ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
RUANG RAWAT : RUANG ASOKA RSKD KOTA MAKASSAR
TANGGAL RAWAT : 8 juli 2016
I. Identitas Klien
Klien
Nama : Tn. F
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tempat Pertemuan:Laki-laki
Suku/bangsa : Makassar/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : limbung, Gowa Sul-sel
Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Makassar/Indonesia
Agama : Islam
Hub.dg klien : Ayah
Alamat : Limbung, Gowa Sul-sel
Catatan masuk
Tgl masuk :8 juli 2016
No. CM : 00-03-01-89
II. Alasan Masuk
Klien dibawa kerumah sakit karena sering marah-marah tanpa sebab dan
tidak bisa tidur disertai dengan tidak pernah mandi selama sakit 2 minggu
lamanya
 III. Faktor Predisposisi
Klien mengatakan klien pernah sakit sebelumnya, dirawat di RSKD sudah
2x dan mulai sakit pada tahun 2012 dan sudah pernah dilakukan pengobatan
sebelumnya. Klien pernah mengalami penganiayaan fisik oleh te,an SMP
nya.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Ukur : TB : - cm, BB : - kg
2. Keluhan Fisik : Klien mengatakan tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : -
V. Psikososial
1. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : Hubungan keluarga

: Klien : garis keturunan

: Perempuan : meninggal

-------- : tinggal serumah

2. Konsep diri
Citra tubuh:
klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
Identitas diri:
Sebelum sakit klien bersekolah dan aktif membantu kedua orangtuanya.
Peran:
Klien adalah lulusan SMP dan rajin membantu kedua orangtuanya di
rumah. Setelah sakit klien kesulitan dalam bergaul
Ideal diri:
klien ingin sembuh dan pulang ke rumah dan ingin kembali membantu
keluarganya di rumah.
Harga diri:
klien mengatakan sejak dia sakit jarang mandi dan jarang bergaul karena
sering mendengar suara-suara yang tidak
3. Hubungan sosial
Klien aktif bersosialisasi dan saling mengenal satu sama lain. Sebelum sakit
klien mengatakan rajin membantu keluarganya
Masalah Keperawatan : -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam.
b. Kegiatan ibadah : klien sebelum sakit melakukan ibadah shalat, mengaji.
Tetapi selama sakit klien tidak pernah sholat
c. Masalah keperawatan : -
5. Status mental
a. Penampilan
Klien mengatakan dirumah mandi 2x sehari, mandi pakai sabun dan
shampo, gosok gigi dengan pasta gigi sebanyak 2x. Di RSKD kadang
mandi kadang tidak. Klien mengatakan Kadang mandi tidak pakai sabun
 karena sabun tidak ada, gosok gigi setiap habis mandi menggunakan
pasta gigi, jarang keramas pakai shampo. Kulit tampak kotor, berdaki,
penampilan tidak rapi dan bau, gigi tampak kotor dan terdapat karies
gigi.
Klien nampak bersih, rambut rapi,penampilan cukup rapi.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri: Mandi
b. Pembicaraan
Selama interaksi klien berbicara jelas, nyambung dan kontak mata baik
Masalah Keperawatan : -
c. Aktivitas motorik
Klien tampak sering mondar-mandir keluar masuk kamar dan ketaman,
dan kurang percaya diri.
Masalah keperawatan : -
d. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa ketakutan karena sering mendengar suara-
suara yang tidak nyata.
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
e. Afek
Datar karena tidak ada perubahan roman muka pada saat ada sesuatu
yang menyenangkan atau menyedihkan, kontak baik, kooperatif.
Masalah keperawatan : -
f. Interaksi selama wawancara
Pada waktu interaksi klien kontak mata baik
Masalah keperawatan :-
g. Persepsi klien mengatakan mendengar suara-suara yang tidak ada
wujudnya dan sering mengamuk. Suaranya muncul pada saat malam
hari ataupun siang hari, dan mendengar nya sehari 3x dengan waktu
yang sering, suara yang didengar mengejek
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran
h. Proses pikir
Klien bicaranya kacau karena terkadang tidak nyambung saat di ajak
berkomunikasi.
Masalah keperawatan : -
i. Isi pikir
Klien tidak membicarakan hal-hal lain selain menjawab pertanyaan.
Masalah keperawatan : -
j. Tingkat kesadaran
Klien tampak masih bingung
Masalah keperawatan : -
k. Memori
Memori jangka panjang Klien mampu mengingat keadaan 10 tahun yang
lalu pernah di rawat di RSKD dan juga klien mengatakan pernah sekolah
di SMP.
Memori jangka pendek klien rajin olahraga tiap pagi dan melaksanakan
kegiatan sesuai yang diberikan dan kegiatan di RSKD setiap hari
olahraga, membersihkan, minum susu, makan bubur, makan, minum
obat dan tidur.
l. Tingkat konsentrasi berhitung
Saat berinteraksi dan wawancara, klien berfokus pada satu topik
pembicaraan. Kemampuan berhitung klien cukup baik, klien dapat
berkonsentrasi dan mampu berhitung sederhana..
m. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang lain.
Seperti saat perawat memberikan pilihan kepada klien bahwa dia
memilih mengobrol atau istirahat, dan klien menjawab mengobrol dulu
Masalah keperawatan : -
n. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari sakit yang dialaminya.
 VI. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien makan 3 kali sehari sesuai porsi yang disediakan rumah sakit.
Klien mengatakan merasa senang dengan pola makannya, klien suka
makan bersama.
b. Eliminasi
Klien mengatakan biasa BAB 2/3 kali seminggu sehari. Klien
mangatakan biasa BAK 3-4 kali sehari.
c. Mandi
Klien mengatakan bahwa dia kadang mandi kadang tidak.
d. Berpakaian
Klien mampu berganti pakaian secara mandiri, klien mampu memilih
pakaian yang cocok untuk dirinya.
e. Istirahat tidur
Klien mengatakan biasa tidur siang sekitar 2 jam, klien mengatakan
tidur malam sekitar 7-8 jam sehari,pasien belum terbiasa menggosok
gigi sebelum tidur.
f. Penggunaan obat
Selama di RSKD klien mendapatkan terapi obat dan rutin minum obat
dan klien bisa minum obat secara mandiri tanpa di paksa oleh perawat..
VIII. Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika ada masalah biasanya di pendam sendiri tanpa
menceritakan kepada orang lain.
Masalah keperawatan : -
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien mengatakan mempunyai masalah dengan keluarganya karena klien
sudah tidak keluar rumah, keluarga mendukung untuk dilakukan
pengobatan. Di lingkungan tetangganya klien menjadi seorang yang
pendiam, dan pemalu.
 Masalah keperawatan :-
X. Kurang Pengetahuan Tentang
Klien mengatakan dirinya tahu alasan dibawa kerumah sakit karena
mengamuk akibat membanting-banting barang-barang dirumah akhirnya
klien marah-marah dan dibawa ke RSKD.
Masalah keperawatan : -
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medis : Skizofrenia
Teraphy
Risp 2 mg 2x1
Clozapine 25 mg 0.01
Thd 2 mg 2x1
 XII. ANALISA DATA

No. Hari/tanggal Data Fokus Masalah Keperawatan

1 senin, 15 mei 2017 DS:
Klien mengatakan malas Defisit perawatan diri
mandi dan kadang mandi
tidak pakai sabun.
Kadang mandi kadang
juga tidak.
DO:
Penampilan tidak rapi,
tampak berdaki, badan
berbau.
2 DS: Halusinasi pendengaran
klien mengatakan
mendengar suara-suara
yang tidak ada wujudnya
dan suaranya muncul
pada saat malam hari
ataupun siang hari.
suaranya mengejek
dirinya.
DO:
Klien bersikap seperti
mendengar/melihat
sesuatu.
DS: Kebersihan diri tidak adekuat
Klien mengatakan malas
mandi dan kadang mandi
tidak pakai sabun.
Kadang mandi kadang
juga tidak.
DO:
Penampilan tidak rapi,
badan berbau, klien
tampak kotor
 XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
- Kebersihan diri idak adekuat
- Deficit perawatan diri
- Halusinasi pendengaran
Pohon Masalah
kebersihan diri tidak adekuat efek

Deficit perawatan diri Core problem

Halusinasi pendengaran Etiologi

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri
2. Halusinasi pendengaran
3. Kebersihan diri tidak adekuat
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. F

Ruang : ASOKA
Diagnosa Keperawatan Intervensi TTD

1 Defisit perawatan diri SP1P

1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP2P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara makan yang baik
3. Membantu pasien mempraktikkan cara makan yang baik
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP3P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik
3. Membantu pasien mempraktikkan cara eliminasi yang baik
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari,tanggal, Diagnosa implementasi Evalusi Paraf
jam/ keperawatan
pertemuan
1. senin, 15 mei Deficit SP1P S:
2017 jam perawatan 1. Menjelaskan pentingnya klien mengatakan hari ini baik, saya lebih nyaman disini,
10.00 diri kebersihan diri saya tadi malam bisa tidur, dan sekarang saya mengerti
/pertemuan ke 2. Menjelaskan cara menjaga cara mengjaga kebersihan diri
2 kebersihan diri O : klien mau berjabat tangan, mau berkenalan, kontak
3. Membantu pasien mata baik
mempraktekkan cara menjaga A : SPIP tercapai dapat mengerti cara menjaga kebersihan
kebersihan diri diri dan dapat mempraktekkan menjaga kebersihan diri
4. Menganjurkan klien P : lanjutkan SP2P perawat
memasukkan dalam jadwal 1. Mengevaluasi cara menjaga kebersihan diri
kegiatan harian 2. Mengajarkan cara makan yang baik dan sehat
3. Menganjurkan memasukan jadwal kegiatan harian
2. Selasa 16 mei SP2P S : klien mengatakan kabar saya hari ini baik, saya sudah
2017 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan bisa menjaga kebersihan diri dengan mandi. Tapi saya
Jam 9.00 harian pasien tidak mandi pakai sabun karena sabun mandi habis. . Saya
Pertemuan ke- 2. Menjelaskan cara makan yang mau disini saja ngobrolnya selama 10 menit. Saya mau
2 baik melakukan cara makan yang bersih dan sehat. Sekarang
3. Membantu pasien saya bisa melakukan cara makan yang sehat.
mempraktikkan cara makan O : klien terlihat tenang, kooperatif
yang baik A : SP2 teratasi klien dapat menjelaskan cara makan yang
4. Menganjurkan pasien sehat.
memasukkan dalam jadwal P : lanjutkan SP3P :
kegiatan harian 5. Mengevaluasi cara makan yang sehat
6. Menganjurkan klien mandi menggunakan sabun mandi
Klien :
Anjurkan klien untuk tetap melakukan mandi pada pagi
hari dan sore serta makan dengan cara yang bersih dan
sehat.
3. Rabu, 17 mei SP3P SP3P S : hari ini saya baik-baik saja, saya tadi malam bisa tidur.
2017 jam 7.20 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan Saya sudah melakukakn kegiatan harian yaitu makan
Pertemuan ke- harian pasien dengan bersih dan sehat. Saya merasa sangat segar hari ini
3 2. Menjelaskan cara eliminasi karena mandi pakai sabun dan sudah keramas juga
yang baik O : klien kooperatif. Mandi dengan benar menggunakan
3. Membantu pasien sabun.
mempraktikkan cara eliminasi A : SP3 teratasi dapat mempraktikkan kembali mandi yang
yang baik sehat menggunakan sabun.
4. Menganjurkan pasien P : lanjutkan SP4P :
memasukkan dalam jadwal 1. Mengevaluasi cara makan yang bersih
kegiatan harian 2. Mengevaluasi cara menjaga kebersihan diri
3. Mengajarkan cara klien BAK di WC
4. Menganjurkan klien untuk memasukkan kedalam
kegiatan harian