SMF ILMU BEDAH FK UKI

UJIAN PENGENDALIAN MUTU PROFESI DOKTER FK UKI

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Hari / Tanggal :
Rumah Sakit :

Nama Mahasiswa : Periode :

NIM : Tanda Tangan :

IDENTITAS
Nama Pasien :
Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tgl Masuk :
Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Keluhan Lain :

Riwayat Penyakit :

1
Riwayat Keluarga :

Riwayat Masa Lampau :

1. Penyakit Terdahulu :
2. Trauma Terdahulu :
3. Riwayat Operasi :
4. Sistem :
a) Neurologi :
b) Kardiovaskuler :
c) Gastrointestinal :
d) Genitourihari :
e) Catamenia :
5. Riwayat Gizi :
6. Riwayat Psikiatri :

STATUS PASIEN

A. Status Umum

Keadaan Umum : Keadaan Gizi :

Kesadaran : Frekuensi Napas :
Suhu : Nadi :
Tekanan Darah : Kelenjar Lymph :
Kulit : Wajah :
Kepala : Telinga :
Mata : Mulut/Gigi :
Hidung : Dada :
Leher : Paru :
Jantung : I :
I : P :
P : P :
P : A :
A :
Perut : Hati :
I : Ginjal :
A : Kandung kencing :
P : Punggung :
P : Refleks :
Limpa :
Kandungan Empedu :
Kemaluan :
Extremitas :
Sensibilitas :

2
Status Lokalis

Regio : Gambar :

Pemeriksaan Khusus Lain :

Laboratorium :
Darah : Urine : Feses :

3
RESUME

DIAGNOSA / DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :

PEMERIKSAAN ANJURAN :

TERAPI :

PROGNOSA :