Consentimiento para Padres de menores de edad para participar en un estudio de

investigacin

Instituciones : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Investigador : XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Ttulo : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Propsito del Estudio:

Estamos invitando a su hijo(a) a participar en un estudio llamado:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Este es un estudio
desarrollado por investigadores de la Universidad
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Estamos realizando este estudio para evaluar
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX en pacientes que tienen
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

La enfermedad/cuadro/estado es una enfermedad

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Procedimientos:
Si su hijo decide participar en este estudio se le realizar lo siguiente:
1. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
2. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Riesgos:
No se prevn riesgos para su hijo(a) por participar en esta fase del estudio. La toma de muestra de
sangre es ligeramente dolorosa y existe un riesgo muy pequeo de que se pueda infectar si no se
mantiene la higiene adecuada, adems la toma de muestra del antebrazo le puede ocasionar un
pequeo hematoma (moretn) el cual desaparecer en un tiempo aproximado de cinco das.
La radiografa de trax expone a su hijo(a) a una dosis pequea de radiacin que no significa
mayor riesgo para su salud. Sin embargo no se le realizar este examen en caso que est
embarazada. Y si cree que existe la posibilidad de estar embarazada se le har gratuitamente una
prueba de orina para descartar el embarazo.

Beneficios:
Su hijo se beneficiar de una evaluacin clnica y de imgenes para el despistaje de esta
enfermedad. Se le informar de manera personal y confidencial los resultados que se obtengan de
los exmenes realizados. Los costos de todos los exmenes sern cubiertos por el estudio y no le
ocasionarn gasto alguno.

Costos e incentivos
Usted no deber pagar nada por participar en el estudio .Igualmente, no recibir ningn incentivo
econmico ni de otra ndole, nicamente la satisfaccin de colaborar a un mejor entendimiento de
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Confidencialidad:
Nosotros guardaremos la informacin de su hijo(a) con cdigos y no con nombres. Si los
resultados de este seguimiento son publicados, no se mostrar ninguna informacin que permita la
identificacin de las personas que participan en este estudio. Los archivos de su hijo(a) no sern
mostrados a ninguna persona ajena al estudio sin su consentimiento.
 Consentimiento para Padres de menores de edad para participar en un estudio de
investigacin

Uso de la informacin obtenida:

Deseamos conservar las muestras de su hijo(a) almacenadas por 10 aos. Estas muestras sern
usadas para evaluar algunas pruebas diagnosticas. Tambin usaremos esto para diagnosticar
otras enfermedades. Estas muestras solo sern identificadas con cdigos.
Si usted no desea que las muestras de su hijo(a) permanezcan almacenadas ni utilizadas
posteriormente, su hijo(a) aun puede seguir participando del estudio.

Autorizo a tener las muestras de mi hijo(a) almacenadas SI NO

Adems la informacin de los resultados de su hijo(a) ser guardada y usada posteriormente para
estudios de investigacin beneficiando al mejor conocimiento de la enfermedad y permitiendo la
evaluacin de medidas de control, se contara con el permiso de la Universidad
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, cada vez que se requiera el uso de las
muestras y estas no sern usadas en estudios genticos

Derechos del paciente:

Si usted decide que su hijo(a) participe en el estudio, podr retirarse de ste en cualquier
momento, o no participar en una parte del estudio sin perjuicio alguno. Si tiene alguna duda
adicional, por favor pregunte al personal del estudio, o llamar al Dr. XXXXXXXXXXXXXXXXXXX al
tel. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

Si usted tiene preguntas sobre los aspectos ticos del estudio, o cree que ha sido tratado
injustamente puede contactar con la Universidad XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, telfono
XXXXXXXXXX anexo XXXX

CONSENTIMIENTO
Acepto voluntariamente que mi hijo(a) participe en este estudio, comprendo que cosas le pueden
pasar si participa en el proyecto, tambin entiendo el que puede decidir no participar aunque yo
haya aceptado y que puede retirarse del estudio en cualquier momento. Recibir una copia firmada
de este consentimiento.

Padre o apoderado Fecha

Nombre:
DNI:

Fecha
Investigador
Nombre:
DNI: