Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
El trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH) es
un sndromeconductual.2 Se trata de un trastorno
del comportamiento3 caracterizado por
distraccin moderada a grave, periodos de
atencin breve, inquietud motora, inestabilidad
emocional y conductas impulsivas.
El TDAH es el trastorno del
desarrollo neurolgico diagnosticado con mayor
frecuencia en los nios,4 de inicio siempre en la
infancia, que persiste hasta la edad adulta en un
elevado porcentaje de casos y suele ocasionar un
impacto muy negativo sobre mltiples reas de
funcionamiento. Tiene una respuesta muy alta al
tratamiento, aunque se acompaa de tasas
elevadas de comorbilidad psiquitrica.2Segn
el Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (DSM-IV): Habitualmente,
los sntomas empeoran en las situaciones que
exigen una atencin o un esfuerzo mental
sostenidos o que carecen de atractivo o novedad
intrnsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase,
hacer los deberes, escuchar o leer textos largos
que no son de sus gustos, o trabajar en tareas
montonas o repetitivas).
Histricamente, este trastorno ha recibido
distintas caracterizaciones e innumerables
denominaciones, lo que dificulta las consultas de
la literatura especializada5 (ver cuadro). Cabe
agregar que la sigla inglesa ADHD (attention-
deficit hyperactivity disorder: trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad) se usa
ampliamente para referirse a este sndrome.
Clasificacin
Se consideran 3 tipos de TDAH:
predominantemente hiperactivo/impulsivo,
predominantemente inatento y combinado.6
Epidemiologa
La prevalencia mundial estimada del TDAH en
nios hasta los 18 aos de edad es del 5,29 %.6 Se
han demostrado diferencias entre diversas reas
geogrficas, grupos culturales y niveles
socioeconmicos. Representa entre el 20 % y el
40 % de las consultas en los servicios de
psiquiatra infanto-juvenil.2 Los estudios de
seguimiento a largo plazo han demostrado que
entre el 60 y el 75 % de los nios con TDAH
contina presentando los sntomas durante la
edad adulta.6 7
La proporcin entre nios y nias con TDAH es de
4:1 y en los adultos de 1:1.6
Etiologa
Se han demostrado factores de origen
hereditario (es decir, no adquiridos en el curso de
la vida del individuo) en un 80 % de los casos.
Diversos estudios demuestran que no hay una
transmisin familiar del trastorno (a travs de
patrones educativos).8 En contraste, cabe
destacar que la contribucin estimada de factores
no hereditarios a todos los casos de TDAH es de
un 20 %.9 Para explicar esa minora de casos, se
ha propuesto la intervencin de causas
multifactoriales que suponen tambin factores
genticos, aunque en combinacin con factores
ambientales. La influencia de
causas congnitas que podran actuar durante
la gestacin (es decir, no hereditarias, con
participacin de factores genticos o ambientales
en proporciones variables), tales como la
exposicin en tero a la nicotina, no se
consideran tan importantes como hace unas
dcadas. Es de notar que, incluso en casos que a
primera vista se atribuyen a factores ambientales
(como el recin mencionado), la intervencin del
factor netamente gentico ofrece una explicacin
plausible. En ese sentido, se ha establecido que
los ndices de tabaquismo entre mujeres con
TDAH son varias veces mayores que en la
poblacin general, y, en virtud de ello, ellas son
tambin ms propensas a fumar durante el
embarazo. Comocorolario, la presencia del TDAH
en el nio por nacer remite nuevamente a
factores genticos.
Se han realizado diversos estudios que
mencionan los patrones similares en la historia
del individuo con TDAH. En la historia prenatal se
cita que las madres padecieron un estado de
salud, en el cual estuvieron ingiriendo
medicamentos, consumo de sustancias
alcohlicas durante el embarazo. En la
parte perinatal del embarazo, los bebs tuvieron
complicaciones despus del nacimiento,
presentaron sufrimiento fetal (hipoxia,
nacimiento con frceps), las madres sufrieron de
eclampsia, los partos duraron de 7 a 12 horas, y
los bebs tuvieron un peso menor a 2 kg por
gestacin menor a ocho meses. En la historia
postnatal, los nios son muy activos, bastante
insistentes para pedir algo e inquietos al dormir.
Hay tambin factores evolutivos importantes por
mencionar; los nios gatearon entre los 6 y 12
meses de edad, caminaron entre 12 y 18 meses
de edad, pronunciaron las primeras palabras
entre los 9 y 13 meses de edad y pronunciaron
dos palabras juntas entre los 14 y 18 meses de
edad.10
Los ganglios basales y los lbulos frontales son
dos estructuras afectadas en los nios con dficit
de atencin e hiperactividad. Los cientficos han
encontrado cambios negativos en el lbulo
frontal, rganos del cerebro que intervienen en el
control de la conducta, en la solucin de
problemas y en la capacidad para mantener la
atencin. Esto explica la dificultad de los
afectados para controlar el comportamiento,
filtrar los estmulos y permanecer atentos. Otra
regin comprometida corresponde a los ganglios
basales, que son agrupaciones de neuronas
(clulas nerviosas) localizadas en la profundidad
del cerebro y que trabajan de manera coordinada
con el lbulo frontal.
Se piensa (no est contrastado) que una causa
importante en la incrementacin del nmero de
nios que padecen TDAH desde las ltimas tres
dcadas, podra ser el consumo desmesurado del
aditivo adictivo E-621, tambin conocido como
Glutamato Monosdico. Muchas veces, ste es
camuflado tras nombres como: protena vegetal
hidrolizada, suavizante natural de carnes,
resaltador de sabor, extracto de levadura,
saborizante natural, etc. Esta substancia
neurotxica se encuentra comnmente en
cualquier alimento procesado industrialmente,
as como cubitos de caldo, hamburguesas, snacks
infantiles y salsas.
Se ha detectado que dos sustancias qumicas que
utilizan las neuronas para comunicarse entre s,
dopamina y noradrenalina, estn alteradas en los
nios con dficit de atencin e hiperactividad,
pero no en sujetos sanos. As, mientras tales
compuestos abundan en los ganglios basales y en
el lbulo frontal de personas normales, no estn
disponibles en suficiente cantidad en los
enfermos hiperactivos. Por tal motivo, el
funcionamiento del cerebro es defectuoso y, sin
tratamiento, el estado de anormalidad es
permanente.
Gentica
Los estudios de concordancia gentica para
el diagnstico en gemelos revelaron tasas de
concordancia de un 25 a 40 % para gemelos
dicigticos (DC o "mellizos") y de un 80 % para
gemelos monocigticos (MC o "idnticos"). Los
distintos estudios familiares le asignan al TDAH
una heredabilidad de casi el 80 %; esto lo ubica
aproximadamente, en relacin con este aspecto
de la carga hereditaria, entre la esquizofrenia y la
estatura.2 Se trata de un trastorno de herencia
polignica': de acuerdo con la evidencia,
mltiples genes contribuyen al fenotipo del
TDAH.11 La base de datos del proyecto Mendelian
Inheritance in Man, que cataloga todas las
enfermedades de base gentica conocidas,
relaciona este trastorno con
determinados loci del mapa
genticocorrespondientes a los siguientes genes:
DRD4: en el cromosoma 11p15.5 (gen que
codifica el receptor dopaminrgico D4)
DRD5, DRD1B, DRD1L2: en el cromosoma 4p16.1-
p15.3 (gen que codifica el receptor
dopaminrgico D5)
SLC6A3, DAT1: en el cromosoma 5p15.3 (gen que
codifica la protena transportadora de
dopamina DAT1)
Se han identificado, asimismo,
varios loci asociados con una susceptibilidad para
este trastorno, tales como los bautizados ad hoc:
ADHD1: en el cromosoma 16p1312
ADHD2: en el cromosoma 17p1113
ADHD3: en el cromosoma 6q1214
ADHD4: en el cromosoma 5p1315
En este mismo sentido, estudios
en farmacogentica han establecido, por
ejemplo, una asociacin entre la respuesta
almetilfenidato en adultos con TDAH y
un polimorfismo en SLC6A3
(DAT1).16 Actualmente, la contribucin de la
gentica es objeto de estudio; se apunta al
desarrollo de una prueba gentica para el
diagnstico del trastorno.17
Fenotipo
Neuroqumica y neuroanatoma: El cerebro de los
individuos afectados muestra una actividad
atpica, lo cual se ha demostrado utilizando
tcnicas de neuroimagen como tomografa
PET y resonancia magntica (estructural
funcional). Se observa un dficit en la accin
reguladora (inhibitoria)
ciertos neurotransmisores (dopamina y norepinef
rina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras
inferiores (cuerpo estriado).
El neurotransmisor serotonina tambin estara
implicado; sobre todo debido a su rol en el
control de los impulsos, mediado por su accin
sobre el eje mesolmbico-cortical.
Similarmente, se ha determinado que los
pacientes con TDAH tiene problemas para
intercambiar los niveles de actividad entre lared
neuronal por defecto y la red neuronal orientada
a tareas, no logrando disminuir la actividad de la
primera al momento de requerirlo como si lo
hacen individuos sanos.18
En adultos con TDAH, se encontr una
disminucin del 8,1 % en el metabolismo cerebral
de la glucosa en relacin a los controles, sobre
todo a nivel de la corteza prefrontal y reas
premotoras.1
Se han realizado estudios utilizando resonancia
magntica funcional durante la realizacin de
pruebas que requieren un esfuerzo cognitivo del
paciente. Se ha observado que, en los sujetos
normales, se activa la corteza cingulada-dorsal-
anterior; mientras que, frente a la misma
exigencia, los que tienen TDAH activan zonas
secundarias fronto-estriadas.19
En cuanto a los hallazgos neuroanatmicos, se
han encontrado menor volumen cerebral en
reas prefrontales y premotoras, as como
tambin en el vermis cerebeloso en pacientes
que tienen TDAH.20
Factores ambientales
Ciertos factores ambientales pueden desempear
un papel en el desarrollo del TDAH. El consumo
de alcohol durante el embarazo puede causar
trastornos fetales del espectro alcohlico que
pueden incluir TDAH o sntomas similares.21 La
exposicin al humo del tabaco durante el
embarazo puede interferir en el desarrollo
del sistema nervioso central y aumentar el riesgo
de desarrollar TDAH.22 No obstante, muchos
nios expuestos al tabaco no preseten TDAH o
slo tienen sntomas leves que no alcanzan el
umbral para el diagnstico. Una combinacin de
una predisposicin gentica con la exposicin al
tabaco podra explicar por qu algunos nios
y
expuestos durante el embarazo pueden
desarrollar TDAH y otros no.23 Los nios
de
expuestos al plomo (incluso a niveles bajos) o a
los bifenilos policlorados, pueden desarrollar
problemas que se asemejan al TDAH.24 El bajo
peso al nacer, el parto prematuro y la adversidad
en edades tempranas tambin aumentan el
riesgo,25 as como ciertas infecciones durante el
embarazo, el nacimiento y la primera infancia.
Estas infecciones incluyen, entre otras, diversos
virus (el sarampin, la varicela, larubola,
enterovirus 71) e infecciones bacterianas
por estreptococos.26 Al menos el 30% de los nios
con una lesin cerebral traumtica desarrolla
posteriormente TDAH.27 y aproximadamente el
5% de los casos se debe a dao cerebral.28
Algunas personas con enfermedad
celaca o sensibilidad al gluten no
celaca desarrollan ADHD, que por lo general
mejora al retirar el gluten de la alimentacin.
Ambas enfermedades pueden no presentar
sntomas digestivos.29 30 Los sntomas
neurolgicos o psiquitricos pueden ser la
primera manifestacin de la presencia de una
intolerancia al gluten.29
Algunos nios pueden reaccionar negativamente
a ciertos colorantes o conservantes presentes en
los alimentos.31 Es posible que ciertos colorantes
alimentarios puedan actuar como un disparador
en personas con predisposicin gentica, pero la
evidencia es dbil 32 Por esta razn, el Reino
Unido y la Unin Europea han puesto en marcha
medidas de regulacin. Por el contrario,
laAdministracin de Alimentos y
Medicamentos (FDA, por sus siglas en ingls) no
ha iniciado ninguna actuacin.33
Modelos explicativos
Entre los mltiples modelos explicativos del
TDAH, dentro del enfoque terico cognitivo los
ms actuales son el de Russell Barkley y el
de Thomas Brown.
Russell Barkley propone el modelo del dficit en
la inhibicin conductual en su libro ADHD and the
Nature of Self Control,34 y se centra en la funcin
ejecutiva denominada inhibicin de la respuesta.
Este modelo se ajusta mejor a la sintomatologa
de los subtipos de TDAH predominantemente
Hiperactivo y Combinado. Recientemente, y a
travs de la Fundacin MAPFRE, Barkley ha
cedido sus conferencias de forma gratuita.35
Por su parte, Brown considera que el TDAH es
un trastorno del desarrollo que radica en una
falta de coordinacin conjunta de lasFE (ms que
poner el acento en una de ellas, como hace
Barkley).36 Este modelo se centra ms en la
atencin, por lo que se ajusta mejor a la
descripcin del TDAH subtipo Desatento.
Interpretaciones psicosociales
Existe un cierto debate en la literatura mdica
sobre si el TDAH es un trastorno biolgico o si se
entiende mejor como una construccin cultural.37
Joseph Knobel Freud, psicoanalista infantil
espaol y sobrino-nieto de Sigmund Freud,
postula que El TDAH no existe, y por ende no es
un trastorno neurolgico; sino que realmente es
un invento de esta sociedad de la inmediatez en
la que vivimos, y que nos lleva a la
hipermedicalizacin de nios que son ms
movidos.38
Como argumento, Joseph Knobel Freud
igualmente cita a Leon Eisenberg, la persona que
describi por primera vez el trastorno de dficit
de atencin con hiperactividad, que le habra
dicho a Der Spiegel meses antes de morir que
ste era un excelente ejemplo de un trastorno
inventado y que la predisposicin gentica datos sobre la eficacia del tratamiento
para el TDA est completamente
sobrevalorada.[cita requerida]Eisenberg fue citado en
la ltima entrevista antes de su muerte,
expresando la frase sealada. [cita requerida]El
comentario, que habra sido publicado en el
semanario alemn Der Spiegel en
2012,[cita requerida] ha causado un gran revuelo entre
la comunidad mdica[cita requerida] y los padres en
general, debido a que en la actualidad muchos
nios son medicados para tratar este trastorno,
en medio de las mltiples crticas hacia los
efectos a corto y largo plazo de los frmacos
utilizados.39 Sin embargo esto fue desmentido
indicando que en el artculo Eisenberg solo
comentaba acerca de que se sobrediagnostica
este trastorno, por lo que en muchos casos se
diagnosticaba TDAH cuando no lo haba.40
En un artculo publicado en la British Journal of
Psychiatry en diciembre de 2013, Sami
Timimi postul que el TDAH puede entenderse
como un constructo social,41 es decir, una
convencin que se toma por hecho pero que no
tiene una base natural. En este caso, el
construccionista social sostiene que el TDAH se
clasifica como trastorno debido a las
convenciones sociales en cuanto a lo que se
considera comportamiento normal y anormal. Es
decir, aquellos que estn en la parte alta del
espectro de inquietud e inatencin son calificados
como "problemticos" y se les da una etiqueta
mdica. La base neurobiolgica del TDAH no
supone un desafo para el constructivista social,
puesto que la diversidad neurolgica puede
preverse en cualquier espectro de
comportamiento. En cuanto a las desventajas del
TDAH, indican que los comportamientos
considerados diferentes de lo considerado
"normal" tambin pueden ser desfavorables.
En el ao 2005, Rohde et al. realizaron una
revisin computarizada sistemtica de la
literatura sobre el TDAH en Brasil, para evaluar
los datos clnicos y de investigacin en una
cultura diversa completa de un pas en desarrollo.
Los resultados se compararon con los de los
estudios en los pases desarrollados. Encontraron
que los hallazgos eran todos muy similares: las
tasas de prevalencia, los patrones de trastornos
asociados al TDAH en muestras clnicas, los datos
genticos (transmisin familiar del 39%), el papel
de algunos genes implicados en los
sistemas dopaminrgico y noradrenrgico, y los
con metilfenidato. El trabajo concluye que el
TDAH no es una construccin cultural, reforzando
la importancia de la aplicacin de metodologas
de investigacin similares en diferentes culturas
para hacer hallazgos comparables.37
Cuadro clnico
Una sensacin de no lograr los propsitos, de no
alcanzar los objetivos.
Dificultades para organizarse.
Realizacin simultnea de diversas tareas,
comenzando una sin haber finalizado la anterior.
Tendencia a decir lo primero que pasa por la
cabeza sin tener en cuenta la oportunidad o lo
apropiado del comentario.
Una bsqueda habitual de estmulos nuevos.
Facilidad para distraerse, problemas para
mantener la atencin a lo largo del tiempo.
A menudo es una persona creativa, con gran
iniciativa.
Problemas para desenvolverse a travs de los
cauces establecidos, siguiendo el procedimiento
adecuado.
Impaciencia; dificultad para esperar.
Impulsividad verbal o en accin.
Tendencia a preocuparse innecesariamente de
forma interminable.
Sensacin de inseguridad.
Cambios en el estado de nimo y en las actitudes.
Inquietud.
Tendencia a caer en adicciones (aspecto muy
discutido) Problemas crnicos de autoestima,
relacionados con el rechazo del entorno.
Historial familiar de TDA, enfermedad
manacodepresiva, depresin, abuso de
sustancias u otros trastornos de control de los
impulsos o del estado de nimo.
Irrespetar a la autoridad el ncleo familiar
Mentir con regularidad.
Manipular
Arranques de ira
Insomnio
Los nios con TDAH generalmente, cuando
empiezan a andar lo que hacen es correr "como si
tuvieran un motor dentro", refieren algunos
padres. En sus inicios escolares tienen problemas
con la lectoescritura y la matemtica, habilidades
que requieren un esfuerzo de concentracin ms
prolongado.
Algunas de las actuaciones que se asocian
habitualmente con el TDAH derivan de la
inatencin, impulsividad e hiperactividad, si bien
ninguna de ellas es concluyente ni definitiva: no
lograr mantener la atencin a detalles o evitar
cometer errores por descuido en el trabajo,
realizar movimientos nerviosos con manos o pies,
o retorcerse en el asiento, tener dificultad para
mantener la atencin en actividades por las no
sienten inters, levantarse en situaciones en las
que se espera que permanezca sentado, no
escuchar cuando le hablan directamente o
sentirse intranquilo e inquieto, no seguir
instrucciones y no terminar el trabajo
exitosamente, la dificultad para involucrarse en
actividades calmadas en sus ratos de ocio o para
organizar tareas y actividades, la sensacin de
estar en marcha o empujado por un motor, el
deseo de evitar los trabajos que requieren un
esfuerzo mental sostenido, hablar
excesivamente, perder cosas necesarias para
tareas y actividades, contestar abruptamente
antes de que terminen de preguntarte algo,
distraerse con facilidad, la impaciencia para
esperar su turno, el olvido de sus deberes diarios
o la interrupcin en lo que otros estn haciendo
son rasgos caractersticos.42
Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido
acomodar el TDAH a la vida real. Si bien las
caractersticas del TDAH han sido plenamente
referenciadas respecto a menores de edad, se
suele sealar que no existen estudios suficientes
respecto a adultos. No obstante, algunas de estas
caractersticas en adultos seran:43
Disminucin del rendimiento acadmico y
profesional.
Dificultades en el desarrollo social y emocional:
Amigos poco estables, relaciones poco duraderas.
Comportamientos conflictivos.
Adiccin a sustancias txicas: Segn public el
psiquiatra Nstor Szerman, un 20% de los adultos
que sufren adicciones a la cocana, cannabis y
otras sustancias, padecen TDAH y este ndice
llega a un 50 % en el caso de personas con
dependencia alcohlica44 aadiendo que dicha
drogadiccin se suprimira actuando ms sobre el
TDAH que sobre la propia drogadiccin.
Sntomas depresivos: debidos a las carencias
emocionales, laborales y educativas antes citadas
y a la sensacin de fracaso escolar o profesional.
Trastornos asociados
Se estima que hasta dos tercios de los nios con
TDAH tiene uno o ms trastornos coexistentes.
Los ms comunes son el trastorno negativista
desafiante, la ansiedad y el trastorno de
conducta. En nios de edades comprendidas
entre los 6 y los 17 aos, los trastornos de
ansiedad parecen ser ms comunes en las nias
que en los nios. Entre los adolescentes, son
frecuentes ladepresin, el trastorno bipolar y
el trastorno por uso de sustancias.
Otras comorbilidades posibles son los trastornos
alimentarios, los trastornos del sueo, los
problemas de aprendizaje, el trastorno de tics y
ciertas enfermedades como la epilepsia y
laenfermedad celaca.45
Diagnstico
El primer paso es buscar y detectar
enfermedades potencialmente tratables que
puedan ser la causa del TDAH.46 Diferentes
trastornos pueden provocar sntomas de TDAH,
tales como la enfermedad celaca sin diagnoticar
ni tratar o la migraa, o presentarse asociados
con el TDAH, como el asma, los trastornos del
sueo y la obesidad.46 En el caso de la
enfermedad celaca, la deteccin temprana y
la eliminacin precoz del gluten de la
dieta parecen ejercer un efecto protector ante el
desarrollo de complicaciones neurolgicas.47
No existen marcadores cognitivos, metablicos o
neurolgicos especficos ni pruebas mdicas que
permitan diagnosticar el TDAH.41
El TDAH es una alteracin de diagnstico
controvertido, debido en parte a que muchas de
sus caractersticas clnicas se superponen con las
conductas propias del desarrollo
normal.48 Veamos la caracterizacin de este
trastorno segn los dos principales manuales
diagnsticos existentes hoy en da, el DSM, de la
APA (el ms usado en la prctica clnica), y el CIE,
de la OMS.
Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (DSM)
La ltima edicin del DSM (DSM-V, 2013), incluye
algunos cambios en lo que se refiere al TDAH. No
obstante, dado que los criterios clnicos para el
diagnstico no han cambiado con respecto al
DSM-IV (1993),49 seguiremos la cuarta edicin.
Como se ha mencionado antes, el TDAH integra la
clasificacin de la cuarta edicin del Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric
Association (APA). Se inscribe en el grupo de los
denominados trastornos de inicio en la infancia,
la niez o la adolescencia y, en particular, en la
clase de trastornos por dficit de atencin y
comportamiento perturbador. En virtud de todo
lo anterior, el TDAH es una entidad que remite a
un trastorno. En trminos generales, y en
consistencia con el modelo conceptual del
manual, el trmino "trastorno" apunta a definir
un patrn comportamental de significacin clnica
asociado con un malestar, un impedimento o un
riesgo significativamente aumentado de sufrir
dolor, discapacidad o prdida de libertad.
Los rasgos principales del TDAH son, por una
parte, la dificultad para sostener la concentracin
(dficit de atencin), sobre todo en circunstancias
que ofrecen baja estimulacin y, por otra, la falta
de inhibicin o control cognitivo sobre los
impulsos, frecuentemente asociadas con
inquietud motora (hiperactividad-impulsividad).
Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer
por separado o combinados.
En ese sentido, se reconocen tres subtipos de
TDAH:
Con predominio de dficit de atencin (Cdigo
CIE-10: F98.8)
Con predominio de conducta Hiperactiva-
Impulsiva (Cdigo CIE-10: F90.0)
Tipo combinado, donde los dos trastornos
anteriores se dan a la vez. (Cdigo CIE-10: F90.0)
Los criterios DSM-IV fijan estndares no clnicos
(sino estadsticos y meramente descriptivos de
comportamientos) para establecer el diagnstico
del TDAH y de cada subtipo, de acuerdo a la
presencia o no de una serie de sntomas (que no
son otra cosa que, como hemos dicho, una
descripcin de comportamientos; es decir, una
tautologa: es inquieto porque padece TDAH, y
padece TDAH porque es inquieto) y a su grado de
intensidad.50 El subtipo ms comn es el que
combina los trastornos de la atencin con
hiperactividad e impulsividad (60 %). Los subtipos
puros son menos frecuentes (dficits de atencin,
30 %; hiperactividad e impulsividad, 10 %).2 Por el
momento, "no hay pruebas de laboratorio que
hayan sido establecidas como diagnsticas en la
evaluacin clnica del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad".51
En el DSM-V (2013) se introducen los siguientes
cambios:52
- Se ampla el rango de edad de los 7 a los 12 aos
para poder observar los sntomas y diagnosticar
el trastorno.
- Permite diagnosticar el TDAH junto a los
trastornos del espectro autista (TEA). Hasta
ahora, los dos diagnsticos a la vez eran
incompatibles.
- Se especifican situaciones para detectar el TDAH
en la edad adulta.
Clasificacin internacional de enfermedades,
dcima revisin (CIE-10)
El TDAH como entidad clnica se encuentra
recogido en la Clasificacin internacional de
enfermedades, dcima revisin (CIE-10) elaborada
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la
cual representa un marco etiolgico. En cambio,
el funcionamiento y la discapacidad asociados
con aquel trastorno se tratan en la Clasificacin
internacional del funcionamiento, de la
discapacidad y de la salud (CIF), esta ltima,
auspiciada y publicada tambin por
la Organizacin Mundial de la Salud, y adoptada a
nivel mundial.
An cuando varan los cdigos utilizados, los
criterios del DSM-IV para el diagnstico de este
trastorno son prcticamente idnticos a los que
especifica la CIE-10. En lo que respecta a esta
ltima, se requieren al menos: seis sntomas de
desatencin, tres de hiperactividad y uno de
impulsividad. La denominacin adoptada en ese
ndice es trastorno de la actividad y la atencin,
entidad que integra, a su vez, el grupo de los
trastornos hipercinticos.
Criterio del deterioro funcional
Un diagnstico idneo supone no slo presencia
de los sntomas (evaluados por medio de los
criterios normalizados del DSM-IV o de la CIE-10),
sino adems, como consecuencia de los mismos,
una perturbacin significativa en reas
importantes para la persona, como las relaciones
familiares, las acadmicas, las laborales y las
recreativas. En la medida en que el desempeo
del individuo en estos mbitos se ve deteriorado
por causa de este sndrome conductual, la
intervencin teraputica puede ser un aporte
decisivo para una mejor calidad de vida.
Cuestionarios y escalas de habilidades sociales o
conductuales
El CCB (cuestionario clnico-biogrfico) ctedra
de psiquiatra de Sevilla
Cuestionario de TDAH de Guerrero y Sempere.
Universidad de Mlaga
Habilidades sociales
Test de solucin de problemas medios-fines
(S.P.M.F.) de Shure y Spivack (mide la capacidad
del nio para resolver situaciones sociales)
Observacin nio en barrio, hogar y escuela.
Habilidades conductuales
Inventario de situaciones en el hogar (ISM) de
Barkley
Escala de puntuaciones de autocontrol (E.P.A.) de
Kendall y Wilcox (permite analizar la ansiedad,
hiperactividad impulsividad, problemas de
conducta
Escalas de atribucin (procesos de atribucin,
cognicin y metacognicin del nio)
Escala de Locus de control infantil (E.L.C.I.) de
Nowiki-Strikland
Escala Magallanes de Adaptacin (E.M.A.) de
Garca Prez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
Escala Magallanes de Atencin Visual (EMAV) de
Garca Prez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
Escalas Magallanes de Hbitos Asertivos (EMHAS)
de Garca Prez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
Escalas de Conductas Sociales (ECS) de Garca
Prez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
Protocolo de evaluacin general y especfica de
los TDAs (nios y adolescentes)- Grupo ALBOR-
COHS
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial del TDAH se realiza
principalmente con las siguientes entidades:
Nios inquietos, pero con atencin normal, que
se da con cierta frecuencia en los menores de 5
aos.53
Discapacidad intelectual.53
Trastornos especficos del aprendizaje como
la dislexia (dificultad en la
lectura),53 54 la disortografa (dificultad en la
escritura)54y la discalculia (dificultades en el
aprendizaje de las matemticas).53 54
Trastornos de ansiedad, como el trastorno de
ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-
compulsivo, el trastorno de ansiedad por
separacin y el rechazo a la escuela.54
Trastornos del estado de nimo, como
el trastorno bipolar y la depresin.54
Trastornos del sueo, como los terrores
nocturnos y las pesadillas.54
Trastornos generalizados del desarrollo, como
el sndrome de Asperger.54
Trastornos relacionados con
el gluten (la enfermedad celaca y la sensibilidad
al gluten no celaca), cuyas manifestaciones
extraintestinales pueden enmascararse como
trastornos del comportamiento y/o
psiquitricos.55 56
Efectos adversos de ciertos frmacos como
los broncodilatadores, los neurolpticos,
los antiepilpticos y la isoniazida.53
El sndrome X frgil, el sndrome alcohlico fetal,
la fenilcetonuria, la encefalopata postinfecciosa
o postraumtica, laintoxicacin por plomo,53 y
el hipertiroidismo.57
Tratamiento
El tratamiento del TDAH se basa principalmente
en dos componentes: las terapias conductuales y
el tratamiento farmacolgico.54
Asimismo, actualmente hay un inters creciente
en la intervencin diettica y nutricional,
mediante dietas de eliminacin de alimentos
causantes de alergias o sensibilidad, y/o la
administracin de suplementos de cidos
grasos.58 59 60
Farmacolgico
Los psicoestimulantes son los frmacos de
eleccin, puesto que reducen el umbral de los
sistemas de alerta y facilitan y agilizan las
respuestas, a travs de diversos mecanismos de
accin. Existen tres tipos de psicoestimulantes:53
No anfetamnicos (metilfenidato).
El metilfenidato es, por lo general, el primer
frmaco que se aconseja a todos los nios con
TDAH en los cuales se considera necesario el
tratamiento farmacolgico. Se absorbe
rpidamente por va oral y comienza a actuar a
los 20-30 minutos despus de la toma, pero el
efecto slo se mantiene durante 3 4 horas
puesto que se elimina con relativa rapidez.
Xnticos (cafena).
La cafena slo es efectiva en unos pocos nios,
produciendo una ligera mejora de la atencin,
por lo que se recomienda en aqullos en los que
ese efecto es evidente y que no rechazan tomar
caf para desayunar.
Anfetamnicos (anfetamina).
La anfetamina o dextroanfetamina tiene
caractersticas anlogas, pero ms efectos
adversos que el metilfenidato.
Actualmente, las sustancias ms empleadas en
Estados Unidos son el metilfenidato (principio
activo detrs del nombre comercial Ritalina) y
la d, l-anfetamina (Adderall), seguidas de
la dexanfetamina (Dexedrina) y pertinente.
la metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de
segunda lnea en el tratamiento del TDAH, son
la pemolina (Cylert) y el modafinilo (Modiodal).
En los ltimos aos los frmacos de efecto
inmediato tienden a ser sustituidos por otros
preparados que, con los mismos principios
activos, logran un efecto ms prolongado,
mejorando la calidad de vida de los afectados,
sobre todo los escolares.
Respecto del modafinilo, su eficacia fue
comprobada y estuvo a punto de lanzarse al
mercado para tratar el TDAH; sin embargo, nunca
alcanzara las gndolas de las farmacias.
Habiendo culminado la fase III de ensayos
clnicos para ser aprobado en Estados Unidos con
esta indicacin, el 21 de octubre de 2005 la
Administracin de Alimentos y Drogas (FDA)
acept la solicitud para comercializar Sparlon
(modafinilo) como tratamiento del TDAH en nios
y adolescentes de 6 a 17 aos. Se esperaba el
lanzamiento para inicios de 2006.61 Sin embargo,
el 8 de septiembre de ese ao, la FDA decidi
finalmente denegar la aprobacin y solicit
nuevos estudios concernientes a la seguridad del
frmaco. En respuesta a esto, Cephalon anunci
que abandonaba el desarrollo del producto. Con
todo, el incidente sirvi para establecer la eficacia
del modafinilo para tratar el trastorno, la cual
result validada.62
Ms recientemente, se aprob en EE. UU. la
prodroga lisdexanfetamina (Vyvanse), cuya
molcula resulta de una amalgama de
dexanfetamina con el aminocido lisina. Como
consecuencia de esa modificacin en la
estructura, el organismo demora mucho ms
tiempo en metabolizar la sustancia, y la accin
teraputica se prolonga notablemente. Se la
considera prodroga porque sus efectos son
debidos a la dexanfetamina, y sta se separa del
aminocido exclusivamente en el hgado.
En Espaa, el nico estimulante aceptado para el
tratamiento del TDAH es el metilfenidato,
comercializado con el nombre de Rubifen (efecto
inmediato) o Concerta (liberacin prolongada).
Otro frmaco disponible es
la atomoxetina (Strattera). En cuanto al
modafinilo (Modiodal), carece an de aprobacin
expresa para esta indicacin. Sin embargo, los
profesionales de la salud tienen el derecho de
recetarlo off-label para tratar el trastorno, si es
El mecanismo de accin de los estimulantes ha
sido objeto de mltiples investigaciones, y deriv
en hallazgos neurobiolgicos de relevancia
clnica. Probablemente, en el medio plazo, la
instrumentacin de mtodos como la tomografa
por emisin de positronesen el diagnstico del
TDAH, aportar informacin decisiva para la
validacin del esquema farmacolgico. Este
ltimo ha sido objeto de controversia debido a
investigaciones cientficas que asocian los
estimulantes (sobre todo la Ritalina) con una
serie de riesgos y complicaciones. Es importante
mencionar que no existe consenso en la
comunidad cientfica sobre los beneficios de la
terapia con estimulantes, no hay consenso sobre
su eficacia en torno a la mejora del rendimiento
acadmico ni a la mejora de la concentracin.
los tratamientos estimulantes no "normalizan"
toda la gama de problemas de conducta, y los
nios en tratamiento an manifiestan un mayor
nivel de problemas de comportamiento que los
nios normales. De particular inters son los
hallazgos consistentes que muestran que a pesar
de la mejora en los sntomas centrales, hay poca
mejora en el rendimiento acadmico o las
habilidades sociales
(Diagnosis and Treatment of Attention Deficit
Hyperactivity Disorder, National Institutes of
Health Consensus Development Conference
Statement November 16-18, 199863 )
En el mismo documento de Congreso de
Consenso se puede encontrar: Finalmente,
despus de aos de experiencia e investigacin
clnica sobre el TDAH, nuestro conocimiento
sobre las causas del TDAH permanecen en la
especulacin64
Aunque los estimulantes son primera lnea en la
teraputica psicofarmacolgica de este trastorno,
algunos agentes antidepresivoscomo
la fluoxetina (Prozac), el bupropin (Wellbutrin),
la venlafaxina (Effexor) y la desipramina, han
mostrado cierta utilidad, sobre todo cuando el
TDAH cursa con comorbilidades como
el trastorno depresivo mayor o trastornos de
ansiedad (por ejemplo, trastorno de ansiedad
generalizada).
Estn en marcha investigaciones clnicas que
buscan ampliar la aplicacin de principios activos
adrenrgicos, no estimulantes, tales como
la atomoxetina (Strattera, un inhibidor de la
recaptacin sinptica de la norepinefrina) o
agonistas alfa-adrenrgicos como la clonidina y la
guanfacina. De estos tres, slo la atomoxetina ha
sido aprobada con esta indicacin. Lanzada en el
ao 2002, la atomoxetina se postula como
frmaco de segunda lnea, cuando los
estimulantes no son bien tolerados. [7] Su tasa de
xito teraputico no supera la de los frmacos
tradicionales. [8] Tampoco tendra un perfil ms
benigno de efectos secundarios. Por tratarse de
una sustancia nueva, se carece de informacin
completa respecto de los efectos esperables a
largo plazo. Recientemente se ha relacionado a la
atomoxetina con riesgos aumentados de
toxicidad heptica, aunque la evidencia en este
sentido es preliminar. A esto se sum, el 28 de
septiembre del 2005, una advertencia de la
agencia de salud de Canad, vinculando el uso de
esta droga con posibles fenmenos de
despersonalizacin, auto-agresin e ideacin
suicida, entre pacientes adultos y peditricos.65
Tal como ha sucedido con otras psicopatologas
cuyo tratamiento es preeminentemente
farmacolgico, tanto la entidad diagnstica de
TDAH como la viabilidad del tratamiento mdico,
han sido abiertamente rechazados por
movimientos antipsiquiatricos.
Tambin est aceptado el tratamiento psicolgico
de los problemas conductuales asociados. El
tratamiento con psicofrmacos puede ser
coadyuvante del tratamiento psicolgico que
normalmente busca una reduccin de
las conductas disruptivas del nio en los
diferentes ambientes mediante terapias
enmarcadas en corrientes cognitivo-
conductuales. Igualmente puede ser aconsejable
una intervencin psicopedaggica sobre los
problemas de aprendizaje que suelen aparecer en
gran parte de los sujetos con TDAH. Actualmente
se estn desarrollando terapias de desarrollo
positivo en los nios, que intentan reforzar los
aspectos potenciales de los jvenes mediante
deporte y dinmicas de grupo. Diferentes
investigadores han desarrollado modelos de
refuerzo mediante economa de fichas con
grupos de nios con TDAH y se ha establecido
que bien conducido da mejores resultados que la
terapia individual. De esta forma se pueden
explorar aspectos como la autoestima y las
habilidades sociales.
La complementariedad entre terapias cognitivo
conductuales mediante productos de
estimulacin multisensorial y el apoyo
psicofarmacolgico si fuese estrictamente
necesario, parecen hoy en da el mejor
tratamiento para el TDAH.
Neurofeedback
El neurofeedback o neurorretroalimentacion, es
una modalidad de tratamiento bien establecido y
no invasivo basado en el aprendizaje mediante el
modelo de condicionamento operante de
Skinner, con el cual el cerebro aprende a
autorregular determinados patrones de actividad
cerebral, y a aplicar estas habilidades en las
actividades de la vida diaria.66 Las sesiones de
neurofeedback son monitorizadas por un
terapeuta quien le coloca electrodos en el cuero
cabelludo del nio. Los electrodos funcionan
como sensores que recogen la informacin sobre
la actividad elctrica de su cerebro que es
procesada por un programa informtico
pudiendo de esta manera analizar su patrn de
ondas cerebrales. Cada vez que su patrn de
ondas cerebrales, registradas gracias a los
electrodos, se acerca al patrn de ondas objetivo,
el nio conseguir que el videojuego avance,
recibiendo entonces el feedback necesario que le
reforzar su patrn objetivo. Se considera que los
beneficios a largo plazo del entrenamiento con
neurofeedback para el TDAH puedan
ser:67 68 69 70 Un aumento en el ritmo de
aprendizaje. Una mejora en la memoria de
trabajo. Un aumento en la capacidad de
concentracin. Un aumento en la capacidad de
atencin Una mejora en la gestin del estrs y
superar el miedo al fracaso. Mejora habilidades
sociales. Un aumento de la motivacin y el
inters en la tarea. Un aumento de la plasticidad
neuronal. Mejora global de todas de las
funciones. No efectos secundarios
Suplementacin con cidos grasos
Una nueva va de estudio es la influencia de
determinados cidos grasos, en particular
el cido araquidnico (AA), el cido
eicosapentaenoico (EPA) y el cido
docosahexanoico (DHA). Est bien establecido Abad-Mas, Luis; Ruiz-Andres, Rosalia; Moreno-
que estos cidos grasos son importantes en el Madrid, Francisca; et l. (2013).
desarrollo estructural y funcional y el Psychopedagogical intervention in attention
mantenimiento de las membranas neuronales. deficit hyperactivity disorder. REVISTA DE
Las deficiencias en los cidos grasos esenciales NEUROLOGIA. Volumen:57, Suplemento:1
han sido implicadas como causa de una serie de Pginas: S193-S203.
trastornos del desarrollo y del comportamiento,
incluyendo el TDAH. Adems, los estudios han
Pautas para el manejo de la inquietud motora en
demostrado bajos niveles en sangre de ciertos
la escuela. Se debe:73
cidos grasos esenciales entre los nios con
TDAH. Esto ha llevado a los investigadores a
postular que estas deficiencias son responsables Validar al alumno/a ms all de esta
de las caractersticas clave del TDAH.60 caracterstica.

Hasta la fecha, sin embargo, los ensayos Alternar el trabajo que debe realizar en el pupitre
publicados sobre la suplementacin con cidos con otras actividades que le permitan levantarse
grasos en los nios con TDAH no han podido y moverse un poco.
demostrar mejoras en los sntomas del TDAH, si
bien una vez ms, una serie de problemas
Ayudarles a destacar en aquello que saben hacer
metodolgicos puede haber limitado la capacidad
bien.
de los investigadores para identificar los
verdaderos efectos.60
Transmitir calma: hablar despacio, suave,
Pautas educativas en la escuela contacto fsico, etc.
La hiperactividad motriz, es decir, la actividad
constante sin un fin claramente definido, es el Hacerle tomar conciencia de sus dificultades para
sntoma ms destacado en los nios de 3 a 10 estar sentado.
aos. A partir de los diez aos, pasar a
caracterizarse por el predominio de una actividad No privarlos del recreo o la actividad fsica.
motriz fina, que implicar movimientos en las En cuanto a los profesores, deben de tener:74
manos, hablar en exceso, risas, canturrear. En
muchos casos, sobre todo en nios a partir de los
Una actitud positiva
9 aos, la hiperactividad motriz en el aula ya no
se manifiesta con carreras, sino que es sustituida
por excusas constantes para poderse poner en Una capacidad para solucionar los problemas de
pie como, ensear una y otra vez la tarea forma organizada
inacabada al profesor. Para que el docente pueda
mejorar la conducta del alumno tiene que saber Saber que el alumno no se comporta de esa
que estrategias y recursos tiene a su alcance para forma porque quiere sino por su trastorno
poder modificarla. Su percepcin, como se
comportan o cmo reaccionan ante las Asegurar una estructura del aula,
circunstancias sern de inters para aplicar la
metodologa. La inseguridad respecto al futuro, Proporcionar instrucciones breves y simples
por lo que anticiparles visualmente lo que
ocurrir a continuacin aumentar su seguridad y Llevar a cabo las adaptaciones metodologas que
confianza. el alumno necesite (sentarlo a su lado por
ejemplo).

La atencin psicopedaggica en nios incluye

Tener informacin y conocimiento acerca del
tratamientos personalizados, con mtodos
TDAH
multidisciplinarios considerando los contextos en
que el nio se desarrolla, su desempeo cognitivo
y una adecuada administracin de frmacos.
 Determinados factores condicionan una mala
Precauciones evolucin del TDAH en el nio:53

Evitar el sobrediagnstico y el sobretratamiento Inteligencia lmite o discapacidad intelectual.

del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH).75 Un cuadro de TDAH con sintomatologa grave.

No confundir este trastorno con otros como Presencia de otros trastornos de la conducta o de
los trastornos del espectro autista, por ejemplo. dificultades especficas del aprendizaje.

Pronstico Demora en concretar el diagnstico de TDAH.

Segn los conceptos actuales, hasta un 60 % de
los nios afectados manifestar el trastorno en su Mala aceptacin del TDAH por parte de los
vida adulta.6 Los sntomas varan en las distintas padres, el colegio o el entorno social.
etapas del desarrollo.2
Diagnsticos errneos.
Al observar la evolucin a lo largo del tiempo, se
aprecia que lo primero que disminuye son los
Retraso en el comienzo del tratamiento
sntomas de la hiperactividad. El 80 % de los
farmacolgico.
pacientes dejan de ser hiperactivos al llegar a los
12 a 14 aos. Por esta razn, en pocas pasadas
Tratamiento farmacolgico incorrecto o
los pediatras afirmaban equivocadamente que
inadecuado.
haba que esperar hasta la pubertad, ya que
despus se le iba a pasar. Habitualmente, la
impulsividad persiste durante ms tiempo, Bajo nivel educativo y socioeconmico de la
aunque puede ir atenundose con los aos. En familia.
cambio, la inatencin suele ser muy persistente.2