BAB III

TINJAUAN KASUS

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI PADA IBU NIFAS

P4 A1 ibu dengan HPP + ec sisa plasenta

Pengkajian tanggal : 29 februari 2016

Waktu :

Nama pengkaji :

I. Pengkajian
Data Subjektif
Identitas
Nama istri : Ny.S Nama suami : Tn.M
Umur : 36 tahun Umur : 49 tahun
Suku/kebangsaan : Jawa/ind Suku/kebangsaan : Jawa/ind
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :- Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Tani
Alamat : Benteng Rendah

Anamnesis
Keluhan utama : ibu mengatakan perut mules dan sakit, keluar darah dari kemaluan

Riwayat obstetri
Perineum : Utuh Tidak utuh
Perdarahan
Kala I : 100 cc
Kala II : 100 cc
Kala III : 150 cc
Kala IV : 300 cc
Masalah lain-lain :-

BAYI
Lahir : Spontan
Waktu : 19.15 wib
Berat badan : 3000 gram
Panjang Badan : 50 cm
Nilai Apgar : 8/10
Jenis kelamin : Laki-Laki
Cacat bawaan : tidak ada
Masa gestasi : 36 minggu

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

NO KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
Umur Usia Jenis Tempat komplikasi Penolong Berat/panjan laktasi
Anak kehamilan persalinan persalinan ibu dan g badan
bayi Jenis kelamin
1 20th aterm spontan dukun Tidak ada dukun 3000/pr Baik
2 18th aterm spontan dukun Tidak ada dukun 3300/pr Baik
3 10th aterm spontan BPS Tidak ada bidan 3500/LK Baik
4 AB - - - - - - -
5 aterm spontan rumah HPP e,c bidan 3200/LK Baik
sisa
plasenta

Riwayat KB : Suntik 3 bulan keluhan: Amenorea

Riwayat penyakit :
Jantung : pernah Tidak pernah
Ginjal : pernah Tidak pernah
Asma/TBC paru : pernah Tidak pernah
Hepatitis : pernah Tidak pernah
Diabetes : pernah Tidak pernah
Hipertensi : pernah Tidak pernah
Epilepsi : pernah Tidak pernah
Lain-lain :

Pola kehidupan sehari-hari (selama hamil dan nifas)

Pola nutrisi dan cairan
Selama hamil
Mengidam : ya
Nafsu makan : tidak stabil
Trimester I : menurun
Trimester II : stabil
Trimester III : stabil
Menu : nasi,ikan,dan sayur
Minum : 8-10 gelas air putih
Banyaknya : 8-10 gelas/hari

Selama nifas
Makan : terakhir pukul 21.00 wib
Minum : 7-8 kali/hari

Pola eliminasi
Selama hamil
Berkemih : lancar Tidak lancar
merasa sakit Tidak merasa sakit
Warna : jernih Tidak jernih
Banyaknya :4-5 kali (200-450cc)
Defekasi : lancar Tidak lancar
merasa sakit Tidak merasa sakit
Konsistensi : Lembek Keras
 Banyaknya :1-2 kali/hari

Selama nifas
Berkemih : lancar Tidak lancar
merasa sakit Tidak merasa sakit
Warna : jernih Tidak jernih
Banyaknya :4-5 kali (200-450cc)
Defekasi : lancar Tidak lancar
merasa sakit Tidak merasa sakit
Konsistensi : Lembek Keras
Banyaknya :1-2 kali/hari

Pola aktivitas sehari-hari

Selama hamil
Pekerjaan rumah tangga : Dilakukan sendiri Tidak dilakukan sendiri
Jenis pekerjaan : tidak mengganggu kehamilan

Selama nifas
Pekerjaan rumah tangga : Dilakukan sendiri Tidak dilakukan sendiri
Jenis pekerjaan :

Pola istirahat dan tidur

Selama hamil
Tidur siang : 2 jam
Tidur malam : 8-9 jam

Selama nifas
Tidur siang :1 jam
Tidur malam :6 jam

Pola kebersihan diri (personal hygine)

Selama hamil
Mandi : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari
Ganti celana dalam : 2-3 x/hari

Selama nifas
Mandi : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari
Ganti pembalut : 2-3 x/hari

Pola hubungan seksual

Selama hamil
Banyaknya : 3 x /minggu

Selama nifas :
Banyaknya : - x /minggu

Perilaku kesehatan
Selama hamil :
Merokok : pernah Tidak pernah
Minuman keras : pernah Tidak pernah
Minuman jamu : pernah Tidak pernah
Obat-obatan : pernah Tidak pernah
Jika ibu sakkit memeriksakan diri ke : Puskesmas
Selama nifas
Merokok : pernah Tidak pernah
Minuman keras : pernah Tidak pernah
Minuman jamu : pernah Tidak pernah
Obat-obatan : pernah Tidak pernah
Jika ibu sakkit memeriksakan diri ke : Puskesmas

Riwayat psikososial
Status perkawinan : Sah Tidak sah
Banyaknya : 1 kali
Menikah umur : 15 tahun
Lamanya perkainan : 21 tahun
Pengambilan keputusan : suami dan istri

Status emosional
Kelahiran bayi : Diharapkan Tidak diharapkan
Senang Tidak senang
Saat melahirkan : Sakit Tidak sakit

Punggung daan pinggang :

Bentuk : simetris Tidak simetris

Abdomen :
Bekas luka operasi : Ada Tidak ada
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik kurang baik
Konsistensi : Lembek keras
Kandung kemih : teraba tidak teraba
Bising usus : Terdengar Tidak terdengar
Kembung : Ada Tidak ada

Vulva
Lochea : rubra
Perineum : Ada luka operasi Tidak ada luka operasi
Kebersihan : Baik Kurang Baik
 Anus
Hemoroid : Ada Tidak ada
Kebersihan : Bersih Tidak bersih

Pinggang : Nyeri Tidak nyeri

Ekstermitas atas dan bawah

Edema : Ada Tidak ada
Kemerahan : Ada Tidak ada
Varises : Ada Tidak ada
Reflek patela : positif Negatif

Pemeriksaan Penunjang
- 28 februari 2016, jam 03.27
HB : 8,5
Ht : 23,2
PLT : 112
WBC : 12,3
GDS : 149 mg/dl
Gol Darah :A

- 28 februari 2016, jam 09.13

HB : 8,2
Ht : 22,3
PLT : 127
WBC : 11,1

- 29 februari 2016, jam 08.38

HB : 9,6

Ht : 26,5

PLT : 149

WBC : 9,8

II. Diagnosa,masalah, dan kebutuhan

Data subjektif :
- Ibu mengatakan perutnya sakit
- Ibu mengatakan keluar darah segar dari jalan lahir
- Ibu mengatakan badannya terasa lemas

Data objektif :
K/U: sedang
T/D : 120/80mmHg
 S/N : 360C/84x/i
RR : 22x/i
Hb : 8,5 gr/%

Diagnosa :

P4A1 AH4 Post partum spontan dengan HPP e.c sisa plasenta

Masalah :
- Perdarahan
- Sisa plasenta

Kebutuhan :
- Pasang O2
- Pengeluaran sisa plasenta
- Observasi perdarahan

III. Identifikasi diagnosa dan masalah potensial

Masalah potensial :
Perdarahan dan syok hemoragik

IV. Tindakan segera atau kolaborasi

Kolaborasi dengan Dr.SpOG

- R/ USG
- R/ transfusi darah

V. Perencanaan

Tanggal : 29 februari 2016

Waktu : 08.00 wib

Rencana :

1. Perbaiki keadaan umum

2. Observasi TTV dan kontraksi
3. Hentikan perdarahan
4. Observasi perdarahan
5. Anjurkan transfusi
6. Kolaborasi dengan SpOG

VI. Implementasi
1. Memperbaiki keadaan umum :
- infus terpasang
 - DC terpasang

2. Mengobservasi TTV dan kontraksi

TTV : TD:120/80 S/N: 36,5/82

Kontraksi : Baik

3. Mengobservasi perdarahan
4. Melakukan Kolaborasi dengan SpOG
R/ Transfusi
R/ USG
R/kuretase

VII. EVALUASI
1. Perbaikan keadaan umum sudah diperbaiki
2. Observasi TTV dan kontraksi sudah dilakukan
3. Observasi perdarahan sudah dilakukan
4. Kolaborasi sudah dilakukan

Tanggal 29 februari 2016

Jam 08.00 wib Dokter SpOG datang, dokter melakukan USG dan hasil USG
adalah masih terdapat sisa plasenta.

R/ kuretase hari selasa

- Informed consent oleh dokter SpOG => keluarga setuju

Tanggal 29-02-2016

DP:

S: - ibu mengatakan kepala sakit

- ibu mengatakan badan masih terasa lemas

- ibu mengatakan banyak keluar darah

O: - K/U sedang

- TD :120/70
- s/n: 36,5/84
- RR: 22
- Kontraksi uterus : baik
- TFU : 1 jari dibawah pusat
 - Perdarahan 500 cc
- IVFD terpasang kolf III

A: P4 A1 AH4 Post partum spontan dengan HPP e.c sisa plasenta

P : - melakukan informed consent kepada keluarga dan pasien

- melakukan observasi TTV dan keadaan umum

TD: 120/80 S: 36 N: 86 RR:22
- melakukan observasi perdarahan
TFU: 1 jari dibawah pusat
KONUT: baik
PERDARAHAN : 100 cc
- memberitahu keluarga untuk mempersiapkan darah
- menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi

- menganjurkan ibu istirahat yang cukup

- Menganjurkan ibu untuk personal hygien

- melakukan kolaborasi dengan dokter SPOg :

Th/inj : ceftri 2 x 1 gr ( skintest -)
Th/ o : cipro 2 x 500mg
Dexketo 2 x 25 mg
Methylergo 3 x 0,125 mg

DS:

S: - ibu mengatakan kepala sakit

- ibu mengatakan badan masih terasa lemas

- ibu mengatakan banyak keluar darah

O : - K/U sedang

- TD :120/70

- s/n: 36,5/84

- RR: 22

- Kontraksi uterus : baik

- TFU : 1 jari dibawah pusat

- Perdarahan 100 cc

- IVFD terpasang kolf III

- Hb : 8,2 gr/%
A: P4 A1 AH4 Post partum spontan dengan HPP e.c sisa plasenta

P : - melakukan informed consent kepada keluarga dan pasien

- melakukan observasi TTV dan keadaan umum

TD: 120/70 S: 36,5 N: 84 RR: 22

- melakukan observasi perdarahan

TFU: 1 jari dibawah pusat

Konut: Baik, Perdarahan : 50 cc

- memberitahu keluarga untuk mempersiapkan darah

- menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi

- menganjurkan ibu istirahat yang cukup

Menganjurkan ibu personal hygien

- melakukan kolaborasi dengan dokter SPOg :

Th/inj : ceftri 2 x 1 gr ( skintest -)

Th/ o : cipro 2 x 500 mg

Dexketo 2 x 25 mg

Methylergo 3 x 0,125 mg

DM:

S: - ibu mengatakan kepala sakit

- ibu mengatakan badan masih terasa lemas

- ibu mengatakan banyak keluar darah

O: - K/U sedang

- TD :120/70

- s/n: 36,5/82

- RR: 22

- Kontraksi uterus : baik

- TFU : 1 jari dibawah pusat

 - Perdarahan 100 cc

- IVFD terpasang kolf IV

- Hb : 8,2 gr/%

A: P4 A1 AH4 Post partum spontan dengan HPP e.c sisa plasenta

P : - melakukan informed consent kepada keluarga dan pasien

- melakukan observasi TTV dan keadaan umum

TD: 120/70 S: 36,5 N: 82 RR: 22

- melakukan observasi perdarahan

TFU: 1 jari dibawah pusat

Konut : Baik

Perdarahan : 50 cc

- memberitahu keluarga untuk mempersiapkan darah

- menganjurkan ibu untuk puasa

- menganjurkan ibu istirahat yang cukup

Menganjurkan ibu personal hygien

- melakukan kolaborasi dengan dokter SPOg :

Th/inj : ceftri 2 x 1 gr ( skintest -)

Th/ o : cipro 2 x 500 mg

Dexketo 2 x 25 mg

Methylergo 3 x 0,125 mg

Tanggal 1 maret 2016

DP:

S: - Ibu mengatakan kepalannya pusing

- Ibu mengatakan badannya masih terasa lemes
- Ibu mengatakan masih keluar darah
O: - K/U lemes

- TD :150/100

- s/n: 36,7/78

- RR: 22

- Kontraksi uterus : baik

- TFU : 1 jari dibawah pusat

- Perdarahan 100 cc

- IVFD terpasang kolf V

- Hb : 8,2 gr/%

A: P4 A1 AH4 Post partum spontan dengan HPP e.c sisa plasenta

P: - melakukan informed consent kepada keluarga dan pasien

- melakukan observasi TTV dan keadaan umum

TD: 150/100 S: 36,7 N: 78 RR: 22

- melakukan observasi perdarahan

TFU: 1 jari dibawah pusat

Konut: baik

Perdarahan : 50 cc

- menganjurkan ibu untuk puasa

- menganjurkan ibu istirahat yang cukup

Menganjurkan ibu personal hygien

- melakukan kolaborasi dengan dokter SPOg :

Th/inj : ceftri 2 x 1 gr ( skintest -)

Th/ o : cipro 2 x 500 mg

Dexketo 2 x 25 mg
 Methylergo 3 x 0,125 mg

DS:

S: - Ibu mengatakan masih lemes

- Ibu mengatakan darah masih keluar tapi sedikit

O: - K/U sedang

- TD :120/70

- s/n: 36,5/82

- RR: 22

- Kontraksi uterus : baik

- TFU : 3 jari dibawah pusat

- Perdarahan 50 cc

- Hb : 8,2 gr/%

A: P4 A1 AH4 post kuretase

P: - melakukan informed consent kepada keluarga dan pasien

- melakukan observasi TTV dan keadaan umum

TD: 120/70 S: 36,5 N: 82 RR: 22

- melakukan observasi perdarahan

TFU: 3 jari dibawah pusat

Konut: baik

Perdarahan : 50 cc

- menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering

- menganjurkan ibu istirahat yang cukup

Menganjurkan ibu personal hygien

- terapi oral lanjutkan

 Th/ o : cipro 2 x 500 mg

Dexketo 2 x 25 mg

Methylergo 3 x 0,125 mg

DM:

S: - Ibu mengatakan masih lemes

- Ibu mengatakan masih keluar darah

O: - K/U sedang

- TD :120/70

- s/n: 36,5/82

- RR: 22

- Kontraksi uterus : baik

- TFU : 3 jari dibawah pusat

- Perdarahan 50 cc

- Hb : 8,2 gr/%

A: P4 A1 AH4 post kuretase

P: - melakukan informed consent kepada keluarga dan pasien

- melakukan observasi TTV dan keadaan umum

TD: 120/70 S: 36,5 N: 82 RR: 22

- melakukan observasi perdarahan

TFU: 3 jari dibawah pusat

KONUT: baik

PERDARAHAN : 50 cc

- menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering

- menganjurkan ibu istirahat yang cukup.

- menganjurkan ibu personal hygien

 - terapi oral lanjutkan

Th/ o : cipro 2 x 500 mg

Dexketo 2 x 25 mg

Methylergo 3 x 0,125 mg

Tanggal 02 maret 2016

S: - ibu mengatakan sudah merasa enakkan

- ibu mengatakan darah yang keluar sedikit

O: - k/u sedang

- TD : 120/80
- S/N : 37/84
- RR :22
- Kontraksi uterus baik
- TFU : 3 jari dibawah pusat
- Lochea rubra
- Dc sudah di AFF
- IVFD sudah di AFF

A: P4 A1 AH4 post kuretase

P: - melakukan informed consent kepada keluarga dan pasien

- melakukan observasi TTV dan keadaan umum

TD: 120/70 S: 36,5 N: 82 RR: 22

- melakukan observasi perdarahan

TFU: 3 jari dibawah pusat

KONUT: baik

PERDARAHAN : -

- menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi

 - menganjurkan ibu istirahat yang cukup

- menganjurkan ibu personal hygien

- terapi oral lanjutkan

Th/ o : cipro 2 x 500 mg

Dexketo 2 x 25 mg

Methylergo 3 x 0,125 mg

- Bila KU baik ibu boleh pulang