ANEXO N 03

SOLICITUD DE POSTULANTE

Lima, de 14 de 2016.

Seor(a)
Presidente de la Comisin Evaluadora CAS
Presente.-

De mi consideracin:

Yo,Visitacion Justo Carrion Roque con DNI N 10530419 ,con domicilio en jr. El carmen 231
collique, solicito mi participacin como postulante en el proceso de seleccin para la
Contratacin Administrativa de Servicios del PROCESO CAS N 378 -20-MIDIS-PNCM para
lo cual declaro que cumplo ntegramente con los requisitos y perfil mnimo establecido en la
publicacin correspondiente al servicio convocado, adjuntando lo siguiente:

1. Declaraciones Juradas (Anexo N 04 - A, B, C y D)

2. Copia simple legible de mi Documento Nacional de Identidad (Vigente)

Fecha,14 de diciembre de 2016

..
FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (x), lo siguiente:

Persona con Discapacidad (SI) (NO)

Adjunto Certificado de Discapacidad (SI) (NO)
Persona licenciada de las Fuerzas Armadas (SI) (NO)
Adjunto documento oficial emitido por la autoridad competente que acredite su
(SI) (NO)
condicin de Licenciado de las Fuerzas Armadas

ANEXO N 04 - A

1
 DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE
DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Yo, Visitacion Justo Carrion Roque, identificado con DNI N 1053019, con domicilio en jr. El
carmen 231 collique, declaro bajo juramento que, a la fecha, no figuro en el Registro de
Deudores Alimentarios Morosos a que hace referencia la Ley N 28970, Ley que crea el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo
N 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo
del Poder Judicial.
Lima, 14 de Diciembre de 20 16

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ANEXO N 04 - B

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, Visitacion Justo Carrion Roque con DNI N 10530419 y domicilio fiscal en jr. El carmen 231
collique declaro bajo juramento:
No percibir ingresos por parte del estado1 (salvo actividad docente);
No tener inhabilitacin administrativa o judicial para el ejercicio de la profesin, para
contratar con el Estado o para desempear funcin pblica.
No tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias pertinentes, para ser postores o contratistas y/o para postular, acceder
o ejercer el servicio, funcin o cargo convocado por el Programa.
No tener antecedentes penales ni policiales, y judiciales y no tener sentencias
condenatorias.
No haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que
impidan laborar en el Estado.
No figurar en el Registro Nacional de Sanciones Destitucin y Despido - RNSDD.

Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en el Artculo

42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima,14 de Diciembre de 20 16

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ANEXO N 04 - C

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771

D.S. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM
1
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato ).

2
Yo, Visitacion Justo Carrion Roque identificado con DNI N 10530419 al amparo del
Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo
dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley
N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

No tener en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de

afinidad o por razn de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o
influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al Programa Nacional
Cuna Ms.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y
su Reglamento aprobado por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo,
me comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO DE
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional Cuna Ms laboran las personas
cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad
(A) o consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a
continuacin.

Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos, y tengo

conocimiento que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prev pena privativa de libertad de hasta 04
aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente.

Lima,14 de Diciembre de 2016

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Firma

3
 ANEXO N 04 - D

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO PERFIL MINIMO DEL PUESTO

Yo, Visitacion Justo Carrion Roque con DNI N10530419 y domicilio fiscal en jr. El carmen
231 collique declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos de competencia y
conocimientos para el puesto y/o cargo que se establecen en las Bases (PERFIL
MNIMO DEL PUESTO).

Lima,14 de Diciembre de 2016

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Firma

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 ANEXO N 04 - E

DECLARACION JURADA COMPLEMENTARIA

Yo,Visitacion Justo Carrion Roquecon DNI N 10530419 y domicilio fiscal en jr. El carmen 231
collique declaro bajo juramento:
No haberme declarado la quiebra culposa o fraudulenta.
No haber sido condenado por la comisin de delito doloso o conclusin anticipada o
por acuerdo bajo el principio de oportunidad por la comisin de un delito doloso y no
tener deuda pendiente de pago por sancin penal.
No haber sido sancionado con destitucin o despido.
No mantener proceso judicial pendiente iniciado por el Estado, con carcter
preexistente a su postulacin, derivado del control gubernamental o del ejercicio de la
funcin pblica.
No tener sancin vigente derivada de un proceso administrativo sancionador a cargo
de la Contralora General de la Republica.
No haber sido separado definitivamente del ejercicio del cargo de Jefe del OCI.
No haber dado termino a la encargatura como jefe del OCI, por acreditarse alguna
deficiencia funcional en el ejercicio de las funciones establecidas en los numerales
7.1.7 y 7.2 de la Directiva N 007-2015-CG/PROCAL Directiva de los rganos de
Control Institucional o evidenciarse el incumplimiento de las normas de conducta y
desempeo profesional establecidas en las Normas Generales de Control
Gubernamental, disposiciones emitidas por la Contralora General de la Republica o de
las normas del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
No haber desempeado funcin ejecutiva o asesora en el Programa en los ltimos
cuatro (04) aos.

Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en el Artculo

42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima,14 de Diciembre de 2016

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Firma