Introduccin al estudio de la Enfermedad

IUNIDAD:MORFOFISIOPATOLOGIAI
INTRODUCCINALESTUDIODELAENFERMEDAD

En esta Unidad se persigue que el estudiante de Medicina, una vez adquiridos los
conocimientosdeMorfofisiologa,losrelacioneconlosConceptosbasicosdelProcesoSalud
Enfermedad,asicomotambienconozcaqueexistenfactoresquepuedegenerarpatologias,por
otro lado debe comprender que todo enfermedad se produce siguiendo mecanismos
fisiopatologicos,yestossonlosquedanlugaralasmanifestacionesclinicasqueaquejanalos
pacientes.

Sitio: ADIPregrado
Curso: MorfofisiopatologaI
Libro: IntroduccinalestudiodelaEnfermedad
Imprimidopor: AndreaLorianaGuzmnContreras
Da: martes,23defebrerode2016,21:21

Tabla de contenidos
1IntroduccinalestudiodelaEnfermedad
2ProcesoSaludEnfermedad
3FactorescausalesdeEnfermedad
3.1Radiaciones
3.2MaldeAlturas
3.3LesinElectrica
3.4Ahogamiento
3.5SindromedeDescompresin
3.6Traumatismosylesionologa
3.7HeridasporArmaBlanca
3.8HeridasporArmasdeFuego
3.9Quemaduras
3.10GolpedeCalor

UNIDADNI:
INTRODUCCIONALESTUDIODELAENFERMEDAD

OBJETIVOTERMINAL:
Concluido el desarrollo de la Unidad, el estudiante estar en capacidad de determinar las
alteracionesquecaracterizanaunorganismoenfermo,aplicandotrminosbsicosendiversos
procesospatolgicostomadosdetextosorevistasmdicasrecomendadasporeldocente.

Tema1:
Conceptosbsicosparaelestudiodelaenfermedad:
Definicindetrminos.
Organismoenfermoyorganismosano.
Tema2:
Factorescausalesdeenfermedad:
FactoresexgenosyFactoresendgenos.
Etiologa
Patogenia
Alteracionesmorfofisiopatolgicas

OBJETIVOSESPECIFICOS
1. Definir los siguientes trminos: Salud, normalidad, homeostasis, enfermedad, signo,
sntoma,sndrome,patologa,etiologa,patogenia,fisiopatologa,patocrona.
2. De acuerdo a los conceptos antes expuestos, establecer diferencias entre un organismo
enfermoyunorganismosano.
3.Clasificarlasenfermedadesdeacuerdoalosfactoresresponsablesdesuproduccin.
4.Aplicarlosconceptosbsicosantesexpuestosenartculosclnicosquetratensobrealguno
delosprocesospatolgicosmencionadosenclase,tomadosdelabibliografarecomendada.
 TEMA1
PROCESOSALUDENFERMEDAD
CONCEPTUALIZACINDESALUD:
Existendiversasdefinicionesquepermitendarunadescripcindeloquesignificaelproceso
delasalud.
Enelao1956,RenDubosexpresloqueparalsignificabasalud:"unestado
fsico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la
personaencuestinfuncionarefectivamenteporelmslargotiempoposibleen
el ambiente donde por eleccin est ubicado". En esta definicin, Dubos
circunscribealasaludentredosdimensiones,unafsicaylaotramental.

En1959,HerbertL.Dunndescribialasaluddelasiguientemanera:Unmtodointegrado
de funcionamiento orientado hacia maximizar el potencial de que el individuo es capaz, que
requierequeelindividuomantengauncontinuobalanceydedireccinconpropsitodentro
del ambiente en que est funcionado, que a su vez cuenta con tres dimensiones: Orgnica o
Fsica, Psicolgica y Social: El ser humano ocupar una mxima posicin en las tres
dimensionesparagozardebuenasaludoteneraltogradodebienestar,locualdependeren
granmedidadelambientequelorodea.
Alessandro Seppilli (1971) define salud como "una condicin de equilibrio funcional, tanto
mental como fsico, conducente a una integracin dinmica del individuo en su ambiente
naturalysocial".
En 1946, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) conceptualiz a la salud
como"uncompletoestadodebienestarfsico,mentalysocialynomeramentela
ausencia de enfermedad o incapacidad". Esta definicin circunscribe a la salud
dentro de un tringulo, siendo sus extremos las dimensiones fsicas, mentales y
sociales.Sinembargo,elconceptodesaluddebetomarencuentaalserhumano
comounsertotal.

Desdetiemposremotoscomolomarcalahistoriaelprocesosaludenfermedadasufridouna
seriedetransicionesamedidaqueelhombrelohaconcebidodentrodesuentorno,enlaera
paleoltica la concepcin fue mgica, donde todo lo atribuan a lo sobrenatural siendo los
actoresprincipaleslosbrujososhamanes,tiempodedespusenGreciasurgelonaturalsiendo
la salud una necesidad para los seres vivos acercndose un poquito a los mtodos actuales
como lo son el clnico, epidemiolgico y ambiental desde la antigedad clsica surge la
concepcin de lo ideal o utpico difcil de medir, y de existir donde los mtodos fueron
bsicamentelaelaboracindemodelosdesaludinalcanzablesposteriorydesdelosorgenesa
lapresentemedicinaemergelasomticofisiolgica,acercndosealconceptodesaludcomo
ausencia de enfermedad los mtodos empleados son la exploracin del cuerpo, exmenes de
signosysntomas,yanlisisvarios.
NORMALIDAD:
La normalidad en materia biolgica y mdica puede ser definida por criterios que permitan
definirsupropsito,asumiendoquetodaslascosastienenunafinalidadoriginaloutilizando
normas cualitativas tal como son el sentido de armona y equilibrio o siguiendo pautas
estadsticas(criteriosmatemticos)paradeterminarla.Enmedicinayenlascienciasengeneral
esusualacercarsealarealidadutilizandocriteriosquesepuedananalizarconexactitudyla
estadstica como rama de las matemticas cumple con tales criterios tambin es de suma
importanciaelprocesodeductivoutilizadoluegodeobservacionescualitativas.
UnadelascontribucionesmsimportantesenestadsticafueladeGaussquiendescribilas
reglastericasdedistribucinnormaldiseandolacurvaquellevasunombre.Suaplicacin
permite obtener los llamados niveles de confianza (cuantificados como desviaciones
standardoD.S.)delosdatosobtenidos.Dependiendodelacantidadycalidaddelamuestra
obtenida,losresultadospuedentenervalidezcasiuniversal(99.7%,queequivalena3D.S.)o
limitada lo habitual es sealar los resultados de cualquier investigacin con dos niveles de
confianza(95%,queequivalena2D.S.).
Hablamos de normalidad biolgica cuando existe un equilibrio de las funciones orgnicas,
anatmicas,fisiolgicasydeconductaentreelserhumanoylascondicionesambientalesdesu
medio.Normalidadenlamsrepresentativadesuclaseolamsperfectadesuclase.
Existendoscriteriosbsicosdeloscualesderivanlosconceptosdenormalidadvigentes:
1.CriterioEstadstico:Establececomonormalaaquelqueporsuscaractersticasseaproxima
a la media aritmtica de las caractersticas del grupo a que pertenece. Es un criterio
cuantitativo y "realista", basado en hechos de observacin, ya que tiene en cuenta cmo el
hombre ES (y no cmo "DEBE SER"). Es decir que si un individuo tiene una conducta
semejantealasconductasmayoritariasdesucomunidadesNORMAL.Est"adaptado",(del
latnadyadptare=acomodar:ajustarunacosaaotra).Yaquellosquesealejandelpromedio
(comoenlosextremosdelacurvadeGauss)sonconsideradosANORMALES.
2CriterioNormativo:TiendeaconsideraralhombreNORMALaaquelqueseasemejaaun
MODELO de perfeccin humana, que rene las caractersticas DESEABLES (ideales) de
acuerdoaunsistemadevaloresimperante.Establececmoelhombrenormal"DEBESER",
esdecir,esuncriterioaxiolgico,paraelcuallanormalidadesunacondicincualitativa.Por
ejemploalgunosautoresresumenlascualidadesdeseablesdeunapersonaadulta"madura"en
externas e internas (existe disparidad de criterios en cuanto a equiparar los conceptos de
normalidad,saludymadurez).
ENFERMEDAD:
Esunprocesoyelstatusconsecuentedeafeccindeunservivo,caracterizado
por una alteracin de su estado ontolgico de salud. El estado y/o proceso de
enfermedad puede ser provocado por diversos factores, tanto intrnsecos como
extrnsecosalorganismoenfermo:estosfactoressedenominannoxas(delgriego
nsos:enfermedad,afeccindelasalud).

La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del proceso biolgico y de las
interacciones medioambientales y sociales. Generalmente, seentiende alaenfermedad como
una entidad opuesta a la salud, cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteracin o
desarmonizacin de un sistema a cualquier nivel (molecular, corporal, mental, emocional,
espiritual, etc.) del estado fisiolgico y/o morfolgico considerados como normales,
equilibradosoarmnicos.
ElconceptodeenfermedadsecorrespondeenesenciaalaideaformuladaenelsigloXVIIpor
Sydenham,quelasconcibicomoentidadesreconociblespormanifestacionescaractersticas,
entre ellas, por una evolucin o curso natural tpico. Esta idea de especies morbosas, que
correspondenaformastpicasdeenfermar,severeforzadacuandounaespeciemorbosapuede
caracterizarse tambin por una causa determinada. Gracias a esta concepcin una misma
enfermedadpuedereconocersecomorepetidaendiferentesenfermosyassehaceposibleel
estudiodeldiagnsticoytratamientodelasdistintasenfermedades.
Laenfermedadseconcibeascomounaabstraccinhechadeentrelosfenmenospatolgicos
que presentan ciertos pacientes la delimitacin de una tal entidad exige, sin embargo, la
observacinyconocimiemtosacabadosdelasmanifestacionesparticularesdecadacaso.
Laenfermedadesunprocesodinmicocuyoselementosson:
1. Etiologa: trata del estudio de las causas de la enfermedad, que pueden ser congnitas o
adquiridas. El reconocimiento de la etiologa de las enfermedades importante para lograr su
prevencin. En general, una sola causa produce una enfermedad, pero las manifestaciones
clnicas de la mayora de las enfermedades se complican por mecanismos que se desarrollan
independientementedelacausa.Adems,factorespersonalesindividualizancadaenfermedad.
Es muy importante que el estudiante de medicina, desde el principio de sus estudios
universitarios,seformeunaclaraconcienciayunanoblepreocupacinpordescubrirlacausa
decualquierenfermedadque,porraraqueparezca,siempreexiste.Lahistoriadelamedicina
estplagadadeejemplosdemdicosque,ejerciendosuprofesinenpequeascomunidades
alejadasdelosgrandescentrosuniversitarios,handescubiertolacausadealgunaenfermedad.
Lacausainmediatademuchasenfermedades,siexceptuamoslasenfermedadesinfecciosas,los
traumatismos y algunas enfermedades ambientales, es desconocida. Los agentes de la
enfermedadsedividenenintrnsecosyextrnsecos,segnseadeorigeninternooprevengan
del exterior del organismo. Los agentes causales suele guardar relacin entre intensidad,
duracin y efecto, siendo, por tanto, la enfermedad tanto ms grave cuanto mayor sea la
intensidad de la causa y cuanto ms tiempo acte. Los agentes de la enfermedad pueden ser
genticos,fsicos,qumicos,nutricionales,inmunolgicosobiolgicos.
Existen agentes predisponentes de la enfermedad que con frecuencias enmascaran el agente
causal primario. Predisponen a ciertas enfermedades factores tales como la herencia, la
constitucin, la raza, el sexo, la edad, la ocupacin y la presencia o ausencia de ciertos
metabolitos.
Finalmenteexistenagentesprotectorescontralaenfermedad,comosonlasbarrerasfsicasy
qumicasdelorganismoylosdistintossistemashumoralesycelulares.Laausenciaodefecto
deestosmecanismosdefensivosproduceunaumentodelamorbilidadydelamortalidad.
2.Patogenia:mecanismoporelcualseponeenmarchalacausaparaconseguirsuefecto.La
patogeniapuedeestudiarsedesdedistintospuntosdevista,bsicamente,delfuncional,comolo
hace la fisiopatologa, o del morfolgico, como lo hace la patologa general. Ambos se
complementanenlacomprensindelapatogenia.
3. Fisiopatologa: trata de explicar como funciona el rgano una vez enfermo por
consiguiente explica los sntomas y signos. La fisiopatologa est muy relacionada con la
anatoma, biologa molecular, bioqumica, biologa celular, gentica,fisiologa,inmunologa,
farmacologa y ciencias morfolgicas. Se desprende de la Fisiologa (ciencia biolgica que
tiene por objeto el estudio de la dinmica de los cuerpos organizados). Por ende, la
Fisiopatologaseconstituyeenunadisciplinaunificadoraenproporcionarlasbasescientficas
delaprcticamdica.
4.Patologa:eselestudiodelasenfermedadesensuampliosentido,esdecir,comoprocesos
oestadosanormalesdecausasconocidasodesconocidas.Lapalabraderivadepathos,vocablo
de muchas acepciones, entre las que estn: todo lo que se siente o experimenta, estado del
alma,tristeza,pasin,padecimiento,enfermedad.Enlamedicinapathostienelaacepcinde
estadoanormalduraderocomoproductodeunaenfermedad,significadoqueseacercaalde
padecimiento. En este sentido corresponde en latn a vitium. La palabra griega usada para
designar la enfermedad como proceso, es nosos la latina, morbus. Hoy se entiende por
nosologaladescripcinysistematizacindelasenfermedades.
5. Anatoma patolgica: es la parte de la ciencia medica que se encarga del estudio de las
lesiones celulares, tejidos, rganos, de sus consecuencias estructurales y funcionales y por
tanto de las repercusiones en el organismo, es decir se ocupa de las alteraciones anatmicas
queaparecendurantelaenfermedad,tantomacroscpicamentecomomicroscpicamente.
6.Patogenicidad:capacidaddeunmicroorganismodeinfectar(invadirymultiplicarseenun
servivo),produciendounossntomas(enfermedad).
7. Patognesis: es el desarrollo y resultado del proceso de enfermar. La mayora de las
enfermedades comienzan con una alteracin funcional con base molecular. Los procesos
fisiopatolgicos que se producen desde esa alteracin funcional y/o molecular hasta el pleno
desarrollo de la enfermedad conforman lo que conocemos con el nombre de patognesis. En
anatoma patolgica el concepto de patognesis tiene una significacin ms amplia por el
hecho de que cualquier enfermedad de base morfolgica presenta alteraciones
submicroscpicas, microscpicas y macroscpicas, que conforme aparecen, es preciso
correlacionarconlosdatosclnicos.
8. Histognesis: se refiere al estudio de la gnesis de la gnesis tisular de la enfermedad.
Tieneespecialvalorenlasneoplasiascuyaclasificacinynomenclaturahacenhabitualmente
referenciasaltejidodelquesederivan.
9.Patognomnico:sedicedeloqueescaractersticodeunaenfermedaddeterminada.
10.Sintomatologa(semiologa):sntomasysignos.
Semiologa: se dedica a estudiar los signos (manifestaciones clnicas objetivas) y sntomas
(percepciones subjetivas) presentados y referidos, respectivamente, por el paciente, para,
mediantesuorganizacinensndromes,jerarquizacinyrazonamiento,llegaraldiagnstico.
Esta informacin es obtenida, generalmente, durante la confeccin de la Historia Clnica
(interrogatorioyexamenfsico)enelcontextodelaentrevistamedica.
Sntomas: es la manifestacin orgnica o funcional que solo puede ser apreciada por el
paciente.Porejemplo:cefalea,astenia,anorexia,epigastralgia,dolorprecordial,pirosis.
Signos:esunamanifestacinobjetivadeunaalteracinorgnicaofuncional.Normalmente
sepuedenobservaroprovocar.Porejemplo:sudoracin,fiebre,hemorragias.
Sndrome:esuncuadroclnicooconjuntosintomticoconciertosignificadoyqueporsus
caractersticas posee cierta identidad es decir, un grupo significativo de sntomas y signos
(elementossemiolgicos),queconcurrenentiempoyforma,caracterizandounestadomorboso
determinado.Porejemplo:SndromeFebril,SndromeViral.
ClasificacindelaEnfermedad:
Segnlaedad:
Infantiles:sarampin.
Edadescolar:herpes,parotiditis
Adultos:ulcerapptica,Hipertensinarterial
Ancianos:reumatismo,artrosis
Segnlalocalizacin:
Locales:hepatitis,apendicitis,cliconefrtico
Generalizadas:intoxicacin,alergia
Segnladuracin(patocronia):
Agudas:comienzobrusco,habitualmenteduranpocosdias.Porejemplo:Gripe
Crnicas: comienzo lento, se mantienen durante meses, aos, o de por vida. Por ejemplo:
LES,Artritisreumatoidea
Segnlapatogenia:
Inflamatorias: el organismo responde con inflamacin pueden ser infecciosas (existe un
organismovivo,hongos,bacterias).Noinfecciosas(artritissingrmenes.)
Conmodificacionescelulares:lasclulaspuedencambiardeforma.
Conatrofia,lasclulasdisminuyendetamaoconlaconsiguientedisminucindelrgano,
sinqueseaporcausasinflamatorias.
Conhipertrofia,lasclulasaumentansutamaoconelconsiguienteaumentodelrgano.
Sininflamacin.
Clulatumoral:laclulanoconservalascaractersticasnormales,(morfolgicas).
Tumor:aumentodetamaobenigno(lipoma,fibromatosis),maligno(Adenocarcinoma).
Constitucionales: son las que aparecen con el organismo por factores hereditarios Por
ejemplo:cegueradesdeelnacimiento,mongolismo.
Segnlaetiologa:
Alrgicas:producidasporreaccionesexageradasdelorganismoanteestmulosconsiderados
normales,enloscualesexisteunareaccinantgenoanticuerpo.
Metablicas: alteraciones en el metabolismo de algunos elementos. Por ejemplo:
Metabolismodeloslpidos(Hipercolesterolemia).
Metabolismodehidratosdecarbono:Porejemplo:diabetes.
Metabolismodeprotenas.
Perodosdelaenfermedad:
Perododelatenciaocomienzo:puededurardesdehorashastaaos.Lomascaractersticode
este perodo es que no hay sntomas ni signos. Se esta normal, pero no sano. Por ejemplo:
SIDA
Perodoprodrmico:secorrespondeconlaaparicindelprimersntoma,normalmenteestos
sntomas son inespecficos, (pueden ser de cualquier enfermedad)Por ejemplo: Malestar
general.
Perododeincubacin:aparecenlossntomasysignoscaractersticosdelaenfermedad.Por
ejemplo:fiebre.
Perododeestado:cuandolosysignosestnenungradomximo.
Perododeterminacindelaenfermedad:puedeterminardetresformas:elpacientemuere,
que tenga curacin incompleta en estos casos quedan secuelas o cicatrices o curacin
completalasultimasfasesdelacuracincompletasedenominandeconvalecencia,esdecir,
cuandolapersonaacabarecuperndosealestadoanterioralaenfermedad.Enesteperodoel
organismoestatodavadbilypuedevolveraenfermar,aestafaseseledenominarecada.Si
la enfermedad curo totalmente y ya paso tiempo, y volvemos a enfermar se le denominara
recidiva.
HOMEOSTASIS
Lahomeostasispuedeserdefinidacomo:
Procesoscuyoobjetivoesmantenerenequilibriodeformaconstanteelmediointerno,quees
aquelespaciodondetienelugartodalaactividad.
Caractersticadeunsistemaabiertoodeunsistemacerrado,especialmenteenunorganismo
vivo, mediante la cual se regula el ambiente interno para mantener una condicin estable y
constante.Losmltiplesajustesdinmicosdelequilibrioylosmecanismosdeautorregulacin
hacenlahomeostasisposible.
1.MecanismosLocales:
Sucedeaniveldelespaciointersticialyconsistenenmecanismosorespuestasvascularesde
formaqueanteunaumentodedemandaseproduceunavasodilatacinyantemenosdemanda
hayunavasoconstriccin.
Sevanaproducirrespuestasenelmetabolismoyenloslquidoscorporales.
ndicemittico: tantopor ciento de clulas que se dividen enunmomentodeterminado, la
mitosisesunarespuestalocalalahomeostasis.
2.MecanismosRegionales:
Seponenenmarchacuandolosmecanismoslocalesnogarantizanelequilibrio.Estnbasados
enlosreflejosyhacenactuarelarcoreflejo.Porejemplocuandoseingieremuchosalimentos,
sepuedeiniciarelprocesodelaemesis.
3.MecanismosCentrales:
Puedeserpositivaonegativa
Positiva: ante la presencia de un producto, se estimula la sntesis de ese producto. Por
ejemplolapresenciadeoxitocinaensangrehacequeelhipotlamoprovoquelasntesisdeesa
hormona.
Negativa:unadeterminadaconcentracindeunproductofinal,provocalasupresindelos
antecedentes.
 TEMA2:
FACTORESCAUSALESDEENFERMEDAD

Clsicamentelascausasdeenfermedadseseparanendosgrandesgrupos:lascausasexternas,
constituidasporvariadosfactoresfsicosyqumicosyagentesanimados,ylascausasinternas,
enlasque,entreotros,seincluyenlosfactoresgenticos.Enunorganismopreviamentesano,
esdifcilconcebirquesurjaunfactorgenticocomocausaprimariadeenfermedad,sobretodo
siseconsideraqueciertosfactoresfsicos,comolasradiacionesionizantes,puedenalterarel
materialgentico.
FACTORESENDOGENOS:
a) Alteraciones genticas: mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y
aberraciones cromosmicas (alteraciones cromosmicas cuantitativas o cualitativas
perceptiblesconmicroscopadeluz).
b) Predisposicin: Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos individuos para
ciertasenfermedades.Estascondicionespredisponentespuedenestarrelacionadasconelsexo,
la edad o la raza. As por ejemplo, hay predisposicin del sexo masculino para la lcera y
cncergstricodelsexofemenino,paralalitiasisdelavesculabiliardelosnios,paralos
sarcomasydelosadultos,paraloscarcinomasdelasmujeresderazanegra,paralosmiomas
uterinosdelarazajuda,paralaenfermedaddeGaucher.Enalgunoscasos,lapredisposicin
estrelacionadaconantgenosdelsistemadehistocompatibilidadmayor.
c) Constitucin: La constitucin puede concebirse como el conjunto de los caracteres del
fenotipodeterminadosporelgenotipo.Laconstitucinnosemodifica,porlotanto,poraccin
defactoresambientales,comolaalimentacin,ejercicio,etctera.Laideadeconstitucinenel
sentidoreferidosehallaligadaaladelostiposconstitucionalesobiotipos,segnlacuallos
individuos pueden agruparse en torno a pocos tipos de rasgos fsicos y psquicos
caractersticos.
FACTORESEXOGENOS:
a) Factores mecnicos traumticos: Las lesiones por estos factores estn representadas
fundamentalmenteporinterrupcindelacontinuidaddelostejidos,enespecialdelapielcomo
cubierta protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y ms importantes son tres:
infeccin,hemorragiayshock.
b)Trastornosporaumentodepresinatmosfrica:Elhombresoportamejoraumentosde
lapresinquedisminuciones.Puedesoportarhastavaloresdetresveceselnormal.Eltrastorno
ms frecuente est representado por la enfermedad por descompresin, que se observa en
buceadores. Cada diez metros de profundidad en el agua corresponden a una atmsfera. La
enfermedad por descompresin se presenta generalmente despus de estar a ms de dos
atmsferas(msdediezmetrosdeprofundidad).Elincrementodepresinaumentalacantidad
degasesdisueltosenlasangre,especialmenteelnitrgeno.Siladescompresinalascenderes
brusca,seformanburbujasenlasangredelasqueresultanemboliasareas.
c)Trastornospordescensodelapresinatmosfrica:Elhombresoportapresionesdehasta
un50%delvalornormal,loquecorrespondeaproximadamenteaunaalturade5.500metros.
Losefectosdelahipoxiasesientensinembargodesdealturasde2.500metros.Labajatensin
de oxgeno produce, como mecanismo de compensacin, una vasoconstriccin perifrica, lo
que lleva a un aumento del volumen de sangre circulante esto produce a su vez una
hipertensin pulmonar, la cual, junto con el dao celular hipoxidtico de los endotelios y
neumocitos,condicionaunedemapulmonar,queeslalesinmsgraveenlaenfermedaddela
altura.
d)Hipertermialocal:Elaumentoexcesivodecalorenlostejidospuedeproducirnecrosisy
coagulacindeprotenas.
e) Hipertermia general: En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como
mecanismo de regulacin, una vasodilatacin perifrica, lo que lleva a una disminucin del
volumensanguneoenlasvscerasyconello,aunahipoxia.Fallaademslabombadesodioy
se produce hipercalcemia. La muerte se produce por falla circulatoria, respiratoria y
electroltica.
f) Hipotermia local: Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en la
microcirculacinyenlaformacindecristalesdehielo,quedentrodelasclulascondiciona
unaumentodelapresinosmtica.Ambasalteracionesllevanaunanecrosis.
g) Hipotermia general: El organismo humano se comporta como homeotermo hasta una
temperatura corporal de alrededor de 20C como mecanismos reguladores aumentan las
oxidaciones con mayor desprendimiento de calor. Por debajo de 20C se comporta como
poiquilotermo, no responden los mecanismos reguladores y las oxidaciones se deprimen, lo
quepuedeaprovecharseparahibernacinohipotermiaenlasoperaciones.Desde20Chacia
abajo,seproducesinembargofallacirculatoria,especialmenteparocardaco,loquenotiene
mayoresconsecuenciasenlasoperacionesconmquinadecirculacinextracorprea.
h) Trastornos por la corriente elctrica: Ellos dependen del tipo de corriente, de la
frecuenciaencasodecorrientealterna.Adems,dependendelvoltaje,delaresistenciaalpaso
delacorrienteporlostejidos,delaintensidad,deltiempodeexposicinydeltrayectodela
corrienteenelcuerpo.Esmspeligrosalacorrientealternaquelacontinua,depocousoporlo
dems. Los efectos de la corriente elctrica en los tejidos son de tres tipos: trmico,
electrolticoyelllamadoefectoespecfico.Elefectotrmicoeselquedominaenlascorrientes
dealtovoltaje(yporlotanto,dealtoamperajeenlostejidos),elcalordesprendidosiguelaley
deJoule.Elefectoelectrolticonoesdemayorimportanciayapareceprincipalmenteencaso
de corriente continua: alrededor del nodo se produce alcalinizacin con necrosis de
coagulacinalrededordelctodo,acidificacinconnecrosisdecolicuacin.
El efecto especfico consiste en perturbaciones en la generacin y conduccin de estmulos
nerviosos,seacomoexcitacin:contracturatetnicadelosmsculosflexoresdelamano,por
ejemplofibrilacinventricular,seacomoinhibicin:parocardaco,detencindeloscentros
cardiorespiratorios.
i)Lesionesporradiacionesionizantes:Estasradiacionespuedenserdecarcterondulatorio,
como los rayos X, o corpuscular, como las partculas a y b. Las alteraciones pueden ser:
necrosis, supresin de la actividad mittica y diversas alteraciones de macromolculas. La
vulnerabilidad de un tejido frente a las radiaciones ionizantes es proporcional a la capacidad
proliferativaeinversamenteproporcionalalgradodediferenciacindeltejido.
 RADIACIONES
La radiacin puede definirse como energa en trnsito de un lugar a otro. La
vidaenlaTierrasehadesarrolladoenunentornocruzadoincesantementepor
radiaciones,yanposiblemente,sumismaaparicinnohayasidoajenaalos
efectosdeestaradiacin.Deformacontinua,todoslosseresvivos,incluidoel
hombre, reciben radiaciones, que pueden ser inocuas, o por el contrario,
francamente nocivas. La forma de radiacin ms ubicua es la procedente del
sol,sinlacuallavidanoseraposible.Sinembargo,unexcesodeellapuede
causar lesiones importantes. Aunque se sospecha que prcticamente todas las
formas de radiacin pueden ser nocivas en una situacin concreta, la mayor
partedelaatencinacercadelosefectosnocivosdelaradiacinhasidoatrada
por un tipo especial de radiacin de elevada energa que es capaz de originar
partculas cargadas iones a partir de los tomos en que incide, y que recibe
porelloelnombrederadiacinionizante.
Se define la radiacin en trminos de frecuencia e intensidad, es decir la emisin y
propagacin de energa bajo forma de ondas o de partculas. Existen dos categoras de
radiacin, la no ionizante que no posee suficiente energa para causar ionizacin molecular,
pero causa vibracin y rotacin de las molculas, entre estas tenemos: la radiacin con
radiofrecuencia,microondas,infrarrojas,visible,ultravioleta.Laradiacinionizanteseemite
por estructura atmicas radiactivas, bajo la forma de partculas energizadas (alfa, beta,
protones y partculas de neutrones) que imparten energa a travs de la colisin con otras
estructurasocomolosrayosdealtaenergaelectromagntica,rayosXogamma.
Lasdiferentesformasderadiacinionizantevaranensuorigennatural,energa,frecuenciay
penetrabilidad. No obstante, todas comparten la capacidad de ionizar materiales incidentes y
representanlasenergasyfrecuenciasmsaltasdelespectroelectromagntico.Ladislocacin
deunelectrndeuntomoincidenteylasreaccionesqumicasbiomolecularesresultantes,as
comolainestabilidad,causandaotisular.
Alfa

Partculascon Beta
masa Neutrones
IONIZANTES
Protones,ncleospesados
RADIACIONES Radiaciones Gamma
electromagnticas Rx
UVvisible
NO Radiaciones
Infrarrojos
IONIZANTES electromagnticas
Microondas

LESIONESPORRADIACIONESIONIZANTES:
Los daos biolgicos de las radiaciones ionizantes son esencialmente sobre el ncleo de las
clulas en particular sobre su material gentico (ADN). Bsicamente, al incidir la radiacin
ionizantesobreunaclulatenemoslassiguientesposibilidades:
Noseproducealteracindelmaterialgentico:Nohaydaobiolgico
Seproducealteracindelmaterialgentico:
 LaclulaescapazderepararloNohaydaobiolgico
LaclulamuereReposicinprdidafuncional
SeproducemutacinCncerefectohereditario

Encualquiercasoelefectoserprobabilstico(comoloeslainteraccindelaradiacin),no
selectivoeinespecfico.
Desdeelpuntodevistamacroscpicolosefectospuedenser:
Deterministas: El efecto es proporcional a la dosis recibida. Esto es, a mayor dosis mayor
dao biolgico. Ocurren en general cuando son reflejo de muerte de muchas clulas, lo que
puedeconduciraprdidadefuncionalidaddelrgano.Paraqueocurransehadesuperarun
ciertovalordedosis(umbral).Suelenpresentarsedeformamsmenosinmediata.
Ej:cataratasencristalino(umbral:1000mSv),radiodermitis,sindromesagudosdeirradiacin
(dosisletalefectiva:10000mSv).
Ej: por encima de 100 mSv son apreciables aberraciones cromosmicas en los linfocitos. El
contajedeesasaberracioneseslabasedeladosimetrabiolgica.
Probabilistas: La probabilidad del efecto es proporcional a la dosis recibida. Se asume que
pueden ocurrir desde una mnima cantidad de radiacin (no hay umbral). El ejemplo
prototpico es el cncer: basta una clula con mutacin para generar un tumor. Suelen
presentarse con perodo de latencia ms largo (incluso en generaciones posteriores: efectos
hereditarios).
EnMedicinaseutilizanlasradiacionesionizantesesencialmenteentres
mbitos:Radiodiagnstico(RX),MedicinaNuclearyLaboratorios(radiacin
gamma,radiacinbetayradiacinalfa),yRadioterapia(radiacingamma(Co
60,Ir192,Cs137),radiacinX(enaceleradoresdeelectronestrabajandoen
rgimenderayosX),radiacinbetayalfa,einclusoneutronesyncleos
pesados).Engeneralparatratamientosseusaradiacinconpartculasmasivas
Remdeenergasmsaltas,yparadiagnsticoRemdemenoresenergas.
Ademsaparecenradiacionesionizantesenaceleradoresdepartculasdealta
energa,reactoresdefusin,procedimientosdedatacindemateriales(C14),
generadoresdeneutronespilasdelargaduracin(Pu238para
funcionamientodeequipossinposiblereposicinenergtica),etc.
El origen de las radiaciones ionizantes es de forma natural por degradacin de elementos
radiactivosydeformaartificialenaparatosderayosXoaceleradoresdepartculas.
Lasclasesdeirradiacinartificialseresumeen:
I.Exposicinconfinesmdicos.
II.Exposicinprofesional
III.Exposicindegruposparticulares:
a)Adultosquetrabajanenlaproximidaddezonascontroladas,perocuyotrabajonoimplicaen
sexposicinalasradiaciones
b) Adultos que por razones del servicio penetran ocasionalmente en zonas controladas, pero
quenosonconsideradoscomotrabajadoresprofesionalmenteexpuestos.
c)Individuosquehabitanenlavecindaddelaszonascontroladas.
IV.Exposicindelapoblacin.
Lasdosrespuestasdesaludmssignificativasalaradiacinionizantesonelsndromeagudo
de radiacin que se presenta despus de una exposicin breve pero masiva y los efectos
crnicossecundariosaunaexposicinbreveaaltasdosisoaexposicionesacumulativasaltas.
Sehanencontradogruposdeenfermedadescercadesitiosdepruebasnuclearesyenrelacin
con algunos trabajos. Los trabajadores en riesgo, segn sus antecedentes de exposiciones y
lesiones resultantes, incluyen a radilogos, mineros de uranio, pintores de esfera con radio,
operadoresdeplantasdeenerganuclearypersonalmilitar.
Sndromederadiacinaguda(ARS):sedebeaunaexposicinbreveperointensadetodoel
organismoopartedel,aradiacionesionizantes.stasrompenlasligadurasqumicas,loque
causaexcitacinmolecularyformacinderadicaleslibres,loscualessonaltamentereactivos
y reaccionan con otras molculas esenciales como cidos nucleicos y enzimas y a su vez
desorganizan la funcin celular. La presentacin y gravedad clnica de la enfermedad se
determina por la dosis, distribucin corporal y duracin de la exposicin. Los tejidos con
recambiocelularmsrpidosonlosmsradiosensibles,comoelreproductivo,hematopoytico
ygastrointestinal.
Losefectosretardadospordosisaltasderadiacinconfrecuenciasepresentanradiodermatitis
junto con el tratamiento de radiacin ionizante. La piel se encuentra seca, suave, brillosa,
adelgazada, pruriginosa y sensible se observan signos de telangectasias, atrofia y
pigmentacindifusa,lasuasquebradizasyestriadas.
Existenvariostiposdecncerenrelacinconlaradiactividadlocalizadaarganosentrestos,
se incluye el cncer seo por radioistopos localizados, cncer tiroideo posterior a radiacin
deltimoenlaniez,cncerhepticosecundarioaldixidodetorioycncerpulmonarligado
conproductodedegradacindelradnenminerosdeuranio.Sehainformadolapresenciade
leucemia en pacientes que reciben radioterapia por espondilitis anquilosante, as como de
gliomamalignodespusderadioterapia.
Los efectos de dosis bajas de radiacin prosigue en la controversia respecto a s aumenta el
riesgo de trastornos somticos y genticos por exposicin acumulativa a bajas dosis. En la
actualidadnosehapodidodeterminarlacurvadosisrespuestaenellmitededosisbajas,por
lo cual la mayor parte de las valoraciones de riesgo an se basa en extrapolaciones
matemticasdeexperienciascondosismayores.
Aunque se relacionan anormalidades del desarrollo con dosis tan bajas como 10cGy y los
cnceres con dosis menores de 100cGy, la importancia prctica de los fenmenos con dosis
bajasesmuydifcildeestablecer,noslodebidoalasinconsistenciasdelabibliografa,sino
tambin a que el promedio de exposicin acumulativa para las personas en EUA, es de
alrededor de 8 a 10 cGy, por periodo de vida. En otras palabras, la significancia mdica
prcticadeestasexposicionesbajasacumulativasdurantelavidanoesclarayprecisahastael
momentoactual.
LESIONESPORRADIACINNOIONIZANTES.
Soloenlosltimosaoshansuscitadointersdesdeelpuntodevistadesusefectosbiolgicos
nocivos,porqueconanterioridadlosefectosinmediatosypalpableseranfcilesdecontrolar
(nomiraralafuentelserparaevitarquemadurasencristalino,noentrarconmarcapasosen
sala de RMN,...), y se asuma que no existan otros efectos. Adems el crecimiento
exponencial de equipamiento generador de este tipo de radiacin (sea lser, RMN, telefona
mvil,microondas,...)datadenomsdequinceaoshaciaatrs.
Sedesconocesienrealidadpuedendarlugaraefectosmicroscpicos(nivelcelular)msall
de deposicin de calor generacin de pequeas corrientes elctricas (segn la zona del
espectro),quesalvocasosextremos,parecenreversibles.
a.Radiofrecuencia

Sehacomprobadoquelosefectostrmicosporexposicinagudaaelevadosnivelesde
radiofrecuencia (RF) y a radiacin por microondas producen lesiones. Como cualquier
otra lesin trmica, stas se caracterizan por desnaturalizacin protenica y necrosis
tisular en el sitio de la exposicin trmica con reaccin inflamatoria y formacin
subsecuentedecicatriz.

Porlogeneral,nosecreequelasexposicionesagudasanivelesaltosoprolongadosaniveles
bajos ocasionan cncer, pero existen algunas pruebas de carcinognesis, en relacin con
exposicinaradiacindemuybajafrecuencia(camposmagnticos<200Hz)yhayinformes
respectoaunaumentodefrecuenciadetumorescerebrales,cncerdemama(enhombres)y
leucemiaentrabajadoresexpuestosaradiacioneselectromagnticasdemuybajafrecuencia.
Lasmanifestacionesclnicasaexposicinagudaadosisaltasporlogeneralserelacionancon
unapercepcindetibiezaenlaparteexpuestadelcuerpo,seguidaporunasensacindecaloro
pielquemada.Otrossntomasincluyen:irritabilidad,cefalea,vrtigo,lagrimeoysensacinde
arenaenlosojos,disfagia.Lapresinarterialylasconcentracionesdefosfocinasadecreatina
puedenelevarse.
Exposicioneslaboralesaradiofrecuenciaymicroondas.
Equipodeselladoycalentamiento.

Oficiosautomotores
Mueblesytrabajosdemadera
Produccindefibradevidrio
Produccindepapel
Manufacturayfabricacindeplstico.
Calentamientodeproductosdehule
Manufacturadetextiles.

Mantenimientodefuentesdeequipodecomunicacin

Radar
Radio:AM,FM,CB
Televisin:UHFyVHF
Satlites
Radionavegacin.

Aplicacionesderadiofrecuencia.
 Probadoyenvejecimientodebulbosdemicroondas
LserconRF
SoldaduraconRF
Diatermiamdicaypromocindelacicatrizacin.

Trabajadoresdelneasdetransmisindepoder.
b.RadiacinInfrarroja.

Laradiacininfrarrojacubrelaporcindelespectroelectromagnticoentrela
radiacinvisibleyladeradiofrecuencia,poseelongitudesdeondaentre750y
3000000 de nm. Las exposiciones profesionales, adems de la luz solar,
incluyen los procesos en que se usa la energa trmica de la radiacin
infrarroja, como son los procesos de calentamiento y deshidratacin,
soldadura, produccin de vidrio y secado y cocimiento de cubiertas de
productosdeconsumo.

La exposicin aguda de alta intensidad a longitudes de onda menores de 2000 nm puede

producirdaotrmicoencrnea,irisocristalino.Lalesindeestetipotambinsepresentaen
lapiel,peroporlocomnesdecortaevolucinyproduceunaquemaduracutneaagudacon
aumento de la pigmentacin. La exposicin a las radiaciones infrarrojas se relaciona con la
formacindecataratas,enparticularensopladoresdevidrioytrabajadoresdealtoshornos.
Fuentes:
Visible: La fuente principal es el Sol, pero tambin disponemos de mltiples fuentes
artificialesdeluzdesobraconocidas(bombillas,fluorescentes,lmparasdediversos,...).
Infrarrojo:TodosloscuerposatemperaturasuperioralceroabsolutoemitenradiacinIR.La
cantidadylongituddeondaemitidadependedelatemperaturaylacomposicindelobjeto.La
principal fuente de radiacin IR es el Sol (59% de emisin solar). Se obtienen tambin con
fuentesartificialesnoluminosas(resistenciaelctricasobresuperficiecermica),luminosas
(filamentodetungstenoenampolladecristalconteniendogasinerteabajapresin).
Aplicaciones:
Visible:Bsicamenteiluminacin(perotambinfototerapia,...).
Infrarrojo: Todas aquellas en que se desee transmitir calor a la piel al interior por
conduccin. En particular a nivel mdico teraputico para artritis reumatoide, artrosis,
inflamaciones,doloresirritativos,medicinadeportiva,...Obtencindeimgenestermogrficas.
Efectosbiolgicos:
TantoenelvisiblecomoespecialmenteenelcasodeIR,seproducedeposicindecalor.EnIR
se produce deposicin de energa en el primer centmetro de la piel, siguiendo una ley
exponencialnegativa.Sonmspenetrantescuantomsenergticossean.
Losefectosbiolgicos(beneficiososydainos)sonlosderivadosdeladeposicindecalora
nivelsuperficial:eritema,quemaduras,problemasenretina,...
Almenosexistencincotiposdedaosalosojosylapielprovocadosporlaradiacinvisiblee
infrarroja:
a)Daotrmicoalaretina(380nm1400nm)
b)Daofotoqumicoluzazulalaretina(bsicamente380nm550nm)
c)Daotrmicoalcristalinoprovocadoporelinfrarrojocercano(8003000nm)
d)Quemadurasenpiel(380nm1mm)ycrnea(1400nm1mm)
e)Daosapielfotosensibilizada(p.e.traslaingestindeciertasmolculasfotosensibilizantes
enlacomidaomedicinas).
c.RadiacinVisible.

La luz cubre la porcin del espectro electromagntico entre la radiacin

infrarrojaylaultravioleta,ylaslongitudesdeondaentre400y750nm.El
ojoeselrganoblancomssensiblequesedaaporreaccionesestructurales,
trmicasofotoqumicasinducidasporlaluz.Lostrabajadoresenriesgoson
losqueseexponendemaneraprolongadaorepetidaafuentesdeluzintensa,
entrestaslasolar,lmparasdealtaintensidad,rayoslsertambinllegana
producirdaoretinianoinducidoporpresin(mecnica).

Laretinaeselsitiousualdelesinyeselpuntomssensiblealaslongitudesdeondaentre
440 a 500 nm (luz azul) que genera una reaccin fotoqumica destructiva. Esta luz es
responsabledelaretinitissolar(cegueraporeclipse).
La insuficiente luminosidad o luz reflejada (deslumbramiento) pueden causar astenopia
(tensinocular),fatigavisual,cefaleaeirritacinocular.
Elcontrastedefuentesdeluzcircundantesobrezonasdemenorintensidadoriginaastenopia
enrelacinconelusodepantallasdeterminalesdevideo.
d.RadiacinUltravioleta.
La radiacin ultravioleta (UV) incluye la porcin del espectro electromagntico entre la
radiacinvisibleylaionizante,ytienelongitudesdeondaentre100y400nm.Laslongitudes
deondasedividenentresbandasA,ByC.LasAyBrepresentanlasondasdelongitudms
largasyqueproducenlosmayoresefectosbiolgicos.
LaslesionesporrayosUVsepresentanenocupacionesqueserelacionanconelsecadoylos
procesos de curado, soldadura de arco o uso de lser o luces UV germicidas, pero la mayor
proporcindelesioneseselresultadodeocupacionesenlascualeslostrabajadoresseexponen
alaluzsolarnaturalduranteelperodomximodeladiseminacindeenergaUV,de10ama
3pm.
Localizacin:
SedenominaUVA(cercano)alaRemdelongituddeondaentre315y400nm.
SedenominaUVB(medio)alaRemdelongituddeondaentre280y315nm.
SedenominaUVC(lejano)alaRemdelongituddeondaentre100y280nm.
Fuentes:
Seoriginaapartirdetransicioneselectrnicasdecapasexterioresdetomos(frentealosrayos
Xqueseoriginanentransicionesdecapasinteriores).
LafuenteprincipalderadiacinultravioletaeselSol:contienelostrestramos,peroanosotros,
debidoalaabsorcinatmosfricanonosllegaprcticamentenadadeUVC.
Adems se genera en fuentes artificiales (paso de corriente elctrica a travs de mercurio
vaporizado,lmparasdegases,arcosdesoldadura,...).
Deigualforma,lostubosfluorescentesdeluzblancaemitenunapequeacantidaddeUV,que
contribuyealadosisanualUVdelostrabajadores.
Aplicaciones:
Enprimerlugarhemosderecordarqueesnecesarioquerecibamosunapequeacantidadde
UVparalaproduccindevitaminaD3enlapiel.
UVA:Bronceadodepielytratamientodepsoriasis.
UVB:Tratamientodepsoriasisydepruritourmico.
UVC:Seaprovechasuefectobactericida(esterilizacindecomidayaire).
Aplicacionesradioterpicas.
Efectosbiolgicosdainos:
LosefectosbiolgicosdeUVsonbsicamenteaniveldeojosydepiel.
a) Efectos probabilistas: Tras exposiciones prolongadas se puede producir prdida de
elasticidadenlapielinclusoexisteunaciertaprobabilidaddeinduccindecncerdepiel.Se
suponequedelordendel90%decnceresdepieltienensuorigenenlairradiacinconUV
(UVBenespecial).
b)Efectosdeterministas:
Piel:
1. Eritema (enrojecimiento): Respuesta fotoqumica de la piel resultado normalmente de
sobreexposicin a UVB y UVC. El UVA para producir por s solo eritema debe recibirse a
valoresmuyelevados(msde10J/cm
Ojos:
1.Conjuntivitis:UVByUVCsonabsorbidosfuertementeporlacrneaylaconjuntivadelojo,
causando fotoqueratoconjuntivitis (periodo de latencia usual: 612 horas). La conjuntivitis
provocaenelindividuolasensacindeuncuerpoextraoarenaenelojo,pudiendodarlugar
a fotofobia y lacrimeo. Rara vez dar dao ocular permanente, pero provocar incapacidad
visualdurante48horas.
2. Cataratas: Longitudes de onda mayores de 295 nm (UVA y UVB) pueden transmitirse a
travs de la crnea, siendo absorbidas por el cristalino. Dependiendo de los niveles de
exposicinpodranllegaraproducirseopacidadestransitoriasopermanentesdelcristalino.
e.(LightAmplificationbyStimulatedEmisinofRadiation)
Localizacin:
ExistenLserdeIR,UVyvisible
Descripcin:

Un lser consta de un medio activo (cuya composicin determina la longitud

de onda de la emisin), un sistema de bombeo (para elevar los electrones a
niveles energticos superiores se puede hacer por medios pticos fuente
 luminosa como en lser de rub, medios elctricos corriente elctrica como
enlserHeNe,mediosqumicosenergaliberadaencreacinyrupturade
enlaces qumicos como en lser Fluor Hidrgeno) y una cavidad resonante
(dos espejos paralelos uno en cada extremo del medio activo, para provocar
amplificacin).

De acuerdo con su nombre (siglas en ingls), el lser es emisin estimulada de radiacin.

Bsicamente el proceso consiste en lo siguiente: al interaccionar con un tomo excitado un
fotncuyaenergaesidnticaalaquestetomoemitiraaldesexcitarseespontneamente,se
inducedeformainmediataladesexcitacin,ydeestaformalaemisindeunfotnidnticoal
primeroenfrecuencia,faseydireccin.Laradiacinasgeneradaseamplificaporreflexiones
sucesivasenlosespejossituadosenlosextremosdeunacavidadresonante.
Aplicaciones.
Las aplicaciones del lser son mltiples: desde lectores de CD, pasando por punteros lser,
aplicaciones en fusin nuclear, comunicaciones, Medicina (Ciruga, Dermatologa,
Fisioterapia,Oftalmologa,...).
Efectosbiolgicosdainos.
Las lesiones producidas por el lser proceden bien de su efecto trmico, bien de su efecto
termoqumico.Elgradodecontribucindecadamecanismoaunalesindadadependedelos
parmetros de funcionamiento y tambin de las caractersticas propias de cada tejido
(capacidaddeabsorcin,presenciadepigmentosfotosensibles,vascularizacin,..)porejemplo
se han descritos: Fotoqueratitis, Eritema, Envejecimiento de la piel, Catarata fotoqumica,
Oscurecimientodepigmentos,Visinborrosa.
Estos efectos aparecen cuando se sobrepasan los llamados valores de exposiciones mximas
permisibles (EMP), definidos como los niveles de exposicin a los que, en circunstancias
normales,puedenexponerselaspersonassinsufrirefectosadversos.
 MALDEALTURAS
El mal de Alturas, o mal agudo de montaa (MAM enfermedad de las alturas) es un
trastorno causado por la falta de oxgeno en las grandes alturas adopta diversas formas,
primerounadominanteyluegootra.
A medida que aumenta la altitud, la presin atmosfrica baja y el aire, menos
denso, cuenta con menos oxgeno. Esta disminucin en la cantidad de oxgeno
afecta al cuerpo de varias maneras: aumentan el ritmo y la profundidad de la
respiracin, alterando el equilibrio entre los gases pulmonares y la sangre,
incrementalaalcalinidaddelasangreydistorsionaladistribucindesalescomo
elpotasioyelsodiodentrodelasclulas.Comoresultado,elaguasedistribuye
de forma diferente entre la sangre y los tejidos. Estos cambios son la causa
principal del mal de montaa. A grandes alturas, la sangre contiene menos
oxgeno,provocandocianosis.Enpocassemanas,elcuerporespondeproduciendo
msglbulosrojosconelfindetransportarmsoxgenoalostejidos.

Los efectos de la altitud dependen de la altura y la velocidad de ascenso. Los efectos son
menores a una altura inferior de 2 200 metros, pero resultan ms evidentes y frecuentes por
encimadelos2800metrostrasunascensorpido.Lamayoradelaspersonasseadaptan(se
aclimatan) a las alturas de hasta 3 000 metros en cuestin de pocos das, pero aclimatarse a
alturasmuchomselevadasrequieremuchosdasoinclusosemanas.
ElMaldealturaseslamolestiaprincipalqueaquejaalamayoradelosrecinllegadosalas
grandes alturas. La frecuencia con que se presenta depende de la velocidad de ascenso, la
alturaalcanzadaylasusceptibilidadindividual.Luegodeunrpidoascensoaalturascercanas
alos2500msnmel25%delosvisitantespresentantresomssntomasdeMA,yel5%delos
mismos requiere reposo en cama e interrupcin de sus actividades normales. El ascenso en
corto tiempo a alturas entre 3000 y 3500 msnm desencadenan la aparicin de sntomas
prcticamente en todos los individuos y cerca del 10% de los mismos presenta incapacidad
severa para el desarrollo de las tareas mnimas. Los primeros sntomas pueden aparecer a
alturasmoderadasointermedias(rondandolos2000msnm),ycomienzandespusde6a48
horasdeunrpidoascensoadichosniveles.
Los sntomas ms frecuentes son cefalea (generalmente frontal, pero puede ser tambin
bitemporaluoccipital),faltadeapetito,nauseas,fatiga,vrtigoeinsomnioelcuadroclnico
nodifieremuchodeloqueseexperimentaenunaresacaluegodeunaingestadesmedidade
alcohol.Engenerallossntomasnoseprolonganmsalldelostresocuatrodas.
LaAclimatacin:eselprocesoporelcualnuestroorganismoseadaptaalaaltura.
Podemosdiferenciardostiposdeaclimatacinsegnlafinalidadquepersigamosatravsdela
misma:
A)AclimatacinparaevitarlossntomasdelMAMamoderadasygrandesalturas
B) Aclimatacin adicional para llevar la adaptacin del individuo a su pico mximo con la
finalidaddepermitirleelascensoaalturasmuygrandesyextremas.
Laaclimatacinenalturasintermediaseselmtodomsinocuoyefectivoparalaprevencin
delMAM.Engenerallapermanenciadurantedosotresnochesaalturaintermedia(entre1800
y2200msnm)previenelaaparicindesntomasdeMaldeMontaaenlagranmayoradelas
personasquevanapermanecervariosdasaalturasentre2500y3500msnm.
El principal mecanismo de adaptacin a la altura es el incremento de la frecuencia y el
volumenventilatoriodichoenotraspalabras,lacantidaddeairequeentraysaledenuestros
pulmonesaumentaaexpensasdelacantidadderespiracionesporminuto,ydelvolumenque
semovilizaencadamovimientodeinspiracinyespiracin.Esteeselcambiomstempranoy
probablemente ms importante en el proceso de aclimatacin, y parece estar determinado
genticamente.
Otrasvariablesquesemodificansonlafrecuenciacardaca,quegeneralmenteaumenta,yel
recuento de glbulos rojos, que sufre un leve y temprano incremento a expensas de una
disminucin del plasma circulante (hemoconcentracin). Existe una modificacin ms tarda
enelprocesodeaclimatacin,quesueleverserecindespusdelas4semanas,yqueconsiste
en un aumento del nmero de glbulos rojos este cambio resulta fundamental para los
ascensosaalturasextremas.
Al fallar los mecanismos de adaptacin aparecen los sntomas de MAM, que dependen
fundamentalmente de la retencin de fluidos o mejor dicho de una mala distribucin de los
mismos entre las clulas de los distintos tejidos. Desgraciadamente, los rganos ms
comprometidosporestaalteracinsonelcerebroyelpulmn.
Cuandoellquidoseacumulaenelpulmnseobservalaaparicindefaltadeaire(disnea),
primeroantelaactividadfsicayluegoduranteelreposoelindividuopresentatosirritativaal
principio,quepuedetornarseproductivaconexpectoracindetinterosadoosanguinolentoen
lasformasclnicasgraves,configurandoloquesehadadoallamarEdemaPulmonardeAltura
(EPA) dicho cuadro debe considerarse de extrema gravedad, ya que puede comprometer
seriamentelavida,ylaconductadebeserindefectiblementeeldescensoinmediatoaunaaltura
menor.SibienelEPApuedeasociarseaMAMlosmecanismosqueprovocansuaparicinno
estn emparentados con los que producen el Mal Agudo de Montaa y debe considerrselos
comodosenfermedadesdistintas.
Elotrorganolesionadopuedeserelcerebroylasprimerasmanifestacionesdeedemapueden
hacerse evidentes con la aparicin de cefalea generalmente pulstil de localizacin frontal,
bitemporaluoccipitalquesetornamsintensaconlosesfuerzosyalagacharsemovilizando
el tronco hacia adelante tambin se observa prdida del apetito, nauseas y vmitos. Si el
edemacerebralprogresaseadviertenalteracionesdelequilibrio,delacoordinacin(ataxia)y
delestadodeconciencialaaparicindeestasltimasmanifestacionesdefinenlapresenciade
loquedenominamosEdemaCerebraldeAltura(ECA),quedejadoasulibreevolucinllevaal
pacientealcomayalamuerte.ActualmenteelECAesconsideradocomounaformaevolutiva
gravedelMalAgudodeMontaa.
Tanto el Edema Pulmonar como Cerebral de Altura pueden presentarse en forma aislada o
conjunta,yantelasospechaclnicadecualquieradelosdosodeambossndromes,noexisten
dudasrespectoaunadelasconductasatomar:elafectadodebedescender.
Cuando una persona se encuentra aclimatada, luego de permanecer varios das a una
determinada altura, es poco probable que se presenten sntomas de MA. Sin embargo es
fundamentalquesecomprendaquelogradoesto,elindividuoseencuentraaclimatadoparauna
altura determinada, y los sntomas de Mal de Montaa pueden aparecer al progresar en el
ascenso.
Laaclimatacindeberealizarseenformaescalonada,tomndoseeltiemponecesarioencada
etapadelaescaladaparapermitirqueloscambiosadaptativosseproduzcan.
AlgunasrecomendacionesadicionalesquepuedenaliviarlasintomatologadeMAincluyenlas
siguientes:
a)Pocaactividadfsicadurantelosdosotresprimerosdasdearriboalaaltura.
b)Consumoadecuadoyabundantedelquidos.
c) Una dieta rica en hidratos de carbono, en pequeas y mltiples raciones, evitando las
comidasabundantesentresracionessolamente.
d) Evitar el consumo de alcohol, sedantes o drogas que provoquen sueo (Valium,
Lexotanil,Tafil).
e)Evitarelconsumodetabaco.
f)Elconsumodetocafnodebeserlimitadoyaquesuefectoestimulantesobreelcentro
respiratoriopuedeserbeneficioso.
g)Evitardormirodormitarduranteelda,yaqueestopuedereducirlosnivelesdeoxgenoen
sangre.Espreferiblelaprcticadeactividadfsicaliviana.

TRATAMIENTO:
Elmaldemontaaagudolevesueledesaparecerenunoodosdas,sinotrotratamientoquela
ingestadegrancantidaddelquidosparareponerlosquesehanperdidoalsudaryrespirarel
aireseco.
Elibuprofenoylaingestadegrancantidaddelquidosayudaaaliviarlosdoloresdecabeza.
Silaenfermedadesmsgrave,sueleserbeneficiosoadministraracetazolamida,dexametasona
oambasalavez.
Comoeledemapulmonardelasalturaspuedeponerenpeligrolavida,elafectadodebera
ser controlado exhaustivamente. A menudo resulta beneficioso resposar en cama y recibir
oxgeno,perosiestonoesposible,lapersonaconestetrastornodeberasertrasladadaauna
alturainferiorsindemora.Lanifedipinaesefectivadeinmediato,perosusefectosduranslo
unas pocas horas, y por ello, la persona gravemente enferma no debera ser trasladada de
inmediatoaunaaltitudinferior.
El edema cerebral de las alturas, que tambin puede provocar la muerte, se trata con un
corticosteroide como la dexametasona, pero nicamente en los casos graves, mientras se
preparaeltrasladodelenfermoaunaaltitudmenor.Sieledemapulmonaroeledemacerebral
delasalturasempeora,cualquierretrasoeneldescensopuedeconllevarlamuertedelafectado.
Despus del descenso, las personas que presentan cualquier forma de mal de montaa
mejoranrpidamente.Sinoesas,entoncesdeberabuscarseotracausadelossntomas.Sino
esfactibleeldescensoinmediato,puedeemplearseuninstrumentoqueaumentalapresiny
simulaundescensodevarioscientosdemetrosconelfindetrataraunapersonagravemente
enferma.Esteinstrumento(unabolsahiperbrica)estformadoporunabolsaounatiendade
telamuyligerayunabombaquesehacefuncionarmanualmente.Lapersonaafectadadebeser
colocada dentro de dicha bolsa. A continuacin sta se cierra y se aumenta la presin en su
interiorconayudadelabomba.Lapersonadebepermanecerenlabolsaentre2y3horas.
 LESIONELECTRICA
Las quemaduras elctricas constituyen un tipo especial de lesin trmica que
requiereunclaroentendimientodelaspropiedadesfsicasdelaelectricidad,la
fisiopatologaregionalysistmicadelalesinelctrica,lascaractersticasdela
heridalocalylaampliagamadecomplicacionesquepuedenocurrir.

Las quemaduras elctricas producidas por fenmenos atmosfricos probable

mente fueron las primeras, no fue sino, hasta el ao 1746 en Holanda, que se
produce la primera descarga elctrica artificial recibida por un humano. No
obstante,fueen1879cuandoseobtieneinformacindeldaoquepuedecausar
laelectricidad.LaprimeramuerteporelectricidadseregistrenLyn,Francia
cuandouncarpinteroqueinstalabalucesenelescenariodeunteatro,recibila
descargaelctricadecorrientealternade250voltios(250vAC).

Segnsuetiologa,lasquemaduraselctricashansidoorganizadasporsuempleoy
mecanismodeaccindelacorrienteelctrica.Porsuempleosepuedenclasificarcomo:
Accidentesdomsticos:cuandoocurrenintradomiciliariamenteporelectrodomsticosdebajo
voltaje(110120v),
Accidentesindustriales:convoltajespromedioentre500y5,000voltios.
Accidentesprofesionales:talescomoelectricistasyempleadosdecompaaselctricasque
manejantensionesde5,000a50,000voltios.
Segnsumecanismodeaccinlasquemaduraselctricaspuedenclasificarseen:
Contacto unipolar: Mecanismo ms frecuente, el individuo establece contacto con el
extremodeunconductor(Ej.:alambre)ylacorrientepasaatravsdesuorganismohaciala
tierra.
Contacto bipolar: El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos alambres)
ocasionandouncortocircuito.
FenmenodeArcoElctrico:Ocasionadoporelsaltodelaelectricidadhaciaelindividuo
sin que haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y comnmente se acompaa de
antocharmiento(ignicin)delaropa.
La accin biolgica de la corriente est condicionada por varios factores como el voltaje, la
intensidad,laresistencia,eltipodecorriente,eltrayectodelacorriente,eltiempodeduracin
delcontacto,laextensindelreadecontacto,eltamao,formaynaturalezadeloselectrodos,
la susceptibilidad individual, la humedad ambiental, la humedad del suelo, la presencia de
puntossinaislamientodentrodelsistemaolaclasedematerialinterpuestoentrelafuentede
energaylavctima.
Tensinovoltaje:Eldeterminanteprincipaldeldaotisulareselvoltajeyporconvencinse
consideraellmitede1000voltiosparaclasificarlacorrientecomodealtoobajovoltaje.Las
quemadurasqueocurrenporcorrienteelctricade1000voltiosamssondealtovoltajeypor
debajodedichovalorsonquemadurasdebajovoltaje.Ambaspuedencausarlamuerte,perola
causamsfrecuentedequemadurasextensasycarbonizacintisularesgeneralmenteladealto
voltaje que puede inducir temperaturas mayores de 80C, aproximadamente el doble del
necesario para producir la coagulacin protenica. La corriente elctrica de bajo voltaje, de
200v o menos y que es alterna (25 a 300ciclos) tiende a producir fibrilacin ventricular sin
afectarelcentrorespiratorio,silacorrientetieneentre200y1000vtiendealesionarambos.
En general se considera de poco peligro toda corriente menor de 24 voltios. Los accidentes
ms comunes ocurren al cambiar lmparas elctricas, colocarse un cable en la boca
(generalmentenios)otocaraparatoselctricos.
Lacorrienteelctricadealtovoltajetiendeaproducirprimeroparlisisdelcentrorespiratorio
por depresin directa o hemorragias en el cuarto ventrculo sin afectar al corazn, aunque
puede ocasionar un paro cardiorrespiratorio. La corriente busca el camino ms corto entre el
puntodecontactoytierra,yengenerallavctimaesrechazadaporelcircuitoelctricoporlo
quesufrefrecuenteslesionestraumticas(fracturas,hemorragiascerebrales).
Intensidadoamperaje: Tanto la resistencia como el amperaje cambian cuando la corriente
pasa desde la piel hacia otros tejidos. Lamentablemente el lmite de seguridad entre el
amperaje de la corriente hogarea (menos de 10mA) y el que causa paro respiratorio (20
50mA) o fibrilacin ventricular (50100mA) es muy pequeo. La variacin del amperaje
produce una serie progresiva de cambios biolgicos. Un miliamper constituye el umbral de
percepcin, con sensacin mnima si la intensidad no llega a ms de 3mA, a este nivel la
corrientecontinuasesientecomocalormientrasquelacorrientealternadaunasensacinde
parestesias.
Entre10y20mAlacorrientealternaproducecontraccionesmusculares(tetania)quepueden
mantener a la vctima pegada al circuito. Una corriente de 20mA y 60 ciclos que pase a
travsdeltraxpuedecausarparorespiratorio,ademssiproducecontraccintetnicadelos
msculos torxicos el paciente podr sofocarse. La intensidad necesaria para producir
fibrilacinventricularvaraentre50y250mA.
Laresistencia:Laresistenciadelcuerpodependeengranmedidadelaresistenciadelapiely
de los huesos, la de algunos tejidos es, en orden decreciente, la siguiente: hueso (900,000
ohms), grasa (tiende a disolverse o coagularse), cartlago, tendn, piel seca (5,000 ohms),
msculos (1,500 ohms), piel hmeda (1,000 ohms), vasos y nervios. La piel es un aislante
pobreyladaanvoltajescomparativamentebajos(250v),ofrecemsresistenciaalacorriente
directa que a la alterna. Cuando est seca su resistencia es mayor (en promedio 5,000 ohms
pero puede llegar hasta 40,000 ohms/cm2) mientras que la piel hmeda en promedio es de
1000ohms.
Tipodecorriente:Hay2tiposdecorrientes.Lacontinuaodirecta,queconsisteenelectrones
quesemuevensiempreenlamismadireccin,ylaalterna,enlacualloselectronescambiana
ladireccinopuesta,enformaregularcadavezqueenlacorrientealternaloselectrones,en
cambiodedireccin,regresanalaposicininicial,seproduceuncicloesdecirquesicambia
de direccin 120 veces por segundo se trata de una corriente alterna de 60 ciclos. A igual
voltaje, la corriente alterna es 3 a 4 veces ms peligrosa que la directa ya que produce
contraccionesmuscularestetnicasquemantienenalavctimaencontactoconelconductor.
Trayectodelacorriente:Desdeelpuntodeentradalacorrientesedispersarpidamentepara
volver a concentrarse en el punto de salida, por ello las lesiones son ms graves en estos
lugares.Eltrayectonosiempreesfcildeidentificar.Elpasajepuedeserdebrazoabrazo,de
manoapie,brazoatrax,etc.Engeneralsinohayrganosvitaleseneltrayecto,laslesiones
sereducensloaquemadura.

FISIOPATOLOGIADELDAOPORELECTRICIDAD
Efectotrmico
 El mecanismo patolgico ms importante de lesin tisular en el trauma
elctrico es la produccin de calor. Pero tambin se combinan efectos
electromagnticos, de electrolisis, roturas de membranas biolgicas y
fenmenosdeexcitacinnerviosa,muscularycardaca.

La produccin de calor depende de la diferencia de resistencia que posee cada tejido. De

menor a mayor la resistencia de los tejidos cuando se colocan en serie es: nervio, vaso,
msculo,tendn,grasayhueso.Eneltejidoseoesdondesegeneralamayorproduccinde
calor, provocando en l reas de necrosis aisladas subperisticas. Por otro lado, el hueso
almacenaestagrancantidaddecalor(seestimaquepuedealcanzarhasta20000),disipndose
pocoapocohaciaeltejidomuscularcausandouncontinuodaonuscularyalasestructuras
adyacentes.Lamusculaturamsexternaylapielpuedenversemenosdaadossilograndisipar
rpidamenteelcalorgenerado.Estonoesbiceparapensarsiemprequedebajodeunapielsin
lesin exista un msculo sano. El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular da
lugaraunsndromecompartimentalqueasuvezagravaprogresivamentelacirculacin.
Los vasos sanguneos si son de un dimetro pequeo pueden ser trombosados
instantneamente,perosisonmayores,elflujolaminarsanguneopuededisiparelcalorqueha
generado o le ha sido transmitido por el paso de la corriente. An en la actualidad, se
desconoce todava si el dao muscular es un hecho progresivo y activo secundario a las
microtrombosisvascularesyalosdaosintimalesdelosgrandesvasosoporelcontrario,que
eldaomuscularseaunamanifestacinnoprogresivaeirreversibledelosvasossanguneos
establecidayadesdeelmomentoenquepaslacorriente.
La piel tambin es un rgano con una gran resistencia al paso de la electricidad, lo cual
provoca lesiones localizadas a la entrada y a la salida de la corriente. Las lesiones que se
producenenelpuntodesalidanotienenporqusersiempremayoresquelasproducidasenel
puntodeentrada.Estehechonoslodependedelosparmetrosdelaelectricidadsinotambin
delrecorridoquerealiceydelgradodehumedaddelapielenlaslocalizacionesdeentraday
salida.Encorrientesdetipoalternoesposiblequeelpuntodeentradaydesalidaseaelmismo
por la alternancia de flujo que realiza cada segundo. Tambin puede no existir un punto de
entradayotrodesalidasiladescargaelctricaseproduceconelcuerposumergidoenaguaya
queestoreducelaresistenciacutneayaumentaelreadecontacto.
Lamayorseveridaddelcontactoelctricoseproduceenlasextremidades.Estoesdebidoaque
larelacinentreeldimetrodelaextremidadporunidaddecorrienteesmenorquelaexistente
en el tronco. Por otro lado, en las extremidades al considerar los diferentes tejidos que la
componen como colocados en paralelo, se produce ms calor en los tejidos con menor
resistencia(msculo,vasoynervio).Deestaformaseexplicalagrandestruccinmuscular,de
vasosynerviosenlasextremidades,noexplicableporladisipacindecalordesdeelhueso.
Efectoanivelcelular
SetratadelapresenciasignosclnicosnoexplicablesporelefectotrmicodelaleydeJoule.
A nivel celular se producen roturas en los enlaces macromoleculares causando
desnaturalizacin protica, alteraciones estructurales en el ADN y ARN y de la
electroconformacindeloscanalesdeenergticoscelulares.Tambinseproducenalteraciones
de diverso grado en el potencial transmembrana produciendo alteraciones en el tamao, la
geometraylaorientacincelular.Lossucesosanteriormentellevanenconjuntoalaalteracin
demayormagnitudyconsecuenciasparalaclula:laelectroporacin.Esteconceptoserefiere
aladisrupcindelamembranacelular.Estoaumentalapermeabilidadposibilitandolaentrada
adiferentesmacromolculaseiones.Existeunnmerolmitedeporos(encuantoanmeroy
tamao)quehacealaclulaincapazderecuperarsumacroestructurayportantoinviable.
CLASIFICACION:
Laslesionesporquemaduraselctricasseclasificanen
1)Porcontactooquemaduraelctrica:Laquemaduraelctricaporcontacto:eslacausada
porelpasodelacorrienteentre2puntosanatmicos,demaneraqueelcuerposeconvierteen
parte del circuito elctrico. Las quemaduras de alto voltaje se caracterizan por presentar
lesionesdeentradaysalida,asimismoenelrecorrido.Eldaoesfundamentalmentetrmicoy
suextensinserelacionaconlamagnitud,frecuenciayduracindelflujoelctrico,yconel
volumenyresistenciadeltejidoatravesado.
2)Quemaduraporarcovoltaicooelctrico:lacorrientepasaexternamentealcuerpodesde
elpuntodecontactohacialatierraylamagnituddelalesindependedelaproximidaddela
pielalarcoyalcalorgeneradoporlaenergaradiante.Comoenelcasodelasquemaduraspor
contacto pueden deberse a corrientes de alto o de bajo voltaje. Estas quemaduras pueden
lesionarunaextensincutneamayorquelasquemadurasporcontacto.Laprofundidaddela
quemaduradependedelacercanadelacorrientealapiel.
3) Quemadura por ignicin: ocurre cuando el paso de la corriente incendia las ropas u
objetoscercanosalavctimayleproduceunaquemaduraconvencionalporfuego.
4)Quemaduramixta:Puedenocurrirlos4tiposenundeterminadopaciente.
MANEJODELPACIENTECONQUEMADURASELCTRICAS:
En la evaluacin del paciente con quemadura elctrica el antecedente del lugar
del contacto elctrico es importante. Lesiones en domicilio se deben
probablementeavoltajesde110220v,mientrasquelosaccidenteslaboraleso
industrialessontpicamentedealtovoltaje.
El examen fsico del paciente es similar a los casos de trauma mayor. Se debe
evaluar la permeabilidad de las vas areas, la respiracin, el ritmo cardaco
(considerar monitoreo electrocardiogrfico), la circulacin perifrica, el estado
neurolgico y mental. Se requiere una evaluacin posterior ms detallada que
incluye la localizacin de las lesiones de contacto, el grado y extensin de la
quemadura(teniendoencuentaquemuchotejidodaadoseencuentraocultoy
que la piel puede encontrarse aparentemente indemne), reas de potencial
compresinvascularonerviosayunexamenneurolgicomsdetallado.

Losexmenesdelaboratoriosontilesparadetectarcromoprotenascirculantesresultadodela
hemomioglobinemialoscualespuedenprecipitarseycausarfallarenal,evaluarelcolordela
orinaosolicitarunexamendeorinaesimportanteenestoscasos.Losnivelesdecretininay
creatinfosfokinasapuedenelevarse,asimismolasenzimascardacas(AST,SGOT,LDH)como
resultadodeldaoalmiocardio.Ademssedebensolicitarradiografasdetraxsisesospecha
pneumoohemotraxdemanerasimilar,sedebensolicitarradiografasdelasregionesdonde
se sospeche alguna fractura, ya que se ha reportado en algunas literaturas una incidencia de
fracturas seas asociadas a las quemaduras elctricas, los huesos resultan en necrosis
peristica, osteonecrosis y an derretimiento de la matriz de fosfato clcico. La violenta
contraccinmuscularylascadaspuedenproducirfracturas.
La corriente elctrica puede afectar cualquier tejido y rgano. Los cambios producidos en el
organismo son variables y complejos. Los cambios ms caractersticos en la piel son las
lesionesdeentradaysalidaquepuedenserredondas,ovales,enrosetaolinealesengeneral
correspondealaformadeloselectrodos.Elreadeentradasuelemostrarcarbonizacin,con
depresincentralyaparienciaacartonadamientrasquelospuntosdesalidasongeneralmente
mltiples y aparecen como si ese pequeo trozo de piel hubiera sufrido una explosin ,
debido a que la corriente se condensa debajo de la piel y literalmente estalla al salir al
exterior.
El dao muscular est ocasionado por la transformacin de energa elctrica en calor que
produce necrosis. La patogenia de las lesiones musculares se debe a mltiples factores. Se
produce una necrosis progresiva debido a que la mayor parte de la corriente viajara
preferentemente a lo largo de las lneas de menos resistencia, particularmente los vasos
sanguneos. Estos vasos lesionados pero no trombosados inmediatamente sufriran una
oclusinposteriorocasionandounanecrosisisqumicaprogresivadelosmsculosquenutren.
Otrosinvestigadoressostienenqueseproduceunanecrosisirreversibleinmediataconelpaso
de la corriente. Una tercera teora postula que el tejido daado liberara mediadores de la
inflamacin,sobretodotromboxanoA2,produciraunaisquemiaprogresivamicrovascular.
Laslesionesenelsistemanerviosocentral,engeneral,ocurrenporaltovoltaje.Casisiempre
hayprdidadeconcienciayesposibleelTEC,elcomaylamuerte.Menosfrecuentementese
producenlashemiplejas,epilepsias,afasias.
Lasanormalidadesmsfrecuentesenelcoraznserelacionanconelsistemadeconducciny
las quejas ms frecuentes son el dolor en el pecho y la disnea. Se producen por espasmo
coronario, endoarteritis coronaria o dao miocrdico pudiendo ocurrir alteraciones no
especficas de las ondas ST T. Tambin puede observarse fibrilacin auricular que
generalmente remite sola. En cambio la fibrilacin ventricular rara vez revierte
espontneamenteyeslacausamscomndefallecimientoenlasdebajovoltaje.
Lafallarenalesunacomplicacinmsfrecuentequeenotrostiposdequemadurasyresulta
del depsito mioglobina liberada del msculo necrtico, y de la hemoglobina producto de la
destruccindeloshemates.Estoagregadoalabajafiltracinyalaisquemiacorticorrenalpor
hipovolemiaproducelainjuriarenal.
Si el punto de entrada o salida se encuentra en el trax puede haber efusiones pleurales y
neumonitis.Lacontracturamuscularpuedeproducirparorespiratorio.
Los efectos a nivel gastrointestinal se producen por accin directa de la corriente elctrica o
secundariaastress(lceradeCurling).Ocasionalmenteseobservatrombosismesentrica,ileo,
necrosisvesicular,pancretica,hepticayhemorragiasintestinales.
Las complicaciones ocularesson tardas. Pueden presentarse cataratasyocurre generalmente
cuandolacorrientehapenetradoatravsdelacabezaodelcuello.Lascatarataspuedenser
unilaterales,bilaterales,estacionariasoprogresivas,ypuedenpresentarsehasta3aosdespus
delaccidente.
 AHOGAMIENTOS

Apesardelaincidenciaexisteunagranconfusinenlostrminos.
Modellen1981propusolossiguientestrminos:
Ahogamiento(drowning)paralapersonaquefalleceporasfixia
porinmersinenagua.
Casiahogamiento (near drowning) para la persona que
sobrevive, al menos temporalmente, despus de un accidente por
inmersin.

AunqueennuestralenguasehapropuestoeltrminoPseudoahogamiento,consideramosque
es mejor la denominacin de semiahogamiento o Ahogamiento no consumado que indica
claramente el suceso ocurrido y la posibilidad de vida posterior. Este a su vez, podra
subdividirseen:
a.Hmedo:cuandoseproduceaspiracindelquidoenlospulmones.Ocurreenel90%de
loscasosqueacudenalhospital.

b. Seco: cuando se produce laringoespasmo y cierre de la glotis, perdiendo la conciencia

debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Este fenmeno ocurre en el 10% de los semi
ahogamientosquelleganalhospital.

A continuacin se citan otras situaciones con diferente denominacin que podemos

encontrarnos:

Sndrome de Inmersin: que es aquel que provoca la muerte de una manera sbita por
paradacardaca,traslainmersinenaguafra,observadaocasionalmenteenadultosjvenes.
Seatribuyeauncuadrovasovagaldesencadenadoporelimpactodelaguaenlanucaoenla
faringe.
Sndrome de Hiperventilacin Inmersin: es poco frecuente y suele producirse en
buceadores La hiperventilacin permite prolongar el tiempo de apnea, y tolerar niveles de
PaO2de35mmdeHgomenores,sinsentirlanecesidadimperiosaderespirar.Alserestos
nivelesdePaO2incompatiblesconunafuncincerebralnormallossujetossientenbienestar,
euforia, mareo y amnesia de la ltima parte de la inmersin, progresando en los casos ms
graves,alaprdidadeconciencia,produciendoseunarelajacindelaglotisyentradadeagua
enlospulmones.

Ahogamiento Secundario o Retardado: sera aquel episodio de semiahogamiento

recuperadoinicialmenteyseguidoalas624hs.deinsuficienciarespiratoriaagudagrave.
Porotrolado,segnelmedioenqueseproduzca,lainmersinpuedeserpor:
Aguademar:eshipertnica,cuyaosmolaridadcuadruplicaladelsuerohumanoydesplaza
lquidos hacia los alvolos pulmonares y bronquios, dificultando el intercambio gaseoso,
llegando a la muerte por asfixia, hipoxia, acidosis, hipovolemia con hemoconcentracin y
edemapulmonar.
Agua dulce: es hipotnica e hiposmtica, y pasa rpidamente desde el alvolo al torrente
circulatorio, provoca hemodilucin por hipervolemia, con hiponatremia y posible hemlisis,
responsabledehiperpotasemia,conelconsiguienteriesgodefibrilacinventricular,hipoxiay
edemapulmonar.
 Ahogamiento en piscinas: Que es igual al del agua dulce, con el agravante del cloro que
produceaccintxicaenlaparedalveolar.
Ahogamiento en aguas contaminadas: Que presenta dos problemas aadidos la
contaminacinbacterianaylaqumica.

ETIOLOGA
El ahogamiento se produce por disminucin del nivel de conciencia o imposibilidad de la
vctima para nadar. En la mayora de los casos se combinan las dos circunstancias. Puede
producirsepormuertesbita,comoenelcasodelsndromeporinmersin,perotambinpuede
presentarse un cuadro sincopal y posterior ahogamiento, en especial si existe enfermedad
cardacapreviaoungrancansancio.
Existennumerosassituacionesquepuedenprecipitarelahogamientoyquedebendetenerseen
cuentaenlasvctimasdelosaccidentesporinmersin:
Lostraumatismosdecabezaycuello,allanzarseenaguaspocoprofundas,oenlaprctica
del windsurfing, en las que una lesin cerebral o espinal podra impedir que la vctima se
mantuvieraaflote.
Enfermedad preexistente en la que se produce prdida de conciencia, como puede ser la
epilepsia,losaccidentescerebrovasculares,lahipoglucemiaagudaylaenfermedadcoronaria.
La hiperventilacin voluntaria inicial que realizan algunos buceadores expertos antes de
sumergirse,hacedisminuirlaPaCO2yaumentaeltiempoqueelsujetopuedeestardebajodel
agua,sealcanzaunnivelcrticodehipoxiaysepierdelaconcienciaantesdenecesitarrespirar
denuevo.Adems,lahiperventilacinpuededarlugaratetaniadificultandolanatacin.
Tantolasdrogascomoelalcoholdisminuyenlacapacidadderespuestaanteunaemergencia,
alteran el sensorio y pueden ser causa de ahogamiento (se consideran que acompaan al
ahogamientoenun10%deloscasos).Suincidenciaesmayorenadolescentes.Sinembargo,
sehanencontradonivelesimportantesdealcoholenahogadosdecualquieredad.Adems,el
alcohol,tambinesunproblemafrecuenteenlosahogamientostrasaccidentesdeautomvil.
Lasdrogasdeaccincentral,nosolopuedendisminuirelsensorio,causandodesorientacine
induccinalsueo,sinoquetambinpuedenalterarlacoordinacinyreducirlahabilidadpara
lanatacin.
Accidentes de barco: un porcentaje importante de vctimas de ahogamiento se produce en
botes pequeos y fuerabordas. La ingestin de alcohol y la falta de chalecos salvavidas
contribuyenalamuerte.
Enelcasodelosniosunasupervisinadultainadecuada,enpiscinasfamiliaresyenbaeras
aumentaelriesgodeahogamiento.Losestudioshanpuestodemanifiestounabajaincidencia
deaccidentesporinmersinenpiscinasresidencialesocomunitarias,obligadasporleyaestar
rodeadas por una valla. Una sealizacin adecuada, ensear a nadar a los menores y la
presenciadesocorristas,disminuyelosriesgosyaumentalasupervivencia.
Lanovigilanciaylosdescuidos,sonlacausadelosahogamientosenlasbaeras.Laprctica
de dejar al nio en el bao bajo la vigilancia de un menor es inapropiada y debiera evitarse
siempre.

FISIOPATOLOGA
El ahogamiento, definido como sofocacin, ocurre sin aspiracin en el 10% de los casos, al
producirseunlaringoespasmo.Yconaspiracindelquido,enel90%restante.

Seacualseaeleventoinicial,entodaslasvctimasseproducirhipoxemia,yaseaporapnea,
en el caso de ahogamiento sin aspiracin, o por alteraciones severas de la relacin
ventilacin/perfusin(V/Q),enaquelloscasosdondeseaspiraliquido.

Elvolumenycomposicindelmismodeterminarnlabasefisiopatolgicadelahipoxemia.
Histricamente se crea que la fisiopatologa del ahogamiento se deba al trastorno
hidroelectrolticoinducidoporlaaspiracindelquido.Sinembargolosdatosactualesindican
claramente que la principal anomala fisiopatolgica es la hipoxemia por s sola y que los
trastornoselectrolticossonsecundarios.
Enlamayoradelossupervivientesnoseproducelaaspiracindecantidadessignificativasde
lquidosparaproducirhemodilucinoalteracioneselectrolticas.
Seconsideraquealmenosel85%delossupervivientesdeahogamientoaspiranmenosde20
ml de agua/kg de peso corporal, que sera la cantidad a partir de la cual, apareceran graves
alteraciones electrolticas. La mayora de personas que aspiran una cantidad suficiente como
paraproduciranormalidadesmarcadasdeloselectrolitosnosuelensobreviviralaccidentede
inmersin.

CLINICA
Lascaractersticasclnicasdelcasiahogamientosonvariablesydependendemuchosfactores
como la cantidad y tipo de agua aspirada, y la rapidez y eficacia del tratamiento,
predominando,engeneral,lasalteracionespulmonaresyneurolgicas.

ALTERACIONESPULMONARES
Lalesinpulmonarpuedeserleve,manifestndosecontosyligerataquipnea,omuygravey
semanifiestacomoedemapulmonarnocardiognicoySndromededistressrespiratoriodel
adulto (SDRA). Un tercio de los pacientes requerirn intubacin orotraqueal y conexin a
ventilacinmecnica.Enlugardeunarecuperacingradualdurantelasprimeras48a72horas
detratamiento,algunospacientesdesarrollanSDRA,coninsuficienciarespiratoriaprogresiva
ydisminucindeladistensibilidadpulmonar.
Otras complicaciones pulmonares a menudo comprenden atelectasias regionales, por la
aspiracin de materias solidas, neumonas bacterianas secundarias, abscesos pulmonares y
lesiones como neumotrax o neumomediastino producidas durante la reanimacin o por la
ventilacin mecnica. En el 25% de los pacientes la radiografa inicial de trax puede ser
normal en el resto de los casos los hallazgos radiolgicos variarn desde infiltrados
pulmonaresaisladoshastaedemapulmonarmasivobilateral.Enlamayoradelospacientesse
observa fiebre, con frecuencia superior a los 38C, dentro de las 24 horas siguientes a una
aspiracinimportante.Suaparicinmstarda,sueleindicarunacomplicacininfecciosa.

ALTERACIONESNEUROLGICAS
Lasmanifestacionesneurolgicasinicialescomprendenlasconvulsiones,enespecialdurante
los intentos de reanimacin, y la alteracin del estado mental que incluye la agitacin,
obnubilacinoelcoma.Lospacientespuedenpresentaralteracionesdellenguaje,motoraso
visualesosndromescerebralesorgnicosmsdifusos.Debidoaqueenlosahogadoselgrado
dehipoxiacerebraleslavariablemsimportanteeneltratamientoyevolucindelpaciente,se
hasugeridounaclasificacindelospacientessegnelniveldeconciencia.
En esta clasificacin se incluyen la escala de coma de Glasgow como una valoracin ms,
junto con otros signos y sntomas. Algunos de los dficits neurolgicos mejorarn
gradualmenteyseresolvernalolargodevariosmeses.Sinembargoentreun5%yun20%
de los pacientes tendrn secuelas permanentes, muchas de las cuales resultaran en ltima
instanciamortales.

ALTERACIONESCARDIOCIRCULATORIAS
Lasvctimasdeunsemiahogamientonecesitanconfrecuenciareanimacincardiopulmonar.Si
se consigue realizar con xito, la mayora de los pacientes presentan pocos problemas
cardiovascularesadicionales.Sonfrecuenteslasarritmiassupraventriculares,queseresuelven
rpidamentecuandosetratanlaacidosisylahipoxia.Lainsuficienciacardacasecundariaalas
lesiones isqumicas del miocardio o a la expansin aguda del volumen sanguneo son poco
frecuentes. El edema pulmonar y el bajo gasto se deben por lo general a las lesiones
pulmonares producidas por la aspiracin de agua con extravasacin de lquidos al pulmn,
dando lugar a hipovolemia. Alargamientos del PR, ensanchamientos del QRS, descensos del
STyelevacindelpuntoJ,puedenaparecersobretodosencasodehipotermia.

ALTERACIONESRENALES
Lainsuficienciarenalagudacomocomplicacindelcasiahogamientoesunaeventualidadrara
consecuenciadelahipotensinylahipoxiaqueoriginaunanecrosistubularaguda.Otrodelos
factoresquepuedencontribuiralanecrosistubularagudaeslarabdomilisisquepuedetener
lugar tanto por la destruccin muscular consecuencia de la hipoxia tisular, como por el
esfuerzofsicoduranteelaccidente.Portanto,dadoquelahipotensineselsntomaquems
rpidamente puede corregirse es muy importante iniciar un tratamiento adecuado de forma
precozyvigilarlosparmetroshemodinmicosyanalticos,parareducirlascomplicacionesy
aumentarlasupervivencia.

OTRASALTERACIONES
Enlamayoradelospacientesseobservafiebre,confrecuenciasuperiora38C,dentrodelas
24horassiguientesaunaaspiracindeimportanciaclnica.Suaparicinenelcursomstardo
de la estancia en el hospital suele indicar una complicacin infecciosa. Es frecuente una
leucocitosis de hasta 40.000 por mm3 durante las primeras 24 a 48 horas despus de un
episodio de casi ahogamiento. Son raros los cambios importantes del hematocrito y de la
hemoglobina,seacualseaellquidoaspirado.
Losvmitossoncomunesduranteydespusdelareanimacin.Confrecuenciaestoseasociaa
unadistensingstricaporgrandescantidadesdeaguaoairedeglutidosduranteelepisodiode
casi ahogamiento y puede dar lugar a posteriores aspiraciones. Otra manifestacin poco
frecuenteperoclnicamenteimportanteeslacoagulacinintravasculardiseminada.

MONITORIZACIONDELPACIENTESEMIAHOGADO
SISTEMARESPIRATORIO:Enlospacientesquerespiranespontneamentehayquerealizar
exmenes seriados del sistema respiratorio para detectar disnea, taquipnea, disminucin de
sonidos respiratorios, estertores o cianosis, sntomas estos que pueden indicar una inminente
insuficienciarespiratoria.
Determinaciones seriadas de gases en sangre arterial para detectar la hipoxemia, controlar la
PaCO

Las radiografas de trax pueden revelar edema pulmonar e imagen de atelectasias. Nuevos
infiltradosopersistenciadelaimageninicialindicarninfeccinpulmonar.Sacaralavctima
delagua

SISTEMA CARDIOVASCULAR: La frecuencia cardaca y el ECG deben monitorizarse en

todos los pacientes graves que requieran ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. La
estimacin de la adecuacin del gasto cardaco debe hacerse en todos los pacientes que
necesitaron reanimacin cardiopulmonar o que se estn recuperando de hipotermia. La
colocacin de un catter en arteria pulmonar para realizar mediciones continuas de la
saturacindeoxgenodesangrevenosamixtaolasdeterminacionesseriadasdegastocardaco
por termodilucin estn indicadas en los pacientes con lesiones graves en quienes hay que
realizar una teraputica enrgica. La colocacin de catteres en arteria pulmonar debe
retrasarsehastaquesecorrijalahipotermia,afindeevitareldesencadenamientodearritmias
ventriculares. En los pacientes con menor gravedad es suficiente el examen atento y
sistemticodelcolordelapiel,delatemperaturacutnea,delospulsosperifricosyllenado
capilar.
SISTEMA NEUROLGICO: Debe realizarse un examen neurolgico completo y exacto lo
antes posible, a su llegada al hospital. Se realizar antes de la administracin de relajantes,
barbitricos o sedantes y, despus, a intervalos regulares frecuentes. Debe incluir el nivel de
conciencia,reflejosocularesyrespuestamotoraaestmulosnocivos.Seusarparaestefinla
escaladecomadeGlasgow.Elestadoneurolgicoesunfactortanpredictivodelpronstico
como cualquier otro factor o prueba. La temperatura corporal inferior a 34C puede causar
cambiosenelexamenneurolgico,porlotantonopuedepredecirseelresultadohastaquela
temperaturadelpacienteesteprximaalanormal.
OTRAS MONITORIZACIONES : Se trata de cuadros clnicos asociados al ahogamiento y
semiahogamiento, como las convulsiones, la ingestin de alcohol o drogas y los TCE y
lesiones de columna cervical. Los pacientes con antecedentes de esta clase deben ser
explorados teniendo en cuenta intoxicaciones tratables y lesiones significativas de cabeza y
mdula espinal. Debe monitorizarse la adecuacin de la funcin renal por medicin de la
diuresisydeladensidad,laproteinuriaylahematuria,laureaylacreatininaensangre.As
mismosemonitorizarlafuncincardaca,mediantelasenzimashepticasylacoagulacin.
MANEJO:
Sacaralavctimadelagua
Comprobarrespiracin:

Aislarlavaarea
Iniciarventilacin/oxigenacin(Respiracinbocaaboca)

Comprobarcirculacin:

ManiobrasdeRCP

Trasladoauncentrohospitalario:
 AdministracindeO2
Evitarlahipotermia
Proteccindecolumnacervical.
Tratamientoparashock

PRONSTICO:
El pronstico a corto y largo plazo del paciente casiahogado depende de una reanimacin
adecuada e inmediata en el sitio del accidente o lo ms cerca posible por un mdico o
paramdico idneamente entrenado. Las lesiones anatomopatolgicas de los pacientes
ahogados se relacionan en forma directa con la duracin del perodo de asfixia y de all la
importancia de la reanimacin inmediata para evitar lesiones principalmente al nivel de
cerebroycorazn.
Los factores clave que afectan a la probabilidad de sobrevivir a una sumersin sin lesin
permanente estn relacionadas como las anteriores, son la duracin de la sumersin, la
temperaturadelagua,laedaddelavctima(elreflejodebuceoesmsactivoennios)yla
rapidez de la reanimacin. La supervivencia depende ms de la correccin temprana de la
hipoxemia y la acidosis (debidas a insuficiencia ventilatoria) que de la correccin del
desequilibrioelectroltico.Elobjetivoesprevenireledemapulmonarycerebraldebidosala
hipoxia.
Mejorpronstico:
Elaccidentesucedeenaguafra.
Elprimermovimientorespiratorioseproduceentre15y30minutos:enestecasomenos
del 10% de los supervivientes presentan alteraciones neurolgicas. entre los 60 y 120
minutosomstarde,del50al80%delossupervivientestendrnsecuelasneurolgicas.
Reanimacincardiopulmonarporpersonaentrenada.
Pupilasisocricasyreactivas.
pH>7,2
Temperaturacentralmenorde34C.
Recuperacinrpidadelaconciencia.
Presinintracranealnormal.
Estabilidadhemodinmica.
Nohaysignosdeaspiracin.
Peorpronstico:
Sumersinprolongada.
RetardoenlasmaniobrasdeRCP.
Asistoliaalallegadalahospital.
PuntuacinbajaenlaescaladeGlasgow.
Dilatacinpupilarfija.
Requerimientodemaniobrasdereanimacindemsde25minutos.
Convulsiones.
Primermovimientorespiratorioentre60y120minutos.
PH<de7,1
 SINDROMEDEDESCOMPRESION
El mal del buzo se define como enfermedad de la des compresin y barotrauma
(lesin debida a la presin). Un elevado porcentaje del aire que respiramos es
nitrgeno.Aunapresinatmosfricanormal(laexistenteaniveldelmar),estegas
entraysaledelospulmonesmedianteelprocesorespiratorioordinario.Amedida
que un buceador se sita a mayor profundidad, el nitrgeno pasa a travs de los
pulmonesyselicaporlapresin.Circulaenestadolquidoenlasangrealcanzado
los diferentes tejidos del organismo. Si un buceador asciende lentamente, el
nitrgeno se libera mediante la accin del proceso respiratorio normal. Sin
embargo, si el ascenso se efecta con excesiva rapidez, no hay tiempo suficiente
para que el nitrgeno disuelto escape de los tejidos y, a medida que se reduce la
presin,seformanenstosyenlasangreburbujasdegascapacesdebloquearlos
conductos sanguneos y daar los tejidos. Habitualmente se practican ascensos
paulatinosyparadasdedescompresin,conelfindepermitirlaliberacindelgas
nitrgenoatravsdelsistemarespiratorio.Elbarotraumaesunalesincausadapor
un cambio de presin repentino. Puede afectar a partes del organismo como las
fosasnasales,lospulmonesylosodos

Elmaldelbuzosedefinecomoenfermedaddeladescompresinybarotrauma(lesindebida
a la presin). Un elevado porcentaje del aire que respiramos es nitrgeno. A una presin
atmosfrica normal (la existente a nivel del mar), este gas entra y sale de los pulmones
mediante el proceso respiratorio ordinario. A medida que un buceador se sita a mayor
profundidad,elnitrgenopasaatravsdelospulmonesyselicaporlapresin.Circulaen
estado lquido en la sangre alcanzado los diferentes tejidos del organismo. Si un buceador
asciendelentamente,elnitrgenoseliberamediantelaaccindelprocesorespiratorionormal.
Sinembargo,sielascensoseefectaconexcesivarapidez,nohaytiemposuficienteparaque
elnitrgenodisueltoescapedelostejidosy,amedidaquesereducelapresin,seformanen
stosyenlasangreburbujasdegascapacesdebloquearlosconductossanguneosydaarlos
tejidos.Habitualmentesepracticanascensospaulatinosyparadasdedescompresin,conelfin
depermitirlaliberacindelgasnitrgenoatravsdelsistemarespiratorio.Elbarotraumaes
unalesincausadaporuncambiodepresinrepentino.Puedeafectarapartesdelorganismo
comolasfosasnasales,lospulmonesylosodos.
Laenfermedaddeladescompresin,tambinesconocidacomoDCS,sepuedemanifestarde
distintas formas, pudiendo dificultar en algunos casos su identificacin a especialistas no
familiarizados con ella. La enfermedad de la descompresin, tiende a empeorar con el
transcursodeltiemposinosetrataadecuadamente.
Losfisilogoshanestablecidounaclasificacinatendiendoasumanifestacinendostipos,Iy
II. Tipo I, son aquellas que producen solamente dolor y sntomas en la piel, mientras que el
tipoIIson aquellasque tienenimportantes sntomas (todosaquellos quevan masall delas
manifestacionesenlapiel)ypuedenllegaraponerenpeligrolavida.Elpadecerlesionesde
untipo,noimplicaquenosepuedandarlasdelotrotipo.
Diferentessntomasdelaenfermedaddeladescompresin:
Enfermedad de la descompresin cutnea: Se caracteriza fundamentalmente por
manifestarseenformademarcascircularesdecolorrojizoenlapiel,producidasporlasalida
de las burbujas a travs de los capilares de la piel. Casi siempre aparecen en los hombros y
partesuperiordelpecho.Comotalnoesletalniconsideradagraveporsimisma,peroestetipo
deenfermedaddescompresivadebevigilarseyaquepuededarlugarasintomasmasserios.
Enfermedad de la decompresin con dolor en las articulaciones: Es la manisfestacin
mayoritaria, entorno al 72 % de los casos. An se desconoce la causa real del dolor en las
articulaciones, aunque hay teoras diversas, todos apuntan a que las burbujas que se forman
alrededoroinclusodentrodelasarticulaciones,acabanproduciendoelmencionadodolor.Se
consideraunaafeccinseria,masquenadaporloquepuedellevaraparejadomasqueporesas
manifestacionesconcretas.
Enfermedaddeladescompresinneurolgica:Sonloscasosmspeligrososdeenfermedad
descompresiva. Se da cuando las burbujas, afectan al sistema neurolgico. Al ser el sistema
neurolgicoelmotordelmovimiento,eltacto,larespiracin,elritmocardaco,estamosante
laenfermedaddescompresivamasgrave.Seproducealafectarlasburbujas,alexpandirse,al
sistemaneurolgico.Lasburbujas,enelflujodelasangrepuedenllegarabloquearelriegode
sangre en el rea afectada. Normalmente produce afeccin de la mdula espinal, y parlisis,
comenzandoporlasextremidadesinferiores,yvaascendiendolentamentehaciaarriba.
Enfermedaddeladescompresincerebral:Cuandolasburbujasafectanalcerebro,pueden
llegaraproducirapoplejaenelbuceador,esdecirbloquearelflujodesangrealcerebro.Sus
sntomas son muy similares a la embolia. Se han dado distintos estudios de cmo llegan las
burbujasalcerebro,parecelateoramasaceptada,quealcancenelcerebro,alpasardesdelos
pulmonesalasarteriascartidasydeahalcerebro.
Enfermedad de la descompresin pulmonar: Es el tipo mas raro, se da cuando la
descompresin se manifiesta en los vasos capilares bloqueando el flujo de sangre a los
pulmones, con lo que el corazn recibe menos sangre procedente de los pulmones (lado
izquierdodelcorazn)elevndoseelritmocardacomientrasdisminuyelapresinsangunea,
loquesinosetrataadecuadamentellevairremediablementealfallodelsistemacirculatorioy
lamuerte.Tienecomosntomas,doloralrespirar,toscorta,sensacindeahogamientoofalta
deaire.
Otrostiposatendiendoasusmanifestaciones:
Cuando las burbujas llegan al sistema arterial, pueden producir el bloqueo del riego arterial,
provocandodesvanecimientohastaataquecardaco.Tambinsehandadocasosdeafectaral
equilibrio,comobiensabemosesteresideenelodointerior.Sehanproducidoescasoscasos
de afeccin al sistema gastrointestinal. El sntoma mas comn e la DCS o enfermedad
descompresivaeslafatigaanormalmenteexcesiva,aunquesiguesinconocerseelmecanismo
queprovocaestasensacindecansancio.
MANEJO
Enunsupuestoaccidentededescompresinlaprimerapreguntaahacernoses:Harespirado
el afectado aire comprimido debajo del agua?. Esto es independiente del origen de este aire
(botella,cualquierrecipiente)ydelaprofundidad.
Si la respuesta es NO, efectuar la reanimacin cardiopulmonar y suministrar oxigeno si es
necesario.Llevaralafectadoalhospitalmsprximoconlaideadequeprobablementenoes
unaccidentededescompresin.

SielafectadoSIharespiradoairecomprimidobajoelaguaysolotienesntomasleves(fatiga
ocomezn)colocarlosiesposibleenposicinlateral(comohemosvistoantes)ysuministrarle
oxgenoyaguaparabebermientraslomantenemosenobservacin.
Si estos sntomas leves remiten completamente en 30 minutos, hacer que un mdico
especialistaenbuceadoresefecteunarevisinalafectadoloantesposible.Si,encambio,los
sntomasnopasan,buscarayudamdicaytratarlocomouncasograve.
Sielafectadorespirairecomprimidobajoelaguaytienesntomasgravesdeberemosteneren
todomomentopresenteestasnormas:
1.Aire. Ver que el afectado tenga las vas respiratorias libres para que pueda respirar
(limpiar la boca de cualquier objeto o sustancia que impida la respiracin normal:
vmito,tierra).
2.Respiracin.Comprobarqueelafectadorespire.
3.Circulacin.Comprobarqueelafectadotengapulsoenlacartida.
 TRAUMATISMOSYLESIONES

1.CONTUSIONES:sontraumatismosproducidosporcuerposromos,esdecir,
cuerpos que no tienen filo. El mecanismo de accin de estos cuerpos es la
percusin, la presin, la friccin o la traccin. Estos agentes pueden ser
especficos de defensa y ataque como los guantes de boxeo rganos naturales,
como las manos, pies, dientes y uas, e instrumentos ocasionales de defensa y
ataquecomomartillosyculatasdearmasdefuego.Lascontusionessedistinguen
endosgrandesgrupos:contusionessimplesycontusionescomplejas.

Contusionessimples:Son:elapergaminamiento,laexcoriacin,laequimosis,losderramesy
laheridacontusa.
Apergaminamiento:Consisteenlesionesdeaspectodepergamino,amarillentassinreaccin
inflamatoria circulante. Se deben a friccin del agente traumtico, que ha desprendido el
estratocrneoqueprotegealapieldeladesecacin.Comoconsecuencia,coagulalalinfaenla
superficie.Seconsideraunalesinagnicaoposmorten,porlafaltadehaloinflamatorio,lo
cualpodramsbiendebersealosuperficialdeltrauma.
Excoriacin: Se debe al desprendimiento de los estratos superficiales de la epidermis con
indemnidad de la capa germinativa. Se debe a la friccin por accin tangencial del agente
contundente.Seobservaenpartesexpuestasqueestnsobreplanosseos.Puedeestarcubierta
porcostrascerosas,serohemticaohematica.Unbuenejemplosonlasexcoriacioneslineales
de la fase de arrastre en las vctimas de atropello por vehculo automotor. La excoriacin se
diferencia de la erosin en que la primera es de origen traumtico y la segunda es una
consecuenciadelaenfermedaddelapiel(RomaneseyBonnet).Desdeelpuntodevistaclnico
forense, suele ser una lesin que sana en pocos das y no incapacita para labores habituales
(excepto por el aspecto esttico en quienes sea importante por su trabajo, como actores y
locutoresdetelevisin).
Importanciamdicolegaldelasexcoriaciones
Excoriaciones inician la sospecha de lesiones internas e indican la necesidad de una examen
interno.

Puedeindicarladireccindelafuerza(friccin).
Puedenexhibirelpatrndelobjetocausantedelalesin.
Puedencontenerindiciosdeprueba(pelos,fibras,arena,yerba)tilenidentificar
elobjetoresponsablesdelaslesionesyporsunaturalezapuedenindicarelsitioen
quefueronsufridaslaslesiones(carretera,hacienda,playa).

Araazos o estigmas ungueales: son excoriaciones producidas por las uas. Son de forma
delgada,arqueada,ysedebenalapresindelaua.Sedistinguen:araazocorriente,quees
delgado, alargado, ms o menos profundo por accin tangencial de la ua y excoriacin en
rasguo, larga borde inicial convexo y borde terminal algo cncavo, o bordes laterales
rectilneosdebidoaquelauaprofundizayresbalaaloancho.
EquimosisoCardenal:Consisteenlaextravasacineinfiltracinsanguneaen
elinteriordelostejidoscontundidos.Requiereparasuproduccin:a)rupturade
vasos sanguneos b) circulacin sangunea c) presin arterial o venosa
adecuadad)coagulacinsanguneae)extravasacindeglbulosrojosyblancos

en la vecindad (Bonnet). Es una lesin vital por excelencia. Como se debe a
 sangre extravasada, los cambios que la hemoglobina va experimentando le
comunican una sucesin de colores que permiten establecer su antigedad.
Puedentambinreproducirelagentequelaprodujo.

Entrminosgenerales,desapareceentressemanas,nocausaincapacidadtemporalnideja
secuelas.Elcolores:
1.Negroenlosprimerosdas,(desprendimientodehemoglobina).
2.Azuldelcuartoalsextoda(hemosiderina).
3.Verdedelsptimoalduodcimo(hematoidina).
4.Amarillodeldecimoterceroalvigsimoprimero(hematina).
Sediferenciadelaslividecescadavricasenqueenstaslasangreestdentrodelosvasosy
puedefluiralcorte,encambioenlaequimosisestcoaguladaenlamasatisularyportantono
fluye al ser seccionada. La equimosis puede acompaar a los derrames sanguneos. La
sugilacin es una equimosis por succin. Debe tomarse en cuenta que en los ancianos se
producenequimosisportraumasmnimosdebidoalafragilidaddelospequeosvasos,porlo
quedebenconsiderarsemshemorragiasespontneasqueverdaderascontusiones.
Importanciamdicolegaldelaequimosis
Confrecuencia,reproducelaformadelinstrumentocontundente.
Derrames:Puedensersanguneosylinfticos.
Los derrames sanguneos: consisten en el depsito de sangre en el espesor de la dermis sin
sobrepasarlaaponeurosismuscularsuperficial(derramesuperficial)odebajodelaaponeurosis
o de una serosa (derrame profundo). Por su volumen se distinguen en hematoma, si es
pequeo,ybolsasanguneasiesmayor.Clnicamente,sedistinguenporlacrepitacinala
palpacin. Evolucionan hacia la reabsorcin, y en ocasiones hacia el enquistamiento o la
infeccin.
Los derrames linfticos: se observan en la cara externa de los muslos, la regin dorsal y la
reginlumbar.Sedebenalaaccintangencialdelagentecontundente,condesprendimientode
la aponeurosis subyacente. Clnicamente, fluctan pero no crepitan, ya que no se haya el
lquidoapresin.
2. APLASTAMIENTO: Resulta de la accin convergente de dos fuerzas sobre puntos
antagnicos de la superficie de un segmento corporal. Morfolgicamente, se caracteriza por
mnimodaoenlapielconseverotraumatismoseoyvisceralinternocuandoesentronco.El
mecanismo es la comprensin, y en ella el peso del agente contundente es fundamental. Se
observa en accidentes de transito, en que un vehculo pesado pasa por encima del individuo
atropelladoenaccidentesferroviariosenaccidenteslaborales,endesprendimientodetierraso
derrumbamientodeparedes.
Cuando es de tal magnitud que los huesos o las vsceras aparecen triturados se habla de
atricinvisceralyesqueltica.Laspartes,aunquelaxamente,mantienensurelacinentresi,
hecho que diferencia atricin de descuartizamiento. El pronstico es muy grave en los
sobrevivientes.Lacausademuerteesladestruccindecentrosurganosvitales,enlechoque
traumtico.
3.ARRANCAMIENTO:Resultadeunaviolentatraccindelapielytejidossubyacentesen
determinadas regiones del cuerpo por ciertas mquinas. Se caracteriza por bordes
deshilachados,aspectoacintadodelostendones,astilladodeloshuesos,yseccinadiferentes
alturasdelosmsculos.Laslesionessonpocosangrantesporquelasarteriassoncerradaspor
retraccin.
Elmecanismoestriple:compresin,presinytraccin.
Suele ser de naturaleza accidental laboral, en que una mquina atrapa con sus engranajes,
transmisiones o ruedas, una extremidad, cuero cabelludo por cabellos largos (scalp) o los
genitales externos de un obrero (Rojas y Belbey). Hay raros casos dolorosos, y ms raros
suicidasenindividuospsicpatasypsicticos.Elpronsticoenlossobrevivientesesgravepor
laconmocin,lasinfeccionesylassecuelas.Lacausademuertesueleserelchoque,oshock.
4. CAIDA Y PRECIPITACION: Ambos tipos de contusin se refieren al desplome de un
individuo.Siocurreenelmismoplanodesustentacinsehabladecada,yseproducesobre
una superficie muy por debajo del plano de sustentacin se trata de una precipitacin. En la
cada, acta la altura y la celeridad. En la precipitacin, la fuerza de gravedad, fuerzas
propulsivasyelimpacto.
Enlacadahayhundimientodelabvedadelcrneoconhemorragiascerebralesymenngeas,
fracturasdeextremidades(enancianos)ycontusionessimples.Lamuertepuedeserinmediata
en lesiones craneoenceflicas o tardas por complicaciones (neumonas hipostticas en
ancianos con fracturas). En la precipitacin, las lesiones cutneas son mnimas, mientras el
esqueletoestmultifragmentadoylasvsceras,especialmenteelhgado,elbrazo,lospulmones
yelcerebro,muylacerados(Bonnet).
Sielindividuorecibeelimpactodelaprecipitacindepipuedeintroducirselacolumnaenel
crneosilohacesentado,laapfisiscristagallideletmoidesyelesfenoidesseintroducenen
elencfalo.Adems,elesqueletodelpimostrarfracturadelastrgaloenelindividuoquese
detuvo de pi en la precipitacin. Si lo ha hecho de cabeza, el crneo mostrar fractura
conminuta con hundimiento, y los fragmentos tienen un aspecto de tela de araa (Keith
Simpson).
Elhgadoesunrganoparticularmentevulnerablealaprecipitacinysuslesionespuedenser
tanto superficiales como profundas, aunque hay casos en que slo aparecen en el centro del
parnquimaconindemnidaddelasuperficie.Tantolacada,comolaprecipitacinsuelenser
confrecuenciaaccidentales.Enaccidentesdetrnsito,unadelasfasesdelatropelloeslacada
luegodelimpactodechoque.Laprecipitacinsuicidaesdistinguidacomojumpingporlos
autoresnorteamericanosyporBonnet.
Nodebeolvidarse,laposibilidadpocofrecuentedeunaprecipitacinhomicida,querequiere
una precipitacin policial amplia, ms que del estudio medicolegal solo.Es una lesin
antemortenporexcelencia.
Permiteestablecerlaedaddelalesinporsuscambiosdecolor.
Confrecuencia,reproducelaformadelinstrumentocontundente.
 ArmasBlancas
Bajoeldenominativodearmablancaseagrupaunsinnmerodeinstrumentos
de forma aplanada, de estructura variada, que poseen uno ms bordes
cortantesycuyaextremidadpuedeserpuntiagudaoroma.

Las armas blancas suelen estar constituidas por una lmina, comnmente
metlica, con filo en uno o ms bordes, y la cual puede terminar en un
extremoagudo.Enotroscasosconsistenenunobjetocilndricooprismtico
conunextremopuntiagudo.Eladjetivoblancaprovienedelbrillodelahoja
quehacaaalgunosconfundirelaspectometlicoconelcolorblanco.

Conceptodeheridasporarmasblancas.
Sonlaslesionesproducidasporlaaccindeunapuntaofilo,sobrelaqueactaunaenerga
mecnica.
Clasificacindelasarmasblancas:
A.Punzantes.
Son aquellas en las que predomina la penetracin, antes que la longitud de la
heridanospuedeproporcionarlosdatossiguientes:
1. Forma de al hoja que causa la herida caso de una hoja de doble filo, la
herida presentara dos puntas, y en caso de ser de un filo, nos presenta una
puntayenelotroextremounazonacncava.
2. Si el filo est liso presentar un ngulo liso, en cambio, si es irregular,
presentar varios ngulos en sus extremos. En caso de doble trayectoria, de
entradaysalida,muestraunaformadecola,yaqueseabreenabanico.

3.encasodeunaheridapunzante,puedenaparecerunaspequeaslesiones,en
la zona perifrica de la herida, que son producidas por el mango del arma, si
esthapenetradocontodalaprofundidad.Hayqueestudiartodoelrecorrido
delarmadentrodelcuerpo,yaquelapielpuededeformarseoestropearse,yno
nos sera posible averiguar la forma de la hoja, pero en la parte interna los
tejidosnosedeforman,amsprofundidadsepuededarlacircunstanciadeque
impacteconunhueso,enesecaso,dejaraenelmismounmoldeperfectodela
puntadelahoja.

B.Cortantes(incisas).
Eslatpicaheridaproducidaporelcortedeunanavajanonospuedeaportardatossobrela
formadelarma,perosinospuedendardatossobreladireccinngulodeincisin.Estetipode
heridas,tienenunpuntodeentrada,msprofundo,msredondeadoymsregular,yunpunto
desalida,menosprofundo,msirregularymslinealunaheridacortantepuedesertambin
mutilante. Hay que diferenciar entre una herida cortante por suicidio y la producida por un
homicidio.
C.Cortopunzantes.
Rene las caractersticas de las dos anteriores, punzante (penetracin) cortante (movimiento)
nopuedesaberselasdimensionesdelarma,perosicomoeselfiloyellomodelahoja,as
comoladireccindelaheridahayqueestudiarlapenetracinyelmovimientoporseparado.
D.Incisocontusas.
Sonlasproducidasporuninstrumentoqueapartedelfilo,tienemuchamasa(hacha,azada,...),
sonnormalmentemortales,yaquelamayoraseproducenenelcrneo,ycasisiempreconla
trayectoriadearribahaciaabajosonfcilesdeidentificarporlosenormesdaoscausados.En
caso de penetracin profunda en el crneo nos dejar un borde perfecto del filo, as como
restospertenecientesalarma(pinturas,limaduras,tierra,...).Enlostejidosyelhueso,casode
serunbordesinfilo,nosdejaralosbordesdespostillados.
Problemasmdicolegales.
Tipodeherida:seestableceenbasealascaractersticasyadescritas.
Instrumentoempleado:esdifcildeestablecerporsloelexamendelaherida.
Unmtodoqueayudaeslarealizacindeheridasexperimentalesenotrocadver,enlamisma
reginyconelarmasospechosauotrasimilar.
Conrelacinalaformadelaherida,deberecordarsequeelladependedelaslneasdeclivaje
de filhoslanger en la piel. Dichas lneas marcan la direccin de las fibras elsticas. En las
caraslateralesdelcuellosonoblicuashaciaabajoyadelante,enlaespaldasonverticales,enel
trax son paralelas a las costillas, en el abdomen son oblicuas en las partes laterales y
transversales en la parte anterior, y en los miembros siguen el eje mayor. Si la herida es
paralela a dichas lneas sus labios se adosan fcilmente, y si es transversal a las mismas sus
labioshaygrandeformidad.
En cuanto a las dimensiones del arma en base a la herida, debe tomarse mucha prudencia
especialmenteconlasheridaspunzocortantes.Enefecto,elanchodelaheridapuedesermayor
queperpendicularmenteasufilo.
Elarmapuedealcanzarestructurasmsprofundasquelasquepodraesperarsedellargodesu
hoja,cuandosetratadeplanossuperficialesdepresiblescomolaparedanteriordelabdomen.
Sonlasllamadasheridasenacordenenlascualeseltrayectodelaheridaesmuchomayor
quelalongituddelarma.
Ordendelasheridas:dedosheridasqueseentrecruzan,fueproducidaaquellacuyoslabios
puedenadosarsefcilmente.Cuandosonmuchas,lasltimassoncasiexanges.
Carctervitaloantemortemdelaherida:
Elementosdeheridavitalson:
Retraccindelosbordes.

Enordendecrecientederetractibilidadestn:1)Piel2)tejidocelularsubcutneo
3)arterias4)msculosy5)tejidofibroso.

Infiltracioneshemticadelosbordes.
Retraccindelasarteriasseccionadas.
Protrucindelagrasasubcutnea.
Adherenciadecogulossanguneosalosbordes.
Hemorragiacopiosa.
Direccindelaherida:slopuededeterminarsemedianteunadiseccinmeticulosaalolargo
deltrayectodelahemorragiaenlostejidos.
Complicacionesprincipales:
Lasmsfrecuentesyquepuedenllevaralamuerteson:
 Hemorragia, que es de predominio externo en las incisas y contusocortantes, y de
predominiointernoenlaspunzantesypunzocortantes.
Embolismogaseoso,enheridasdecuello.Lapresinnegativadelasvenasatraeaireasu
interior.
Asfixiaporaspiracindesangre,tambinenheridasdelcuelloporexposicindetraqueo
laringe.
Hemoneumotrax, resultante de la herida penetrante en trax, y en que puede causar la
muerteenpocashoras.
Infeccin,enheridasdeabdomen,yquepuedecausarlamuerteendasosemanas.
Manerasuicidayhomicidadelaherida:
Lossiguienteselementosdebenconsiderarse:
Caractersticas de las heridas las de vacilacin indican suicidio, y las de defensa
homicidio.Lasheridas incisas son ms frecuentes en suicidios y las contusocortantes en
homicidios.
Localizacin:enpuntosinaccesiblesparalavctimaexcluyensuicidio.Encambio,loque
sugierenlassituadasencarasnterolateralesdelcuello,plieguedelcodo,carainteriordela
mueca,reginprecordialycarainternadeltobillo.
Nmero mltiples heridas, especialmente si estn diseminadas por el cuerpo y son
profundas,sugierenhomicidio.
Estadodelasropassuelennoestarinteresadasenlossuicidas.
Examen de las manos en suicidio suele estar ensangrentado el dorso de la mano que
empuelarma.
En homicidios pueden estar manchadas unas o ambas palmas por la actitud instintiva de la
vctimadellevarselasmanosalaherida.
Identificacindelagresor:
En homicidios por arma blanca debe determinarse el grupo sanguneo y factor RH de la
vctima, y compararlos con los resultados en manchas en su ropa y otras recogidas en la
escena,especialmenteenlavatoriosyllavesdepuertas.Enocasioneselagresorpuedehaber
resultado herido con su misma arma o con la portada por la vctima, como se observa con
ciertafrecuenciaenduelosconarmascontusocortantesenreasruralesdeCostaRica.
Sinopsisparaelmdico
Enelindividuovivo:
Describirbordesyextremos.dimensiones.
Dimensiones
Localizacin.
Planosinteresados.
Perodosdecuracin.
Incapacidadtemporal.
Enheridasfaciales,segundosreconocimientosparadescartarmarcasindelebles.
Enelcadver:
Tipodeherida.
Describirbordesyextremos.
Antigedaddelalesin.
Dimensiones.
Localizacin.
Planosinteresados.
Heridasmortales.
Heridasdedefensaodevacilacin.
Estadodelasropas.
Causadelamuerte.
Maneradelamuerte.
Tipodesangreytoxicologa.
 HERIDASPORARMADEFUEGO
DefinicionesdeArmadeFuego:
Sellamanarmasdefuegotodasaquellasquedisparaunproyectilporaccin
u una carga explosiva u otro medio de impulso, a travs de un cilindro
metlico.Lasarmasfabricadasenseriesediferencianenarmascortas,con
candemenosde30centmetrosdelongitud,yarmaslargascuandoaquel
esmayor.Lasarmascortasincluyenlaspistolas,losrevlveresylasarmas
cortasautomticas(escuadras).Lasarmaslargascomprendenlosrifles,las
ametralladoras,losbazukkas,etc.
Instrumento de defensa y ataque que utiliza la combustin de plvoras de
distintostipos,enunespacioconfinado,paralaproyeccinadistanciadeun
agentelesivo.

LasHeridasporarmasdefuegosondefinidascomo:lesionesdenaturalezacontusayfsico
qumicamente ocasionadas por la bala o proyectil disparado por un arma de fuego y por los
elementosconcurrentesmsloselementosneoformadosconocasindeldisparo.
ESTRUCTURAGENERALDELASARMASDEFUEGO:
Entodaslasarmasdefuegopuedendistinguirselassiguientespartes:
Elementos de sujeccin: Estn destinados a mantener firme el arma, especialmente en el
momentodeldisparo.
Puedenserdeformasmuydiferentes:revlver,pistola,fusil,escopeta,subfusil,etc.
Mecanismodedisparo:Setratasiempredeunpercutorqueesaccionadomedianteungatillo.
Puedensersimples,semiautomticasoautomticas.
Elementodeproyeccin:Setratadeuncilindrohueco,denominadocan.Puedesernicoo
doble.
Heridasporproyectilnico:Unaheridaporarmadefuegoporproyectilnicosueleconstar
de:Orificiodeentrada,Trayecto,Orificiodesalida.
OrificiodeEntrada:Generalmentetieneformaredondauoval.Endisparoshechosagrandes
distanciaselorificiotomaformadeojal,ohendiduralineal,querecuerdaaheridashechascon
objetos punzantes o cortopunzantes. A corta distancia la forma presenta aspecto desgarrado,
comodeestrella,debidoalaaccindelosgasesquesedifundenconviolenciabajalapiel.
Dimensiones: dependern de la forma del proyectil, de la distancia del disparo, de la fuerza
vivaqueanempujabalabalaalllegaralapiel.
Caractersticasgeneralesdelorificiodesalida
Sonelorificiopropiamentedicho,elanillodeenjugamientoyelanillodecontusin.
Orificio propiamente dicho: Resulta de la presin del proyectil sobre la
superficiedelcuerpo,queprimerodeprimelapielendedodeguanteyluegola
rompealvencersuelasticidad.Esteorificiosuelesercircularcuandoelproyectil
intactoincidesobrelapielenelngulorecto,oalargadocuandolohaceenforma
oblicua.Siestainclinacinesmenorde15elproyectilnoperforalapiel,sino
que forma una excoriacin nicamente. En ocasiones, el proyectil puede haber
 entrado por un orificio o cavidad del cuerpo, como los orificios nasales, el
conducto auditivo la boca el recto, la vagina. Se habla entonces de entrada
natural,ilustraunoenelconductoauditivointerno.

Anillodeenjugamiento:Sedebealassuciedades(polvo,lubricantes)quearrastraelproyectil
asupasoporlasuperficieinterna(nima)delcan,ydelascualesselimpiaoenjugaenla
piel. Es un anillo negrusco que rodea el orificio propiamente dicho. Puede faltar cuando el
proyectil ha atravesado ropas en las que se limpia antes de perforar la piel, ilustra esta
situacin,enunindividuoquerecibidosdisparosenlareginprecordial.Elorificioinferior
nopresentabaanillodeejugamiento,porqueelproyectilqueloprodujosehabaenjugadoenel
antebrazoizquierdointerpuestoenactitudintensivadedefensa.
Anillodecontusin:Consisteenelrebordedepieldesnudadeepidermisquerodeaelanillo
de enjugamiento. Se forma por la mayor retractibilidad de la epidermis con relacin a la
dermis.Porestarazn,estausenteendisparosrealizadosdespusdelamuerte.
Caractersticasdelorificiodeentradaendisparosdecortadistancia:Son el tatuaje y el
ahumamiento.
Tatuaje: Est constituido por las partculas de plvora no quemada o
semiquemada incrustada en la piel. Tambin puede estar formado por la
quemaduradelapielqueoriginabanlosdisparosenarmasymunicionesantiguas.
Sepresentacomounazonadepequeospuntosgrisceosalrededordelorificiode
entrada que impresiona como un acn. Si la vctima sobrevive requiere una
intervencin quirrgica reconstructiva para borrar estas marcas. Se produce
cuandoeldisparohasidohechodesdeunadistanciamnimaentrelapielylaboca
defuegodelarmade1a2centmetros,yunadistanciamximaquevaraconlas
diferentes armas, pero que como trmino medio puede fijarse alrededor de 50
centmetros. La distancia mxima exacta se determina con disparos de
comparacin realizados con la misma arma y el mismo tipo de municin del
disparooriginal.Enplvorasmodernas,sinhumoopiroxiladas,eltatuajeespoco
visible.Cuandoexisteropassobrepuestaspuedequedarenestas.Porlogeneral,
suexistenciadescartasuicidioydebehacerpensarenhomicidio.

Ahumamiento: Es la zona ennegrecida de humo que se deposita alrededor del orificio de

entrada.Esproducidaporelhumoquejuntoconlaspartculasdeplvoraylallamasalendel
can con el proyectil. Como humo que es, slo ensucia superficialmente la piel suele
desaparecer con la manipulacin del cadver. De ah la importancia de hacerlo constar en el
examendeunacadverenlaescenadelamuerte.Porestaraznselehallamadoseudotatuaje
ofalsotatuaje.Igualqueeltatuajeyelenjugamiento,sihayropasinterpuestas,elaunamiento
puedequedarenellas.Tambincomotatuaje,supresenciadebeinclinaradescartarelsuicidio
yadescartarelsuicidioyapensarenhomicidio.Lasdistanciasmnimasymximasaquese
producensonsimilaresalasdeltatuaje,porloqueseaplicaloyadichoelrespecto.

TRAYECTO:Porlocomn,eslalnearectaqueuneelorificiodeentradaconel
orificio de salida, o en ausencia con el punto en que se aloja el proyectil en el
cuerpo.Haydosexcepcionesaestoqueson:lasmigracionesylasdesviaciones.
 Migraciones: Consisten en el traslado pasivo que puede experimentar un
proyectilenelcuerpo,alperforarunvasosanguneoyserllevadoporlasangre
circulante. Lo ms frecuente es que se trate de perforaciones de la aorta en sus
posicionestorcicasoabdominal,casosenqueelproyectilsueledeterminarseen
una de las formales, en especial la izquierda por su mayor verticalidad.
Cilndricamente, en el paciente que sobrevive el episodio constituye una
verdadera embolia que se diagnostica por la a de fuegousencia del proyectil en
trax y abdomen, sitios de la entrada y en repentino enfriamiento y prdida de
pulsosenelmiembroinferiorafectado(DimaioyDimaio,1972).Unasituacin
similar ha sido descrita por Symbas y Harlaftis en el territorio pulmonar. El
proyectil penetr por corazn derecho a venas afluentes y emboliz una rama
arterialpulmonar.Trescasosfueronasintomticosyendoshubodolortorcico,
disneayhemotisis.

Desviaciones:Consistenencambiosenlatrayectoriadelproyectildentrodelcuerpoalchocar
conestructurasdemayorconsistenciaodensidad,comopuedeseunacostillaounavrtebra.
Sonlosllamadosproyectilescircungirantes.
Direccin:Ladireccindeltrayectodependedelaposicindelavctimaalrecibireldisparo.
Sinembargo,demanerageneral,seadmitequeenlosdisparossuicidasdearmascortassuele
serdeabajohaciaarriba.
ORIFICIODESALIDA
Conrelacinaldeentrada,sueleser:
Msgrande
Msirregular
Debordesrevertidos
Sinanillosdeenjugamientoydecontusin,nitatuajeoahumamiento.
Explica el mayor tamao del orificio de salida: la emergencia en ngulo agudo, el
achatamientodenarizdelproyectilalcolisionarconhuesoadquiriendoformadehongo,enlas
esquirlas seas originales en tales choques que actan como proyectiles secundarios. Las
excepcioneseneltamaopuedenocurrircuandoelproyectilalentrarincidiennguloagudo
sobrelapiel,yalsalirlohizoenngulorecto.Entaleventualidad,eldeentradapuedeserms
grande.Menosraroesqueambosorificiosseandedimensionessimilaresporhaberatravesado
elproyectiltejidodedensidaduniforme.Laexcepcinencuantoalanillodeenjugamientoen
elorificiodesalida,puededarsecuandoelcadverestapoyadoadichonivelsobreunmedio
resistentecomomosaicoocuero.Enestecaso,elproyectilsale,choca,ytratadevolversea
entrarcausandocontusinenlapiel.
Endisparosenlacabeza,ayudaadistinguirentreorificiodeentradayorificiodesalida,las
fracturasyeltrucodelconotrucadodeBonnet.Lasfracturasenelcrneoirradiandelorificio
deentrada.ElsignodeBonnetconsisteenunconotruncadoquetienesubasemenoranivel
delorificiodeentradaysubasemayorenelorificiodesalida.Loforman,elbiselyexpresas
delatablaexternadelasalida.Elorificiodesalidaestconmuchafrecuenciaausenteenlos
disparosconproyectilescalibre22.
 QUEMADURAS
Aldrich define la quemadura como "una prdida de sustancia corporal por coagulacin y
destruccin de los tejidos, ocasionada por alteraciones trmicas que comprenden, calor, fro,
radiaciones,electricidadyproductosqumicos".
Laquemaduraeselresultadodelcontactodelostejidosdelorganismoconelcalor.Sueleser
de origen accidental, domstico o laboral, y las causas principales son el fuego, los lquidos
hirviendooenllamas,losslidosincandescentes,losproductosqumicos,lasradiacionesyla
electricidad.
El cuerpo humano tolera temperaturas de hasta 40C por encima se produce una
desnaturalizacindelasprotenasysealteralacapacidaddereparacincelular.Dehecho,la
piel se daa por un lado por la accin directa del agente causal y por otro por una isquemia
cutneasecundaria.
La piel es el rgano ms extenso de nuestro organismo. Es una estructura especializada,
compuesta esencialmente por dos capas: la epidermis (la ms externa) y la dermis. La
epidermisasuvezestcompuestaporvariascapas,siendolamssuperficiallacapacrnea
cuyafuncinesesencialmenteprotectora,impidiendolaprdidadeaguaylapenetracinde
ciertos microorganismos. La dermis, que es unas 2030 veces ms gruesa que la epidermis
alberga en su seno los vasos sanguneos y linfticos y ciertas estructuras nerviosas. Los
folculos pilosos, las glndulas sudorparas y sebceas se encuentran tambin a ese nivel. La
destruccin del estrato ms profundo de la dermis conlleva la prdida de la capacidad de
regeneracindelamisma,necesitndosedeuninjertoparacicatrizarlazona.

FRECUENCIAYETIOLOGIA.
La frecuencia de la quemadura es progresiva y variable desde el perodo neonatal hasta la
vejez. En el periodo neonatal son quemaduras yatrognicas (hospitalarias) y descuidos
maternales. Entre los dos y tres aos son debidas a las peculiaridades psicolgicas
caractersticasdelnio(curiosidadanteelmundoquelerodea,afndeimitaralosmayores,
etc).Enlaetapaadultasuincidenciaycausassonmuyinconstantes,algunasseresumenen:
1.AgentesFsicos:
*Planchasoestufas,carbndepiedraolea.
*LquidosHirvientes(agua,aceite,sopa,etc.)
*Vapor
*Llamas
*Fro(temperaturasbajocero)
2.SustanciasQumicas:
*Oxidantes(hipocloritodesodio)
*cidos(clorhdrico,sulfrico,actico)
*Custicos(soda,calviva,potasa)
*Corrosivos(fsforo,metalsdico)
*Adherentes(alquitrn,neme)
3.CorrienteElctrica:
*Descargaselctricascondiferentesvoltajes
4.Radiacin
*Rayossolares
*Rayosinfrarrojos
Suincidenciarealestdisminuyendo,debidoaunaprogresivaeducacinsocial,entemasde
seguridadinfantilymejorestcnicasdefabricacindelosmaterialeselctricos.
FISIOPATOLOGIA
1Alteracioneslocales.
Lasquemaduraslaspodemosclasificaren:
Segnsuprofundidad:sepuedendividirencuatrogrados:
a)PrimerGrado.Correspondenaleritemasimpleocutneoqueproduceuna
inflamacinsuperficialdelapiel.Estcaracterizadoporunavasodilatacin
cutneacontumefaccinydiapdesis.Estetipodelesinqueslocausaun
mnimodaoepitelial,cicatrizaespontneamenteapartirdelasestructuras
drmicasnoafectadasLaquemaduratpicadeprimergradoeslaquemadura
desol.Eldolornoesmuyintenso.

b)SegundoGrado.Sepuedendividirenquemadurassuperficialesyquemadurasprofundas:
Superficiales:Secaracterizaporlaformacinde"flictenas"quedesprendela
epidermis entre las capas crnea y Malpighio. El lquido que contienen esas
flictenasesplasmaexudado,cuyaprdidaexplicalamayoradelosfenmenos
del shock observados en este tipo de lesin. El fondo de las flictenas est
formado por el cuerpo capilar de la dermis puesto al desnudo, aunque las
formaciones epidrmicas intradrmicas como son las glndulas sudorparas, y
folculos pilosebceos estn aun intactas. Estas formaciones intradrmicas
constituyenunsemillerodeislotesdermoepidermicos,quesinosepierdenpor
infeccionessecundariasalalesinprimitiva,aseguraranlarpidacicatrizacin
delaslesionesporconfluenciadelasmismas.

Profundas: En apariencia, idntico a las superficiales ya que tambin se forman flictenas.

Desdeelpuntodevistaanatomopatolgicosehallamasprximoaltercergrado,yaqueexiste
una destruccin epidrmica total y drmica parcial, las capas profundas se encuentran
afectadasytambinpartedelasinclusionesepidrmicas.Enloscasosfavorablesenlosquela
dermis sigue siendo viable, estos pocos islotes epidrmicos que representan las porciones
profundas de los folculos pilosos y de las glndulas sebceas pueden asegurar tambin la
epitelizacinporproliferacinconfluente.
c)TercerGrado:Secaracterizaporunaafectacindelapielconperdidadela
epidermis y dermis. Todo el espesor de la piel se va transformar en una
escara, tras cuya eliminacin espontnea o quirrgica, la cicatrizacin solo
puede producirse desde la periferia al centro, y como es lgico con una
lentitud desesperante. La quemadura se transforma entonces en una amplia
herida abierta, con una inevitable infeccin y perdida de lquidos que le
confierensugravedad.

d)CuartoGrado:Tambinllamadocarbonizacinyquesecaracterizaporlanecrosisdelos
tejidosprofundos:adiposo,muscularyseo.
Segnsuextensin:
En quemaduras poco extensas puede ser de utilidad considerar que la palma de la mano del
accidentado corresponde a un 1% de la superficie corporal total. En el resto, se utiliza la
denominadaRegladelos9deWallace.Paraellosedividelasuperficiecorporaldeladulto
en11reas,siendocadaparteel9%ounmltiplode9.Deformaque:

Cabezaycuellosonun9%.
Cada extremidad superior: 9% (7% el brazo y 2% la
mano).
Cada extremidad inferior: 18% (9% el muslo, 7% la
pantorrillay2%elpie).
Caraanteriordeltraxyabdomen:18%.
Espaldaynalgas:18%.
Genitales:1%.

La valoracin de la gravedad de una quemadura se basar en la extensin de la superficie

corporalquemadayelgradodeprofundidaddelamisma.Sinembargo,nosedebeolvidaren
ningnmomentoquefactorescomolaedad,elagentecausalyciertaslocalizaciones,comola
cara,losplieguesylosgenitales,influyentambindeformaconsiderableenelpronstico.
Laposibilidaddesupervivenciaenunquemadoestdirectamenterelacionadaconlaextensin
y profundidad de la quemadura mientras que el pronstico de las secuelas lo est con la
localizacin.SeconsideraunaquemaduradecarcterLEVEcuandolasuperficiequemadaes
inferior al 10% y su profundidad no rebasa el 2 grado. Entre el 10 y el 30% se considera
GRAVE,independientementedesilaprofundidadesde2o3ergrado.Entreel30y50%es
MUYGRAVE,yprcticamentemortalcuandosuperael50%.
Seconsiderangravesindependientementedesuextensinoprofundidad,lasquemadurasque
afectan a manos, pies, cara, ojos y genitales as como todas las de 2 y 3er grado en nios,
ancianosyaccidentadosconenfermedadespreviassignificativas.

2Alteracionesgenerales.
El shock causado por quemaduras se distingue de otras formas de shock por ciertas
caractersticas. Una quemadura determina una salida de liquido de la circulacin sangunea,
unaperdidatranscutaneadeenergadisipadaenformadecaloryunaperdidadeagua,adems
deofrecerunaentradaalainfeccin,conelconsiguienteriesgodesepsis.Todoelloconducea
iniciareltratamientodeunsndromeporquemadura,caracterizadoporgravesalteracionesde
lahomeostasis,ydelasfuncionescardiovasculares,pulmonares,hepticasyrenalesque,con
frecuencia,conducenaunestadoincompatibleconlavida.
3SeveridaddelasQuemaduras
Profundidad: A mayor profundidad, mayor severidad. Las quemaduras superficiales curan
espontneamentesisontratadasadecuadamente,lasprofundasrequierendeinjertos.
Extensin: A mayor tamao de superficie daada, ms severa ser la quemadura,
considerando, tambin, la profundidad. El resultado final (muerte, desfiguramiento) est
relacionado a la extensin. La cantidad de rea quemada puede ser calculada utilizando la
"RegladelosNueves"olatabladeLundBrowder.
Regin Corporal: Una quemadura en un rea "funcional" (Ej.: cara, manos, pies,
articulaciones, perin) es ms difcil de tratar y ms propensa a disfunciones y
desfiguramientos.
LesinInhalatoria:Puedecausarinsuficienciarespiratoriasevera,lacualresultadeledemay
obstruccindelrbollarngeotraqueobronquialydeldaoalveolar.
Condicindesaludprevia:Individuossaludablesybiennutridosestnmejor"equipados"para
sobrevivirunaquemaduraseveraqueaquellosindividuosconenfermedadespreexistentes.
CONSIDERACIONESIMPORTANTES:
Lagravedaddelaquemaduraestdeterminadaporlaintensidaddelatemperaturayporla
duracin de la exposicin al agente causante. Tanto el espesor como la extensin de la
quemaduradefinenelpronsticodelpaciente.
Losmediadoresinflamatoriossonresponsablestantodelaperpetuacinyprogresindelas
alteraciones locales en la herida de la quemadura como de los aspectos deletreos
sistmicos,entreelloselhipermetabolismoyelcatabolismoexagerado.
El aumento generalizado de la permeabilidad capilar que se observa en las quemaduras,
porlaaccindeagentesvasoactivos,resultaengrandesprdidasdelvolumencirculatorio.
El secuestro masivo de lquido en los tejidos produce una gran reduccin del volumen
circulatorio, con vasoconstriccin e isquemia en ciertas regiones, especialmente en la
circulacinesplcnica.
La prdida diaria de protena por la herida llega a ser muy considerable y la migracin
transcapilardeprotenasinduceenormesprdidasproteicasenellquidodeedema,enlas
flictenasyenlasecrecindelaherida.
Aunque el sangrado externo por quemaduras generalmente es modesto, hay prdida
considerable de glbulos rojos por destruccin trmica directa, por trombosis y
coagulacinypordiapdesisatravsdecapilaresdepermeabilidadaumentada.Perocomo
la prdida de plasma es proporcionalmente mayor, lo usual es que el paciente exhiba un
hematocritoelevado.
Cuando el hematocrito desciende en forma significativa, es muy probable que se deba a
hemorragia por lesiones asociadas. Tal situacin se presenta en politraumatismos con
rupturadelbazo,fracturasylesionesgravesdelostejidosblandos.Sedebeestablecercon
precisinlacausadelahemorragiayadministrartransfusionespararestaurarlavolemiay
prevenirelcolapsocirculatorioenpreparacinparaoperacindeemergencia,locualtiene
prioridadsobreeltratamientodelaquemadura,quebienpuedeesperar.
Otra causa frecuente de reduccin del valor del hematocrito puede ser la hemorragia
gastrointestinalporulceracinagudaogastritiserosiva.
La quemadura real del rbol traqueobronquial es extremadamente rara, pero la irritacin
por inhalacin de humo y gases calientes resulta en aumento de las secreciones y en
espasmo bronquial. Muchas de las muertes consecuentes a incendios se deben a la
inhalacindehumoydeproductostxicosdelacombustin.
A las prdidas de lquidos en el edema se aade la prdida de agua por evaporacin.
Mientras un individuo normal evapora diariamente alrededor de 10 ml por kilogramo de
peso,elquemadoevaporaentre40y150mlporkilogramoencada24horas.
La quemadura produce profundas alteraciones en los mecanismos sistmicos de defensa
delhusped,condisminucintantodelainmunidadcelularcomodelsistemainmunitario
humoral,anergiaaantgenoscutneosdehipersensibilidadretardadaydisminucindelas
inmunoglobulinas, especialmente de la gammaglobulina. La sepsis constituye la
complicacinmsseriaylaprimeracausademorbilidadymortalidad.
Lapresencialocaldemicroorganismospuedesersimplementecolonizacinsuperficialde
los tejidos quemados, o verdadera sepsis de la herida o sepsis de la quemadura. Esta se
definecomolapresenciademsde100.000bacterias,osea105,porgramodetejido.
Losmicroorganismosinvasores,queconstituyenunaverdaderainfeccinmixta,sonpoco
afectados por antibiticos administrados por va sistmica, debido al carcter avascular e
isqumicodelaherida.Lainfeccinporvirusresultaenlasflictenasylesionesdolorosas
tpicasdelherpessimplex.
Laincidenciadecomplicacionesspticasesproporcionalalreacutneaquemada.
Elexamenhistolgicoporbiopsiadelaheridaeselmtodomsseguroyconfiabletanto
para diferenciar la simple colonizacin microbiana de tejidos no viables de la infeccin
invasoradetejidoviable,comoparaestablecereldiagnsticodeinfeccininvasoradela
quemadura.
El ttanos puede acompaar a las quemaduras. Por ello se debe proceder a inmunizar al
paciente en la misma forma que se hace con otros tipos de heridas mayores o de alto
riesgo.
Una de las mayores causas de mortalidad por sepsis en los pacientes quemados es la
tromboflebitis supurativa, entidad que constituye un estado sptico generalizado y causa
embolias spticas secundarias, con muy elevada mortalidad. La aparicin de pus al
exprimir el sector distal de la vena cateterizada es signo patognomnico y requiere
reseccin inmediata y amplia de todo el trayecto venoso afectado, dejando abierta la
herida.
La lcera de Curling, o "lcera de estrs", produce hemorragia, manifestada por
hematemesisy/omelena,enun10a20%delospacientesconquemadurasgraves.Conel
crecienteusodelfibroendoscopiosedetectanlesionesenmsdel80%delospacientescon
quemadurasseveras.Laadministracinrutinariadeagentesanticidosyantisecretoresha
logradodisminuirestaominosacomplicacin.
Elpacienteconquemadurasextensasrepresentaunavctimapotencialdelasalteraciones
enlaestructurapulmonarquellevanalahipoxemiayalafallaventilatoria,yqueterminan
consepsispulmonaryuncuadrogeneralizadodeconsolidacinbronconeumnica,elgrave
sndromedeinsuficienciarespiratoriaagudadeladulto.
Hayfactoresannoidentificadosquecontribuyenalaanemiahemolticaqueusualmente
apareceentreelcuartoydcimodas,yqueesindependientedelalesintrmicaydela
destruccinosecuestrodelosglbulosrojos.
El paciente con quemaduras extensas exhibe un marcado estado de hipermetabolismo e
hipercatabolismo, mayor que en cualquier otro tipo de trauma, que persiste por varias
 semanas,hastatantolaheridahayacicatrizado.
Enlospacientesconquemadurasgraveselsoportenutricionaldeescogenciaeselmtodo
enteral, mediante suplementos orales o por medio de un tubo delgado nasogstrico o
nasoyeyunal.
MANEJODELASQUEMADURAS
EVALUACIONGENERALDELPACIENTEYREANIMACIN
Indagarsobreloshechosdelmecanismodelalesin(incendio,explosin,lquidocaliente),la
presenciadeproductostxicosenelambiente,sielaccidenteocurrienunespacioabiertoo
enunrecintocerrado,eltiempotranscurrido,elestadoenelcualfuerecogidoelpacienteysu
evolucin desde entonces. Los factores personales, como edad, peso, talla, enfermedades
asociadas,medicacinque estrecibiendo, inmunizacinantitetnica previa, alergias,sonde
granimportanciaencuantoaestablecerpronsticoydefinirunplandetratamiento.
a)Vaarea
Unavarespiratoriapermeableesindispensableparaelmanejodelpacientequemado,enquien
sedebeexcluirlesinoedemadelafaringeylaringe.Lapresenciadesecrecionesabundantes
requiere aspiracin. Si no hay obstruccin evidente de la va area no debe practicarse
traqueostoma, por lo menos de inmediato. La traqueostoma contribuye a exacerbar la
infeccinyseasociaconcomplicacionesserias.Perotampocodebeserevitadasilacondicin
del paciente claramente la exige. En algunos casos puede ser necesaria la cricotiroidotoma
comomedidadeurgencia.
b)Respiracinyoxigenacin
Lasquemadurasquecubrenlacircunferenciadeltraxpuedenhacernecesarialadesbridacin
inmediataparaliberarlacajatorcicadeescarasypermitirsuadecuadaexpansin.
La inhalacin de humo y de gases txicos resulta en traqueobronquitis qumica que
generalmente se manifiesta por abundantes secreciones y, a veces, expectoracin de mucosa
necrtica.Esenestoscasosquepuedesernecesarialacricotiroidotoma.
Lahiperventilacinpuedeproducirresecamientodelavaareayconvertirlassecrecionesen
mucosidadaltamenteviscosa,locualdificultasuexpulsin.
El estado de la funcin respiratoria debe ser valorado cuidadosamente mediante observacin
clnicapermanenteyladeterminacinperidicayfrecuentedegasessanguneos.
Laconfusinydesorientacinmentalpresentesenmuchospacientesquemadosconfrecuencia
se deben a hipoxia cerebral, la cual se corrige con la aspiracin de secreciones y la
administracindeoxgenohumidificado.
En los casos de quemaduras graves est indicada la intubacin precoz para ventilacin
mecnica.
c)Estadodelacirculacin
Elestadodelacirculacingeneraldebeserdeterminadoconclaridadyprecisin.Elshockse
define hoy en trminos de hipoperfusin de los rganos principales y no simplemente como
disminucindelvalordelapresinarterial.
El estado mental del paciente es un ndice muy confiable de perfusin y de oxigenacin del
cerebro. La diuresis, en medicin exacta cada hora, es un indicador prctico y altamente
confiabledelgastocardacoydelaperfusindelosrganosprincipales.
Eneladultounaproduccinurinariade50100mlporhora(1mlporkilogramodepesopor
hora) es indicativa de volemia adecuada y de gasto cardaco efectivo para la perfusin del
rin y de otros rganos. La monitora horaria de la diuresis, en trminos tanto de volumen
comodegravedadespecfica,constituyeunvaliosoparmetroparaelmanejodelpacienteen
procesodereanimacin.Paraellogrodeesteparmetro,secolocaunasondadeFoleydesdeel
ingreso del paciente, y el personal de enfermera debe registrar con meticuloso cuidado los
volmenesdelaorinaeliminadaydeloslquidosperdidosyadministrados.
d)Otraslesiones
No es extrao que los casos de quemadura asociada con politraumatismo concentren la
totalidaddelaatencindelmdicohacialaquemadura,especialmentesistaesextensa.Con
lamentablefrecuenciapasaninadvertidasotraslesionesquepuedenrevestirmayorgravedady
riesgoinmediatos.
La observacin clnica cuidadosa y la utilizacin amplia de imgenes diagnsticas permiten
detectarseriaslesionesasociadas.Esnecesariotenerpresentequelaquemaduradeporsnoes
lalesinquerequieretratamientoinmediato.Primerosedebenatenderlaslesionestorcicasy
cardacas,lasrupturasoperforacionesabdominales,eltraumacraneoenceflico,lasfracturas
costalesydehuesosmayores,lasheridasabiertas.
Especial atencin debe prestarse a fracturas y a heridas de tejidos blandos, las cuales
posiblementeaparecerncontaminadasyexhibirnpresenciadecuerposextraos,segnhaya
sidoelmecanismodeltraumatrmico.
e)Evaluacindelaquemadura
Laprofundidaddelaquemadurapuedeserdifcildeestablecerenunprincipio.Lanaturaleza
del agente trmico que caus la lesin suministra la primera indicacin. En los adultos las
quemadurasporaguaolquidocalientegeneralmentesondesegundogrado,peroenlosnios
puedenserdetercergrado.
La quemadura de segundo grado tpicamente aparece roja y hmeda. Las llamas producen
quemadurasdetercergrado,especialmentesilaquemaduraocurreenunrecintocerradoocon
la persona en estado de inconsciencia. Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y
presentananestesiaalaexploracinconunaagujalasdesegundogradopresentanhipoestesia,
mientrasquelasdeprimergradopresentanhiperestesia.
Laflictenaquenoestrodeadadetejidocarbonizadogeneralmenteindicasegundogrado.
El tejido blanco y transparente, a travs del cual se pueden ver venas trombosadas, es
indicativodetercergrado.
Lasquemadurasqueafectanfascia,tendonesyhuesoson,obviamente,detercergrado.
La extensin de la quemadura influye notoriamente sobre el pronstico. Hace aos las
quemaduras de segundo y tercer grado que cubran ms del 40% del rea corporal exhiban
mortalidaddecercadel100%.Coneladvenimientodelaterapiaconagentesantimicrobianos
locales, la reanimacin agresiva con lquidos parenterales y el soporte orgnico racional, la
mortalidadenlasquemadurasextensashasidoreducidaenformanotable.
Laextensinaproximadadelaquemadurapuedeserestimadaaplicandolaconocida"reglade
los9",estaregladebesermodificadaenelnio,enquienlacabezarepresentael18%cuando
lactante,ydeallenadelanteun1%menosporcadaaodeedad.Loqueenelnioaumenta
en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la
medida que se sustrae el 1% por cada ao de edad de la cabeza, se aade este 1% a las
extremidadesinferiores.
f)Reanimacin(oresucitacin)
El ms grande avance en el tratamiento de las quemaduras severas est representado por la
comprensindelosfenmenosdehipovolemiasecundariosalaprdidamasivadelquidospor
edema,evaporacinydrenaje.Laclaveparalareanimacinexitosadelpacientequemadola
constituyenelaguayelionsodio.
Tanimportantecomolaadministracindeunvolumenadecuadoparareemplazarlasprdidas,
eslarapidezdelgoteoconquetalvolumenseaadministrado.
Son mltiples los mtodos de reanimacin que se utilizan en las primeras 48 horas. Hoy se
prefierelaFrmuladeBaxter(HospitalParklanddeDallas,Texas),quecontemplasolamente
laadministracindecristaloidesenlasprimeras24horas:
LactatodeRinger:34ml/kg/%dereaquemada
enlasprimeras8horas
cadaunadelassiguientes8horas
ElBrookeArmyGeneralHospitalhaadoptadoloqueseconocecomoFrmulaBrookeN2:
LactatodeRinger:2ml/kg/%dereaquemada
enlasprimeras8horas
cadaunadelassiguientes8horas
Ambas frmulas prescriben slo cristaloides en las primeras 24 horas y, a diferencia de la
frmula Brooke N1, no se administra coloide en las primeras 24 horas, cuando la
permeabilidadanormaldelaparedcapilarhacequesteescapehaciaeltejidointersticial.
g)Profilaxisdelttanos
Todopacienteconquemadurasgravesdeberecibirunrefuerzodetoxoidetetnicode0.5ml.
Sielpacientenohasidopreviamenteinmunizado,yespecialmentesiprovienedeunaregin
donde exista ttanos, debe recibir globulina humana hiperinmune, adems del inicio de la
inmunizacinactivacontoxoide.
h)Antibiticos
Laprofilaxisantibiticaporvasistmicahaprobadoserdepocobeneficio.Losantibiticos
de amplio espectro tienden a erradicar la flora saprofita y a favorecer el desarrollo de
patgenos,bacteriasoportunistasgramnegativasyS.aureus,ascomootrosmicroorganimos
nobacterianos,dealtavirulenciayresistencia.
Seutilizanantibiticosprofilcticossloduranteperodoscortosybajoindicacionesprecisas
taleselcasocuandoelpacientedebasersometidoaunaintervencinquirrgica.
i)SuccingstricaAnticidos
Enlasquemadurasseveras,de>20%delasuperficiecutnea,sepresentaleoparalticocon
dilatacingstrica,quepuederesultarenregurgitacinyaspiracinbronquial.
La administracin de oxgeno por mascarilla o por cnula nasal generalmente da lugar a
aerofagiaydistensindelestmago.Lasuccinnasogstricaestindicadaenlasprimeras24
48horas,ysiemprequeelpacientevayaasertransportadoporvaarea(dilatacingstrica).
La prevencin de lceras y de gastritis erosiva consiste en la administracin sistmica de
bloqueadoresH2y/olaadministracinporeltubonasogstricodeanticidosparamantenerel
pHintraluminalenvaloresnomenoresde3.5yojalsuperioresa6.0.
Elrgimenactualdenutricinenteraltempranahacontribuidoenformanotableadisminuirla
incidenciadetantemiblecomplicacin.
j)Catterurinario
En todo caso de quemadura >20% se coloca un catter de Foley con el fin de obtener una
muestraparauroanlisisydeestablecerlamonitoracontinuadeladiuresishoraria.Algunas
quemadurasseverasdelaregingenitalyperinealpuedenrequerircistostomasuprapbica.
MANEJODELAHERIDAPORQUEMADURA
Luego del enorme avance que represent la reanimacin con lquidos parenterales, el logro
mssignificativoeneltratamientodelasquemaduraseslautilizacindeagentestpicospara
elcontroldelasepsisylapromocindelacicatrizacin.
Alrecibirelpacientequemadosedebeprocederenformasistemticayordenada:
Primumnonnocere:primeronohacerdao.Estoserefierealadelicadaremocinderopas,
a la irrigacin y limpieza de la herida, a la desbridacin evitando la reseccin de tejidos
viables,peroretirandoloscuerposextraosytodoslostejidosdesvitalizadosynecrticos.El
enfriamientodelaheridacontrolaeldoloryproveebeneficios.
Segn la gravedad de la quemadura se decide sobre las ampollas: en las quemaduras leves
stas deben ser dejadas intactas, pero en las severas es preferible abrirlas a fin de evitar su
infeccin.
Sielpacientehadesertrasladadoaunaunidadespecializada,laheridaescubiertaconuna
vendasimpleynoadherente,puestoqueasullegadahabrdeserdescubiertodenuevo.Si
ingresaparahospitalizacin,seprocedeconelmtododefinitivodetratamientolocal.
Bsicamente,existendosmodalidadesdemanejodelaherida:
1.Elmtodocerradouoclusivo,cuyoobjetoeslaproteccinyaislamientodelaherida,la
absorcindesecreciones,lainmovilizacinyelcontroldeldolor.Numerososmateriales
se encuentran hoy disponibles para el vendaje de las quemaduras, entre ellos los
hidrocoloides,poliuretanos,hidrogelesyelalginatodecalcio.Lasvendasoclusivasde
gasa se aplican sobre un antibitico tpico, el cual es muy efectivo en cuanto a la
prevencin de la infeccin. El ms usado en nuestro medio es la sulfadiazina de plata
(protosulfil, silvederma), cuyo bajo costo y alta potencia bactericida la hacen un
materialpreferido.
2.El mtodo abierto o de exposicin se basa en el principio de permitir la formacin de
una costra o cogulo que se convierta en la barrera protectora de la herida. Es
particularmente til en las quemaduras de la cara y del perin, y en general ahorra
tiempodeenfermera.Elagentetpico(sulfadiazinadeplataosimilar)esaplicadotres
veces al da sobre la quemadura. El paciente es acostado sobre sbanas estriles y
cubierto con una tienda o techo de sbanas extendidas entre las barandas de la cama.
Hay gran tendencia a la hipotermia, por lo cual este mtodo requiere control de la
temperaturaambientemediantecalefaccinartificial.
Cualquieraqueseaelmtodo,laquemaduradebesercubiertaconunantibiticoounagente
antibacterianodeaplicacintpica,destinadoaprevenirocontrolarlainfeccindelaherida.
Debe tenerse en cuenta que todos los antibiticos de uso tpico retardan el proceso de
cicatrizacin.Porelloalgunosdelosnuevosagentes,algunosimpregnadosdecolgenoyde
factoresdecrecimientotisular,hanmerecidojustificadointers.
 GOLPEDECALOR
Elgolpedecaloresunaemergenciamdicacaracterizadaporunincrementodela
temperatura corporal central por encima de 40C y alteraciones del sistema
nervioso central consecuencia de un fallo agudo del sistema termorregulador.
Tpicamente se produce en ambientes calurosos afectando tanto a jvenes que
realizan actividades fsicas en condiciones ambientales de altas temperaturas y
concentracin de humedad, como a ancianos, con o sin enfermedades
concomitantes,duranteintensasoleadasdecalor.Estosdosgrupospoblacionales
que se suelen ver afectados es lo que tpicamente permite clasificar al golpe de
calorenclsico(afectandoaancianos)oporesfuerzo(afectandoajvenes).
Fisiopatologa
Paraentenderlapatognesisdelgolpedecalordebemostenerpresentequesteseproducepor
un disbalance entre los mecanismos productores y disipadores de calor, bien sea por un
incrementoenlaproduccinounaalteracinenlaprdidadecalor.Deigualformatambin
debemos conocer cul es la respuesta sistmica y celular que se produce en situaciones de
estrs trmico. Esta respuesta incluye un mecanismo de termorregulacin, una respuesta de
faseagudaylaproduccindeprotenasdeshocktrmico.
Mecanismosproductoresdecalor
1.Metablicos:Elorganismogeneranormalmenteunaenergadiariadeunas3000Kcal,
delascualesaproximadamenteun90%setraduceenformacindecalor.Elmecanismo
principaldetermognesisloconstituyenlahormonatiroideaylaaccindelaATPasa.
Estosmecanismosproductoresdecalorson,enciertaforma,obligados.Esdecir,actan
con independencia de la temperatura ambiental, pero en ciertas circunstancias pueden
actuar a demanda si las condiciones externas as lo exigen. Otro importante elemento
productor de calor lo constituye la musculatura esqueltica. Cuando est en reposo
contribuye con un 20% a la produccin de calor, pero durante el ejercicio esta cifra
puede aumentarse hasta diez veces ms. Tampoco debemos olvidar la capacidad de
temblar como fenmeno implicado en la termognesis. En estas condiciones de
incremento de la termognesis, especialmente durante el ejercicio mximo, incluso un
individuosanoconlosmecanismosreguladoresintactospuededesarrollarhipertermia.
2.Radiaciones:Sepuedeabsorbercalorenformaderadiacionesultravioletaoinfrarrojos,
paralocualestilaproximadamenteel85%delasuperficiecorporal.
3.Alimentos: Por norma general la ingesta de alimentos y bebidas calientes supone un
mnimoincrementodelaproduccindecalor.
4.Temperatura ambiental: Una temperatura ambiental elevada puede suponer un
mecanismoimportanteparaincrementarlatemperaturacorporal(sobretodoasociadaa
estadosdedeshidratacin).
Mecanismosfacilitadoresdelaprdidadecalor
Enlamayoradelosmecanismosresponsablesdelaprdidadecalorestimplicadalapielyla
vasodilatacincutnea.Porellolavasoconstriccinesunodelosmecanismosorgnicospara
prevenirlaprdidadecalor.Losprincipalesmecanismosfacilitadoresdelaprdidadecalor,y
que nos van a hacer comprender mejor los mtodos de enfriamiento como tratamiento del
golpedecalor,son:
1.Radiacin: El cuerpo humano emite calor en forma de radiaciones en la banda de
infrarrojos(aligualquetodosloscuerposquesehallanatemperaturasuperioralcero
absoluto)y la cantidad de radiacin emitida vara en funcin del gradiente que se
 estableceentreelcuerpoyelmedioambiente.Uncuerpodesnudoenunahabitacina
20C elimina un 60% del calor por este mecanismo, pero cuando la temperatura
ambientales de 4C se reduce a un 50%. A pesar del aumento de gradiente de
temperatura la menor eliminacin de calor es debida a la vasoconstriccin perifrica
refleja.
2.Conveccin:Transferenciadecalordesdelasuperficiecorporalanuevaspartculasde
aire o agua que previamente no estaban en contacto con el cuerpo. La eliminacin de
caloresproporcionalalasuperficiedepielexpuesta.
3.Conduccin:Suponeunatransmisindecalorporcontactodirectoentredossuperficies
y la prdida tambin depende del gradiente de temperaturas y la superficie expuesta.
Estemecanismogeneralmentesuponepequeasprdidasdecalor.
4.Evaporacin:Mecanismodegranimportanciaporelcualsepuedellegaraperderhasta
un 20% del calor corporal total, dos terceras partes a travs de la superficie de la piel
(sudoracin)yunaterceraparteporeltractorespiratorio.Laevaporacinde1,7mlde
sudorconsumir1Kcaldeenergaenformadecalor.Medianteelsudorsepuedeperder
hasta 600 Kcal por hora, en condiciones ideales de humedad1. As pues, la
concentracin relativa de humedad en el ambiente influye en la prdida de calor por
evaporacin y cuanto mayor sea la humedad en el ambiente menor cantidad de calor
podr ser eliminada a travs de la sudoracin. Con la edad se pierde capacidad para
sudar(poratrofiadelasglndulassudorparas),loquejuntoconambientescalurososy
hmedos conlleva un mayor riesgo de golpe de calor. Por este ltimo motivo no es
infrecuenteencontrarsepacientesquenosudan(anhidrosis)enlaformaclsicadelgolpe
decalor.
Etiologa:
Aumentodelaproduccindecalor:
Ejerciciofsico
Fiebre
Tirotoxicosis
Metablicas
Drogas
Disminucindelaprdidadecalor:
Aumentodelatemperaturaambiental
Ambienteshmedos
Deshidratacin
Drogas
Disminucindelacapacidaddesudar(enfermedadesdelapiely/ofrmacos)
Alteracindelosmecanismosmoderadores
Discapacitadosfsicos
Disminuidospsquicos
Respuestasistmicaycelularalestrstrmico
1.Termorregulacinyaclimatacin:
Latermorregulacineselprocesoporelcualelorganismosemantieneaunatemperatura
establede37Cdisipandoelexcesodecalorgenerado.Unincrementodelatemperaturade
la sangre menor incluso de 1C estimula receptores de calor perifricos y centrales
localizados en el rea preptica del hipotlamo anterior. A partir de este centro son
activadoslosmecanismosautomticosnecesariosparaperdercalorcomolavasodilatacin
cutnea y la sudoracin. La vasodilatacin cutnea supone una redistribucin vascular
desde el territorio central al perifrico (piel) con el consiguiente descenso del flujo
sanguneo visceral, particularmente en el intestino y los riones. La activacin de la
vasodilatacincutneapuedeincrementarelflujosanguneocutneoinclusoporencimade
8 litros por minuto. El aumento de la temperatura de la sangre tambin produce
taquicardia, incremento del gasto cardaco e incremento de la ventilacin por minuto. Se
entiende entonces que, para que el mecanismo termorregulador desarrolle su funcin
correctamente, se debe mantener un adecuado estado de volemia (mediante hidratacin),
salyreservafuncionalcardiovascular.Laaclimatacinsedesarrollageneralmentedespus
de1semanadeexposicinprolongadaalcaloryseasociaconunaumentosustancialenel
volumendesudoryconunareduccinenelcontenidodesodioenelsudordel67%.Se
activa el eje reninaangiotensinaaldosterona con expansin del volumen plasmtico y
conservacin de sal, se produce una mejora en la funcin cardiovascular y hay un
incrementoenlaadaptacinarabdomiolisis.
2.Respuestadefaseaguda:
Se trata de una respuesta inflamatoria aguda (inicialmente local) y coordinada en
situacionesdeestrsporcalor.Enstasevenimplicadasclulasendoteliales,epiteliales,
leucocitos y protectores contra el dao tisular y promotores de reparacin. Una gran
variedaddecitoquinassesabequeseproducenenrespuestaalcalorendgenooambiental,
delascualeslainterleuquina1(IL1)fueelprimermediadorconocidodelainflamacin
sistmica inducida por el ejercicio extenuante. La IL6 produce modulaciones locales y
sistmicas controlndolos niveles de citoquinas de inflamacin y estimulando la
produccin heptica de protenas antiinflamatorias de fase aguda. Es precisamente la
expresindelaIL6enclulasmuscularesenhumanos,peronoenmonocitossanguneos,
durante la fase aguda de ejercicio lo que sugiere que el proceso de inflamacin es
inicialmentelocal.Laprogresinsistmicadelarespuestainflamatoriaessecundariaala
implicacindeotrasclulascomolosmonocitosenunprocesosimilaralobservadoenla
sepsis.Otrasprotenasdefaseagudaestimulanlaadhesincelularendotelial,proliferacin
yangiognesislocualcontribuyeareparareldao.
3.Respuestadeshocktrmico:
La expresin de protenas de shock trmico que se producen como consecuencia de la
exposicinalcaloresloquedeterminalatoleranciaosusceptibilidadindividualalalesin
porcalor.Undescensoenlaexpresindeestasprotenas,poralteracinenlatranscripcin
gentica,conllevaunagransensibilidadcelularalcalor.
Patognesis
Progresin de estrs por calor a golpe de calor. Teniendo en cuenta los mecanismos
fisiopatolgicos implicados que se han comentado parece fcil de entender que en la
progresin de estrs por calor a golpe de calor van a intervenir: el fallo del sistema
termorregulador, una exageracin de la fase de respuesta aguda y la alteracin en la
expresindeprotenasdeshocktrmico.
1.Fallodelsistematermorregulador:Seveimplicadofundamentalmenteelsistema
cardiovascular que es incapaz de mantener un adecuado gasto cardaco para
incrementar el flujo sanguneo perifrico (en la piel) a expensas del central
(fundamentalmente esplcnico y renal). Las causas pueden ser cardiopatas,
depleccin del volumen circulante, deplecin de sal o ciertas drogas
cardiodepresoras. Esto puede explicar la vulnerabilidad de sujetos enfermos y
ancianos.
 2.Exageracin de la fase de respuesta aguda: Como se ha visto el correcto
funcionamiento del sistema termorregulador supone un incremento del flujo
sanguneocutneoaexpensasdelterritoriocentralloquesuponeunahipoperfusin
esplcnica. Este mecanismo puede acarrear una alteracin de la mucosa y barrera
inmunolgica intestinal con aumento en los niveles de endotoxinas circulantes y
consiguienteexageracinenlaproduccindecitoquinasinflamatoriasqueinducen
activacincelularendotelial.Esposiblequelalesindelamucosaylaalteracinde
lapermeabilidadintestinalprovoquenunaumentodelosnivelesdeendotoxinasque
sonlasdesencadenantesenlaprogresindeestrsporcaloragolpedecalor.
3.Alteracin de protenas de shock trmico: El incremento de los niveles de
protenasdeshocktrmicoprotegealasclulasdeldaoporcalory,comoyaseha
comentado, un descenso en la expresin de estas protenas puede aumentar la
susceptibilidadalgolpedecalor.
CLASIFICACIN
Laformahabitualdeclasificarelgolpedecalorsegnlasdospresentacionesclnicasesen
laformaclsicayenrelacinconelejercicio.
Forma clsica: Afecta tpicamente a ancianos o individuos enfermos y ocurre casi
exclusivamente durante una ola de calor. Estos pacientes tienen frecuentemente algn
deterioro del control termorregulador y la temperatura aumenta fcilmente con el
incrementodelambientetrmico.Losancianosmuestrannormalmenteundescensoenla
capacidaddesudaryunadificultadenlarespuestacardiovascularalaexposicinalcalor
cuandoloscomparamosconindividuosjvenes.Suincapacidadparasudareficazmentees
probablementeelfactoretiolgicomsimportante.
En relacin con ejercicio: Se ve ms tpicamente en individuos jvenes que hacen
ejercicioatemperaturasambientalesanormalmentealtasy/oconimportanteconcentracin
dehumedad.Aunquelosmecanismostermorreguladoresestntpicamenteintactos,stos
estnsobrepasadosporelambienteclidoyelgranincrementoendgenodeproduccinde
calor.Laformaenrelacinconejerciciosepuedevercuandolatemperaturaambientalest
sobre25C,perogeneralmentesepresentacontemperaturassuperiores.Elgolpedecalor
es la segunda causa de muerte en atletas, tras los traumatismos craneales y del canal
espinal.
Manifestacionesclnicas
Eldaoprimarioenelgolpedecaloresdebidoalatoxicidadcelulardirectaproducidapor
el incremento de la temperatura por encima de 42C. Por encima de esta temperatura
(definidacomotemperaturamximacrtica)sedeterioralafuncincelulardebidoalcese
delaactividadmitocondrial,alteracionesenlosenlacesqumicosimplicadosenreacciones
enzimticas e inestabilidad en la membrana celular. Este efecto txico de la temperatura
desencadenaelfalloorgnico.Estudiosenclulaslesionadasymodelosanimalessugieren
queelcalorinducedirectamentedaodetejidos,yquelatemperaturamximacrticaen
humanos es una temperatura corporal de 41,642C durante 45 minutos a 8 horas. En
temperaturasextremas(4950C)sonsuficientes5minutosparaquetodaslasestructuras
celularessedestruyanyocurralanecrosiscelular.Ladeshidratacin,acidosismetablicae
hipoxialocalpotencianeldao.
Lasprincipalesmanifestacionesdeestedaoporrganoosistemasonlassiguientes:
1.Manifestaciones sobre el sistema nervioso central (SNC): La disfuncin cerebral
suele ser grave pues la toxicidad termal directa sobre el cerebro y la mdula espinal
produce rpidamente muerte celular, edema cerebral y hemorragias locales. El rasgo
caracterizador del sndrome es el estupor profundo (siendo tpico el coma), pero en
ocasiones las manifestaciones clnicas son mucho ms sutiles manifestndose como
alteracionesdelcomportamiento,confusinodelirio.DebidoaquelasclulasdePurkinje
del cerebelo son particularmente sensibles a los efectos txicos de las altas temperaturas
pueden verse de forma aguda y en supervivientes de hipertermia manifestaciones como
ataxia, dismetra y disartria. Se pueden presentar convulsiones, especialmente durante la
fasedeenfriamiento,opuedenestarenrelacinconeledemacerebralylashemorragias.
2. Manifestaciones musculares: La temperatura extremadamente elevada produce una
degeneracinmuscularynecrosismediantemecanismodirecto.Eldaomuscularesms
intenso enel golpe decalor por ejercicio debido al incremento local delcalor,hipoxia y
acidosis metablica asociada con el ejercicio. El incremento de determinadas enzimas
muscularesylarabdomiolisisgravesonespecialmentefrecuentesenelgolpedecalorpor
ejercicioperorarosenlaformaclsica.Estoexplicatambinlafrecuenciadeafectacin
renalyconsecuenteinsuficienciarenalaguda.
3. Manifestaciones cardacas: El gasto cardaco es generalmente elevado debido al
incrementodelasdemandas,descensodelaresistenciavascularperifricasecundariaala
vasodilatacin y deshidratacin (sta ltima en relacin con el aporte insuficiente de
lquidosolagranprdidaporsudoracin).Lahipotensinarterialocurregeneralmentepor
insuficiencia cardaca en situaciones de elevado gasto cardaco o por hemorragias
miocrdicas y necrosis inducidas por la temperatura que provocan depresin miocrdica.
Aproximadamente el 25% de los pacientes sufren hipotensin y todos presentan
taquicardiaehiperventilacin.
4. Manifestaciones renales: Cierto dao renal ocurre de forma precoz en todos los
pacienteshipertrmicossteespotenciadoporladeshidratacin,colapsocardiovasculary
rabdomiolisis.Lainsuficienciarenalagudaenlaformaclsicadelgolpedecaloresrara
(menordel5%),yseconsideradeorigenprerrenalconsecuenciadeladeshidratacin.En
la forma relacionada con el ejercicio la incidencia puede ser superior al 35%. La
deshidratacin, hipoperfusin y rabdomiolisis estn tambin contribuyendo a la necrosis
tubular aguda (niveles de CPK superiores a 10.000 U/l incrementan el riesgo de
insuficienciarenalaguda).
5. Manifestaciones hematolgicas: El recuento de leucocitos est tpicamente elevado
debidoaladescargacatecolaminrgicaqueseproduceyalahemoconcentracin(loque
tambinpuedeproducirhiperproteinemiaehipercalcemia).Unincrementoenlaviscosidad
sangunea por encima del 24% se ha postulado que facilita la trombosis. La ditesis
hemorrgica y la anemia son frecuentes y pueden ser debidos a alguno de los siguientes
factores:a)inactivacindirectadelasplaquetasyfactoresdehemostasiaporelcalorb)
descensodelasntesisdefactoresdecoagulacinporafectacinhepticac)alteracinde
laagregacinplaquetariadebidoalcalord)coagulacinintravasculardiseminada(CID).
Estudios sobre muestras de mdula sea demuestran que puede haber un efecto directo
trmico sobre los megacariocitos hasta el punto que el recuento total de megacariocitos
puede estar reducido sobre un 50% y los megacariocitos supervivientes son
morfolgicamenteanormales.LaCIDestpresentehabitualmenteenlasformasfatalesde
golpe de calor (ms frecuente en la forma por ejercicio) y de presentacin a partir del
segundo o tercer da despus del insulto hipertrmico. Puede estar en relacin con las
alteraciones de la agregacin con activacin de la cascada de coagulacin por dao
vascularendotelialynecrosiscelulargeneralizada.
 6. Manifestaciones pulmonares: El dao termal directo sobre el endotelio vascular
pulmonarpuededesencadenarcorpulmonaleesosndromededistrsrespiratorio(SDR).
Estaafectacinpulmonar,juntoconladisfuncinmiocrdica,puedeserlacausadeledema
pulmonar.Elincrementodelademandadeoxgenoylaacidosisproducenfrecuentemente
una alcalosis respiratoria (recordar que todos los pacientes hiperventilan). No obstante el
trastorno cidobsico ms frecuente es la acidosis metablica. Se observa con relativa
frecuencia episodios de broncoaspiracin que se correlacionan con las alteraciones del
niveldeconcienciatpicasdelsndrome.
7.Manifestacionessobreeltractogastrointestinal:Esfrecuentelaisquemiaintestinal
porlacombinacindelatermotoxicidaddirectaylarelativahipoperfusindelamucosa
durante la hipertermia por mecanismo termorregulador ya comentado. De esta forma las
ulceraciones iniciales pueden desencadenar un importante sangrado. El hgado parece
particularmente sensible al dao trmico, de hecho se ve afectado en la mayora de los
casos. La necrosis heptica y la colestasis se observan frecuentemente al 2 3 da del
insultotrmicoyenun510%delospacientespuedensercausademuerte.
8. Manifestaciones endocrinas: La hipoglucemia puede ocurrir en el golpe de calor
graveporejerciciodebidoalestadoexhaustometablicomientrasqueesraraenlaforma
clsica.Encasoslevesdegolpedecalorsehandescritohiperglucemiayelevacionesdel
cortisol srico. Individuos supervivientes pueden mostrar cierta evidencia de disfuncin
adrenal consecuencia de disfuncin de la glndula por hemorragias pericorticales. Los
nivelesdehormonadecrecimientoyaldosteronaseincrementandeformaabruptadurante
uncuadrograveysecreensonconintencindepreservarvolumencirculante.
Alteraciones electrolticas: Relacionadas con la afectacin renal y la rabdomiolisis son
tpicaslahiperpotasemia,hiperfosfatemiaehipocalcemiaenlaformadegolpedecalorpor
ejercicio. Una vez conocidas las principales manifestaciones clnicas sobre los distintos
rganososistemaslaprogresindegolpedecalorasndromededisfuncinmultiorgnica
esdebidaaunacomplejainteraccinentrealteracionesfisiolgicasagudasasociadascon
hipertermia(comoelfallocirculatorio,hipoxiaeincrementodelademandametablica),la
citotoxicidaddirectadelcalorylarespuestainflamatoriaycoagulatoria.Estaconstelacin
deeventosconducenenocasionesaF.M.O.apesardehaberdisminuidoyalatemperatura
corporalaunvalornormal.
Elgolpedecalorpuedeincluirseentrelosqueseconocencomosndromesdelesinporcalor
inducidosporelambiente,juntoconloscalambresporcaloryagotamientoporcalor.Las
manifestacionesclnicasdelostressesolapanyeshabituallaprogresinhastagolpedecalor
despusdehaberpasadoporlosdosanteriores.Elporquenciertossujetoslaexposicinal
calordesencadenaunasituacindeagotamientoporcalor,mientrasqueenotroslaevolucin
eshaciagolpedecalorsiguesiendodesconocida.