Protocolo de

CEFALEAS
(Dr.)

ltima actualizacin:

CLASIFICACIN
CEFALEAS PRIMARIAS: SIN LESIN CEREBRAL SUBYACENTE

Migraa

Cefalea a tensin.

Cefalea en acmulos.

Hemicrnea paroxstica crnica.

Miscelnea: Cefalea punzante idioptica, Cefalea por compresin externa, Cefalea benigna por la tos, Cefalea
asociada al ejercicio fsico.

Cefalea crnica diaria.

CEFALEAS SECUNDARIAS: CON ALTERACIN CEREBRAL SUBYACENTE

Traumatismo craneal.

Trastornos vasculares.

Enfermedad intracraneal de origen no vascular.

Ingesta o supresin de determinadas sustancias.

Trastornos metablicos.

Alteracin de las estructuras faciales o craneales (ojos, odos, nariz y senos, mandbulas...)

Neuralgia craneal y facial.

CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLNICAS DE ALARMA EN UNA

CEFALEA
Cefalea intensa de inicio agudo.

Cefalea de comienzo reciente en personas mayores de 40 aos.

Cambio reciente de una cefalea crnica, sin motivo aparente, en su frecuencia, intensidad, duracin o
localizacin.

Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente.

Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica crnica, neuralgia occipital,
neuralgia del trigmino y hemicrnea continua).

Cefalea que empeora con el sueo, decbito o maniobras de Valsalva.

Falta de respuesta a los tratamientos habituales.

Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica (alteraciones del comportamiento y carcter, focalidad
neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, rigidez de nuca y/o signos menngeos positivos).

Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo.

Migraa con urea cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad ni en expresividad clnica.

Cefalea crnica diaria de inicio reciente.

Para evaluar la gravedad potencial de una cefalea el principal parmetro es su curso temporal distinguiendo los
distintos grupos semiolgicos:

Cefalea aguda de reciente comienzo (carcter de urgencia).

Cefalea aguda recurrente (migraa).

 Cefalea subaguda regresiva (orgnica).

Cefalea crnica no progresiva (tensional)

CRITERIOS DIAGNSTICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS

SEGN EL PERFIL TEMPORAL
CEFALEA AGUDA DE RECIENTE COMIENZO

Inicio sbito (hasta 30 min)

Intensidad muy severa.

Ausencia de episodios similares previos.

Localizacin bilateral y difusa o frontooccipital.

Relacin con la maniobra de Valsalva.

Rigidez de nuca.

Nauseas y vmitos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

HSA.

Meningitis y encefalitis aguda.

ACVA.

Cefalea vascular.

Ingesta excesiva de alcohol.

Asociada a procesos febriles.

Cefalea postpuncin lumbar.

Cefalea coital benigna y tusgena.

Arteritis de la arteria temporal.

Encefalopata hipertensiva.

Trombosis de senos venosos.

Causa ocular u ORL.

CEFALEA AGUDA RECURRENTE

Inicio agudo o subagudo.

Intensidad severa.

Cefaleas similares previas.

Carcter pulstil.

Predominantemente hemicraneal.

Asociado a: Fotofobia, fonofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal.

Primer episodio a los 15-40 aos.

Exploracin neurolgica normal.

Duracin con o sin tratamiento: min-72 horas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Migraa.

Cefalea en racimos.

Neuralgia del trigmino.

CEFALEA CRNICA PROGRESIVA
Inicio subagudo, desde molestia leve.

Progresin lenta en das-semanas.

Localizacin bilateral frontooccipital u holocraneal.

Intensidad moderada.

Cefalea continua ms intensa por las maanas.

Presencia de papiledema en los estadios ms avanzados.

Puede haber dficit neurolgico focal en la exploracin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Tumores supra e infratentoriales.

Hematoma subdural.

Absceso cerebral.

Pseudotumor cerebral.

Trombosis de los senos venosos.

Frmacos: Retirada de la medicacin esteroidea, intoxicacin por plomo, vitamina A y tetraciclinas.

CEFALEA CRNICA NO PROGRESIVA

Inicio subagudo.

No hay progresin de la enfermedad.

Localizacin holocraneal.

Intensidad leve-moderada.

Carcter opresivo

Asociada generalmente a otros cuadros (ansioso-depresivos).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Cefalea tensional episdica (menos de 15 das al mes)

Cefalea tensional crnica (ms de 15 das al mes) asociada o no al abuso de analgsicos.

 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEAS SEGN LAS CARACTERSTICAS
CLNICAS

Tipo Inicio Localizacin Duracin Frecuencia Intensidad Cualidad Sexo Sntomas

Nuseas,
Moderada-
MIGRAA 13-35 Hemicraneal 4-72h Variable Pulstil M>H vmitos,
Severa
fotofonofobia

CEFALEA De ocasional Leve o leve- Pesadez

cualquiera Bilateral 30min-7das M>H Ninguno
TENSIONAL a diaria moderada opresiva

Inyeccin
A diarios
conjuntiva,
CEFALEA en Unilateral durante Intenssima,
15-40 15-180min Severa H>M lagrimeo,
ACMULOS retroorbitaria semanas o penetrante.
miosis,
meses
rinorrea

Vmitos,
Intermitente, Constante,
CEFALEA rigidez de
cualquiera Variable Variable nocturna o Moderada sorda, M=H
ORGNICA nuca, dficit
al despertar apagada
neurolgico

Nuseas.
vmitos,
Global, Agudsima, rigidez de
HSA Cualquiera Variable nica Explosiva H=M
occipito-nucal atroz nuca,
prdida de
consciencia

Segundos, Como
NEURALGIA 2-3 -> 1 Punto tigger,
50-70 ocurre en Paroxstica Agudsisma descarga H=M
TRIGMINO divisin tics
descargas elctrica

Arterias
Temporal,
ARTERITIS DE Intermitente, doloridas,
>55 cualquier Continua Variable Variable H=M
LA TEMPORAL luego continua polimialgia
regin
reumtica

Dolor Fotofobia,
Todo el da
HEMICRANEAL Diaria o moderado lagrimeo,
11-58 Unilateral con Moderada M>H
CONTINUA constante y congestin
exacerbaciones
punzadas nasal

Inyeccin
HEMICRANEAL Unilateral,
>5veces al conjuntival,
PAROXSTICA Adulto orbitario o 2-45min Intenssima Severa M>H
da lagrimeo,
CRNICA temporal
rinorrea

Larga
historia de
CRNICA Variable Varias horas o Diaria o Leve- migraa,
30-40 Variable M>H
DIARIA holocraneal todo el da constante moderada cefalea
tensional y
abuso de
 analgsicos

TRATAMIENTO
MIGRAA

CRISIS LEVES-MODERADAS:

Analgsicos/AINES (VO): Paracetamol 1gr, AAS 1gr, Naproxeno 500-1100mg, Ketorolako 30-60mg,
Ibuprofeno 600-1200mg.

Antiemticos: metoclopramida 10 mg, domperidona 10-30mg.

En caso de no eficacia: Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D

CRISIS MODERADAS-INTENSAS:

Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D:

o Sumatriptn 50-100mg VO, 20mg nasal 6 mg SC.
o Naratriptn 2.5-5mg comprimido o dispersable.
o Zolmitriptn 2.5-5mg comprimido o dispersable.
o Rizatriptn 10mg VO 10 mg liotab
o Almotriptn 12.5 mg VO

Analgsicos (AINE) IM: diclofenaco 75mg, ketorolako 30-60 mg.

Antiemticos: metoclopramida 10 mg IM, domperidona 10-30mg VO

ESTATUS MIGRAOSO: EPISODIO DE MIGRAA CON CEFALEA QUE NO MEJORA A PESAR DE

TRATAMIENTO DURANTE > 72 HORAS.

Sumatriptn 6mg SC, 20mg nasal

Analgsicos (V. parenteral): AINE: Ketorolaco 30-60 mg, diclofenaco 75mg. OPIACEOS (situaciones
especiales) meperidina 100mg.

Antiemticos (V. parenteral): metoclopramida 10mg.

Reposicin hidrosalina intravenosa.

Sedacin va parenteral con Clorpromazina 12.5-25 mg diacepn 10 mg.

Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona 4-20 mg (reducir gradualmente a partir de 2-4 das),
Metilprednisolona 60-120mg parenteral (reducir gradualmente a partir de 2-4 das).
CRISIS INTENSAS-PROLONGADAS Y/O STATUS MIGRAOSO
TRATAMIENTO PREVENTIVO:

Cundo?
o Frecuencia 3 ataques /mes
o Frecuencia < 3 ataques /mes si presenta:

Ataques muy intensos e incapacitantes.

Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales.

Ataques de duracin prolongada.

Cmo?
o B-Bloqueantes: Propranolol 40-140 mg/da o Atenolol 50-100mg/da
o Calcio-antagonistas: Flunaricina 2.5-5mg al da, Nicardipino 40-60 mg/da en 2.3 dosis,
Verapamilo 80-240 mg/da en 1-3 dosis.
o Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al da.
o Ac. Valproico: 200mg durante 1 semana, 400 mg durante 1 semana y 500mg posteriormente.

CEFALEA TENSIONAL

Tipos:
o Episdica: < 15 episodios al mes
o Crnica: 15 episodios al mes durante 6 meses.

Tratamiento sintomtico: Analgsicos-AINES. Evitar ergotamnicos, cafena y codena.

Tratamiento preventivo: En C. tensin crnicas y episdicas que obligue a toma de analgsicos durante
ms de 8 das al mes.
o 1 Opcin: ADT (amitriptilina 10-75 mg al da imipramina 25-75 mg al da) y se puede asociar
Diacepn 5-10mg / 12 h.
o 2 Opcin: ISRS: Sertralina 50 mg / da o Citaloprn 20mg /da.

CEFALEA EN ACMULOS
Tipos:
o Episdica: Los perodos de acmulo duran entre 7 das y 1 ao separado por perodos sin dolor que
duran 14 das o ms.
 o Crnica: Los episodios de acmulo se producen durante ms de 1 ao sin remisiones o con
remisiones que duran menos de 14 das.

Tratamiento sintomtico de los ataques:

o Sumatriptn 6 mg SC que se puede repetir cada 12 horas.
o Oxgeno en mascarilla al 100%.

Tratamiento preventivo:
o Variante episdica:

Prednisona: 40-80mg en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y
posteriormente supresin gradual en 2-3 semanas. Se puede administrar solo o asociado
a verapamilo.

Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta 2 semanas libres
de dolor y despus reducir 80 mg cada 3 das.

Carbonato de Litio: 200-400mg cada 12 horas. Slo si fracasa lo anterior. Mantener
niveles plasmticos de 0.15-1 mEq/l. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y
reducir 150mg cada 3 das.

Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
o Variante crnica:

Carbonato de Litio: 200-400mg cada 12 horas. Es el frmaco de eleccin, slo o asociado

a verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener 1 mes y suspender.

Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Si no mejora asociar tartrato de

ergotamina.

Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/da/ va rectal.

Si fracasa lo previo valorar Capsaicina, Valproato, Clorpromazina y ciruga en casos

excepcionales.

NEURALGIA DEL TRIGMINO

Tratamiento sintomtico:

Carbamacepina: 600-1200 mg vo, comenzando por 300mg/da aumentando 100mg/da.

Baclofn: empezar con 5 mg /8 horas hasta llegar si precisa hasta dosis de 75mg/ da dividido en tres
tomas.

Clonacepn: Se suele dar asociada a carbamacepina a dosis mxima de 20 mg/da.

Fenitona: 200-400 mg/da.

Gabapentina: 900-2400 mg/da. Se inicia con dosis de 300mg cada 8 horas.

Lamotrigina: empezar con dosis de 25mg/da y se aumenta progresivamente 25 mg cada 15 das hasta
llegar a una dosis teraputica de 100-250 mg/da.

Amitriptilina: empezar con dosis de 25mg/da y aumentar segn respuesta hasta 25 mg/ 6 h.

Topiramato: 25mg al da con incrementos semanales de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200mg en dos
tomas.

Excepcionalmente tratamiento quirrgico si no hay respuesta al tratamiento mdico.

HEMICRANEA PAROXSTICA CRNICA

Tratamiento sintomtico: Indometacina a dosis de 50-250 mg/da. Respuesta espectacular al tratamiento que incluso
apoya el diagnstico del cuadro.

HEMICRANEA CONTINUA
Respuesta absoluta y persistente a la indometacina a dosis de 75-125 mg al da.

DERIVACIN
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
 Estatus migraoso.

Migraa con aura prolongada (> 60min).

Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no ha respondido a los protocolos de tratamiento
ambulatorio.

Sospecha de cefalea secundaria.

CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA ESPECIALIZADA

Incertidumbre diagnstica.

Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.

Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin.

Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros problemas mdicos del paciente.

Cefalea en racimos.

Neuralgia del trigmino.

Hemicrnea paroxstica crnica.

Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.