ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN BERSIHAN JALAN

NAFAS TIDAK EFEKTIF

Nama :

1. Made Chandra Widyastuti (14C11339)

2. Diah Kartika Sari ( 14C11343)
3. Ni Putu Elna Satryana Putri (14C11354)
4. Ni Ketut Icha Oktacahyani (14C11360)
5. Kadek Irta Juniarti (14C11363)
6. Putu Vivin Ismayanti (14C11398)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

2015

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini dibuat dalam rangka mempelajari dan melatih bagaimana
membuat asuhan keperawatan yang benar Program S1 Keperawatan Stikes Bali mulai tanggal 23
Desember 2015 sampai selesai.

Denpasar, 28Desember 2015

Penyusun

Kelompok

Mengetahui,

Koordinator Mata Ajar, Pembimbing,

Ns. I NengahAdiana, S.Kep Ns. Ni PutuKamaryati, S.Kep, MNS

2
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa penulis dapat menyelesaikan
tugas Asuhan Keperawatan dengan lancar.

Dalam pembuatan makalah ini, penulis mendapat bantuan dari berbagai pihak, maka pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar besarnya kepada semua pihak
yang telah membantu proses pembuatan makalah ini pada khususnya anggota kelompok, yang
telah memberikan kesempatan dan member fasilitas sehingga makalah ini dapat selesai dengan
lancer dan cepat. Semuapihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang membantu
pembuatan makalah ini.

Akhir kata semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan penulis pada
khususnya, penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna
untuk itu penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan kearah
kesempurnaan. Akhir kata penulis sampaikan terimakasih.

Penulis

3
 DAFTAR ISI

Kata pengantar ............................................................................................................................ i

Daftar isi ...................................................................................................................................... 1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang .. 2

1.2 Rumusan masalah . 3
1.3 Tujuan penulisan .. 3
1.4 Manfaat penulisan .... 3

BAB II PEMBAHASAN
1.1 Laporan pendahuluan
A. Konsep dasar bersihan jalan nafas tidak efektif ...... 4
B. Konsep dasar asuhan keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif ..... 13

1.2 Tinjauan kasus

A. Pengkajian ... 19
B. Diagnosa Keperawatan 31
C. Perencanaan . 32
D. Pelaksanaan ......... 34
E. Evaluasi ....... 38

DAFTAR PUSTAKA

4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan

pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga
mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan orang dewasa,
yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda
asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga
sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih
sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya
tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-
anak dan orang dewasa. Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada
anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi,di Negara
berkembang infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam
bidang kesehatan. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian
tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk
pneumonia dan influenza.

Hasil survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit infeksi
saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab kematian di Indonesia.
Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti
dengan angka kematian antara 20 - 35 %. Pneumonia komuniti menduduki peringkat
keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.

Gambaran klinis bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas

bagian atas selama beberapa hari. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal
penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa
batuk kering kemudian menjadi produktif. Gambaran klinis pada bronkopneumoni ini
harus dapat dibedakan dengan gambaran klinis Bronkiolitis, Aspirasi pneumonia,Tb
paru primer, sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan secara tepat.

5
B. RUMUSAN MASALAH

Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan bersihan jalan nafas?

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mampu menerapkan perawatan pasien bronkopneumonia pada anak

2. Tujuan Khusus

a. Dapat melakukan pengkajian secara langsung terhadap perawatan pasien

bronkopneumonia pada anak.

b. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan dan mampu mengevaluasi tindakan

yang telah dilakukan pada perawatan pasien bronkopneumonia pada anak.

D. MANFAAT

1. Untuk menambah wawasan tentang kebutuhan dasar manusia yang terkait dengan
kebutuhan dasar pemenuhan rasa nyaman
2. Sebagai pedoman pembuatan asuhan keperawatan pada pasien dengan bersihan
jalan nafas tidak efektif

6
 BAB II

PEMBAHASAN

1.1 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

- Masalah Keperawatan

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasa

dan mendesak. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh akan mengalami
kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang
sangat sensitive terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi
kekurangan oksigen antara tiga sampai lima menit. Apabila kekurangan oksigen
berlangsung lebih dari tiga menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen
(Kozier dan Erb 1998).

Kita dapat hidup tanpa makan dan minum selama beberapa hari, tetapi kita tidak
dapat hidup tanpa bernafas. Kita perlu bernafas untuk memenuhi kebutuhan oksigen
dalam tubuh setiap waktu.

Kadangkala organ saluran pernafasan kita mengalami gangguan atau kelainan ,

sementara bagi sebagian kecil orang mengalaminya sebagai peyakit. Kelainan dan
gangguan pada system pernafasan kita dapat disebabkan oleh dua hal , yaitu terjadi
gangguan pada proses pengikat oksigen dan kelainan pada saluran pernafasan sehingga
menganggu aliran udara.

Gangguan pada proses pengikatan oksigen terjadi karena adanya kompetisi antara
oksigen dan zat lain yang dapat berkaitan dengan hemoglobin. Contohnya pada
keracunan gas karbon monoksida. Karbon monoksida lebih mudah berikatan dengan
hemoglobin dibandingkan dengan oksigen. Hal ini menyebabkan hemoglobin mengikat

7
 karbonmonoksida, bukan oksigen. Jika sebagian besar darah berikatan dengan
karbonmonoksida, jaringan dalam tubuh akan kekurangan oksigen.

Patofisiologi bersihan jalan nafas

Basil Tuberkulosis Droplet Nukleat

Air Bone Infection

Implantasi Kuman Terjadi pada Respiratori bronkial atau alveoli

Focus primer Pasca primer

Kompleks primer kompleks primer yg sembuh

Sembuh pada sebagian besar reaktivitas kuman leukositosis

Tuberkulosis primer reinfeksi endogen

Gejala respiratorik tuberculosis pasca primer

Penurunan kerja silia pada saluran nafas
Batuk rejan gejala sistemik
Penumpukan sekret

Gangguan bersihan jalan nafas

Terjadi robekan ankurasi Gangguan pemenuhan kebutuhan
Arteri pulmonalis Kebutuhan istirahat
Pada dinding kavitas

8
 Hemoptoe terjadinya penyebaran
( lesi yang meluas, limfogen, hematogen )

Fisik Psikologis terjadinya proses infeksi

Pendarahan kecemasan mempengaruhi pusat hipermetabolisme

Perfusi pengaturan panas
Mual, muntah
Hipertermi

Stesol epinefrin anoreksia

Gangguan bersihan nadi meningkat Gangguan istirahat

Jalan nafas

Payah jantung

(Sumber : Repository.usu.ac.id)

- Pengertian

Oksigen merupukan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan

metabolism sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ secara atau sel (Lynda
Juall, dan Carpenito.2013)

Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolism untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal
elemen ini memperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernafas. Masuknya

9
 oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi kardiovaskuler dan keadaan
hematologi (Wartanah dan Tarwoto 2003).

Terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi
dibandingkan dengan oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam udara ruangan
21%. Tujuan terapi oksigen adalah memberikan transport oksigen yang adekuat dalam
darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium
(Mutaqqin,2005)

Tujuan terapi oksigenasi :

1. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal.

2. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberika secara adekuat.
3. Mengembalikan frekuensi penafasan dalam batas normal.

- Gejala Dan Tanda (Data Mayor Dan Minor)

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Batas Karakteristik

Mayor :

a. Batuk tak efektif

b. Ketidakmampuan mengeluarkan secret dari jalan nafas

Minor :

a. Bunyi nafas abnormal

b. Frekunsi , irama, kedalaman pernafasan abnormal

2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Batas Karakteristik

10
 Mayor :

a. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar)

b. Perubahan nadi (frekuensi , irama , kualitas)

Minor :

a. Ortopnea
b. Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
c. Pernafasan distrimik
d. Pernafasan sukar/berhati-hati

3. Gangguan Pertukaran Gas.

Batas Karakteristik

Mayor:

a. Dispenea saat melakukan kerja berat.

Minor :

a. Konfusi atau agitasi

b. Kecendrungan untuk mengambil posisi tiga titik (duduk,satu tangan diletakan disetiap
lutut,tubuh condong ke depan)
c. Bernafas dengan mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang lama.
d. Latergi dan keletihan
e. Peningkatan tahan vascular pulmonal ( peningkatan tekanan arteri pulmonal/ventrikal
kanan)
f. Penurunan mobilitas lambung, pengosongan lambung lama.
g. Perubahan kandungan oksigen, penurunan saturas oksigen, peningkatan PCO2 seperti
yang di perlihatkan oleh hasil analisi gas darah.
h. Sianosis.

11
 Pohon masalah

Kebiasaan merokok, polusi udara, paparan debu, asap dan gas-gas

kimiawi, akibat kerja, infeksi saluran pernafasan akibat jamur,
bakteri, virus, dan protozoa dan yang bersifat genetik.

Masuk ke dalam tubuh melalui sistem

pernafasan

Masuk ke alveoli melalui pembuluh darah

Eksudat dan serous Eksudat dan serous Eksudat dan serous

masuk alveoli melalui masuk alveoli melalui masuk alveoli melalui
pembuluh darah pembuluh darah pembuluh darah

Eksudat dan serous penumpukan cairan Eksudat dan serous

mangisi alveoli di dalam alveoli masuk alveoli

Lekosit dan fibrin Gangguan Lekosit dan fibrin

mengalami pertukaran gas mengalami
konsolidasi dalam konsolidasi dalam
paru paru

Konsolidasi jaringan Konsolidasi jaringan

paru paru

Kompliance paru Konsolidasi di dalam

turun jaringan paru
meningkat
Ketidakefektifan pola
pernafasan Traksi otot dada,
sputum mengental
dan meningkat,
batuk produktif

Kebersihan jalan
napas tidak efektif

12
 - Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostic (potter and perry,2006)

1. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung,
a. Elektrokardiogram (EKG): menghasilkan rekaman grafik aktifitas listrik jantung,
mendeteksi tranmisi impuls dan posisi listrik jantung (aksis jantung)
b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portable) dan berfungsi
merekam aktifitas listrik jantung dan menghasilkan EKG yang terus menerus selama
periode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama.
c. Pemeriksaan stress latihan : digunakan untuk mengevaluasi respon jantung terhadap
stress fisik
d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasive aktifitas listrik
2. Pemeriksaan untuk menentukan kontraksi miokard dan aliran darah
a. Ekokardiografi merupakan pengukuran noninvasive untuk mengevaluasi struktur
internal jantung dan gerakan dinding jantung.
b. Skintigrafi atau angiografi radionuklida merupakan teknik noninvasive yang
menggunakan radioisotope untuk mengevaluasi struktur jantung, perfusi miokard, dan
kontraktilitas (canabbio,1990)
c. Kateterisasi jantung dan angiografi adalah prosedur invasif yang digunakan untuk
memvisualisasi ruang-ruang jantung, katup, pembuluh-pembuluh darah besar dan arteri
coroner, serta mengukur tekanan dan volume di dalam empat ruang.
3. Pemeriksaan untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi
a. Pemeriksaan fungsi paru: menentukan kemampuan paru-paru untuk melakukan
pertukaran oksigen dan karbon dioksida secara efisien.
b. Kecepatan aliran ekspirasi puncak / peak expiratory flow rate (PEPR) adalah titik aliran
tertinggi yang dicapai selama ekspirasi maksimal dan titik ini mencerminkan terjadinya
perubahan ukuran jalan nafas menjadi besar.
c. Pemeriksaan gas darah arteri : dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan fungsi paru
untuk menentukan konsintrasi ion hydrogen, tekanan parsial oksigen dan karbon
dioksida, dan saturasi oksi-hemoglobin.

13
 d. Oksimetri : pengukuran saturasi oksigen kapiler. Oksimetri tidak menimbulkan nyeri,
jika dibandingkan dengan fungsi arteri. Oksimetri yang paling umum digunakan adalah
oksimetri nadi (Ahrens dan Rutherford, 1993)
e. Hitung darah lengkap : menentukan jumlah serta tipe sel darah merah dan sel darah
putih per mm3 darah.
4. Pemeriksaan untuk Memvisualiasi Struktur Sistem Pernapasan
a. Pemeriksaan sinar-X dada : terdiri dari radiografi thoraks, yang memungkinkan perawat
dan dokter mengobservasi lapangan paru untuk mendeteksi adanya cairan (mis. seperti
yang terjadi pada pneumonia), massa (miss. kanker paru), fraktur (mis. fraktur klavikula
dan tulang iga) dan proses abnormal lainnya.
b. Bronkoskopi adalah pemeriksaan visual pada pohon trakeobronkial melalui bronkoskop
serat-optik yang fleksibel, dan sempit. Bronkoskopi dilakukan untuk memperoleh
sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum dan untuk mengangkat plak lendir atau
benda asing yang menghambat jalan napas.
c. Pemindaian paru. Pemidaian paru yang paling umum adalah computed tomografi (CT)
yaitu mengkobinasikan sinar-X dan teknologi computer.
5. Pemeriksaan untuk Menentukan Sel-Sel Abnormal atau Infeksi dalam Sakuran Napas
a. Kultur tenggorok : menentukan adanya mikroorganisme patogenik dengan mengusap
daerah tonsil dan daerah orofaring menggunakan swab steril.
b. Specimen sputum : untuk mengidentifikasi tipe organime yang berkembang dalam
sputum
c. Pemeriksaan kulit : untuk menentukan adanya bakteri, jamur, atau penyakit paru vital.
d. Torasenteris merupakan perforasi bedah dinding dada dan ruang pleura dengan jarum
untuk mengaspirasi cairan untuk tujuan diagnostic atau tujuan terapeutik untuk
mengangkat specimen biopsy.

- Penatalaksanaan Medis

1. Pemantauan hemodinamika
2. Pengobatan bronkodilator

14
 3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, missal :
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan.
4. Penggunaan ventilator mekanik
5. Fisioterapi dada

Penatalaksanaan Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

a. Pembersihan jalan nafas
b. Latihan batuk efektif
c. Pengisapan lender
d. Jalan nafas buatan
2. Pola nafas tidak efektif
a. Atur posisi pasien ( semi fowler )
b. Pemberian oksigen
c. Teknik bernafas dan relakasi

3. Gangguan pertukaran gas

a. Atur posisi pasien ( posisi fowler )
b. Pemberian oksigen
c. Pengisapan lender

15
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK
EFEKTIF

- Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar harus mencakupi data yang
dkumpulkan dari sumber-sumber berikut :
1. Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi kardiopulmonal
saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungi pernafasan pada masa lalu, serta tindakan
klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
2. Pemeriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskutasi.
3. Peninjauan kembali hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic,
termasuk perhitungan darah lengkap, EKG, dan pemeriksaan fungsi pulmonary, sputum,
serta oksigenasi seperti arteri gas darah (AGD) atau oksimetri nadi.

a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi jantung yang meliputi : nyeri
dan karakteristik nyeri, dispenea ( tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan
sesak nafas ), keletihan (kehilangan daya tahan tubuh), sirkulasi ferifer, factor risiko
penyakit jantung, dan adanya kondisi-kondisi jantung pada masa lalu dan kondisi
jantung yang menyertai. Riwayat keperawatan mengenai fungsi jantung meliputi
pengkajian adanya batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan lingkugan, frekuensi
ifeksi saluran pernafasan, factor risiko pulmonary, masalah pernafasan yang lalu,
penggunaan obat-obatan saat ini, dan riwayat merokok atau terpapar asap rokok.

b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi jaringan
klien yang meliputi evaluasi keseluruhan system kardiopulmonar. Teknik inseksi,
palpasi, auskultasi, dan perkusi digunakan dalam pemeriksaan fisik ini.
Inspeksi, saat melakukan teknik ini perawat melakukan bservasi dari
kepala sampai ke ujung kaki klien untuk mengkaji kuliat dan warna membrane

16
 mukosa, penampilan umum, tingkata kesadaran, keadekuatan sistemik, pola
pernafaasn dan gerakan dinding dada.
Palpasi, dilakukan untuk mengkaji bberapa daerah. Dengan palpasi, jenis
dan jumlah kerja thoraks, daerah nyeri tekan dapat diketahui dan perawat dapat
mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada (thrill), angkatan dada (heaves)
dan titik impuls jantung maksimal. Palpasi juga memungkinkan untuk meraba adanya
massa atau tongkolan diaksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitaas
menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperature kulit,
warna dan pengisian kapiler.
Perkusi tindakan mengetuk-ngetuk suatu objek untuk mengetahui adanya
udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan tersebut . perkusi
menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan kedalaman 4-6
cm. lima nada perkusi yaitu, resonasi, hipersonansi, redup, datar, dan timpani.
Auskultasi, utnuk mengidentifikasi bunyi paru, dan jantung yang normal
maupun tidak normal. Auskultasi system kardiovaskuler harus meliputi pengkajian,
dalam mendeteksi bunyi, S1 dan S2 normal, mendeteksi adanya suara S3 dan S4 yang
tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, pemeriksaan harus
mengidentifikasi lokasi, radiasi ntensitas, nada dan kualitas bunyi murmur. Auskultasi
bunyi paru dilakukan untuk mendengarkan gerakan udara di sepanjang jlapang paru.
Suara nafas tambahan, terdapatnya cairan di suatu lapangan paru, atau terjadinya
obstruksi. Auskultasi juga untuk mengevaluasi meningkanya status pernafasan.

- Daftar Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan Pertukaran Gas
Kelebihan atau difisit pada oksigenasi dan /atau eliminasi karbon dioksida pada
membrane alveolar kapiler.
Berhubung dengan :
- Perubahan membrane alveoli kapiler
- Ventilasi perfusi

17
 Ditandai dengan :

- pH darah arteri abnormal

- pH arteri abnormal
- pernafasan abnormal (mis, kecepatan, irama, kedalaman)
- warna kulit abnormal (mis, pucat, kehitaman)
- konfusi
- sianisis (pada neonates saja)
- penurunan karbondioksida
- diaforesis
- dispenia
- sakit kepala saat bangun
- hiperkapnia
- hipoksemia
- iritabilitas
- nafas cuping hidung
- gelisah
- somnollen
- takikardia
b. Ketidakefektifan Pola Nafas
Insprirasi dan /atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Berhubungan dengan :
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Keletihan
- Hiperventilasi
- Sindrom hipoventilasi
- Gangguan muskulus skeletal
- Kerusakan neurologis
- Imaturitas neurologis

18
 - Disfungsi neuromuscular
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot pernafasan
- Cidera medulla spinalis

Ditandai dengan :

- Perubahan kedalaman pernafasan

- Perubahan ekskursi dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipnea
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan tekanan inspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dispnea
- Peningkatan diameter anterior posterior
- Pernafasan cuping hidung
- Ortopenea
- Fase ekspirasi memanjang
- Takipnea
- Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas
c. Ketidakefektifan Bersihan jalan Nafas
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Berhubungan dengan :
Lingkungan
- Perokok pasif
- Menghisap rokok
- Merokok

19
Obstruksi jalan nafas
- Spasme jalan nafas berlebihan
- Eksudat dalam alveoli
- Materi asing dalam jalan nafas
- Adanya nafas buatan
- Sekresi yang tertahan / sisa sekresi
- Sekresi dalam bronki
Fisiologis
- Jalan nafas alergik
- Asma
- Penyakit paru obstruksi kronis
- Hyperplasia dinding bronchial
- Infeksi
- Disfungsi neuromuscular
Ditandai dengan :
- Tidak ada batuk
- Suara nafas bertambah
- Perubahan frekuensi nafas
- Sianosis
- Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara
- Penurunan bunyi nafas
- Dispensia
- Sputum dalam jumlah yang berlebihan
- Batuk yang tidak efektif
- Ortopnea
- Gelisah
- Mata terbuka lebar

20
 ---Rencana Keperawatan

Diagnosa : bersihan jalan nafas berhubungan dengan punumpukan sekret di jalan

nafas.

Tujuan : bersihan jalan nafas efektif.

Kriteria hasil :

1. Menunjukan jalan nafas paten (bersih)

2. Suara nafas normal, dengan tidak adanya suara mengi
3. Mampu melakukan pebaikan bersihan jalan nafas misalnya batuk efektif
4. Tidak ada penggunaan obat bantu pernafasan

---Pelaksanaan

Pelaksanaan merupakan keseluruhan kegiatan yang di lakukan sesuai dengan rencana

tindakan keperawatan yang telah dibuat sebelumnya (Lynda Juall, Cerpenito 2006).

---Evaluasi

1. Pasien mengatakan tidak sesak lagi

2. Pasien mengatakan sudah merasa lega
3. Pasien mengatakan bisa batuk dan mengeluarkan dahak
4. Pasien terlihat tidak sesak lagi
5. Pasien tampak tidak gelisah
6. Pasien bisa batuk dan mengeluarkan dahak

21
1.2 Tinjauan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN KP DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS

TIDAK EFEKTIF DI RUANG CEMARA RSU SURYA HUSADA TANGGAL 10
NOVEMBER 15 S/D 13 NOVEMBER 2015

1. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Pasien dan Penanggung

PASIEN PENANGGUNG

Nama : Tn.KP Nama : Ny.KP

Umur : 50th Umur : 45 th

Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Denpasar

Status Perkawinan : Sudah menikah Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/Bangsa : Indonesia Hubungan dg pasien : Istri

Agama : Hindu

Alamat : Denpasar

No Telepon : 0875426422

Nomor Register : R0657

Tanggal MRS : 10 November 2015

Dioagnosa medis : Bersihan jalan nafas tidak efektif

22
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
- Keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak pada dada , kadang-kadang batuk dan mengeluarkan
dahak,nyeri pada dada, kesulitan berbicara / mengeluarkan suara , gangguan pada
pola tidur
- Keluhan saat pengkajian :
Pasien mengalami nyeri pada dada saat di palpasi , dari hasil aukultasi terdengar suara
wheezing . Pada saat mengkaji pasien melakukan akitivitas ,pasien mengalami
kesulitan bernafas / nafasnya pendek, karena pasien mengalami kesulitan dalam
bernafas mengakibatkan kesulitan dalam pola tidur (memulai dan
mempertahankan tidur)

2) Riwayat Penyakit
Riwayat keluarga saat ini :
Dari hasil pengkajian didapatkan bapak KP mengalami gangguan bersihan jalan
nafas yang meengakibatkan asma dan asmanya kambuh saat malam ini . sehingga
mengganggu istirahatnya.

Riwayat keluarga sebelumnya :

Bapak KP dari satu tahun lalu mengalami penyakit serius gangguan pada bersihan
jalan nafas sehingga mengakibatkan asma menahun
- Diagnose Medis

o Pemeriksaan pada skutum

o Pemeriksaan pada darah

- Therapy
1. lvfd NaCl
2. O2 4 lpm

23
 3. Cefotaxime 3x1 gr
4. Vectrin 3x1
5. Ventolin 3x1

3) Riwayat Penyakit Terdahulu

Pada tahun 2011 pasien pernah mengalami gangguan pada bernafas , mengalami
sesak dan nyeri pada dada, pasien sempat berobat ke puskesmas terdekat dan
beberapa minggu kemudian kondisi sudah mulai membaik , pasien bekerja di
tempat pemotongan kayu hampir 5th , kondisi tersebut mengakibatkan pasien
mengalami gangguan pada pola nafas , gangguan tersebut muncul lagi sekarang
dengan keluhan yang sama , sehingga pasien harus dirawat dan di berikan
penanganan.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluarga mengatakan ada keluarganya yang menderita penyakit asma yang sama
seperti klien K.P yaitu nenek A.B , sesak nafasnya bertambah parah , bapak K.A
mengajak klien K.P untuk berobat ke puskesmas 24 jam dekat rumahnya
sebanyak satu kali. Disana K.P diberikan obat hirup ( Bapak K.A lupa nama
obatnya) kemudian setelah pulang dari klinik sampai sekarang sesak nafas K.P
tidak pernah kambuh lagi.

C. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Pola Bernafas
- Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan memiliki riwayat sesak nafas dan tidak dapat bernafas
dengan normal
- Saat Pengkajian
Pasien mengalami sesak ,RR=25x/menit, batuk tidak efektif

24
b. Pola makan-minum
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring dengan menu nasi,
daging/ikan, dan sayuran bervariasi. Sebelum sakit pasien minum 8 gelas/hari dan di
tambah jus bervariasi seperti: jus tomat,papaya dll.
- Saat Pengkajian
Pasien mengatakan makan 3xsehari dengan porsi yang disediakan dirumah dengan menu
menu nasi, daging/ikan, dan sayuran bervariasi,Pasien minum 8 gelas/hari dan di
tambah jus bervariasi seperti: jus tomat, papaya dll.

c. Pola eliminasi
1) BAB
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasanya BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek,warna kuning bau
khas feces.
- Saat Pengkajian
Pasien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu .

2) BAK
- Sebelum Sakit
Pasien biasanya BAK 4-5 kali/hari dengan warna putih kekuningan dengan bau khas
urine.
- Saat Pengkajian
Pasien mengatakan BAK 4-5kali/hari dengan warna putih kekuningan dengan bau khas
urine.

d. Pola aktivitas dan latihan

- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bekerja ditempat pemotonang kayu ,yang buka dari pagi- sore hari.

25
 - Saat Pengkajian
Pasien mengeluh tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan hanya bisa berbaring di
tempat tidur.

Kemampuan Pasien 0 1 2 3 4
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
ROM dan Ambulasi

Keterangan:

0 = Mandiri

1= Alat Bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain dan alat

4 = tergantung total

e. Pola istirahat dan tidur

1) Posisi Tidur
- Sebelum Sakit: Pasien terbiasa tidur dengan posisi terlentang.
- Saat Pengkajian: Pasien hanya mampu tidur terlentang dan tidak mampu untuk
miring kanan dan kiri .
2) Lamanya Tidur
- Sebelum Sakit: Pasien terbiasa tidur 8 jam/hari dan pagi harinya terlihat segar.
- Saat Pengkajian: Pasien mengatakan pada saat sakit dapat tidur 6- 8 jam/hari, tetapi
pasien tidak bisa tidur dengan nyaman. Karena merasakan sesak .
3) Gangguan tidur
- Sebelum sakit : pasien tidak memiliki sakit gangguan tidur.
- Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak bisa tidur bila sesak timbul

26
f. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasakan nyeri pada dada dengan skala 2 dari skala (1-10)
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada dada dengan skala 4 dari skala (1-10)

g. Pola aman
Sebelum sakit pasien merasa aman berada didekat keluarga, selama sakit pasien dijaga
dan ditunggu oleh anak dan istrinya.

h. Pola kebersihan diri

Kemampuan 0 1 2 3 4
pasien
Mandi
Toileting

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dengan alat bantu
4 = Tergantung total

i. Pola komunikasi
Sebelum sakit pola komunikasi pasien dengan orang lain cukup baik,pasien mengatakan
ia aktif dalam kegiatan adat seperti banjar,komunikasi dengan tenaga sekitar juga baik,
saat sakit pola komunikasi pasien dengan keluarga baik.

j. Pola spiritual
Pasien dan keluarga beragama hindu, saat pengkajian pasien hanya berdoa ditempat tidur.

27
k. Pola produktivitas
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai wiraswasta, dari tahun 2010-2015 (5th) saat sakit
pasien berhenti bekerja.

l. Pola rekreasi
Sebelum sakit pasien sering menghabiskan waktu senggangnya dengan menghabiskan
waktu dirumah, saat sakit pasien hanya menghabiskan waktu di tempat tidur dan pasien
lebih banyak tidur.

m. Pola pengetahuan prestasi

Sebelum sakit pasien dapat mengetahui penyakitnya (penyakit yang diderita saat ini).
Tetapi keluarga pasien tidak mengetahui bagaimana cara merawat dan menangani pasien
pada saat sesaknya kambuh di rumah.

n. Pola pengaturan suhu tubuh

Sebelum sakit dan pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami peningkatan suhu
tubuh .

o. Pola sosialisasi
Pasein mengatakan hubungan dengan keluarga cukup baik komusikasi tidak lancar
hubungan pasien dengan perawat ,dokter , maupun pasien lainnya baik dan pasien
kurang kooperatif saat ditanya.

D. Pemeriksaan fisik Kliem K.P

1) Keadaan Umum

a) Bentuk tubuh : Tegak

b) Bangun tubuh : Sedang

c) Kesadaran : CM

28
 d) TB dan BB : 157 cm dan 52 kg

2) Gejala Kardinal

a) Suhu : 37 C

b) Nadi : 84x/mnt

c) Tensi : 110/70 mmHg

d) Respirasi : 10x/mnt

3) Keadaan Fisik

a) Kepala

Nyeri tekan tidak ada, ketombe tidak ada, kulit kepala tidak ada dan rambut
bersih, distribusi rambut merata, benjolan tidak ada, warna rambut hitam.

b) Mata

Mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pengeliatan baik,

nyeri tekan tidak ada.

c) Hidung

Bentuk simetris, penciuman terganggu, ada sekret, nyeri tekan tidak ada,
pembesaran kelenjar tidak ada, terlihat nafas cuping hidung

d) Mulut

Mukosa mulut lembab, stomatitis tidak , gigi bersih, lidah agak kotor ,
pembesaran tongsil ada

29
 e) Telinga

Pendengaran jelas, keadaan bersih, nyeri tekan tidak ada.

f) Leher

Pembesaran kelenjar tidak ada, bendungan kelenjar vena jugularis tidak ada.

g) Thorax

a) Inspeksi

-Bentuk : simetris

- Gerakan dada : terbata

-Payudara : normal

b) Palpasi

-Pengembangan dada : normal simetris

- Vibrasi tacrile premitus : normal simetris

c) Perkusi

- Suara paru : sonor

d) Auskultasi

- Suara paru : wheezing, ronchi

- Suara jantung : galoop

30
 h) Abdomen

Distensi perut tidak ada, asites tidak ada, bising usus 6x/mnt, nyeri tekan
tidak ada, benjolan tidak ada.

i) Ekstremitas

Atas : Pergerakan baik oedema tidak ada

Bawah : Pergerakan baik oedema tidak ada

j) Genitalia dan Anus

Tidak di observasi dan keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan.

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan sputum pada penderita asma akan didapati :

- Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristaleosinopil.

- Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang bronkus
- Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
- Netrofil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifatmukoid dengan
viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug.(Medicafarma,2008)

31
 Pemeriksaan darah

- Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pulaterjadi hipoksemia,
hiperkapnia, atau asidosis.
- Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.Hiponatremia dan kadar
leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3dimana menandakan terdapatnya suatu
infeksi.
- Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada waktu serangan
dan menurun pada waktu bebas dari serangan.(Medicafarma,2008)

Pemeriksaan Radiologi

Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukkan gambaran hiperinflasi pada paru yakni radiolusen yang bertambah dan
peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun. Akan tetapi bila terdapat
komplikasi, maka kelainan yang didapat sebagai berikut :

- Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.

- Bila terdapat komplikasi empisema ( COPD), maka gambaran radiolusen akan
semakin bertambah.
- Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru.

32
Diagnosa Keperawatan

A. Analisa Data
Data subjektif Data objektif Interpretasi
- Pasien - Pasien tampak pucat bersihan jalan nafas tidak
mengeluh - Pasien tampak pucat efektif
susah - Pasien tampak
bernapas memerlukan otot bantu
- Pasien napas
mengeluh
batuk
berdahak
- Pasien
mengeluh
sesak saat
melakukan
aktivitas

B. Rumusan Masalah Keperawatan

bersihan jalan nafas tidak efektif

C. Analisa Masalah
P : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

E : Penyakit paru obstruktif kronis

S : Pasien mengeluh sesak nafas, pasien mengalami kesulitan dalam pola tidur, pasien
tampak batuk berdahak, dahak berwarna putih, pasien terpasang kanal O2 4 lpm, RR
+ 25x/menit.

33
 Proses Terjadinya Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif :

Proses inflamasi paru yang disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat
memberikan gambaran gangguan sistemik ditandai dengan keterbatasan aliran udara di
dalam saluran pernafasan yang tidak sepenuhnya revesibel, bersifat progresif, sehingga
mengakibatkan bersihan jalan nafas tidak efektif.

Akibat Tidak Ditanggulangi : pasien akan mengalami sianosis dan mengalami sesak
nafas sehingga pertukaran O2 / pertukaran gas terganggu.

Diagnose Keperawatan

No Diagnose keperawatan Tanggal Paraf/nama

Ditemukan Teratasi
1. Bersihan jalan nafas tidak 10 / 11 / 2015 12 / 11 / 2015
efektif, secret yang kental
berlebihan, pasien
mengatakan sesak nafas, RR (Diah Kartika)
pasien 25x/mnt

34
 PERENCANAAN

1. Prioritas masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Perencanaan
No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional Paraf &
keperawatan nama
terang
1 Bersihan Setelah diberikan 1. Ajarkan 1. Fisioterapi
jalan nafas askep 1x24 jam batuk dada/ back
tidak efektif diharapkan bersihan efektif massage
jalan nafas pasien 2. Observasi dapat
kembali efektif ttv membantu
dengan kriteria hasil : 3. Auskultasi menjatuhkan
1. Pasien bisa bunyi secret yang
batuk efektif nafas ada dijalan
2. Pasien tambahan nafas.
mengeluarkan 4. Bersihkan 2. Untuk
secret secara sekret dari melihat
efektif mulut dan perubahan
3. Pasien trakea TTV.
mempunyai lakukan 3. Adanya
jalan nafas penghisap bunyi ronchi
yang paten an sesuai menandakan
4. Pasien keperluan. terdapat
memiliki 5. posisi penumpukan
suara napas yang sekret atau
yang jernih nyaman sekret
5. RR 16- untuk berlebih di
20x/mnit menguran jalan nafas.
gi dyspnea 4. Mencegah
obstruksi

35
6. RR 16- atau aspirasi.
20x/mnit Penghisapan
dapat
diperlukan
bia klien tak
mampu
mengeluarka
n sekret
sendiri.
5. Posisi
memaksimal
kan ekspansi
paru dan
menurunkan
upaya
pernapasan.
6. RR 16-
20x/menit (Elna
Satryana)

36
 IMPLEMENTASI

Hari/tgl/jam No Tindakan keperawatan Evaluasi Nama perawat

Diagnosa dan paraf
keperawatan
Senin, 11 1 Mengajarkan batuk S : pasien mengatakan
november efektif dadanya terasa sesak
2015 O: pasien tampak
09.00 WITA pucat (Irta Juni)
(dinas pagi)

10.00 1 Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan

kondisinya belum
membaik
O : TD = 120/80
mmhg
N = 99x/mnt (Chandra W)
Suhu = 36,7oC
RR = 25x/mnt

12.00 1 Mengauskultasi bunyi S : -

nafas tambahan O : masih terdapat
ronchi (Vivin
Ismayanti)

14.00 1 Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan

fowler lebih baik (Elna
O : pasien terlihat Satryana)
nyaman

37
18.00 1 Mengganti cairan IVFD NaCL 20
parenteral tetes/menit
(Icha Okta)

20.00 1 Mengobservasi TTV TD : 130/90 mmHg

S : 36oC
RR : 25x/menit (Diah Kartika)
N : 90x/menit

21.00 1 Memberikan posisi semi Pasien tampak

fowler kooperatif dan merasa
lebih baik (Irta Juni)

Selasa, 12 1 Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg

November S : 36,2oC (Chandra
2015 RR : 24x/menit Widyastuti)
09.00 WITA N : 95x/menit

10.00 1 Mengganti cairan IVFD NaCL 20

parenteral tetes/menit (Vivin
Ismayanti)

12.00 1 Mengajarkan batuk Pasien koopertaif dan

efektif merasa lebih relaks (Elna
Satryana)

38
13.00 1 Memberikan obat Obat berhasil masuk
injeksi cefotaxime 1 Alergi (-)
gram melalui IV (Icha Okta)

15.00 1 Mengobservasi TTV TD : 120/90 mmHg

S : 36,7oC
N : 100x/menit
RR : 24x/menit (Diah Kartika)

18.00 1 Mengauskultasi suara S : -

nafas tambahan O : masih terdapat
ronchi (Irta Juniarti)

19.30 1 Mengajarkan batuk Pasien kooperatif dan

efektif merasa lebih relaks (Chandra
Widyastuti)

21.00 1 Mengganti cairan IVFD NaCL 20

parenteral tetes/menit
(Vivin
Ismayanti)

Rabu, 13 1 Mengobservasi TTV TD : 130/90 mmHg

November N : 100x/menit
2015 S : 36,5oC
09.00 WITA RR : 24x/menit (Elna
Satryana)

39
11.00 1 Membersihkan sekret S : Pasien merasakan
dari mulut dan trakea masih ada sesuatu
yang mengganjal di
mulut (Icha Okta)
O : terdapat secret

13.00 1 Memberikan posisi semi Pasien merasa nyaman

fowler (Diah Kartika)

14.00 1 Memberikan obat Pasien kooperatif

injeksi cefotaxime 1 alergi (-)
gram melalui IV
(Irta Juniarti)

17.00 1 Mengobservasi TTV TD : 130/90 mmHg

S : 36,5oC
RR : 22x/menit (Chandra
N : 90x/menit Widyastuti)

19.00 1 Mengajarkan batuk Pasien merasa lebih

efektif relaks (Vivin
Ismayanti)

21.00 1 Mengauskultasi suara Masih terdapat sedikit

nafas tambahan ronchi (Elna
Satryana)

40
EVALUASI

1. Evaluasi formatif ( yang dilakukan setiap hari )

Catatan Perkembangan Keperawatan pada Pasien TN KP dengan Bersihan Jalan
Nafas Tidak Efektif di Ruangan Cemara RSU Surya Husada Tanggal 10 November
2015 s/d 13 November 2015.

No Hari/Tgl/ Diagnosa Evaluasi Respon Nama

Jam Keperawatan perawat/p
araf
1 Senin,10 Bersihan jalan S:
November nafas tidak efektif - Pasien mengeluh sesak
2015,pukul
09.00 P:
- Sesak muncul tiba-tiba,
pasien di bantu di
pasangkan kanal O2 4
lpm
Q:
- Sesak seperti dada terikat
tali
R:
- Sesak dirasakan pada
dada
S:
- Skala sesak berkurang
dari 4 menjadi 3 (dalam
rentang 0-10)

41
 T:
- Sesak muncul tiba-tiba
pada pagi,dan malam
hari

O:
- Pasien dapat bernafas
normal
- Pasien terlihat
melakukan relaksasi
(nafas dalam) untuk
mengontrol sesaknya
- RR : 18 kali/menit
A:
- Tujuan tercapai sebagian (Icha
, masalah belum teratasi. Okta)
P:
- Lanjutkan interverensi
tanggal 9 november 2015
1,2,3,4,5,6

42
2 Selasa,11 Bersihan jalan S:
november nafas tidak efektif - Pasien mengatakan
2015 sesaknya sudah mulai
berkurang
P:
- Pasien dapat
menggunakan ihaler bila
sesak
Q:
- Sesak seperti terikat tali
R:
- Sesak dirasakan pada
dada
S:
- Skala sesak berkurang
dari 3 menjadi 2 ( dalam
rentang 0-10)
T:
- Sesak muncul tiba-tiba
pada pagi dan malam hari
O:
- Pasien dapat bernafas
normal
- Pasien terlihat melakukan
relaksasi (nafas dalam)
untuk mengontrol
sesaknya
- RR : 16 kali/menit
A:

43
 - Tujuan tercapai sebagain
masalah belum teratasi.
P:
- Pertahankan kondisi
pasien..
- Lanjutkan interverensi
tanggal 9 novermber (Irta Juni)
2015 1,2,3,4,5,6

2. Evaluasi sumatif (berdasarkan tujuan dan hasil akhir)

EvaluasiKeperawatan Pada Pasien Tn KP Dengan Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif Di Ruangan Cemara RSU SURYA HUSADA Tanggal 13 November 2015

Hari/tgl/jam Diagnosa Evaluasi Nama

keperawatan terang &
paraf
Rabu, 13 November Bersihan jalan S
2015 nafas tidak 1. Pasien mengatakan
09.00 efektif sesaknya mulai
berkurang
2. Pasien mengatakan
sudah tidak ada dahak
saat batuk
3. Pasien sudah tidak
merasakan sesak
O
1. Pasien bisa bernafas
normal
2. Pasien terlihat
melakukan relaksasi
(nafas dalam) untuk

44
 mengontrol sesaknya
3. RR : 16 kali/menit
A
Tujuan tercapai, masalah
teratasi

P (Chandra
Pertahankan kondisi pasien Widyastuti)

45
 Daftar pustaka

1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012-

2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri
Praptiani. Jakarta; EGC.
2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri:
Mosby Elsevier
3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th
Edition. Missouri: Mosby Elsevier
4. Repository.usu.ac.id

46