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Estudo do tratamento cinesioterapêutico para artrose de joelho

Regina Maria de Castro Amora 1 reginacastroamora@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais Faculdade Ávila

Resumo O joelho é formado pela união da extremidade distal do fêmur, a extremidade proximal da tíbia e a patela, são revestidas pela cartilagem articular que cobre a extremidade dos ossos e permite um movimento suave. Os ossos da articulação são mantidos em posição por ligamentos e tendões, que permitem apenas os movimentos normais. Na artrose, começa por ocorrer uma deterioração da cartilagem, que perde a sua regularidade e elasticidade, o que diminui a sua eficácia e contribui para a sua destruição adicional com o uso e traumatismo. Com o tempo, grande parte da cartilagem pode desaparecer completamente. Na ausência completa ou de parcial da cartilagem os ossos roçam diretamente entre si, causando sensação de atrito, dor e limitação de movimentos. Esta pesquisa tem o objetivo de ampliar os conhecimentos sobre a lesão, relatar os fatores de risco, a maior incidência, as causas que a promove, identificar as alterações articulares e as disfunções musculares. Os métodos utilizados são dedutivos e históricos, a técnica através da revisão bibliográfica. Conclui-se que é de extrema importância compreender a atuação do fisioterapeuta na Artrose de joelho, onde será possível a realização de um trabalho favorecendo uma melhor qualidade de vida para o paciente. Palavras-chave: Artrose; Joelho; Tratamento; Fisioterapia.

1. Introdução Ricon (2005) relata em sua pesquisa que a artrose é considerada um dos grandes problemas da saúde brasileira no século XXI, devido ao envelhecimento progressivo da população, a artrose de joelho é responsável hoje por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho. É um dos principais fatores de incapacidade física no indivíduo idoso. É a segunda doença entre as que justificam o auxílio-inicial (7,5%); a segunda também a pagar o auxílio-doença (10,5%); e a quarta a determinar aposentadoria (6,2%). Muhlen (2006) descreve que a artrose é caracterizada pela perda progressiva da cartilagem da articulação do joelho, por uma maior densidade óssea justaposta a cartilagem e por uma proliferação óssea nas margens articulares, que recebem o nome de ósteófitos. A artrose é a mais comum entre as doenças articulares, o que leva há um grande impacto econômico, gerado pela incapacidade física que a doença causa no portador. Quando não tem uma causa identificável é classificada por primária, quando há uma causa identificada é considerada como secundária. Em graus variados de comprometimento articular e a intensidade que acometi a estrutura, a artrose afeta na maior parte a população acima de 60 anos, embora só em alguns casos atinja gravidade suficiente para determinar sintomas de alterações morfológicas com significância. Excesso de peso, de impacto, de esforço; tratamento inadequado de lesões traumáticas dos ligamentos e dos meniscos; além de desvios nas pernas (joelho arqueado ou em forma de tesoura) são alguns dos fatores relacionados ao desenvolvimento de artrose no joelho, uma

1 Pós-graduando em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais. 2 Orientadora: Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do ensino superior, Mestranda em Bioética e Direito em saúde.

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das doenças mais incapacitantes e dispendiosas para o sistema público de saúde e previdência. Entre nove e 18 milhões de brasileiros apresentam o problema, cuja incidência aumenta consideravelmente com o avançar da idade. Na articulação joelho, as extremidades dos ossos que a compõem estão cobertas por um material elástico esbranquiçado, a cartilagem, que permite o deslizamento suave dos ossos e atua como uma almofada que absorve o impacto dos ossos no movimento. Os ossos da articulação são mantidos em posição por ligamentos e tendões, que permitem apenas os movimentos normais. Os músculos são também determinantes na manutenção da estabilidade da articulação, sendo esta encerrada numa cápsula fibrosa, no interior da qual uma pequena quantidade de liquido sinovial atua como lubrificante. Na artrose, começa por ocorrer uma deterioração da cartilagem, que perde a sua regularidade

e elasticidade, o que diminui a sua eficácia e contribui para a sua destruição adicional com o

uso e traumatismo. Com o tempo, grande parte da cartilagem pode desaparecer completamente. Devido à alta complexidade patológica causada ao paciente pela artrose, há a necessidade de ampliar os conhecimentos sobre a lesão, onde é importante relatar seus fatores de risco, a maior incidência da doença, as causas que a promove, identificar as alterações articulares e as disfunções musculares que essa lesão irá causar no joelho, assim como realizar uma avaliação fisioterapêutica criteriosa para determinar o diagnóstico cinesiológico funcional e traçar um plano de tratamento cinesioterapêutico com o intuito de tratar a sintomatologia favorecendo uma melhor qualidade de vida para o paciente e prevenir possíveis retrações, limitações e deformidades que venham a acometer a articulação do joelho com determinado tempo. A importância de estudar a anatomia e a biomecânica do joelho é necessária para entendermos melhor o funcionamento da articulação em sua normalidade. É importante compreender a atuação do fisioterapeuta na artrose do joelho. Acredita-se ser sempre útil a realização de um trabalho que estude a temática profundamente, pois só assim nos tornaremos aptos a entender as alterações e possivelmente tratá-las. Acredita-se que esse estudo seja de fundamental importância para os profissionais da área de fisioterapia que trabalham com as doenças de origem reumática, e principalmente para os familiares e portadores da artrose, que são os maiores beneficiádos com um bom prognóstico. Este estudo está voltado à área de Fisioterapia Reumatológica, através dos métodos dedutivo e histórico, com revisão bibliográfica no qual será abordado um estudo do tratamento cinesioterapêutico para a artrose de joelho, com o objetivo de identificar alterações causadas pela doença e realizar uma proposta terapêutica para essa articulação afetada.

2. Anatomia e biomecânica do joelho

2.1. Anatomia do joelho No corpo humano a articulação de carga e de grande amplitude de movimento, localizada na

porção central do membro inferior é a do joelho. Sua complexidade e compreende duas

articulações estrutural e funcionalmente diferentes, apesar de estarem inter-relacionadas: as articulações tibiofêmural e femoropatelar. Esta articulação é mantida por estabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsulas) e dinâmicos (músculos e tendões). Weineck (1990) relata que o joelho é um trocogínglimo, uma articulação trocóide, ou seja, que possibilita movimentos em dois sentidos: extensão e flexão, assim como o movimento de rotação que só é realizado na posição de flexão.

O joelho conecta ao fêmur (osso da coxa) a tíbia (osso da perna). A patela (ou rótula) protege

a articulação e está precisamente alinhada para deslizar em um canal próprio, do fêmur,

quando a perna é dobrada.

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2.1.1 Ossos Segundo Caillitet, 2001, afirma que os ossos que formam a articulação do joelho são: o fêmur a tíbia e a patela, funcionalmente permite os movimentos de flexão, extensão e certo grau de rotação. Sobre os platôs tibiais, apóiam-se (com a interposição dos meniscos), giram, deslizam e giram

os côndilos femurais, estendendo ou flexionando o joelho.

Fêmur

Gould (1993), diz que a extremidade superior da articulação do joelho é formada pelo fêmur que é o osso mais longo do corpo, tem origem no quadril, o extremo inferior do fêmur forma

os côndilos femurais, que têm a forma de duas rodas largas, unidas pelo seu centro e pela sua face anterior; entre ambos, aparece o espaço intercondiliano. Na extremidade distal do fêmur observa-se anteriormente a superfície patelar e posteriormente

à fossa intercondilar femoral, lateralmente o epicôndilo femoral lateral e o côndilo femoral lateral.

As superfícies articulares do joelho são: o fêmur distalmente apresenta uma superfície articular arredondado, que tem em seu conjunto a forma de uma polia. A parte anterior é a área patelar (tróclea femoral), articula-se com a patela. Embaixo e atrás, a polia se desdobra. As superfícies parecem com os suportes de uma cadeira de balanço. São os côndilos do fêmur, que se articula com as flenas da tíbia. (CALAIS-GERMAIN, 1992: 212).

Tíbia

O extremo superior da tíbia, os platôs tibial externo e interno, apresentam a forma de bandejas

plano-côncavas, unidas pelo centro na zona das espinhas tibiais (ântero-interna e pôstero- externa). Na tíbia, a extremidade proximal que faz parte da articulação do joelho tem como acidentes ósseos anteriormente pela tuberosidade da tíbia e tubérculos da eminência intercondilar lateral, sulco para o tendão do poplíteo, lateralmente côndilo lateral e medialmente pelo côndilo medial. Calais-Germain (1992), afirma que na articulação do joelho, a parte superior da tíbia é formada pelos côndilos tibial medial e lateral, a face superior é chamada de platô tibial onde são encontradas duas superfícies ovais chamadas de glenas da tíbia que são cobertas por cartilagens onde se articulam com os côndilos femurais. As bordas dos côndilos tibiais que se localizam no centro do platô, se elevam, formando os tubérculos intercôndiliares.

Patela

Calais-Germain (1992), fala que a patela é um osso pequeno que se localiza dentro do tendão

do quadríceps, a parte anterior da patela está sob a pele, facilmente localizada ao tocar, na parte posterior há uma superfície articular que corresponde à tróclea femoral onde se distinguem duas facetas por uma crista saliente que correspondem-se às duas vertentes da tróclea separadas por um sulco. A patela é fixada aos côndilos femorais e tibiais pelos retináculos lateral e medial do tendão do quadríceps, em sua porção infrapatelar recebe o nome de ligamento patelar.

A rótula é um osso com forma de disco biconvexo, incluso no tendão do quadríceps, que se

apóia sobre a face anterior dos côndilos femorais, e desliza para cima e para baixo ao se estender e se flexionar o joelho. Rasch (1991) descreve que a patela é um osso sesamóide de forma triangular, situado no tendão do quadríceps. Tem uma espessa borda superior e uma porção distal pontiaguda. A

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face anterior é convexa e a face posterior apresenta uma área articular, lisa e oval dividida em duas facetas por uma crista vertical; a crista correspondente ao sulco na face patelar do fêmur

e as facetas às partes medial e lateral da mesma face, a faceta lateral é mais larga e a mais profunda.

2.1.2 Meniscos

Hall (1993), afirma os meniscos são discos de fibrocartilagem onde estão localizados na periferia de cada platô tibial. São também conhecidos como cartilagens semilunares, apresentam uma espessura maior nas bordas, onde as fibras da cápsula articular os fixam na

tíbia. O disco semilunar medial fixa diretamente ao ligamento colateral medial. Ambos os meniscos medialmente se posicionam de acordo com as bordas internas e não se fixando ao osso. Calais-Germain (1992), descreve que os meniscos são lamelas de cartilagem fibrosas em

forma de meia-lua, colocadas sobre as glenas tibiais. São parcialmente fixo; sua periferia se fixa em parte à cápsula pelos retináculos do tendão do quadríceps, pelo ligamento colateral tibial do joelho, pelos tendões do músculo poplíteo, para o menisco lateral e o semimembranoso, para o menisco medial.

Di Dio (2002), ressalta que o menisco lateral é menor que o menisco medial e tem a forma de

um círculo quase completo, apresenta uma pequena interrupção, recebe fixação anterior e posterior da eminência intercôndilar da tíbia, cada extremidade tem um feixe que se continua

no ligamento cruzado correspondente.

No pensamento de Rasch (1991), os meniscos medial e lateral realizam uma importante função no joelho, auxiliam diretamente a estabilização da articulação aprofundando as facetas

articulares da tíbia, servindo como fonte de absorção de choques e transmissão de forças ao aumentar a área de superfície articular, aumentando também a lubrificação articular. A

retirada do menisco acarreta em aumento de 20% de atrito intra-articular, fixando-se aos ossos

e outro tecidos moles das articulações restringindo alguns movimentos.

Sullivan et al (2005), demonstram o papel dos meniscos na transmissão de força notando que

a perda da função dos meniscos, por exemplo, através de remoção parcial ou total, resulta em efeitos significativos no osso subcondral, na substância esponjosa da tíbia proximal e no

córtex tibial, bem como na cartilagem articular. As alterações produzidas ilustram uma das características do osso que fazem que suas propriedades mecânicas mudem em resposta a alterações nas forças aplicadas. As alterações na tíbia ocorrem devidas o deslocamento medial

do centro de pressão quando a função meniscal é comprometida.

Os meniscos, em número de dois (lateral e medial) são "almofadas" de cartilagem que contornam o interior da articulação, durante o movimento proporciona lubrificação das superfícies articulares, auxilia na absorção de choques e estabiliza a articulação do joelho.

2.1.3 Cápsula Articular

Di Dio (2002), afirma que a cápsula articular do joelho é um manguito que une o fêmur, a

tíbia e a patela estende-se em um saco entre a face posterior do tendão do músculo do

quadríceps de fêmur e a face anterior do fêmur. Este saco possui abertura na sua extremidade

de modo que a membrana sinovial possa comunicar-se com a bolsa suprapatelar, recebendo

também inserção do músculo articular do joelho.

A cápsula articular do joelho, à diferença de outras articulações, não forma uma estrutura envolvente completa da articulação. Os poucos ligamentos capsulares verdadeiros que conectam os ossos são auxiliados por tecidos tendíneos dos músculos associados à articulação. As estruturas ligamentosas importantes e que servem para estabilizar a articulação do joelho incluem o ligamento patelar, os

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ligamentos poplíteos, colaterais medial, lateral e cruzado anterior e posterior. (HALL, 1993:146).

A cartilagem articular cobre a extremidade dos ossos e permite um movimento suave. Di Dio (2002), descreve os ligamentos que realizam a função de reforçar a cápsula articular:

O Ligamento Colateral Tibial que se estende do epicôndilo medial do fêmur à face ântero-lateral da tíbia.

O Ligamento Colateral da Fibular que se estende do epicôndilo lateral do fêmur à cabeça da fíbula.

O Ligamento Patelar que é considerado a continuação infra patelar do tendão do músculo do quadríceps, é inserido na tíbia.

Os Ligamentos Poplíteos que são o oblíquo e o arqueado, o oblíquo é uma larga fita fibrosa que se origina no côndilo medial da tíbia e passa obliquamente na face posterior da articulação do joelho e se insere no epicôndilo lateral do fêmur, o ligamento arqueado é uma fita fibrosa localizada na parte póstero-lateral do joelho, fixada no ápice da cabeça da fíbula, forma um arco superior e medialmente sobre o tendão poplíteo e se insere na cápsula articular.

Os ligamentos cruzados, anterior e posterior são robustos ligamentos, localizados profundamente na fossa intercondilar, estão posteriormente em conexão com a cápsula fibrosa de onde são dependentes, devido a dupla obliqüidade de suas direções, esses ligamentos se cruza m sagital e frontalmente. O ligamento cruzado anterior se insere no tubérculo intercôndilar medial e na fossa intercôndilar anterior da tíbia dirigindo-se para fora, para trás e para cima, terminando na face medial do côndilo lateral do fêmur. O ligamento cruzado posterior se na fossa intercôndilar posterior e na face posterior da tíbia dirigindo-se para cima, para frente e para traz, finalizando na face lateral do côndilo medial do fêmur.

O Retináculo Lateral da Patela é uma membrana fibrosa do tendão do músculo vasto lateral, é fixa na margem lateral da patela e ao longo do lado do ligamento da patela, é inserido na tíbia estendendo-se tão distalmente quanto o ligamento colateral fibular.

O Retináculo Medial da Patela é uma membrana fibrosa do tendão do músculo vasto medial, se fixa na margem medial da patela, se inserindo na tíbia estendendo-se quanto o ligamento colateral tibial.

A Membrana Sinovial realiza a lubrificação da cápsula articular e delimita uma só cavidade na articulação do joelho, penetra na incisura intercondilar, forrando a superfície anterior e os ligamentos cruzados que ficam fora da cavidade articular. A membrana sinovial é contínua na parte mediana e interrompida nas laterais, devido os meniscos, que se liga com a cápsula.

2.1.4 Articulações do Joelho Hall (1993), mostra que três articulações compõe o joelho, sendo duas tibiofemorais e a patelofemoral. As articulações tibiofemorais são os locais onde os côndilos femorais laterais e medial fazem contato sendo permitido pela cartilagem articular interposta com a face articular superior da tíbia. A patelofemoral é composta pela face articular da patela e face patelar do fêmur. Di Dio (2002), afirma que o joelho é formado por duas articulações, sendo uma entre os côndilos e os meniscos e outra entre os meniscos e a tíbia, onde cada articulação é dividida em segmentos medial e lateral. A articulação patelofemoral também faz parte do joelho. A fíbula não participa da articulação do joelho.

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2.1.5 Músculos da Articulação do Joelho

Músculos

Origem

Inserção

Ação

Quadríceps Femoral (Quatro cabeças)

Reto da coxa

Espinha ilíaca ântero-inferior

Todas as cabeças estendem a perna na

Vasto lateral

Trocanter maior e linha áspera do fêmur

Patela, pelo tendão quadríceps e depois tuberosidade da tíbia

articulação do joelho; o reto da coxa agindo sozinho

Vasto lateral

Linha áspera do fêmur

pelo tendão patelar

também flete a coxa na articulação do

Vasto intermédio

Superfície anterior e lateral do fêmur

quadril

Sartório

Espinha ilíaca ântero-superior

Superfície medial do corpo da tíbia

Flete a perna, na articulação do

joelho; flete, abduz e roda, lateralmente, a coxa, na articulação

do quadril

 

Cabeça longa origina-se na

Cabeça

da

fíbula

e

Flete a perna,

na

Bíceps Femoral

tuberosidade isquiática; a cabeça

côndilo

lateral

da

articulação

do

curta origina-se na linha áspera do fêmur

tíbia

joelho, e estende a coxa, na articulação

 

do

quadril

Flete a perna,

na

 

Parte proximal da

articulação

do

Semitendinoso

Tuberosidade isquiática

superfície medial da

joelho, e estende a

 

diáfise da tíbia

coxa, na articulação

do quadril

Semimenbranoso

Tuberosidade isquiática

Côndilo

medial

da

Flete a perna,

na

 

tíbia

articulação

do

 

joelho, e estende a

coxa, na articulação

do

quadril

 

Aduz

a

coxa

na

articulação

do

Grácil

Sínfise púbica e arco púbico

Superfície medial

do

quadril,

roda

 

corpo da tíbia

medialmente a coxa

 

e flete

a

perna

no

Gastrocnêmio

Côndilos lateral e medial do fêmur e capsula do joelho

Calcâneo pelo tendão calcâneo

joelho

Faz a flexão plantar

do pé, na articulação

do tornozelo e flete a

perna na articulação

do joelho

Fonte: Tortora e Grabowski (2002)

Tabela 1 Músculos da articulação do joelho

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Segundo os autores Hall (1993), Calais Germain (2002), Sobotta (2000) e Thonpson (2002), descrevem: origem, inserção e ação dos músculos da articulação do joelho, que estão organizados no quadro acima, dando ênfase na ação que ela exerce.

O

grupo muscular que recobre a articulação do joelho tem um papel extremamente importante

na

função normal do joelho e na proteção, diminuindo a susceptibilidade das estruturas

envolvidas às lesões de origem direta e indireta.

2.2. Inervação e vascularização da articulação do joelho

Segundo Ferreira e Wanderley (2005), as artérias que irrigam o joelho lateralmente são compostas pelo ramo descendente da artéria circunflexa arterial da coxa, artéria superior lateral do joelho, artéria inferior lateral do joelho, ramo circunflexo fibular, artéria recorrente tibial anterior, artéria tibial anterior, e medialmente são recorrentes da artéria genicular descendente, ramo articular da artéria genicular descendente, artéria superior medial do

joelho, artéria inferior do joelho.

Os nervos do joelho provêm do nervo cutâneo intermediário da coxa, ramo interpatelar, nervo

ciático, nervo para os músculos Sóleo e Gastrocnêmio, nervo Tibial, nervo Fibular comum, nervo para o músculo poplíteo e o ramo comunicante e a veia que drena o Joelho é a veia Politeante Sural.

2.2.1. Biomecânica da articulação de joelho

Di Dio (2002) mostra que a mecânica realizada pelos movimentos da articulação do joelho é

formada por duas articulações, duas que se articulam entre os côndilos e os meniscos e os

meniscos com a tíbia, cada uma delas divididas em segmentos laterais e mediais e outra que

se articula a patela com o fêmur. Através da interação destas articulações, poderão se

realizado os movimentos de flexão, extensão e rotação. O movimento de extensão e flexão se faz ao redor de um eixo transversal que passa pelos epicôndilos.

A extensão só é completa quando o fêmur e a tíbia se encontram no mesmo plano, que é

limitada pela ação dos ligamentos cruzados e colaterais e pelo encontro da margem anterior dos meniscos com o sulco de separação entre as faces patelar e côndilos femorais. Na extensão completada perna não é possível outro movimento exceto o movimento de flexão, isso garante a estabilidade da posição ereta e durante a marcha.

O movimento de flexão atinge o máximo quando as faces posteriores da perna e da coxa

entram em contato, realizando um ângulo de 145º.

A flexão e a extensão é o resultado de uma rotação e um deslizamento das faces articulares,

que ocorrem em sentidos contrários. A rotação se faz nas articulações meniscocondiliares e o deslizamento nas articulações meniscotibiais.

Na articulação do joelho é possível perceber os movimentos sagitais que os côndilos medial e

lateral possuem altura e curvatura diferentes. Devido a essa diferença a flexão e a extensão devem se combinar com a rotação da perna: na extensão a perna roda para fora e na flexão a perna roda para dentro. No movimento de extensão completo, a patela alcança ou ultrapassa o contorno superior da face patelar do fêmur, na flexão máxima, a patela abandona a face patelar, a face superior

entra em relação com os côndilos e sua parte inferior, por intermédio da prega patelar, entra

em relação com a tíbia.

Na rotação, a perna gira ao redor de um eixo vertical que passa pela parte medial da eminência intercôndilar e o pé dirigiu-se para fora ou para dentro. A rotação lateral é limitada pela tensão dos ligamentos colaterais. Na rotação medial, o cruzamento dos ligamentos cruzados aumenta e limita o movimento.

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Rasch (1991) descreve que a articulação do joelho realiza movimentos ao redor de três eixos, que são a flexão, extensão no plano sagital, sendo amplitude de movimento da extensão completa de 0 grau à flexão completa é de aproximadamente de 140 graus. O joelho realiza também um movimento no plano transversal que acompanha a flexão e a extensão sendo referido como rotação tibial medial e lateral. É permitida rotação lateral de 45º e rotação medial de 30º. Quando o joelho se encontra em flexão de até 90º enquanto além de 90º o movimento é limitado pelos tecidos moles esticados ao redor da articulação. Na extensão completa a rotação não é permitida pela arquitetura óssea da articulação. Weineck (1990) ressalta que o sistema ósteo-ligamentoso do joelho viva a maior segurança possível da coluna de sustentação do corpo que é representada pelo membro inferior, onde permite maior liberdade de movimento em condições que não afetam a marcha em posição

ereta, como durante a flexão do joelho, sendo quando o joelho não está sujeito à carga do peso corporal.

A musculatura extensora do joelho carrega o peso do corpo inteiro, sendo que os flexores

carregam apenas o peso do membro inferior, o que explica o predomínio dos extensores sobre

a musculatura de flexão, este maior desenvolvimento constitui condições imprescindível para

a postura ereta e para a marcha normal.

3. Artrose de joelho Segundo os autores Weinstein e Buckwalter (2000), a artrose do joelho é o resultado de um desgaste e um desaparecimento da cartilagem articular que pode esta relacionada a um alinhamento defeituoso do joelho.

A

artrose é sinônima de osteoartrose ou doença articular degenerativa que recebe a designação

de

reumatismo.

Weinstein e Buckwalter (2000), a artrose pode se idiopática ou decorrente por traumatismos,

sinovite reumatóide, sinovite vilonodular pigmentada e artropatias soronegativas como a gota, condrocalcinose e distúrbios idiopáticos.

A articulação do joelho é a mais afetada nos casos de artrose, nas etiologias pós-traumáticas

estão: meniscos lacerados tendo havido cirurgia como menistectomia total precedente, fraturas, instabilidade patelar e corpos livres que são causados por condromalacia patelar ou condromatose sinovial. O desalinhamento mecânico da articulação do joelho que pode apresentar-se em varo ou valgo que pode está acompanhado pela obesidade pode gerar a incidência de cargas anormais no joelho com o decorrer de certo tempo o que levará a ocorrência da degeneração prematura da cartilagem articular.

A ocorrência de infecções na articulação irá ocasionar a destruição da cartilagem articular

devido à ação das enzimas proteolíticas liberadas pelos leucócitos que chegam ao joelho para combater a infecção, sendo que as enzimas não são seletivas em sua capacidade de destruição.

Os sintomas gerados pela artrose têm um início insidioso e progressivo e na sua forma mais

característica, é desencadeada principalmente ou exclusivamente pelo movimento ou uso

excessivo do joelho, é percebido com o termino do repouso por atenuar ou fazer desaparecer. Alguns pacientes irão sentir dor mesmo em repouso, sendo normal observar o aumento da dor após longos períodos de repouso.

O paciente pode apresentar a princípio a rigidez articular (gelificação) no início da

deambulação após ter estado sentado bastante tempo ou pela manhã ao acordar, que cede com

o movimento na medida em que o joelho for se aquecendo. A dor geralmente esta localizada

ao redor do joelho atingido, podendo levar o paciente a exibir uma marcha antálgica ou

dolorosa, na qual a fase de apoio do ciclo da marcha esta abreviada, ou o paciente poderá evitar o uso gradual da articulação o que resultará no enfraquecimento dos músculos responsáveis e contribuir para o agravamento da doença.

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O joelho com desalinhamento defeituoso em varo pode exibir um ressalto lateral devido à

instabilidade do ligamento colateral lateral. O edema pode está acompanhado devido à efusão e a sinovite. Também pode acontecer o travamento do joelho, quando as superfícies ósseas desnudas se atritam causando dor intensa, o joelho pode apresentar osteófitos marginais na articulação do joelho. As manifestações clínicas da artrose no joelho são:

Estreitamento de o espaço articular,

Osteófitos,

Esclerose cortical das superfícies ósseas,

Cistos subcondrais,

Articulação medial ou lateral devido o desalinhamento mecânico defeituoso,

Frouxidão ligamentar.

A artrose de joelho é a mais comum entre 50 e 60 anos, predominando no sexo feminino,

devido à osteoporose pós menopausa que pode favorecer o desgaste ósseo, o baixo nível de atividade física das mulheres, além de apresentarem uma musculatura menos desenvolvida que os homens, e mais nitidamente se relacionado com o excesso de peso. Herbert e Xavier (1998) relatam que existe uma evolução diferente para cada indivíduo com artrose de joelho que está diretamente ligada aos fatores mecânicos, como a hiperpressão. Sendo sua evolução dividida em dois estágios: O desgaste ósseo e o Desequilíbrio. Desgaste ósseo: Sendo a artrose uma lesão em espelho das superfícies articulares atingindo a cartilagem e gerando um processo de desgaste progressivo do osso subcondral, onde apresentará seus primeiros sinais no ponto de hiperpressão máximo. Durante a marcha, a fase de apóio monopodal, o joelho se encontra sempre em ligeira flexão e o ponto máximo de hiperpressão estará entre os 30% e 45% de flexão do joelho. Quando ocorre a artrose, em um ponto da superfície articular estará ocorrendo um pinçamento total da interlinha devido o desaparecimento do espaço cartilaginoso. Esse sinal de artrose somente é visto por exames

radiológicos com utilização de carga e certo grau de flexão que irá variar para cada paciente. As lesões que ocorrem no platô tibial apresentam uma evolução lenta, enquanto que as lesões

na superfície distal do fêmur possuem uma evolução rápida sobre os côndilos no setor angular correspondente da marcha (entre 10% a 70%), sendo a causa da permanência normal das

partes anterior e posterior do côndilo. Depois desse processo a evolução está relacionada exclusivamente ao desgaste tibial, onde forma-se uma cúpula que se estende lateralmente e da frente para trás, onde a partir desse momento o pinçamento torna-se bem visível. Desequilíbrio: A presença da cúpula tibial, aonde vai se articular com o côndilo femoral durante o apoio monopodal, levará lentamente ao desequilíbrio do joelho, sendo este estágio

da doença importante, pois irá revelar a perda do apoio do côndilo contralateral, essa báscula

que é formada sendo em varo ou valgo, irá demonstrar no exame clínico o grau de evolução

da artrose no joelho.

Quando o paciente apresenta uma instabilidade ligamentar anterior, o desequilíbrio é ainda mais evidente. Irá apresentar uma remodelagem artrósica do platô tibial e do côndilo fêmural externo e um deslizamento progressivo do maciço das espinhas tibiais em relação ao côndilo externo que entraram em conflito.

4. Tratamento cinesioterapêutico para artrose de joelho

Andrews, Harrelson e Wilk (2000) falam que o complexo articular do joelho é uma das articulações mais lesadas em todo o corpo humano, devido a permanente sustentação do corpo, a incidência de instabilidade constante e progressiva é mais alta do que qualquer outra lesão articular traumática. O joelho aparentemente parece ser uma articulação simples, porem sua biomecânica apresenta dificuldades para sua total reabilitação.

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A cinesioterapia é um dos principais recursos na reabilitação do complexo do joelho. Sua

indicação estende-se a todas as patologias traumáticas, onde enfatiza a importância da mobilização precoce, onde ajudam a evitar complicações da imobilização, como rigidez e diminuição da resistência das fibras de colágenas, evitando a instalação de atrofia muscular e diminuição da amplitude de movimento. A reabilitação do joelho concentra-se em desenvolver a estabilidade articular dinâmica.

A cinesioterapia na osteoartrose de joelho retomará princípios gerais importantes:

- Muita prudência e não despertar a dor e a crise inflamatória.

- Ser feita sem o peso do corpo (decúbito dorsal ou sentado);

- Reintegrar sempre a articulação do joelho na estática do MMII em geral e o equilíbrio geral

do paciente, sendo que as metas principais são: combater dor, lutar contra instabilidade do joelho, lutar contra problemas inflamatórios e circulatórios (XHARDEZ, 1999 apud MOURA, 2009).

O Tratamento Cinesioterapeutico do Complexo do Joelho será desenvolvido com Mobilização

articular, Alongamentos, Exercícios para Amplitude de Movimento e Exercícios Resistidos.

4.1 Mobilização Articular Kisner e Colby (2005) descrevem que a alteração mecânica articular do joelho pode ocorrer em razão de dor e defesa muscular, efusão articular, contraturas ou aderências na cápsula articular ou nos ligamentos de suporte, ou ainda devido a um desalinhamento ou à subluxação.

4.1.1 Deslizamento Posterior da Articulação Tibiofibular.

4.1.1 Deslizamento Posterior da Articulação Tibiofibular. Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 1: Deslizamento

Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 1: Deslizamento posterior da Articulação Tibiofibular.

É indicado para aumentar a flexão do joelho e utilizado como teste. O paciente é posicionado

de acordo com o teste de gaveta para mobilizar a tíbia posterior. O fisioterapeuta se posiciona

sentado na maca com a coxa fixando o pé do paciente, com as mãos, segurar em torno da tíbia, com os dedos apontados posteriormente e os polegares anteriores. O fisioterapeuta deve estender seus cotovelos e inclinar, descarregando o peso de seu corpo para frente; empurrar a tíbia posteriormente com seus polegares.

4.1.2 Deslizamento Anterior da Articulação Tibiofemoral

É indicado para aumentar a extensão do joelho. O paciente é posicionado em decúbito ventral,

a mobilização deve começar com o joelho em posição de repouso e progredir até o final da amplitude, a tíbia pode ser posicionada em rotação lateral, deve-se colocar uma pequena almofada sob o fêmur distal para prevenir compressão patelar.

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11 Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 2: Deslizamento anterior da Articulação Tibiofibular. O fisioterapeuta se

Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 2: Deslizamento anterior da Articulação Tibiofibular.

O fisioterapeuta se posiciona em pé do lado do membro a ser mobilizado, segura a tíbia distal

com a mão que está mais próxima dela e posiciona a palma da mão proximal sobre a face posterior da tíbia proximal. A força é gerada com a mão sobre a tíbia proximal no sentido anterior, a força pode ser dirigida para o platô tibial lateral ou medial para isolar um lado da articulação.

4.1.3 Deslizamento Patelofemoral Distal

da articulação. 4.1.3 Deslizamento Patelofemoral Distal Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 3: Deslizamento da

Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 3: Deslizamento da Articulação Patelofemoral Distal.

É indicado para aumentar a mobilidade patelar para a flexão do joelho. O paciente é

posicionado em decúbito dorsal, inicialmente com o joelho estendido e progredir posicionando-o no final da amplitude disponível de flexão. O fisioterapeuta se posiciona em pé perto da coxa do paciente, de frente para os seus pés. Coloca a mão em torno da borda superior da patela e utiliza a outra mão como reforço. Realiza o deslizamento da patela no sentido caudal, paralelamente ao fêmur. Ter cuidado para não comprimir a patela nos côndilos femorais enquanto realiza a mobilização.

4.1.4 Deslizamento Medial Lateral da articulação Patelofemoral

É indicado para aumentar a mobilidade patelar. O paciente é posicionado em decúbito dorsal,

com o joelho estendido. O fisioterapeuta se posiciona em pé ao lado do membro a ser mobilizado, posiciona os dedos medialmente e os polegares lateralmente em torno das bordas medial e lateral da patela, respectivamente. Realiza o deslizamento da patela no sentido medial e lateral.

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12 Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 4: Deslizamento Medial – Lateral da Articulação Patelofemoral Distal.

Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 4: Deslizamento Medial Lateral da Articulação Patelofemoral Distal.

4.2 Alongamentos Kisner e Colby (2005), falam que a mobilidade suficiente dos tecidos moles e a Amplitude de movimento das articulações necessitam ter suporte do controle neuromuscular necessárias para permitir o movimento funcional. Qualquer fator que comprometa a mobilidade causando restrições dos tecidos moles, poderá causar comprometimento no desempenho muscular que poderá levar a limitações e incapacidades funcionais. O alongamento se torna componente essencial para melhorar o desempenho muscular comprometido e prevenir outras lesões.

4.2.1 Alongamento para Flexão do Joelho

É indicado para aumentar a flexão do joelho, alongando os extensores do joelho. O paciente é posicionado em decúbito ventral. O fisioterapeuta se posiciona em pé ao lado do paciente, estabiliza a pelve aplicando uma pressão para baixo na região das nádegas, segura a face anterior distal da tíbia e flexiona o joelho do paciente, é necessário colocar um rolo de toalha sob a coxa logo acima do joelho para evitar compressão da patela contra a maca durante o

alongamento, o alongamento vigoroso dos extensores pode traumatizar a articulação do joelho e causar edemas.

pode traumatizar a articulação do joelho e causar edemas. Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 5:

Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 5: Alongamento para Flexão do Joelho.

4.2.2 Alongamento para Extensão do Joelho

É indicado para aumentar a extensão do joelho, alongando os flexores do joelho. O paciente é

posicionado em decúbito ventral com um pequeno rolo de toalha sob a região distal do fêmur do paciente, logo acima da patela, no membro a ser alongado.

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13 Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 6: Alongamento para Extensão do Joelho. O fisioterapeuta se

Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 6: Alongamento para Extensão do Joelho.

O fisioterapeuta se posiciona em pé ao lado do paciente, segura a tíbia distal com umas das

mãos e estabiliza as nádegas para impedir flexão do quadril com a outra. Lentamente estende o joelho para alongar os flexores do joelho.

4.2.3 Alongamento para Extensão do Joelho no Final da Amplitude

É indicado para aumentar a extensão do joelho no final da amplitude de movimento. O

paciente é posicionado em decúbito dorsal, colocar um rolo de toalha sob a face posterior distal da coxa para diminuir a pressão durante o alongamento. O fisioterapeuta se posiciona em pé ao lado do paciente, segura a tíbia distal do joelho a ser alongado, estabiliza o quadril posicionando o quadril ou o antebraço sobre a coxa anterior do paciente, isso impedirá a flexão do quadril durante o alongamento. Aplicar a força de alongamento a face posterior distal da tíbia e estender o joelho do paciente.

posterior distal da tíbia e estender o joelho do paciente. Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura

Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 7: Alongamento para Extensão do Joelho no final da ADM.

4.3 Exercícios para Ganho de Amplitude de Movimento (ADM) Kisner e Colby (2005), dizem que muitos fatores podem a uma Amplitude de Movimento reduzida, as doenças sistêmicas, articulares, neurológicas e musculares, lesões cirúrgicas ou traumáticas ou apenas inatividade ou qualquer tipo de imobilidade. Os exercícios de ADM são utilizados para manter a mobilidade das articulações e dos tecidos moles de modo a minimizar a perda de flexibilidade dos tecidos e a formação de contraturas.

4.3.1 Flexão e extensão do joelho

O paciente é posicionado em decúbito dorsal. O fisioterapeuta em pé do lado do membro a ser

efetuado o exercício, segura e ergue a perna do paciente com as palmas e os dedos da mão

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colocados sob o joelho e a mão inferior sob o calcanhar do paciente. A medida que o joelho flexiona em toda a sua amplitude, deslocar os dedos para o lado da coxa

toda a sua amplitude, deslocar os dedos para o lado da coxa Fonte: Kisner e Colby,

Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 8: Exercício de ADM do Joelho (A) Extensão (B) Flexão.

4.4 Exercícios Resistidos para o Joelho Kisner e Colby (2005), falam que as lesões, doenças, imobilização desuso ou inatividade, podem resultar em comprometimento do desempenho muscular, levando a fraqueza e atrofia muscular. Os exercícios resistidos favorecem o desempenho muscular: restaram, melhoram ou mantém a força, a potência e a resistência muscular à fadiga, reduz o risco de lesão dos tecidos moles durante a atividade física.

4.4.1 Flexão do joelho

O paciente é posicionado em decúbito ventral com o quadril estendido. O fisioterapeuta é

posicionado em pé ao lado do membro a ser exercitado, aplicar resistência na face posterior

da perna logo acima do calcanhar, estabilizar a pelve posterior através das nádegas.

estabilizar a pelve posterior através das nádegas. Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 9: Exercício Resistido

Fonte: Kisner e Colby, 2005. Figura 9: Exercício Resistido para Flexão do Joelho.

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4.4.2 Extensão do joelho

Paciente é posicionado em decúbito ventral, colocado um rolo de toalha sob a face anterior da

coxa distal, isso permitirá que a patela deslize normalmente durante a extensão do joelho. O fisioterapeuta é posicionado em pé ao lado do membro a ser exercitado, estabiliza a pelve posterior e aplicar resistência na face anterior da perna logo acima do calcanhar.

Metodologia A metodologia adotada para este artigo de revisão foi à pesquisa de artigos científicos de caráter bibliográfico em sites da internet como Google acadêmico, Lilacs, Scielo, Bireme, Pub Med, durante o período de maio de 2011 a novembro de 2012. Sendo houve grande escassez ao realizar a pesquisa, portanto, também foram utilizados livros que abordavam o tema para desenvolver este artigo.

Resultados e Discussão De acordo com Coimbra et al (2004), os exercícios cinesioterapêuticos de fortalecimento muscular, condicionamento físico e alongamentos são uma das principais recomendações para tratamento da artrose. Em seu estudo comparativo entre crioterapia, ondas curtas e cinesioterapia de Silva, Imoto e Croci (2007) foram divididos pacientes em 3 grupos no qual, cada um realizou um tipo de tratamento. No grupo A foi aplicado ondas curtas e cinesioterapia, no grupo B gelo e cinesioterapia e no grupo C somente cinesioterapia. Como conclusão obtiveram como mais adequado para o alívio de dor foi o tratamento que envolveu a aplicação de gelo e cinesioterapia, para melhora da qualidade funcional os 3 grupos obtiveram os mesmos resultados satisfatórios e para ganho de amplitude de movimento, flexibilidade de força muscular não houve relação de melhora que envolvesse a aplicação do frio ou do calor. Moura (2009) concluiu em seu artigo que um programa de cinesioterapia, bem prescrito, pode evitar a perda de força muscular e limitação funcional que são os principais fatores para a incapacidade do paciente. Moraes (2003) desenvolveu um estudo para na clínica de fisioterapia da Feevale em 2003 para saber qual a conduta terapêutica que era mais utilizada em pacientes com osteoartrose. Através da análise dos dados que foram obtidos nas 5 amostras de 17 fichas encontradas no arquivo-morto. Os resultados foram que a terapia manual e a cinesioterapia são os procedimentos mais utilizados para pacientes com osteoartrose. Segundo Paula, Soares e Lima (2009), o protocolo de tratamento que consistiu em cinesioterapia alongamento da musculatura posterior, mobilização patelar, fortalecimento muscular, treino sensório motor e crioterapia, contribuiu na melhora funcional e redução da dor nos 9 pacientes portadores de osteoartrite do joelho.

Conclusão Ao concluir este artigo observou-se que a articulação do joelho é considerada uma das maiores e mais complexa estrutura da anatomia humana, permite os movimentos de flexão, extensão, poucos graus de rotação medial e rotação lateral, é formado por três ossos: o fêmur, tíbia e a patela, são recoberto pela cápsula articular que protege e mantém a lubrificação e permitindo um movimento suave desta articulação. O joelho é mantido por estabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsulas) e dinâmicos (músculos e tendões). No entanto a articulação do joelho torna-se complicada e fácil de ser lesionada por ser uma articulação do tipo condilar, e apresenta uma diferença entre o côndilo femural medial e o

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côndilo femoral latreral, e os movimentos restritos que o joelho apresenta, estando bastante susceptível a lesões. Durante a pesquisa a artrose é a mais comum das doenças articulares. Mostrou um impacto econômico enorme, devido à incapacidade que provoca nos pacientes A fisioterapia mostrou total eficácia no processo pelo qual se ministra e orienta o tratamento adequado, a fim de estimular os mecanismos de reorganização fisiológica, para que os mesmos venham desenvolver-se de forma ideal, na tentativa de recuperar a funcionalidade do paciente. De acordo com o trabalho determinou-se que o tratamento deve ser desenvolvido em relação à avaliação realizada pelo fisioterapeuta e através da cinesioterapia que é um dos recursos mais utilizados na reabilitação do joelho onde preconiza a importância da mobilização precoce, onde ajudam a evitar complicações da imobilização, como rigidez e diminuição da resistência muscular. Sendo dividida em: Mobilização Articular, Exercícios para Amplitude de Movimento, Alongamento do joelho e Exercícios de Fortalecimento. Assim o programa de tratamento cinesioterapêutico de um paciente com Artrose de joelho deve ter seu inicio mais precoce possível, evitando assim retrações musculares, deformidades ósseas, limitações articulares que possam vim ocorrer. A falta de recuperação, o joelho deixará de desenvolver normalmente seus movimentos permitindo o processo de desgaste fisiopatológico da artrose, favorecendo as limitações, o que possivelmente irá adotar posturas inadequadas, levando a ausência da marcha. Contudo, ainda há escassez de artigos científicos específicos e recentes que demonstrem a eficácia da cinesioterapia para o tratamento da artrose do joelho, fazem-se necessários novos estudos para atualização dos profissionais da classe.

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