ANEXOS-Modelo de Embarazo

ANEXOS
CONTENIDO
I. GUA PARA LA OBTENCIN DEL PERFIL DE LA COMUNIDAD

II. PLAN ESTRATGICO DE DIFUSIN Y FORMACIN
III. LISTA DE ASISTENCIA, ACCIONES FORMATIVAS
IV. VALORACIN SOCIAL
V. VALORACIN DIAGNSTICA INTERDISCIPLINARIA
VI. PORTADA DEL EXPEDIENTE NICO FAMILIAR
VII. HOJA DE IDENTIFICACIN DE LA NIA O ADOLESCENTE EMBARAZADA O
MADRE
VIII. HOJA DE IDENTIFICACIN DE LA HIJA O HIJO
IX. RESUMEN SOCIAL DE CASO
X. RESUMEN DE ESTUDIO DE CASO POR REA
XI. PADRN DE SERVICIOS A NIAS Y ADOLESCENTES
XII. NOTA DE EVOLUCIN DE TRABAJO SOCIAL
XIII. PLAN DE INTERVENCIN INTERDISCIPLINARIA
XIV. SEGMENTO DE ATENCIN MDICA
XV. HOJA FRONTAL DEL REA MDICA DE LA NIA O ADOLESCENTE
XVI. HOJA FRONTAL DEL REA MDICA DE LA HIJA O HIJO
XVII. HOJA FRONTAL DE PSICOLOGA DE LA NIA O ADOLESCENTE
XVIII. HOJA FRONTAL DE PSICOLOGA DE LA HIJA O HIJO
XIX. NOTA DE EVOLUCIN (PSICOLOGIA)
XX. VALORACIN
XXI. RESUMEN DE ESTUDIO DE CASO
XXII. HOJA FRONTAL ORIENTACIN FORMATIVA-
XXIII. NOTA DE EVOLUCIN (ORIENTACIN FORMATIVA)
XXIV. RESUMEN DE ESTUDIO DE CASO
XXV. NOTA DE EVOLUCIN (REA EDUCATIVA - LABORAL)
XXVI. RESUMEN DEL REA EDUCATIVA - LABORAL
XXVII. HOJA FRONTAL DEL REA EDUCATIVA - LABORAL
XXVIII. ACTA DE INGRESO
XXIX. NOTA INFORMATIVA DE AVANCE DEL CASO
XXX. ACTA DE EGRESO
1
XXXI. HOJA FRONTAL REA JURDICA
XXXII. NOTA DE SEGUIMIENTO DE EGRESO
XXXIII. PLAN DE FORTALECIMIENTO FAMILIAR
XXXIV. REGISTRO TRIMESTRAL DE ACCIONES DE COORDINACIN PARA EL
TRABAJO CON LA COMUNIDAD
XXXV. MOVIMIENTO DE RECURSOS ECONMICOS PARA LA INTERVENCIN
INTERDISCIPLINARIA EN EL ALBERGUE
XXXVI. SOLICITUD Y ABASTECIMIENTO DE RECURSOS MATERIALES PARA LA
INTERVENCIN INTERDISCIPLINARIA EN EL ALBERGUE
XXXVII. REGISTRO DE SERVICIOS GENERALES PARA EL FUNCIONAMIENTO DEL
ALBERGUE
XXXVIII. REGISTRO DE CAPACITACIN DIFERENCIADA Y ACTUALIZACIN DEL
PERSONAL
XXXIX. REGISTRO DE ACCIONES DE SENSIBILIZACIN E INDUCCIN AL MODELO
NACIONAL PARA LA PREVENCIN Y ATENCIN DEL EMBARAZO EN NIAS Y
ADOLESCENTES
XL. EVALUACIN DEL TALLER DE INDUCCIN AL MODELO NACIONAL PARA LA
PREVENCIN Y ATENCIN DEL EMBARAZO EN NIAS Y ADOLESCENTES
HOJA DE RESPUESTAS PARA LA EVALUACIN DIAGNSTICA Y FINAL
XL a EVALUACIN DEL TALLER DE INDUCCIN AL MODELO NACIONAL PARA

LA PREVENCIN Y ATENCIN DEL EMBARAZO EN NIAS Y ADOLESCENTES
XL b EVALUACIN DEL TALLER DE INDUCCIN AL MODELO NACIONAL PARA

LA PREVENCIN Y ATENCIN DEL EMBARAZO EN NIAS Y ADOLESCENTES

Anexo I
GUA PARA LA OBTENCIN DEL PERFIL DE LA COMUNIDAD
Fecha:
I. Datos Generales
Nombre de quien elabor:

Puesto:
Sistema DIF (Estatal o Municipal) o Institucin de Asistencia Social:
Estado:
Municipio:
Localidad:
II. Resumen Ejecutivo
Descripcin breve que proporcione informacin referente a caractersticas socio-demogrficas de la

poblacin de la comunidad:
Nmero total de habitantes por grupos etarios.
Porcentaje de hombres y mujeres.
Tipo de comunidad. Especificar si es una comunidad rural, urbana o rural-urbana.
Nivel de escolaridad.
Acceso a servicios de salud.
III. Dimensin del fenmeno del embarazo y la maternidad en nias y adolescentes
(Ocho a dieciocho aos).
Porcentaje de embarazo y maternidad por rango de edad entre los 8 y 18 aos de edad.
Edad promedio de la primera hija o primer hijo.
Promedio de hijas e hijos por edad, entre la Poblacin Objetivo a la que dirige el Modelo.
Situacin familiar y social entre las nias y adolescentes embarazadas o madres;
especificando estado civil y presencia o ausencia de redes de apoyo (de pareja, familiar o
social).
Salud fsica de la nia o adolescente embarazada o madre; especificando la presencia, el
nmero de casos o porcentaje de enfermedades agudas o crnicas y casos de embarazo de
alto riesgo.
Salud fsica de las hijas o hijos; especificando: nacimientos prematuros, retrasos en el
desarrollo y malformaciones congnitas.
Acceso a servicios amigables en salud para adolescentes y jvenes.
Tasa de mortalidad materna1 en el grupo etreo al que se dirige el Modelo.
ndice de aborto entre el grupo etreo de 8 y 18 aos de edad, especificando causas.
Desarrollo educativo laboral; especificando cifras entorno a nivel de escolaridad, proyecto
educativo trunco, desfasamiento escolar, insercin laboral prematura, independencia o
dependencia econmica.
Principales rasgos en la salud emocional de las madres, como por ejemplo, alteraciones en la
autoestima y autoconcepto o rechazo hacia la hija o hijo.
IV. Factores de riesgo que influyen en la situacin del embarazo y la maternidad en

nias y adolescentes.
Los factores que influyen en el embarazo y la maternidad en nias y adolescentes pueden variar
en magnitud, por lo que es importante identificar cules son las problemticas especficas en cada
comunidad, para enfocar las acciones en su resolucin.
Algunos de los factores (o causas) que deben investigarse en la comunidad son:

Violencia social.
Usos y costumbres.
Falta de educacin veraz y oportuna.
Edad promedio de la primera relacin sexual.
Uso de mtodos anticonceptivos una vez iniciada la actividad sexual (porcentaje).
1 Es la relacin del nmero de casos, frecuencia o eventos de una categora entre el nmero total de observaciones,
multiplicada por un mltiplo de 10, generalmente 100 o 1000. Para el caso del Modelo se utiliza por 1000.
La frmula es:
1Nmero de eventos durante un periodo t 1X
1Tasa =
1100
Se recomienda utilizar la pgina: http://www.inegi.org.mx/est/lista_cubos/consulta.aspx?p=adm&c=4
Mtodos anticonceptivos utilizados con mayor frecuencia.
Desinformacin intergeneracional.
Explotacin sexual infantil y adolescente.
Influencia de las redes sociales y medios cibernticos.
Violencia intrafamiliar.
Comunicacin familiar deficiente.
Recursos econmicos limitados en la familia.
Desintegracin familiar.
Nias y adolescentes en situacin de calle.
Falta de servicios de salud amigables.
Comunidades marginadas, entre otros.
Tal como se refiere en el Modelo, para la realizacin del perfil de la comunidad pueden consultarse
tanto fuentes estadsticas nacionales, como informacin generada a travs de instituciones a nivel
Estatal o local, estudios acadmicos que aborden el tema a nivel local, o tambin recopilar informacin
directamente en la comunidad y a travs de la experiencia cotidiana del personal operativo, as como
de las nias y adolescentes que acuden a los servicios asistenciales
V. Recursos potenciales de la comunidad
Identificacin de infraestructura en servicios de salud, educacin, esparcimiento, deporte y otros

espacios comunitarios de convivencia que sean o puedan ser utilizados para la realizacin de
acciones de prevencin y atencin del embarazo y la maternidad en la Poblacin Objetivo del Modelo.
La identificacin de estos recursos permitir una mejor planeacin de las actividades o de los
servicios que se pueden ofrecer en coordinacin con otras instancias pblicas y privadas
(organizaciones de la sociedad civil, escuelas particulares, etc.).
VI. Conclusiones
Brindar algunas conclusiones derivadas del diagnstico, que considere de importancia para las
acciones que se implementarn.
Anexo II
PLAN ESTRATGICO DE DIFUSIN Y FORMACIN
Fecha:
I. Datos Generales
Nombre de quien elabor:

Puesto:
Sistema DIF (Estatal o Municipal) o Institucin de Asistencia Social:
Estado:
Municipio:
Localidad:
II. Contenidos a considerar con base en la dimensin del fenmeno y los factores
de riesgo identificados en el Perfil de la Comunidad.
Ejercicio responsable de la vida sexual reproductiva.

Derechos sexuales de las nias, nios y adolescentes.
Ejercicio responsable de la sexualidad.
Habilidades para la vida.
Violencia social.
Usos y costumbres.
La familia y la sociedad como red de apoyo ante la presencia del embarazo en edad
temprana.
Identificacin de servicios amigables en salud para adolescentes y jvenes.
Uso de mtodos anticonceptivos.
Acciones preventivas para el cuidado de la salud fsica y/o emocional durante el embarazo y
el puerperio.
Cuidados bsico para preservar la salud de las hijas e hijos.
Orientacin educativa laboral para madres adolescentes.
Otras (especificar).
III. Acciones a realizar
Insertar los cuadros necesarios con base en las acciones de difusin planeadas.
Accin2
Poblacin a la que se
dirige3
rea responsable Personal Periodo Cobertura estimada

responsable de ejecucin
2 Especificar: Acciones de difusin (poblacin abierta): Plticas, Conferencias, Publicaciones (Peridico, redes sociales,
carteles, manuales, guas, trpticos, folletos), Actividad de difusin masiva (Internet, televisin, radio, perifoneo),
Actividades culturales (Ferias de la salud, desfiles, foros, torneos deportivos), entre otros.
Acciones de formacin (poblacin cautiva): Plticas, Conferencias, Cursos, Talleres, Capacitaciones, entre otros.
3 Especificar: nias, nios, adolescentes, adultos, poblacin abierta, rango de edad, entre otros.
Anexo III
LISTA DE ASISTENCIA, ACCIONES FORMATIVAS
Entidad Federativa: Municipio / Delegacin: Localidad:

Responsable: Fecha: Horario:
Modalidad4: Nombre de la actividad:
Nombre Sexo (M/F) Edad Escolaridad5 Ocupacin No. de hijas o hijos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
4 Pltica, Conferencia, Curso, Taller, otro (especificar).

5 Primaria, Nivel medio, Nivel medio superior, Nivel Superior, Capacitacin laboral.
Anexo IV
Modalidad Extramuros ( )
Modalidad Albergue ( )
VALORACIN SOCIAL
I. Datos de identificacin
Nmero de control: __ __ __
Fecha de valoracin: DD MM AAAA
Nombre: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Fecha de nacimiento: DD MM AAAA
Lugar de nacimiento: Municipio, estado.
Edad: AA.DD
Meses de embarazo: Nmero de hijas o hijos:
Estado civil6: Escolaridad7: Ocupacin:
Padre, Madre, Hermana o Hermano, Pareja, Familiar en segundo grado,

Persona que la acompaa:
otro.
Domicilio familiar: Calle, nmero exterior / interior, colonia, delegacin, cdigo postal.
Telfono: Incluir lada.
Correo electrnico:
Procedencia: Instancia jurdica, Institucin de gobierno, institucin privadas, institucin de la
6 Soltera, Casada, Unin libre, Separada, Divorciada, Viuda.

sociedad civil de la Asistencia Social, grupo comunitario de autoayuda
Motivo de la solicitud8:
Denuncia de hechos ( )
Oficio de referencia de alguna institucin: ( )
Indicar los documentos Acta de nacimiento ( )
Identificacin del familiar ( )
con los que se
CURP ( )
presenta:
Exmenes mdicos ( ) Especificar:________________
ltimo comprobante acadmico ____ Ciclo escolar_______
Otro: _________________________________________
II. Familiograma:
Observaciones:
III. Situacin econmica

8 Nia o adolescente embarazada o madre de entre 8 y 18 aos de edad:
En riesgo o en situacin de violencia familiar.
Vctimas de rechazo familiar.
En condiciones que promuevan su callejerizacin.
Vctimas de desastres naturales.
Vctimas de violencia sexual.
Repatriadas y migrantes canalizadas por el Instituto Nacional de Migracin para la proteccin temporal.
Canalizadas por la Procuradura General de la Defensa del Menor de la entidad federativa correspondiente; la
Procuradura Federal de Proteccin de Nias, Nios y Adolescentes o de la entidad federativa correspondiente,
as como de los Ministerios de Justicia.
Otros de acuerdo a la normatividad vigente.
En caso de depender los ingresos de ms de uno de los miembros de la
Ingresos familiares mensuales: familia, especificar los mismos por cada uno de stos.
Egresos mensuales (Porcentaje):
Alimentacin % Servicios mdicos %

Renta % Esparcimiento %
Servicios (Luz, agua, % Ahorro %
gas)
Educacin % Otros %
Transporte % %
IV. Red familiar o social:
Pareja: Especificar: nombre, fecha de nacimiento y ocupacin.
Familia nuclear: Especificar: nombres, fechas de nacimiento y ocupacin.
Familia extensa: Especificar: parentesco, nombres, fechas de nacimiento y ocupacin.
No consanguneo: Especificar: relacin, nombres, edades y ocupacin.
V. Posible Red familiar o social de apoyo:
Pareja: Especificar: nombre, fecha de nacimiento y ocupacin.
Familia nuclear: Especificar: nombres, fechas de nacimiento y ocupacin.
Familia extensa: Especificar: parentesco, nombres, fechas de nacimiento y ocupacin.
No consanguneo: Especificar: relacin, nombres, edades y ocupacin.
VI. Conclusin de la valoracin:
Diagnstico social: Determinacin del otorgamiento del apoyo asistencial.

Plan social:
Apoyos sugeridos: reas de atencin: social, jurdica, mdica, emocional, educativo laboral.
Servicio propuesto para su
referencia, por rea:
Responsable de la
Firma, nombre, puesto, cdula.
valoracin:
Responsable del
seguimiento del caso:
Visto Bueno: Firma, nombre, puesto, cdula.
Anexo V
VALORACIN DIAGNSTICA INTERDISCIPLINARIA
Fecha:
No. de control: __ __ __ __
No. de Expediente: __ __ __ / ___ ___ - __ __
Nombre de la madre: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Motivo de la valoracin: Ingreso ( )

Subsecuente9 ( ) Periodo de _______a ________
Egreso ( )10
Diagnstico Interdisciplinario Familiar previo11:
Avances con base en el Plan

rea de Intervencin incluyendo Situacin Actual13
a su hija o hijo12
Social Describir la situacin, especificar si
Especificar requiere del otorgamiento de servicios y
porcentaje de de qu tipo, en alguna dependencia de
apego al Plan los Sistemas DIF o de alguna otra
institucin externa y estimar el porcentaje
de avance en el Plan.
Mdica Describir la situacin, especificar si
Psicolgica Describir la situacin, especificar si
de qu tipo, en alguna dependencia de
9 Especificar # / 12, para sealar el nmero de seguimiento en el ao, por ejemplo 1 / 12 (primer seguimiento del caso
durante ao en curso).
10 Solo para la modalidad de Albergue.
11 Apartado que aplica nicamente para el caso de valoraciones subsecuentes y de egreso.
12 Apartado que aplica nicamente para el caso de valoraciones subsecuentes y de egreso.
13 Apartado que aplica nicamente para el caso de valoraciones de ingreso.
Avances con base en el Plan
rea de Intervencin incluyendo Situacin Actual
a su hija o hijo
porcentaje de los Sistemas DIF o de alguna otra
apego al Plan institucin externa y estimar el porcentaje
Orientacin Describir la situacin, especificar si
formativa requiere del otorgamiento de servicios y
Especificar
los Sistemas DIF o de alguna otra
porcentaje de
apego al Plan
Educativa Describir la situacin, especificar si
requiere del otorgamiento de servicios y
Laboral
Especificar
los Sistemas DIF o de alguna otra
porcentaje de
apego al Plan
Jurdica Describir la situacin, especificar si
Nombre de la hija o hijo: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
rea Situacin Actual

Social
Mdica
Psicolgica
Orientacin formativa
Apoyo Educativo
Jurdica
Diagnstico interdisciplinario Familiar

rea Nombre y firma del responsable14
Social
Mdica
Psicolgica
Orientacin formativa
Educativa Laboral
Jurdica
Fecha prxima revisin:
Responsable del Centro:

Firma, nombre, cdula
14 En caso de no asistir el responsable del caso, firmar por ausencia su representante y especificar quin es el profesional
responsable de la intervencin.
Anexo VI
PORTADA DEL EXPEDIENTE NICO FAMILIAR15
Modalidad Extramuros: ( ) Modalidad Albergue: ( )
No. de Expediente: __ __ __
Fecha de ingreso: DD MM AAAA
Procedencia16:
Motivo de ingreso17:
Datos de identificacin
Lugar de nacimiento: Municipio, Estado.
Edad: AA.DD
Seas particulares:
Datos de contacto del tutor o responsable
Padre, Madre, Hermana o Hermano, Pareja, Familiar en

Nombre del responsable y parentesco:
segundo grado, otro.
Domicilio: Calle, nmero exterior / interior, colonia, delegacin, cdigo postal.
15 Formato para ser requisitado nicamente con datos correspondientes a la nia o adolescente embarazada o madre.
16 Instancia jurdica, Institucin de gobierno, institucin privada, institucin de la sociedad civil de la Asistencia Social,
grupo comunitario de autoayuda.
17 Nia o adolescente embarazada o madre de entre 8 y 18 aos de edad; En riesgo o en situacin de violencia familiar;
Vctimas de rechazo familiar; En condiciones que promuevan su callejerizacin; Vctimas de desastres naturales; Vctimas
de violencia sexual; Repatriadas y migrantes canalizadas por el Instituto Nacional de Migracin para la proteccin
temporal; Canalizadas por la Procuradura General de la Defensa del Menor de la entidad federativa correspondiente; la
Procuradura Federal de Proteccin de Nias, Nios y Adolescentes o de la entidad federativa correspondiente, as como
de los Ministerios de Justicia; Otros de acuerdo a la normatividad vigente.
Anexo VII
HOJA DE IDENTIFICACIN DE LA NIA O ADOLESCENTE EMBARAZADA O MADRE
Fecha de ingreso: DD MM AAAA.

Fotografa
Procedencia18:
Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Clave CURP:
Meses de embarazo Nmero de hijas o hijos nacidos vivos
Fecha de actualizacin Especificar nmero y Fecha de actualizacin

sexo
Fecha de actualizacin Especificar nmero y Fecha de actualizacin
sexo
Media Filiacin
Pulgar Pulgar
izquierdo derecho
Talla: Peso
Centmetros Kilogramos
Complexin: Cara: Redond Ovalad Triangula

Delgada Regular Gruesa
a a r
Tez: Blanca Morena Morena Cabello Lacio Ondulado Chino

Clara Obscura
19 Nia o adolescente embarazada o madre de entre 8 y 18 aos de edad: En riesgo o en situacin de violencia familiar;
Castao Castao
Grandes Chicos Negros Negro
claro Obscuro
Ojos: :
Caf Azul Verde Rubio
Delgad
Boca: Grande Chica
a
Gruesa Nariz: Recta Aguilea Chata
Mentn Triangula
Cejas: Pobladas Escasas Regulares Oval Redondo
r
:
Tiempo de estancia en el Albergue: Especificar ao y meses
En el caso de contar con dormitorios asignados, especificar nombre que

Ubicacin en el Albergue: lo identifica.
Fecha de actualizacin de
la Hoja de Identificacin:
Responsable de la
elaboracin:
Anexo VIII
HOJA DE IDENTIFICACIN DE LA HIJA O HIJO
No. de Expediente: __ __ __ / __ __ - __ __
Procedencia20:
Fotografa
Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Clave CURP:
Media Filiacin
Pulgar Pulgar
izquierdo derecho
Talla: Peso
Centmetros Kilogramos
Complexin Redond Ovalad

Delgada Regular Gruesa Cara: Triangular
: a a
Morena Morena
Tez: Blanca
Clara Obscura
Lacio Ondulado Chino
Cabello
Castao
Ojos Grandes Chicos Negros : Negro Castao claro
Obscuro
:
Caf Azul Verde Rubio
Boca Delgad
Grande Chica
a
Gruesa Nariz: Recta Aguilea Chata
:
Cejas Mentn
Pobladas Escasas Regulares Oval Redondo Triangular
: :
Tiempo de estancia en el Albergue: Especificar ao y meses
En el caso de contar con dormitorios asignados, especificar nombre que

Ubicacin en el Albergue: lo identifica.
Fecha de actualizacin de la
Hoja de Identificacin:
Responsable de la
elaboracin:
Anexo IX
RESUMEN SOCIAL DE CASO
Ingreso ( ) Subsecuente22 ( ) Egreso23 ( )
Nmero de control: __ __ __
Nmero de expediente:
Fecha de elaboracin del Resumen: AAAA MM DD
Fecha de nacimiento: AAAA MM DD
Edad: AA.DD
Instancia jurdica, Institucin de gobierno, institucin privada, institucin de la

Procedencia:
sociedad civil de la Asistencia Social, grupo comunitario de autoayuda.
Motivo de la solicitud26:
durante ao en curso)
23 Solo para la modalidad de Albergue. Especificar motivo de egreso: a solicitud de una instancia jurdica, baja voluntaria,
reintegracin social o canalizacin a otro Centro Asistencial.
26 Nia o adolescente embarazada o madre de entre 8 y 18 aos de edad:
En riesgo o en situacin de violencia familiar.
Vctimas de rechazo familiar.
En condiciones que promuevan su callejerizacin.
Vctimas de desastres naturales.
Vctimas de violencia sexual.
II. Antecedentes de la situacin por la que se solicita el apoyo
III. Situacin Jurdica

Por iniciar, en proceso o resuelta.
Describir la situacin.
IV. Plan para el trabajo con la Red de Apoyo identificada o registro de avances del
seguimiento realizado.
V. Conclusin
Diagnstico social: Determinacin del otorgamiento del apoyo asistencial, en caso de

solicitud de ingreso.
Con base en avances de intervencin, en caso de Resmenes de

Seguimiento.
Plan social:
Responsable del caso: Firma, nombre, puesto, cdula.
Vo. Bo. Firma, nombre, puesto, cdula.
Repatriadas y migrantes canalizadas por el Instituto Nacional de Migracin para la proteccin temporal.
Canalizadas por la Procuradura General de la Defensa del Menor de la entidad federativa correspondiente; la
Procuradura Federal de Proteccin de Nias, Nios y Adolescentes o de la entidad federativa correspondiente,
as como de los Ministerios de Justicia.
Otros de acuerdo a la normatividad vigente.
Anexo X
RESUMEN DE ESTUDIO DE CASO POR REA

(Psicologa, Jurdico, Orientacin formativa, Apoyo educativo)
rea de atencin29:
Motivo de la revisin del caso30:
Nmero de control31: __ __ __
Motivo de la solicitud 32:
Nmero de expediente: __ __ __ __
Fecha de elaboracin del Resumen: DD MM AAAA
Edad: AA.MM
29 Especificar rea de intervencin: Psicologa, Jurdico, Orientacin formativa, Apoyo Educativo.
30 Registrar la causa de la elaboracin del resumen: revisin de caso ordinario o extraordinario.
31 Nmero a referir en tanto no se determine el ingreso por parte de la Junta Interdisciplinaria.
Vctimas de rechazo familiar: En condiciones que promuevan su callejerizacin; Vctimas de desastres naturales; Vctimas
Instancia jurdica, Institucin de gobierno, institucin privadas, institucin de la
Procedencia:
sociedad civil de la Asistencia Social, grupo comunitario de autoayuda
Motivo de ingreso:
I. Antecedentes
II. Situacin o Diagnstico actual
III. Plan de intervencin
IV. Conclusin:
Responsable de la integracin del Resumen:

Responsable del seguimiento del caso:

Vo. Bo.:
Anexo XI
PADRN DE SERVICIOS A NIAS Y ADOLESCENTES
Anexo que es trabajado en un archivo de Microsoft Excel, conformado por nueve hojas,
mismas en que se lleva a cabo el registro de la siguiente informacin por cada una de las
nias, adolescentes y sus respectivas hijas e hijos.
HOJA INFORMACIN REGISTRADA
- Existencia y Apego de la intervencin al Plan de Intervencin

Plan de
por rea.
Intervencin
- Realizacin y documentacin de Valoracin Diagnstica.
Atencin Social - Identificacin de la presencia de Red (s) de Apoyo.

Fortalecimiento - Existencia de Plan de Fortalecimiento Familiar.
Familiar - Egreso (fecha y seguimiento)
Atencin Mdica - Esquema de vacunacin, diagnstico y tratamiento.
Atencin - Necesidades detectadas en la Valoracin Psicolgica.

Psicolgica - Modalidad de intervencin: individual, grupal y/o familiar.
- Ciclo escolar.
- Nivel educativo
- Grado, bimestre, mdulo, semestre.
Atencin - Capacitacin para el trabajo con validez oficial.
Educativa - - Promedio.
Laboral - Centro educativo al que asiste.
- Capacitacin al interior del centro / albergue.
- Establecimiento de convenios para la capacitacin laboral.
- Insercin laboral.
Atencin Jurdica - Situacin jurdica actual.
- Servicios de Apoyo a travs de programas y servicios en el

Sistema: Nacional, Estatal y/o Municipal.
Seguimientos - Servicios de Apoyo a travs de instituciones externas.
- Canalizaciones a otro albergue.
- Seguimiento documentado en Nota de Evolucin.
HOJA INFORMACIN REGISTRADA
- Coordinaciones y vinculaciones requeridas para la atencin de

la nia o adolescente y su hija o hijo, identificadas por rea.
Coordinacin - Servicios de apoyo otorgados a travs de Programas del
Vinculacin Sistema.
- Servicios de apoyo otorgados a travs de otra institucin.
- Firma de convenio para la coordinacin o vinculacin.
- Requerimientos por rea.

- Apoyos otorgados por rea.
Apoyos en - Fecha de otorgamiento y cantidad.
Especie - Institucin otorgante.
- Convenios realizados para el otorgamiento de apoyos en
especie.
Anexo XII
NOTA DE EVOLUCIN DE TRABAJO SOCIAL
I.Datos de identificacin:
Nombre No. De Expediente __ __ __

:
Periodo de registro DD MM DD MM AAAA
Acciones acordadas en sesin Avances

interdisciplinaria
Otras acciones requeridas Resultado
Observaciones
Responsable del seguimiento del caso Responsable del rea o Centro
Firma, nombre, puesto, cdula. Firma, nombre, puesto, cdula.

Anexo XIII
PLAN DE INTERVENCIN INTERDISCIPLINARIA
Fecha:
Nombre de la nia o adolescente:
Edad37: AA MM/12
Fecha oficial de ingreso:
Objetivo General:
Acciones a realizar con la madre,

Resultados esperados Plazo
considerando a su hija o hijo
rea Social:
rea Mdica:
rea Psicolgica:
rea de Orientacin Formativa
rea Educativa Laboral:
rea Jurdica:
durante ao en curso).
37 Especificando aos y meses.
Responsables del seguimiento del caso Responsable del rea o Centro

Anexo XIV
SEGMENTO DE ATENCIN MDICA

(Atencin: Mdica, Psiquitrica, Odontolgica, de Nutricin y de Enfermera)
Nia o Adolescente
( ) Hija o Hijo: ( )
embarazada o madre:
Mdico ( ) Psiquitrico ( ) Odontolgico ( )

Servicio:
Nutricin ( ) Enfermera ( )
Considerar con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clnico, las
siguientes recomendaciones y rubros:
D1 INTEGRACION DEL EXPEDIENTE

1. Existe el expediente clnico solicitado
2. Tiene un nmero nico de identificacin
3. Se incorpora un ndice gua en las carpetas
4. Los documentos estn secuencialmente ordenados y completos
5. Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico
6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7. Se anexa la lista de verificacin para las intervenciones quirrgicas
D2 HISTORIA CLINICA
1. Ficha de Identificacin
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patolgicos
4. Antecedentes personales patolgicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,
extremidades y genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
9. Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad)
10. Diagnstico(s) o problemas clnicos
11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A

1. Nombre del paciente
2. Fecha y hora de elaboracin
3. Edad y sexo
4. Signos vitales (Peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria,
temperatura)
5. Resumen del interrogatorio
6. Exploracin fsica
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
8. Diagnstico(s) o problemas clnicos
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones mdicas, va, dosis, periodicidad)
10. Pronstico
11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x NOTAS DE URGENCIAS (NU)
1. Motivo de la consulta
2. Estado mental del paciente
3. Se menciona destino de paciente despus de la atencin de urgencias
4. Se precisan los procedimientos en el rea de urgencias
D5 NOTAS DE EVOLUCION (NE)

1. Existencia de nota mdica por turno
2. Evolucin y actualizacin de cuadro clnico
D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)

1. Motivo de envo
2. Establecimiento que enva y establecimiento receptor
3. Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia
D7 NOTAS DE INTERCONSULTA
1. Criterio diagnstico
2. Sugerencias diagnsticas y de tratamiento
3. Motivo de la consulta
D13 HOJA DE ENFERMERIA

1. Identificacin del paciente
2. Hbitus exterior
3. Grfica de signos vitales
4. Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoracin del dolor (localizacin y escala)
7. Nivel de riesgo de cadas
8. Observaciones
9. Nombre completo y firma de quien elabora
D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO

1. Fecha y hora del estudio
2. Estudio solicitado
3. Problema clnico en estudio
4. Especifica incidentes o accidentes
5. Descripcin de resultados e interpretacin por el mdico tratante (excepto estudios
histopatolgicos)
6. Nombre completo y firma del mdico
D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*

1. Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento mdico
2. Nombre o razn social del establecimiento mdico
3. Ttulo del documento
4. Lugar y fecha
5. Acto autorizado
6. Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado
7. Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorizacin*
9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que
produzca modificacin fsica permanente o en la condicin fisiolgica o mental del paciente)
10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o
representante legal firme el consentimiento, se proceder bajo acuerdo de por lo menos dos de los
mdicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clnico.
D19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO

1. Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador
2. Fecha de elaboracin
3. Identificacin del paciente
4. Acto notificado
5. Reporte de lesiones del paciente en su caso
6. Agencia del ministerio pblico a la que se notifica
7. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico que realiza la notificacin
8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica
D20 NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL

1. Se integra copia en el Expediente Clnico
2. Nombre completo, cdula profesional y firma de quien lo elabora
3. Fecha y hora de elaboracin
D21 ANALISIS CLINICO

1. Existe congruencia clnico-diagnstica
2. Existe congruencia diagnstico-teraputica
3. Existe congruencia diagnstico-pronstico
Anexo XV
HOJA FRONTAL DEL REA MDICA DE LA NIA O ADOLESCENTE

No. de Expediente: Fecha de ingreso: DD MM AAAA.
Procedencia38: Motivo de ingreso39:
Nombre: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha de nacimiento: DD MM AAAA
Lugar de nacimiento: Edad: AA MM
Grupo sanguneo y factor RH
Fecha Talla Peso
Fecha Diagnsticos Nosolgicos e Codificacin Nombre del Mdico

Intervenciones Quirrgicas tratante
Especificar si asiste a algn
servicio de segundo nivel y el
lugar en el que se le presta.
Anexo XVI
HOJA FRONTAL DEL REA MDICA DE LA HIJA O HIJO

No. de Expediente:
Grupo sanguneo y factor RH
Esquema de vacunacin
Fecha Talla Peso Fecha
Fecha Diagnsticos Nosolgicos e Codificacin Nombre del Mdico

Intervenciones Quirrgicas tratante
Especificar si asiste a algn
servicio de segundo nivel y el
lugar en el que se le presta.
Anexo XVII
HOJA FRONTAL DE PSICOLOGA DE LA NIA O ADOLESCENTE

No. de Expediente: __ __ __ Fecha de ingreso: DD MM AAAA.

reas a Resultados de la
Fecha42 exploradas valoracin
Diagnstico Responsable del caso
Capacidad
intelectual
Rasgos de
personalidad
Capacidad
intelectual
Rasgos de
personalidad
Calle, nmero exterior / interior, colonia, delegacin, cdigo

Servicios para su atencin externa:
postal.
Diagnstico:
Toma de psicotrpico: Especificar
42 Realizar valoracin cuando el caso lo amerita y siendo por lo menos una valoracin en el semestre, considerando que el
orden cronolgico en el que se registran corresponde a los resultados de las valoraciones de ingreso, subsecuente y
egreso.
Anexo XVIII
HOJA FRONTAL DE PSICOLOGA DE LA HIJA O HIJO

No. de Expediente:

Fecha43 reas Descripcin Responsable del caso

Motriz
De Lenguaje
Psicosocial
Desarrollo adaptativo
Cociente de desarrollo
Fecha reas Descripcin Responsable del caso
Motriz
De Lenguaje
Psicosocial
Fecha reas Descripcin Responsable del caso
Motriz
De Lenguaje
Psicosocial
Servicios para su atencin externa: Calle, nmero exterior / interior, colonia, delegacin, cdigo postal.
Fecha de inicio y conclusin:
43 Realizar valoracin cuando el caso lo amerita y siendo por lo menos una valoracin en el semestre, considerando que el
orden cronolgico en el que se registran corresponde a los resultados de las valoraciones de ingreso, subsecuente y
egreso.
Anexo XIX
NOTA DE EVOLUCIN
(Psicologa)
Sesin grupal: ( ) Sesin individual: ( ) Estimulacin temprana: ( )
I. Datos de identificacin:
Nombre: No. De Expediente:

Fecha de nacimiento: Periodo de registro: DD MM DD MM AAAA
Acciones acordadas en sesin interdisciplinaria
Fecha de Descripcin de acciones realizadas y registro de avances 44,

atencin as como otras acciones requeridas45
Observaciones subjetivas del inicio de la sesin y la impresin diagnstica
Responsable del seguimiento del caso Vo. Bo. Responsable del rea de Psicologa
44 Especificar el objetivo del trabajo realizado en la sesin, plasmar el anlisis realizado considerando el todo de la sesin
desde inicio, cuerpo o desarrollo y la intervencin que se realiz y mencionar la intervencin que dar continuidad.
45 El responsable del caso deber firmar al trmino de cada nota registrada.
Anexo XX
VALORACIN
(Psicologa)
Nombre: No. De Expediente o

nmero de control:
Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Procedencia: En caso de ingreso
Edad: AA MM Motivo de ingreso: En caso de subsecuente
Fecha de ingreso: DD MM AAAA
Fecha de elaboracin: DD MM AAAA
Objetivo de la
valoracin
Exploracin clnica48
Pruebas aplicadas
48Impresin clnica y datos relevantes que aporten al diagnstico.
Interpretacin cuantitativa y cualitativa de las pruebas aplicadas, por reas
Para el caso de la madre registrar reas: Intelectual, Emocional y de personalidad.
Para el caso de la madre registrar reas: motriz, de lenguaje, psicosocial y desarrollo adaptativo.
Resultados
Plan de intervencin
Conclusin

Anexo XXI
RESUMEN DE ESTUDIO DE CASO

(Psicologa)
Nia o Adolescente embarazada o madre: ( )
Objetivo del
Resumen
Nombre: No. de Expediente: __ __ __

Fecha de nacimiento: Fecha de elaboracin: DD MM DD MM AAAA
Edad: Fecha de ingreso51:

Procedencia:
Antecedentes
51 nicamente para el caso de subsecuentes.
52 nicamente para el caso de subsecuentes.
Situacin actual53
Plan de Intervencin
Sugerencias
53 Evidenciar los avances conforme a atenciones y valoraciones realizadas.

Anexo XXII
HOJA FRONTAL ORIENTACIN FORMATIVA-54
Modalidad Albergue: ( )
No. de Expediente: __ __ __ Fecha de ingreso: DD MM AAAA
Nombre: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha de nacimiento: DD AAAA MM
Hijas e Hijos
Nmero de hijas (os) ______ Nia (s) Edad:_____
______ Nio (s) Edad:_____
Centro de desarrollo Infantil o Guardera a la que asiste
(en):
Ubicacin en el Albergue
Estancias de Induccin Estancias durante el Estancias durante el Estancias familiares
( ) Embarazada ( ) Puerperio ( ) ( )
Servicios para la salud (Madre)

Lugar: Especialidad:
Medicamento indicado:
Servicios para la salud (Hija /o)

Servicios para la salud (Hija /o)

rea Educativa Laboral

Escuela Horario
: :
Lugar de trabajo: Horario
:
Responsable del seguimiento del caso Vo. Bo. Responsable del rea Educativa - Laboral
54 Formato a emplearse nicamente para la modalidad Albergue.

Anexo XXIII
NOTA DE EVOLUCIN
(Orientacin Formativa)57
No. de Expediente: __ __ __ Fecha de ingreso: DD MM AAAA


Nombre de la hija (o) Edad: AA MM
Desenvolvimiento en el Albergue
Siempr Casi siempre Ocasionalmente Nunca
e
Relaciones interpersonales
1. Es respetuosa con las figuras de autoridad.
2. Se relaciona cordialmente con sus
compaeras.
Actividades de la vida diaria
3. Utiliza el material para el fin que se le otorga.
4. Realiza las actividades asignadas.
5. Muestra iniciativa para colaborar en otras
actividades.
Atencin y cuidado de su hija (o)
6. Se encarga personalmente de la crianza de su
hija (o)
7. Se muestra cariosa con su hija (o)
8. Se involucra en la atencin de su hija (o) en
servicios externos (atencin mdica y centros de
desarrollo infantil o guardera)
Aprovechamiento de los servicios de salud y educacin
9. Asiste puntualmente a los servicios internos o
externos para la atencin mdica.
10. Asiste puntualmente a las sesiones
psicolgicas al interior o exterior del Albergue.
11. Asiste a las actividades educativas y/o de
capacitacin para el trabajo, al interior y al exterior
del Albergue.
12. Asiste a las actividades a su actividad
laboral en tiempo y forma.
Responsable del seguimiento del caso Vo. Bo. Responsable del rea de Orientacin
y Formacin
57 Formato a emplearse nicamente para la modalidad Albergue, llenndose un formato por cada hija o hijo.
58 Instancia jurdica, Institucin de gobierno, institucin privada, institucin de la sociedad civil de la Asistencia Social, grupo comunitario de
autoayuda.
59 Nia o adolescente embarazada o madre de entre 8 y 18 aos de edad; En riesgo o en situacin de violencia familiar; Vctimas de
rechazo familiar; En condiciones que promuevan su callejerizacin; Vctimas de desastres naturales; Vctimas de violencia sexual;
Repatriadas y migrantes canalizadas por el Instituto Nacional de Migracin para la proteccin temporal; Canalizadas por la Procuradura
General de la Defensa del Menor de la entidad federativa correspondiente; la Procuradura Federal de Proteccin de Nias, Nios y
Adolescentes o de la entidad federativa correspondiente, as como de los Ministerios de Justicia; Otros de acuerdo a la normatividad
vigente.
Anexo XXIV
RESUMEN DE ESTUDIO DE CASO
(Orientacin Formativa)
Objetivo del
Resumen
I.Datos de identificacin:

Edad: Fecha de ingreso:

Motivo de ingreso: Procedencia:
Antecedentes62
Situacin actual
Plan de Intervencin
Sugerencias
Responsable del seguimiento del caso Vo. Bo. Responsable del rea Educativa - Laboral
62 Considerar el comportamiento, los hbitos y el establecimiento de relaciones con pares y adultos al ingreso, as como
los avances producto de la intervencin institucional.
Anexo XXV
NOTA DE EVOLUCIN
(rea Educativa - Laboral)
Modalidad Extramuros63: ( ) Modalidad Albergue: ( )
Nombre: Nivel educativo, grado /

semestre:
Fecha de nacimiento: No. de Expediente: __ __ __
Periodo de registro: DD MM DD MM AAAA
Acciones acordadas con base en el Plan de Intervencin Interdisciplinaria
Fecha de Descripcin de acciones realizadas y registro de avances,

seguimient as como otras acciones requeridas64
oo
atencin
Observaciones
Responsable del seguimiento del caso Vo. Bo. Responsable del rea Educativa -
Laboral
63 Formato a requisitar nicamente para los casos atendidos por el rea Educativa Laboral, en caso de que Trabajo
Social se encuentre realizando las acciones de asesora, deber registrarlo en su nota de evolucin correspondiente.
64 El responsable del caso deber firmar al trmino de cada nota registrada.
Anexo XXVI
RESUMEN DEL REA EDUCATIVA - LABORAL
Modalidad Extramuros65: ( ) Modalidad Albergue: ( )
Objetivo del
Resumen

Edad: Fecha de ingreso:

Motivo de ingreso: Procedencia:
Nivel educativo, grado / semestre
actual:
Antecedentes68
Situacin actual
Plan de Intervencin
Sugerencias
Laboral
65 Formato a requisitar nicamente para los casos atendidos por el rea Educativa Laboral, en caso de que Trabajo
Social se encuentre realizando las acciones de asesora, deber registrarlo en su nota de evolucin correspondiente.
68 Considerar situacin educativa al ingreso y avances producto de la intervencin institucional.
Anexo XXVII
HOJA FRONTAL DEL REA EDUCATIVA - LABORAL69

No. de Expediente: __ __ __ Fecha de ingreso: DD MM AAAA.
Nombre: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Fecha de nacimiento: DD AAAA MM
Formacin educativa - laboral

Escolaridad
Nivel72 Grado / Ciclo Promedio Apoyo externo73 Educacin
Semestre diferenciada74
mbito laboral
Empleo
Lugar de empleo75 Fecha de Puesto Nmero de salarios Fecha de Motivo de la
ingreso mnimos vigentes separacin separacin
Laboral
69 Formato para ser requisitado nicamente con datos correspondientes a la nia o adolescente embarazada o madre.
73 Beca econmica o en especie.
74 Apoyo encaminado a la compensacin de necesidades educativas especiales, ya sea en centros ordinarios o
especficos.
75 Especificar nombre de la empresa y domicilio.
Anexo XXVIII
ACTA DE INGRESO76
En la Ciudad de ___________________, _________________, siendo las __________

horas con __________ minutos del da __________ del mes de __________ del ao
__________, comparecen en las Instalaciones del
___________________________________________, ubicado
___________________________________________, la / el _______Nombre del
Responsable del Centro____________________, Responsable del Centro
_______Nombre del Centro_____________ de la __ Nombre de la Dependencia
____________________, a quien en lo sucesivo se le denominar Responsable del
Centro, acepta el ingreso de la nia o adolescente
________________________________, siendo testigos de asistencia
___________________________ y ______________________, a efecto de Celebrar el
acta siguiente al tenor de los antecedentes y manifestaciones que a continuacin se
detallan.-----------------------------------
ANTECEDENTES DE CASO
En caso de derivacin interinstitucional especificar instancia que lo deriva y registrar

documentos que lo acrediten. --------------------------------------------------------------------------------
CONSTANCIA MDICA DEL ESTADO ACTUAL DE LA NIA O ADOLESCENTE

Se hace constar el estado actual de la nia o adolescente, as como de su hija o hijo en
caso de requerir extensin de servicio para ste, como obra en su examen
mdico.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------
MANIFESTACIONES
Manifiesta Nombre del Responsable del Centro:

I.- Que es Cargo del Nombre del Centro
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
II.- Que para efectos del presente seala como domicilio para or y recibir toda clase de
notificaciones el ubicado Especificar la Direccin del Centro.----------------------------------------
III.- Que el motivo por el cual se requiere el ingreso de la nia o adolescente es

__________
________________________________________________________________________
76 Especificar con letra cada vez que en el documento se haga una referencia numrica.
Una vez ledo en voz alta la presente acta, y explicado a la solicitante el alcance legal de
la misma, y estando conforme, se firma el presente sin que para ello medie violencia o
error que vulnera la voluntad. Cerrando la presente acta a las ______________ horas con
_______ minutos del da de la fecha.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------.
RESPONSABLE DEL CENTRO PADRE, MADRE O TUTOR DE LA

NIA O ADOLESCENTE
__________________________ _______________________________
Nombre, firma y copia de identificacin oficial Nombre, firma y copia de identificacin oficial
TESTIGOS
DEL CENTRO
TESTIGO 1 TESTIGO 2
____________________________ ____________________________
Anexo XXIX
NOTA INFORMATIVA DE AVANCE DEL CASO
Encabezado oficial (reas implicadas)
Nmero de nota
Fecha:
Para: Nombre, Cargo

De: Nombre, Cargo
Asunto Especificacin breve de la temtica de la Nota.
:
Enunciar la situacin a reportar, las acciones realizadas y las acciones por realizar.
________________________
Firma
Anexo XXX
77
ACTA DE EGRESO
En la Ciudad de ___________________, _________________, siendo las __________

horas con __________ minutos del da __________ del mes de __________ del ao
__________, comparecen en las Instalaciones del
___________________________________________, ubicado
___________________________________________, la / el _______Nombre del
Responsable del Centro____________________, Responsable del Centro
_______Nombre del Centro_____________ de la __ Nombre de la Dependencia
____________________, a quien en lo sucesivo se le denominar Responsable del
Centro, as como la nia o adolescente Nombre , su hija o hijo
___Nombre____________ y su madre, padre o tutor Nombre , manifiestan
de conformidad el egreso del Centro de Nombre de la nia o adolescente y su hija o hijo
en caso de existir ste, siendo testigos de asistencia ___________________________ y
__________________________.--------------------------------------------------------------------------
La / El C. Nombre de la joven egresada o de su madre, padre o tutor, manifiesta que se

da por enterada (o) de lo anterior referido, y que su domicilio ser en Calle, nmero,
colonia, delegacin o municipio, cdigo postal, ciudad, siendo todo lo que desea
manifestar para los fines legales que pudiera corresponder.
Se cierra la presente acta a las ____________ horas con __________ minutos del mismo
da, mes y ao en que fue iniciada, firmando para constancia los que en ella intervinieron
previa lectura de la misma para los efectos legales a que haya lugar. ---------------------------.
RESPONSABLE DEL CENTRO PADRE, MADRE O TUTOR DE LA

NIA, ADOLESCENTE O JVEN
MADRE
__________________________ _______________________________
EGRESADA
_______________________________
Nombre, firma y copia de identificacin oficial
TESTIGOS
DEL CENTRO
TESTIGO 1 TESTIGO 2
____________________________ ____________________________
77 Especificar con letra cada vez que en el documento se haga una referencia numrica.
Anexo XXXI
HOJA FRONTAL REA JURDICA
Fecha de nacimiento: DD MM AAAA Edad: AA.DD
Fecha de ingreso: DD MM AAAA. No. de Expediente: __ __ __


Domicilio: Calle, nmero exterior / interior, colonia, delegacin, cdigo postal.
Procesos jurdicos
Estatus
Nombre y nmero de En proceso, especificar
Por iniciar Fecha de resolucin
registro del proceso fecha de inicio
Responsable del seguimiento del caso Vo. Bo. Responsable del rea Jurdica
Anexo XXXII
NOTA DE SEGUIMIENTO DE EGRESO
Fecha:
Nombre de la beneficiaria:
Edad80: AA MM/12
Fecha de ingreso:
Fecha de egreso:
Motivo de egreso81:
Descripcin de la situacin actual Recomendacin
Diagnstico social
Red familiar o de apoyo:
Domicilio:
Responsable del seguimiento del caso Responsable del rea o Centro

81 Tiempo de atencin de acuerdo al perfil del Modelo, reintegracin familiar, incorporacin a la vida independiente, a
solicitud de la beneficiaria, a solicitud de la instancia jurdica que la remiti.
Anexo XXXIII
PLAN DE FORTALECIMIENTO FAMILIAR
Fecha:
I. Datos Generales (Trabajo Social)
No. de Expediente:
Nombre de la nia o adolescente:
Edad82: AA MM/12 Fecha de ingreso:
II. Redes familiares viables para el establecimiento del vnculo familiar (Trabajo
Social)
Primer grado: Especificar: padre, madre, hermanos y/o hijos.
Segundo Especificar: tos, abuelos, bisabuelos, etctera.

grado:
Tercer grado: Especificar: pareja, cuados, suegros, abuelastros, entre otros.
III. Posible Vnculo familiar a fortalecer (Trabajo Social)
IV. Vnculo familiar identificado para el fortalecimiento (Trabajo Social y Psicologa)
V. Plan de Fortalecimiento Familiar (Trabajo Social y Psicologa)
Acciones a Descripcin, especificando Resultados Acciones en coordinacin:

realizar83 tiempos de trabajo esperados84 Trabajo Social - Psicologa

83 Convivencias familiares (nia o adolescente con su red familiar); Convivencias grupales (nias y adolescentes con sus
respectivas redes familiares)
84 Sensibilizacin de la familia hacia la situacin de la nia o adolescente. ; informacin respecto a los riesgos del
embarazo y maternidad temprana; integracin de la nia o adolescente con la red familiar identificada.
VI. Consideraciones especiales para el caso (Trabajo Social y Psicologa)
Observaciones
Espacio en el que debe referirse el tiempo en que se estima podr reintegrarse la nia o adolescente con su
red familiar.
Responsable del caso, Trabajo Social Responsable del rea de Trabajo Social
Responsable del caso, Psicologa Responsable del rea de psicologa
Responsable del rea o Centro

Anexo XXXIV
REGISTRO TRIMESTRAL DE ACCIONES DE COORDINACIN PARA EL TRABAJO CON LA COMUNIDAD
Direccin, rea y Programa

Mecanismos Sector de la poblacin Total aproximado de
con el que se establece coordinacin Actividad
utilizados beneficiada poblacin beneficiada
SNDIF SEDIF SMDIF
Especificar85 Especificar Especificar grupo
modalidad86, nombre y beneficiado87
fechas de trabajo
Observaciones
Responsable del Trabajo con la Comunidad Visto Bueno del Jefe inmediato
85Mecanismos formales (documentos escritos): convenios, acuerdos, oficios, jornadas, minutas, entre otros; Mecanismos informales: acuerdos voluntario entre las partes bajo un
sentido de cooperacin para lograr un objetivo compartido
86 Talleres, Plticas, Conferencias, Capacitaciones, Diseo de Publicaciones, Manuales, Guas, Trpticos, Folletos, Realizacin de Actividades Culturales, Realizacin de Actividades
Deportivas, Otras (Especificar)
87 Nias, Nios, Adolescentes Mujeres, Adolescentes Varones, Adulto Mujer, Adulto Hombre, Municipio.
Anexo XXXV
MOVIMIENTO DE RECURSOS ECONMICOS PARA LA INTERVENCIN INTERDISCIPLINARIA EN EL ALBERGUE
Programado / Fecha de Nombre y firma de

Fecha de rea que reporta
rea Categora Requerimiento No abastecimient quien recibe /
solicitud el abastecimiento
Programado o Observacin
Pasajes varios Especificar
para personal motivo del
traslado.88
Social Cuotas de
Especificar
recuperacin
Papelera
Compra de
Especificar
Medicamentos
para personal. motivo del
Mdica
traslado.89
Cuotas de
Especificar
recuperacin
Papelera
traslado.90
Psicologa Cuotas de
Especificar
recuperacin
Papelera
Orientacin Pasajes varios Especificar
Formativa para personal. motivo del
traslado.91
88 Visita domiciliaria, gestin administrativa con otra institucin, registro civil, convivencias con red de apoyo familiar o social, apoyo en eventos escolares, acompaamiento laboral,
otros.
89 Asistencia a controles mdicos.
90 Acompaamiento a la nia, adolescente e hija o hijo a: servicios de apoyo de segundo nivel, convivencias con red de apoyo familiar o social.
9191 Acompaamiento a la nia, adolescente e hija o hijo a actividades educativas, culturales, deportivas y recreativas
Artculos de
higiene Especificar
personal
Material de
limpieza para el
Especificar
cuidado de su
dormitorio
Papelera
traslado.92
Cuotas de
Especificar
recuperacin
Educativa - Compra de
Laboral Especificar
material escolar
Compra de
prendas de Especificar
vestir
Papelera
92 Acompaamiento a la nia, adolescente e hija o hijo a actividades educativas, culturales, deportivas y recreativas, seguimiento escolar de la nia o adolescente, realizacin de
gestiones administrativas escolares.
Anexo XXXVI
Periodo mensual de abastecimiento:
SOLICITUD Y ABASTECIMIENTO DE RECURSOS MATERIALES PARA LA INTERVENCIN INTERDISCIPLINARIA EN EL ALBERGUE
Fecha de Nombre y firma de

Requerimient Programado / Fecha de rea que reporta
rea Categora solicitud y de quien recibe /
o No Programado abastecimiento el abastecimiento
requerimiento Observaciones
Papelera
Material de higiene
Social
personal
Otros
Medicamentos
Material de
curacin
Equipo
Blancos
Vestuario y
calzado
Material de higiene
Mdica
personal
Alimentos
Papelera
Material de apoyo
para terapias
Utensilios de
cocina
Otros
rea Categora Requerimiento No solicitud y de quien recibe /
Programado
abastecimiento el abastecimiento
Instrumentos para
diagnstico
Material de apoyo
para terapias
Psicolgica
Papelera
Material de
higiene personal
Otros
Vestuario y
calzado para la
madre
Vestuario y
calzado para la
hija o hijo
Artculos de
Orientacin higiene personal
Formativa Blancos
Material de
limpieza para el
cuidado de su
dormitorio y reas
comunes
Papelera
Otros
rea Categora Requerimiento No solicitud y de quien recibe /
Programado
abastecimiento el abastecimiento
Material para la
realizacin de
actividades
escolares
Material de
estimulacin para
la hija o hijo
Material para la
realizacin de
actividades
culturales
Material para la
realizacin de
actividades
Educativa
recreativas
Laboral
Material para la
realizacin de
actividades
deportivas
Material para la
realizacin de
actividades de
convivencia
dentro y fuera del
Albergue
Papelera
Material de
higiene personal
Otros
traslado.93
Cuotas de
Especificar
recuperacin
Jurdica Papelera
Material de
higiene
personal
Otros
Administrativ Papelera
a Combustible
Pasajes Especificar
Nia o
motivo del
adolescente traslado.94
Responsable del Centro Responsable del rea Administrativa
93 Acompaamiento a la nia o adolescente a: comparecencias, registro civil.

94 Asistencia de la nia, adolescente e hija o hijo a: consultas mdicas, terapias de apoyo, registro civil, actividades educativas, laborales, culturales, deportivas y recreativas,
comparecencias jurdicas, convivencias con red de apoyo familiar o social.
Anexo XXXVII
REGISTRO DE SERVICIOS GENERALES PARA EL FUNCIONAMIENTO DEL ALBERGUE
Inmueble
rea que reporta
Mantenimiento Mantenimiento Fecha de Fecha de Nombre y firma de
Accin Requerimiento el cumplimiento
Preventivo correctivo solicitud servicio quien recibe
del servicio
Mantenimiento
Especificar
del inmueble
Mantenimiento
de reas
Especificar
internas y
comunes
Rehabilitacin
de reas
Especificar
internas y
comunes
Observaciones
Servicios
rea que reporta el
Fecha de Fecha de Nombre y firma de
Especificar95 Contratacin Pago cumplimiento del
solicitud servicio quien recibe
servicio
Observaciones
Parque vehicular
rea que reporta el
Identificacin Mantenimiento Mantenimiento Fecha de Fecha de Nombre y firma de
Requerimiento cumplimiento del
del vehculo preventivo correctivo solicitud servicio quien recibe
servicio
Marca, Modelo
Especificar
y placa
Observaciones
Mobiliario
rea que reporta
Mantenimiento Mantenimiento Fecha de Fecha de Nombre y firma de
Artculo Requerimiento Baja Alta el cumplimiento
quien recibe /
preventivo correctivo solicitud servicio del servicio
Especificar
95 Luz, agua, gas, seguridad, limpieza, recoleccin de basura, jardinera, fumigacin.
Observaciones
En caso de baja especificar el motivo.
En caso de alta especificar si es compra o donacin.
Equipo
rea que reporta Nombre y firma de
Descripci Mantenimient Mantenimient Requerimient Fecha de Fecha de
Baja Alta el cumplimiento quien recibe /
n o preventivo o correctivo o solicitud servicio del servicio Observacin
Aparato o
maquinaria,
Especificar
marca,
modelo
Observaciones
En caso de baja especificar el motivo.
En caso de alta especificar si es compra o donacin.
Responsable del Centro Responsable del rea Administrativa

Anexo XXXVIII
REGISTRO DE CAPACITACIN DIFERENCIADA Y ACTUALIZACIN DEL PERSONAL
Sistema DIF: Fecha de elaboracin:
Acciones de Formacin
Capacitaci Periodo de Reconocimient
Nombre del Actualizaci Por convenio
Necesidad de capacitacin n formacin o otorgado
personal por rea n (0 1)
diferenciada
Apellido paterno Temtica Especificar Especificar
Apellido materno nombre de la nombre de la
Nombre (s) capacitacin capacitacin
Responsable de la Atencin Extramuros Responsable del rea Administrativa

Responsable de la Atencin en Albergue

Anexo XXXIX
REGISTRO DE ACCIONES DE SENSIBILIZACIN E INDUCCIN AL MODELO NACIONAL PARA LA PREVENCIN Y

ATENCIN DEL EMBARAZO EN NIAS Y ADOLESCENTES
Sistema DIF: Fecha de elaboracin:
Plticas de Sensibilizacin programadas: Plticas de Sensibilizacin realizadas:

Talleres de Induccin programados: Talleres de Induccin realizadas:
Incorporacin a la Operacin
Concluye
Sensibilizaci Aprueba con calificacin Periodo de
Nombre del participante Institucin y rea Induccin Accin
Responsable de la Atencin Extramuros
n Responsable del rea Administrativa
mnima de ocho trabajo
Formativa
Apellido paterno Apellido
materno Nombre (s) Responsable de la Atencin en Albergue

Anexo XL-a
EVALUACIN DEL TALLER DE INDUCCIN AL MODELO NACIONAL PARA LA

PREVENCIN Y ATENCIN DEL EMBARAZO EN NIAS Y ADOLESCENTES
Nombre del Fecha

participante :
:
Nombre del Sede:
instructor:
Esta es una Evaluacin Diagnstica, la cual nos permitir conocer su nivel de

conocimientos y habilidades para operacin del Modelo. Est planteada para ser
contestada en 15 minutos.
Lea con atencin cada una de las preguntas y escriba en el parntesis de la derecha, la
letra del inciso que contenga la respuesta que usted considere correcta. Valor de cada
reactivo 1.
1.- Son causa frecuente del embarazo adolescente.
a) Factores familiares y socio culturales. ( )

b) La salud emocional de la madre. ( )
c) Falta de cuidado de la salud. ( )
d) Problemas de comunicacin en la familia. ( )
2.- Son consecuencias frecuentes del embarazo adolescente.
a) Factores individuales. ( )
b) Problemas en la salud fsica y emocional de la madre. ( )
c) Enfermedades infecto contagiosas. ( )
d) Desintegracin familiar. ( )
3.- Qu es la formacin comunitaria?
a) Conjunto de actividades encaminadas a lograr la ( )

participacin de la comunidad para un fin determinado.
b) Conjunto de acciones destinadas a provocar un cambio ( )
orientado de conductas.
c) Conjunto de pasos a seguir para elevar el nivel educativo ( )
de las personas.
d) Procedimiento por medio del cual se promueve la ( )
participacin comunitaria.
4.- Cul es el rea del primer contacto para determinar el
otorgamiento del servicio asistencial a la poblacin objetivo
del Modelo?
a) rea Mdica. ( )
b) rea Jurdica. ( )
c) rea de Psicopedagoga. ( )
d) rea de Trabajo Social. ( )
5 Qu es la atencin integral?
a) Conjunto de actividades encaminadas a lograr el bienestar ( )

integral de las personas en condiciones de vulnerabilidad
b) Conjunto de procedimientos administrativos para satisfacer ( )
las necesidades bsicas de la poblacin infantil y
adolescente.
c) Conjunto de acciones que realiza el equipo ( )
multidisciplinario de la asistencia social a fin de disminuir
los riesgos psicosociales a los que se ven expuestos la
poblacin infantil y adolescente por su condicin de
vulnerabilidad en relacin al embarazo precoz.
d) Conjunto de pasos que debe seguir el equipo ( )
multidisciplinario de la asistencia social para mejorar las
condiciones socioeconmicas de la poblacin infantil y
adolescente
6.- Norma que establece las caractersticas y los

requerimientos mnimos que deben observarse en los
establecimientos o espacios de los sectores pblico, social y
privado que prestan servicio de asistencia social a nias,
nios y adolescentes en situacin de riesgo y vulnerabilidad.
a) NOM 005 SSA2-1993. ( )

b) NOM 031 SSA3-1999. ( )
c) NOM 007 SSA2-1993. ( )
d) NOM 032 SSA3-2010. ( )
7.- Qu es la intervencin interdisciplinaria?
a) Es el conjunto de procedimientos que realizan los ( )

profesionales de distintas reas para abordar y dar solucin
a un problema en comn.
b) Es la capacidad que tiene el profesionista de trabajar con ( )
un equipo multidisciplinario para la solucin de un problema
en su mbito de competencia.
c) Se entiende como la interaccin de profesionales de
distintas reas, que con un objetivo comn se abocan a ( )
estudiar la problemtica desde distintas pticas de acuerdo
a su mbito de especialidad.
d) Es el procedimiento que se sigue el equipo ( )
multidisciplinario para llevar a cabo protocolos de actuacin
de acuerdo a su especialidad.
8.- Su objetivo es informar sobre las causas y los efectos del

embarazo en nias y adolescentes.
a) Conformacin de Redes de Apoyo. ( )

b) Gestin Institucional. ( )
c) Formacin profesional. ( )
d) Formacin Comunitaria. ( )
9.- Qu son las redes de apoyo?
a) Grupo de personas del contexto familiar o social con ( )

disposicin para contribuir a la satisfaccin de necesidades
materiales y afectivas de la poblacin infantil y adolescente.
b) Conjunto de personas que se renen para brindar apoyo a ( )
la poblacin infantil y adolescente en casos de emergencia.
c) Grupo de personas que con un objetivo comn deciden
apoyar a las nias y adolescentes que se encuentran en ( )
situacin de riesgo.
d) Conjunto de individuos que se apoyan entre s para ( )
resolver una problemtica concreta de su comunidad.
10.- Qu son los vnculos familiares?
a) Son el grupo de personas que tienen un vnculo afectivo

con nias y adolescentes y los apoyan cuando lo necesitan. ( )
b) Lazos de sangre que unen a los integrantes de las familias
de nias y adolescentes en primero, segundo y tercer grado ( )
de consanguinidad.
c) Son las relaciones de parentesco de tercera generacin ( )
que unen a nia y adolescentes y sus familias.
d) Es la relacin formal que guardan los miembros de una
familia para brindar apoyo a sus integrantes cuando lo ( )
requieran.
11.- Es el conjunto de acciones integrales que plantea el grupo

interdisciplinario para la atencin de las nias y adolescentes.
a) Plan de Fortalecimiento Familia. ( )

b) Plan de Intervencin Interdisciplinaria. ( )
c) Plan Estratgico de Difusin y Formacin. ( )
d) Plan de Accin Integral. ( )
12.- Qu es la Gestin Institucional?
a) Conjunto de acciones encaminadas a que cada institucin ( )

involucrada en el Modelo se organice para brindar el
servicio que le corresponde a las nias y adolescentes.
b) Conjunto de acciones a travs de las cuales interactan de ( )
manera organizada cada uno de los actores involucrados
en el Modelo para promover las condiciones necesarias
para la operacin del mismo.
c) Capacidad Institucional para gestionar servicios integrales ( )
para la poblacin infantil y adolescente en el mbito de su
competencia.
d) Acciones encaminadas al fortalecimiento institucional para ( )
brindar servicios a la poblacin infantil y adolescente.
13.- Qu es la Coordinacin Institucional?
a) Acciones a travs de las cuales se integran los esfuerzos
de una misma institucin y se promueve la co- ( )
responsabilidad de todos los elementos involucrados en la
atencin de la Poblacin Objetivo.
b) Conjunto de acciones encaminadas a fortalecer el trabajo ( )
de dos o ms instituciones en beneficio de la Poblacin
Objetivo.
c) Acciones conjuntas de distintas institucin que se realizan ( )
para beneficio de la Poblacin Objetivo estableciendo el
mismo grado de corresponsabilidad.
d) Procedimiento por medio del cual se llevan a cabo acciones ( )
coordinadas con otras instituciones en beneficio de la
Poblacin Objetivo.
14.- Qu es la formacin al personal?

a) Proceso educativo informal a travs del cual se promueve
la adquisicin de conocimiento habilidades y destrezas ( )
entre el personal que opera el Modelo.
b) Proceso educativo formal en el cual se promueve la
adquisicin y fortalecimiento de conocimientos, habilidades ( )
y actitudes entre el personal que opera el Modelo.
c) Proceso de profesionalizacin del personal a travs de la
certificacin de competencias laborales. ( )
d) Proceso educativo formal o informal a travs del cual se
promueve la adquisicin y fortalecimiento de
conocimientos, habilidades y actitudes, entre el personal ( )
que opera el Modelo.
15. A continuacin se presentan una serie de afirmaciones, algunas son verdaderas y
otras son falsas. Si usted considera que la afirmacin es Verdadera, marque con una X en
el parntesis de Verdadero, si considera que es Falsa, coloque una X en el parntesis de
Falso. Valor de cada inciso 0.25.
ENUNCIADO Verdader Fals

o o
a) Es una estrategia de vinculacin institucional, la canalizacin de
nias y adolescentes embarazadas en reas alternas al
Sistema DIF. ( ) ( )
b) Es una estrategia de coordinacin institucional, la suma de
esfuerzos con Instancias Pblicas, Privadas, ONG, y ( ) ( )
Acadmicas.
c) La coordinacin institucional es una actividad a realizar de
manera permanente para la operacin del Modelo. ( ) ( )
d) La vinculacin institucional permite identificar servicios
sustantivos o programas de apoyo para la poblacin objetivo,
en instancias gubernamentales, no gubernamentales, de la
sociedad civil y acadmicas. ( ) ( )
Anexo XL-b
EVALUACIN DEL TALLER DE INDUCCIN AL MODELO NACIONAL
PARA LA PREVENCIN Y ATENCIN DEL EMBARAZO EN NIAS Y ADOLESCENTES
Nombre del participante: Fecha:

Nombre del instructor: Sede:
Esta evaluacin nos permitir conocer su nivel de conocimientos y habilidades para

operacin del Modelo. Est planteada para ser contestada en 15 minutos.
Lea con atencin cada una de las preguntas y escriba en el parntesis de la derecha, la
letra del inciso que contenga la respuesta que usted considere correcta. Valor de cada
reactivo 1.
1.- Son causa frecuente del embarazo adolescente

( )
a) Factores familiares y socio culturales.
( )
b) La salud emocional de la madre.
( )
c) Falta de cuidado de la salud.
( )
d) Problemas de comunicacin en la familia.
2.- Qu es la formacin al personal?

a) Proceso educativo informal a travs del cual se promueve
( )
la adquisicin de conocimiento habilidades y destrezas
entre el personal que opera el Modelo.
b) Proceso educativo formal en el cual se promueve la
( )
adquisicin y fortalecimiento de conocimientos, habilidades
y actitudes entre el personal que opera el Modelo.
( )
c) Proceso de profesionalizacin del personal a travs de la
certificacin de competencias laborales.
d) Proceso educativo formal o informal a travs del cual se
promueve la adquisicin y fortalecimiento de conocimientos,
( )
habilidades y actitudes, entre el personal que opera el
Modelo.
3.- Cul es el rea del primer contacto para determinar el

otorgamiento del servicio asistencial a la poblacin objetivo
del Modelo?
( )
a) rea Mdica. ( )
b) rea Jurdica. ( )
c) rea de Psicopedagoga. ( )
d) rea de Trabajo Social.
4.- Qu es la formacin comunitaria?
a) Conjunto de actividades encaminadas a lograr la ( )

participacin de la comunidad para un fin determinado.
b) Conjunto de acciones destinadas a provocar un cambio ( )
orientado de conductas.
c) Conjunto de pasos a seguir para elevar el nivel educativo ( )
de las personas.
d) Procedimiento por medio del cual se promueve la ( )
participacin comunitaria.
5.- Su objetivo es informar sobre las causas y los efectos del

embarazo en nias y adolescentes.
a) Conformacin de Redes de Apoyo. ( )

b) Gestin Institucional. ( )
c) Formacin profesional. ( )
d) Formacin Comunitaria. ( )
6.- Es el conjunto de acciones integrales que plantea el grupo

interdisciplinario para la atencin de las nias y adolescentes.
a) Plan de Fortalecimiento Familia. ( )

b) Plan de Intervencin Interdisciplinaria. ( )
c) Plan Estratgico de Difusin y Formacin. ( )
d) Plan de Accin Integral. ( )
7.- Qu son los vnculos familiares?
a) Son el grupo de personas que tienen un vnculo afectivo ( )

con nias y adolescentes y los apoyan cuando lo necesitan.
b) Lazos de sangre que unen a los integrantes de las familias
de nias y adolescentes en primero, segundo y tercer grado ( )
de consanguinidad.
c) Son las relaciones de parentesco de tercera generacin ( )
que unen a nia y adolescentes y sus familias.
d) Es la relacin formal que guardan los miembros de una
familia para brindar apoyo a sus integrantes cuando lo ( )
requieran.
8.- Norma que establece las caractersticas y los
requerimientos mnimos que deben observarse en los
establecimientos o espacios de los sectores pblico, social y
privado que prestan servicio de asistencia social a nias,
a) NOM 005 SSA2-1993. ( )

b) NOM 031 SSA3-1999. ( )
c) NOM 007 SSA2-1993. ( )
d) NOM 032 SSA3-2010. ( )
9.- Qu es la atencin integral?
a) Conjunto de actividades encaminadas a lograr el bienestar ( )

integral de las personas en condiciones de vulnerabilidad.
b) Conjunto de procedimientos administrativos para satisfacer
las necesidades bsicas de la poblacin infantil y ( )
adolescente.
c) Conjunto de acciones que realiza el equipo
multidisciplinario de la asistencia social a fin de disminuir ( )
los riesgos psicosociales a los que se ven expuestos la
poblacin infantil y adolescente por su condicin de
d) Conjunto de pasos que debe seguir el equipo ( )
multidisciplinario de la asistencia social para mejorar las
condiciones socioeconmicas de la poblacin infantil y
adolescente.
10.- Qu es la Gestin Institucional?
a) Conjunto de acciones encaminadas a que cada institucin

involucrada en el Modelo se organice para brindar el ( )
servicio que le corresponde a las nias y adolescentes.
b) Conjunto de acciones a travs de las cuales interactan de
manera organizada cada uno de los actores involucrados ( )
en el Modelo para promover las condiciones necesarias
para la operacin del mismo.
c) Capacidad Institucional para gestionar servicios integrales ( )
para la poblacin infantil y adolescente en el mbito de su
competencia.
d) Acciones encaminadas al fortalecimiento institucional para ( )
brindar servicios a la poblacin infantil y adolescente.
11.- Qu es la intervencin interdisciplinaria?
a) Es el conjunto de procedimientos que realizan los ( )

profesionales de distintas reas para abordar y dar solucin
a un problema en comn.
b) Es la capacidad que tiene el profesionista de trabajar con ( )
un equipo multidisciplinario para la solucin de un problema
en su mbito de competencia.
c) Se entiende como la interaccin de profesionales de
distintas reas, que con un objetivo comn se abocan a ( )
estudiar la problemtica desde distintas pticas de acuerdo
a su mbito de especialidad.
d) Es el procedimiento que se sigue el equipo ( )
multidisciplinario para llevar a cabo protocolos de actuacin
de acuerdo a su especialidad.
12.- Qu es la Coordinacin Institucional?
a) Acciones a travs de las cuales se integran los esfuerzos

de una misma institucin y se promueve la co- ( )
responsabilidad de todos los elementos involucrados en la
atencin de la Poblacin Objetivo.
b) Conjunto de acciones encaminadas a fortalecer el trabajo ( )
de dos o ms instituciones en beneficio de la Poblacin
Objetivo. ( )
c) Acciones conjuntas de distintas institucin que se realizan
para beneficio de la Poblacin Objetivo estableciendo el
mismo grado de corresponsabilidad. ( )
d) Procedimiento por medio del cual se llevan a cabo acciones
coordinadas con otras instituciones en beneficio de la
Poblacin Objetivo.
13.- Qu son las redes de apoyo?
a) Grupo de personas del contexto familiar o social con

disposicin para contribuir a la satisfaccin de necesidades ( )
materiales y afectivas de la poblacin infantil y adolescente.
b) Conjunto de personas que se renen para brindar apoyo a ( )
la poblacin infantil y adolescente en casos de emergencia.
c) Grupo de personas que con un objetivo comn deciden ( )
apoyar a las nias y adolescentes que se encuentran en
situacin de riesgo.
d) Conjunto de individuos que se apoyan entre s para ( )
resolver una problemtica concreta de su comunidad.
14.- Son consecuencias frecuentes del embarazo adolescente
a) Factores individuales. ( )
b) Problemas en la salud fsica y emocional de la madre. ( )
c) Enfermedades infecto contagiosas. ( )
d) Desintegracin familiar. ( )
15. A continuacin se presentan una serie de afirmaciones, algunas son verdaderas y

otras son falsas. Si usted considera que la afirmacin es Verdadera, marque con una X en
el parntesis de Verdadero, si considera que es Falsa, coloque una X en el parntesis de
Falso. Valor de cada inciso 0.25.
Verdader
ENUNCIADO Falso
o
a) La vinculacin institucional permite identificar servicios
sociedad civil y acadmicas. ( ) ( )
b) Es una estrategia de vinculacin institucional, la canalizacin
de nias y adolescentes embarazadas en reas alternas al
Sistema DIF. ( ) ( )
manera permanente para la operacin del Modelo. ( ) ( )
d) Es una estrategia de coordinacin institucional, la suma de
esfuerzos con Instancias Pblicas, Privadas, ONG, y
Acadmicas. ( ) ( )
Taller de Induccin al Modelo Nacional para prevencin y atencin

del embarazo en nias y adolescentes
Son causa frecuente del embarazo adolescente.

Factores familiares y socio culturales. ( a )
Son consecuencias frecuentes del embarazo adolescente.

Problemas en la salud fsica y emocional de la madre. ( b )
Qu es la formacin comunitaria?
Conjunto de acciones destinadas a provocar un cambio orientado de
conductas. ( b )
Cul es el rea del primer contacto para determinar el otorgamiento del

servicio asistencial a la poblacin objetivo del Modelo?
rea de Trabajo Social. ( d )
Qu es la atencin integral?
Conjunto de acciones que realiza el equipo multidisciplinario de la
asistencia social a fin de disminuir los riesgos psicosociales a los que
se ven expuestos la poblacin infantil y adolescente por su condicin de ( c )
Norma que establece las caractersticas y los requerimientos mnimos que

deben observarse en los establecimientos o espacios de los sectores
pblicos, social y privado que prestan servicio de asistencia social a nias,
NOM 032 SSA3-2010. ( d )
Qu es la intervencin interdisciplinaria?
Se entiende como la interaccin de profesionales de distintas reas,
que con un objetivo comn se abocan a estudiar la problemtica desde
distintas pticas de acuerdo a su mbito de especialidad. ( c )
Su objetivo es informar sobre las causas y los efectos del embarazo en nias y
adolescentes.
Formacin Comunitaria. ( d )
Qu son las redes de apoyo?

Grupo de personas del contexto familiar o social con disposicin para
contribuir a la satisfaccin de necesidades materiales y afectivas de la
poblacin infantil y adolescente. ( a )
Qu son los vnculos familiares?
Lazos de sangre que unen a los integrantes de las familias de nias y
adolescentes en primero, segundo y tercer grado de consanguinidad. ( b )
Es el conjunto de acciones integrales que plantea el grupo interdisciplinario

para la atencin de las nias y adolescentes.
Plan de Intervencin interdisciplinaria. ( b )
Qu es la Gestin Institucional?
Capacidad Institucional para gestionar servicios integrales para la
poblacin infantil y adolescente en el mbito de su competencia. ( c)
Qu es la coordinacin Institucional?
Acciones a travs de las cuales se integran los esfuerzos de una misma
institucin y se promueve la co-responsabilidad de todos los elementos
involucrados en la atencin de la Poblacin Objetivo. ( a )
Qu es la formacin al personal?
Proceso educativo formal o informal a travs del cual se promueve la
adquisicin y fortalecimiento de conocimientos, habilidades y actitudes,
entre el personal que opera el Modelo. ( d )
Para este reactivo el valor de cada inciso 0.25
ENUNCIADO Verdader Fals

o o
a) Es una estrategia de vinculacin institucional, la canalizacin de
nias y adolescentes embarazadas en reas alternas al
Sistema DIF. ( ) ( F )
b) Es una estrategia de coordinacin institucional, la suma de
esfuerzos con Instancias Pblicas, Privadas, ONG, y ( ) ( F )
Acadmicas.
manera permanente para la operacin del Modelo. ( V ) ( )
d) La vinculacin institucional permite identificar servicios
sociedad civil y acadmicas. ( V ) ( )

ANEXOS-Modelo de Embarazo

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ANEXOS-Modelo de Embarazo

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ANEXOS

I. GUA PARA LA OBTENCIN DEL PERFIL DE LA COMUNIDAD

XL a EVALUACIN DEL TALLER DE INDUCCIN AL MODELO NACIONAL PARA

XL b EVALUACIN DEL TALLER DE INDUCCIN AL MODELO NACIONAL PARA

HOJA DE RESPUESTAS PARA LA EVALUACIN DIAGNSTICA Y FINAL

GUA PARA LA OBTENCIN DEL PERFIL DE LA COMUNIDAD

Nombre de quien elabor:

II. Resumen Ejecutivo

Descripcin breve que proporcione informacin referente a caractersticas socio-demogrficas de la

IV. Factores de riesgo que influyen en la situacin del embarazo y la maternidad en

Algunos de los factores (o causas) que deben investigarse en la comunidad son:

V. Recursos potenciales de la comunidad

Identificacin de infraestructura en servicios de salud, educacin, esparcimiento, deporte y otros

PLAN ESTRATGICO DE DIFUSIN Y FORMACIN

Nombre de quien elabor:

Ejercicio responsable de la vida sexual reproductiva.

rea responsable Personal Periodo Cobertura estimada

LISTA DE ASISTENCIA, ACCIONES FORMATIVAS

Entidad Federativa: Municipio / Delegacin: Localidad:

Nombre Sexo (M/F) Edad Escolaridad5 Ocupacin No. de hijas o hijos

4 Pltica, Conferencia, Curso, Taller, otro (especificar).

Fecha de valoracin: DD MM AAAA

Nombre: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de nacimiento: DD MM AAAA

Lugar de nacimiento: Municipio, estado.

Meses de embarazo: Nmero de hijas o hijos:

Estado civil6: Escolaridad7: Ocupacin:

Padre, Madre, Hermana o Hermano, Pareja, Familiar en segundo grado,

Telfono: Incluir lada.

Procedencia: Instancia jurdica, Institucin de gobierno, institucin privadas, institucin de la

6 Soltera, Casada, Unin libre, Separada, Divorciada, Viuda.

III. Situacin econmica

Egresos mensuales (Porcentaje):

Alimentacin % Servicios mdicos %

IV. Red familiar o social:

Pareja: Especificar: nombre, fecha de nacimiento y ocupacin.

Familia nuclear: Especificar: nombres, fechas de nacimiento y ocupacin.

Familia extensa: Especificar: parentesco, nombres, fechas de nacimiento y ocupacin.

No consanguneo: Especificar: relacin, nombres, edades y ocupacin.

V. Posible Red familiar o social de apoyo:

Pareja: Especificar: nombre, fecha de nacimiento y ocupacin.

Familia nuclear: Especificar: nombres, fechas de nacimiento y ocupacin.

Familia extensa: Especificar: parentesco, nombres, fechas de nacimiento y ocupacin.

No consanguneo: Especificar: relacin, nombres, edades y ocupacin.

VI. Conclusin de la valoracin:

Diagnstico social: Determinacin del otorgamiento del apoyo asistencial.

VALORACIN DIAGNSTICA INTERDISCIPLINARIA

No. de Expediente: __ __ __ / ___ ___ - __ __

Nombre de la madre: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Motivo de la valoracin: Ingreso ( )

Diagnstico Interdisciplinario Familiar previo11:

Avances con base en el Plan

Nombre de la hija o hijo: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

rea Situacin Actual

Diagnstico interdisciplinario Familiar

Fecha prxima revisin:

Responsable del Centro:

PORTADA DEL EXPEDIENTE NICO FAMILIAR15

Modalidad Extramuros: ( ) Modalidad Albergue: ( )

Fecha de ingreso: DD MM AAAA

Nombre: Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de nacimiento: DD MM AAAA

Lugar de nacimiento: Municipio, Estado.

No. de Expediente: / _ _ - __

Nombre No. De Expediente __