Terapia cognitivo-conductual

para el tratamiento
del TOC infantil
Unidad de Paidopsiquiatra
Hospital Materno Infantil de la Vall dHebron

Ona Llopart i Capdevila

David Subir i Mndez
 PERSPECTIVA COGNITIVA DEL TOC

PENSAMIENTOS OBSESIVOS

RAIZ DEL PROBLEMA

PRESENTES DESDE EL INICIO HASTA APARICIN DE LOS

RITUALES O LAS CONDUCTAS DE TIPO EVITATIVO

FACTOR MS RESISTENTE DESDE UN PUNTO DE VISTA

TERAPUTICO
 LA OBSESIN

ESTMULO INTERNO SUJETO

A UN PROCESAMIENTO POSTERIOR

PUEDEN OCURRIR ESPONTNEAMENTE O SER

DESENCADENADAS POR ESTMULOS INTERNOS O
EXTERNOS.

estmulos internos sensaciones fsicas, estados

emocionales y acontecimientos cognitivos
estmulos externos objetos, situaciones y personas.
 EL SIGNIFICADO Y VALORACIN QUE EL
PACIENTE DA A LOS PENSAMIENTOS
OBSESIVOS

Controla la gravedad y persistencia de los sntomas

PENSAMIENTO VALORADO CORRECTAMENTE

no implicaciones en la vida real, y por lo tanto no posee ningn valor especial y no

conlleva implicaciones personales especiales

PENSAMIENTO VALORADO INCORRECTAMENTE

CONLLEVA IMPLICACIONES PERSONALES ESPECIALES

 CONCLUSIN:
EL PROCESO DE VALORACIN DE UN PENSAMIENTO
INVASOR, MEDIO POR EL CUAL STE PUEDE
ADQUIRIR UN SIGNIFICADO PERSONAL

GENERAR LA PERCEPCIN DE AMENAZA

LA NEUTRALIZACIN
 LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
OBJETIVO BSICO

Cambiar el conocimiento que el paciente y su familia tienen

sobre las obsesiones, evitar la neutralizacin y permitir que
los pacientes se habiten a los pensamientos obsesivos.

Reducir la frecuencia y la duracin de estos pensamientos,

as como de la ansiedad que provocan.
 INTERVENCIN TANTO EN LA CONDUCTA
COMO EN LA COGNICIN.

La TCC trabaja cambiando las ideas y sensaciones,

producindose despus una mejora en la conducta

Trabaja con los pacientes para modificar conductas y as

reducir la ansiedad de los pensamientos y sensaciones.
 MATICES TERAPUTICOS EN EL TRATAMIENTO
PEDITRICO DEL TOC

EXTERNALIZACIN DEL TOC: Clave para establecer una

buena relacin teraputica distinguir de manera clara el TOC de
la familia y del nio.

EXPOSICIN GRADUAL: Ofrece una sensacin de mayor

control, por lo que es mejor para algunos nios y adolescentes.

TERAPEUTA NO CONTROLADOR: Es crucial que el

tratamiento no parezca un castigo para el nio, se recomienda
informarle de que no le obligaremos a hacer nada para lo que no
est preparado
CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO:El tratamiento se
debe ajustar al nivel de funcionamiento cognitivo, social,
madurativo y a la capacidad para mantener la atencin de cada
paciente

IMPLICACIN DE LA FAMILIA: Cada familia es diferente por

lo que el grado de implicacin depender de cada grupo familiar
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

CINCO PRIMERAS SEMANAS Psicoeducacin

Mapa del TOC (TC)
Entrenamiento cognitivo (TC)

SEMANAS 6-18 Exposicin y prevencin de repuesta

SEMANAS 18-19 Prevencin de la recada

SEMANAS 1, 7 Y 12 Sesin con los padres

UN CASO DE TOC INFANTIL

DAVID NO QUIERE IR AL
COLEGIO.
 tengo la cabeza llena, no paro de
pensar todo y eso me viene porque no
me gusta el cole. Mi padre dice que no,
pero yo digo que s. Es por el colegio.
Esto me empieza a pasar a principios
de curso, porque ya no estaba a gusto.
No me gusta mi clase, ni el ambiente. Y
no me puedo quitar esos pensamientos
 para quitrmelos tengo que pensar en
una cosa positiva, como que me gusta
jugar con mi hermano a bsquet. Pero a
veces no lo consigo, y me quedo mucho
rato pensando. Y necesito estar solo para
concentrarme, por eso no quiero que
entren en mi habitacin.
 RESULTADOS DEL YALE-BROWN

OBSESIONES DE CONTAMINACIN:
Bsicamente relacionadas con el contexto escolar.
OBSESIONES AGRESIVAS:
Manifiesta temor a que otros sufran daos a causa
de algo que l haya hecho o dejado de hacer.
OBSESIONES SUPERSTICIOSAS:
Siendo el 3 y el 5 los nmeros de la mala suerte.
OBSESIONES DIVERSAS:
Temor a decir determinadas cosas y la presencia de
imgenes intrusivas.
RITUALES MENTALES:
Consisten en pensar una secuencia de
imgenes de personas significativas para
l.
COMPULSIONES DE LAVADO:
Lavado excesivo de manos y rituales en la
ducha.
COMPULSIONES DE COMPROBAR:
Necesita comprobar el gas, la luz y las
puertas.
 TRATAMIENTO DE TIPO COMBINADO:

Psicofarmacolgico TCC
 PRIMER PASO: LA PSICOEDUCACIN

CONVERTIR AL NIO Y LA FAMILIA EN EXPERTOS SOBRE EL TOC:

- CONCEPTUALIZAR EL TOC COMO ENFERMEDAD MDICA

- EXPLICAR QU ES EL TOC ( BASES NEUROBIOLGICAS )
- HACER PARTICIPAR AL NIO EN LA DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD
-EXPLICAR QU SON LAS OBSESIONES Y LAS COMPULSIONES

El TOC se convierte en un ENEMIGO localizado y no en

un MAL HBITO que ha adquirido el nio
Inicio de la externalizacin del trastorno y de la
LUCHA contra l
INICIO DEL TRATAMIENTO PRESENTAR EL TOC AL
NIO Y LA FAMILIA.
LA EXPLICACIN AL NIO:
EL TOC COMO UN ERROR EN EL CLCULO DEL RIESGO. LAS
PERSONAS CON TOC PERCIBEN UN PELIGRO IMPORTANTE E
INMINENTE EN UNA SITUACIN DE BAJO RIESGO O DONDE ESTE
ES INEXISTENTE.

AUMENTA LA ANSIEDAD Y DA LUGAR A LA REALIZACIN DE

RITUALES

Los rituales funcionan como un refuerzo negativo, por el

hecho de reducir la ansiedad.
EXPLICACIN SOBRE LAS OBSESIONES:
-PENSAMIENTO INVASIVO vs OBSESIN DIFERENCIADOS EN LA
FRECUENCIA, DURACIN Y MALESTAR PROVOCADO

-OBSESIONES COMO CRCULO VICIOSO INTENTAMOS ELIMINAR O

CONTROLAR EL PENSAMIENTO Y REFORZAMOS SU APARICIN

ES CASI IMPOSIBLE INTENTAR ELIMINAR O CONTROLAR UN

PENSAMIENTO

EXPLICACIN SOBRE LAS COMPULSIONES:

NO SON LA NICA MANERA DE REDUCIR LA ANSIEDAD

ENSEAR MANERAS MS ADECUADAS PARA CONTROLARLA

COMO SE ESTRUCTURAN LAS SESIONES?

1 Revisin de la semana anterior.

2 Revisin de las tareas realizadas en casa.
3 Definir los objetivos de la sesin.
4 Introducir la nueva informacin.
5 Prctica asistida y supervisin.
6 Pactar el trabajo a realizar en casa.
 ESTABLECIENDO EL MARCO DE
TRABAJO.
(SESIN 1)

Establecer una alianza

Proporcionar informacin sobre el trastorno.
Explicar el proceso del tratamiento.
 SEGUNDO PASO: REALIZAR UN MAPA DEL TOC

ESTRUCTURAR DE MANERA SIMBLICA LAS CARACTERSTICAS

ESPECFICAS DEL TOC EN CADA PACIENTE

EN UN PRIMER MOMENTO ENSEAR AL NIO A CUMPLIMENTAR EL REGISTRO E

INTRODUCIR UNA ESCALA SUBJETIVA PARA VALORAR EL GRADO DE ANSIEDAD

JERARQUZAR LAS OBSESIONES.

LOS PASOS SEGUNDO Y TERCERO ELECCIN DE UNA E/PR SENCILLA, PARA CONOCER
EL NIVEL DE TOLERANCIA A LA ANSIEDAD DEL NIO Y FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DEL
TRATAMIENTO.

INSTAURA LA IDEA DE QUE ES POSIBLE RESISTIR CON XITO Y FINALMENTE

VENCER AL TOC.
 ELABORAR EL MAPA DEL TOC
(SESIN 2 Y 3)

qu controla el TOC y qu controla el nio/a?

TOC TU TOC TU

AHORA DESPUS
 Introducir el termmetro del miedo o
de la ansiedad (nivel de ansiedad).

Escala numrica subjetiva de

valoracin de la preocupacin que
experimenta ante una situacin, una
conducta o un pensamiento.

Elaboracin de un registro

Elaboracin de las Jerarquas

 EJEMPLO DE REGISTRO

DIA SITUACIN QU PIENSO? QU HAGO? NIVEL OBSERVA-

ANSIE- CIONES
DAD
 Jerarqua 1: miedo a contaminarme en
la escuela.
1. Que me toque directamente un compaero que est enfermo. NA:100
2. Que vengan varios compaeros a tocarme directamente. NA: 90
3. Que me toque la ropa algn compaero. NA: 85
4. Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano. NA: 70
5. Que me toquen mis libros y mis cosas. NA: 50
6. Que me toquen directamente mi amigo Juan. NA: 35
7. Que me toque la ropa mi amigo Juan. NA: 20
8. Que me toque mis cosas mi amigo Juan NA: 10
TERCER PASO: EL ENTRENAMIENTO COGNITIVO
ENTRENAMIENTO EN TCNICAS COGNITIVAS PARA
CONTRARRESTAR EL TOC

LAS TCNICAS COGNITIVAS SON UTILIZADAS,

BSICAMENTE, PARA TRABAJAR LAS OBSESIONES.

En el caso del TOC utilizamos:

1. La reestructuracin cognitiva
2. Tcnicas de parada del pensamiento.
3. Habla Constructiva.
OBJETIVOS:

1. Aprender a valorar correctamente la importancia del pensamiento.

2. Aprender a discriminar entre pensamiento y accin (sobretodo en nios con
obsesiones de tipo agresivo)
3. Hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad y la gravedad de las
consecuencias de acontecimientos negativos.
4. Aumentar la sensacin de autoeficacia.
5. Aumentar la sensacin de control sobre la enfermedad.
6. Potenciar el control interno. Autoatribuirse los xitos.
7. Cultivar la no dependencia.
 EL HABLA CONSTRUCTIVA

OBJETIVO

AUMENTAR LA SENSACIN DEL PACIENTE DE SER CAPAZ DE PREVENIR Y

CONTROLAR LOS SNTOMAS

la mayora de los nios con TOC tienden a ser exageradamente pesimistas,

atribuyendo casi todo el poder al TOC y muy poco a s mismos.
Las autoverbalizaciones de tipo punitivo contribuyen a aumentar el nivel de
ansiedad antes, durante y despus de la exposicin y reduce las
posibilidades de xito ante la E/PR

DEBEMOS IDENTIFICAR Y REDUCIR ESTAS VERBALIZACIONES NEGATIVAS

Y SUSTITUIRLAS POR PENSAMIENTOS MS ADAPTATIVOS Y REALISTAS.
 ENTRENAMIENTO COGNITIVO
(SESIN 4 Y 5)
LAS TCNICAS COGNITIVAS SE BASAN EN LA
EXISTENCIA DE DISTORSIONES COGNITIVAS

1. Sobreestimacin de la importancia de los pensamientos: EJ. Si

sigo pensando que mi hermano tendr un accidente, y no rezo un Padre
Nuestro, tendr realmente un accidente
2. Exageracin de la responsabilidad y consecuencia: Ej. Si llego
tarde a cole el profesor se enfadar. Si se enfada pondr un castigo. Nos
castigar a todos los de la clase sin salir al patio. Los compaeros se
enfadaran y ser culpa ma
3. Perfeccionismo: Ej. No he entendido todo lo que he ledo. Es como si no
hubiera entendido nada. No sabr lo que necesito saber. Suspender el
examen
 REESTRUCTUACIN COGNITIVA

Terapeuta: qu probabilidades hay de que si tocas a un nio

del colegio y despus a tu madre, ella enferme?
David: el Antes me dice que es del 100%, pero ahora yo s
que no es muy probable. Despus de todo hace mucho que no
est enferma...
Terapeuta: y si enfermara, cual crees que es la posibilidad de
que esta sea una enfermedad mortal?
David: el Antes me dice que se morir seguro, pero yo pienso
que es probable que solo sea un resfriado.
Terapeuta: vamos a suponer que enferma y se puede morir.
Que probabilidad hay de que eso pase porque tu has tocado a
algn nio de tu colegio?
David: Cero. Yo s que no sera responsable y que en realidad
es el Antes que me hace pensar eso.
Terapeuta: entonces, que le dirs al Antes si intenta hacerte
pensar eso otra vez?
David: le dir que es muy poco probable que mi madre se
muera porqu yo he tocado a un nio de mi clase, y que si se
pone enferma no ser por eso. Le dir al Antes que no le
pienso hacer caso!
HABLA CONSTRUCTIVA:

No ser capaz seguro que caigo en la tentacin.

En realidad l es ms fuerte que yo
Esto es imposible que lo haga yo

Estos pensamientos negativos debern ser sustituidos por

otros como: esto ser difcil, pero esta vez ser capaz
de dominar la ansiedad. Utilizar todos mis recursos. ;
aunque me cueste, lo conseguir; etc.
 CUARTO PASO: EXPOSICIN CON PREVENCIN
DE RESPUESTA (E/PR)

EXPOSICIN Cuando el nio se expone a s mismo al objeto,

accin o pensamiento temido

Consiste en afrontar deliberadamente la situacin que produce

ansiedad. Iniciar por los estmulos que provocan menos ansiedad
aumentando gradualmente

PREVENCIN DE RESPUESTA bloquear los rituales o minimizar las

conductas de evitacin

La prevencin de respuesta consistir en bloquear la aparicin del ritual

durante la exposicin. El nio se autoprohibe la realizacin de la
compulsin.
 IMPORTANTE:

1. Se pide al sujeto que PREDIGA qu pasar si no realiza el ritual, y que

VALORE cuanto tiempo cree que podr controlarse sin hacer el ritual.
2. Tener en cuenta la posibilidad que el nio DESARROLLE NUEVOS
RITUALES durante la exposicin con prevencin de respuesta. Deben
ser detectados y bloqueados.
3. Debemos MOTIVAR AL NIO para completar el ejercicio pero no se
impedir fsicamente que haga el ritual.
4. Debemos INFORMAR al nio del objetivo de la prctica
5. La exposicin con prevencin de respuesta se realiza primero durante
las sesiones de terapia. EL SIGUIENTE PASO ser realizar sesiones
prcticas en SU CONTEXTO
 EXPOSICIN CON PREVENCIN DE
RESPUESTA
(SESIONES DE LA 6 A LA 18)

1. La exposicin se puede plantear como un

JUEGO DE DETECTIVES, en el que han de
investigar qu pasa cuando el ritual no se
realiza.
2. TIEMPO DE EXPOSICIN ir aumentando
gradualmente.
3. La exposicin empieza escogiendo un tem de
la ZONA DE TRABAJO (con el NA ms bajo)
 APLICACIONES DE LA E/PR

TIPOS DE RESPUESTAS

ENCUBIERTAS MANIFIESTAS

RITUALES MENTALES OBESSIONES RESPUESTAS DE EVITACIN RITUALES O COMPULSIONES

Tcnicas Cognitivas: Habla Constructiva Prevencin de la Respuesta

Reestructuracin Cognitiva
Saciacin
EJEMPLO PRCTICO DE SACIACIN
Terapeuta: se trata de hacer lo mismo, pensar una y otra vez en este pensamiento, pero
hacerlo queriendo.

David: pero eso me pondr muy nervioso.

Terapeuta: s, al principio puede ser desagradable, pero cada vez te ser ms fcil.

David: y, como tengo que hacerlo?

Terapeuta: Tienes dos formas: una consiste en escoger un momento a lo largo del da,
de unos 10 o 15 minutos, durante los cuales puedas pensar queriendo en los
pensamientos obsesivos que te asustan. Tu trabajo consiste en asustarte al mximo
durante este perodo, y despus parar y hacer cualquier otra cosa. Una vez hayas
practicado, durante el resto del da no ser necesario que pienses ms en ello, porque
ya lo habrs pensado lo suficiente.

David: y la otra manera?

Terapeuta: la otra consiste en escribir los pensamientos cuando se te presenten, y

despus grabarlos detalladamente en una cinta de cassette. Podrs escoger un tiempo
cada da de unos 20 minutos para escuchar la grabacin.
E/PR PARA LOS RITUALES:

Demorar el ritual

Reducir el tiempo

Romper la secuencia

Hacer lentamente el ritual

 QUINTO PASO: SESIONES CON LA FAMILIA
(SESIN 7, 12)
La disfuncin familiar no causa el TOC pero el
desconocimiento familiar afecta y es afectado por el
TOC.

EXPRESIONES EMOCIONALES EL TOC TAMBIN AFECTA A

EXAGERADAS PUEDEN LAS INTERACCIONES
AUMENTAR LOS SNTOMAS DEL SOCIALES Y
TOC COMUNITARIAS

IMPORTANCIA CAPITAL DEL TRATAMIENTO DE

LAS NECESIDADES FAMILIARES
 IDEAS BASICAS:
1. EL TOC INTENTA IMPLICAR A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: No competir
con el TOC. Apoyar y asistir al nio permite ganar terreno a la enfermedad

2. IMPORTANCIA DEL PROCESO PSICOEDUCATIVO: Informar sobre la naturaleza

del TOC y del proceso de tratamiento.

3. IMPLICACIN DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO: Aumentar o disminuir

implicacion dependiendo del grado de influencia que el TOC tenga sobre otros
miembros de la familia

4. IMPORTANCIA DE LA FASE DE DESARROLLO: A mayor autonomia individual

acercamiento al tratamiento individual

5. MINIMIZAR LOS CONSEJOS INNECESARIOS Y REFORZAR LAS

CONDUCTAS POSITIVAS

6. EQUILIBRAR EL GRADO DE IMPLICACIN EN CADA CASO: La falta de

impliacin puede provocar, en algunos casos, sentimientos de rechazo a la terapia
 QU QUEREMOS CONSEGUIR?

1. Definir el rol de los padres:

Ayudantes del TOC

Animadores del nio/a

Coterapeutas

2. Planificar los cumplidos y las recompensas.

3. Marcar los objetivos de E/PR en casa y cmo pueden

los padres manejar la ansiedad.
SEXTO PASO: PREVENCIN DE LA RECADA

OBJETIVOS

1. EXPLICAR EL CONCEPTO DE RECADA Y POTENCIAR EL

ESTADO DE ALERTA ANTE POSIBLES NUEVOS REBROTES.

2. REFORZAR LA INTERNALIZACIN DE LAS TCNICAS

3. CONTROLAR POSIBLES INQUIETUDES O ANSIEDADES

RELACIONADAS CON EL FINAL DE LA TERAPIA
 CMO LO HAREMOS?

ENTRENAMIENTO EN IMAGINACIN

Imaginar un posible resbaln.

Tomamos el NA cada 2 min.
Instamos a utilizar las tcnicas aprendidas
Finaliza cuando el NA se sita a 0.
 FINAL DE LA TERAPIA

Celebrar los xitos del

nio/a.

Entregar al nio un
certificado del xito
conseguido con la
terapia.

Animar al nio a
notificar a sus amigos y
familiares el xito que
ha conseguido.