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Datos personales
Nombre del Titular (debe ser mayor de edad) Apellidos del Titular
Nombre del CO-Titular (debe ser mayor de edad) Apellidos del CO-Titular
Datos Fiscales
Numero de Cedula o Pasaporte Titular Rif o Numero de Identificacion Fiscal Titular
Residente
Natural Juridico en el Pais
Numero de Cedula o Pasaporte del CO-Titular
Datos Bancarios
Nombre del Banco Ciudad
Ahorro Corriente
Datos de Auspicio
Nombre del Auspiciador Local Numero de Codigo Audpiciador Local
Nombre del Auspiciador Internacional en caso de aplicar Numero de Codigo Audpiciador Internacional
Deposito
Efectivo
Monto Abonado Codigo SEG Fecha de Vencimiento Numero de Cedula