LAPORAN PENDAHULUAN

A. DIFINISI
1. Cedera kepala adalah Suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (mustaqin,2008)
2. Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada
jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang
terjadi (price, 1985)
3. Cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang
dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunnya
kesadaran sementara, mengeluh pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lain
(smeltzer, 2002)
4. Cidera kepala ringan adalah trauma pada kepala dengan GCS 15 (sadar penuh) tidak
ada hilangnya kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, abrasi dan
laserasi (mansjoer, 2009)

B. ETIOLOGI
1. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
a. Kulit: Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural
b. Tulang: Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup & terbuka).
c. Otak: Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang, berat), difusi
laserasi. (Arief mansjoer, 2000).
2. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
a. Oedema otak
b. Hipoksia otak
c. Kelainan metabolic
d. Kelainan saluran nafas
e. Syok

1
C. KLASIFIKASI CIDERA KEPALA
Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, morfologi dan
lokasi cedera.
1. Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi duramater
a. Trauma tumpul : kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil ) dan kecepatan rendah (
terjatuh, dipukul )
b. Trauma tembus ( luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya )
2. Klasifikasi trauma kepala berdasarkan nilai skala glasgow
a. Cidera kepala Ringan : GCS 14-15, tidak ada konkusi, pasien dapat mengeluh
nyeri kepala dan pusing, pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma
kulit kepala
b. Cidera kepala Sedang : GCS 9-13, konkusi, amnesia pasca trauma > 30 mnt tetapi
< 24 jam, muntah, tanda fraktur tengkorak, kejang
c. Cidera kepala Berat : GCS 3-8, terjadi amnesia > 24 jam, penurunan derajat
kesadaran secara progresif
3. Morfologi
a. Fraktur tengkorak : kranium: linear / stelatum; depresi/non depresi; terbuka /
tertutup
b. Basis : dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan / tanpa kelumpuhan
nervus VII
c. Lesi intrakranial : Fokal : epidural; subdural; intraserebral
d. Difus: konkusi ringan; konkusi klasik, cedera aksonal difus
4. Lokasi
Jenis-jenis cedera kepala yaitu :
a. Kontusio adalah cedera kepala tertutup ditandai oleh hilangnya kesadaran
b. Hematoma epidura adalah penimbunan darah diatas durameter.
c. Hematoma subdura adalah penimbunan darah dibawah durameter, tetapi diatas
membran arachnoid
d. Perdarahan sub arachnoid adalah akumulasi darah dibawah membran arachnoid,
tetapi diatas piameter.
e. Hematoma intra serebrum adalah perdarahan di dalam otak itu sendiri.

2
D. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah keotak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan baku metabolism otak tidak boleh kurang dari 20 mg
%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia,
tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolic anaerob yang
dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau
kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolism anaerob. Hal ini
akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50-60 ml/mnt/100 gram.
Jarigan otak, yang merupakan 15 % dari kardiak output. Trauma kepala menyebabkan
perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas aktipital/ myocardial, perubahan tekanan
vaskuler dan odem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventikel adalah perubahan
gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arterial akan berkontraksi. Pengaruh
persyarafan simpati dan parasimpatis pada pembuluh darah arteri otak tidak begitu besar.
Apabila terjadi perdarahan dan peradangan akan menyebabkan peningkatan tekanan intra
cranial (Elizabeth,J.2001)

3
E. PATHWAY CIDERA KEPALA

F. MANIFESTASI KLINIS CIDERA KEPALA RINGAN

Trauma kepala ringan umumnya ditandai oleh gejala-gejala yang ringan. Bisa terjadi
sesaat setelah mengalami cidera, ada yang muncul beberapa jam atau beberapa hari
setelahnya. Antara lain:
1. Mual muntah
2. Pusing atau sakit kepala ringan
3. Pandangan kabur
4. Linglung
5. Terlihat bengong
6. Mudah marah atau kesal
7. Perbahan pola tidur (susah tidur/tidur terus)
8. Telinga berdenging
9. Merasa lemas atau lelah
(Elizabeth, J. 2001).

4
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT scan untuk mengetahiu adanya massa/ sel perdarahan, hematom, letak dan luasnya
kerusakan/perdarahan
2. EEG untuk melihat adanya aktifitas gelombang listrik diotak yang patologis
3. Ches X Ray untuk mengetahui adanya parubahan pada paru-paru
4. Elektrolit darah/kimia darah untuk mengetahui ketidak seimbangan yang berperan
peningkatan/ perubahan mental

H. PENATALAKSANAAN CIDERA KEPALA RINGAN

1. Penanganan kasus-kasus cedera kepada diunit gawat darurat / emergensi didasarkan
pada patokan pemantauan dan penanganan terhadap 5 B yakni:
a. Breathing
Perlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan penderita. Adanya
obstruksi jalan nafas perlu segera dibebaskan dengan tindakan-tindakan suction,
intubasi, tracheostomi. Oksigenisasi yang cukup atau hiperventilasi bila perlu,
merupakan tindakan yang berperan penting sehubungan dengan edema cerebri
yang terjadi.
b. Blood
Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium darah (Hb,
leukosit). Peningkatan tekanan darah dan denyut nadi menandakan adanya syok
hipovolemik akibat perdarahan (yang kebanyakan bukan dari kepala / otak) dan
memerlukan tindakan tranfusi.
c. Brain
Langkah awal penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata,
motorik, dan ferbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan implikasi perbaikan /
perburukan cedera kepala tersebut, dan bila pada pemantauan menunjukkan
adanya perburukan kiranya perlu pemeriksaan lebih mendalam pupil (ukuran,
bentuk, dan reaksi terhadap cahaya) serta gerakan-gerakan bola mata (refleks,
okulosefalik, okulo vestibuler, deviasi konjugat, nistagmus).
d. Bladder
Kandung kemih perlu selalu dikosongkan (pemasangan kateter) mengingat bahwa
kandungan kemih yang penuh merupakan suatu rangsangan untuk mengedan
sehingga tekanan intra cranial cenderung lebih meningkat.

5
 e. Bowel
Usus yang penuh juga cenderung untuk meninggikan tekanan intra cranial.
Pada prakteknya dengan memperhatikan hal-hal di atas, cedera kepala ditangani
sesuai dengan tingkat-tingkat gradisi klasifikasi klinisnya.
2. Trauma Kepala ringan biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring. Tindakan
yang bisa dilakukan antara lain:
1) Beristirahat, batasi jumlah orang yang berkunjung,
2) Hindari aktifitas fisik seperti olah raga, hindari aktifitas yang menuntut
kemampuan berfikir dan konsentrasi (nonton TV, membaca, menggunakan
computer, main game)
3) Memantau kondisi pasien selama setidaknya dua hari setelah cidera
4) Hindari konsumsi obat tidur / penenang kecuali atas anjuran dokter
5) Jangan mengemudi atau mengoperasikan alat berat sampai pasien betul betul pulih

I. KOMPLIKASI CIDERA KEPALA RINGAN

Keseimbangan senyawa otak pada pengidap gegar otak akan mengalami perubahan.
Waktu pemulihan paa setiap pengidap cenderung berbeda beda. Secara umum,
dibutuhkan waktu beberapa minggu agar keseimbangan tersebut kembali normal. Oleh
sebab itu, sangatlah penting bagi pengidap untuk menjaga kondisinya dan menghindari
aktifitas yang berpotensi memperparah gejala.
Trauma kepala yang dibiarkan begitu saja berpotensi memicu berbagai komplikasi,
diantaranya:
1. Sindrom pasca gagar otak (sakit kepala, pusing, kesulitan berfikir)
2. Epilepsi
Resiko penyakit ini akan meningkat hingga dua kali lipat pada orang yang pernah
mengalami trauma kepala ringan
3. Sindrom cidera otak kedua
Komplikasi pembengkaan otak yang berkembang sangat cepat dan bersifat fatal
biasanaya terjadi pada cidera otak kedua. Cidera ini terjadi dalam waktu dekat
setelah gagar otak pertama, dimana pengidap gagar otak belum sepenuhnya pulih
4. Penumpukan efek akibat cidera
Cedera otak yang terjadi berulang kali dapat menyebabkan penumpukan gangguan
fungsi otak yang dapat bersifat permanen pada pengidapnya
5. Vertigo atau sakit kepala

6
 Komplikasi ini bisa dialami oleh pengidap selama satu minggu hingga beberapa bulan
setelah mengalami cidera otak.

J. PROSES KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
untuk meningkatkan, mencegah, dan memulihkan kesehatan. Proses keperawatan adalah
salah satu alat bagi perawat untuk memecahkan masalah yang terjadi pada pasien. Proses
keperawatan mengandung unsur-unsur yang bermanfaat bagi perawat dan klien. Perawat
dan klien membutuhkan proses asuhan keperawatan, merencanakan, melaksanakan, dan
menilai hasil dari asuhan keperawatan Hidayat Alimul. A. A, (2002).
Olehnya itu perlu melaksanakan pendokumentasian keperawatan untuk memperoleh data
yang lengkap dengan menggunakan langkah secara sistematis terdiri dari :

1. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah suatu upaya pengumpulan data secara lengkap dan sistematis untuk
dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan keperawatan yang dihadapi pasien
baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Tahapan ini mencakup 3
kegiatan yaitu pengumpulan data, analisa data dan penentuan masalah kesehatan serta
keperawatan Zaidin Ali, (2001).
Riwayat kesehatan meliputi pertanyaan berikut ini :
a. Kapan cedera terjadi ?
b. Apa penyebab cedera ? peluru kecepatan tinggi ? objek yang membantu kepala ?
jatuh ?
c. Dimana arah dan kekuatan pukulan ?
d. Apa ada kehilangan kesadaran ? apa durasi periode tidak sadar ? dapatkah pasien
dibangunkan ? riwayat tidak sadar atau amnesia setelah cedera kepala
menunjukkan derajat kerusakan otak yang berarti diman perubahan selanjutnya
dapat menujukkan pemulian atau terjadinya kerusakan otak sekunder.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai sesorang, keluarga, atau
masyarakat sebagai akibat dari masalah kesahatan atau proses kehidupan yang actual
atau potensial (NANDA 1990). diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan
intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan

7
 adalah bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan
masalah. Untuk memudahkan dalam mendokumentasikan diagnosa keperawatan
harus diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan yaitu : diagnosa tipe keperawatan
actual, risiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera serta sindrom. Hidayat Alimul. A. A,
(2002).
Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin timbul meliputi:
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan akumulasi cairan pada
otak.
b. bersihan jalan nafas dan ventilasi tidak efektif berhubungan dengan hipoksia.
c. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan
metabolisme pembatsan cairan dan asupan yang tidak adekuat.
d. resiko terhadap kecelakaan yang diharapkan pada diri sendiri atau orang lain
berhubungan dengan disorientasi, gelisah dan kerusakan otak.
e. Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi

3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan
yang meliputi tujuan perawatan, penetapan pemecahan masalah, dan menentukan
tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah klien. Hidayat Alimul. A. A, (2002)
a. Pertahankan tingkat kesadaran.
Salah satu tujuan dalam merawat pasien cedera kepala yaitu mempertahankan
tingkata kesadaran untuk mengetahui perkembangan motorik sensorik dapat
melaporkan tidak adanya atau menurunnya berat sakit kepala dan dapat
mendemostrasikan tidak adanya perbaikan kognitif dan tanda perbaikan TIK.
b. Mempertahankan jalan nafas
Salah satu tujuan keperawatan yang paling penting dalam merawat pasien cedera
kepala adalah membangun dan mempertahankan jalan nafas adekuat, otak sangat
sensitif terhadap hipoksia dan penurunan neurologik yang dapat memburuk jika
pasien hipoksia.
c. Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kerusakan otak dapat menghasilkan disfungsi hormonal dan metabolik,
pemantauan terhadap konsentrasi elektrolit serum adalah penting terutama pada
pasien yang mendapat diuretik osmotik sehingga sekresi hormon mengalami
diabetes insipidus.

8
 d. Memberi nutrisi adekuat
Cedera kepala menybabkan perubahan metabolisme yang meningkat, konsumsi
kalori dan eksresi nitrogen, terapi steroid juga meningkat, status katabolisme
sehingga bila keadaan pasien stabil segera diberikan makanan melalui pipa
nasogastrik.
e. Pendidikan pasien dan keluarga serta pertimbangan perawatan dirumah

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.
Tindakan keperawatan adalah tindakan yang diberikan oleh perawat kepada klien
dengan tujuan mengatasi masalah yang terjadi pada manusia dengan berdasar kepada
perencanaan yang telah dibuat pada catatan intervensi. Implementasi keperawatan
adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan. Untuk memperoleh
pelaksanaan yang efektif, dituntut pengetahuan dan keterampilan yang luas dari
tenaga perawat untuk memberikan pelayanan perawatan yang baik dan bermutu yang
telah ditentukan dan direncanakan.
a. Melaksanakan rencana keperawatan.
Segala informasi yang tercakup dalam rencana keperawatan merupakan dasar atau
pedoman dalam intervensi perawatan.
b. Mengidentifikasikan reaksi / tanggapan klien
Dalam mengidentifikasi reaksi / tanggapan klien dituntut upaya yang tidak
tergesa-gesa, cermat dan teliti, agar menemukan reaksi klien sebagai akibat
tindakan keperawatan yang diberikan. Dengan melihat akan sangat membantu
perawat dalam mengidentifikasikan rekasi klien yang mungkin menunjukkan
adanya penyimpangan-penyimpangan.
c. Mengevakuasi tanggapan / reaksi klien.
Dengan cara membandingkan terhadap syarat-syarat dengan hasil yang
diharapkan. Langkah ini merupakan langkah yang pertama yang dipenuhi bila
perawat telah mencapai tujuan. Syarat yang kedua adalah intevensi dapat diterima
oleh klien.

9
5. EVALUASI
Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai
keefektifan perawatan dan untuk mengkomunikasikan status pasien dari hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi membeerikan informasi sehingga memungkinkan
revisi perawatan. Hidayat Alimul. A. A, (2002)
Disamping evaluasi merupakan proses yang kontinue untuk menjamin kualitas dan
ketepatan perawat yang diberikan, dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk
menentukan kefektifan rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.
Yang perlu dievaluasi adalah sebagai berikut:
a. Apakah tujuan pelayanan keperawatan sudah tercapai atau belum.
b. Apakah masalah yang ada sudah terpecahkan atau belum.
c. Apakah perlu pengkajian kembali
Hasil yang diharapakan :
a. Mencapai atau memperthankan tingkat kesadaran agar membaik serta fungsi
sensorik dan motoriknya.
b. Mencapai atau mempertahankan latihan jalan nafas yang efektif, ventilasi dan
oksigenasi otak agar tercapainya nilai gas darah normal dan bunyi nafas normal
saat diauskultasi.
c. Agar tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit yang memuaskan
memperlihatkan elektrolit serum dalam nilai normal.
d. Menunjukkan tanda klinis dehidrasi dan kelebihan hidrasi.
e. Mencapai status nutrisi yang adekuat
1) Terdapat kurang dari 50 cc isi lambung saat diaspirasi sebelum pemberian
makan melalui cairan lambung
2) Bebas dari distensi lambung dan muntah.
3) Memperlihatkan penurunan berat badan minimal
f. Pasien dan anggota keluarga berpartisipasi dalam proses rehabilitasi

10
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Sdr.A
Umur : 21 th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Tlogomojo Rembang
Nomer Rekam Medis : 375762

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :Tn S.
Umur : 42
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan klien : Ayah
Alamat : Tlogomojo Rembang

Tanggal MRS : 26-4-2016 Pukul 14.10 WIB

Tanggal pengkajian : 26-4-2016 Pukul 14.12 WIB

11
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pusing (Nyeri kepala)
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Jam 14.00 Pasien kecelakaan sepeda motor VS sepeda motor dalam kondisi tidak
memakai helm, pasien terjatuh kepala membentur aspal jalan, GCS 15, muntah di
TKP 1x (sisa makanan) pingsan (-), ada hematoma di pelipis kanan dengan
diameter 3 cm, luka robek di dahi kanan (3x1x1) luka lecet di siku tangan kanan
(3x3cm), luka lecet pada punggung tangan kanan (3x2cm) luka lecet pada lutut
kanan (3x3 cm) pasien mengeluh nyeri/pusing dari tengkuk leher sampai seluruh
kepala. Pasien langsung dibawa ke IGD RSU.dr.R.Soetrasno Rembang, setelah
diperiksa dr IGD, pasien di diagnose Cidera Kepala Ringan (CKR)
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien tidak pernah kecelakaan/ sakit/ dirawat di RS, pasien hanya pernah
sakit batuk pilek
Pada waktu sakit batuk pilek, pasien biasa beli obat diapotik sendiri
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita DM / Hipertensi
5. Riwayat alergi
Pasien tidak punya penyakit alergi (asma)
Pasien tidak punya alergi terhadap makanan
Pasien tidak tau apakah punya alergi terhadap obat atau tidak

C. PENGKAJIAN PRIMER (KEGAWATAN: ABCD)

A. Jalan nafas paten
B. Pernafasan 20x/mnt, irama teratur, pergerakan dada simetris, tidak melibatkan otot
pernafasan tambahan, tidak ada bunyi nafas adventisius
C. Tekanan darah 120/60 mmhg, Nadi 80x/mnt, S: 37,4C, akral hangat, CRT < 2
dtk, SaO2: 98%, Respirasi rate 20x/mnt
D. Kesadaran: Compos Mentis (CM) GCS: E4 M6 V5, pupil isokor diameter 3mm

12
D. PENGKAJIAN SEKUNDER (pemeriksaan fisik dan diagnostik)
1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala & Wajah :ada hematoma di pelipis kanan dengan diameter 3 cm, luka
robek di dahi kanan (3x1x1) wajah pasien sering meringis menahan nyeri
P: Trauma kepala
Q: Berdenyut denyut
R: Tengkuk leher sampai seluruh kepala
S: Skala nyeri 5
T: Konstan (terus menerus)
b. Mata: pupil isokor diameter 3mm, tdk ada icterus, penglihatan normal,
konjungtiva tidak anemis,
c. Hidung: Penciuman normal, tidak ada rhinore
d. Telinga: Pendengaran normal, tidak ada othore
e. Rahang atas+rahang bawah: tak ada kelainan
f. Mulut, lidah dan faring: Mucosa mulut lembab, warna merah muda, tidak ada
sariawan
g. Vertebra cervikalis dan leher: Pasien mengeluh nyeri pada tengkuk leher
sampai kepala, pada waktu dilakukan pengkajian ini pasien belum di fhoto
cervikal
h. Thorak:
Paru:
Ispeksi
Bentuk dada: simetris
Pergerakan dada: pada gerakan respirasi tidak ada bagian dada yang
tertinggal/ terganggu
Palpasi
Adakah nyeri tekan: (-)
Vokal fremitus: normal (teraba gerakan yang sama pada kedua telapak
tangan)
Retraksi dada: (-)
Percusi dada : Sonor

13
 Auskultasi :
Vesicular pada kedua lapang paru; nada rendah dimana inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi dan kedua fase bersambung
Bunyi adventisius: (-)

Jantung
Ispeksi dada: bentuk dada normal simetris
Palpasi: letak ictus cordis di ICS 5 pada midklavikula kiri sebesar 1 cm
Perkusi: Redup (dullness) disebelah kiri os sternum dari sela iga ke-3
hingga ke-5
Auskultasi: bunyi jantung normal LUB-DUP, bunyi jantung 1 lebih keras
dari bunyi jantung 2. Dengan jarak 1 detik
i. Abdomen:
Ispeksi ; warna kulit sawo matang, simetris, asites (-)
Auskultasi ; bising usus 14x/mnt
Palpasi ; tidak ada nyeri tekan / massa
Percusi ; tympani, tidak ada distensi abdomen,
j. Pelvis (perineum, rectum, penis): tidak ada kelainan,
k. Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 2 detik
Tidak ada fraktur, luka lecet di siku tangan kanan (3x3cm), luka lecet pada
punggung tangan kanan (3x2cm) luka lecet pada lutut kanan (3x3 cm)
Kekuatan otot;
5 5
5 5

2. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan laborat 26-4-2016 pukul :14.25 WIB
HB: 15,3 gr/dl
Leukosit :96 rb
HT: 47,7 %
Trombosit: 157 ribu
Gol Darah A(+)

14
 Foto cervikal AP, 26-4-2016 pukul: 15.30 WIB

Hasil konsul baca: Normal / Tidak ada fraktur cervikal

3. Pengkajian Resiko Jatuh:

NO ITEM SKOR
1 Riwayat jatuh Tidak (0) Ya (25) 25
2 Dx Sekunder Tidak (0) Ya (15) 0
3 Alat bantu Tidak/bedres/dibantu (0) Kruk (15) Kursi (30) 0
4 Infus/pengencer darah Tidak (0) Ya (20) 20
5 Gaya Berjalan Normal/bedres/kursi (0) Lemah (10) Terganggu 0
(20)
6 Status Mental Menyadari Lupa keterbatasan 0
kemempuannya sendiri (0) diri (15)
JUMLAH SKOR 45

4. Terapi dari IGD

Infus RL 20tpm
Cefadroxil tab 500mg 3x1 per oral
Asam mefenamat tab 500mg 3x1per oral
Injeksi ATS 1amp im

15
 E. ANALISA DATA

Nama klien :Sdr.A No Reg :375762

Umur :21 th Diagnosa medis :CKR
Ruang di Rawat :IGD Alamat :Tlogomojo Rembang

No Tgl/Jam Data Problem Etiologi

1 26-4-16 S: Resiko
14.12 Riwayat kecelakaan sepeda motor VS gangguan
sepeda motor, Pasien terjatuh kepala perfusi jaringan
membentur aspal jalan otak
Pasien mengeluh nyeri/pusing dari
tengkuk leher sampai seluruh kepala
berdenyut denyut secara terus menerus,
skala nyeri 5,
O:
hematoma di pelipis kanan dengan
diameter 3 cm,
luka robek di dahi kanan (3x1x1)
Tekanan darah 120/60 mmhg, Nadi
80x/mnt, S: 37,4C, akral hangat, CRT
< 2 dtk, SaO2: 98%, Kesadaran CM
2 26-4-16 S: Nyeri akut Trauma kepala
14.12 Pasien mengeluh nyeri/pusing dari
tengkuk leher sampai seluruh kepala Terputusnya
berdenyut denyut secara terus menerus, kontinuitas
skala nyeri 5, jaringan kulit,
O: otot, vaskuler
wajah pasien sering meringis menahan
nyeri
Tekanan darah 120/60 mmhg, Nadi
80x/mnt, S: 37,4C, akral hangat, CRT
< 2 dtk, SaO2: 98%, Kesadaran CM

16
3 26-4-16 S: - Kerusakan Factor
14.12 O: Integritas kulit mekanik
hematoma di pelipis kanan dengan
diameter 3 cm,
luka robek di dahi kanan (3x1x1)
luka lecet di siku tangan kanan
(3x3cm),
luka lecet pada punggung tangan kanan
(3x2cm)
luka lecet pada lutut kanan (3x3 cm)
4 26-4-16 S: Fall Risk Skor Resiko
14.12 Riwayat jatuh jatuh 45
O:
Terpasang infuse

F. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
2. Nyeri Akut berhubungan berhubungan dengan Trauma kepala (terputusnya
kontinuitas jaringan kulit, otot, vaskuler)
3. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik
4. Fall Risk

17
 G. NCP

Nama klien :Sdr.A No Reg :375762

Umur 21 th Diagnosa medis :CKR
Ruang di Rawat :IGD Alamat :Tlogomojo Rembang

RENCANA
Tgl/ Ttd/
DX Tujuan & kreteria
Jam Intervensi Rasional Nama
hasil
26-4- 1 Circulation status Cerebral Perfussion 1) Vital Sighn dan
16 Tissu Prefusion: Promotion: kesadaran pasien
14.12 cerebral 1) Monitor level merupakan indikator
setelah dilakukan kesadaran. penting untuk
tindakan keperawatan 2) Monitor TTV mendeteksi perubahan,
selama 1x24 jam 3) Monitor tanda-tanda mengetahui tanda
Kreteria hasil: peningkatan tekanan klinis dan berguna
Mendemonstrasikan intra kranial untuk merencanakan
status sirkulasi yang perawatan selanjutnya
ditandai: 2) Tanda peningkatan
1) TTV dalam rentang tekanan intra cranial
normal menunjukkan
2) Tidak ada tanda- menunjukkan adanya
tanda peningkatan gangguan perfusi
tekanan intra cerebral
cranial (TIK)
Mendemonsrasikan
kemampuan koqnitif
yang ditandai:
1) Berkomunikasi
dengan jelas
2) Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan

18
 orientasi
3) Tingkat kesadaran
baik.
26-4- 2 Pain level Pain Management
16 Pain control Analgetik
14.15 Comfort level administrasion
setelah dilakukan 1) Lakukan pengkajian 1) Pengkajian nyeri
tindakan nyeri secara konfrehensif untuk
keperawatan selama konfrehensif (lokasi, mengetahui derajad
1x24 jam karakteristik,durasi, nyeri yang dialami
Kreteria hasil: frekuensi, kualitas & pasien, tindakan
1) Mampu mengontrol factor predisposisi) yang diberikan
nyeri (tahu setiap shif 2) Relaksasi (slow
penyebab nyeri, 2) Ajarkan tehnik non deep breathing) &
tahu menggunakan farmakologi relaksasi istirahat membantu
tehnik slow deep breathing mengontrol dan
nonfarmakologi (nafas dalam dan mengurangi rasa
untuk mengurangi lambat) nyeri
nyeri) 3) Tingkatkan istirahat 3) Peningkatan nyeri
2) Melaporkan bahwa 4) Monitor vital sighn/ 8 akan meningkatkan
nyeri berkurang jam tanda tanda vital
dengan 5) Berikan analgetik tepat 4) Pemberian
management nyeri waktu untuk Analgetik yang tepat
3) Mampu mengenali mengurangi nyeri waktu akan
nyeri (skala, 6) Kolaborasi dengan mengontrol nyeri
intensitas, frekuensi dokter apabila keluhan
dan tanda nyeri) dan tindakan nyeri
4) Menyatakan rasa tidak berhasil
nyaman setelah
nyeri berkurang
26-4- 3 Tissu Integrity; skin Pressure management
16 and mucous 1) Lakukan dengan steril 1) Perawatan luka steril
14.15 membrane tehnik perawatan luka mencegah infeksi

19
 Wound healing 2) Ajarkan pada pasien 2) Pengetahuan pasien
Setelah dilakukan dan keluarga tentang dan keluarga tentang
tindakan keperawatan luka dan perawatan luka dan perawatan
3x24 jam luka luka dapat
Kreteria hasil: 3) Monitor kulit akan mempercepat proses
1) Integritas kulit yang adanya tanda tanda penyembuhan luka
baik dipertahankan infeksi 3) Mengetahui tanda-
2) Perfusi jaringan tanda infeksi
baik
3) Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
26-4- 4 Trauma Risk For Fall Prevention Behavior 1) Pengetahuan akan
16 Injury Risk For 1) Edukasi pasien dan merubah perilaku
14.15 setelah dilakukan keluarga mengenai pasien
tindakan keperawatan pencegahan umum 2) Pemasangan gelang
selama pasien di rawat jatuh, meliputi: dan papan resiko jatuh
di RS. Pengaman tempat merupakan peringatan
Kreteria hasil: tidur tidak boleh resiko jatuh tinggi dan
1) Kejadian jatuh diturunkan bentuk komunikasi
tidak ada Tempat tidur selalu antar petugas RS
2) Perilaku dalam keadaan 3) Monitorng pencegahan
pencegahan jatuh terkunci jatuh untuk
Dekatkan barang menentukan skor
kebutuhan pasien resiko jatuh &

Tawari BAK/ 2 jam menentukan tindakan

sekali keperawatannya

Penerangan cukup
Keluarga menunggu
pasien, Jika keluarga
pasien hendak
meninggalkan pasien
harus lapor ke

20
 perawat jaga
2) Pasang gelang resiko
jatuh
3) Pasang papan kuning
bertuliskan fall Risk
pada brankrat pasien
4) Monitoring skor jatuh
tiap hari/ jika
terjadiperubahan
kondisi

E. Catatan Keperawatan

Nama klien :Sdr.A No Reg :375762

Umur :21 th Diagnosa medis :CKR
Ruang di Rawat :IGD Alamat :Tlogomojo Rembang

DX Tgl/ Jam Implementasi Respon Paraf

26-4-16 Melakukan Triage S:-
14.10 O:
Pasien masuk dalam
kategori hijau
1,2,3, 26-4-16 Melakukan pengkajian dan S:
4, 14.12 pemeriksaan fisik pasien pasien mengeluh pusing
(nyeri kepala) berdenyut
denyut dari tengkuk leher
sampai seluruh kepala
secara terus menerus,
skala nyeri 5,
Pasien mengatakan
diserempet sepeda motor

21
 saat akan menyeberang
jalan, muntah di TKP 1x
(sisa makanan)
O:
Jalan nafas paten
TD 120/60 mmhg, Nadi
80x/mnt, RR 20x/mnt, S:
37,4C, akral hangat, CRT
< 2 dtk, SaO2: 98%,
Kesadaran: CM
hematoma di pelipis
kanan dengan diameter 3
cm,
luka robek di dahi kanan
(3x1x1)
luka lecet di siku tangan
kanan (3x3cm),
luka lecet pada punggung
tangan kanan (3x2cm)
luka lecet pada lutut kanan
(3x3 cm)
26-4-16 Fiksasi manual kepala, leher dan Fiksasi manual kepala,
14.12 punggung dalam posisi anatomis tanpa leher dan punggung dalam
gerak posisi tanpa gerak
Memasang neck colar Memasang neck colar
2 26-4-16 Membersihkan luka dengan Nacl dan S:
14.15 kassa steril Pasien mengatakan perih
Setelah dibersihkan, luka lecet diobati dan nyeri saat dijahit
dengan betadin dan Luka robek di O:
jahit Luka lecet bersih dan
Menutup jahitan dengan kassa steril sudah di obati,
Luka robek sudah dijahit
dan ditutup kassa steril

22
2,3 14.25 Memasang infuse RL 20 tts/mnt S:-
Mengambil sample darah untuk O:
pemeriksaan Darah Rutin Infus terpasang RL 20
Memberikan injeksi ATS 1 amp IM tts/mnt
Memberikan obat Sample darah (+)
1) cefadroksil 1 tab po Obat masuk
2) Memberikan ranitidine 1 tab po Tidak ada tanda tanda
3) Asam mefenamat 1 tab po alergi
2 14.40 Mengajarkan kepada pasien tehnik S:
relaksasi slow deep breathing Pasien mengatakan
Menjelaskan kepada pasien tujuan mengerti dan jelas tentang
melakukan relaksasi slow deep penjelasan perawat
breathing dan kapan relaksasi ini mengenai relaksasi slow
dilakukan deep breathing
Memverifikasi apa yang sudah Pasien mengatakan lebih
dijelaskan pada pasien rileks setelah melakukan
slow deep breathing.
pasien mengatakan pusing
(nyeri kepala) berdenyut
denyut dari tengkuk leher
sampai seluruh kepala
secara terus menerus,
skala nyeri masih 4,
Pasien mengatakan akan
melakukan relaksasi slow
deep breathing selama 15
menit, 3x sehari untuk
mengurangi nyeri kepala
O:
Pasien dapat melakukan
relaksasi slow deep
breathing
4 4-5-16 Mengajarkan pasien dan tentang S:

23
 15.10 pencegahan umum jatuh Pasien dan keluarga
Memverifikasi penjelasan perawat mengatakan mengerti dan
mengenai pencegahan umum jatuh jelas tentang penjelasan
Memasang gelang resiko jatuh pada perawat mengenai
tangan pasien pencegahan umum jatuh
Pasien dan keluarga
mengatakan akan selalu
melakukan pencegahan
umum jatuh
O:
Gelang resiko jatuh sudah
terpasang
Pasien dan keluarga
menerapkan perilaku
pencegahan jatuh
26-4-16 Mengantarkan pasien foto servikal S:-
15.30 O:
Pasien sudah difoto
cervical, hasil foto
cervical normal tidak ada
fraktur cervikal
1 26-4-16 Mengukur tingkat kesadaran pasien S:-
15.35 puls oksimetri,, TTV dan menilai O:
tanda tanda peningkatan tekanan intra TD 120/60 mmhg, Nadi
cranial 80x/mnt, RR 20x/mnt,
irama teratur, penggunaan
otot pernafasan tambahan
(-)retraksi dinding dada (-)
S: 37 C, akral hangat,
CRT < 2 dtk, SaO2:
100%,
Kesadaran: Compos
Mentis (CM)

24
 Muntah proyektil (-)

26-4-16 Melepas cervical collar dan S:-

15.40 memindahkan pasien ke bangsal O:
Bedah Cervikal collar sudah
terlepas
Pasien tampak senang
dan mengucapkan terima
kasih kepada perawat
IGD

F. Evaluasi Sumatif

Nama klien :Sdr.A No Reg :375762

Umur :21 th Diagnosa medis :CKR
Ruang di Rawat :IGD Alamat :Tlogomojo Rembang

Dx Tgl/Jam Evaluasi Paraf

3 26-4-16 S:
14.15 Pasien mengatakan perih dan nyeri saat dijahit
O:
Luka lecet bersih dan sudah di obati,

25
 Luka robek sudah dijahit dan ditutup kassa steril
A:Masalah keperawatan gangguan integritas kulit belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi DX 3:
1) Lakukan dengan steril tehnik perawatan luka
2) Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang luka dan perawatan luka
3) Monitor kulit akan adanya tanda tanda infeksi
2 26-4-16 S:
14.40 Pasien mengatakan mengerti dan jelas tentang penjelasan perawat
mengenai relaksasi slow deep breathing
Pasien mengatakan lebih rileks setelah melakukan slow deep breathing
pasien mengatakan masih pusing (nyeri kepala) berdenyut denyut dari
tengkuk leher sampai seluruh kepala secara terus menerus, skala nyeri
masih 4,
Pasien mengatakan akan melakukan relaksasi slow deep breathing untuk
mengurangi nyeri kepala
O:
Pasien dapat melakukan relaksasi slow deep breathing
A:Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi DX 2
1) Pain Management
2) Analgetik administrasion
4 26-4-16 S:
15.10 Pasien dan keluarga mengatakan mengerti dan jelas tentang penjelasan
perawat mengenai pencegahan umum jatuh
Pasien dan keluarga mengatakan akan selalu melakukan pencegahan
umum jatuh
O:
Gelang resiko jatuh sudah terpasang
Pasien dan keluarga menerapkan perilaku pencegahan jatuh
A:Masalah keperawatan Fall Risk belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi DX 4

26
 1) Fall Prevention Behavior
1 26-4-16 S:-
15.35 O:
TD 120/60 mmhg, Nadi 80x/mnt, RR 20x/mnt, irama teratur, S: 37 C,
akral hangat, CRT < 2 dtk, SaO2: 98%,
Kesadaran: Compos Mentis (CM)
Muntah proyektil (-)
A:Masalah keperawatan resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan dx 2 Cerebral Perfussion Promotion

G. Kesimpulan
Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap bougenfil (bedah) pada jam 16.00 Alasan
observasi post cidera kepala.
Dengan terapi Infus RL 20tpm
Cefadroxil tab 500mg 3x1 per oral
Asam mefenamat tab 500mg 3x1per oral
Injeksi ATS 1amp im
:

27