ARTIGOS

ALM DAS PORTARIAS: DESAFIOS DA POLTICA DE SADE MENTAL1

*
Cristina Amlia Luzio
#
Silvio Yasui

RESUMO. O presente trabalho pretende analisar algumas portarias da Poltica Nacional de Sade Mental implementadas no pas no
perodo de 1990/2006, pois elas se constituram em importantes dispositivos para induzir mudanas do modelo assistencial na Sade
Mental. Aponta-se para os documentos mais relevantes e destacam-se suas consequncias e problemas para a construo da ateno
psicossocial. Ao final, conclui-se que o avano da Reforma Psiquitrica brasileira no pode ficar descolado de aes no interior do SUS.
Dessa forma, os gestores de sade, ao lado dos demais segmentos da sociedade, passaram a ser atores importantes na utilizao dos
recursos contidos na nova legislao de fato voltados para a construo de um novo modo de cuidado na sade mental que possibilite o
reposicionamento do sujeito no mundo, considerando-se sua dimenso subjetiva e sociocultural.
Palavras-chave: Poltica de sade; reforma psiquitrica; ateno psicossocial.

BEYOND THE GOVERNMENTAL DECREES: THE CHALLENGES

OF MENTAL HEALTH POLICY

ABSTRACT. The present work intends to analyze some of the Governmental decrees of the National Mental Health Policy
implemented in the country in the 1990/2006 period, so they establish themselves in important devices to induce changes in
Mental Healths care model. It indicates to the most relevant document and highlights its consequences and problems for the
construction of psychosocial care. It was concluded at the end that the advancement of Brazilian Psychiatric Reformation is
increasingly linked to the construction and consolidation of the Unified Health System (SUS). In this way, the health
managers, along with the others segments of society, had started to be important actors in the use of the resources contained
in the new legislation actually focused on the construction of a new way of care in the mental health that makes possible a
new position of the citizen in the world, considering its subjective, social and cultural dimension.
Key words: Health policy; psychiatric reform; psychosocial care; mental health.

MS ALL DE LAS NORMAS: LOS DESAFOS DE LA POLTICA DE SALUD MENTAL

RESUMEN. Este trabajo pretiende analizar algunas Normas de la Poltica Nacional de Salud Mental practicadas en el pas en
el perodo de 1990/2006, puesto que ellas se constituyeron en importantes dispositivos para inducir a cambios del modelo
asistencial en la Salud Mental. Se sealan los documentos ms relevantes y se destacan sus consecuencias y problemas para la
construccin de la atencin psicosocial. Al final se concluye que el avance de la Reforma Psiquitrica brasilea se acerca
cada vez ms a la construccin y consolidacin del Sistema nico de Salud (SUS). De tal manera, los encargados de la salud,
al lado del los otros segmentos de la sociedad, haban comenzado a ser agentes importantes en el uso de los recursos
contenidos en la nueva legislacin se vuelven hacia la construccin de una nueva manera del cuidado en la salud mental y eso
l hace posible el nuevo lugar del ciudadano en el mundo, considerndose su dimensin subjetiva y sociocultural.
Palabras-clave: Poltica de salud; reforma psiquitrica; atencin psicosocial; salud mental.

1
Texto elaborado a partir das teses de doutorado dos autores e uma verso revista e ampliada da exposio no III Congresso
Internacional e IX Semana de Psicologia - coletividade e subjetividade na Sociedade Contempornea nos dias 18 a 21 de
setembro de 2007. Maring-Pr, no perodo de 18 a 21 de setembro de 2007.
*
Psicloga, Doutora em Sade Coletiva. Professora da Faculdade de Cincias e Letras, da Universidade Estadual Paulista/Assis.
#
Psiclogo, Doutor em Sade Pblica. Professor da Faculdade de Cincias e Letras, da Universidade Estadual Paulista/Assis.

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Foi em um cenrio desfavorvel de ampliao
global das polticas econmicas neoliberais que,
paradoxalmente, a Reforma Sanitria foi se
consolidando como uma poltica pblica ao longo da
dcada de 1990, com a criao de prticas inovadoras
que fortaleceram a implantao do Sistema nico de
Sade (SUS). Paralelamente, alguns governos
municipais procuraram construir uma nova rede de
servios e cuidados que oferecessem possibilidades de
prestar a ateno psicossocial, implantando e
implementando as propostas da Reforma Psiquitrica,
at ento apenas um intenso movimento social
constitudo por trabalhadores da sade mental. As
experincias inovadoras e exitosas realizadas em
algumas cidades inspiraram e influenciaram a
configurao de um novo desenho da poltica, por
intermdio de vrios mecanismos e instrumentos
institucionais.
O Ministrio da Sade, a partir de 1990, editou
vrias Portarias, tanto para modificar a sistemtica de
remunerao das internaes psiquitricas, visando a
reduzir o tempo de internao, como para criar outros
procedimentos relativos sade mental, alm das
internaes e consultas ambulatoriais, dando incio
atual Poltica Nacional de Sade Mental.
O presente artigo pretende apresentar em qual
contexto de implantao do SUS as portarias da
Poltica Nacional de Sade Mental foram publicadas e
analisar as principais portarias implementadas no pas
entre 1990/2006, pois se constituram em dispositivos
para introduzir mudanas do modelo assistencial em
Sade Mental.
A DCADA DE 1990: A BUSCA DA MUDANA DO
MODELO ASSISTENCIAL
No Brasil, a dcada de 1990 comeou com a
posse do governo do presidente Fernando Collor de
Mello, que logo apresentou os aspectos que marcariam
a sua administrao: incio da implementao da
poltica neoliberal, retardando o avano da Reforma
Sanitria, que havia obtido importantes conquistas nos
anos anteriores.
Como exemplo dessas conquistas podemos citar a
aprovao da Lei Orgnica da Sade (Lei 8080),
aprovada graas a uma intensa mobilizao e
articulao das foras polticas em favor da Reforma
Sanitria. Contudo, todos os artigos referentes
participao social foram vetados, obrigando a uma
nova mobilizao e aprovao de uma nova lei, a Lei
8142, que dispe sobre a realizao das Conferncias
de Sade e sobre os Conselhos de Sade, tornando-os
obrigatrios. A IX Conferncia Nacional de Sade foi
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Luzio e Yasui
organizada e realizada aps intensas presses e j sob
o quadro de crise institucional que conduziria o
presidente Collor ao seu impeachment, no ano de
1992. O lema no oficial daquela conferncia, retirado
de um documento preparatrio, foi: A Ousadia de
Fazer Cumprir a Lei.
Mesmo aps o impeachment de Collor, a poltica
econmica continuou a seguir o modelo de reforma
neoliberal imposto pelos organismos internacionais.
nesse quadro economicamente desfavorvel e de
retrocesso em relao aos avanos conquistados na
dcada de 80 que a Reforma Sanitria foi
implementando um de seus mais relevantes eixos do
SUS: a descentralizao.
Levcovitz, Lima e Machado (2001) afirmam que,
apesar das diferenas nas anlises, h um consenso
sobre os avanos no mbito da descentralizao em
sade predominante no Brasil, caracterizando-a como
sendo do tipo poltico-administrativo, envolvendo a
transferncia da esfera federal para a esfera estadual e
a municipal no apenas de servios, mas tambm de
responsabilidades, poder e recursos. Ressaltam,
porm, que a descentralizao no garante o carter
democrtico do processo decisrio e necessita ainda
do fortalecimento das capacidades administrativas e
institucionais do governo central na conduo do
processo (Levcovitz, Lima & Machado, 2001, p.
272).
Destarte, consolidao do SUS requer a existncia
de mecanismos de regulao que dem conta do
dinamismo desse processo. Nesse sentido, as Normas
Operacionais Bsicas, que tratam dos aspectos de
diviso de responsabilidades, relaes entre gestores e
critrios de transferncia de recursos federais para
estados e municpios, passaram a representar
instrumentos fundamentais para a concretizao da
descentralizao estabelecida pela Constituio e
constante na legislao do SUS.
Tal processo colocou em cena milhares de
gestores municipais de sade que passaram a se
constituir, por vontade prpria, ou compulsoriamente,
por fora da funo que exerciam, em atores
fundamentais no campo da sade. O Conselho
Nacional de Secretrios Municipais de Sade
(CONASEMS), o Conselho Nacional de Secretrios
Estaduais de Sade (CONASS) e os Conselhos
Estaduais de Secretarias Municipais de Sade
(COSEMS), passaram a desempenhar um importante
papel, especialmente a partir de 1994, ano em que
foram constitudas as Comisses Intergestores
Bipartites, reunindo municpios e governos estaduais,
e a Comisso Intergestores Tripartite, reunindo
municpios, governos estaduais e o governo federal.
Desafios da poltica de sade mental
No mbito dos municpios, a descentralizao
fortaleceu a constituio dos Conselhos Municipais de
Sade, rgos colegiados, de composio paritria
entre representantes do governo e da sociedade, com a
funo de controlar e deliberar sobre as questes
referentes implantao e implementao das aes
de sade do SUS. So mecanismos de participao e
controle popular, buscando democratizar as relaes
entre o Estado e a sociedade.
A descentralizao colocou o Ministrio da Sade
e as secretarias municipais e estaduais de sade como
os principais atores indutores do processo da Reforma
Sanitria, deslocando os movimentos sociais para um
papel secundrio. A definio do arcabouo jurdico-
legal e da engenharia institucional, associada
questo sempre problemtica do financiamento,
transformou esse complexo processo em uma questo
administrativo-gerencial. A lgica do financiamento e
da administrao ocupou um lugar de destaque, na
agenda das mudanas.
Nesse contexto, a Reforma Psiquitrica se
construiu mediante a articulao dos novos servios
com outros segmentos dos movimentos sociais, tais
como as associaes de usurios e familiares, ONGs,
sindicatos, etc. Essa estratgia estabeleceu uma
diferena, principalmente nos anos noventa, entre a
Reforma Psiquitrica e a Reforma Sanitria: por um
lado, ocupou espaos no aparelho estatal e por outro
manteve uma identidade de movimento social, por
meio do Movimento da Luta Antimanicomial e das
associaes de usurios. Nutrindo-se das cotidianas
questes que surgiam no embate da construo da
transformao da assistncia, a Reforma Psiquitrica
se atualizava, tambm, com as questes sociais de seu
tempo histrico.
A ocupao dos espaos no interior do aparelho
estatal guiou-se pelas mesmas trilhas da Reforma
Sanitria, com os mesmos riscos e problemas. No
contexto da descentralizao e da municipalizao, a
transferncia de recursos financeiros da sade mental
se destinava apenas internao e s consultas
ambulatoriais. Servios altamente complexos e
modelos de propostas assistenciais, como o Centro de
Ateno Psicossocial (CAPS) e os Ncleos de
Ateno Psicossocial (NAPS), no existiam para o
SUS.
Em janeiro de 1992 foi publicada a Portaria n.
224/92, a qual reafirmava os princpios do SUS,
estabelecia diretrizes, regulamentava o funcionamento
de servios de sade mental existentes poca e
fixava normas para: equipes de sade mental em
unidades bsicas de sade e centros de sade;
ambulatrios de sade mental; Ncleos de Ateno
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Psicossocial (NAPSs) e Centros de Ateno
Psicossocial (CAPSs); hospital-dia de psiquiatria;
servio de urgncia psiquitrica em hospital geral;
leito ou unidade psiquitrica em hospital geral; e
hospital especializado em psiquiatria (Brasil, 2004).
Essa portaria cumpriu o importante papel de ser o
documento de orientao e referncia, nos sistemas
locais de sade, de implantao dos novos servios
substitutivos. Embora contivesse limitaes, a Portaria
224/92, junto com outras portarias publicadas nos
anos subsequentes, que estabeleciam diferentes
remuneraes das autorizaes de internao
hospitalar do SUS (AIH-SUS), de acordo com uma
classificao em termos de adequao s exigncias
mnimas de funcionamento, foi um instrumento de
fiscalizao dos hospitais psiquitricos, levando ao
descredenciamento de centenas de leitos e de hospitais
pelo Pas.
O desenho institucional proposto por essa Portaria
era de uma organizao da assistncia em sade
mental segundo a lgica da hierarquizao por nveis
de assistncia. Na descrio do NAPS/CAPS, que
surge como um procedimento do SIA/SUS, a Portaria
colocava aqueles servios como unidades de sade
locais/regionalizadas, que contam com uma populao
adstrita definida pelo nvel local e que oferecem
atendimento de cuidados intermedirios entre o regime
ambulatorial e a internao hospitalar() (Brasil,
2004, p. 244). Assim, os NAPSs/CAPSs deveriam
compor uma rede assistencial constituda de diversas
unidades que tinham entre si uma relao hierrquica,
includo o hospital psiquitrico. No h, na Portaria,
nenhuma meno a servios substitutivos ou a uma
mudana de modelo assistencial; e o que mais
relevante, do ponto de vista da remunerao - no se
caracterizava como um servio, uma unidade, e sim
como um procedimento. Dessa forma, vrios
ambulatrios de sade mental se credenciaram com o
procedimento NAPS/CAPS, mas continuaram
atendendo como um ambulatrio. Houve uma
ampliao do menu de ofertas de tratamento.
Amarante e Torre (2001) destacam que essa
Portaria iguala experincias distintas, os CAPSs e os
NAPSs, cujas inspiraes terico-conceituais e
tcnico-assistenciais foram diferentes, tornando-as
apenas uma modalidade de servio, aparentemente
advinda de modelos idnticos, perdendo-se a
pluralidade contida naqueles dois sistemas.
Entre as diferenas que caracterizam as
instituies CAPS e NAPS podem-se salientar alguns
aspectos. O CAPS foi implantado como um servio
intermedirio entre o ambulatrio e a internao
psiquitrica, funcionando em cinco dias da semana,
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por no mximo oito horas dirias, cuja proposta
teraputica era a de uma prtica clnica centrada na
vida cotidiana da instituio, de modo a permitir o
estabelecimento de uma rede de sociabilidade para
fazer emergir a instncia teraputica. Buscava
inspirao essencialmente na anlise institucional, na
psiquiatria de setor.
O NAPS foi criado como um servio substitutivo
ao hospital psiquitrico, portanto para funcionar
durante as vinte e quatro horas. Ficava responsvel
pelo atendimento integral demanda de Sade Mental
de uma regio, principalmente aos casos graves,
atravs de uma multiplicidade de aes, as quais
tinham como objetivo a restituio do poder contratual
do usurio, de modo a possibilitar a ampliao de sua
autonomia. Os NAPSs foram inspirados
essencialmente na experincia da psiquiatria
democrtica italiana.
Neste sentido podem-se observar, em ambas as
experincias, diferenas importantes quanto ao lugar
da abordagem clnica nos servios assistenciais. As
prticas criadas no NAPS decorriam de crticas
severas clnica psiquitrica e psicolgica como o
encontro de identidades predefinidas, nas quais o
mdico e psiclogo so os detentores do saber e o
paciente um mero objeto e, portanto, responsveis
pela reproduo de poderes, de ideologias e de
doenas. As prticas desenvolvidas no CAPS
sustentavam-se tambm na crtica dessa viso de
clnica e procuravam a construo de uma clnica
ampliada como encontro, capaz de produzir sentidos
(Costa-Rosa, Luzio & Yasui, 2003).
Cumpre, no obstante, repetir que, mesmo assim,
foi um passo fundamental. Por ser um documento do
Ministrio da Sade, a Portaria 224/92 deu
legitimidade e legalidade a importantes experincias
que estavam ocorrendo e possibilitou que estas fossem
financiadas pelo SUS.
Ainda em 1992, foi realizada a II Conferncia
Nacional de Sade Mental (II CNSM). Precedido de
etapas municipais, regionais e estaduais, o evento
contou com o envolvimento direto de cerca de vinte
mil pessoas. As deliberaes contidas em seu relatrio
esto em sintonia com as transformaes ocorridas at
aquele momento na assistncia em Sade Mental
(Conselho Regional de Psicologia- 6 Regio/SP,
1997).
Muitas propostas elaboradas na II CNSM se
concretizaram na edio de portarias ministeriais e na
criao da Comisso Nacional da Reforma
Psiquitrica, fatos que representaram a conquista de
estratgicos espaos institucionais, transformando a
Reforma Psiquitrica em uma poltica pblica oficial.
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Luzio e Yasui
Por outro lado, foram realizados vrios encontros
nacionais do Movimento da Luta Antimanicomial, os
quais o fortaleceram enquanto movimento social,
firmando-o como um dos condutores do processo de
transformao da Reforma Psiquitrica nos campos
assistencial, cultural e conceitual e mantendo um
distanciamento crtico em relao Poltica Nacional
de Sade Mental. O Movimento da Luta
Antimanicomial (MLA) tem defendido uma posio
de independncia em relao ao aparelho estatal, ainda
que muitos de seus atores tenham sido gestores das
polticas municipais de sade. nessa condio que o
MLA define sua participao, como representante do
segmento da sociedade civil, nas comisses de
reforma psiquitrica criadas pelos Conselhos de Sade
nos vrios nveis de governo.
Nesse perodo ocorreram tambm diversos
encontros nacionais de Usurios e Familiares de
Servios de Sade Mental. De maneira geral, tais
encontros fazem contundentes crticas s prticas
teraputicas segregadoras e invasivas como, por
exemplo, o eletrochoque , bem como a defesa dos
direitos dos usurios.
Yasui (1999) destaca que tais encontros
consolidaram a entrada desses atores no cenrio da
Reforma Psiquitrica e reafirmaram seus princpios,
uma vez que modificavam a posio de objeto dos
usurios, construda historicamente pelas polticas
pblicas e pelas prticas psiquitricas.
Em sntese, a partir de inmeras experincias
municipais inovadoras, associadas s reflexes e s
propostas operadas pelo Movimento Reforma
Psiquitrica, foi possvel propiciar sua maior
visibilidade e sua disseminao entre os gestores,
profissionais, usurios e a sociedade civil. Alm disso,
houve avanos no processo de transformao da
ateno em Sade Mental nos campos assistencial,
jurdico e cultural, com base na construo de um
projeto de ateno em Sade Mental com
caractersticas radicais e na criao de normas de
fiscalizao, vistoria e qualificao dos hospitais
psiquitricos. A Reforma Psiquitrica igualmente se
consolidava como um movimento reivindicatrio de
transformaes que ultrapassavam as especificidades
da rea.
Tal situao provocou reaes contrrias nos
setores dominantes, principalmente entre os donos dos
hospitais psiquitricos. Esses grupos ampliaram os
campos de sua ao, at ento voltadas para atividades
de lobistas nos corredores do poder. Procuraram
construir estratgias de ocupao dos espaos
coletivo-pblicos. Uma das estratgias adotadas por
esse segmento foi a ampliao da participao de seus
Desafios da poltica de sade mental
representantes nas instncias responsveis pela
definio dos princpios e diretrizes para Sade
Mental, especialmente nas conferncias de Sade
Mental em suas diferentes etapas e nos Conselhos de
Sade, em seus diversos nveis.
Por outro lado, o grupo das indstrias
farmacuticas tambm tem procurado adaptar-se a
esse novo cenrio poltico-assistencial. No tem
medido esforos para mostrar sua adeso ao lema Por
uma Sociedade sem Manicmio. Alguns laboratrios
farmacuticos realizam concursos com produo dos
usurios de servios de Sade Mental e propem
verbas para o patrocnio de eventos identificados com
a luta antimanicomial.
Essas reaes contrrias ou de aparente adeso
encontram muitas vezes aliados em outros campos,
como, por exemplo, a resistncia dos segmentos
contrrios ao SUS, a resistncia dos trabalhadores a
aderir e realizar as transformaes no interior das
instituies de Sade Mental e a resistncia cultural a
romper com a lgica manicomial.
De maneira geral, pode-se afirmar, a partir dos
acontecimentos at aqui destacados, que o confronto
de posies, embora possa reativar a inrcia do
institudo, possibilitou a emergncias de novos atores
e novos caminhos e a construo de aes
transformadoras.
A ENTRADA NO SCULO XXI:
CONCRETIZANDO A ATENO PSICOSSOCIAL
Nos primeiros anos do sculo XXI a Poltica
Nacional de Sade Mental manteve seu processo de
consolidao por intermdio do Ministrio da Sade,
que continuou criando novas portarias e resolues,
ampliando e aumentando a complexidade da rede de
servios. Assim foi publicada, em fevereiro de 2000, a
Portaria n. 106/2000, propondo a criao, no mbito
do SUS, de servios residenciais teraputicos. Como
uma estratgia de insero social, as residncias
teraputicas devem constituir
uma modalidade assistencial substitutiva da
internao psiquitrica prolongada, de
maneira que, a cada transferncia de paciente
do Hospital Especializado para o Servio de
Residncia Teraputica, deve-se reduzir ou
descredenciar do SUS, igual n. de leitos
naquele hospital, realocando o recurso da
AIH correspondente para os tetos
oramentrios do estado ou municpio que se
responsabilizar pela assistncia ao paciente
e pela rede substitutiva de cuidados em
Sade Mental (Brasil, 2000, p. 49).
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Essa portaria exige igualmente um projeto
teraputico centrado nas necessidades do usurio da
Sade Mental, com o objetivo de desenvolver sua
autonomia em sua vida cotidiana e sua consequente
reinsero social, bem como garantir os direitos dos
usurios em geral, estabelecendo, ainda, normas e
critrios para a incluso desses servios no SUS.
Embora represente um importante instrumento
para os municpios poderem consolidar e ampliar suas
redes de ateno psicossocial, essa portaria recebeu
muitas crticas.
Os representantes dos empresrios da assistncia
psiquitrica, temendo o deslocamento dos recursos
financeiros das internaes para as residncias
teraputicas e a consequente perda da sua fonte de
ganhos fceis, apontavam, entre outros problemas,
para o risco da desassistncia dos usurios internados.
Os representantes do Poder Judicirio, juzes e
promotores, questionavam a legalidade de passar aos
usurios o dinheiro destinado anteriormente
internao. Influenciados ainda pela cultura da
excluso da doena mental e da periculosidade da
pessoa considerada doente mental, receavam que esse
novo servio ferisse os direitos tanto dos usurios
como da sociedade. Essa mesma cultura manicomial
permeia as reaes da populao, pois muitos
municpios que implantaram as residncias
teraputicas tm encontrado resistncias dos
moradores vizinhos. Finalmente, muitos gestores e at
mesmos trabalhadores responsveis diretos pela
implantao dos novos servios, no assumem a
criao das residncias teraputicas, nem mesmo
reconhecem nelas um recurso teraputico importante
para a ateno em Sade Mental (Luzio, 2003).
Em 2001, durante as comemoraes do Dia
Mundial da Sade, cujo tema foi Sade Mental:
Cuidar, sim. Excluir, no, o Congresso Nacional
aprovou, depois de mais de dez anos de intensa
discusso, a Lei n. 10.216, que dispe sobre a
proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais, redirecionando o modelo
assistencial em Sade Mental.
Embora saudada como a lei da Reforma
Psiquitrica, seu texto final est muito distante do
saudvel radicalismo do projeto original, de autoria do
deputado Paulo Delgado, aprovado em 1989, o qual
propunha claramente a extino progressiva do
manicmio e sua substituio por outros servios.
Neste, tnhamos uma proposta de substituio de
modelo e, na lei sancionada em 2001, a substituio
transforma-se em proteo de direitos e
redirecionamento. A mudana no foi apenas
semntica, mas de essncia. Transformada em um
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texto tmido, a lei aprovada mantm a estrutura
hospitalar existente, regulando as internaes
psiquitricas, e apenas acena para uma proposta de
mudana do modelo assistencial.
Tambm, naquele mesmo ano, foi publicada a
Portaria 469/GM, em 6 de abril, alterando a
sistemtica de remunerao dos procedimentos de
internao em hospital psiquitrico. Alm disso, entre
outras providncias, propunha um processo de
avaliao denominado Programa Nacional de
Avaliao do Sistema Hospitalar (PNASH, 2002).
Embora essa portaria tivesse como uma de suas
justificativas a necessidade de qualificao tcnica dos
servios de internao psiquitrica, assim como a
melhora de seus indicadores de qualidade, pela
valorizao dos hospitais menores, observa-se que ela
permitiu a manuteno dos macro-hospitais
psiquitricos, apontando apenas que estes deveriam,
futuramente, integrar-se a um programa de
humanizao e reestruturao (Brasil, 2001).
Ainda em 2001 aconteceu a III Conferncia
Nacional de Sade Mental, em Braslia. O relatrio
final extenso e a leitura de seus itens j demonstra a
complexidade em que se transformou o campo da
Reforma Psiquitrica. Os aspectos mais importantes e
as questes mais polmicas esto contemplados em
suas pginas, tais como: a reorientao do modelo
assistencial em Sade Mental pautada em uma
concepo de sade compreendida como processo, na
perspectiva de produo de qualidade de vida,
enfatizando aes integrais e promocionais de sade;
poltica de recursos humanos, salientando a relevncia
da formao e a valorizao e importncia do
trabalhador de sade mental na produo dos atos de
cuidar; acessibilidade, reafirmando a meta de garantia
de equidade de acesso a todos os servios de sade do
SUS aos portadores de transtorno mental,
incorporando-a nas agendas de sade e na
programao das aes de sade; direitos e cidadania,
ressaltando a prioridade para a formulao de polticas
que fomentem a autonomia dos portadores de
transtornos mentais, incentivando, desse modo, o
exerccio de cidadania plena, no lugar de iniciativas
tutelares, alm de propostas sobre financiamento e
controle social (Brasil, 2002).
Em 2002, como consequncia da III CNSM, uma
nova portaria foi publicada, a 336/02, com importantes
diferenas em relao anterior: abandonou o termo
NAPS, propondo um novo modelo de assistncia,
definindo o CAPS como servio ambulatorial de
ateno diria que funcione segundo a lgica do
territrio; criou trs diferentes tipos: CAPS I, CAPS
II e CAPS III, definidos por ordem crescente de
Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
Luzio e Yasui
porte/complexidade e abrangncia populacional; o
CAPS passou a ser o articulador central das aes de
sade mental do municpio ou do modulo assistencial,
de acordo com a Norma Operacional de Assistncia
Sade (NOAS).
A forma de financiamento foi alterada, passando
este a ser realizado mediante o processo de
Autorizao de Procedimentos de Alto Custo
(APAC). Dessa forma, os recursos disponveis para o
pagamento dos procedimentos do CAPS no esto
contidos nos tetos financeiros dos estados e
municpios e funcionam como recursos extrateto.
Se, por um lado, esse modelo de financiamento
representou um avano, j que colocou a proposta de
mudana de modelo assistencial, implcita no CAPS,
como uma poltica de relevncia e uma ao
estratgica do Ministrio da Sade, por outro lado
trouxe problemas, porque mantm a mesma lgica de
produtividade, ao remunerar atos vinculados a um
determinado diagnstico psiquitrico de um indivduo,
ignorando toda uma srie de aes realizadas no
mbito do territrio, previstas na Portaria 336/02, tais
como a superviso de unidades hospitalares, o apoio
matricial a equipes da Ateno Bsica, a articulao
com outros setores e segmentos sociais, etc. Continua-
se a financiar a doena e no a promoo da sade.
Se, ao longo dos anos 1990, a Reforma
Psiquitrica manteve uma estreita relao com os
movimentos sociais, no raiar deste novo milnio
comea a padecer do mesmo mal que acometeu a
Reforma Sanitria. O processo de institucionalizao
da Reforma Sanitria, por um lado, foi um passo
importante e decisivo para a consolidao de um
projeto de sade que se contrape ao modelo
hegemnico, mas, por outro lado, esse processo
encaminhou a Reforma Sanitria para longe dos
movimentos e das organizaes sociais, deslocando
seu principal foco de luta da sociedade civil para o
interior do aparelho estatal. Stotz (1994) afirma que o
Estado passa a ser visto como um sujeito diante do
qual se situam outros sujeitos, estes despojados de
suas encarnaes sociais e de poder para produzir a
poltica pblica. Tem-se a impresso de que os
principais atores esto nos gabinetes ministeriais,
produzindo normas e portarias, e no mais nas foras
vivas da sociedade, nas instituies e nos servios,
como ativos protagonistas polticos.
Essa nfase nos processos de regulao como
indutores da poltica do SUS transforma a
potencialidade criativa e transformadora daqueles
atores em uma servido s normas e portarias. No h
mais oposio, tenso, questionamento - pelo
contrrio, as crticas, geralmente oriundas dos setores
Desafios da poltica de sade mental
acadmicos, passam a ser vistas como ataque ou
obstculo a um processo que, ao se institucionalizar,
perdeu a sua dimenso histrica, parecendo obedecer
apenas a uma lgica de administrao dos recursos
financeiros disponveis e afetando de maneira danosa
o modelo assistencial. Srgio Arouca sublinha a
urgente necessidade de se retomarem os princpios
bsicos do SUS, entre eles o conceito de sade/doena
ligado ao trabalho, ao saneamento, ao lazer e cultura,
o que implica discutir a sade no como poltica do
Ministrio da Sade, mas como uma funo de Estado
permanente. Arouca destaca o dano das polticas
econmicas ao SUS da seguinte forma:
O modelo assistencial anti-SUS. Alis, o
SUS como modelo assistencial est falido,
no resolve nenhum problema da populao.
Essa lgica transformou o governo num
grande comprador e todas as outras
instituies em produtores. A Sade virou
um mercado, com produtores, compradores e
planilhas de custos. O modelo assistencialista
acabou universalizando a privatizao
(Arouca, 2002, p.19).
Campos (1997) j alertava, no incio dos anos 90,
para a necessidade de se repensar a Reforma Sanitria,
recolocando a importncia do cotidiano dos servios,
com seus processos de trabalho e de gesto, com seus
atores com necessidades, potencialidades e demandas,
enfim, com sua micropoltica como estratgia de
transformao.
A Reforma Psiquitrica se ressentiu desse mesmo
problema. A sua institucionalizao transformou o
Ministrio da Sade em seu principal ator e indutor-
chefe dos ritmos e dos rumos do processo. Parece no
haver mais espao para experincias que no sigam os
parmetros estabelecidos nas portarias, que,
ironicamente, tm como inspirao as experincias do
CAPS e dos NAPSs, as quais trazem a marca da
inveno e da criao que se construram e obtiveram
seu reconhecimento antes dessas regulaes.
Se a Portaria 224/92 incentivou a criao de
diversas unidades assistenciais espalhadas pelo pas -
muitas com o nome de NAPS ou de CAPS - que
acabaram por se transformar em sinnimos de
unidades assistenciais de vanguarda, a Portaria
336/02, em funo da mudana no financiamento, est
contribuindo para a ampliao do nmero de CAPSs
em um ritmo muito mais veloz. No perodo de 1992 a
2001 o nmero de servios credenciados como
NAPS/CAPS subiu de 22 para 295, enquanto o
nmero de CAPSs credenciados at o ano de 2.006
atingiu a marca de 1.011 (Brasil, 2007). Do ponto de
Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
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vista dos gestores municipais, a Portaria 336/2002
vem despertando grande interesse, muito mais como
fonte de captao, para a sade, de recursos fora do
teto do que pela mudana do modelo assistencial.
Essa velocidade pode induzir a um perigoso e
crucial equvoco: o CAPS ser considerado e
implantado como mais um servio de sade mental,
isto , uma unidade isolada, em que se executam em
nvel ambulatorial aes prprias de profissionais. O
CAPS um dispositivo no contexto da mudana do
modelo assistencial em Sade Mental, e como tal,
deve articular as instncias de cuidados em Sade
Mental desenvolvidas na Ateno Bsica em sade, no
Programa de Sade da Famlia, na rede de
ambulatrios e nos hospitais, bem como as atividades
de suporte social, como trabalho protegido, lazer,
residncias teraputicas e atendimento das questes
previdencirias e de outros direitos. Neste sentido,
mais do que um servio: uma estratgia de mudana
do modelo de assistncia que inclui necessariamente a
reorganizao da rede assistencial a partir de uma
lgica territorial, o que significa ativar os recursos
existentes na comunidade para compor e tecer as
mltiplas estratgias de cuidado implcitas nessa
proposta. Alm disso, mais do que reorganizao, tal
estratgia se relaciona intimamente com uma proposta
poltica de organizao e de assistncia sade
(Brasil, 2002).
Outra consequncia do relatrio da III CNSM foi
o incio do processo de avaliao dos hospitais
psiquitricos, atravs do Programa Nacional de
Avaliao do Sistema Hospitalar (PNASH). O MS
editou a Portaria n. 251/GM, de 31 de janeiro de
2002, e a Portaria n. 77, de 01 de fevereiro de 2002,
comeando o processo de avaliao e reclassificao
dos hospitais psiquitricos, o qual teve como objetivo
melhorar a qualidade do tratamento aos usurios
internados, de modo a viabilizar maior remunerao
para os hospitais que prestavam melhores servios
(Brasil, 2004).
Os hospitais psiquitricos integrantes do SUS
foram avaliados por intermdio do
PNASH/psiquiatria, no primeiro semestre de 2002,
sob a responsabilidade dos Grupos Tcnicos de
Organizao e Acompanhamento das Aes
Assistenciais das Secretarias Estaduais, com a
participao de outros profissionais convocados por
deciso do gestor local. A metodologia do processo
contemplou a avaliao do gestor e dos usurios. A
avaliao do gestor consistia na anlise de
informaes e documentos e vistoria criteriosa
realizada pela equipe tcnica, acompanhada pela
direo dos hospitais. A avaliao dos usurios foi
24
feita pela equipe tcnica, por meio de entrevistas com
os pacientes de longa permanncia e com alta
hospitalar recente (Brasil, 2002).
Por fim, no perodo de 2002 a 2006, diversas
outras portarias foram publicadas, e, consolidando o
programa das residncias teraputicas, foi promulgada
a Lei 10.708/2003, que instituiu o auxlio-reabilitao
psicossocial para pessoas acometidas de transtornos
mentais egressos de internaes. Tambm destacamos:
a Portaria 52/2004, que dispe sobre o Programa
Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar
Psiquitrica, no SUS, e reafirma a poltica de reduo
de leitos (Brasil, 2004); a Portaria GM 245/2005, que
cria um incentivo financeiro para os municpios que
esto implantando o CAPS (Brasil, 2005a); a Portaria
Interministerial 353/2005, que nomeia o Grupo de
Trabalho de Sade Mental e Economia Solidria
(Brasil, 2005b); a Portaria 1174/2005, que institui o
Programa de Qualificao dos CAPSs, possibilitando
que a equipe pudesse contar com superviso clnico-
institucional (Brasil, 2005c); a Portaria 678/2006, que
institui a Avaliao, Monitoramento, Superviso e
Apoio Tcnico aos Centros de Ateno Psicossocial e
outros servios da rede pblica de sade mental do
SUS (Brasil, 2006a); e por fim, a Portaria
Interministerial 3347/2006, que cria o Ncleo
Brasileiro de Direitos Humanos e Sade Mental
(Brasil, 2006b).
Essas recentes portarias demonstram que a
construo da poltica pblica de sade mental, por
um lado, est se ampliando, com uma preocupao
com a qualificao das equipes e com a reduo dos
leitos psiquitricos, e por outro, vai se tornando cada
vez mais complexa, apontando para aes que
transcendem o mbito da sade.
CONSIDERAES FINAIS
O avano do processo de municipalizao,
principalmente com a implantao da NOB/96,
quando houve o deslocamento da conduo e
gerenciamento das aes de assistncia para os estados
e municpios, teve como consequncia uma vinculao
do avano da Reforma Psiquitrica criao e
consolidao do SUS. A superao do modelo
psiquitrico tradicional e a construo de um novo
modo de ateno em Sade Mental no podem ficar
descoladas de aes no interior do SUS.
Dessa forma, as secretarias municipais de sade, o
Conselho Estadual de Secretrios Municipais de
Sade (COSEMS), o Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS),
entre outros, passaram a ser atores importantes para
Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010
Luzio e Yasui
fazer avanar a Reforma Psiquitrica no SUS. O
redirecionamento dos recursos, sendo de competncia
dos estados e municpios, deslocou o espao poltico
de negociao para os fruns do SUS, como, por
exemplo, o Conselho Municipal de Sade, o Conselho
Estadual de Sade, comisses bipartites e tripartites.
Neste sentido Capistrano Filho (2000) enfatiza:
Temos que entender que lutamos para isso e vamos
ter que travar essa batalha cultural, social e poltica
pelo avano da Reforma Psiquitrica de municpio a
municpio. (...) porque l, sobretudo (...) municpios
que tm a chamada gesto plena, que vamos poder
avanar, independente das variaes das polticas
federal ou estaduais, o processo da Reforma
Psiquitrica (...) (Capistrano Filho, 2000, p. 24-5).
Por outro lado, o avano no pode restringir-se ao
mbito das aes e dos mecanismos administrativos ou
regulatrios, pois urgente a necessidade de
transformao do modelo assistencial. O novo modo
de cuidado na sade mental deve orientar-se pela
superao do paradigma doena/cura e colocar entre
parnteses a doena mental (o diagnstico e todo o
aparato de tratamento do modelo psiquitrico),
entrando em contato com o sujeito para conhec-lo em
sua experincia-sofrimento, com a finalidade de
possibilitar seu reposicionamento no mundo,
considerando-se sua dimenso subjetiva e
sociocultural (Rotelli, 2001).
Nessa perspectiva, outro aspecto a ser observado
em relao ao avano da Reforma Psiquitrica que
os novos servios devem se constituir em rede, com
espaos que favoream um distanciamento adequado
das condies de vida dos usurios em situao de
necessidade de proteo ou continncia. Tornam-se
necessrias mltiplas aes teraputicas e uma rotina
institucional gil e plstica, capaz de responder ao
pedido de auxlio do usurio ou dos seus familiares.
Como tal, essa rede de servios deve situar-se em um
dado territrio e orientar-se pelos princpios da
integralidade de aes e da intersetorialidade.
Tambm necessrio que os diversos segmentos
da sociedade (gestores, trabalhadores de sade,
populao em geral) possam conhecer os avanos em
termos de legislao referente doena mental,
permitindo aos usurios um tratamento eficaz, em que
sejam contemplados o exerccio da cidadania, o acesso
ao trabalho e a incluso social. Para isso, aes
voltadas a um melhor conhecimento da populao
internada, submisso dos hospitais psiquitricos aos
servios territoriais - via central de vagas - e
fiscalizao e avaliao continuada dos hospitais e de
seus projetos teraputicos so dispositivos
Desafios da poltica de sade mental
fundamentais para se viabilizar o modelo de ateno
psicossocial.
Um ltimo aspecto a ser observado relaciona-se
intensificao das aes junto sociedade. Tais aes
devem ter como objetivo produzir mudanas no
imaginrio social acerca da doena mental, da loucura,
da anormalidade e da periculosidade do louco, bem
como dos servios de Sade Mental enquanto um
mero depositrio de doentes mentais.
Finalmente, importante enfatizar os riscos
advindos das indstrias farmacuticas que
enfrenta o processo de mudana do modelo de
ateno em Sade Mental ao se desenvolver,
pois os interesses industriais se situam no polo
dominante e so incompatveis com um modelo
assistencial substitutivo ao modelo psiquitrico
tradicional.
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Endereo para correspondncia: Cristina Amlia Luzio. Faculdade de Cincias e Letras de Assis UNESP, Departamento de
Psicologia Evolutiva, Social e Escolar, Av. D. Antnio, 2100, Pq. Universitrio, CEP 19806-
900, Assis-SP, Brasil. E-mail: caluzio@assis.unesp.br.

Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010