevivencia general en pacientes de cncer ha sido demostrada, pese a que se han
llevado a cabo un nmero relativamente pequeo de estudios. Pese a que estos estudios
son pocos en nmero y tienen fallas en su metodologa, son esperanzadores en cuanto al
aumento de estudios a realizarse en inmunologa conductual e investigacin en cncer.
Calidad de vida: Al hablar de calidad de vida, es indudable referirnos al campo de la
Psicologa clnica y de la Salud. Al igual que la Psiconeuroinmunologa, se ha venido
empleando con ms frecuencia en los ltimos aos la denominacin de calidad y
relacionarla con el desarrollo de la vida. Por este motivo es necesario poder comprender
este tipo de asociacin, lo cual a su vez nos permitir entender la connotacin de dicho
trmino.
Segn Carpi y otros (2000) la calidad de vida puede ser entendida como las distintas
condiciones biolgicas y culturales que se conjugan con los aspectos psicolgicos para
definir de un modo particular de existencia de los individuos. Ello significa que es la
resultante funcional del estado conjunto de las condiciones biolgicas socioculturales y
psicolgicas de los individuos, lo cual define la manera en que ellos se pueden adaptar a las
situaciones cotidianas en que su comportamiento, como modo de la existencia prctica,
tiene lugar, as como los resultados que dicho ajuste tiene sobre el medio ambiente y sobre
el mismo organismo. Este concepto citado por el autor nos deja en claro de que existe una
multivariedad e aspectos que se pueden considerar en la misma, los cuales edifican a la
calidad de vida como un concepto multidimensional en el estricto sentido de la palabra. De
esta manera, es importante poder destacar qu aspectos hacen considerar a la calidad de
vida como objeto de estudio por ser multifactorial. Es as que segn el mismo autor, las
condiciones socioculturales de cada persona contribuyen de forma decisiva a delinear un
conjunto de objetos, personas y situaciones con el que las personas pueden estar en
contacto. De igual manera considera que las condiciones biolgicas influyen a determinar la
manera en que cada uno interacta con los objetos, situaciones y personas con las que se
relaciona. Sin embargo, un punto clave de esta relacin son los factores de tipo Psicolgico,
ya que ellos determinarn el grado de ajuste que podr lograr una persona frente a una
situacin determinada. Barreto y Soler (2007) referente a la conceptualizacin de calidad de
vida, es necesario establecer una cuestin bsica referente a la definicin de los conceptos.
En muchas ocasiones se ha equiparado bienestar con calidad de vida y a este respecto
queramos sealar que es al menos dudosa su asimilacin. Determinadas dimensiones que
se incluyen habitualmente en los instrumentos para evaluar Calidad de Vida, como por
ejemplo el estatus funcional, estn en estos pacientes necesariamente deterioradas.
Asimismo se refiere que por esta razn algunos investigadores intentan encontrar medidas
ms apropiadas, o cuanto menos adaptar los instrumentos de Calidad de Vida, mediante
escalas suplementarias, a estas circunstancias concretas. Otros autores proponen que una
nica pregunta, ubicada en una escala anloga linear sera el mejor mtodo de evaluacin,
lo cual estara sujeto a discusin.
En nuestro pas, en distritos como el Callao, ya se considera a la calidad de vida como una
parte esencial dentro de la salud mental y social, donde no solo se han diseado planes
para su intervencin sino adems para desarrollar actividades de prevencin. De esta
manera, en el Plan Regional por la Niez y la Adolescencia e interpersonal, sentido de
apoyo socio emocional, apoyo comunitario, plenitud personal y satisfaccin espiritual. En
forma general la calidad de vida percibida por el adolescente en una escala de 1 a 10
alcanz 7.83, considerndose como aceptable. Del mismo modo, respecto a los problemas
que el pas enfrenta, prioriza como ms importantes el desempleo y la pobreza seguido de
la corrupcin.
Estresores Psicosociales: Las situaciones generadoras de estrs en el individuo son
diversas, entre ellas se encuentran el trabajo, los estudios, la familia, etc. En los
adolescentes estas situaciones son consideradas de alta relevancia por la influencia que
ejerce en sus comportamientos. En tal sentido, el adolescente percibe como estresares
psicosociales aquellos problemas vinculados a la salud (35.0%) a los parientes (26.3%) y a
los estudios (20.7%). De otro lado, si bien los estados de nimo por s mismo no son
patolgicos, estos pueden generar repercusiones significativas en la calidad de vida del ser
humano, y en las decisiones futuras. En el estudio se encontr que en Lima Metropolitana y
el Callao, alrededor del 11.1% y 22.0% de las personas experimentan significativamente
estados anmicos negativos (tristeza: 14.3%, tensin: 18%, angustia: 11.1%, irritabilidad:
17%, y aburrimiento: 22%).
Una forma relacionada a los estresores pero que tambin se vincula con el clima de
violencia son las experiencias traumticas, definidas como el haber sido testigo de algn
acontecimiento extremadamente traumtico, durante el cual han muerto personas o en las
que el entrevistado haya visto gravemente amenazada su integridad fsica y que muchas
veces da lugar a patologas psiquitricas como el trastorno de estrs postraumtico.

TRASTORNOS EN EL REA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD

DOLOR: Hablar de los trastornos implica una referencia al dolor. Aqu existe una serie de
aspectos de suma relevancia que debe ser analizado al estar presente no solo en el rea de
la Psicologa Clnica tradicional, sino adems por ser de suma importancia para el campo de
la salud en general. Es de esta manera que el trmino dolor se asocia a la vivencia del
sufrimiento, lo que es necesario poder pasar a detallar de manera detallada por su relacin
de igual manera con la Psicologa Clnica y de la Salud. Barreto y Soler (2007) Por otra
parte, el trmino sufrimiento tambin presenta una gran complejidad ya que en ocasiones
se ha asimilado al trmino dolor y entendemos, tal como plantea Bays (16) en un
trabajo reciente, que no todo el sufrimiento implica dolor ni a la inversa, exponiendo como
paradigmtica la definicin de sufrimiento de Loeser y Melzack (17), grandes autoridades
en el campo del dolor, quienes entienden que el sufrimiento es una respuesta negativa
inducida por el dolor y tambin por el miedo, la ansiedad, el estrs, la prdida de objetos
afectivos y otros estados psicolgicos. As, entendemos que los distintos investigadores
hayan considerado tal evaluacin de muy diversas maneras. El sufrimiento se ha entendido
como la presencia de alteraciones psicolgicas (ansiedad y depresin); sntomas fsicos,
sobre todo el dolor en tanto que supone el sntoma ms perturbador, los miedos y
preocupaciones expresadas por el paciente y recientemente, tambin las necesidades
espirituales. Todos los aspectos que hemos comentado revisten gran importancia para
entender el conjunto de factores que configuran el sufrimiento de pacientes y familiares,
pero adems es necesario contar con indicadores de medida globales que permitan una
apreciacin rpida del estado del paciente y de la eficacia de nuestras intervenciones.
EL DUELO: En esta parte abordaremos aspectos referidos al duelo, como experiencia y
como entidad diagnstica, la cual se haya en la necesidad de ser intervenida y prevenida,
segn las bases tericas de la Psicologa Clnica y de de la Salud. Sobre este mismo punto,
Chapot & Mingorance (2008) expresan los siguientes puntos, que abordan no solo lo
referente a su definicin y descripcin, ya que igualmente se pronuncian referente a la
diferenciacin entre el duelo normal y patolgico, como adems en cuanto a sus
intervenciones. Estos autores manifiestan que el duelo refiere al proceso integral de pena y
dolor. Est asociado a un profundo sentimiento de prdida y tristeza (Medical Sudject
Headings Database, 1988). En lo referente a la pena, segn su opinin puede encontrarse
tambin, como la normal y afligida respuesta a una causa inmediata. Es autolimitada y se
calma gradualmente con un tiempo razonable. (Medical Sudject Headings Datbase, 1968).
Segn el diccionario castellano Duelo deriva por un lado del latn duellum, guerra, combate.
Por otro, deriva del latn tardo dolus por dolor. (Diccionario de la lengua Espaola. Real
Academia) (citado por Chapot & Mingorance 2008).
Asimismo dichos autores citan al trmino Dolus como el que hace referencia al afecto dolor
que se pone de manifiesto durante el proceso. Duellum incluye la relacin con duo, es
decir, dos. Esto ltimo para ellos plantea desde la definicin la presencia de un vnculo, que
es conflictivo (connotado por la referencia al combate) y que su resolucin es dolorosa. La
resolucin de un conflicto requiere una duracin, entonces la nocin de tiempo necesita ser
incluida. Referente a lo relacionado con los tipos de duelo, estos investigadores nos ofrecen
una descripcin sobre dichas entidades, as como de las etapas que comprenden dentro de
su desarrollo.
Duelo Normal: Primera etapa: Segn la referencia de Chapot & Mingorance, se
manifiesta con agitacin, llanto, protestas, desasosiego y negacin de la prdida. Asimismo,
dentro de las conductas defensivas manacas, adquiere preponderancia la negacin. Muchas
de sus acciones estn dirigidas hacia el objeto perdido, pero se ven frustradas por la
ausencia del mismo. Dentro de esta misma etapa, ellos sealan que el sujeto hace
esfuerzos, a veces inconscientes, por recuperar al objeto. Asimismo busca encontrar
culpables en el objeto mismo, en el mdico y finalmente suele responsabilizarse a s mismo.
E incluso segn su referencia, expresa ingratitud hacia los que tratan de consolarlo.
Consideran que habitualmente el mismo no puede ser realizado de forma inmediata y que
adems produce, que inmediatamente a la prdida, el sujeto entre en un estado de
desequilibrio, sintiendo perplejidad y descreimiento, segn su misma manifestacin.
Segunda etapa: Dentro de la misma etapa persiste la desesperanza, la conducta se
desorganiza, hay descuido en el vestir, en el aspecto personal, se desatiende el cuidado por
la propia salud. Aqu describe que es el momento donde se manifiestan los trastornos en la
alimentacin y en el dormir. Asimismo, consideran que en esta fase hay una aceptacin de
la prdida. La tristeza y la afliccin aparecen en toda su magnitud que se presente.
Asimismo se refiere que el sujeto est sumido en interminables recuerdos asociados a lo
perdido y su monotemtica conversacin gira en torno de ellos. Siente que el mundo no
tiene sentido sin el objeto amado. Se retrae, no acepta salir, nada lo distrae, as como al
consumar el alejamiento reclamado por el examen de realidad y volver a tener la libido
disponible, el Yo debe incrementar la relacin con los objetos internos que hayan estado
ligados al objeto perdido. Ese incremento se presenta, por momentos, como una
identificacin. De esta manera se incorporan gestos, atributos o actitudes del objeto
amado. Este fenmeno se acompaa de un desinters o una ruptura con el mundo externo,
lo cual es algo que puntualiza esta segunda etapa segn los autores. Tercera etapa:
Chapot & Mingorance manifiestan que la incorporacin de nuevos fines, intereses y
relaciones marca la finalizacin del proceso. Por ello se considera que si bien pueden
permanecer cierto grado de conductas orientadas al objeto perdido, con el paso del tiempo,
y la elaboracin correspondiente, el sujeto doliente, siente que los recuerdos son cada vez
ms lejanos y aparecen menos frecuentemente. Por esto mismo la relacin con los objetos
internos segn ellos se va debilitando y el sujeto va siendo capaz de reestablecer la
conexin con los objetos del mundo exterior que en las etapas anteriores haba
abandonado. Empieza a estar en condiciones de conectarse con otros nuevos. Sus
recuerdos se hacen ms lejanos y espaciados. Su conversacin empieza a abordar otros
temas y el inters por las actividades que anteriormente eran habituales es recuperado.
Asimismo, se considera que comienza a salir y acepta distraerse. Retoma hbitos de
cuidado personal. Por otro lado Chapot & Mingorance refieren que puede observarse como
una caracterstica en nuestra cultura cierta premura en algunos hombres para el
establecimiento de una nueva pareja. Si bien por un lado puede dar la impresin de una
salida manaca, muchas veces nos encontramos con que en el nuevo vnculo se terminan de
cerrar las heridas de la tercera etapa que haban quedado pendientes. De otra forma
algunas condiciones objetivas segn los mismos pueden hacer un poco ms difcil este
movimiento de reinvestidura. Se ejemplifica que para las mujeres mayores, el encuentro de
una nueva pareja se ve dificultado por circunstancias sociales. Chapot & Mingorance citan a
su vez a Mishara y Riedel, quienes enumeran siete caractersticas en el proceso de duelo
refirindose especialmente a la prdida de la pareja. (Mishara, 1986).
1) Al enterarse de la prdida el sujeto empieza por negarla o rechazarla. Posteriormente la
acepta, primero a nivel intelectual y despus a nivel emocional. 2) Una vez aceptada la
prdida el sujeto experimenta un sentimiento desagradable. 3) Semejante al miedo o a la
angustia ante la perspectiva del porvenir sin la presencia del objeto perdido. 4) Aparece el
deseo de volver a ver al ser querido desaparecido y se recuerdan hechos del pasado
referentes al difunto. 5) Se expresa clera y se presentan sentimientos de culpa. 6) Se
presenta adems el sentimiento de haber perdido algo de s mismo o de haber. 7) Sido
mutilado. 8) Se describen tambin fenmenos de identificacin con el objeto desaparecido.
9) Este punto se refiere a las variantes del proceso de duelo tales como una reaccin
excesiva o muy prolongada; o bien respuestas inhibidas o slo expresadas de manera
indirecta.
En segunda instancia, Chapot & Mingorance plantean la presencia del duelo patolgico en
referencia a las siguientes caractersticas.
Duelo patolgico: Las dos primeras etapas cursan de un modo bastante similar a las del
duelo normal. La mayor dificultad se hace visible en la tercera etapa. El duelo patolgico se
caracteriza por la dificultad de aceptar la prdida y por una reaccin desmedida ante esa
imposibilidad. Aqu ellos consideran que la tristeza es igual o mayor que en el proceso
normal pero se agrega la insistencia de pesadillas y sueos de contenido traumtico cuyo
sentido manifiesto tiene referencia permanente al objeto perdido determinado.
En esta situacin manifiestan que la persistencia de autorreproches muestra el fracaso de la
elaboracin. Asimismo, expresan que la elevada ansiedad, anhelos y pensamientos
intrusivos asociados con una muerte dolorosa del cnyuge o elevado enojo asociado con la
percepcin de negligencia mdica (Carr, 2003; Kalman, 2002) son condiciones que pueden
dificultar el pasaje de la primera a la segunda etapa. Inclusive, la sintomatologa del duelo
patolgico es considerada predictora de descompensaciones orgnicas en las mujeres (ej.
cncer, ataque cardaco) o ideacin suicida en los hombres. (Chen et al, 1999). Por otro
lado, la comprensin del funcionamiento psquico en el duelo patolgico se hizo posible
gracias a la postulacin psicoanaltica de la teora objetal del mundo interno desarrollada
por Freud (Freud, 1926) y ampliada por Klein (Klein, 1935). Aqu segn ellos existe lo que
se llama representacin de objeto, objeto interno o internalizado que est formado por
representaciones del sujeto y del objeto y por algunos derivados instintivos, segn lo
manifestado por el Psicoanlisis. Aqu mismo se establece que en la segunda etapa del
duelo normal se da una integracin de estos aspectos en forma consciente. En cambio,
durante la misma etapa del proceso patolgico, las mociones de odio pierden lugar en la
consciencia y son reprimidas, por lo que el conflicto ambivalente pasa a ser inconsciente.
Esto genera la confrontacin entre el objeto amado y el objeto odiado dentro del mundo
interno del propio sujeto. En la culminacin del duelo normal, el Yo queda libre y las cargas,
disponibles. En el duelo patolgico, el objeto es introyectado. Lacan, (Citado por Chapot &
Mingorance) concibe al otro sosteniendo al deseo del sujeto. El sujeto es en tanto que
causa un deseo en el otro. El deseo humano se estructura sobre la falta del objeto primario.
La relacin con otros objetos es concebida como suplencia de los objetos centrales
faltantes. Por ello, segn la perspectiva de los autores, ante la prdida de un ser querido,
se realiza una elaboracin por la prdida de lo que el sujeto fue para el otro. Aqu el duelo
se realiza por el deseo que el propio sujeto causaba, como objeto deseable, en ese otro. La
salida consiste en la habilitacin a otros espacios de deseo, segn su expresin. En
referencia a los diagnsticos diferenciales de la citada entidad, Chapot & Mingorance
manifiestan que el duelo normal es el extremo ms saludable de un continuo de formas
clnicas que se conecta hacia lo lejos con cuadros muy malignos de trastornos del estado de
nimo con presentaciones psicticas o cronificadas. Aqu es necesario segn los
investigadores citar al DSM IV para priorizar como criterio el diagnstico fenomenolgico del
duelo. En el diagnstico diferencial entre normal y patolgico tiene en cuenta que el
malestar se mayor del esperable o que traiga consecuencia significativas para la actividad
social o laboral. En general, el duele diagnosticado en vez de trastorno adaptativo cuando
se da una reaccin esperable respuesta a la muerte de un ser querido. El diagnstico de
trastorno adaptativo puede ser apropiado cuando la reaccin excede o es ms prolongada
de lo que cabra esperar. (DSM IV) (Citado por Chapot & Mingorance, 2008). De esta
forma, los criterios para el trastorno adaptativo siguen manteniendo brecha con los de
duelo patolgico y no abarcan elementos que son observables en el segundo. Chapot &
Mingorance citan los siguientes ejemplos: a) Tiempo posterior a la prdida para la aparicin
sntomas. b) Ms extensa duracin de la enfermedad.
c) Insistencia de pesadillas. d) Presencia de dolorosos autorreproches. e) Falta de
aceptacin de la muerte. f) Imposibilidad del trabajo de sobreinvestidura objetal. g) La
prdida de otros objetos significativos tanto reales como abstractos. Esta brecha, nos hace
proponer que se establezca consenso en futuras ediciones del DSM para definir criterios
explcitos para el diagnstico de duelo patolgico como una entidad dentro de la nosografa
psiquitrica diferenciada de la depresin mayor, el trastorno de ansiedad y el trastorno
adaptativo. La revisin en las publicaciones al respecto permite encontrar antecedentes
sobre la necesidad de esta inclusin dentro de la taxonoma psiquitrica. (Kim, Jacobs, 1991
Prigerson et al, 1996). Justamente varios de los artculos estudiados se basan en evidencia
aportada en observaciones con adultos mayores. (Laditka, Laditka, 2003; Carnelley, 2006;
Prigerson et al, 1995) (Citado por Chapot & Mingorance, 2008). Finalmente en lo
concerniente al tratamiento de los tipos de duelos, Chapot & Mingorance expresan lo
siguiente: Duelo normal: A pesar de que el duelo trae consigo graves desviaciones
conducta normal en la vida, nunca se nos ocurre considerarlo un estado patolgico mi
remitirlo al mdico para su tratamiento. Confiamos en que pasado cierto tiempo lo
superar, y juzgamos inoportuno y aun daino perturbarlo. (Freud, 1917) (Citado por
Chapot & Mingorance, 2008). Aqu se menciona que el uso de psicofrmacos al alterar en
diversa medida las funciones yoicas puede interferir su curso natural. Nuestra prctica
clnica y varios estudios nos hacen pensar que las vacilaciones en los sentimientos sobre la
identidad generadas por las prdidas asociadas al envejecimiento pueden justificar el
acompaamiento profesional en un espacio psicoteraputico. (Kondo et al, 2002; Gamo et
al, 2003) (citado por Chapot & Mingorance, 2008). En lo referente al duelo patolgico: Se
cuenta en nuestro medio con tres instrumentos: la psicoterapia, los psicofrmacos y la
orientacin familiar. Para que el accionar teraputico en los problemas de la vejez sea
eficaz, es necesario, en muchos casos, que en su aplicacin concurran, por lo menos, dos
de ellos. (...) Si es posible contar con los tres, mejor, pero en algunos casos, uno solo, es
de dudosa eficacia (Salvarezza, 2002), principalmente si se sospecha un pronstico hacia
patologas de mayor gravedad. (Hensley, 2006; Rozenzweig et al, 1997) (Citado por Chapot
& Mingorance, 2008). Como nota final, se expresa que debe recordarse que la influencia
ms negativa para el proceso teraputico, la cual resta recursos necesarios para el trabajo
psquico, ms que la avanzada edad del paciente, es la mayor severidad y ms larga
evolucin de la patologa. (Abraham, 1919; Mingorance, 2005).
HOSPITALIZACIN: Sobre la condicin de hospitalizacin existen una diversidad de
variables y aspectos a considerar, debido a que esta se caracteriza por ser una etapa de
transicin, de cambio, donde la persona se encuentra en la necesidad de adaptarse, ya que
transita de una condicin de equilibrio a otra ms precaria, para lo cual se necesita contar
con recursos de afrontamiento que hagan posible de adaptacin al cambio. Esto parte de
lograr un adecuado conocimiento de la realidad en la que se encuentra, en este caso el
paciente, lo cual se relaciona sin duda a la expresin emocional y al soporte adecuado que
se le pueda dar a la persona. Considerando ello, Kent y otros (1996) refieren que pese a
que la mayora de los pacientes eran capaces de describir una situacin en que el personal
satisfaca sus necesidades, un 23% tambin describi una situacin donde esto no ocurra.
Estos ltimos incidentes generalmente se relacionaban con ansiedad, confusin, y un deseo
de terminar su relacin con el hospital, donde los pacientes que reportaron que sus
necesidades no eran satisfechas, solicitaron compartir ms tiempo con el personal
hospitalario y tener ms informacin acerca de su diagnstico y tratamiento. Ello es
importante debido a que no solo es necesario la posicin de atender a la persona con la
visin de estar interviniendo sobre una enfermedad, sino que no se debe olvidar que
nuestro trabajo debe tomar en cuenta.
INTERVENCIN: Barreto y Soler (2007) se refieren a la intervencin en las habilidades
sociales, el objetivo global es ayudar a que las personas vivan del modo ms pleno y
satisfactorio posible. El counselling puede estar implicado en la direccin y resolucin de
problemas especficos, la toma de decisiones, el proceso de hacer frente a las crisis, el
trabajo a travs de los sentimientos o los conflictos internos, o la mejora de las relaciones
con las dems personas. El papel del profesional es facilitar la tarea del cliente, a la vez que
respeta sus valores, sus recursos personales y su capacidad de autodeterminacin. De
esta definicin se desprende que el counselling se basa fundamentalmente, en habilidades
sociales -dentro del marco de la comunicacin asertiva-, en tcnicas de autocontrol y en
estrategias de resolucin de problemas. Es un instrumento que permite una gran
flexibilidad en su utilizacin Por otra parte, la utilizacin del counselling facilita el
seguimiento de los principios de la Biotica (39) comentados anteriormente. As, plantea la
relacin de ayuda entre sujetos autnomos a pesar de la gran vulnerabilidad de las
personas en esta situacin. Tambin es necesario en counselling mantener una
comunicacin clara, continua, abierta y fluida con el paciente y la familia ya que sta
supone el elemento teraputico bsico en cuidados paliativos permite la actuacin
coordinada del equipo, la manifestacin de necesidades a cubrir y la ventilacin de
sentimientos. Desde el punto de vista de Barreto y Soler, en lo que se refiere a las
intervenciones especficas del profesional de la psicologa, sta debe dirigirse tanto al
paciente como a la familia y, manteniendo en mente el objetivo interprofesional comn de
promover el mximo bienestar posible y facilitar el proceso de adaptacin. Con respecto a
las metas a que debe dirigirse, pueden resumirse segn su posicin en las siguientes: a) De
modo preventivo, es necesario conocer y tener presentes las necesidades ms frecuentes
en esta etapa de la vida, estar atentos a ellas y en la medida de lo posible facilitar su
cobertura. Nos referimos en concreto a los estados emocionales provenientes de la etapa
de adaptacin en la que se encuentre la persona (ira, tristeza, etc.), a los momentos crticos
en que se ha de asumir la presencia de un nuevo sntoma o una nueva prdida, a las
necesidades espirituales (religiosas o no) ms patentes en esta etapa que en otros
momentos del ciclo vital y a las necesidades especiales de control y utilidad frente a la
impotencia que puede suscitar el fenmeno del deterioro progresivo.
b) En segundo lugar, hemos de hablar de la intervencin dirigida especficamente a
alteraciones psicolgicas concretas como la ansiedad, la depresin, los miedos (aunque
patologa ansiosa, por su carcter adaptativo en esta situacin son considerados aparte) y
los estados confusionales. Es necesario que la ansiedad, una de las problemticas ms
frecuentemente informadas en los enfermos en situacin terminal, sea evaluada con gran
cuidado ya que puede ser el resultado de distintos fenmenos clnicos, entre ellos, un
sntoma mal controlado, la reaccin secundaria a las prdidas funcionales o relacinales, el
efecto de diversos frmacos, el malestar emocional causado por preocupaciones
existenciales o combinaciones diferentes de estos factores. Distintos autores han sugerido,
siempre dentro de un clima de afecto positivo y cercana, la utilizacin de la relajacin
inducida mediante verbalizaciones de sugestin o la visualizacin y la hipnosis, puesto que
el uso de otros procedimientos que impliquen esfuerzo fsico pueden provocar molestias
adicionales dado el gran deterioro y debilidad que presentan los enfermos. Unido a ello,
puede ser necesario proporcionar informacin dirigida a cambiar las creencias irracionales y
las interpretaciones errneas causantes de respuestas excesivas. La depresin, del mismo
modo que la ansiedad, puede ser una reaccin adaptativa a la situacin o puede ser severa
debido, entre otras causas, a la historia previa de trastorno afectivo, la larga duracin del
estado o a la administracin de narcticos. En los casos de los pacientes en fase terminal,
los autores comentan que el diagnstico de depresin en el enfermo terminal presenta
especial dificultad puesto que en esta situacin es habitual la presencia de indicadores
definitorios del sndrome depresivo tales como los trastornos de sueo, la debilidad, la
prdida de apetito, etc. Asimismo la intervencin debe contemplar sin duda la evaluacin
cuidadosa del componente funcional del cuadro, detectando los aspectos cognitivos y
conductuales que estn en la base del mismo. Ellos plantean que es fundamental ofrecer
apoyo emocional manteniendo, desde el counselling, actitudes empticas y con dilogo
abierto a la expresin de reocupaciones ya que desde estas actitudes se previenen o
mitigan las reacciones depresivas. Para algunos pacientes puede ser necesaria la
psicoterapia especfica dirigida a paliar dficits emocionales y/o cognitivos. De nuevo, la
imaginera guiada y no guiada y la restructuracin cognitiva estn especialmente indicadas
ya que pueden ser necesarios cambios en ideas autodevaluativas, de culpa o autoimagen
negativa y adems facilitarn el manejo de las sensaciones de aislamiento y soledad.
Tambin en ocasiones es til en el manejo de las alteraciones funcionales que presenta el
enfermo en fase final de la vida, la aplicacin del refuerzo diferencial, sobre todo para casos
de llanto excesivo, quejas indiscriminadas de dolor, etc., no con el objetivo de castigar las
demandas sino ms bien de romper la asociacin queja-ayuda. Cualquier forma de
demanda, incluida el silencio, es lcita y por tanto el paciente ha de saber que estamos
dispuesto a atenderlo en cualquier situacin y no slo ante la queja. Asimismo, resulta muy
importante la programacin ambiental de forma que se reduzcan al mnimo los efectos de la
deprivacin estimular a la que con gran probabilidad se ve sometido el enfermo. Por ltimo,
es preciso recordar que la intervencin psicolgica en este cuadro, puede complementarse
y, por tanto, presentar mayor eficiencia con el apoyo a la familia y personas afectivamente
relevantes para el paciente, quienes continan siendo la fuente de afecto ms sincero e
incondicional con el que contamos. Algunos investigadores resaltan que la importancia de
mantener la escucha activa, asegurando que la expresin de las dificultades, los miedos y la
ira en un ambiente exento de juicios, es a menudo teraputico en s mismo.
INTERVENCIONES TERAPUTICAS APLICADAS A LOS PROBLEMAS DE SALUD
TIPOS DE INTERVENCIONES: Intervenciones especficas, no-especficas y
comunes: Considerando lo manifestado por Etchebarne y otros (2004) basadas en las
conceptualizaciones de Frank (1960), Lambert (1992), Orlinsky y Howard (1986) y
Wampold (2001), las intervenciones que pueden aplicarse puede ser clasificadas como: a)
Intervenciones especficas: son aquellas intervenciones que se encuentran teorizadas o
definidas en forma explcita por un modelo terico en particular. b) Intervenciones no-
especficas: son aquellas intervenciones que ningn marco de referencia define en forma
explcita como propia (o que el marco estudiado no define como propia; en este caso, el
marco interpersonal). c) Intervenciones comunes: son aquellas intervenciones que son
utilizadas por ms de un marco terico y pueden ser tanto especficas como no-especficas.
Al respecto de este tema, Palma (2007) afirma que ya es aceptada por la comunidad
cientfica la premisa de que el tratamiento farmacolgico y psicoteraputico aplicado de
manera simultnea es ms efectivo que cualquiera de las dos intervenciones por separado.
En la mayora de estudios, la evaluacin de recadas se ha convertido en la medida de
resultado ms estudiada ya que se asocia de una manera directa a pronstico de la
enfermedad. La autora enfatiza que Hogarty y Ulrich (1998) ya demostraron que llevando a
cabo un tratamiento integral, las tasas de recadas se pueden reducir hasta un 50% si lo
comparamos con los datos obtenidos de pacientes que toman medicacin nicamente. Por
otro lado, el tratamiento psicolgico nicamente es igual de poco efectivo que el placebo ya
que las recadas en la esquizofrenia se han convertido en el punto de mira de la mayora de
investigadores y el nmero de publicaciones es tan elevado, a continuacin se revisar el
estado actual del tema en cuestin de tasas de recadas en las diferentes modalidades de
intervencin psicolgica que se realiza. En referencia a ello, propone las siguientes
alternativas de intervencin:
Psicoterapia individual: Histricamente, cita que los primeros estudios de psicoterapia
individual desarrollados en la segunda mitad de los aos 60 hasta la dcada de los 90, se
basan generalmente en el anlisis de psicoterapias psicodinmicas y de apoyo en contraste
con los tratamientos en la comunidad (milieu) o intervenciones altamente estructuradas
como por ejemplo la Terapia Personal propuesta por Hogarty. Durante este perodo la
mayora de estudios fracasan en su intento de demostrar la superioridad del tratamiento
individual sobre las recadas y reingresos de los pacientes esquizofrnicos (May, 1968;
Staton et al., 1984; Schooler et al., 1990). En todas se observan mejoras clnicas y ventajas
para los pacientes que reciben el tratamiento frente a los controles en diferentes aspectos.
Por ejemplo en el estudio de May (1968) se observa una mejora notable en la expresin de
sentimientos y en el nivel de insight. Asimismo menciona que uno de los trabajos puntales
en el estudio de efectividad de los tratamientos combinados en la esquizofrenia es el que
lleva a cabo el del grupo investigacin de Hogarty (1997). Se trata de un estudio controlado
en el que se comparan diferentes grupos experimentales a los que se asignan un total de
151 pacientes con el objetivo de detectar posibles diferencias significativas a nivel de
recadas entre las diferentes modalidades teraputicas. Este objetivo, como se puede
observar en los resultados de la revisin anteriormente presentada, no se consigue. Pero
las mejoras clnicas que se obtienen de los diferentes grupos son merecedoras de un
espacio en el presente captulo. El diseo del estudio contempla la comparacin de
resultados en tres modalidades teraputicas con sus respectivas combinaciones:
Terapia personal: Consistente en la identificacin y aplicacin de estrategias de
afrontamiento.
Terapia de apoyo: Cuyos principios activos son la atencin activa, la empata, el refuerzo
de las iniciativas de mejora del paciente y la confianza en el terapeuta en momentos de
crisis.
Terapia familiar: en la que se trabajan las habilidades de supervivencia y reintegracin
en la familia tras la hospitalizacin y la integracin en la comunidad. Palma cita adems que
los resultados sealan la alta tasa de pacientes (87%) que participan de la terapia individual
que no tienen ninguna recada durante los 3 aos siguientes al tratamiento. Del mismo
modo, la terapia de apoyo ofrece una tasa de mantenimiento similar que la individual (72%
en el segundo ao). Adems considera que existe una mejora significativa de la
sintomatologa negativa en pacientes que viven en el entorno familiar.
El entrenamiento en habilidades sociales (EHS): Sin duda alguna para la autora,
tanto como para muchos investigadores, uno de los ingredientes activos que se ha
contemplado ms en los programas de intervencin psicosocial es el entrenamiento en
habilidades sociales (EHS). Son tambin numerosos los estudios que escogen este
componente como objeto de observacin en los estudios de efectividad aunque tampoco
ninguno de estos trabajos ha demostrado la superioridad de esta terapia sobre otros tipos
de intervencin en cuanto a reduccin de recadas (Malm et al., 1981; Bellack et al., 1984;
Wallace et al., 1985; Dobson et al., 1995; Hayes et al., 1995; Marderet al., 1996).
Sin embargo, dos de los estudios de Hogarty (1986, 1991) contemplan grados de
significacin cuando se compara el tratamiento de EHS slo o combinado con un grupo de
control. Es posible que estos resultados no se deban especficamente al componente del
EHS ya que en ambos estudios aparece en combinacin con la terapia familiar. De hecho en
otros estudios anlogos no se observan diferencias significativas en comparacin con los
controles (Bellack et al., 1984; Wallace et al., 1985; Malm et al., 1981). Por otro lado, el
EHS se ha demostrado eficaz para la reduccin de sntomas en los estudios de Bellack
(1984) y Liberman (1986) y en la mejora de los niveles de adaptacin social (Liberman et
al., 1986; Hogarty et al., 1986; Hogarty et al., 1991; Granholm et al., 2005). Slo uno de
los trabajos (Liberman, 1985) afirma que el EHS tiene efectos sobre la prevencin de
recadas (un 50% respecto al 70% del grupo control). En la actualidad la mayora de
autores que han trabajado en esta lnea afirman que los efectos positivos del EHS se han de
contemplar en la medida que ayudan a retrasar las recadas y no como factor preventivo o
protector ya que en el segundo ao de seguimiento las tasas aumentan en todas las
modalidades teraputicas.
El tratamiento familiar: En cuanto a las intervenciones en el ncleo familiar, la autora
cita 15 estudios revisados que incluyen la intervencin familiar en el tratamiento de la
esquizofrenia, 4 comparan dicha modalidad con un grupo control que recibe nicamente
tratamiento farmacolgico (Goldstein, Rodnick, Evans, May y Steinberg, 1978; Kottgen et
al., 1984; Vaughan et al., 1992; Leff et al., 1982). Todos estos trabajos muestran una tasa
de recadas inferior a los controles aunque slo el trabajo del britnico Julin Leff (1982)
consigue un 9% de recadas respecto al 50% del grupo control. Otros estudios que
combinan la intervencin familiar con otros ingredientes como la psicoeducacin o el EHS
(Wallace et al., 1985; Hogarty et al., 1986; Liberman et al., 1986; Hogarty et al., 1991;
Hornung et al., 1996; Hogarty et al., 1997; Hornung et al. 1999a; Sellwood et a., 2001;
Montero et al., 2001) difieren resultados en cuanto a grado de significacin.
Aproximadamente un 56% de los trabajos encuentran una relacin entre la intervencin
familiar y la prevencin de recadas. El resto, a pesar de no haber obtenido estas cifras,
evidencian los efectos positivos del trabajo con las familias como resultados clnicamente
destacables.
El tratamiento grupal: De otra forma, todas estas referencias presentes para la autora
pueden hacer considerar que las intervenciones grupales se han demostrado tiles para
incrementar las competencias sociales en pacientes que padecen esquizofrenia, mejorar
algunos aspectos sintomticos como el aislamiento y disminuir la hospitalizacin. La
evidencia cientfica indica que el tratamiento grupal combinado con el farmacolgico, es al
menos igual de efectivo que otros tipos de intervencin (Kahn y Kahn, 1992; Kanas, 1986;
Keith y Matthews, 1984). Adems, desde un punto de vista de coste-efectividad, ha
resultado muy til a nivel ambulatorio, as como desde el punto de vista clnico el grupo
enmarca un contexto muy adecuado para la psicoeducacin, el apoyo de los compaeros y
el desarrollo de competencias de relacin con los dems (Wilson. 1992). Palma adems
refiere que de todas las modalidades de intervencin teraputica, la terapia de grupo
apenas ha sido desarrollada en pacientes con esquizofrenia, y es por este motivo por el que
observamos una escasez de estudios de investigacin bien controlados.
Ensayos clnicos para la evaluacin de la efectividad de la terapia cognitiva en la
esquizofrenia: Existe referente a este tema una gran cantidad de literatura publicada
sobre la intervencin psicoteraputica en la esquizofrenia desde los aos 60 hasta la
actualidad, y las limitaciones que supone explorar las medidas de resultado en trabajos muy
dispares a nivel metodolgico, en el siguiente apartado se pretenden revisar los ensayos
clnicos publicados ms recientemente sobre la efectividad de los nuevos programas de
intervencin cognitivo-conductual que se han aplicado a pacientes que sufren esquizofrenia.
Citados de manera conjunta por la autora, se puede afirmar que de los estudios que
comparan la terapia cognitiva con otras modalidades de intervencin, un 17% de los
estudios controlados encuentran resultados similares entre dicha terapia y otras formas
teraputicas, mientras que el 83% afirma que la terapia cognitiva se desmarca de otros
modelos aportando mejores resultados en el tratamiento de la esquizofrenia.
La Terapia Interpersonal: Desde otro punto de vista, Etchebarne, & otros (2008)
manifiestan que la Terapia Interpersonal (TIP) es una de las muchas formas de tratamiento
psicoteraputico surgidas a partir del paradigma o abordaje interpersonal (es decir, de las
teoras interpersonales de Meyer, Sullivan, Fromm y otros) (Klerman, Weissman,
Rounsaville y Chevron, 1984/1999). La TIP aborda los trastornos psicolgicos focalizndose
en la conexin entre los conflictos actuales del paciente, sus estados emocionales y sus
conflictos interpersonales (NIMH, 2002; Markowitz y Weissman, 1995). Esta forma de
psicoterapia fue desarrollada por Klerman y sus colegas, a fines de la dcada de 1960 como
parte de un estudio experimental clnico que evaluaba la eficacia de la terapia de
mantenimiento para pacientes ambulatorios, diagnosticados con un trastorno depresivo
mayor, y representa uno de los primeros intentos por desarrollar intervenciones
empricamente validadas para el tratamiento de la depresin (Keegan, 2002; Markowitz y
Weissman, 1995). Asimismo, esto se podra desarrollar con la implementacin de otros
avances en cuanto a la terapia. Segn su anlisis de la historia, se considera
contempornea a la terapia cognitiva desarrollada por Beck, el xito de la TIP en estudios
experimentales clnicos para el tratamiento de la depresin ha sido tal que el Nacional
Institute of Mental Health (2007) la considera hoy en da-junto con la terapia cognitivo-
conductual (TCC)- como una de las principales formas de psicoterapia que se han mostrado
efectivas para el tratamiento de dicho trastorno. Asimismo, otra similitud con la TCC
consiste en que la TIP ha evolucionado siguiendo el mismo patrn; es decir, surgiendo
como un tratamiento para la depresin y, gradualmente, expandindose hacia el
tratamiento de otros trastornos mentales, con resultados de investigaciones ms que
satisfactorios (Keegan, 2002; y Markowitz y Weissman, 1995, p. 376).
Por ello considera que en alrededor de dos dcadas ya se han desarrollado protocolos de
terapia interpersonal con distintos formatos (grupal, telefnico, etc.) para distintos tipos de
trastornos del nimo (trastorno distmico, trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor
recurrente), en distintas subpoblaciones de pacientes (depresin adolescente, depresin en
gerontes, depresin en pacientes con HIV, depresiones pre y posparto, depresin posinfarto
del miocardio, depresin en pacientes con discapacidad fsica), para trastornos por abuso
de substancias, para trastornos alimentarios como bulimia y anorexia nerviosa (esta ltima
sin eficacia establecida an), en distintos trastornos de ansiedad, etc. (Keegan, 2002).
Psicoterapia para la Depresin: La psicoterapia es considerada por diversos autores
como una herramienta de invalorable importancia a la hora de buscar intervenir sobre las
diversas problemticas de tipo psicolgico. Dieguez y otros (2001) afirman que es una
adecuada alternativa teraputica, incluso el tratamiento de eleccin en numerosos
trastornos mentales, pero su prctica requiere la adquisicin de una formacin especfica
ms propia de profesionales especializados. Sin embargo, la preocupacin por este tema ha
llevado al desarrollo de formatos de tratamiento psicoteraputico especialmente pensados
para ser aplicados en AP, adaptados a las caractersticas de formacin de los profesionales
y a las particularidades del encuadre. El objetivo de la terapia interpersonal es reducir el
estrs y los sntomas, mejorar el funcionamiento social y, en ltima instancia, reducir la
utilizacin inapropiada de los servicios sanitarios. Esto se lleva a cabo mediante la
identificacin de los factores que contribuyen al estrs actual, que generan dificultades de
adaptacin y ayudando al paciente a encontrar estrategias ms eficaces para afrontarlos.
Estrategias TIP: Como parte de su aplicacin, las estrategias son consideradas por los
autores como lo especfico de la TIP. Supone el trabajo estructurado en tres fases: inicial,
intermedia y de terminacin. A continuacin se detallar algunos detalles importantes de
ellas:
Fases iniciales. Valoracin: Esta fase de evaluacin del caso concreto requiere una o dos
sesiones. Durante esta fase se acometen cuatro tareas. La primera se intitula ocuparse de
la depresin. Una vez discutido con el paciente el resultado negativo de las pruebas fsicas
realizadas previamente, se lleva a cabo conjuntamente una revisin minuciosa de los
sntomas depresivos para lo cual se pueden revisar directamente los resultados de
cuestionarios de depresin y ansiedad. Dar un nombre al sndrome e instruir al paciente
sobre su problema y el tratamiento, nos permite otorgar al paciente el rol de enfermo.
Durante esta fase se ha de evaluar la necesidad de medicacin. Aqu los autores consideran
que el momento de llevar a cabo la segunda tarea, consiste en sealar la posible relacin
de los sntomas con acontecimientos vitales y conflictos en las relaciones interpersonales y
de ofrecer la oportunidad de recibir ayuda para superarlos. Para esto se procede a revisar
exhaustivamente, con el paciente, las caractersticas de sus relaciones interpersonales
significativas (presentes y pasadas por este orden), las circunstancias vitales actuales y los
cambios sucedidos en ellas recientemente para relacionarlas con los sntomas depresivos
segn una sistemtica minuciosamente descrita en el manual. Los investigadores citan los
siguientes ejemplos: ha habido en los ltimos meses algn cambio significativo en su
vida?, hbleme de su familia...quines la componen?,cmo es la relacin con su marido?
hbleme de l, en toda relacin hay aspectos positivos y otros negativos...qu cosas le
gustan ms de la relacin con su marido?, qu aspectos le gustan menos?, qu cosas
cambiara de esa relacin?, qu le gustara mantener o mejorar?.
Respecto a lo manifestado, se refiere que la informacin recabada nos permite acometer la
tercera tarea que trata de reformular el malestar del paciente en una de las cuatro reas
problema que se describen ms adelante y sobre la que se va a trabajar: duelo, disputas
interpersonales, transiciones de rol y dficits interpersonales. De acuerdo con esto, se
plantean los objetivos del tratamiento. Ejemplo: Por todo lo que hemos estado hablando en
estas dos ocasiones en que nos hemos visto, me parece que las dificultades en la relacin
con su marido y las discusiones continuasen los ltimos meses tienen una gran relacin con
su estado de nimo triste. Le propongo que nos centremos especialmente en este conflicto
en la relacin con su marido, ayudarla a entenderlo que est sucediendo entre ustedes y a
renegociar con l una relacin diferente ms satisfactoria para ambos. Asimismo, la ltima
de las tareas acometidas en esta fase supone explicar la forma de trabajo conjunto y hacer
un contrato teraputico con el paciente. ste es un elemento esencial en la TIP. En el
contrato se deben explicitar: el/las reas problema, los objetivos del tratamiento, el lugar,
frecuencia y duracin de las visitas y la actitud a tomar ante las vicisitudes previsibles
mientras dure el tratamiento.
Fases intermedias: En la presente, se menciona que el supuesto bsico de la TIP est en
considerar los cuadros depresivos que van a tratarse con ella tienen que ver con problemas
que se manifiestan en una de las cuatro reas problema siguientes: a) duelo; b) disputas
interpersonales; c) transiciones de rol; o, d) dficits interpersonales (soledad y aislamiento
social). Estos problemas no son mutuamente excluyentes y es posible que aparezcan
dificultades en varias de estas reas, pero en una terapia se trabaja en una o en todo caso
en dos de ellas, que se seleccionan de acuerdo con el paciente en las fases iniciales.
Para facilitar el trabajo se puede pedir al paciente que realice determinadas tareas fuera de
las sesiones como hacer escritos, revisar fotografas, poner en prctica colas personas
significativas habilidades adquiridas durante el tratamiento, etc.
Fase de terminacin: Aludiendo a la ltima fase, los autores mencionan que muchos
pacientes pueden haber mejorado considerablemente antes de terminar las sesiones
programadas y no se debe forzar su consecucin si esto sucede con el fin de prevenir la
dependencia y la sobreutilizacin de los servicios. La terminacin debe ser abordada
explcitamente la sesin anterior de producirse el cese de la terapia. Para facilitar la tarea
terminacin, al menos en la ltima entrevista se debe revisar lo que ha sucedido durante la
terapia y el estado actual del paciente. Se debe reconocer esta terminacin como un
momento de posible duelo, llamar la atencin del paciente sobre sus logros y reforzar su
autonoma. En este momento conviene favorecer reacciones emocionales y, a la vez,
prevenir su interpretacin como recadas. Si el paciente no se siente capaz de terminar se le
puede ofrecer una sesin ms pero dejando transcurrir un periodo de dos semanas para
comprobar que verdaderamente lo necesita. En esta sesin se refuerza la idea de que ser
la ltima y se acometen las mismas tareas que en la anterior. Lizeretti (2009) manifiesta
desde su perspectiva, que el trabajo psicoteraputico con las emociones se lleva a cabo
atendiendo tanto a su proceso como a su contenido. Para ello tambin resulta til como
recomiendan Greenberg y Pavio categorizar los trastornos emocionales en: falta de
habilidad, evitacin o disociacin, problemas de regulacin, experiencias traumticas y
procesos de construccin de significado. En este contexto, se valora especialmente la
importancia de la emocin como factor que moviliza hacia el cambio significativo. Motivo
por el que durante la sesin se facilitan experiencias de alto contenido emocional que
confronten y desestructuren patrones disfuncionales, a la par que se vela por que la
expresin de la emocin sea modulada y socializada. Se busca la distincin entre la
respuesta automtica de la emocin y la peculiar manera de cada persona de vivir sus
valores propios. Tambin se presta mucha atencin a las emociones del terapeuta ya que
stas pueden constituir un instrumento de diagnstico (Hoyt y Goulding, 1989) y son muy
relevantes a la hora de establecer el vnculo, comprender y orientar o guiar la sesin hacia
el cambio teraputico. En definitiva, desde este modelo se concibe la emocin como
momento del fluir de la experiencia que tiene su sentido en el conjunto del proyecto vital de
la persona y no meramente como un hecho aislado. En base a esta conceptualizacin de las
emociones y de las posibles distorsiones emocionales que pueden presentarse y teniendo
en cuenta que un elevado porcentaje de los pacientes que acuden a psicoterapia lo hacen
para que les ayudemos a cambiar su mundo afectivo. El tratamiento de las emociones, sin
duda, debe ocupar un lugar central en psicoterapia y es difcil pensar que si no las
abordamos pueda lograrse el cambio teraputico. Por lo que la actitud y las intervenciones
del terapeuta deben favorecer la acogida de la experiencia emocional del paciente como
reconocimiento a su derecho a la subjetividad. Algunas de estas intervenciones pretenden
que el paciente pueda de manera importante para Lizeretti: - Tomar conciencia del
riesgo de desorientacin que suponen para la persona las emociones inexistentes o
prohibidas y las diferentes distorsiones emocionales. A la vez que se toma conciencia del
rango de libertad del que se dispone respecto a la expresin emocional. - Reemplazar las
emociones incoherentes que perturban la percepcin funcional del aqu y ahora y
distorsionan el momento con base en la proyeccin de situaciones pasadas o futuras, por
emociones coherentes. Estas emociones sern coherentes en tanto que su calidad e
intensidad se corresponda con la situacin actual, y por tanto con una utilizacin positiva de
la energa que generan haca el logro de objetivos al servicio del proyecto global de la
persona. - Poner en evidencia movimientos emocionales desacertados y movimientos
de manipulacin ambiental o chantaje emocional que no son apropiados para obtener el
resultado al que estn sanamente orientadas. Y permitir, con ello, la experiencia emocional
subyacente y el afloramiento consecuente de la sabidura que encierran. - Capacitar al
paciente para reconocer las invitaciones emocionales que hacen los dems, discriminar
entre emociones y sentimiento o actitudes afectivas, buscar un equilibrio entre el derecho y
la necesidad a manifestar sus emociones y el derecho de los dems a que se realice de
forma no destructiva. Teniendo en cuenta, que en el marco de libertad emocional y
afectiva, la sinceridad afectiva no est reida con la delicadeza hacia los dems. Las
intervenciones se llevan a cabo a travs de diversos procedimientos que incluyen actividad
imaginaria y corporal que evitan caer en la racionalizacin y facilitan la autenticidad
emocional. Adems tienen en cuenta los niveles de conciencia emocional del cliente, que
han sido descritos por Lane y Schwartz (1993). Estos autores defienden que la intervencin
teraputica debe adaptarse al nivel de conciencia emocional del paciente porque de lo
contrario la intervencin corre el riesgo de no ser efectiva. El nivel en el que se encuentra el
paciente puede identificarse en terapia, entre otras formas, por las habilidades de las que
dispone para describir sus emociones. Por ejemplo: una persona en el nivel 1 slo es capaz
de describir sus emociones a travs de sensaciones corporales, en cambio otra en el nivel 5
puede describir estados emocionales complejos y diferenciados.
La meta final de cualquier proceso de intervencin teraputica es la madurez emocional,
caracterstica de una personalidad sana que implica principalmente:
- La conciencia de las propias emociones y la aceptacin de todas ellas como positivas
en s mismas cuando son respuesta a un estmulo adecuado y genuino. - Tolerar la
amplitud de la experiencia emocional y desarrollar el conocimiento emocional que lleva
a experimentar las emociones bsicas de forma ms compleja, reconociendo la multitud de
matices con las que se presentan. - Distinguir entre sentir y expresar o actuar una
emocin ya que los adultos disponemos de la capacidad para decidir cmo y cundo
expresar una emocin. - Permitirnos y permitir la vivencia ntima de las emociones y
sus respuestas instintivas en el contexto adecuado. Aprender y ensear que las emociones
cuando son expresadas en formas socializadas contribuyen al bienestar propio y ajeno. -
Alcanzar la independencia emocional que nos permita distinguir entre emociones
genuinas y propias de aquellas que no lo son (Rosal, 2003).
Finalmente segn Lizeretti, se manifiestas que las emociones ocupan un papel fundamental
en nuestra vida. Cuando son autnticas nos permiten la adecuada adaptacin al medio y
constituyen fuente de salud mental y fsica. Por el contrario, cuando se distorsionan o
reprimen son fuente de numerosas patologas orgnicas y psicolgicas. En estos casos
parece que el conocimiento de su dinmica, desarrollo evolutivo, funcionalidad, etc.,
constituye un paso previo, incluso imprescindible, para su eficaz tratamiento. A lo largo de
este ltimo apartado se ha argumentado que la personalidad madura implica un mayor
conocimiento emocional as como un mejor manejo de ste. Por tanto, parece lgico
suponer la existencia de una inteligencia de las emociones o inteligencia emocional
(Salovey y Mayer, 1990). En el captulo siguiente se har referencia al modelo de habilidad
de inteligencia emocional y se evidenciarn los motivos que nos llevan a utilizar este
modelo como gua de trabajo con las emociones en psicoterapia.
La terapia cognitivo-conductual: Descripcin de los estudios empricos
Dentro del contexto hispano, la universidad de Murcia, en el ao 2003, present un estudio
sobre la efectividad de la terapia cognitivo-conductual en la ansiedad, llegando a concluir
que los estudios revisados sobre el tratamiento de la ansiedad por separacin y ansiedad
generalizada en nios y adolescentes utilizan mayoritariamente programas de terapia
cognitivo-conductual, solos o en combinacin con intervencin familiar. As, se afirma que el
tratamiento cognitivo-conductual, solo o en combinacin con la intervencin familiar, ha
conseguido mejoras teraputicas significativas en los problemas de ansiedad infantil.
Kendall (1994), Kendall et al. (1997), Barrett et al. (1996), Barrett (1998), Mendlowitz et al.
(1999) y Kendall et al. (2001) comprobaron cmo la terapia cognitivo-conductual era
superior en eficacia frente a grupos control en lista de espera, lo que nos permite
considerar la tcnica como tratamiento probablemente eficaz, segn los criterios de la
Task Forc on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995) de la
Divisin 12 Psicologa Clnica, de la Asociacin Americana de Psicologa. Aunque el
programa de Kendall segn la autora ha sido replicado por otros equipos de investigacin
independientes de Estados Unidos y Australia, no alcanza el estatus de bien establecido
porque ha mostrado su superioridad sobre grupos de lista de espera, pero no sobre otros
tratamientos alternativos. Aunque, Mendlowitz et. al. (1999) probaron la eficacia de la
terapia cognitivo-conductual frente a otra modalidad teraputica, la intervencin familiar,
sera necesario un nuevo estudio procedente de un equipo de investigacin diferente para
considerar el programa de tratamiento como bien establecido. La intervencin familiar
parece que aumenta la eficacia de la terapia cognitivo-conductual, puesto que ha
conseguido mejoras teraputicas mayores que la sola terapia cognitivo conductual (Barrett
et al., 1996; Barrett, 1998; Mendlowitz era/., 1999; Shortt et al., 2001). La intervencin
familiar junto al tratamiento cognitivo-conductual adquiere del mismo modo el estatus de
terapia probablemente eficaz. Como en el caso anterior, se requiere tambin nuevos
informes en los que esta modalidad teraputica demuestre su eficacia frente a otro tipo de
intervencin para poder otorgarle un nuevo estatus en base a su eficacia probada.
INTERVENCIN EN LA ANSIEDAD: Sobre el tema de la ansiedad se ha escrito mucho al
respecto, sin embargo es necesario poder establecer algunas caractersticas particulares
sobre su definicin y sobre los elementos que la conforman. Snchez (2000) manifiesta que
se puede definir la ansiedad como una sensacin de malestar interno, de aprehensin que
se acompaa de un correlato de manifestaciones tanto psquicas como fsicas. Asimismo, el
individuo experimenta la ansiedad tanto a nivel psquico (temor, aprehensin
anticipatoria...) como a nivel fsico (temblores, sudoracin, palpitaciones, mareos,
diarrea....), siendo en muchas ocasiones estos ltimos sntomas los que motivan la consulta
mdica. Bajo el epgrafe de Trastornos de Ansiedad, se agrupan una serie de entidades
 clnicas en las que la ansiedad es el primer e indispensable requisito. Estos trastornos son
comunes en cualquier poca de la vida pero, en el caso de los ancianos, destacan por su
frecuencia los secundarios a enfermedades mdicas y los reactivos (adaptativos).
Para hacer una breve sntesis sobre los principales trastornos de ansiedad, la autora
menciona que al respecto del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), expresa que se
trata de una ansiedad generalizada y persistente, que no est limitada ni siquiera
predomina en ninguna circunstancia particular. La ansiedad persiste la mayor parte del da
durante, al menos, varias semanas seguidas. Tiene un curso variable, pero tiende a ser
crnico y fluctuante. Referente al trastorno de Pnico, tambin llamado crisis de angustia,
ella misma refiere que se caracteriza por aparicin sbita de miedo pavoroso o terror,
acompaados de sensacin de muerte inminente o miedo a volverse loco. No limitada a
situaciones concretas, a diferencia de las fobias. Son imprevisibles y es muy frecuente la
ansiedad anticipatoria, es decir, miedo a tener una nueva crisis. Por otro lado, en lo
concerniente al trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), expresa que son los casos en que la
ansiedad est en relacin con la presencia de obsesiones y compulsiones que intentan, a su
vez, disminuir la ansiedad generada. En el caso de la Agorafobia, la considera como
ansiedad ante situaciones o lugares en las que el individuo cree que no va a poder escapar
o resultar difcil si en ese momento aparecen sntomas similares a los de la angustia. En lo
referido al Trastorno por Estrs Postraumtico, se trata de una reexperimentacin de
acontecimientos altamente traumticos y evitacin de estmulos relacionados con el trauma.
Por otro lado, otros fenmenos igualmente que pueden ser considerados son los trastornos
de Ansiedad debidos a enfermedad mdica, ansiedad secundaria a los efectos fisiolgicos
de una determinada enfermedad, trastornos de Ansiedad inducidos por sustancias o
ansiedad secundaria a los efectos fisiolgicos de una sustancia determinad; Asimismo, el
trastorno de Ansiedad No Especificado, que son aquellos trastornos de ansiedad que no
renen los criterios anteriormente referidos, trastornos Adaptativos con ansiedad, que se
refiere a la presencia de ansiedad, de caracterstica patolgicas, en relacin con una
situacin estresante. Por ello manifiesta que la ansiedad segn la misma guarda una
relacin cronolgica con el agente estresante la presencia de ste en una condicin para el
diagnstico.
Snchez (2000) manifiesta que la evaluacin de la ansiedad, en grupos etreos
establecidos, como es el caso de los ancianos, comprende tres aspectos:
a) Evaluacin clnica en la que se recogern antecedentes tanto mdicos como
psiquitricos, ya sean personales o familiares, toma de medicamentos, situado funcional,
cognitiva y socioeconmica. La recogida de datos se har tanto al paciente como a la
familia.
b) Pruebas de laboratorio, encaminadas tanto a la deteccin de posibles factores
mdicos desencadenantes como al conocimiento de su funcin renal y heptica. Se
recomiendan: Hemograma, Bioqumica completa, Hormonas Tiroideas, ECG. Probablemente
Ac. Flico, Vt. B12.
c) Escalas, cuya finalidad puede ser como screening, o como cuantificacin de la
intensidad y como evaluacin de respuesta a un tratamiento. En general, en los ancianos
tienen poca utilidad, la mayora estn cargadas de tems somticos y la presencia de
enfermedades somticas hacen que los falsos positivos se incrementen. El manejo de la
ansiedad en geriatra no difiere sustancialmente de lo observado en los adultos. Es
conveniente dar una informacin adecuada tanto al paciente como a la familia. El adecuado
 manejo implica tratamientos farmacolgicos y psicoteraputicos. Las consecuencias
derivadas de la no identificacin y por tanto del no tratamiento amn del sufrimiento
personal, se han relacionado con mayor deterioro funcional e incremento del consumo de
recursos sanitarios.
El tratamiento farmacolgico comprende diversos grupos. Los ms utilizados son:
Benzodiazepinas, antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, neurolpticos,
b-bloqueantes y antihistamnicos. En los ancianos se utilizan, sobre todo, los tres primeros
grupos. Tratamientos no farmacolgicos abarcan un amplio abanico de intervenciones
psicoteraputicas en combinacin con el tratamiento farmacolgico o aisladamente. Los
ms empleados segn la autora son Tcnicas de relajacin. Tcnicas de reestructuracin
cognitiva Tcnicas de exposicin o desensibilizacin sistemtica.
Planteamiento de las respuestas frente otra persona o contingencias
conductuales: Alegre (2005) propone una serie de estrategias basadas en las tcnicas
conductuales, que son las que siguen:
Contingencias conductuales: Contingencia conductual es la respuesta de una persona
ante otra persona, suceso u objeto que, probablemente, provocar esa respuesta y que, a
su vez, puede ser reforzada. Por ejemplo, si un nio pequeo al ver a su madre, se acerca
a ella y le hace una caricia, probablemente la madre le corresponder. Las contingencias
conductuales se basan en la posibilidad de controlar la conducta de las personas mediante
recompensas o castigos para lograr la conducta deseada. Este tipo de contingencias se
utiliza, con gran frecuencia, para modificar la conducta durante procedimientos mdicos. Se
han sealado:
- Reforzamiento positivo: Se produce cuando se recompensa la respuesta de una
persona aumentando la probabilidad de que vuelva a repetir esa respuesta. A nivel general,
es muy frecuente que los mdicos y otros profesionales de la salud recompensen la buena
conducta de los pacientes infantiles con gratificaciones personales como alabanzas,
regalos, entre otros que pueden ser citados.
- Reforzamiento diferencial de otra conducta (RDO): Consiste en recompensa
alternativas, conductas incompatibles con la conducta que se desea reducir. Por ejemplo si
se le va a hacer un cambio de vendajes, una sutura o cura, se recompensan las conductas
de cooperacin que seran incompatibles con conductas de agitacin o perturbacin.
- Moldeamiento: Se trata de recompensar, de forma sucesiva, conductas prximas a
la conducta que se desea lograr. En el caso de procesos de recuperacin donde se requiere
menos dependencia, se va recompensando al nio por ejemplo, a que corra el postre sin
ayuda, despus el segundo plato y as, sucesivamente, hasta lograr que tome todos los
alimentos sin ninguna ayuda.
- Extincin: Se trata de identificar y eliminar lo que est recompensando una
determinada conducta para suprimir o disminuir esa conducta. Por ejemplo, no prestar
atencin a las quejas de un nio que pretende que se est siempre con l sin que exista
una razn justificada.
- Tiempo fuera: Se trata de suprimir la recompensa que obtiene una respuesta que
se desea eliminar o de sacarle de una situacin reforzante durante un breve perodo de
tiempo, para suprimir o disminuir la conducta no deseada. Por ejemplo, si un nio no
cumple la norma (tomar un alimento, realizar o no ciertas actividades), se debe ir a un
lugar diferente al que se encuentra si es posible, durante un cierto tiempo. El nio debe
concienciarse de que antes o despus del tiempo fuera, ha de cumplir la norma.
- Castigo: Se trata de disminuir la frecuencia de una determinada conducta mediante
la aplicacin de un estmulo aversivo al realizar esa conducta. Slo se utilizara en el caso de
conductas muy peligrosas para el nio, como conductas autolesivas.
- La tcnica de modelado consiste en lograr que una persona adquiera y realice por
imitacin la conducta de un modelo (adulto, nio o marionetas). Puede tratarse de escenas
reales o filmadas, como el video Ethan se opera. Hay tambin videos cuyo contenido se
basa en los procedimientos mdicos dolorosos a que es sometido un nio. Por ejemplo, se
puede tratar de un video donde un nio que va a ser sometido a una aspiracin de la
mdula sea, relata las fases de procedimiento, y expresa sus sentimientos y pensamientos
en momentos crticos. Adems manifiesta conductas de afrontamiento positivo (ejercicios
de respiracin, imgenes) y autodeclaraciones positivas (s que puedo hacerlo). Adems
manifiesta un grado realista de ansiedad (yo estoy un poco asustado) pero
enfrentndose eficazmente, porque resulta normal que muestre algo de ansiedad. En el
mbito de los sucesos relacionados con la enfermedad y los procedimientos mdicos, al
protagonista del video se le denomina modelo de afrontamiento, porque debe manifestar
ansiedad ante una determinada situacin, pero, al mismo tiempo, ser capaz de controlarla
mediante el uso de estrategias de afrontamiento. La finalidad de esta tcnica es reducir el
miedo del nio al ver a otro nio o modelo enfrentarse con xito ante estmulos
amenazantes, y favorecer el aprendizaje de conductas adecuadas para facilitar la
adaptacin positiva a una determinada situacin.
En concreto, se considera que algunos de los resultados que los nios pueden lograr
mediante la tcnica del modelado son reducir la ansiedad producida ante situaciones
amenazantes (operacin, cateterizacin cardaca), aprender habilidades (tragar pldora
ponerse inyecciones los diabticos,...) y aumentar las conductas de cooperacin (Peterson y
Harbeck, 1990). Mediante esta tcnica, los padres tambin pueden aprender conductas de
cuidado de la salud de sus hijos, tomando como modelos a los profesionales encargados de
su cuidado. Por ejemplo, hacer una cura, seguir una dieta u otras habilidades de cuidado.
En el caso de los nios ms pequeos, se puede ensear a los padres para que sirva de
modelo a sus propios hijos en la adquisicin de conductas deseadas, ya que son su principal
fuente de confianza imitacin. Los componentes principales para que se aprendan las
conductas y se realicen son que el nio y los padres observen la conducta, puedan
recordarla y estn motivados para imitarla. Se considera que aumenta la probabilidad de
que nios y padres imiten la conducta si el modelo describe sus pensamientos y acciones.
Tambin, mientras se observa a un modelo durante la realizacin de un tratamiento
mdico, se estima que se reciben diferentes tipos de informacin: - Las razones para el
tratamiento mdico. - El procedimiento mdico que se utilizar. - Las sensaciones que se
experimentarn. - Las estrategias de afrontamiento que el paciente puede usar en el futuro
procedimientos mdicos.
- Tcnicas con imgenes: En el campo clnico y de la salud, el uso de diversas
tcnicas involucra el manejo de recursos como es el uso de imgenes mentales o
imaginera. Alegre (2005) referente a ello manifiesta que la utilizacin de imgenes se
puede considerar como una tcnica de distraccin, e incluirse en otras tcnicas, como la
desensibilizacin sistemtica.
- La tcnica de distraccin, segn Alegre, consiste en que se imagine y se centre
en alguna escena de carcter agradable o relajante. Su objetivo es reducir la ansiedad que
puede producir una situacin o acontecimiento amenazante. Por ejemplo, el profesional
 puede ayudar al nio a elaborar una escena que, posteriormente, visualice con los ojos
cerrados mientras se realice el procedimiento mdico necesario (inyeccin, sutura,...).
Algunos autores han propuesto estas sugerencias: Mientras yo estoy haciendo esto, es
importante que permanezcas tranquilo. Te ayudar a relajarte si te imaginas haciendo algo
que te gusta o estando en algn lugar agradable y tranquilo. Algunas veces los nios
imaginan que se encuentran en la playa durante un da soleado y maravilloso o sentados en
el fresco y verde csped. Otros nios piensan que estn sentados en un barco en un claro y
tranquilo lago o tumbados en una nube. Dnde o qu te gustara estar haciendo a ti?
(Kendall y Braswell, 1986). (Citado por Alegre 2005). Tambin se puede ayudar al nio a
elaborar una imagen estimulando su atencin sobre caractersticas sensoriales de la escena
imaginada, es decir, sugirindole describir la escena o imagen en funcin de lo que puede
ver, or, oler,..., o proporcionndole informacin sensorial, por ejemplo, dicindole qu ver
y sentir cuando se le cambie un vendaje. Adems de informarle sobre sensaciones (esto
te va a doler un poco), se le debe permitir desahogar su temor (no importa si lloras).
Alegre (2005) manifiesta de manera complementaria que otras veces se pueden disear
imgenes o escenas de situaciones mdicas donde intervienen hroes o personajes
favoritos, como en el caso de los nios. Por ejemplo, se puede elaborar una escena en la
que el nio sea un ayudante de Sperman y, para cumplir una misin, debe someterse a
una prueba que, en este caso, podra ser una extraccin de sangre o debe salvar a sus
amigos de algn peligro y, para ello, debe someterse a esa prueba. Se anima el valor y
coraje del nio en el cumplimiento de su misin. El propsito de estas imgenes emotivas
es la transformacin de la tensin que el nio experimenta en una excitacin positiva que
estimule el sentimiento de control y eficacia sobre la situacin (Kendall y Braswell, 1986).
- La desensibilizacin sistemtica consiste en presentar, de forma gradual,
estmulos que le producen ansiedad. Esta presentacin se organiza jerrquicamente desde
los estmulos menos estresantes a los ms amenazantes. Se va realizando el proceso a
medida que el nio va eliminando la reaccin de miedo a los tems que menos temor le
suscitan en la jerarqua diseada. Se pretende que el nio disminuya su temor ante un
determinado objeto, persona o suceso y que comience a poder afrontar la situacin
aumentando, de este modo, la confianza en s mismo y el sentimiento de competencia. Esta
tcnica se utiliza, sobre todo, para tratar el miedo del nio ante procedimientos mdicos
que penetran en el cuerpo (inyecciones, punciones espinales,...) o, incluso, exploraciones
fsicas. Tambin puede servir de gua en la forma de presentar el material e instrumentos
mdicos, de modo que se debe exponer al nio, por ejemplo, antes al termmetro que a
otros instrumentos con los que est menos familiarizado. O cuando se le ensea el hospital
empezando por la tienda de regalos o la cafetera antes que las habitaciones o la sala de
operaciones. Por ltimo, en la forma de redactar las historias de libros donde lo ms
estresante que le ocurre al protagonista est precedido de sucesos menos atemorizantes.
Los padres pueden utilizar este mtodo cuando respondan a las preguntas del nio o le
relaten diversas escenas de una historia relacionada con alguna experiencia hospitalaria.
- La tcnica de relajacin segn Alegre (2005) se puede ensear a nios, incluso
pequeos, con mtodos tradicionales basados en la relajacin muscular. El entrenamiento
en relajacin consiste en diferenciar puntos de tensin en diversos grupos musculares del
cuerpo mediante ejercicios de tensin y relajacin. El objetivo es reducir la ansiedad del
nio ante una situacin amenazante mediante la relajacin voluntaria de los msculos del
cuerpo, afrontando de una forma ms adecuada la situacin. Los expertos en el
 procedimiento de relajacin consideran que hay que tener en cuenta estos aspectos:
- Preparacin del entorno: Buscar un lugar tranquilo y, generalmente, sin
estimulacin; seleccionar un tiempo determinado (10-20 minutos) donde no haya
interrupciones antes del acontecimiento estresante; utilizar, si se desea, un fondo de
msica relajado y tranquilo. Preparacin del nio y los padres (si estn presentes):
comunicarles el propsito del entrenamiento; hacerles saber que pueden dejarlo en el
momento que lo deseen.
- Preparacin del entrenador en relajacin: Usar una voz tranquila, suave,
sosegada y hablar lentamente; estar relajado, de modo que otras preocupaciones no
distraigan. Cautela y Groden (1978) (citado por Alegre, 2005).
- Explicacin: Se explica al nio en qu consiste y para qu puede servir el
entrenamiento en relajacin; se le dice que algunos msculos de su cuerpo se ponen tensos
cuando est alterado o nervioso. Se trata de ensearle el procedimiento de relajacin
haciendo que l, deliberadamente, tense ciertos msculos e identifique la sensacin de
tensin y aflojamiento para despus producir respuestas de relajacin en las situaciones
que le produzcan tensin. La respuesta de relajacin puede utilizarla como un modo de
autocontrol antes de que una situacin le produzca ansiedad, durante dicha situacin y
despus de ella si contina alterado.
- Posicin de relajacin: Se le describe la posicin adecuada para realizar el
entrenamiento. Sentado, si es posible, en una silla con la cabeza firme sobre los hombros
sin inclinarse hacia delante o hacia atrs. La espalda recta tocando el respaldo de la silla.
Las piernas sin cruzar, con los pies apoyados en el suelo y las manos sobre los muslos.
- Tensar y relajar los msculos: Se le dice que debe tensar y relajar diversos
grupos musculares del cuerpo (frente, ojos, nariz, sonrisa, lengua, mandbula, labios,
cuello, brazos, piernas, espalda,...). Esta actividad consta de esta secuencia: tensar los
msculos hasta notar lo que se siente cuando todos los msculos estn tensos o relajarlos y
disfrutar de esa agradable sensacin.
- Ejercicios de respiracin: Se le pide que realice una inspiracin profunda, que la
mantenga y, despus, expulse el aire lentamente. El propio nio puede controlar el ritmo de
su respiracin dicindose a s mismo, lentamente, la palabra R-E-L-A-X al expulsar el
aire. Si el nio tiene menos de ocho aos o necesidades especiales, se comprobar, previo
al entrenamiento, si ha adquirido ciertas habilidades bsicas (por ejemplo, contacto ocular)
y de imitacin, y la comprensin de rdenes sencillas. Tambin, si tiene menos de siete u
ocho aos, y es posible, pueden los padres entrenarle en esta tcnica utilizando lo que se
denomina el juego del robot-mueca de trapo. Consiste en animarle para que acte, en
primer lugar, como un robot de forma rgida y tensa, caminando sin doblar los miembros
del cuerpo y, despus, como una mueca de trapo, de forma floja y relajada. Se puede
comprobar su grado de relajacin levantando el brazo del nio y dejndolo caer. Por ltimo,
los nios hospitalizados tambin pueden crear sus propias cintas de relajacin, incluyendo
ejercicios y experiencias con creacin de imgenes que les resulten particularmente
relajantes.
Ensayo cognitivo y conductual: Esta tcnica consiste en proporcionar al nio la
oportunidad de ejercer el papel de mdico, personal de enfermera; paciente u otro
personal sanitario, de modo que pueda anticipar detalles, emociones
desagradables y fantasas que pueden acompaar a una experiencia estresante:
El objetivo es favorecer el control del nio sobre la experiencia y, por eso, aumentar su
 sentimiento de competencia. Tambin le va a servir para aprender una serie de habilidades
y familiarizarse con las situaciones e instrumentos.
- S es demasiado pequeo, se le puede estimular a que juegue, por ejemplo, a ser un
mdico que efecta procedimientos mdicos a un mueco, si es mayor o adolescente,
puede realizar el procedimiento como una demostracin de conocimiento del proceso. La
simulacin ms semejante a la realidad se puede conseguir, por ejemplo, utilizando
vestuario del personal mdico como una mascarilla y juguetes u otros objetos simulando
hacer una operacin, transfusin de sangre. El nio o adolescente debe ser instruido no
slo para ensayar un determinado procedimiento mdico, sino tambin para incluir
declaraciones que animen al mueco o sujeto, sobre el que se simula el procedimiento, a
usar tcnicas de afrontamiento como respirar, pensar en una escena agradable como estar
en la playa. La tcnica de ensayo cognitivo-conductual favorece la comunicacin entre
los profesionales y el nio en algunos aspectos:
- La oportunidad de expresar sentimientos y preocupaciones. Los profesionales pueden
ayudar al nio, durante el proceso de simulacin de determinadas situaciones,
respondiendo a sus preocupaciones y estado emocional.
- La comprensin sobre los procedimientos y equipo mdico. Los profesionales pueden
proporcionar informacin y aclarar malentendidos, lo que puede facilitar al nio la
adquisicin de control de la situacin cuando sea real.
- La posibilidad de que el nio ensaye distintos modos de reacciones ante diversas
situaciones amenazantes (por ejemplo, en lugar de reaccionar gritando, comportarse de
una forma ms adecuada o aprender que es correcto llorar o tener miedo), y simular
diversas situaciones (hacer suturas, cambio de vendajes, quitar escayolas, operar) (Poster,
1983). (citado por Alegre, 2005).
Los nios durante las simulaciones, y en situaciones reales, manifiestan
autodeclaraciones: Las autodeclaraciones positivas son un mediador de las habilidades
de afrontamiento. Por ejemplo, un nio que sabe lo que se le va a hacer y dice: Yo s lo
que va a ocurrir y s que me va a doler un poco, pero lo aguantar puede tener cierto
control sobre la situacin. Las autodeclaraciones del nio hospitalizado o de sus padres
pueden tambin impedir un adecuado afrontamiento de una determinada situacin. Es
conveniente que los profesionales conozcan las expectativas y creencias del nio
hospitalizado y sus familiares para proporcionar informacin adicional, modificar
malentendidos o aclarar distintas concepciones. Algunas veces los padres confunden la
verdadera vulnerabilidad de los hijos, y esto les impide ayudarles de forma adecuada para
favorecer su desarrollo: pueden sobreprotegerles impidiendo el desarrollo de su autonoma
o fracasar en ayudarles a mantener ciertos cuidados necesarios para su recuperacin.
Tambin se considera que la forma de las declaraciones de una persona, probablemente,
influye en sus conductas y emociones. Por eso, los profesionales pueden ayudar al
nio a afrontar el miedo o dolor procedente de un procedimiento mdico favorecindole la
verbalizacin de estos tipos de declaraciones (Kendall y Braswell, 1986).
- Autodeclaraciones de distraccin: Incluyen descripciones del nio sobre sus
actividades, programas de televisin o alimentos preferidos, y tareas mentales como decir
el alfabeto o contar nmeros durante un tiempo determinado.
- Autodeclaraciones orientadas a la atencin: El nio debe describir sus
sensaciones fsicas de forma intelectual o cientfica. Se debe tener en cuenta la edad en
la que el nio es capaz de utilizar este mtodo intelectual.
- Autodeclaraciones orientadas a la eficacia: Se trata de que se diga a s mismo
frases que le animen a afrontar la situacin. Por ejemplo, yo soy un chico valiente y voy a
colaborar mientras me hacen la cura.
Por ltimo, el nio puede adquirir habilidades en la solucin de problemas mediante el
ensayo cognitivo y conductual. Se trata de adquirir las respuestas adecuadas para
solucionar problemas. Los profesionales pueden ayudar al nio en la resolucin de diversos
problemas derivados de su condicin fsica, por ejemplo, en relacin con rutinas de
autocuidado, seguimiento de dietas, tratamientos, etc. Actividades ldicas: El juego es la
principal forma de expresin global del nio. A travs de las actividades ldicas manifiesta
las preocupaciones emocionales, el nivel cognitivo, la habilidad para imitar e interactuar con
el entorno social,..., adems, mediante estas actividades, el nio explora y experimenta en
su entorno aprendiendo sobre s mismo y lo que le rodea (objetos, personas), adems de
desarrollar el sentido de competencia.
El juego, segn su consideracin tiene tambin un papel importante en el desarrollo
emocional, cognitivo, social y fsico del nio, y en su salud, en la adaptacin a escenarios
peditricos e, incluso, en la rehabilitacin y recuperacin. El objetivo general de las
actividades ldicas en el contexto hospitalario es promover una adecuada adaptacin del
nio hospitalizado a la experiencia de enfermedad y hospitalizacin favoreciendo as su
desarrollo fsico, cognitivo, emocional y social. Entre las diferentes funciones que se asignan
al juego en el contexto hospitalario se encuentran: ayudar al nio a afrontar una situacin
estresante; reducir el carcter de distinto del contexto hospitalario en relacin con el
escolar; permitir elaborar la ansiedad relacionada con la vuelta al hogar o el tratamiento; y
aprender sobre la experiencia del hospital y los procedimientos mdicos. En la prctica
hospitalaria, aunque se usan de forma simultnea, se distinguen tres modalidades de
actividades ldicas: - Juego como recreacin: Sirve al nio como entretenimiento o
diversin durante los perodos de tiempo en que no hace nada, o casi nada, mientras
permanece en el hospital. - Juego como educacin: Proporciona al nio estmulos que le
favorecen un adecuado desarrollo. - Juego como terapia: Sirve al nio para expresar
miedos, ansiedades y preocupaciones sobre lo que ocurre durante su estancia en el
hospital. Segn lo referido por Alegre (2005) generalmente, los hospitales tienen una sala o
algn espacio donde los nios se pueden reunir para realizar actividades ldicas. Esta sala
debe carecer de estmulos estresantes y estar preparada para evocar conductas de juego,
adems de implicar la posibilidad de que el nio, segn sus limitaciones, pueda elegir en
qu quiere ocupar su tiempo. A menudo, los nios hospitalizados y sus padres se
encuentran con el hecho de tener que esperar por distintos acontecimientos, como ser
admitidos, examinados, someterse a un anlisis de sangre u otros procedimientos
diagnsticos o teraputicos, resultados, recuperaciones por lo que se les debe dar la
oportunidad de estar activos e interaccionar mediante actividades ldicas e, incluso,
educativas.
- Uno de los principales modos de emplear el nio el tiempo en el hospital es jugando.
Pero en la actividad ldica, como en cualquier otra actividad infantil, se manifiestan
diferencias individuales. En funcin de este aspecto, el profesional puede organizar juegos y
actividades apropiados a la naturaleza de la enfermedad y otras caractersticas personales
del nio durante su permanencia en el hospital.
- La tcnica ldica es un medio muy til para familiarizar al nio con experiencias
amenazantes que pueden ocurrir en el entorno hospitalario, adquirir control, autonoma y
cierto grado de dominio.

PROPUESTAS TERAPUTICAS EN EL REA CLNICA Y DE LA SALUD

PROGRAMAS DE PREVENCIN: Aspectos del Diseo de Programas de

Prevencin: Segn Calma y otros (2007) se manifiesta que en el desarrollo de los
programas de prevencin, existe una diversidad de aspectos que deben estar incluidos:
Dichos programas de prevencin deben disearse para realzar los "factores de proteccin"
y darle marcha atrs o reducir los "factores de riesgo" conocidos. Los factores de proteccin
son aquellos que reducen la posibilidad de que se usen drogas. Los factores de riesgo son
los que aumentan la posibilidad de que se usen drogas o que asuman conductas de riesgo.
Asimismo, se cita la importancia de los llamados factores de proteccin, lo cuales
comprenden segn los autores lazos fuertes y positivos dentro de una familia prosocial;
vigilancia por parte de los padres; claras reglas de conducta que se aplican constantemente
dentro de la familia; participacin de los padres en la vida de sus hijos; xito en la escuela;
lazos fuertes con instituciones prosociales, como organizaciones escolares y religiosas; y
adopcin de las normas convencionales sobre el abuso de drogas. Estos programas estn
destinados para prevenir los efectos los factores de riesgo, lo cuales se consideran, segn
Calma (2007), ambientes caticos en el hogar, especialmente en los que los padres abusan
de sustancias o sufren de enfermedades mentales; crianza ineficaz, en particular con nios
de temperamento difcil o trastornos de la conducta; falta de apego y cario mutuo;
conducta tmida o agresiva no apropiada en la clase; fracaso en la escuela; insuficientes
conocimientos prcticos para hacerle frente a la sociedad; as como una percepcin de que
en el marco de la familia, el trabajo, la escuela, los compaeros y la comunidad se aprueba
la conducta relacionada con el uso de drogas. Asimismo, los autores consideran que los
programas de prevencin pueden orientarse hacia una variedad de drogas de abuso, como
tabaco, alcohol, inhalantes y marihuana, o puede orientarse hacia un solo aspecto del
abuso de drogas, como el mal uso de medicamentos administrados.
En cuanto a su diseo, ellos mencionan que los programas de prevencin deberan incluir el
desarrollo de aptitudes generales para la vida y de tcnicas para resistir las drogas cuando
sean ofrecidas, reforzar la actitud y los compromisos personales contra el uso de drogas, y
aumentar la habilidad social (o sea, en comunicaciones, relaciones con compaeros, eficacia
personal y confianza en s mismo). Por otro lado, los programas de prevencin para nios y
adolescentes deberan incluir en su diseo mtodos interactivos que se adapten a la edad
de la persona, como grupos de discusin entre compaeros y solucin de problemas y toma
de decisiones en grupo, en vez de ofrecer nada ms que tcnicas de enseanza didctica.
Se hace mencin como dato adicional que los programas de prevencin deberan incluir
componentes donde los padres o las personas al cuidado de los nios refuercen lo que los
nios estn aprendiendo sobre las drogas y sus efectos dainos, y abran oportunidades
para tener discusiones familiares como por ejemplo, sobre el uso de sustancias lcitas e
ilcitas y la posicin de la familia sobre el abuso de la misma. En lo referente a la duracin
de los programas de prevencin, los autores recomiendan que debieran ser en su diseo a
largo plazo con repetidas intervenciones para reforzar las metas preventivas originales.
Consideran que por ejemplo, las actividades escolares orientadas hacia los estudiantes de la
escuela media y primaria deberan incluir sesiones de apoyo para ayudar con la crtica
transicin de la escuela media a la secundaria. As, las actividades de prevencin centradas
en la familia tienen mayor repercusin que las estrategias que se centran en los padres
solamente o en los hijos solamente. En el caso de buscar disear programas comunitarios,
los cuales incluyen campaas de medios de comunicacin y modificacin de polticas, como
nuevos reglamentos que restringen el acceso al alcohol, el tabaco y otras drogas, los
autores manifiestan que son ms eficaces cuando van acompaados de intervenciones
escolares y familiares, los cuales necesitan reforzar las normas contra el uso de drogas en
todos los ambientes de prevencin del abuso de drogas, como la familia, la escuela, el
trabajo y la comunidad. En este caso, toman en cuenta que las escuelas ofrecen
oportunidades para llegar a todas las poblaciones y adems sirven como ambiente
importante para subpoblaciones especficas que corren el riesgo de caer en el abuso de
drogas, como los nios con problemas de conducta o con trastornos del aprendizaje y todos
los que posiblemente abandonaran los estudios. Al momento de disear la programacin
de la prevencin los investigadores manifiestan que debe adaptarse para atender la
naturaleza especfica del problema del abuso de drogas en la comunidad local, ya que
segn su planteamiento, mientras ms alto sea el nivel de riesgo de la poblacin meta, ms
intenso ha de ser el esfuerzo de prevencin y ms temprano debe empezar en su
estructuracin. As, los programas de prevencin deben orientarse a grupos de edad
especfica, y ser apropiados a la etapa del desarrollo y sensibles a las diferencias culturales.
Finalmente Calma y otros (2007) respecto a sus recomendaciones sobre el diseo de
programas de intervencin, refieren algunos aspectos crticos, que segn ellos mismos,
deben tomarse en consideracin para organizar o disear programas de prevencin en las
diversas reas. En cuanto a los aspectos familiares, se toma en cuenta que los programas
de prevencin pueden ensear a los padres de nios pequeos, tcnicas que ayuden a la
familia a comunicarse mejor, a mantener mejor disciplina y a hacer reglas firmes y
constantes. La investigacin muestra tambin que los padres necesitan tomar un papel ms
activo en la vida de sus hijos, incluso hablar con ellos de drogas, vigilar sus actividades,
conocer a sus amigos y comprender sus problemas y preocupaciones personales que
puedan presentarse. Refrindonos a las relaciones entre compaeros de clase, se hace
mencin que los programas de prevencin se centran sobre la relacin de un individuo con
sus compaeros. Estos programas desarrollan conocimientos prcticos sociales idneos, que
implican mejor comunicacin, realce de las relaciones positivas con sus compaeros,
intensificacin de comportamientos sociales positivos, y tcnicas de resistencia para poder
rehusar las ofertas de drogas. Otro punto de importancia se considera al mbito escolar, ya
que es tomado en cuenta en la prevencin ya que implica tambin sobre la mejora de los
logros acadmicos y refuerzo del vnculo entre el estudiante y la escuela, al darles un
sentido de identidad y logro y reducir la posibilidad de que dejen de asistir a la escuela o
centro educativo. De esta manera la mayora de los programas de estudio incluyen el
respaldo de las relaciones positivas entre compaeros (descritas anteriormente) y un
elemento de educacin normativa diseado para corregir la mala percepcin de que la
mayora de los estudiantes usan drogas. En cuanto a la labor de investigacin se encontr
igualmente que los nios tratan de no comenzar a usar drogas cuando comprenden los
efectos negativos de las drogas (fsicos, psicolgicos y sociales) y perciben que sus
parientes y amigos no aprueban del uso de drogas, lo cual puede ser de utilidad a la hora
de poder estructurar una estrategia de prevencin. Finalmente, en el mbito de la
comunidad, los programas de prevencin funcionan con las organizaciones cvicas,
religiosas, judiciales, policiales y del gobierno. Todo ello promueve segn los autores y la
conducta prosocial por medio de modificaciones de polticas o reglamentos, actividades de
los medios de divulgacin y programas comunitarios de toma de conciencia en particular,
adems, dichos programas comunitarios podran incluir nuevas leyes y su aplicacin,
restricciones publicitarias y zonas escolares libres de drogas, todo lo cual est diseado
para proveer un ambiente ms limpio, ms seguro y sin la presencia de conductas de
riesgo. Desde otra percepcin, Ordez (2007), nos expone detalladamente algunos puntos
sobre qu aspectos se debe considerar para disear de la manera ms adecuada un
proyecto o programa de intervencin, donde afirma que un proyecto bien diseado de
atencin a las necesidades y problemas que afectan a una poblacin de nios y
adolescentes trabajadores en una determinada localidad debe contar con informacin vlida
y confiable acerca de la poblacin objetivo y sus familias, las caractersticas de las
actividades laborales que desarrollan, el contexto fsico, geogrfico, socioeconmico y
cultural en que se desarrollan estas actividades y el contexto institucional que las rodea.
Esto asegurar no slo el conocimiento cabal de la realidad que el programa o proyecto
pretende modificar, sino tambin los parmetros que servirn ms adelante para evaluar los
efectos y el impacto de este. Por todo esto, adems considera que se presenta la necesidad
de llevar a cabo un anlisis situacional rpido (aunque el desarrollo de esta accin puede
tomar algunos meses) as como realizar lo que el autor denomina sistematizacin previa de
la informacin recogida, que sirva de base para el diseo de las estrategias especficas de
un proyecto. Es importante sealar que solamente en casos excepcionales sera posible
utilizar esta informacin como lnea de base para una evaluacin de impacto, por la simple
razn de que muchos beneficiarios del proyecto no habrn sido encuestados como parte del
anlisis situacional rpido. De la misma manera se refiera por parte de Ordez, que la
articulacin de estrategias, subestrategias y productos, las estrategias o componentes de
un programa o proyecto son conjuntos de actividades relacionadas entre s, que apuntan a
obtener un efecto parcial que contribuir en forma importante al logro de alguno de los
propsitos de un programa o proyecto. Este logro de un mismo propsito puede requerir
del empleo de diversas estrategias, y una misma estrategia puede contribuir a varios
propsitos. A continuacin se presenta, en el cuadro 7, un ejemplo de programa sobre
trabajo infantil y adolescente con diversas estrategias y subestrategias que ya fueron
citadas como parte integrante dentro de los mismos programas.