Historia Clnica

1. Ficha de Identificacin
Nombre Edad Sexo _ Raza
Nacionalidad Edo. Civil Ocupacin
Lugar de Origen Lugar de residencia Domicilio
Persona responsable
Religin fecha de ingreso fecha de elaboracin

2. Motivo de consulta y enfermedad actual

3. Antecedentes
a) Heredo Familiares

Tuberculosis, Diabetes
Mellitus, Hipertensin,
Carcinomas, Cardiopatas,
Hepatopatas, Nefropatas,
Enf.endocrinas, Enf.
Mentales, Epilepsia, Asma,
Enf. Hematolgicas.
b) Personales Patolgicos

Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea,

Salmonelosis, neumonas, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alrgicas,
Pad. Articulares, Intervenciones Quirrgicas, Hosp., Traumatismos
(acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos ,
Transfusiones.

c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. bao defecacin lav. dientes ,habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)
Tabaquismo (ndice Tabquico) , Alcoholismo
Toxicomanas (esp/da/aos) Alimentacin (f/ tipo)
Deportes (act. Fsica/f) Escolaridad Inmunizaciones Hipersensibilidad / alergias
Trabajo/Desc Pasatiempos
d) Gineco obsttricos
Menarca Desarrollo Sexual Ritmo Menstrual (f/d/c)
FUM FPR Vida sexual FPP FUP Menp
Clim Partos Abortos Cesreas Mtodo Anticonceptivo
 4. Sntomas Generales
1. Astenia
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. prdida de peso

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. halitosis, boca
seca, masticacin, disfagia(odino),
pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),
dolor abd. meteorismo y flatulencias,
constipacin, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria
y acolia, prurito cutneo, hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos

(seca. prod.), hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas
(acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia,
cefalea, etc)
Aparato respiratorio. Tos, disnea,
dolor torcico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la
miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia,
chorro, enuresis, incontenincia)
caracteres de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos clnicos
de anemia.
Aparato genital. Criptorquidia,
fimosis, funcin sexual. Sangrado genital,
flujo o leucorrea, dolor ginecolgico,
prurito vulvar.
Aparato hematolgico. Datos
clnicos de anemia (palidez, astenia,
adinamia y otros), hemorragias,
adenopatas, esplenomegalia.
Sistema endocrino. Bocio, letargia
bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborizacin.
Sistema osteomuscular. ganglios,
xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud.
Sistema nervioso. cefalea, sncope,
convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueo,
paralisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad.
Sistema sensorial. visin, agudeza,
borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis,
Garganta (dolor)
Fonacin.
Psicosomtico. Personalidad,
ansiedad, depresin, afectividad,
emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atencin, ideacin suicida,
delirios.

6. Diagnsticos anteriores

7. Teraputica empleada anteriormente

 1. Signos Vitales

1. FC: 5. Peso actual:

2. PA: 6. Peso anterior:
3. FR: 7. Peso ideal:
4. Temperatura

2. Exploracin general

3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.)

1. cabeza

2. cuello

3. trax

4. abdomen

5. miembros

6. genitales

7. Neurolgico

Diagnostico

Diagnstico
diferencial

Tratamiento
Informe del ECG: hora fecha

Informe del ECG: hora fecha

Resultados de laboratorio
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Troponina I
CK-MB
Hemoglobina
HCT
Leucocitos
N/L
M/E
Plaquetas
Glicemia
Creatinina