KARTU PEMANTAUAN RUMAH TANGGA SEHAT

NO.RUMAH :....................................................... RT / RW :.......................................................

NAMA KK :....................................................... DESA / KELURAHAN :.......................................................
JUMLAH KK DLM RUMAH TANGGA :....................................................... KECAMATAN :.......................................................
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA :....................................................... KABUPATEN :.......................................................

TAHUN 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2018

NO INDIKATOR TRIWULAN TRIWULAN TRIWULAN

KETERANGAN
III IV I II III IV I II III IV
Tulis YA apabila persalinan ditolong Tenaga Kesehatan
1 PERSALINAN DITOLONG TENAGA KESEHATAN dan tulis TIDAK apabila sebaliknya.

Tulis YA apabila keluarga selalu memberikan

2 MEMBERI BAYI ASI EKLUSIF ASI Ekslusif dan Tulis Tidak apabila sebaliknya.

Tulis YA apabila Ibu aktif datang ke POSYANDU dan

3 MENIMBANG BALITA SETIAP BULAN tulis TIDAK apabila tidak aktif

Tulis YA apabila Rumah Tangga menggunakan Air Bersih

4 MENGGUNAKAN AIR BERSIH dan tulis TIDAK apabila tidak memenuhi.

Tulis YA apabila selalu mencuci tangan menggunakan

5 CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS) sabun dan tulis TIDAK apabila tidak CTPS.

Tulis YA apabila menggunakan Jamban dan tulis TIDAK

6 MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT apabila tidak menggunakan Jamban.

Tulis YA apabila selalu memberantas jentik setiap

7 MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH minggu dan tulis TIDAK apabila tidak
KETERANGAN
Tulis YA apabila selalu mengkonsumsi Buah & Sayur
8 MAKAN BUAH DAN SAYUR SETIAP HARI setiap hari dan Tulis TIDAK apabila tangga tidak
1. Nomer atau kolom nomor 1 sampai 10 diisi
oleh petugas PROMOSI KESEHATAN.
Tulis YA apabila rutin melaksanakan aktitas sik /
9 MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK SETIAP HARI olahraga dan Tulis TIDAK apabila tidak 2. Kolom atau nomor 11 sampai 15 diisi oleh
petugas KESEHATAN LINGKUNGAN.
Tulis YA apabila salah satu anggota Keluarga tidak merokok
10 TIDAK MEROKOK DLM RUMAH di dalam rumah, dan tulis TIDAK apabila sebaliknya.
3. Petugas Pemantau Rumah Tangga Sehat
diharapkan aktif memberikan penyuluhan.
PARAF PETUGAS PROMOSI KESEHATAN 4. Keluarga atau anggota Rumah Tangga
diharapkan aktif berkoordinasi bersama
Tulis YA apabila pekarangan terlihat bersih dan
11 PEKARANGAN BERSIH tulis TIDAK apabila sebaliknya. petugas terkait sesuai keterangan
Tulis YA apabila rumah tangga bebas atau tidak didatangi tikus
12 RUMAH BEBAS TIKUS dan tulis TIDAK apabila sebaliknya.
GANTUNGKAN PADA KARTU LISTRIK / PLN
Tulis YA apabila kandang terpisah dari rumah tangga atau
13 KANDANG TERPISAH DARI RUMAH dan tulis TIDAK apabila sebaliknya SEDIAKAN TEMPAT GANTUNGAN KHUSUS
YANG MUDAH DIPANTAU ATAU
Tulis YA apabila lokasi rumah tangga tidak padat
DIJANGKAU PETUGAS
14 TIDAK PADAT PENGHUNI penghuni dan tulis TIDAK apabila rumah padat penghuni

Tulis YA apabila jendela rumah tangga berfungsi

15 JENDELA/VENTULASI BERFUNGSI dan tulis TIDAK apabila sebaliknya
DIPERBANYAK OLEH
PARAF PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN LOMBOK TIMUR
 KARTU PEMANTAUAN JENTIK BERKALA
JUMANTIK RUMAH TANGGA
TAHUN 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2018
NO BULAN M1 M2 PARAF
M3 PARAF
M4 PARAF M1 M2 M3 M4 PARAF
M1 PARAF
M2 PARAF
M3 PARAF
M4 PARAF
KETERANGAN
PARAF PARAF PARAF PARAF
(+) (-) PETUGAS (+) (-) PETUGAS
(+) (-) PETUGAS (+) (-) PETUGAS
(+) (-) PETUGAS (+) (-) PETUGAS
(+) (-) PETUGAS (+) (-) PETUGAS
(+) (-) PETUGAS (+) (-) PETUGAS (+) (-) PETUGAS (+) (-) PETUGAS
1. Kartu pemantauan jentik
rumah tangga diisi oleh salah nyamuk dbd bisa berkembang di tempat seperti
1 JANUARI satu anggota keluarga yang pas bunga, ban bekas,atap rumah. bak mandi
ditunjuk sebagai pemantau periksa tempat ini setiap minggu
2 FEBRUARI
jentik/ JUMATIK dan di
3 MARET paraf petugas seminggu
sekali
4 APRIL
5 MEI 3. Centang ADA JENTIK atau
berikan tanda (+) bila di bak
6 JUNI mandi, tempat penampungan Tutup rapat tempat biasa tergenang air seperti drum
air, pot-pot bunga, kaleng bak mandi dan barang-barang bekas
7 JULI
kaleng bekas , tempat minum
8 AGUSTUS burung / hewan piraan dll
9 SEPTEMBER terlihat ada jentik dengan
melihat langsung atau
10 OKTOBER bantuan senter.
11 NOPEMBER 3. Centang TIDAK ADA
12 DESEMBER JENTIK atau berikan tanda jangan biarkan air tergenang di
(-) jika di lokasi sasaran atau pot bunga, kaleng bekas, tempurung kelapa,
tempat pemeriksaan jentik drum bekas, bekas tebangan bambu,
M = Minggu (+) = Ada Jen k (-) = Tidak ada Jen k tidak terdapat jentik. barang-barang bekas seperti ember dan
semua yang bisa tergenang air

MASA DEPAN YANG BAIK, BERAWAL DARI RUMAH TANGGA YANG SEHAT
PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P4K)
KUNJUNGAN PEMANTAUAN p4k NO RENCANA PERSIAPAN PERSALINAN
TAHUN 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2018 1 NAMA IBU :
Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan 2 TAKSIRAN PERSALINAN :
i ii iii i ii iII i ii iii
PARAF
PETUGAS
PARAF
PETUGAS
PARAF
PETUGAS
PARAF
PETUGAS
PARAF
PETUGAS
PARAF
PETUGAS
PARAF
PETUGAS
PARAF
PETUGAS
PARAF 3 PENOLONG PERSALINAN :
PETUGAS

4 TEMPAT PERSALINAN :
5 PENDAMPING PERSALINAN :
1. Kunjungan pemantauan diisi setiap tiga bulan sekali agar keluarga siap melaksanakan persalinan yang aman
2. Petugas memberikan penjelasan dan mengarahkan persiapan penolong persalinan, pendamping persalinan dan calon pendonor darah.
3. Ibu, penolong persalinan, pendamping persalinan dan calon pendonor darah diharapkan mengisi tandatangan.
6 TRANSPORTASI :

PETUGAS
7 CALON PENDONOR DARAH :

FORMAT ini terintegrasi

ANTARA KELUARGA, PETUGAS PROMKES, KESLING, JUMANTIK, GIZI DAN KIA
8 JUMLAH TABLET (fe) yang diberikan
bulan i bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 6 bulan 7 bulan 8 bulan 9

UNTUK PEMANTAUAN RUMAH TANGGA SEHAT (................................)

9 JUMLAH TABLET (FE) yang diminum