www.medigraphic.org.

mx

ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO

GRANDES RETOS EN ANESTESIA II
Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015
pp S236-S239

Anestesia en paciente quemado peditrico

Dra. Yesica Ortiz-Mauricio*
* Servicio de Anestesiologa. Instituto Nacional de Rehabilitacin. Centro Nacional de Investigacin de Quemados.

INTRODUCCIN Lesin por inhalacin.

El pronstico del paciente peditrico quemado est determina-
do con base en el porcentaje de superficie corporal quemada,
la profundidad, localizacin, la existencia de las lesiones
asociadas y la edad del paciente.
La clasificacin de las quemaduras segn su profundidad
est dada en cuatro grados; el primer grado slo afecta a la
epidermis; el segundo grado que a su vez se divide en super-
ficial (epidermis y dermis superficial) y profundo (epidermis
y dermis profunda); tercer grado (epidermis y espesor total de
epidermis) y cuarto grado (fascia, msculos y hueso).
La lesin de la piel en las quemaduras severas no slo se
limita a la prdida de la funcin de barrera de piel (proteccin
a infecciones, prevencin de prdida de calor y lquidos) sino
tambin a liberacin de mltiples mediadores de la inflama-
cin, mediadores locales (leucotrienos, prostaglandinas, bra-
dicinina, xido ntrico, histamina oxgeno y radicales libres)
y mediadores sistmicos (interleucinas 1, 6, 8,10, factor de
necrosis tumoral). Adems, las quemaduras severas causan
cambios fisiopatolgicos en todos los rganos y sistemas que
pueden ser divididos en fase aguda de 24-48 horas y fase
hipermetablica posterior a la fase aguda.
Los cambios fisiopatolgicos se presentan en pacientes
grandes quemados, es decir con quemaduras mayores, en
los nios se define quemadura mayor con cualquiera de las
siguientes condiciones (Cuadro I):
Mayor a 10% de superficie corporal total quemada de tercer
grado.
Quemaduras elctricas o qumicas.
Lesiones asociadas a trauma.
Quemaduras circunferenciales de trax.
Quemaduras de nios con enfermedades concomitantes.
Las condiciones enlistadas son criterios de manejo en un
centro de quemados.
Para determinar la extensin de la superficie corporal total
quemada no se ocupa la regla de los 9s como en los adultos,
se utiliza la frmula de Lund y Browder, que toma en cuenta
los cambios obtenidos por el crecimiento, por lo que es la
ms indicada para determinar la superficie corporal quemada
(Cuadro II).
EVALUACIN Y MANEJO
PREOPERATORIO
La evaluacin del tipo de quemaduras, la profundidad, la
superficie corporal quemada y las lesiones asociadas deter-
minarn el estado de gravedad de nuestro paciente, nuestra
valoracin deber de ser tomando en cuenta el estado fisiol-
gico actual del paciente mediante la evaluacin del compor-
tamiento hemodinmico, parmetros ventilatorios, el gasto
urinario. Los exmenes de laboratorio deben incluir biometra
hemtica completa, qumica sangunea, electrolitos, tiempos
de coagulacin y debe hacerse hincapi en la correccin del
estado cido base.
Las demandas metablicas de estos pacientes son muy
altas por lo que la nutricin perioperatoria debe continuarse

www.medigraphic.org.mx
Mayor a 20% de superficie corporal total quemada de
segundo grado.
Mayor del 15% de superficie corporal total quemada de
segundo grado en lactantes y neonatos.
Quemaduras que involucran cara, manos, pies, genitales
o perin.
el mayor tiempo posible. La alimentacin enteral por sonda
nasoyeyunal perioperatoria no parece aumentar el riesgo de
aspiracin, mientras que la alimentacin parenteral puede con-
tinuarse en el perodo perioperatorio, hay que individualizar
cada caso antes de someter a los nios a ayunos prolongados
perioperatorios.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S236 Revista Mexicana de Anestesiologa

 Ortiz-Mauricio Y. Anestesia en paciente quemado peditrico

Durante la evaluacin preoperatoria se debe prestar VA AREA

atencin al estado de ansiedad, el miedo que el nio pueda
presentar para premedicar de forma adecuada, incluyendo Las lesiones de cara y cuello pueden distorsionar la anatoma
analgesia para movilizacin. de la va area, con disminucin en la movilidad del cuello,

Cuadro I. Fisiopatologa quemaduras mayores.

Fase temprana Fase tarda

Cardiovascular Disminucin del gasto cardaco Aumento del gasto cardaco

Resistencias vasculares sistmicas Taquicardia
Hipovolemia Hipertensin sistmica
Pulmonar Obstruccin y edema va area Restriccin torcica
Intoxicacin por CO2 Estenosis traqueal
Intoxicacin por cianuro Infeccin
Edema pulmonar
Renal Tasa de filtracin glomerular Tasa de filtracin glomerular
Mioglobinuria Disfuncin tubular
Endocrino y metablico Tasa metablica
Temperatura central corporal
Catabolismo muscular
Liplisis
Gluclisis
Resistencia a la insulina
Hormonas tiroideas
Vitamina D
Heptico Perfusin Perfusin
Apoptosis heptica con AST, ALT, BT Metabolismo
Grasa y edema heptico
Hematolgico Hemoconcentracin Anemia
Hemlisis
Trombocitopenia
Gastrointestinal Perfusin con dao a la mucosa lceras por estrs
Endotoxinemia leo adinmico
Colecistitis alcalsica
Neurolgico Edema cerebral Alucinaciones
Presin intracraneal Cambios de personalidad
Delirio
Coma

Cuadro II. Estimacin de la superficie quemada por Lund y Browder.

Edad 0-1 aos 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos

Cabeza (A) 9.50% 8.50% 6.50% 5.50

Cuello 1.00% 1.00% 1.00% 1.00%
Tronco 13.00% 13.00% 13.00% 13.00%
Brazo
Antebrazo
www.medigraphic.org.mx
2.00%
1.50%
2.00%
1.50%
2.00%
1.5%
2.00%
1.50%
Mano 1.25% 1.25% 1.25% 1.25%
rganos genitales 1.00% 1.00% 1.00% 1.00%
Nalgas 2.50% 2.50% 2.50% 2.50%
Muslo (B) 2.75% 3.25% 4.00% 4.25%
Pierna (C) 2.50% 2.50% 2.75% 3.00%
Pie 1.75% 1.75% 1.75% 1.75%

Volumen 38, Suplemento 1, abril-junio 2015 S237

Ortiz-Mauricio Y. Anestesia en paciente quemado peditrico

edema de lengua, orofarnge, laringe; dificultando la larin- de gran ayuda el monitoreo invasivo, lnea arterial; la presin
goscopa obteniendo una va area difcil o imposible, o bien venosa central (PVC) junto al gasto urinario pueden propor-
una ventilacin difcil. cionar datos sobre el estado de volumen del paciente aunque
La lesin por inhalacin tambin puede afectar la va area la PVC no es fiable en pacientes con restriccin pulmonar o
superior y puede provocar una obstruccin por lesin trmica aumento de la presin intraabdominal.
directa, as como problemas pulmonares. La sospecha clnica
de lesin por inhalacin antecedente de quemaduras por fuego ELECCIN DE TCNICA ANESTSICA
en espacios cerrados, quemaduras en cara o cuello, depsitos
de holln nasal u oral, disfona, disfagia, esputo carbonceo. Debido a los cambios metablicos y farmacolgicos del
En este caso se recomienda la intubacin temprana. paciente quemado, todos los medicamentos deben de ser
titulados de acuerdo con el efecto clnico.
FLUIDOTERAPIA El tipo de anestesia se determina con base en la condicin
de cada paciente, la anestesia general balanceada es la ms
Las frmulas de reanimacin hdrica se originan a partir adecuada en el manejo inicial y la fase hipermetablica del
del estudio de fisiopatologa del choque hipovolmico por paciente quemado peditrico por el aseguramiento de la va
quemaduras. Los mediadores involucrados en el aumento area y la mejor titulacin de los medicamentos; actualmente
de la permeabilidad vascular, alterando la integridad de la hay reportes de mltiples beneficios de anestesia regional pe-
membrana de las vnulas. ridural o bloqueos de nervios perifricos continuos, con mejor
El objetivo es restaurar y preservar la perfusin tisular para control de dolor, siempre y cuando se realice con tcnicas
evitar la isquemia; sin embargo, en el choque hipovolmico seguras como las ecoguiadas.
por quemaduras el manejo es complicado debido al estado de
aumento de la permeabilidad capilar total en estos pacientes. PREVENCIN DE LA HIPOTERMIA
Es de suma importancia evaluar la eficacia de la reanima-
cin hdrica con los siguientes parmetros: tensin arterial, La prdida de la piel facilita la prdida de calor y por otro lado
frecuencia cardaca, el gasto urinario (1-2 mL/kg/hora), dficit los pacientes quemados pierden calor por evaporacin. Esto
de base y lactato srico, hemoglobina; as determinaremos el asociado a la induccin y mantenimiento anestsico pone en
tipo de lquidos y el requerimiento de vasopresor. Adems peligro al paciente de desarrollar hipotermia.
de Hb, la evaluacin de requerimiento de tipo de lquidos La hipotermia es ms frecuente en grandes quemados
y el requerimiento de vasopresor. Los factores que pueden y se asocia a una alta mortalidad, adems de las siguientes
aumentar el requerimiento de lquidos son: lesin por inhala- complicaciones asociadas, infecciones de la herida quirrgi-
cin, quemaduras elctricas, retraso en la reanimacin hdrica, ca, coagulopatas, arritmias que puede resultar en fibrilacin
lesiones asociadas o bien lesiones por aplastamiento, lesin ventricular o asistolia; retraso en la cicatrizacin; adems la
por accidente de laboratorio de metanfetaminas. hipotermia afecta de forma directa la respuesta inmune: reduce
La reanimacin hdrica dentro de las primeras 24 horas se la quimiotaxis y la fagocitosis de los macrgafos; disminuye
realiza con cristaloides, solucin Hartman con la frmula de la citotoxicidad de los linfocitos natural killers, disminuye
Parkland que es 4 mL/(kgx%SCTQ) una vez en el transope- la sntesis de inmunoglobulinas.
ratorio hay que continuar el aporte correspondiente. Cuando
el paciente ha sido reanimado adecuadamente antes de pasar
a quirfano, el remplazo de lquidos es mejor si se gua con Cuadro III. Prediccin del sagrado durante debridacin
los indicadores de perfusin a rganos como gasto urinario, y toma de injertos.
estado cido base, presin arterial, formas de la curva en el
monitoreo de la lnea arterial invasiva. La reposicin de l- SCTQ 0-1 da 0.41 mL de sangre
quidos puede ser con cristaloide o coloides segn lo requiere > 30 % post-lesin por m2 de superficie
escindida
cada paciente. 2-16 das 0.72 mL de sangre
www.medigraphic.org.mx
La prediccin del sangrado durante la escisin en el
transanestsico se determina con base en la superfi cie
post-lesin por m2 de superficie
escindida
quemada a escindir (Cuadro III). > 16 das 0.49 mL de sangre
post-lesin por m2 de superficie
MONITOREO escindida
SCTQ Indiferente el 1.2 mL de prdida
El monitoreo no invasivo de forma convencional en pacientes < 30% da posterior a la sangunea por mL
lesin de superficie
con grandes reas quemadas puede ser difcil, por lo que es

S238 Revista Mexicana de Anestesiologa


Este documento es elaborado por Medigraphic
En el transanestsico se debe monitorizar la temperatura,
se recomienda la colocacin del termmetro va esofgica, se
debe conservar la eutermia con mantas calientes o aislantes en
extremidades, calentamiento de las soluciones intravenosas,
el quirfano debe mantenerse a una temperatura mayor a 32
grados para evitar la prdida de calor por evaporacin.
ANALGESIA
Si bien el tratamiento del gran quemado tanto adulto como nio ha
tenido grandes avances, el manejo eficaz del dolor sigue siendo un
reto. El dolor es tpicamente controlado con opioides por lo que los
nios desarrollan tolerancia, entonces las dosis deben revisarse con
frecuencia y ajustarse a la comodidad de cada paciente. Se pueden
utilizar adyuvantes con el fin de evitar el aumento de la escalada
de opioides, tal como paracetamol, ketamina (puede reducir el
riesgo de hiperalgesia secundaria a opioides, alfa 2 agonistas
(dexmedetomidina, clonidina), AINEs; o bien antidepresivos
o benzodiacepinas por lo que es frecuente que haya depresin
o ansiedad asociada a dolor en el paciente quemado peditrico.
Los nios con mal tratamiento del dolor desarrollan tras-
tornos de ansiedad a largo plazo.
Transfusin
La prdida de sangre tanto en las cirugas de toma, aplicacin
de injertos, colgajos y en las cirugas de reconstruccin de
REFERENCIAS
1. American Burn Association. Advanced Burn life support course. Chapter
7. Pediatric burn injuries. 2007. pp. 66-72.
2. Bissonnette Bruno. Thermoregulation: physiology and perioperative
disturbances. Chapter 6. Smiths Anesthesia for Infants and Children.
Eighth Edition 2011.
3. Bosenberg A. Regional anesthesia in children: the future. Pediatric
Anesthesic. 2012;22:564-569.
4. Bosenberg AT. Benefits of regional anesthesia in children. Pediatric
Anesthesia. 2012;22:10-12.
5. Rimmer RB, Alam NB, Bay RC, Sadler IJ, Foster KN, Caruso DM.
The reported pain capoing strategies of pediatric burn survivors-does
a correlation exist between coping style and development of anxiety
disorder. J Burn Care Res. 2015;36:336-343.
6. Ecoffey C. Safety in pediatric regional. Pediatr Anesth. 2012;22:25-30.
www.medigraphic.org.mx
Volumen 38, Suplemento 1, abril-junio 2015
Ortiz-Mauricio Y. Anestesia en paciente quemado peditrico
pacientes peditricos es frecuente, por lo que han descrito
tcnicas de reduccin de hemorragia intraoperatoria como
son escisin temprana, infiltracin de vasoconstrictores en
reas donadoras, uso de torniquetes en extremidades, hemo-
dilucin e hipotensin controlada, pero no todas son apli-
cables en los nios, adems se han descrito complicaciones
asociadas a la transfusin como inmunosupresin, asociacin
mayor con infecciones bacterianas perioperatorias, entre
otras. En los nios hay menor volumen sanguneo circulante
por lo que hay que considerar la estabilidad hemodinmica,
la saturacin venosa, el equilibrio cido base y anteponer el
riesgo beneficio antes de realizar transfusiones.
CONCLUSIN
El manejo anestsico eficaz del paciente quemado pedi-
trico requiere de la comprensin de la fisiopatologa, de la
evaluacin preoperatoria cuidadosa para asegurar que la
reanimacin ha sido optimizada y formular un plan anes-
tsico adecuado.
Conservar eutermia, adecuado manejo de lquidos conside-
rando la fase de las quemaduras, adecuada analgesia, coordi-
nacin con equipo multidisciplinario, individualizar cada caso
dependiendo de gravedad y condicin de cada paciente, no
dejar pasar por alto el estado cognitivo del paciente en cuanto
a la deteccin de factores de riesgo para dolor crnico o para
generar trastornos de ansiedad en el nio.
7. Fuzaylov G. Anesthetic considerations for major burn injury in pediatric
patients. Pediatr Anesth. 2009;19:202-211.
8. Gelfand HJ, Ouanes JP. Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional
anesthesia: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2011;23:90-96.
9. de Jong A, Baartmans M, Bremer M, van Komen R, Middelkoop E,
Tuinebreijer W et al. Reliability, validity and clinical utility of three
types of pain behavioural observation scales for young children with
burns aged 0-5 years. Pain. 2010;150:561-567.
10. Sheridan RL. Long-term posttraumatic stress symptoms vary inversely
with early opiate dosing in children recovering from serious burns:
effects durable at 4 years. J Trauma Acute Care Surg. 2013;76:828-832.
11. Singer AJ, Taira BR. The association between hypothermia, prehospital
cooling, and mortality in burn victims. Acad Emerg Med. 2010;17:456-
459.
S239