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Ficha de Derivacin

Nios, Nias y Jvenes 24 Horas, comuna El Bosque

*Datos que no posee, no es impedimento para Derivar.

I.ANTECEDENTES DE DERIVACIN
Institucin
Responsable de la Derivacin
Profesionales a Cargo
Fecha de Derivacin
Derivado a
Tipo de derivacin Asistida No Asistida
Motivo de Derivacin
(Breve)

II.ANTECEDENTES PERSONALES DEL NIO/A O ADOLESCENTE


Nombre Completo del NNJ
Fecha de Nacimiento
Edad
RUN
Sexo Hombre Mujer
Nacionalidad
Etnia
Direccin
Nmero de contacto

III.ANTECEDENTES DEL ADULTO RESPONSABLE Y FAMILIARES


Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Edad
RUN
Sexo
Nacionalidad
Direccin
Nmero(s) de contacto
Relacin o Parentesco con NNJ
Ocupacin
Nivel Educacional
Datos relevantes para contactabilidad
(Horarios de visita, tipo de adherencia,
dificultades de seguridad en el domicilio,
entre otros)
Datos relevantes de composicin familiar.
Si desea, se puede adjuntar genograma
Pertenece a Programa Social Si No Cul:
IV. ANTECEDENTES DE VULNERACIN DE DERECHOS Y/O
TRANSGRESIN DE NORMAS
Exponer Vulneracin de Derechos

Caso Judicializado SI NO
Datos Causa RIT RUC

Exponer Transgresin de Normas

Judicializado SI NO
Datos Causa Medida Sancin
RIT RUC

V.ANTECEDENDES EDUCACIONALES Y/U OCUPACIONALES DEL NNJ


Escolarizado SI NO
ltimo curso aprobado y ao
Curso Actual
Tipo de Educacin (Regular, 2x1,
Exmenes Libres, Educacin Especial)
Establecimiento Educacional Actual
Tipo de Jornada DIURNO VESPERTINO

Insercin Laboral SI NO DNDE


Actividades Extra-Programticas SI NO CUL
(deportivas, artsticas, religiosas, etc.)
VI.ANTECEDENTES DE SALUD FSICA Y/O MENTAL
Sistema de Salud
Inscrito en Consultorio SI NO CUL
Patologa SI NO CUL
Tratamiento SI NO DNDE
Consumo de Sustancias SI NO
Tipo de Sustancia Uso Uso Uso Edad de
Exploratorio Recreativo Problemtico Inicio
Tabaco
Alcohol
Marihuana
Pasta Base
Cocana
Flinitrazepan
Tranquilizante
Estimulante-Anfetamina
Inhalantes
Otra(especificar):