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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO CARLOS

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ANTROPOLOGIA SOCIAL

REDES DO CUIDADO:

ETNOGRAFIA DE APARATOS DE GESTO


INTERSETORIAL PARA USURIOS DE DROGAS

MARIANA MEDINA MARTINEZ

2016
REDES DO CUIDADO:
ETNOGRAFIA DE APARATOS DE GESTO
INTERSETORIAL PARA USURIOS DE DROGAS

MARIANA MEDINA MARTINEZ

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de


Ps-Graduao em Antropologia Social da
Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), sob
orientao do Prof. Dr. Jorge Luiz Mattar Villela,
como parte dos requisitos necessrios obteno
do ttulo de Doutora em Antropologia Social.

Banca Examinadora:
Prof. Dr. Jorge Luiz Mattar Villela (orientador - UFSCar)
Prof. Dr. Anna Catarina Morawska Vianna (UFSCar)
Prof. Dr. Piero Leirner (UFSCar)
Prof.Dr. Rubens Ferreira Adorno (USP)
Prof. Dr. Cibele Saliba Rizek (USP/UFSCar)

Suplentes:
Karina Biondi (Unicamp)
Taniele Cristina Rui (CEBRAP)
Ficha catalogrfica elaborada pelo DePT da Biblioteca Comunitria UFSCar
Processamento Tcnico
com os dados fornecidos pelo(a) autor(a)

Martinez, Mariana Medina


M385r Redes do cuidado : etnografia de aparatos de
gesto intersetorial para usurios de drogas /
Mariana Medina Martinez. -- So Carlos : UFSCar,
2016.
292 p.

Tese (Doutorado) -- Universidade Federal de So


Carlos, 2015.

1. Redes. 2. Sade pblica. 3. Crack. 4.


Antropologia da poltica. 5. Gesto. I. Ttulo.
Claudia e Jos Carlos, pelas conexes
de amor e cumplicidade que me deram a
vida e um lugar no mundo.
AGRADECIMENTOS

Esta tese recupera na escrita algumas e boas conexes que pude estabelecer ao longo de
uma dcada na universidade. Ela expressa materialmente a composio de um mundo:
um ponto de vista, certas escolhas, os caminhos que se abriram, os encontros, os
incentivos, algumas angstias e muitos questionamentos. Esta tese, portanto, resultado
das redes em que me embrenhei. Ao reativar essas lembranas, sinto-me obrigada, antes
de tudo, a expressar minha gratido por todos que fizeram parte desta caminhada.

Minha dedicao exclusiva ps-graduao no teria sido possvel sem o apoio da


Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES). Agradeo
especialmente a concesso da bolsa de estgio no exterior no Centre International
dEtude de la Philosophie Franaise Contemporaine (CIEPFC), da cole Normale
Suprieure.

Aos docentes e funcionrios do PPGAS agradeo a formao que tive, ao apoio que me
deram e, em especial, sou grata por terem deixado a porta aberta durante todos esses
anos.

Agradeo ao professor Rubens Adorno pela interlocuo desde a qualificao e por ter
aceitado o convite da banca de defesa. Agradeo professora Cibele Rizek por ter me
acompanhado desde a defesa de Mestrado e que agora encerra mais um trabalho
comigo. Agradeo ao Piero Leirner por ter aceitado o convite da banca e por ter
acompanhado sempre com muito interesse minhas incurses antropolgicas. Catarina
Vianna, expresso minha gratido pela leitura primorosa na qualificao, pelas sugestes
e pela antropologia de excelncia que faz. Compe ainda a banca Karina Biondi e
Taniele Rui. A vocs, queridas antroplogas, agradeo pelo apoio neste momento.

Ao Guillaume le Blanc agradeo por ter me acolhido na academia francesa. Em


Bruxelas, Isabelle Stengers gentilmente me recebeu no Groupe Dtudes
Constructivistes (GECO). Obrigada a todos os participantes pela interlocuo.

Jorge Villela, agradeo por ter enfrentado esse doutorado comigo, por ter seguido junto
at o fim, pela sua dedicao como orientador. No teria conseguido superar meus
prprios limites se no fossem suas doses dirias de incentivos. Obrigada por apontar
caminhos e por respeitar meus tropeos. Com voc, me encontrei na antropologia. Mais
do que isso, encontrei com voc uma antropologia potente e aprendi que ela pode ser
uma "arma de luta e uma fora que incomoda a tolice". Obrigada por me encorajar
incansavelmente.

Aos colegas do Hybris, meu agradecimento pela parceria e pelas discusses sempre
instigantes: Lecy, Thais, Ariane, Jacqueline, Sara, Clarissa, Renan, Ion, Guilherme,
Caroline, Estevo, Marcos Vincius.

Meu agradecimento especial a Adalton Marques. Juntos formamos a turma de ps-


graduao de 2011. Obrigada por somar com suas brilhantes ideias. Que privilgio t-lo
como um parceiro intelectual to prximo! Sou muito grata por ter feito este trabalho
com voc, com suas sugestes e seu repetido apelo: fora, Mari!. Mas, sem dvida,
sou muito mais feliz por termos construdo, com as melhores e mais bonitas conexes,
uma amizade. Tamo junto at o fim, parceiro!

Gabriel Feltran, com quem tanto pude aprender e compartilhar, obrigada por abrir
caminhos, pela confiana, por mostrar que um trabalho coletivo bem mais potente.
Aos companheiros do NaMargem, deixo o meu agradecimento mais que afetuoso:
Luciano de Oliveira, Deborah Fromm, Josimar Priori, Domila Pazzini, Liniker Batista,
Douglas Silva, Evelyn Postigo, Henrique Takahashi, Aline Barbosa, Leilane
Matsushita, Filipe Moreno Horta, Giordano Bertelli, Roselene Breda, Luana Motta,
Luiz Fernando Pereira, Evandro Cruz, Matheus Nunes, Willian Alvarez, Andr di Piere,
Janana Maldonado, Damien Roy, Gregrio Diniz, Leandro de Oliveira.

Com os companheiros que encontrei, aprendi que o melhor de um trabalho fazer junto.
Taniele Rui sou especialmente grata pela partilha generosa de ideias e pelos projetos
que encampamos juntas. E aos parceiros Daniel de Lucca, Toms Melo, Letcia
Cannico, Natlia Mximo, Hugo Ciavatta, Adriana Fernandes, Luciano Oliveira, Luiz
Fernando Pereira, Rubens Adorno, Damien Roy, dourd Gardella, Dborah Fromm,
Mateus Caracho, Gabriel Feltran e Daniel Hirata, obrigada por dividir com vocs um
livro e dilogos to desafiadores. Aos interlocutores do Ncleo de Estudos
Interdisciplinares sobre Psicoativos, meu muito obrigada.

Aos trabalhadores da rede de sade de So Bernardo do Campo, esses batalhadores


incansveis, sou eternamente grata pela acolhida e por proporcionar que esta pesquisa
fosse feita com tanto entusiasmo. Agradeo Suzana Robortella, Antonio Lancetti,
Rosrio Costa, Domiciano Siqueira, Leila Vituzzo, Dr. Hlio. A toda a equipe do CAPS
AD, minha gratido. Em especial, agradeo ao povo sofrido do Consultrio na Rua.
Davi Benetti, sobretudo, por ter me recebido com os braos abertos, mas tambm
agradeo a toda equipe querida Any, Dora, Vagner, Rafael, Tatiane, Nairton, Rogrio,
Isadora, Pedro, rica, Dorival e Rodrigo. Sem vocs, nem uma linha sequer teria sido
escrita. A todos os que fazem da luta antimanicomial uma motivao de trabalho e de
vida, vocs que desafiam os tempos de confinamento e buscam maneiras criativas de
respeitar a dignidade humana, minha mais profunda admirao. Devo agradecer ainda
minha prima Andreia Martinez, uma guerreira em defesa da vida. A luta de vocs muito
me inspira.

Algumas pessoas acompanharam de perto este trabalho, foram grandes amig@s que me
ajudaram a dar um passo de cada vez. As meninas com quem tive o privilgio de
compartilhar bem mais do que um teto, Mrcia e Ana Maria, obrigada pela
cumplicidade de vocs. Ao Fbio, um grande entusiasta da boa antropologia e um leitor
atento e carinhoso, meu agradecimento especial pelas leituras e comentrios na hora
mais difcil de colocar um ponto final no trabalho. galera toda da Casa dos Caras,
minha mais profunda gratido pela amizade fiel de tod@s. Em Campinas, encontrei
pessoas muito queridas como Ana Carolina, Clcia, Csar, Adriano e Andr. Obrigada
pelo carinho de vocs. Em Paris, encontrei pessoas que tornaram essa experincia
inesquecvel. Christine Salmon, ou Cristina (na sua verso latina), sou muito grata por
ter me recebido de forma to calorosa em sua casa. Encontrei longe do Brasil, Lettcia e
Marcelo, duas pessoas que se tornaram bem mais do que amigos. Em vocs, encontrei a
famlia que eu no tive l. Muito obrigada! Ao Flvio, sou grata pelo seu
companheirismo, por me ensinar a levar uma vida mais leve, mas uma vida pulsante.
Obrigada por abrir junto comigo um monte de caminhos.

Por fim, nem uma vida inteira seria o bastante para agradecer meus pais. A vocs sou
grata pela vida, por respeitarem a minha liberdade e por seguirem comigo, sem hesitar
nem medir quaisquer esforos meus ininterruptos deslocamentos. Meus irmos Adriano
e Luciano, minhas sobrinhas Izabeli, Maria Clara e Maria Luiza agradeo por esperarem
com pacincia a minha ausncia e pelas manifestaes de amor mais genunas.
Mas aqueles finalmente admitidos na construo
como mestre de obras, mesmo que em posies
inferiores, foram realmente dignos de seu trabalho.
Eram pedreiros que tinham refletido muito e no
deixavam de refletir sobre a obra, e que com a
primeira pedra que assentavam, sentiam-se como
que fazendo parte da construo. Tais pedreiros
tinham, naturalmente, o lado da nsia de fazer o
trabalho minuciosamente, a impacincia de ver a
obra finalmente concretizando-se em sua perfeio.

(Franz Kafka, A grande Muralha da China)


RESUMO

Este trabalho apresenta uma etnografia da rede do cuidado. Descrevo o modo de


funcionamento de uma gesto intersetorial para usurios de drogas, a partir de uma
pesquisa de campo em equipamentos pblicos de sade em So Bernardo do Campo
(SP). A construo de redes para o acolhimento, o encaminhamento e o tratamento para
este pblico especfico a questo emprica que orientou esta pesquisa. A figura
ambgua do consumidor de drogas (tanto paciente quanto infrator) ressoa nas polticas
pblicas desta populao. Assim, as redes que cuidam tambm o cercam. A etnografia
de redes no setor da sade explora os desafios e dilemas que estes aparatos de gesto
intersetorial evocam. Procuro demonstrar, assim, as questes que orbitam em torno do
modelo organizacional segmentar das redes que so formuladas por polticas de
padronizao e por preceitos de universalizao, mas no plano prtico elas so
inventadas de acordo com as ocasies. Tambm so levantados os dilemas de como os
trabalhadores so desafiados a atar as parcerias, fazer manutenes, enxergar a
dimenso da rede, acompanhar a circulao de pessoas, informaes e documentos,
planejar o seu crescimento nos territrios. Tais empreendimentos vo de encontro aos
dilemas de um projeto assistencial que visa cuidar em liberdade, cumprindo os
preceitos democrticos e humanistas, mas pretende monitorar os movimentos e
perseguir muitos vestgios.

Palavras-chave: Redes. Sade Pblica. Crack. Antropologia da poltica. Gesto.


ABSTRACT

This research presents an ethnography of cares network. I describe the mode of


operation of an intersectoral management for drug users, as from a fieldwork in public
health equipment in So Bernardo do Campo (SP). The construction of networks for
reception and support care (acolhimento e cuidado), appointment (encaminhamento)
and treatment for this targeted public is the empirical question that guides this research.
The ambiguous figure of drug user (both patient and defaulter) resonates in the public
policies for this population. For this reason, the networks both care as well as enclose
these subjects at the same time. The ethnography of network in the health sector
explores the challenges and dilemmas that these intersectoral management apparatus
evoke. I present the issues that revolve around the networks organizational model that
is formulated by standardization of policies and the universalization of principles, but in
practical terms they are invented according to the occasions. I also raised the dilemmas
of how workers throw themselves on the challenge of tying partnerships, doing
maintenance, seeing the size of the network, tracking the movement of people,
information and documents, and planning their growth in the territories. Such
developments matches the dilemmas of an assistance project that aims to take care of
people in freedom, accomplishing the democratic and humanistic precepts, but intends
to monitor the movements and pursue many traces.

Keywords: Networks. Public health. Crack. Anthropology of politics. Government.


LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Foto do barraco no complexo CAPS


Figura 2 Redusamba
Figura 3 - Campanha nacional de combate ao crack
Figura 4 Diagrama da cartilha Crack, possvel vencer
Figura 5 Foto da equipe do Consultrio na Rua em campo, 2011
Figura 6 - Foto da equipe do Consultrio na Rua em campo, 2012
Figura 7 - Fluxograma do encaminhamento
Figura 8 - Fluxograma de acompanhamento
Figura 9 Fluxograma de cuidado gestante
Figura 10 Diagrama do problema de mortalidade materna e infantil
Figura 11 Interface do GeoPortal
Figura 12 Mapa temtico de So Bernardo do Campo dos servios de ateno
psicossocial
Figura 13 Mapa temtico da proporo de gestantes com sete ou mais consultas de
pr-natal por ano.
Figura 14 Mapa com duas camadas: a) o percentual de moradores com 1 ou mais
salrios mnimos; b) a distribuio de equipes da Sade da Famlia.
Figura 15 Mapa confeccionado pela equipe da qual participei no curso de
capacitao.
Figura 16 Mapa confeccionado no treinamento que representa a rede do distrito de
sade
Figura 17 Viso panormica representada no mapa feito durante o curso de
capacitao
Figura 18 Excerto do Caderno do Territrio 1
Figura 19 Excerto do Caderno do Territrio 1
Figura 20 - Excerto do Caderno do Territrio 1
LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Problemas de sade relatados no territrio de abrangncia da UBS Magnlia


Francisca Oliveira.
Tabela 2 Populao de risco identificada no territrio.

Tabela 3 Principais problemas enfrentados pelos servios rea de abrangncia da


UBS Magnlia Francisca Oliveira.
Tabela 4 - Principais potencialidades do territrio.
LISTA DE SIGLAS

ABP Associao Brasileira de Psiquiatria


ACS Agente Comunitrio de Sade
ANVISA Agncia Nacional da Vigilncia Sanitria
CADSUS Cadastramento Nacional de Usurios do Sistema nico de Sade
CAISM Centro de Ateno Integrada Sade Mental
CAPS Centro de Ateno Psicossocial
CAPS AD Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas
CAPS ADI Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas infantil
CBS Comisso de Biossegurana em Sade
CDP Centro de Deteno Provisria
CEPAL Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe
CID Cdigo Internacional das Doenas
CIPLAN Comisso Interministerial de Planejamento
CNS Conferncia Nacional de Sade
COAP Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade
CONAD Conselho Nacional Antidrogas
CONFEN Conselho Federal de Entorpecentes
CRAS Centro de Referncia Especializado
CT Comunidade Teraputica
CVE Centro de Vigilncia Epidemiolgica
DST Doenas sexualmente transmissveis
ESF Estratgia da Sade da Famlia
GPS Global Positioning System
HIV Human Immunodeficiency Virus
HMU Hospital Municipal Universitrio
INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
IPI Internaes psiquitricas involuntrias
IPV Internaes psiquitricas voluntrias
LOAS Lei Orgnica da Assistncia Social
MS Ministrio da Sade
MTSM Movimento dos Trabalhadores da Sade Mental
NOB Norma Operacional Bsica
ONU Organizao das Naes Unidas
PMDB Partido do Movimento Democrtico Brasileiro
PMS Plano Municipal de Sade
PNAD Poltica Nacional Antidrogas
PNAS Poltica Nacional da Assistncia Social
PNASH Programa Nacional de Avaliao dos Servios Psiquitricos
PNH Poltica Nacional de Humanizao
PPCAAM Programa de Proteo criana e ao adolescente ameaados de morte
PRD Programa de Reduo de Danos
PREV-SADE Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade
PSB Partido Socialista Brasileiro
PSF Programa Sade da Famlia
PTI Projeto Teraputico Individual
RD Reduo de Danos
SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SENAD Secretaria Nacional Antidrogas
SIA/SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
SIG Sistema de Informao Geogrfica
SIH/SUS Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
SINASE Sistema Nacional de atendimento Socioeducativo ao Adolescente em
Conflito com a Lei
SIOPS Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
SISNAD Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
SUPERA Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias
Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e
Acompanhamento

SUS Sistema nico de Sade


UBS Unidade Bsica de Sade
UNGASS United Nations General Assembly Special Sessions
UNIFESP Universidade Federal de So Paulo
UPA Unidade de Pronto atendimento
SUMRIO

INTRODUO......................................................................................................... 16
Da rua ao crak e porta da rede: tecendo contatos e o percurso da pesquisa... 21
Posturas e escolhas metodolgicas................................................................... 32
Os captulos....................................................................................................... 45

PARTE I - AS REDES NA GESTO ESTATAL DA SADE

Captulo 1 A universalizao da sade: o modelo das redes na expanso do


SUS.......................................................................................................... 50
1.1-A expanso da sade: uma ideia de modernizao..................................... 51
1.1.1- O projeto da Reforma Sanitria................................................ 54
1.1.2- O projeto mdico privatista..................................................... 58
1.2- A sade como assunto governamental: o Estado provedor de
cidadania.................................................................................................. 65
1.3- As redes locais........................................................................................... 68

Captulo 2 As redes na gesto estatal das drogas: entre o cerco e o cuidado.... 82


2.1- Vetores de desmonte dos aparatos psiquitricos........................................ 85
2.2 Um discurso epidmico: a mdia na gesto do enfrentamento s drogas. 91
2.3 Poticas de uma guerra: o trato moral da urgncia social........................ 96
2.4 Conjunes de um projeto controverso: as redes do cuidado para
usurios de drogas.................................................................................... 105

PARTE II - AGLOMERADOS DA REDE: O CUIDADO PARA USURIOS


DE DROGAS

Captulo 3 - Consultrio na rua: conexes entre a rua e a rede............................ 115


3.1 - Os trabalhadores da sade em campo: no viaduto da Lions..................... 121
3.1.1 Uma ao na Lions.................................................................... 124
3.1.2 - Os desdobramentos das intervenes......................................... 127
3.2 Tecendo alguns ns: no buraco da Pauliceia........................................... 140
3.2.1 - Uma ao no buraco da Pauliceia.............................................. 142
3.2.2 As aes intersetoriais: as articulaes da rede....................... 145

Captulo 4 - No CAPS AD: as redes finas do tratamento...................................... 154


4.1 - Na porta do CAPS AD: o acolhimento e a classificao dos riscos......... 157
4.2 O grupo de motivao: o desejo e a doena no CAPS AD...................... 166
4.3 O Projeto Teraputico Individual (PTI): o indivduo responsvel.......... 173
4.4 Os pedidos de internao: o embate poltico-teraputico materializado
nos documentos....................................................................................... 184

PARTE III - OS CLCULOS DO GOVERNO EM REDE:


OS EMPREENDIMENTOS PARA MEDIR, AVALIAR E CALCULAR A
SADE

Captulo 5: A gesto da sade no mundo dos registros: empreendimentos


tcnicos, polticos e pessoais para construir a rede................................................ 194
5.1 O itinerrio dos fluxos: clculos estabilizados nos fluxogramas.............. 198
5.2 Padronizao do cuidado nos protocolos: o clculo das aes para
gestantes................................................................................................... 204
5.3 Investimentos para enxergar a rede: ferramentas tecnolgicas para a
gesto intersetorial................................................................................... 218
5.4 As manutenes na rede: os apoiadores em sade.................................. 224

Captulo 6: Cartografias sanitaristas: conhecer e produzir o territrio para


administrar a sade.................................................................................................. 230
6.1 A territorializao da rede: ordenamento e gesto do espao................. 233
6.2 Produes cartogrficas............................................................................ 236
6.2.1 - Mapas da sade.......................................................................... 238
6.2.2 Um olhar de perto: a caminhada pelos territrios..................... 247
6.3 Um inventrio sanitarista: o caderno do territrio.................................. 256

CONSIDERAES FINAIS................................................................................... 269

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................... 278


INTRODUO

Ao longo de dois milnios diversas dinastias chinesas convocaram trabalhadores


de todos os cantos do imprio para edificar uma estrutura monumental, com o objetivo
de defender a nao dos ataques de povos nmades do norte. O mtodo construtivo da
grande muralha da China era descontnuo: partes dela eram levantadas num lugar e em
outro, sem, contudo, que seus trechos chegassem necessariamente a se encontrar. Seus
trabalhadores, embora empenhados na finalizao da muralha que finalmente os
separaria dos brbaros, s viam os fragmentos da obra, tampouco viveriam o suficiente
para v-la acabada. Muitas brechas foram deixadas, algumas delas, conta-se que sequer
foram preenchidas. Devido a enorme extenso da estrutura, os chineses no poderiam
constatar se, de fato, a muralha teria sido inteiramente erguida mesmo depois que a
edificao foi dada como concluda. Franz Kafka, em um conto, narra, na perspectiva de
um dos construtores chineses, os esforos de homens, que deixavam seus lares e partiam
para cidades distantes, e as ideologias que os motivavam a trabalhar por anos a fio nesta
obra que de to grandiosa no se veria sua finalizao.

A construo de redes1 no Sistema nico de Sade remete em muitos aspectos


imponente muralha descrita por Kafka: ela est sempre por construir, seu projeto de
amplo alcance, seus trabalhadores empenham-se de forma extenuante em tapar suas
brechas, as motivaes que os envolvem neste projeto so viscerais, a sua extenso
igualmente impossvel de ser visualizada. Pouco importa se as redes de sade chegaro
a ser plenamente montadas. Ao que tudo indica, elas estaro sempre em manuteno e
assim deve ser.

Esta tese apresenta uma etnografia dos aparatos de gesto intersetorial da sade.
O modo como so organizadas as parcerias e as estratgias de aes entre vrios
servios e profissionais configura o tipo de gesto chamada de intersetorial. Esses
procedimentos entre diversos servios so esforos interminveis dos trabalhadores e
gestores para compor o que se chama no setor pblico de redes. Este texto busca fazer
um esforo analtico e etnogrfico para descrever o modo como as parcerias so
planejadas e efetivadas entre os profissionais, cujo pblico especfico pesquisado neste
1
A noo de rede ser descrita etnograficamente, por isso aparecer em destaque no texto. Optei por
diferenciar a elaborao conceitual feita pelos trabalhadores da sade para reforar a abordagem
antropolgica que pretendo desenvolver. Uma discusso mais detalhada ser feita adiante na sesso
Posturas e escolhas metodolgicas.

16
trabalho so usurios de drogas. Para tanto, irei descrever o funcionamento e os
processos de trabalho de dois equipamentos da rede de sade de So Bernardo do
Campo (SP), local onde foi realizada a pesquisa: o Consultrio na Rua e o Centro de
Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS AD).

A pesquisa de campo realizada na regio metropolitana de So Paulo revelou


que redes de sade no so confeccionadas por meros decretos legais, nem pela
implantao de equipamentos assistenciais nos territrios, embora dependam deles para
se concretizar. De outro modo, so os processos de trabalho intersetoriais e uma srie de
procedimentos de associao e de parcerias que configura a confeco de redes, visando
produzir o que pode ser chamado de cuidado2.

O questionamento que me levou porta de uma rede de sade no foi


exatamente que sentido ela teria no mbito das polticas pblicas, e que agora me serve
de reflexo para pensar as prticas de sade mais contemporneas. Foi um sentido
especfico que notei estar mais em evidncia no mbito das medidas governamentais
voltadas para os usurios de drogas no Brasil, no final da primeira dcada dos anos
2000. A excessiva polmica criada em torno dos consumidores de crack, especialmente
aqueles em situao de rua, impulsionou uma srie de polticas pblicas em torno das
drogas.

Apesar de tantos significados atribudos palavra droga e de diferentes


expertises terem levantado um debate controverso sobre substncias psicoativas, de se
notar que um processo especfico, datado do incio do sculo XIX, levou esse conjunto
de fenmenos a assumir o estatuto de problema social para o Estado. Portanto, o termo
droga bem localizado num regime enunciativo dos nossos tempos; ele exprime a
elaborao de problemas, de conhecimentos e de prticas que orbitam em torno de uma
questo de governo3. A conotao que o termo assume neste trabalho expressa
unicamente a perspectiva governamental sobre o fenmeno.

De certa forma, uma analogia da rede levou-me a associar as medidas insistentes


e excessivas que passaram a ser feitas para este pblico: por um lado, acolh-lo na rede

2
O destaque do termo necessrio para demarcar o tratamento analtico que pretendo dar a ideia de
cuidado. Esta etnografia busca, entre outros propsitos, descrever etnograficamente o modo como
formulada uma ideia de cuidado no mbito de uma administrao intersetorial da sade.
3
Vargas (2001) suscitou o debate das controvrsias em torno do tema, buscando trazer o aspecto do
ordenamento e produo de discursos e saberes em torno das drogas, por isso preferiu chamar a questo
de dispositivo das drogas. Fiore (2013) tambm esclarece que a questo das drogas expressa um
ponto de vista estatal sobre um problema social.

17
de sade e, por outro, cerc-lo no cenrio urbano. Na porta da rede de So Bernardo do
Campo (SP), abandonei as minhas impresses e hipteses precoces de que haveria no
setor pblico um dispositivo especfico para cercar usurios de crack - o Consultrio
na Rua. Por este equipamento entrei na rede, embora tenha sido surpreendida no por
um instrumento de captura, mas por aparatos de gesto intersetorial. A minha entrada e
os deslocamentos feitos em campo ocorreram pelos aparatos que visam cuidar deste
pblico especfico, embora tal perspectiva tenha me revelado uma noo mais geral
sobre um governo em rede.

A composio desta etnografia apoia-se mais nas conexes que a noo de rede
faz, menos numa elaborao terica sobre ela. A rede est sempre por construir, ao
modo como Kafka descreve o projeto da muralha da China. Esse devir nos coloca frente
ao questionamento central posto pelos trabalhadores da sade: com que aes, com que
tcnicas, com que medidas, com que aparatos se produz um cuidado dentro dos
desgnios da liberdade4? Que articulaes so necessrias serem feitas para cuidar do
indivduo nas suas mais diversas dimenses? Que tipo de gesto necessrio para
produzir cuidado?

Por tudo isso, optei em fazer na tese uma abordagem antropolgica da rede de
cuidado para usurios de drogas. Com muitos documentos, tecnologias, mapas, agentes,
andanas, clculos, leis e princpios se faz a gesto da sade, por isso descrev-los na
intensidade que um estilo literrio etnogrfico permite indispensvel para entender
como estes trabalhadores concebem as suas prticas que visam cuidar de uma
populao.

A discusso desta pesquisa aponta para uma ideia de cuidado que no feito
apenas pelas relaes mais prximas entre os profissionais e os usurios5 dos servios
de sade (atravs da escuta6, do acolhimento7, das relaes afetivas, etc.), nem atravs
do uso de medicamentos. A pesquisa de campo mostrou que o cuidado feito tambm
por meio de uma srie de procedimentos burocrticos e uso de tecnologias que
permitem fazer existir um usurio no sistema de sade, tornando-o visvel para os
4
A noo de liberdade aqui entendida dentro do escopo de uma reflexo trazida pelos liberalistas, numa
discusso levantada por Foucault (2008b [1979]) sobre os governos liberais.
5
O termo usurio aparecer em destaque pois assim denominada qualquer pessoa que seja atendida nos
equipamentos de sade.
6
Escuta uma tcnica emprestada das prticas psicanalticas que foi ampliada do interior do consultrio
para todos os profissionais dos servios de sade mental. O tema ser abordado nos Captulo 3 e Captulo
4.
7
Acolhimento o termo que designa a ideia de amparar algum em algum servio de sade.

18
demais profissionais (seja atravs dos pronturios8 ou outros documentos). Certos
artefatos tcnico-burocrticos fazem pessoas e objetos deslocarem-se de um
equipamento a outro (atravs dos pedidos de encaminhamento9 e de e-mails), ou fazem
com que estes permaneam num equipamento para receber o atendimento esperado
(atravs das fichas de cadastros, dos planos teraputicos individuais - PTI10). Portanto,
o cuidado requer muito mais do que relaes interpessoais e medicamentos, mas uma
vasta mobilizao de recursos tecnolgicos para que se efetive a gesto tambm no
mundo dos registros.

H de se considerar que as ferramentas tecnolgicas (softwares de auditoria,


planilhas de contabilizao, bancos de dados) utilizadas nos sistemas de sade assumem
uma centralidade na efetivao de uma gesto em rede: elas facilitam as trocas,
articulam as parcerias, iluminam pontos obscuros, aceleram os fluxos de comunicao,
tornam visveis pessoas e recursos, produzem imagens de uma rede como se ela fosse
unificada. Por essas potencialidades, tais ferramentas colaboram para a efetivao de
uma tecnologia de governo que no apenas submete a populao alvo de sua gesto
vigilncia, mas disponibilizam recursos para tornar visveis e contabilizveis tudo que
participa desta governana (pacientes, trabalhadores, documentos, dinheiro, recursos
materiais, aes de trabalho, debates, decises etc.). Tudo isso configura uma srie de
procedimentos que visam tambm cuidar de uma populao. Por isso, busco mostrar
etnograficamente a centralidade desses procedimentos burocrticos para produzir o
cuidado.

Mas preciso esclarecer tambm que se trata de um cuidado para usurios de


drogas sob os desgnios da liberdade. Em seu sentido liberalista resgatado por Foucault
(2008b [1979]), liberdade no um princpio iluminista abstrato e incondicional, ele
traduz uma exigncia para os governos de criar condies para que as pessoas possam
ser livres. Foucault (2008b) buscou complexificar o sentido que a liberdade assumiu no
liberalismo poltico e econmico, mostrando que este se liga tambm aos fenmenos
das artes de governar e que a premissa da liberdade renovou todo o modo de pensar as
prticas de governo. O autor indica que no a quantidade de liberdade dada s pessoas

8
Documentos que registram a histria institucional do sujeito nos servios socioassistenciais.
9
Encaminhamento termo utilizado no setor da sade para indicar a ao de um profissional que indica
outro servio para o usurio atendido, por isso aparece em destaque.
10
Trata-se de um registro acerca do modo como ser feito o processo teraputico da pessoa.

19
e aos mercados que marcou o fim dos governos absolutistas, mas a exigncia de uma
nova lgica governamental marcou o dever de criar e organizar a liberdade11.

Tal premissa no campo das teraputicas recusa qualquer vestgio de


confinamento. Ao contrrio disso, o ideal do cuidado em liberdade presa, entre outras
questes elementares na relao entre o profissional e o paciente, pelos deslocamentos
dos usurios entre um equipamento e outro, e tambm entre a rua e a rede, para fazer
meno ao pblico especfico deste trabalho. Para o caso do atendimento dos
consumidores de drogas em situao de rua, leva-se em conta que a pessoa seja
conquistada pela equipe (como dizem), seja convencida a buscar o tratamento e a
permanecer no servio ao seu critrio. O servio porta aberta, para usar uma
expresso recorrente. Por isso, as estratgias de cuidado para este pblico visam
envolver a populao de rua na rede, deix-la livre para entrar e sair dos servios, mas
sempre buscando monitorar seus passos.

Os impasses em produzir um cuidado em liberdade revelam ainda que o


construir da rede perptuo. E esse motor que nos permite chegar a uma formulao
do que seria a gesto no mundo da Sade Pblica. Para eles, gesto intersetorial, em
liberdade; um tipo de administrao que deixa os movimentos seguirem seus fluxos12
mas pretende no deixar que nada se perca. Cuidar, portanto, so prticas que longe de
visar cura, buscam antes administrar fenmenos da vida, com aparatos que os
perseguem tambm nos registros e nos territrios.

Esta etnografia visa explorar o universo da Sade Pblica com a curiosidade de


quem busca verificar mais atenta e analiticamente o solo de onde brotam certos
princpios: de direitos universais, de humanizao, de liberdade, de democracia e
cooperao. O que procurei fazer na tese foi uma reflexo sobre os impasses polticos
das novas formas de governar usurios de drogas no apenas com punhos cerrados da
punio; so agora os impasses de govern-los com mos mais humanistas, com todas
as controvrsias que o termo implica em sua concretizao prtica.

Este tipo de anlise ilumina alguns dilemas administrativos de como investir em


tentativas de universalizar a sade quando a lei precisa ser inventada numa constelao
de entidades, muito dispersas, com baixa interlocuo entre si, como ocorre nos

11
Cf. Aula 24 de janeiro de 1979. In: Foucault (2008b).
12
Fluxo um termo utilizado nos sistemas de sade para expressar os movimentos que ocorrem na rede.
Ele ser objeto de reflexo e anlise.

20
sistemas de sade. Ademais, uma etnografia com tais proposies coloca prova o
modo como trabalhadores que esto na linha de frente das burocracias realizam
concretamente as polticas pblicas, no na dimenso dos ideais universalizantes
formulados em leis, embora eles sejam fundamentais para compor as prticas de
cuidados, mas a poltica realizada no encontro cara a cara com pessoas escondidas entre
escombros. A rigor, neste encontro que o pblico alvo das polticas selecionado, os
preceitos universais so formulados no senso prtico, alguns tipos de vnculos so
criados, os servios so oferecidos de acordo com as circunstncias, e assim, nessa
composio de preceitos normativos e criatividade se produz poltica pblica de acordo
com as ocasies.

Da rua ao crack e porta da rede: tecendo contatos e o percurso da


pesquisa

Fui levada s portas da rede de sade de So Bernardo do Campo, em meados de


2011, buscando entender o que se passava naquele momento em que na fala pblica
especulava-se muito que destino deveriam ter pessoas que faziam o uso do crack em
espaos pblicos. Instigava-me saber porque a apario de um discurso hostil sobre o
crack havia arrastado toda a discusso da rua para um outro terreno. Por esses tempos,
depois de uma guerra declarada ao crack, a figura do morador de rua foi
irremediavelmente associada degradao do uso de drogas: figura do nia, zumbi,
pblico-alvo dos grandes projetos de sade, populao a ser combatida e cuidada, ao
mesmo tempo.

Anos antes, quando comecei em 2007 a fazer minhas primeiras incurses em


campo nas ruas da cidade de So Carlos (SP), enfrentei a dificuldade de ordenar
analiticamente uma imensido de denominaes que abrangiam muitas experincias de
rua: mendigos, povo de rua, andarilhos, vagabundos, trecheiros, pardais e, finalmente,
seu vernculo governamental, populao de rua. Procurei refazer o percurso do debate
pblico que levou tantas vidas de rua assuno de um novo sujeito poltico (a
populao em situao de rua), seguindo os caminhos j antes trilhados por De Lucca
(2007, 2015) e Frangella (2004), mantendo a importante interlocuo com outras

21
pesquisas interessadas nas novas condies sociais e polticas dos habitantes de rua
(Oliveira 2012, Pereira 2013, Barbosa 2007).

Naquele momento, ainda era evidente nas ruas de uma cidade do interior paulista
a heterogeneidade de processos de subjetivaes que, por um lado, versava para uma
lgica nmade e outra sedentria das experincias de rua para tanto, as categorias
nativas trecheiros/pardais ressaltavam a partio destes modos de vida, sem contudo
deixar de considerar um leque de particularidades. Por outro lado, outras denominaes
subjetivas eram produzidas a partir de conhecimentos apreendidos para se virar na rua,
tticas estas que abrangem, entre outras coisas, o modo como se usa as instituies de
acolhimento, como se faz o consumo das drogas, as relaes de amizades e de proteo
que se estabelecem nas ruas e nos servios assistenciais. Por todas essas diferenciaes
que marcavam compreenses de mundos e escolhas polticas nada banais, escolhi
finalmente trat-las como trajetrias de rua - no plural - (Martinez, 2011a, 2011b), a
fim de preservar as muitas expresses que a rua evoca.

Prestes a concluir a pesquisa de mestrado, notcias sobre uma suposta epidemia


do crack tomaram as manchetes dos principais jornais de circulao nacional, e foram
seguidas pelo espetculo de operaes policiais violentas na terra do crack, pelas
descries de horror e degradao humana dos usurios da nova droga. Os nias
passaram a compor uma imagem chocante para se anunciar publicamente o uso de
drogas nas ruas brasileiras. Se momentos antes minha ateno voltou-se para
compreender o que o mltiplo revelava sobre a rua, agora interessava saber o que a
construo de uma figura homognea fazia aparecer. Foram notrias as mudanas que
cravaram de forma crucial o imaginrio da rua: o crack colonizou o debate pblico
sobre a situao de rua, criminalizando-a por um lado, precarizando-a ainda mais, por
outro.

Algumas transformaes muito fundamentais nos assuntos de Sade Pblica


estavam em curso neste momento. Tambm o destino das teraputicas entrou no
horizonte das pautas em debates. As internaes involuntrias e compulsrias tambm
ganharam destaque inusitado no enredo em que elas apareciam. Para alguns de seus
defensores, as internaes oferecem uma resolutividade ao problema do crack. Para
outros, elas atentavam aos direitos mais fundamentais do ser humano. Na mesma
balana pesavam de um lado os incentivos e ataques s Comunidades Teraputicas, do
outro, mais reivindicaes antimanicomiais e algumas resistncias aos novos modelos

22
teraputicos vigentes na Sade Pblica. Ademais, os investimentos em sade em meio
guerra ao crack marcaram a promessa de uma ampla reorganizao do setor, com os
planos nacionais voltados aos usurios de drogas13.

Tambm na poca eu havia feito pesquisa de campo em um CREAS (Centro de


Referncia Especializado em Assistncia Social) para populao de rua da cidade.
Chamava-me j a ateno o fato de como a publicizao dos assuntos sobre droga e rua
pressionavam equipes de governo (prefeito, assessores, secretrios, coordenadores de
assuntos especficos, chefes de diviso e funcionrios dos servios) a reagirem ao
problema que em So Carlos passou a ser equacionado da seguinte maneira para a
administrao pblica: deixar a pessoa na rua sinal de improvidncia. A mdia local
insistia em notificar nas primeiras pginas a problemtica circulao destas pessoas nas
ruas, insinuando o fracasso do poder pblico em lidar com tais questes.

Ganhou tambm um destaque especial na mdia local a demolio de um


barraco numa importante avenida de So Carlos, onde viviam cerca de 40 pessoas:
usurios e revendedores de pequenas quantidades de drogas, profissionais do sexo e
moradores de rua. Esta cena de uso de drogas ganhou ampla visibilidade aps inmeras
denncias feitas pelos moradores das imediaes e pela incessante exposio da mdia
local, gerando crticas contundentes ao poder pblico pela falta de iniciativa em incidir
em questes desta ordem. Foi com uma operao de interveno incisiva ministrada por
corporaes policiais e diferentes secretarias de governo que o desarranjo desta cena de
uso de droga terminou na expulso das pessoas que ali conviviam, no encaminhamento
de alguns deles para servios assistenciais e na demolio do barraco. Para a equipe de
governo, tais medidas representaram a retomada do controle pblico daquele
territrio.

Esse tipo de ao pblica fazia ressoar o pnico generalizado que o consumo de


drogas nas ruas passou a provocar desde que assuntos de violncia e excluso urbanas
foram levados a um beco sem sada: o crack. A mxima tem que tirar da rua que
parecia to urgente naquele momento me levou, junto a alguns outros pesquisadores, a
tentar entender as implicaes de tais providncias (Martinez et al 2014).

13
Trs projetos nacionais consecutivos marcaram os investimentos mais urgentes no setor: 1) Plano
Integrado de Enfrentamento ao Crack (2010); 2) Plano Emergencial de Ampliao ao Acesso ao
Tratamento e Preveno em lcool e Outras Drogas (2011); 3) Crack, possivel vencer (2011).

23
Impressionava-me observar os deslocamentos cada vez mais urgentes, mais
volumosos, por vezes desastrosos, mas, num dado momento, imprescindveis de tornar a
rua um objeto de interveno. No me restava dvida de que o crack, na sua
formulao como um problema de governo, havia disparado uma corrida de medidas
intervencionistas nos mais variados setores da sociedade. Com essas perguntas em vista,
propus um projeto de doutorado sobre as polticas para usurios de drogas no modelo de
interveno do Consultrio de Rua. Minhas questes iniciais eram compreender como
algumas tcnicas de histricos to inovadores como o da Reduo de Danos e o do
Consultrio de Rua tm migrado cada vez mais para o campo das polticas estatais,
fazendo funcionar intervenes mais ntimas nos espaos da cidade.

A minha proposta em examinar um tipo de governo da populao de rua andava


par a par com um interesse em refletir sobre a forma como alguns modos de vida mais
precarizados liberaram polticas que de um ponto de vista a faz viver, de outro, controla
suas foras seja pela aniquilao, pela conteno ou at o excesso de assistncia. Esta
dicotomia de expanso e retrao de algumas vidas particularmente evidente no Brasil
entre pessoas com transtornos mentais (cf. Sartori 2010, 2011, 2015; Silva 2005, 2013),
entre adolescentes em conflito com a lei (cf. Feltran, 2011, Munhoz 2013a). Em bairros
pobres das grandes capitais explcito o excesso de assistncia e de policiamento (em
So Paulo; cf. Georges, Santos 2013; Galdeano 2013; Batista 2015; no Rio de Janeiro
cf. Postigo 2014; Motta 2014, Cunha, Mello 2011). Na rua, o estatuto liminar das vidas
faz brotar um sem nmero de reivindicaes polticas (De Lucca 2007, Melo 2011), de
atendimentos psicolgicos, de assistncia e sade (Adorno 2011, Martinez 2011) e as
misses religiosas (Fromm 2014). Os habitantes de rua tambm modularam novas aes
polticas da assistncia nos anos 2000 (Oliveira 2012, Pereira 2013), o seu trnsito pela
cidade e o uso de drogas nestes espaos reordenaram o policiamento no centro de So
Paulo (Cannico 2015, Rui 2012a), suas experincias radicais com a droga assumiram
um tipo de corporalidade que permitiu gerar aparatos de eliminao e de ajuda (Rui
2012b, 2014)14.

Cercam este corpus de problematizao certas racionalidades investidas sobre


um universo amplo de populaes vulnerveis. Estudos sobre o biopoder iluminam a
14
Nestas abordagens no se toma como premissa a rua como um objeto de estudo, nem se procura achar
explicaes dos fatores que levaram pessoas situao de rua. Diferente disso, tais pesquisas sugerem
um ponto de vista positivo, com isso, mostram, cada qual sua maneira, o que rua produz em matria
de conhecimento, poltica, subjetivaes, servios, polmicas e debates. Uma compilao foi feita por
Rui, Martinez e Feltran (2016, no prelo).

24
transversalidade de tais prticas. Foucault (1976) eliminou a hiptese repressiva do
poder, para, no lugar, especular as tecnologias que investem diretamente sobre um
conjunto dos processos de vida (idem., 2008b [1979]). Essa abordagem de uma
racionalidade de poder levou outros autores a mostrarem que suas ressonncias
produziram no contexto do neoliberalismo novas configuraes das administraes de
inseguranas e a incorporao de polticas sociais no mundo do trabalho (Lazzarato
2011), ou a disseminao de expertises da subjetividade em campos clnicos,
ocupacionais e educacionais (Rose 1999), e tambm se investigou como o saber
mdico-psicolgico proporcionou um cdigo cientfico de objetivao das diferenas
para reagrup-las no seio de populaes portadoras de riscos (Castel 1981).

Essa perspectiva transversal do poder permitiu-me formular a hiptese de que os


dispositivos de assistncia eram mais expresso de uma racionalidade do que a assuno
de um poder localizado numa instituio. Meu interesse de pesquisa era investigar que
tecnologias e lgicas faziam do Consultrio de Rua um equipamento de sade com
tamanha capacidade de transversalidade, ao mesmo tempo em que me permitia
recuperar os discursos sobre a questo das drogas e do cuidado.

Soava inovador o fato de uma clnica ambulante (um consultrio em


movimento) percorrer caminhos p, beira do rio, em escombros de lugares
abandonados, canos de esgoto, qualquer lugar onde moradores de rua ocupassem. A
implantao dos Consultrios de Rua indicava que um novo ciclo era inaugurado no
corao da administrao pblica15.

No ano de 2011, poucos municpios brasileiros j haviam implementado os


servio do Consultrio de Rua (mais tarde a grafia o alterou para na rua)16, embora j
liberados os primeiros montantes de investimentos do plano emergencial de ampliao
aos servios para populao de rua, do Ministrio da Sade. So Bernardo do Campo
destacava-se nos projetos polticos no mbito da sade, contando com parte
significativa dos militantes da luta antimanicomial. Ali o Consultrio na Rua, recm-
inaugurado em 2010, fazia parte do movimento de expanso dos demais servios de

15
A este respeito, Cefai (2013: 266-267) nos mostra que, na Frana, o problema do morador de rua
imprimiu uma marca indelvel na esfera da ao pblica e conduziu os dispositivos de regulao e de
interveno do Estado em direo ao modelo dos maraudes, servios de atendimentos aos moradores de
rua por meio de rondas, como o Samusocial.
16
Sobre a conjuntura de transformao de Consultrio de rua ver Captulo 3.

25
sade mental da cidade, cuja promessa marcou o plano de governo do prefeito Luiz
Marino em seu primeiro mandato (2009-2012).

A minha entrada em campo ocorreu no ano de 2011. Entrei em contato com a


coordenadora de Sade Mental de So Bernardo do Campo por e-mail e depois por
telefone. Expliquei rapidamente meu projeto de pesquisa. Muito interessada no que eu
tinha a dizer, Suzana prontamente agendou uma visita.

Muitos textos acadmicos reservam para este momento um espao para


explicitar as negociaes de campo. Tive muitas, como todo pesquisador e
pesquisadora, sobretudo porque tive que providenciar muitos documentos e ter meu
projeto aprovado pelo comit de tica em pesquisa, algo demorado e trabalhoso. Tive
tambm que seguir o tempo das organizaes burocrticas e de insistir em romper certas
vezes os formalismos da dinmica institucional. Apesar disso tudo, todas as minhas
insistncias e os meus pedidos incansveis tiveram retornos positivos. Por isso digo que
muitas portas permaneceram abertas para a realizao desta pesquisa.

Na minha primeira visita ao municpio, a coordenadora de Sade Mental daquela


poca me recebeu numa tarde de segunda-feira, abrindo as portas de uma reunio do
colegiado, onde fui apresentada aos coordenadores de cada dos servios de sade da
cidade17. Suzana, a coordenadora, apresentou-me a Davi, o responsvel pelo
Consultrio na Rua. Depois das apresentaes de toda a cpula de gestores do
municpio, falei das minhas indagaes de pesquisa, mais do que das minhas
proposies. Levei a eles a pergunta que me perseguia: como o problema do crack teve
uma repercusso to significativa em diversos setores? Suzana j me adiantou: aqui no
estamos interessados em crack, estamos interessados em sade. Logo de cara j fui
advertida de que os empenhos deles no corroboravam para essa ideia alarmista que o
crack trazia em si; seus empenhos eram outros bem diferentes, bem mais interessantes,
ao meu ver.

A reunio do colegiado seguiu por horas em torno de uma temtica


predominante: a rede. Indagava a coordenadora: porque a Sade Bsica no est
conversando com o Consultrio na Rua? Temos que afinar a comunicao entre os
servios seno como a gente constri essa rede? Questes mais tcnicas sobre mapas
17
Estavam presentes gestores responsveis pelas seguintes unidades de sade: Unidade Bsica de Sade
(UBS), Unidade de Pronto atendimento (UPA), Hospital Municipal Universitrio, Centro de Ateno
Psicossocial III (CAPS III), Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas, Centro de Ateno
Psicossocial lcool e Drogas Infantil, Consultrio de Rua.

26
dos territrios, uso dos recursos para fazer aes conjuntas, preparao dos cursos de
capacitao multiprofissionais, entre outros temas, me mostravam que para alm do
Consultrio na Rua, todos os demais servios buscavam uma prtica transversal. Se
esperava deparar-me com um modelo de gesto capilar que eu supunha ter no
Consultrio na Rua, encontrei algo de revelao bem mais instigante: o modelo de
gesto intersetorial, cuja forma e materialidade exprimida na rede.

Durante oito meses acompanhei a equipe do Consultrio na Rua em


praticamente todas as atividades de sua rotina de trabalho. Alm das aes nas ruas,
ainda pude acompanhar todas as reunies nas quais eram discutidos os casos e a
organizao do trabalho (reunio de equipe, passagem de planto e as supervises
clnicas), tambm pude acompanhar as reunies intersetoriais (supervises
institucionais, reunies de territrio, reunio de educao permanente) e os cursos de
capacitao.

Imaginei tambm que a maior parte do tempo estaramos a equipe e eu rodando


a cidade sob o veculo ou mesmo a p, tentando fazer algum tipo de aproximao com
as pessoas em situao de rua. Em lugar disso, passamos muitas horas dentro do
escritrio, no barraco do escritrio central e em salas de reunio planejando as aes,
estudando os casos, articulando as parcerias. Poucas pessoas eram trazidas fisicamente
das ruas para os servios de sade, mas de modo algum isso significava que elas no
estavam enredadas, pois elas passavam a existir ali em forma de casos. Traziam, isso
sim, materiais biolgicos para os exames laboratoriais, nmeros, papis, planilhas,
histrias etc. E assim pessoas tambm ganham vida e materialidade nos equipamentos, e
um aglomerado de aes fazem as redes serem costuradas.

No Consultrio na Rua, passei a ser bem aceita pelos profissionais por alguns
elementos que criaram uma empatia entre ns. Primeiro porque eu j tinha um
conhecimento prvio sobre Reduo de Danos e tambm porque defendia abertamente a
luta antimanicomial. Com isso, marquei de forma clara meu posicionamento poltico
entre eles, algo que para esta conjuntura de campo era decisivo para abrir as portas da
pesquisa. Segundo porque, nas intervenes que faziam em cenrios de uso de drogas,
eu procurava seguir os conselhos passados para toda a equipe a respeito da maneira
mais adequada para entrar em contato com aquele pblico. Portanto, esforcei-me,
fazendo interminveis perguntas, para entender como deveria ser a postura por eles
esperada de um profissional nos contextos daqueles encontros. Aprendi um pouco como

27
ser uma redutora de danos, por assim dizer. Em terceiro lugar porque minha formao
em Cincias Sociais me colocava como pea chave na equipe como gente dos papis.
Minha habilidade na escrita e minha pacincia em passar horas em frente ao
computador organizando informaes de toda ordem me permitiram colaborar na
elaborao de apresentaes institucionais do Consultrio na Rua - na ocasio em que
Roberto Tykanori visitou o municpio como coordenador de Sade Mental do ministrio
-, na elaborao de planilhas de produtividade e de grficos, na correo de textos
informativos, na compilao de bibliografia sobre sade mental e at na reviso de
trabalhos acadmicos dos profissionais da equipe. Alm disso, imagino que eu tenha
colaborado efetivamente para planejar as aes da equipe, ajudando-os a pensar os
encaminhamentos, as estratgias de aproximao, etc.

Tendo em vista que grande parte do empenho dos profissionais do Consultrio


na Rua fazer articulaes18 com outros servios, a pesquisa de campo junto a eles
revelou-me uma perspectiva bastante motivada a visualizar nos aparatos assistenciais os
elementos, os pontos de engates e os modos para atar os ns da rede.

Assim, discutiam com muitas doses de humor e de criatividade os meios de


promover encontros e conexes entre os agentes da rede (profissionais, usurios,
documentos e tudo mais). No escritrio do Consultrio na Rua, afixaram na parede
mapas dos servios de modo que pudessem formular um desenho das articulaes. As
pilhas de papis eram cuidadosamente organizadas pelo oficial administrativo, que no
cansava de lembrar os demais da importncia de preencher corretamente as planilhas de
campo, pois so essas informaes que contabilizam o trabalho da equipe (geram os
nmeros); aconselhava tambm que os recados fossem bem guardados, sem eles a
informao no passada pra frente, ela se perde.

As ideias para inventar uma gesto em rede mal cabiam naquele escritrio
apertado. Os profissionais promoviam rodas de samba s sextas-feiras, batizada de
Redusamba, na inteno de convocar todos os profissionais da rede, usurios j
enredados, moradores de rua abordados pela equipe, para um fim de tarde ldico e to
propcio para as conexes de todo tipo. Reformaram um barraco para fazer dele um
espao de reunies da equipe, mas tambm o local das oficinas, do samba, dos ensaios

18
A articulao o termo usado para denominar um tipo de parceira entre os servios. Por ter um sentido
especfico entre os atores da pesquisa, a expresso vir em destaque em todo o texto.

28
do Bloco de Carnaval, das sesses de cinema (Reducine), do Bingo, das festas de
aniversrio e dos almoos para toda a rede. Era o espao com portas abertas.

Figura 1 Foto do barraco no escritrio central.

29
Figura 2 Redusamba

Tambm planejavam buscar pessoas em lugares escondidos e longnquos,


atravessavam a cidade, levavam os kits sade para as pessoas de rua como forma de
ativar junto com os artefatos uma vinculao. Era a prpria rede que carregavam
naquele automvel, nos produtos do kit, nas planilhas. E voltavam das ruas com
histrias a serem contatas ao restante da equipe, histrias essas que virariam um caso.
Retornavam com papis de encaminhamento, com nmeros das planilhas com os quais
faziam surgir no papel, no escritrio e no sistema informatizado as pessoas por eles
abordadas. O Consultrio na Rua faziam as coisas circularem da rua para a rede, da
porta de um servio ao outro, de um servio levavam de volta rua, e por a segue os
fluxos.

Para que eu mesma pudesse transitar por outros pontos, e com isso entender
como era formulada as parcerias e o cuidado intersetorial para os usurios de drogas,
bati na porta do CAPS AD onde encontrei, uma vez mais, as portas abertas para a
realizao da pesquisa. Leila, a coordenadora do servio, sugeriu que eu acompanhasse

30
o fluxo interno do servio, observando o movimento que os sujeitos realizam dentro
daquele equipamento. Assim, permaneci mais quatro meses acompanhando a rotina de
trabalho dos profissionais, onde pude apreender, agora com uma perspectiva das micro-
relaes, a lgica que produz a subjetividade dos usurios.

O municpio onde foi realiza esta pesquisa destaca-se em mbito nacional por
algumas nuances que particularizam o cenrio das polticas pblicas em sade mental da
cidade. Primeiro porque So Bernardo do Campo concentra gestores de trajetrias bem
consolidadas no movimento da luta antimanicomial, originrio no final dos anos 1980
na cidade de Santos - um dos movimentos de base responsvel pela Reforma
Psiquitrica. Portanto, a orientao poltica de grande parte dos gestores da sade
mental do municpio est inspirada no modelo teraputico com base na insero
comunitria, um modelo que visa romper com o tratamento em confinamento. Segundo
porque, faz parte ainda desta orientao o projeto poltico de humanizao19 do sistema
de sade que visa melhorar a produo de sade e a produo de sujeitos tomando por
base princpios igualitrios (e no hierrquicos) nas relaes entre profissionais e
usurios, entre os diferentes profissionais, entre as diversas unidades e servios de
sade. Terceiro porque os altos investimentos repassados pela Unio colocam um
imperativo aos gestores municipais para consolidarem uma rede que serviria de modelo
para a sade mental, levando-se em conta que estrategicamente So Bernardo do Campo
a cidade onde nasceu o Partido dos Trabalhadores, e agora lhe serve de menina dos
olhos do partido.

Por toda a conjuntura, as polticas de sade mental de So Bernardo do Campo


ganham um destaque especial no cenrio pblico medida que representa os esforos
de um conjunto de gestores e de polticos para que se consolide um modelo de rede de
sade sob os desgnios antimanicomiais, comunitrios e humanizados.

Da vivncia que tive e das conexes que estabeleci com os trabalhadores e


usurios da rede, com moradores de rua, com os saberes, com a cidade de So Bernardo
do Campo, tracei um novo horizonte de anlise sobre aquilo que eu conjecturava ser
uma gesto da sade. Minha bagagem terica de clara inspirao nas discusses sobre

19
No campo da sade, uma poltica transversal tambm reivindicada por atores ligados aos movimentos
da antipsiquiatria, chamada de humanizao da sade, instituda legalmente em 2004 como uma poltica
nacional (SUS/PNH 2004). Esta ltima reivindica a mudana na conduo das prticas de sade,
invertendo a equao na qual o usurio deixa de ser um cliente do sistema e passa a ser compreendido
como sujeito participante do processo de produo de sade, alm de modificar toda a relao entre os
trabalhadores e os processos de trabalho. Cf. Benevides & Passos 2005; Reis et al 2004; Lancetti 2009.

31
o tema da governamentalidade, ministradas por Foucault entre 1975 -197920, havia me
levado rede com uma hiptese apressada sobre a contribuio dos aparatos de sade
nos governos de uma populao. De fato, deparei-me com uma ideia de governo, mas
no era facilmente encaixada nem mesmo em uma boa definio de terica. Era uma
ideia nativa de gesto.

Por tudo isso, optei em fazer uma abordagem antropolgica da rede a fim de
compreender como os elementos analticos deles ressoavam na Antropologia, e no o
caminho inverso apurar em campo a manifestao dos nossos construtos.

Posturas e escolhas metodolgicas

Uma noo que se encontra no centro do pensamento moderno, a ideia de rede


tem sido empregada em toda parte, no mundo empresarial, em polticas pblicas, em
estudos de diversas reas. A princpio, a imagem que a noo de rede endossa entre ns
a de uma malha vasta estendida sobre territrios citadinos, nacionais e at
transcontinentais, cujos pontos de articulao atribuem s conexes o seu carter mais
contemporneo: a possibilidade de engendrar trocas globais. Essa noo hoje um lugar
comum nas anlises das sociedades contemporneas, pois consolida um paradigma da
globalizao atravs do qual se efetiva uma noo muito recente sobre as chamadas
sociedades complexas de que os sistemas amplos de trocas comerciais e simblicas
a caracterstica mais marcante de um novo modo de experimentao do mundo.

Redes so boas para pensar discursos da modernidade, mas no na perspectiva


de buscar explicaes demasiado globais sobre o capitalismo, nem sobre sistemas
complexos de troca, como o fez Castells (1992) numa anlise dos sistemas de
interao social de amplo alcance, em que sujeitos participam de trocas econmicas e
culturais em escalas internacionais. No por esse caminho que enveredo minha
anlise. Tampouco mobilizo a rede como aporte metodolgico para falar de relaes do
tipo globalizadas.

20
Refiro-me aos cursos Em defesa da sociedade (1975-76), Segurana, territrio e populao (1977-78)
e Nascimento da biopoltica (1978-79).

32
A rede de sade, na especificidade do objeto para o qual lano luz, tem a sua
materialidade. Busquei preservar nesta etnografia a potncia da rede em servir como
conceito para a organizao dos processos de trabalho nos sistemas de sade. Por essa
razo, ela deve ser apreendida no apenas no nvel local, na tentativa de buscar na
escala micro a garantia de uma abordagem antropolgica. Alis, a reduo da escala
observvel resolve parcialmente o problema da descrio, pois parece ser mais factvel
apurar o micro e no o macro. Entretanto, no no olhar local em que residem as
marcas do experimento antropolgico. postura poltica que assegura um trato
epistemologicamente positivo do saber nativo. Por isso, procuro demonstrar como
trabalhadores e gestores da sade elaboram uma teoria da rede.

Para no correr o risco de recair em tradues conceituais totalitrias - aquelas


que buscam trazer para o universo cientfico a elaborao conceitual nativa, conferindo-
lhe sentidos e noes prprias do analista -, irei tecer a rede sobretudo com os conceitos
deles, lanando mo das minhas ferramentas conceituais para criar dilogos, no para
traduzir. Por outras palavras, irei inventar uma etnografia.

Essa escolha implica, antes de tudo, esclarecer que h uma teoria nativa da rede,
cujos conceitos, metforas e noes so por eles mobilizadas para dar conta de inventar
uma gesto intersetorial, ou tambm como a chamam, a intersetorialidade. Clculos das
aes so elaborados pelos trabalhadores, mapas mentais so feitos para identificar as
parcerias, cartografias so desenhadas para localizar os equipamentos e os impactos das
aes nos territrios, softwares procuram interligar ponto a ponto da rede para otimizar
as trocas e imaginar uma rede unificada, enfim, h um sem nmero de recursos para
inventar um modo de trabalho intersetorial.

Tendo tudo isso em vista, preciso esclarecer que no foi de minha escolha
recorrer aos clculos, s cartografias, aos mapas mentais e a outros recursos externos ao
universo dos trabalhadores da sade de forma que tais instrumentais pudessem auxiliar-
me na anlise do material de pesquisa. No busquei tais ferramentas analticas para
poder verificar post factum o que fazem os nativos para atarem as parcerias e as
cooperaes no sistema de sade. O que procurei fazer foi descrever e analisar as
estratgias de que os trabalhadores e gestores do SUS lanam mo para realizar uma
gesto da sade sob os desgnios da intersetorialidade. Essa a primeira considerao
importante para explicitar os procedimentos etnogrficos aqui adotados.

33
Mas como toda descrio sempre carregada de anlise e de bagagem terica,
seria desonesto e insuficiente afirmar que bastaria recorrer aos conceitos nativos para
que o texto se isente das crticas mais severas da autoridade etnogrfica. Strathern
(2006) nos lembra que a escrita etnogrfica um esforo para criar mundos observados,
atravs de um meio expressivo (o texto escrito) que estabelece suas prprias condies
de inteligibilidade (p.47). A inveno dos mundos observados se d, como Strathern
assinalou, pela criatividade da linguagem, que o nosso recurso, mas no sem seus
perigos e limitaes. Descries so seletivas mas, apesar disso, a linguagem confere ao
texto escrito uma legitimidade. A antroploga esclarece que essa contradio entre a
seletividade do que observado e criado e a formatao final do texto, como se fosse
um universo bem acabado, inerente linguagem etnogrfica. Em suas palavras: Por
linguagem, incluo aqui as artes da narrativa, a estruturao de textos e tramas, e a
maneira em que aquilo que assim expresso chega sempre numa condio de algo
acabado ou completo (holstico), j formado, uma espcie de composio (2006, p.47).

Com essa recomendao em vista, de que um texto etnogrfico apenas uma


composio, recorri a outras ferramentas conceituais prprias do meu universo, no para
oferecer explicaes daquilo que os nativos so incapazes de notar. Tampouco pretendi
elaborar uma explicao da rede que eles sequer pretendiam faz-la, ou pretendiam e
no puderam realiz-la. Ao contrrio disso, procurei neste texto recuperar alguns
conceitos e discusses da Antropologia para buscar o solo epistemolgico de onde
nascem e esto assentadas as prticas de sade, por onde circulam as noes, a que
outros saberes elas se ligam e que relaes de foras so travadas no seio destas
prticas.

Criar dilogos entre conceitos nativos e antropolgicos se presta, antes de tudo,


como Strathern j nos alertou, no a descrever o mundo observado mas a criar verses
deles na escrita. Ademais, fazer conceitos viajarem de um canto a outro nos impem um
exerccio de autocrtica a respeito do lugar em que falamos e as condies em que
produzimos verdades etnogrficas.

Rabinow (1986) nos avisa dos perigos de uma cincia puramente interpretativa e
da soberania do autor representador, numa crtica explcita aos hermenuticos. Para ele,
que buscou sadas para o debate ps-moderno americano em sugestes j colocadas por
Foucault (1971), novos experimentos textuais podem abrir possibilidades analticas.
Entretanto, as anlises que pretendem ser reflexivas, buscando identificar as condies

34
de produo do conhecimento, de acordo com as recomendaes do autor deveriam
levar em conta a conjuntura socio-histrica dos discursos a partir da qual procura
localizar autores em instituies, em cenrios de negociao e em um regime
epistemolgico. por essa via que o autor nos traz a conscincia dos limites da relao
entre o leitor e o autor, das relaes de dominao que ocupa o pesquisador, da
fragilidade de um discurso legitimado pela objetividade cientfica e os efeitos das
assimetrias de poder na escrita.

Por tudo isso, redes do cuidado foram compostas por reflexes minhas e deles,
por recursos conceituais antropolgicos e nativos, por bagagens tericas de minha
escolha e preferncias tericas que subsidiam tantas lutas deles (antimanicomiais,
psicanalticas, esquizoanalticas, antifascistas, humanistas e tantas mais). Esta a
segunda advertncia deste experimento etnogrfico.

Minha tarefa se inicia na tentativa de elucidar uma teoria da rede. Para ser
entendida em seus sentidos mais vivificantes do cotidiano, para ser inventada
etnograficamente, a rede deve ser explicada por aqueles que sem folga buscam tec-la
concreta e conceitualmente. Segui minha anlise por esse caminho.

A noo de rede utilizada pelos trabalhadores e gestores da sade como um


recurso para elaborar um modelo morfolgico das parcerias e cooperaes no mbito do
sistema pblico de sade. Portanto, esse primeiro uso metafrico para pensar a gesto
da sade. Entretanto, seu uso tambm pode ser analtico, quando a rede utilizada para
explicitar como cada articulao deve ser feita para otimizar os processos de
trabalho. E a partir deste uso analtico, eles passam a elaborar quais so os melhores
mtodos para extrair o mximo de potencialidade dessas parcerias, at que se produza
um cuidado integral. Esse tipo de cuidado indica que todos os equipamentos
assistenciais que poderiam participar de um caso, ofereceram servios adequados para
cuidar da pessoa em suas mais variadas dimenses, assim, a pessoa em tese cuidada
em todos os aspectos previstos pelo sistema de sade.

Estas tcnicas que buscam maximizar o trabalho intersetorial so em certa


medida incentivadas pelo princpio da integralidade, arregimentado entre outros quatros
princpios constitucionais do SUS (a universalidade, equidade, descentralizao e
participao social). A integralidade versa sobre um entendimento mais ampliado de
sade (cf. infra Captulo 1.2), a partir do qual o ser humano para ser pleno em sade

35
deve ser compreendido em suas mais diversas esferas (sociais, emocionais, afetivas,
econmicas, etc.).

O uso da ideia de rede feita no campo da sade traz algumas semelhanas com a
discusso inaugural de Barnes (1954) sobre redes na Antropologia. O antroplogo
partiu da mesma preocupao morfolgica para explicar as relaes sociais, que a rigor,
so fatos empricos. Muito influenciado pelo mtodo indutivo de Radcliffe-Brown, o
antroplogo recuperou a ideia de que redes so feixes de relaes, embora Barnes tenha
feito ponderaes fundamentais quanto ao mtodo funcional-estruturalista e tenha
avanado no debate crtico sobre ao e estrutura, cujo enfoque terico era reordenar os
estudos das chamadas sociedades complexas.

At a dcada de 1960, alguns antroplogos esforaram-se por descrever a


estrutura social como uma rede de relaes. Esse mtodo indutivo fora aplicado apenas
para sociedades simples (de pequena escala), porque se acreditava que ali os grupos
seriam estveis e de fcil apreenso emprica. Barnes (1954) recupera os aspectos
morfolgicos do funcional-estruturalismo mas os transporta para contextos e
problemticas de sociedades contemporneas, nas quais aglomerados de indivduos no
formam grupos permanentes, como o caso dos contextos urbanos. Deste modo, Barnes
estava mais implicado em compreender o modo como as relaes sociais conectam um
indivduo ao outro do que compreender que tipo de estrutura social essas relaes
compem.

O conceito de rede utilizado por Barnes apoia-se na aplicao de mtodos


matemticos com o objetivo de trazer mais dinmica observao de relaes
interpessoais concretas que vinculam uns indivduos aos outros, muito influenciado
tambm pela teoria da ao de matriz weberiana e de uma microssociologia. Este tipo
de abordagem buscava averiguar os laos sociais entre os indivduos, como forma de
explicar a ao social e os motivos pelos quais um indivduo faz uma ao e no outra.

A abordagem processualista liberou uma nova senda de estudos urbanos sobre


mercado, famlia, manuteno de valores, circulao de bens. Tal influncia marcou o
trabalho da antroploga Bott (1957) sobre famlias inglesas de um subrbio de Londres.
Estudos como estes se debruaram sobre as aes sociais, ou os processos sociais, e no
sobre uma suposta ideia de estrutura social dos grupos. Poucos anos mais tarde,
Mitchell (1974) comenta sobre a popularizao da ideia de rede na Antropologia, apesar

36
de que ele nos mostra, relembrando as palavras de Barnes (1972), de que no haveria
uma teoria da rede, apenas um mtodo para averiguar a qualidade das relaes em
contextos em que no h a formao de grupos fechados, mas uma conexo entre
pessoas diversas.

No campo da sade, a rede serve tambm como modelo para encontrar uma
morfologia da gesto intersetorial. Assim como procurei assinalar acima com os
processualistas da Escola de Manchester, a ideia de rede boa para apreender certos
tipos de relaes em organizaes segmentares, nas quais no se formam exatamente
grupos. Tambm notei em campo que empregado um uso conceitual e analtico da
rede para pensar como sero as articulaes. Por isso entendo que o uso feito de rede no
setor da sade em muito se assemelha abordagem processualista, embora existam
diferenas importantes entre eles. preciso salientar quatro ponderaes em relao
noo de rede dos processualistas ingleses e ao uso de rede na gesto da sade.

A primeira ressalva vem a calhar com uma crtica j feita ao uso da rede pela
Escola de Manchester, que confere excessiva centralidade ao sujeito, a partir do qual a
rede desenhada. Em minha anlise, no haveria sentido montar as conexes da rede a
partir de uma nica pessoa, nem mesmo a partir de pessoas apenas. Isso porque o
trabalho intersetorial no depende exclusivamente de sujeitos empenhados em fazer
parcerias uns com os outros. preciso bem mais do que pessoas para costurar uma rede,
e essa fala recorrente tambm entre os trabalhadores do SUS. A gesto da sade em
rede requer a mobilizao de muitas coisas para ser colocada em funcionamento:
pessoas, normas e leis, muitos documentos, dinheiro e recursos materiais, saberes,
artefatos tecnolgicos, reivindicaes e muito suor.

Tendo essa particularidade em vista, no se pode afirmar que o trabalho


intersetorial no campo da sade feito por alianas entre pessoas somente. No so
apenas relaes interpessoais que ligam um ponto ao outro nessa rede; artefatos (como
documentos dos mais diversos e materiais biolgicos levados aos laboratrios para
anlise clnica) tambm podem servir como pontos de engate, isso porque relaes so
atadas a partir dos profissionais e tambm desses objetos. Um documento passado
frente estabelece uma articulao entre dois equipamentos, ele cria uma demanda de
servios. Uma amostra de sangue de uma pessoa em situao de rua levada por um
profissional at o laboratrio produz vnculo dos servios de sade com a rua.

37
Uma boa imagem que os trabalhadores da sade utilizam para especificar a
natureza das trocas, que de forma alguma se reduz s relaes do tipo interpessoais, a
noo de fluxo. Dizem que o trabalho em rede, para tornar-se efetivo, precisa abrir
fluxos. Essa noo remete movimentao de tudo que est agregado na gesto em rede
(gente, registros, informaes, afetos, objetos e tantas outras mais). Fluxos, portanto,
so canais de troca, so vazantes por onde passam muitas coisas. Uma noo como essa
indica que a articulao de redes do cuidado no depende apenas de relaes
estabelecidas entre pessoas. As articulaes podem ser feitas atravs de documentos,
de encaminhamentos de pessoas, de casos, de exames, etc.

Essa primeira ponderao nos leva a uma segunda, derivada da mesma


problemtica em torno do grande enfoque dado ao indivduo: os processualistas ingleses
ocuparam-se em compreender a funo dos papis sociais atribudos aos indivduos, que
so para eles os pontos de engate da rede de relaes. Pois, se nos sistemas de sade os
pontos de articulao das parcerias no so apenas pessoas, seria intil tentar buscar o
papel social delas na gesto intersetorial. No se trata de entender apenas a performance
dos atores no cotidiano de trabalho. Esse tipo de anlise nos levaria a recair numa
perspectiva ego-centrada, digamos assim, e daramos mais importncia aos indivduos
nos aparatos intersetoriais de cuidado e menos ateno potencialidade dos artefatos
tcnico-burocrticos em produzir as parcerias, em atar os ns das relaes.

Para evitar esse tipo de abordagem e para dar a nfase analtica necessria aos
artefatos burocrticos na administrao da sade das pessoas, preciso entender
tambm os tipos de relaes que um documento ou outro recurso tecnolgico capaz de
articular parcerias no mbito das redes do cuidado.

A terceira ressalva diz respeito ao fato de que a ideia de rede, por ser mais um
procedimento metodolgico do que uma teoria em si entre os processualistas ingleses,
era empregada pelos antroplogos para esquematizar os laos e as aes sociais dos
atores por eles observados. A rigor, entre eles, a rede s existia para o analista e no
para os nativos. Nessa abordagem, no era trazida tona pelos antroplogos que
imagem ou que clculos fariam os nativos sobre suas conexes sociais. Assim, a rede
era til para que o analista verificasse a posteriori certas continuidades no padro de
relao entre os atores, mas essa abordagem desconsidera um aspecto que eu procurei
enfatizar: as abstraes feitas pelos atores do setor da sade do que seria uma rede.

38
Procurei mostrar (cf. infra Captulo 5.1) como os mapas mentais esquematizados
pelos atores so importantes para inventar uma morfologia da rede e como o uso desses
esquemas ajuda em sua costura. Mais do que isso, os mapas mentais por eles elaborados
so teis para calcular a abrangncia das relaes e tornar visvel quem e o que devero
entrar na parceria para que um tipo de servio intersetorial seja prestado e um caso seja
manejado. Esses mapas mentais so esforos empenhados pelos atores para calcular a
direo e as possibilidades dos fluxos, a depender do caso. Mapas como esses so
chamados de fluxogramas, e so geralmente estudados e memorizados pelos
profissionais para saberem em que direo encaminhar o caso, por isso lhes servem
como mapas mentais.

Mas tambm certo que no basta encaminhar documentos, objetos ou pessoas


a um equipamento e deix-las que l se percam num emaranhado institucional. Portanto,
essa seria a quarta ressalva metodolgica que gostaria de pontuar quanto ao uso
morfolgico da rede, que em certos aspectos se assemelha a teorias citadas alhures mas
se difere em outros, como esse que irei pontuar melhor adiante. Se os pontos da rede de
cuidado no so simplesmente pessoas (os egos da rede), tambm no basta substitu-las
por entidades institucionais (os equipamentos de sade propriamente). Afirmo isso
porque os equipamentos em si so por mim entendidos como um composto de gente,
normas, leis, saberes e documentos.

No basta dizer que uma rede um conjunto de equipamentos, pois esses


precisam ser articulados para de fato produzir processos de trabalho intersetoriais. So
muitos os esforos para fazer com que um ponto da rede se ligue a outro. Se h uma
mirade de elementos que servem de matrias conectivas, os equipamentos de sade,
deste ponto de vista, seriam aglomerados, nunca um ponto enrijecido.

Aglomerados: tecendo casos, parceiras e redes

A noo de aglomerado minha, ela se distingue da boa metfora e do conceito


de rede feita pelos trabalhadores e gestores do SUS. Com ela, pretendo estabelecer uma
analogia que visa esclarecer ao leitor no apenas a complexidade dos equipamentos de
sade, mas tambm, como se d o tecer da rede pelos seus atores. Essas sero as
questes debatidas adiante.

39
A princpio parece bvio afirmar que uma entidade organizacional composta
por muitas coisas, entretanto, aprendemos com os trabalhadores empenhados em
articular redes que as ligaes no ocorrem entre instituies propriamente. Elas so,
como j anunciei antes, um composto de coisas. As conexes ocorrem de fato com
visitas presenciais, com telefonemas, com emails, com os vnculos que o trabalhador de
um servio faz com o outro, enfim, h inmeras possibilidades de se conectarem uns
aos outros. So pessoas de carne e osso, so documentos materiais que produzem os
vnculos, nunca uma instituio asbtrata.

Na etnografia de Catarina Vianna sobre um sistema de cooperao internacional


de combate pobreza, para no enrijecer os pontos deste emaranhado amplo e no trat-
los como instituies ou como simplesmente o terceiro setor, a antroploga chamou
as ONGs de entes tcnico-burocrticos, para sinalizar que cada ponto de cooperao
um centro formado de artefatos heterodoxos (2010: 142). A proposta da antroploga
oferecer uma abordagem que no resvale numa ideia de totalidade destas entidades, mas
esta abordagem procura enfatizar o carcter relacional dos atores que por meio da
mobilizao de saberes tcnico-burocrticos conectam-se em emaranhados
institucionais (ibid. : 30).

O mesmo se passa na rede de sade. Sem mirar um ponto especfico dentro do


aglomerado, o n no enlaado. Este tipo de negligncia, de no tornar bvio o fato de
que uma entidade um compsito, impede que o trabalho intersetorial possa seguir. Por
outras palavras, na prtica, os servios no se conversam, no se enxergam, no limite, a
rede est fragilmente articulada. Pelas formulaes deles, no basta lanar um usurio
na porta do servio, afinal, no aglomerado ele se perder. preciso, ao encaminh-lo,
abrir um fluxo, quer dizer, desobstruir um canal, liberando essa vazante para trocarem
informaes, para planejarem aes conjuntas (se necessrio), para discutirem os casos
de modo interdisciplinar e intersetorial.

Um dos impasses de sistemas em rede efetua-se precisamente na dificuldade de


enxergar os pontos dela ou enxergar certas coisas que esto aglomeradas num dado
local. Para atar os ns das parcerias necessrio enxergar com mais exatido que ponto
precisamente far o engate que documentos especficos precisam ser feitos para firmar
uma parceria, a quem entreg-los, que profissional ir receber a pessoa encaminhada,
onde discutir os casos conjuntos, com quem e de que maneira. Portanto, trata-se, em um

40
primeiro momento, de um exerccio de desagregar os equipamentos em suas matrias
de composio para se conseguir visualizar como as conexes podero ser feitas.

Como entendo que cada aglomerado (cada equipamento) composto por muitas
matrias, cada um deles participa de maneira peculiar na gesto integral da sade. Por
essa razo, cada equipamento visa cuidar dos sujeitos ao seu modo. a juno desses
modos de cuidar feitos de maneira esparsa na rede que permite tratar do sujeito em sua
integralidade. Por esse motivo veremos ao longo da tese o funcionamento de dois
servios voltados para o cuidado dos consumidores de drogas (cf. infra Captulo 3 e
Captulo 4).

Espero ter deixado claro at o momento que no pretendo fazer uma anlise das
instituies. Interessa-me pouco saber sobre o funcionamento interno delas. O enfoque
que eu busco dar para a lgica que visa operacionalizar a gesto intersetorial da sade,
ou melhor, o modo como se visa ordenar por meio de uma rede a produo do cuidado.
Com essa preocupao em vista, no bastaria substituir equipamento por aglomerado,
pois no se trata de afirmar unicamente que as instituies so um universo parte. Se
assim no fossem, tantas pesquisas no teriam sido dedicadas a entend-las por dentro.

preciso levar em conta que o modelo intersetorial busca propor uma


alternativa para a dissoluo de grandes centros institucionais. No caso especfico do
campo da sade, estaramos diante de reivindicaes para Reforma Psiquitrica, cujo
principal argumento o fim dos manicmios e do modelo de confinamento. A
disseminao de pequenos centros teraputicos, como proposto pelos reformistas,
prev tambm uma estrutura mais horizontalizada no setor, e a imagem da rede colabora
exatamente para a morfologia dessa proposta poltico-institucional.

Essa transformao organizacional no exige apenas a proliferao de muitas


instituies, como forma de substituir um centro institucional altamente centralizado e
hierarquizado, como seria o modelo dos hospitais psiquitricos. A mudana sinaliza
tambm a transformao nas tecnologias do cuidar e, no limite, nas tecnologias de
governar. Portanto, a disseminao de pequenos centros vem acompanhada de novas
concepes de gesto, como venho assinalando at o momento.

Uma gesto intersetorial caracteriza-se por certas nuances que reforam


determinados contrastes entre os sistemas mais fechados e os mais abertos, os mais
centralizadores e os mais descentralizadores, os mais hierarquizados e os mais

41
horizontalizados. Essas nuances intersetoriais aparecem, sobretudo, na incorporao do
princpio de liberdade no modelo de gesto. Para o nosso caso, isso implica em dizer
que uma gesto intersetorial precisa promover condies para que pessoas, objetos e
informaes possam circular de um canto a outro. E a ideia de uma rede que faz os
fluxos circularem marca bem essa exigncia incorporada.

Diante disso, os aglomerados, mesmo em suas particularidades que os


distinguem, so centros que organizam de um modo ou de outro um tipo de cuidado
dentro dos desgnios da liberdade. Eles mais parecem centros de ressonncia, de onde
convertem os inmeros agenciamentos que por eles passam em cuidado. Mais do que
isso, os aglomerados se equiparam aos centros de ressonncia uma vez que disseminam
polticas oficiais decididas por instncias deliberativas de governo, a partir das quais
criam diretrizes polticas (ou tambm os chamados planos nacionais) para serem
aplicados por todos os demais centros que compem o Sistema nico de Sade.

Na anlise dos aglomerados, ao atravessar os centros, de um canto a outro, nota-


se que em cada um deles o cuidado figurado de modo distinto. Cada centro faz ressoar
de um modo diferente os projetos poltico-teraputicos. No limite, os princpios mais
elementares do SUS, os conceitos vagamente definidos nas polticas nacionais, a
interpretao das leis e dos princpios democrticos, tudo isso que sustenta o projeto
poltico do sistema de sade so disseminados pelos centros de ressonncia mas sempre
contando com a criao dessas noes em cada um desses centros (cf. infra Captulo
1.3).

Ainda que no plano prtico as normativas previstas nas leis ganhem sua
concretude, e no limite elas sejam inventadas nas aes, esses conceitos delimitados nos
textos jurdicos e nos planos nacionais tendem a uniformizar as prticas de cuidado.
Mas a uniformizao promovida no apenas pela sua funo de prescrio, mas pela
aspirao de certos textos jurdicos de tornar alguns preceitos universais (como o
direito, a equidade, a intersetorialidade, e mesmo a rede). Por isso entendo que os
universais das normas, diretrizes e leis - aqueles que compem os planos nacionais, os
princpios do SUS e as normativas dos equipamentos viajam de um centro a outro,
eles ressoam em vrios cantos, onde encontram outros elementos no plano prtico e
partir desse encontro que se faz a poltica pblica.

42
Mas como descrever etnograficamente o modo como os centros de ressonncia
operam nos sistemas de sade? Se a noo de rede traz uma analogia poderosa para
pensar o modo de organizao dos processos de trabalhos e do tipo de gesto que
eleita no campo da sade, a noo de aglomerado, como j anunciei, tambm oferece
uma imagem de como os ns da rede so tecidos.

Se afirmei antes que os equipamentos de sade no so pontos enrijecidos (uma


instituio fechada) mas sim um aglomerado de matrias, porque quando um caso
criado no equipamento, no a instituio toda que se debrua sobre ele, mas apenas
parte dos profissionais, dos saberes, dos objetos e das intenes. Para o caso especfico
dos usurios de drogas em situao de rua, a rede os envolve no apenas quando so
puxados para dentro de um equipamento, mas quando casos so criados a partir
daqueles que so atendidos pelos servios. E quando casos so criados, a rede se tece;
forma-se um aglomerado em torno dele. assim que os ns da rede so formados: a
partir de casos que produzem um aglomerado de pessoas, recursos, normas, saberes,
tcnicas, papis. Tudo isso mobilizado para produzir um cuidado.

Redes so alinhavadas a partir da criao de casos, por meio dos quais so


realizadas no cotidiano associaes muito pontuais (entre pessoas e artefatos
tecnolgicos), associaes essas que vo enredando os usurios no sistema de sade.
Mais do que isso, as redes costuradas nas particularidades das ocasies dependem dos
universais previstos em leis e portarias para serem inventadas, justamente porque eles
trazem elementos importantes para que a gesto intersetorial possa ser inventada no
cotidiano. Sem a fora dos universais do direito sade, da integralidade, da equidade,
da intersetorialidade e tantos outros, as prticas de cuidado no seriam inventadas.

O trabalho do Consultrio na Rua esclarece bem o fato de que seus profissionais


vo tecendo as parceiras, abrindo fluxos, encaminhando papis, gentes e partes de gente
(amostras de sangue, de urina, de escarro, nomes nas planilhas, nmero de documentos
de identificao, entre outros), tudo isso vai sendo composto com os preceitos das leis,
princpios e normativas. Redes so ativadas e produzidas neste jogo de costuras, numa
composio criativa de todos esses elementos.

A ideia de aglomerado permite tambm colocar em perspectiva a rede deles.


esse conceito que me auxiliou lanar luz sobre a lgica que ordena a noo de gesto no
campo da sade. Com isso, procuro esclarecer que em cada caso criado o que est em

43
jogo no buscar a verdade por trs dos diagnsticos, ou resgatar os desejos do
paciente, nem avaliar se um plano teraputico foi eficaz ou no, ou se um procedimento
de trabalho produziu os resultados esperados. Os aglomerados criados a partir dos casos
oferecem uma analogia para entendermos o seguinte: a lgica de operacionalizao das
redes coloca em perspectiva uma gesto equiparada ao que Foucault, em uma srie de
escritos dedicados ao tema da governamentalidade, teria chamado de governo dos
corpos, dos indivduos e das populaes.

O sistema de sade, ou ainda as redes de cuidado, operam na lgica de aparatos


de governamentalidade, cuja noo desenvolvida por Foucault (2008a, 2008b) ele
entende que governar no significa forar que os sujeitos faam o que os governantes
desejam, mas implica em regular suas condutas, regular e administrar pessoas luz de
certos princpios e objetivos21. De forma resumida, Foucault (2008b) descreve que a
governamentalidade um conjunto de procedimentos, tcnicas, saberes, clculos e
tticas.

Ao dizer que os aglomerados, os centros de ressonncia no campo da sade,


operam na mesma lgica dos aparatos de governamentalidade procuro, antes de tudo,
identificar o solo epistemolgico sobre o qual se assentam tais prticas, sinalizando
certas relaes de poder subjacentes a elas e os efeitos possivelmente produzidos a
partir delas.

Desta perspectiva, de uma gesto que em certa medida preocupa-se com a


administrao pessoal com a finalidade de introduzir princpios de virtude e de ordem
aos sujeitos, preciso esclarecer que qualquer ponto de vista apresentado nos casos
ressaltar nos sujeitos cuidados os aspectos relevantes para uma gesto interessada na
regulao de seus processos da vida. Ou melhor, nos casos apreende-se um ponto de
vista governamental da vida, e no outro. Com isso, pretendo esclarecer que no trago
nesta escrita o ponto de vista das pessoas abordadas pelos profissionais do Consultrio
na Rua, nem dos usurios atendidos no CAPS AD. Ainda que as suas pulses, suas
histrias, queixas e questionamentos sejam objeto de anlise (cf. infra Captulo 4), isso
tudo interpretado luz do projeto teraputico empunhado pelas equipes de

21
Basta ver como o governo das almas, institucionalizado pela igreja catlica, conduziu por quase 15
sculos (desde o sculo 2 a.C at o sculo 18 d.C) as relaes em torno da salvao das almas, da servido
(em relao lei) e da verdade, revelada pelo pastor. Cf. Aulas 8 de fevereiro, 15 de fevereiro e 22 de
fevereiro de 1978. In: Foucault (2008a).

44
profissionais, por isso revela uma vez mais uma lgica de gesto subjacente aos
aparatos de governamentalidade.

Lanando um olhar sobre estes empreendimentos que almejam idealmente


produzir sade e direitos, como dizem, busco entender antropologicamente uma
lgica de gesto, ou ainda, um tipo de governo. Seguindo meus propsitos de fazer uma
abordagem antropolgica da rede, pretendo contribuir com uma etnografia das aes
para a produo do que chamamos hoje cuidado intersetorial. Os elementos
apresentados nesta tese permitem iluminar os impasses polticos das novas formas de
governar populaes no apenas com punhos cerrados da punio, so agora os
impasses de govern-las com mos mais humanistas e braos mais acolhedores.

Este tipo de anlise clareia ainda, em alguns pontos, os dilemas administrativos


de como alar a universalizao da sade, e faz aparecer tambm os desafios tcnicos
de que saberes e que tecnologias precisam ser recuperadas para que um sistema de
sade crie condies de liberdade nas prticas de cuidado.

Os captulos

A etnografia das redes do cuidado foi arquitetada em trs partes, alm da


introduo (com as advertncias metodolgicas pontuadas anteriormente e a descrio
das condies em que realizei a pesquisa de campo) e as consideraes finais. Na
primeira parte, composta por dois captulos, analiso o aparecimento e a construo
conceitual da noo de rede no campo da Sade Pblica. Nestas pginas procuro
vascular um dado lugar e um certo tempo em que brotou um corpus de conhecimentos e
de prticas no setor da sade que so tomados como parmetros para uma gesto
intersetorial. Documentos oficiais so os materiais utilizados nos primeiro e segundo
captulos. Eles materializam os debates e as aes que fizeram surgir no texto jurdico
(em portarias, decretos e diretrizes nacionais) uma noo de rede.

Ao debruar-me sobre tais documentos, procuro problematizar o modo como


as orientaes normativas e legislativas, produzidas em certas instncias do aparelho de
Estado, do respaldo conceitual s prticas de trabalho dos profissionais que se
encontram nas franjas dos servios estatais. A rigor, documentos oficiais criam

45
princpios que pretendem padronizar conceitualmente as prticas de cuidado, sem eles o
alinhamento dos servios no aconteceria e o trabalho intersetorial tampouco seria
possvel. Entretanto, procurarei mostrar na segunda e terceira parte da tese o modo
como as diretrizes normativas destes documentos, apesar de orientar as prticas de
trabalho dos profissionais, elas so inventadas no cotidiano. Com isso, procuro
problematizar o modo como a implementao das polticas pblicas depende tanto dos
preceitos universais e uniformizantes dos textos normativos, quanto de outros elementos
que emergem no cotidiano, num jogo dinmico que caracteriza a lgica de produo das
polticas pblicas.

No captulo 1, retrocedendo um pouco na conjuntura em que apareceu uma


arquitetura em rede na Sade Pblica, analiso os elementos de um discurso que se
formou em torno de um projeto de universalizao da sade, segundo o qual atrelou a
ideia da expanso dos servios pblicos, j apontando para as redes de sade locais, a
uma estratgia de reorganizao poltica e democratizao do Estado. Aqui veremos os
efeitos produzidos de uma aspirao universalista da sade, a partir da qual produziu
uma ideia de direito, uma poltica social da sade e uma nova cultura organizacional na
administrao pblica, portanto, uma nova forma de governar a sade de uma
populao.

No captulo 2, depurei as linhas que teceram uma ideia de rede para usurios de
drogas, j inicialmente elaborada uma dcada antes, mas que ganhou uma conotao
bastante ambivalente no momento em que o crack tornou-se um problema de governo.
Contrasto o entrelaamento de medidas tanto de cuidado quanto de represso que
culminou numa ideia intersetorial de administrao das drogas e de seus consumidores,
tecendo o carter mais contemporneo da gesto das drogas. Uma trama de
acontecimentos em torno das drogas produziu centelhas por toda parte: desmonte dos
aparatos manicomiais, uma ideia de epidemia, anncios de guerra, reorganizao dos
setores assistenciais e novos conhecimentos.

Na segunda parte, farei uma incurso por dois aglomerados da rede, dois
equipamentos voltados populao de consumidores de drogas, a partir dos quais
mostrarei como os casos criados articulam de todos os cantos uma srie de tcnicas,
documentos, estratgias, gentes e afetos e assim, noes de redes e de intersetorialidade
podem ser construdas pelos profissionais. No captulo 3, apresento uma etnografia das
aes no Consultrio na Rua, descrevendo os esforos da equipe para encontrar seu

46
pblico em lugares muito remotos, criar vnculos e enredar pessoas em situao de rua
nos servios de sade. Esta equipe de trabalhadores esfora-se para abrir fluxos entre a
rua e os equipamentos da rede, por isso o acompanharemos em suas incurses nas cenas
de uso de drogas e pelos demais servios, para compreendermos que estratgias,
planejamentos e inventos eles mobilizam para fazer uma gesto intersetorial da sade
em seu pblico-alvo de atendimento.

No quarto captulo, o CAPS AD analisado, na economia geral da rede, como o


local do tratamento, onde os usurios para l encaminhados so organizados em
coletivos, so cuidados individualmente, suas demandas so escutadas, seus desejos so
testados. Ali notam-se que ferramentas teraputicas e que saberes so mobilizados para
produzir subjetividades novas e testar nos usurios enredados suas capacidades
disciplinares, para, enfim, serem devolvidos sociedade, como dizem. Assim figurado
o cuidado neste ponto da rede.

Na terceira parte, apresento os empreendimentos para medir, avaliar e calcular a


sade. Procuro explicitar a elaborao morfolgica e conceitual da rede dos
trabalhadores e gestores da sade. Com isso, veremos como se d a gesto da sade no
mundo dos registros. Os artefatos tcnico-burocrticos articulam pontos fundamentais
da rede, por isso dediquei parte considervel do texto. No captulo 5, partindo do
problema dos clculos administrativos, mostro os esforos registrados em documentos
para organizar o planejamento da rede, para enxergar as parcerias potenciais, para
seguir os rastros dos movimentos de tudo que nela circula. Sem os documentos, uma
gesto com doses equilibradas de liberdade e de controle seria invivel. Eles so
artefatos dos governos, instrumentos de clculos, ferramentas de visibilidade. Mais do
que isso, procuro mostrar neste captulo como documentos, softwares e alguns
empenhos de profissionais articuladores da rede buscam solues para o problema da
comunicao em servios intersetoriais. No limite, procura-se organizar os fluxos de
informaes para que os profissionais consigam enxergar os demais pontos da rede e o
trabalho intersetorial possam ser efetivado.

No captulo 6, mais inscries materiais configuram a dimenso do clculo


impregnada na gesto em rede. Aqui as cartografias servem de instrumento para ordenar
os servios de sade nos territrios, para planejar o modelo de expanso das redes e
para territorializ-las, como dizem. Neste captulo veremos o modo como o espao
concebido, produzido e ordenado num projeto sanitarista, levando em conta um mtodo

47
utilizado na Sade Pblica para planejar o crescimento organizado das redes e tambm
para conhecer o local. Esses espaos sanitrios s passam a existir medida que so
submetidos s contnuas leituras de dados, coordenadas, referenciamentos, alguns
elaborados por sofisticadas ferramentas tecnolgicas (softwares, sistemas de
navegao), outros mais artesanais, como caminhadas pelos bairros, e, enfim, a
elaborao de relatrios.

Por fim, arremato a discusso com as consideraes finais. Em sntese, os


captulos traduzem as conexes que pude e consegui atar com o material de pesquisa,
com conceitos dos operadores da rede e com as minhas referncias analticas para
compor linhas de anlise.

48
PARTE 1

AS REDES NA GESTO ESTATAL DA


SADE

49
Captulo 1 A universalizao da sade: o
modelo das redes na expanso do SUS

O projeto de universalizao da sade marcou as polticas assistenciais da


dcada de 1980, perodo em que se discutia a reorganizao poltica e a democratizao
do Estado. No projeto assistencial da sade, as redes locais contribuiriam com um
modelo organizacional segmentar, descentralizado, no hierarquizado e submetido ao
regime de auditoria; por essas caractersticas, elas viabilizariam a alternativa que atendia
aos preceitos democrticos e humanistas reivindicados desde a constituio do Sistema
nico de Sade. O objetivo deste captulo analisar os elementos de um discurso que
se formou em torno do projeto universalizao da sade, segundo o qual atrelou a ideia
de expanso dos servios pblicos a uma estratgia de reformulao democrtica das
polticas estatais.

Nestas pginas, e as que seguem no segundo captulo, irei verificar o solo


referencial sobre o qual emergiu a noo de rede no campo da sade, e sobre quais
debates e confrontos nasceram os primeiros esboos de uma ideia de gesto
intersetorial. No vasculho esta conjuntura para recompor os acontecimentos em
argumentos que possam conferir uma inteligibilidade histrica s redes de sade. Com
outra inteno em vista, procuro, a partir da apario de uma ideia de gesto
intersetorial na administrao pblica, examinar as conexes que ela permite fazer com
os enunciados de lutas e de reivindicaes, com os elementos de reforma, com os
princpios que as figuram ainda hoje.

Na economia geral de uma etnografia da rede do cuidado, investigar a


produo de conceitos to centrais como este em instncias estatais nas quais so
deliberadas as diretrizes polticas de uma gesto intersetorial fundamental para
iluminar um dado lugar e um certo tempo em que brotou um corpus de conhecimentos e
de prticas no setor da sade, cujo princpios em certa medida deveriam balizar
conceitualmente as aes dos trabalhadores e gestores do SUS, muito embora as
diretrizes polticas padronizadas no texto jurdico sempre inventada no cotidiano.

50
Movimentos da Reforma Psiquitrica e dos trabalhadores da sade j traziam
alguns dos enunciados fundamentais dos discursos ideolgicos do SUS, como a ideia da
universalidade, igualdade e equidade, os princpios basilares da Sade Coletiva22; tais
noes somaram foras na construo de um iderio moderno para o Estado, ao final do
regime militar e no incio do debate sobre a redemocratizao do pas. Com isso, sugiro
que estes discursos de luta ajudaram a compor uma ideia de expanso da sade, de
modernizao de Estado e de formulao de um campo ideolgico da Sade Coletiva.

O argumento segue em trs frentes analticas. Na primeira parte irei analisar o


modo como foi pensado o projeto de ampliao dos servios de sade. Veremos que em
meio s reivindicaes de reforma sanitria e de privatizao da sade, culminou uma
poltica assistencial neoliberal. Na segunda parte, busco analisar como a sade veio a
ser uma exigncia para a administrao pblica. E na terceira parte, veremos como as
redes de sade apareceram como uma nova cultura organizacional dentro da qual
trouxeram respostas tcnicas para a viabilizao da expanso do SUS, sem deixar de
considerar os aspectos locais dentro de um projeto nacional de amplo alcance.

Busco vasculhar as arenas polticas dentro das quais emergiu a noo de rede
no setor pblico da sade para compreender a forma como tal modelo colaborou para
uma gesto estatal da sade dentro da gide dos direitos humanos, tal como concebida
atualmente e to evidente na orientao das prticas dos trabalhadores da sade.

1.1 A expanso da sade: uma ideia de modernizao

O processo de redemocratizao do pas foi marcado pela emergncia do


enunciado da democracia e dos direitos humanos. A reformulao do pacto democrtico
estruturou-se numa trplice transformao: a definio de um novo padro de
desenvolvimento23, um novo arcabouo jurdico-institucional e a mudana de um

22
A Sade Coletiva difere da noo de Sade Pblica por ser um movimento sanitrio de carter social, a
partir do qual procura integrar noes sociais, econmicas e ambientais com as polticas de sade.
23
Em 1948, foi criada a Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (CEPAL), pelo Conselho
Econmico e Social das Naes Unidas, em cuja organizao foram reunidos nomes do pensamento
desenvolvimentista latino-americano como o argentino Raul Prebisch, os brasileiros Celso Furtado e
Maria Conceio Tavares.

51
padro de poltica social, de acordo com o que nos mostrou Mendes (1995), Cohn &
Elias (1996) e Cohn (2001). No cabe no escopo desta pesquisa investigar todas as
frentes de mudanas, interessa-me saber o que se passou em alguns setores das polticas
sociais.

Os resultantes que derivaram destas proposies de reforma alastraram-se em


lugares muitos difusos, sobretudo em setores sociais. No que toca crise do sistema
penitencirio, a enunciao reformista garantiu a expanso humanista e democrtica da
segurana pblica24. O movimento sanitrio brasileiro, em suas articulaes com outros
movimentos sociais nas dcadas de 1960, 1970 e 1980 (cf. Amarante 1995, Birman
1992, Bezerra Jr 1992), participou da reconfigurao das polticas pblicas de sade,
reivindicando a incorporao dos direitos humanos nos assuntos assistenciais. Os
preceitos dos direitos humanos ajudaram a dinamizar o projeto de expanso da Sade
Pblica, confundindo-se com o prprio processo de criao do SUS, como mostram
Neves & Massaro (2009).

Entendo o processo de transformao da Sade Pblica brasileira, cujo marco


principal criao do SUS, como um dos discursos da modernidade suscitados no
processo de redemocratizao do pas. Irei analis-lo na chave da modernidade em
funo do apelo aos direitos humanos que orientaram o novo projeto assistencial,
marcando uma diviso emblemtica no discurso dos trabalhadores da sade a respeito
de um modelo antigo precarizado e um presente resguardado pelo direito. Por essa
assimetria produtora de duas discursividades que se competem, busco entend-las como
as marcas de uma ideia de modernidade, apoiando-me nos pressupostos de uma
antropologia mais interessada em compreender o moderno como discurso.

Antroplogos tm discutido a retrica do moderno desde a dcada de 1980,


quando Rabinow (1986, 1996) problematiza a modernizao da vida e prope uma
antropologia da razo, abordando a cincia dentro das relaes de poder e saber.
Etnografia da vida em laboratrio, como a de Woolgar e Latour (1986), lana uma
reflexo sobre cincia, razo, verdade e sociedade. Uma antropologia simtrica,
preconizada pela tese de Latour (1994 [1991]), inaugura uma abordagem antropolgica
da modernidade, na qual o moderno assinala duas assimetrias: uma ruptura na passagem
regular do tempo e um combate no qual h vencedores e vencidos (1994 [1991]: 15).

24
Uma pesquisa sobre o tema tem sido desenvolvida pelo antroplogo Adalton Marques, no mbito de
uma tese de doutorado.

52
Essas teorias ratificaram a ideia de que modernidade, como ns a conhecemos,
inveno discursiva respaldada em padres epistemolgicos e princpios tico-polticos.
neste pressuposto em que me baseio para avanar na anlise sobre a importncia que
os direitos humanos assumiram no projeto assistencial da sade ps-redemocratizao
do sistema poltico brasileiro.

As marcas da modernidade impem-se de diferentes formas e em diferentes


mbitos como um valor central nos nossos tempos. Notam-se essas modulaes
modernas em processos organizacionais arcaicos, como o campesinato, com as marcas
da industrializao e burocratizao; a urbanizao seria, por exemplo, a sua distino
demogrfica; a meritocracia e o igualitarismo os sinais ticos modernos, o racionalismo
e o cientificismo suas marcas epistemolgicas. Esses sinais indicam, como disse
Faubion (1988: 365), que a modernidade recoberta por ambiguidades ontolgicas, ela
indica uma noo intercambivel e instvel de modernidades possveis. Por esses
inmeros diacrticos que marcam o mundo moderno, o antroplogo entende que a
modernidade apenas multidimensional.

Se o moderno modulado por insgnias, como um projeto nacional de sade


engendrou expresses da modernidade? As marcas dos novos tempos aparecem no
campo da sade, conforme j anunciei, com a ampliao da gesto estatal sanitria, no
qual a sade passou a ser uma exigncia incontornvel para os governos: ela um
direito universal.

Essa formulao foi elaborada dentro de debates em instncias polticas


deliberativas, nas quais foram convocados atores de diferentes setores para proporem os
rumos que tomaria este setor. Ganham fora dois projetos sanitrios, ideologicamente
contraditrios: por uma via, atores ligados aos movimentos sociais reivindicavam a
Reforma Psiquitrica, tomando por base as exigncias antimanicomiais; por outra,
tramitavam conexes entre polticos, empresrios ligados s corporaes mdicas e
seguradoras e, insuspeitamente, sindicatos, que esboavam um projeto privatista para a
sade.

O primeiro projeto traz uma noo universalista da sade, de onde provm


seus princpios ideolgicos basilares. A privatizao da sade, entretanto, modulou um
projeto assistencial neoliberal no qual o pblico de atendimento do SUS passou a ser as
classes mais empobrecidas. Veremos como a composio de dois projetos sanitrios

53
antagnicos e concorrentes culminaram na formao atual do SUS, cujo pblico
includo nos atendimentos so setores de mais baixa renda.

1.1.1 - O projeto da Reforma Sanitria

Ao final dos anos 1970, ativistas pela luta popular do Movimento dos
Trabalhadores da Sade Mental (MTSM) j traziam a discusso sobre cidadania no
campo da sade e reivindicavam mudanas nas formas de assistncia prestadas pela
administrao pblica (Amarante 1995). No incio dos anos 1980, em meio ecloso da
crise da previdncia social, convocou-se a VII Conferncia Nacional de Sade (CNS),
com o objetivo de propor um ambicioso projeto de rede bsica, denominado de
Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE), juntando aes de
diferentes ministrios, cujo resultado foi a criao da Comisso Interministerial de
Planejamento (CIPLAN). A primeira verso do projeto, que foi engavetada pela
CIPLAN, incorporava as diretrizes de organismos internacionais e do movimento
sanitrio, como fruto da transio democrtica, com vis de elaborao tecnocrtica
(Mendes 1995: 35).

A Conferncia seguinte, realizada em 1986, contando com importantes figuras


ligadas aos ministrios, assessoria do Ministrio da Sade, assistentes jurdicos,
docentes, Confederao de bispos, conselhos nacionais de direitos, Associao mdica
brasileira e Institutos de planejamento, todos j colocavam em pauta a exigncia dos
direitos no campo da sade. O desdobramento imediato do evento contou com um
conjunto de trabalhos tcnicos desenvolvidos pela Comisso Nacional de Reforma
Sanitria, que passou a se constituir como um instrumento poltico e ideolgico,
confluindo significativamente na elaborao do preceito de que a sade um direito
universal25.

25
O termo aparecer em destaque em razo da crtica que irei elaborar ao longo do captulo. Os
universais na tradio ocidental, segundo a crtica que Jullien (2009 [2008]) faz, surgiu no pensamento
grego como conceito, mas tambm como modo de encarar a realidade. Para o nosso caso, cabe uma
reflexo acerca do ideal da universalidade da sade, por um lado, e da pretenso universalidade do
direito. por esta vertente que irei traar minhas reflexes.

54
Na Constituio de 1988, duas concepes de sade aparecem como as bases
conceituais de um novo projeto nacional assistencial. A primeira formulao inverte a
noo de sade como anttese da doena, de modo que, numa concepo mais ampliada,
a sade aparece, segundo o relatrio final da VIII CNS, como resultado das formas de
organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis
de vida (BRASIL, 1987: 382). Se antes a ideia de sade estava centrada nos
fenmenos biolgicos do indivduo, identificados pela categoria doena, agora ela
formulada como resultante e indicador dos demais campos econmico, social e
individual. Tal concepo convoca a articulao de polticas sociais e econmicas para
um grande projeto de cunho reformista. o que nos mostra o excerto do
pronunciamento de Hlio Pereira Dias, assistente jurdico e assessor do Ministrio da
Sade:

Sade para todos , por conseguinte, um conceito global cuja


aplicao exige o emprego de esforos na agricultura, na indstria, no
ensino, nas habitaes e nas comunicaes, tanto como na medicina e
na sade pblica. A assistncia mdica no pode, por si s, levar a
sade a uma populao faminta que vive em favelas. Uma populao
sujeita a essas condies necessita de um modo de vida totalmente
distinto e novas oportunidades de alcanar um nvel mais elevado.
Quando um governo adota a sade para todos se compromete a
fomentar o progresso de todos os cidados em uma ampla frente de
desenvolvimento e est resolvido a estimular a cada cidado para
conseguir uma melhor qualidade de vida. O ritmo que o progresso siga
depender da vontade poltica. (BRASIL, 1987: 69-70, grifos do
autor).

Essa compreenso ampla da sade, cuja noo elaborada de forma articulada


s demais dimenses sociais, alterou o modo como se concebe a sua gesto estatal. Um
breve sobrevoo sobre a literatura da Sade Pblica antes da reforma sanitria nos mostra
que a interveno estatal at os anos 1990 restringia-se s medidas de saneamento das
cidades (Cunha 2005), do controle de epidemias e das normas de higiene (Donnangelo
1976). A interferncia estatal no atendimento mdico individualizado era mais restrita,
j atualmente, houve uma generalizao deste tipo de cuidado.

medida que instituda a universalizao do atendimento, a ampliao da


assistncia mdica individualizada torna-se mais difundida, sobretudo com a

55
implantao da Estratgia da Sade da Famlia (ESF), de acordo com o que colocam
Costa e Nascimento (2009). A interveno estatal no mbito da sade modificou-se com
a alterao de sua concepo, de modo que no antigo modelo, a doena era o foco das
intervenes - essa seria uma das caractersticas que diferencia o campo da Sade
Pblica do doravante campo da Sade Coletiva. Como mostram os autores acima
citados, no modelo centrado na preveno e promoo da sade, passou-se a considerar
a comunidade e o indivduo em seu meio, por isso a incorporao do adjetivo coletiva
demarcou a transformao na nova abordagem das polticas sanitrias.

por esta reformulao conceitual da sade, cujas referncias de interveno


passaram a ser os indicadores sociais, que o Programa Sade da Famlia (PSF), baseado
na medicina comunitria, tornou-se a principal estratgia para a reorientao do
modelo de organizao da ateno sade no pas (Nascimento e Costa 2009: 72).
Com essa concepo de sade como resultante dos demais mbitos da vida, uma nova
superfcie de atuao abre-se para o poder pblico, e uma outra dimenso poltica da
sade passa a ser levada em conta.

A discusso levantada na literatura antropolgica sobre o espao poltico da


sade retomada por Fassin (1996: 205), na qual ele argumenta que a gesto da sade
objeto de transformao histrica. O domnio autnomo da sade aparece no mundo
ocidental moderno no entrecruzamento do campo poltico e do mdico, e sua gesto
coletiva tem, para ns, a forma de um controle crescente exercido pela poltica que
toca na reproduo humana e atravs do qual o Estado tira parte de sua legitimidade. A
sade, portanto, objeto de governo, sua gesto alm de poltica institucionalizada. A
verso contempornea da sade mostra que houve uma redefinio do seu espao
poltico, presente desde os gregos, se seguirmos as teses de Foucault (1984 trad.[1984a],
1985 trad. [1984b]). O governo da sade, na Grcia antiga, exprimia-se na ideia de
preservao da forma fsica (diettica), no controle das vontades e dos apetites
(ekrateia), essas operaes morais e fsicas estavam relacionadas diretamente ao poder
poltico para o governo e a boa direo do sujeito. Governo de si e no da esfera
pblica, portanto.

Ainda que a medicina moderna parea estar voltada apenas ao indivduo,


Foucault (2009b [1979]) nos mostra que apenas um de seus aspectos valoriza a relao
mdico-paciente, em outros, ela uma prtica social de organizao urbana. Na Frana,
ao fim do sculo XVIII, aparece uma medicina social centrada no desenvolvimento das

56
estruturas urbanas, por um lado, e na regulao de uma populao operria emergente.
Uma medicina urbana com mtodos de vigilncia, de higiene pblica e de
esquadrinhamento ordenava a circulao do ar, da gua, dos meios de existncia. J no
modelo ingls de medicina social, o objeto de medicalizao foram os pobres e a fora
de trabalho, nos mostra o autor (2009b [1979]: 94-96), com o controle de vacinao e a
localizao dos lugares insalubres. Essas polticas sanitrias marcam a emergncia de
um modelo assistencial ainda presente em nossos tempos, quando vemos uma srie de
dramas individuais serem gerenciados na esfera pblica: os servios sanitrios e sociais
so hoje autorizados a entrar nos domiclios, a intervir no crculo familiar, a julgar os
mtodos educativos dos pais, a mapear os lugares vulnerveis.

Intervenes estatais cada vez mais capilares surgiram no modelo assistencial


brasileiro com a instituio do SUS, cuja estratgia fundamental teve como diretriz uma
medicina comunitria apoiada numa concepo de sade como ponto nodal das demais
esferas do indivduo, como j vimos. A entrada dos agentes de sade na vida privada
abre a possibilidade para o poder pblico atuar no apenas nos limites da sade, mas no
desenvolvimento de outros programas sociais, conforme relatam Cohn et al. (2009:
151). Entretanto, o funcionamento de uma nova gesto da sade marca a ambivalncia
provocada pela expanso do campo de atuao do Estado. Os autores comentam a
respeito do papel fundamental dos agentes comunitrios de sade (ACS) nas polticas:
(...) atuando como possvel mediador entre essas esferas [pblica e privada], o ACS
tornou-se uma pea chave para se compreender como se manifestam, simultaneamente,
nessa relao, aes de carter normatizador e emancipatrio (ibid.: 143).

A segunda concepo na nova Constituio acompanha as exigncias liberais


modernizantes; ela resgata a ideia de que sade um direito de todos. A sade,
entretanto, no carrega uma pretenso universalidade, como nos parece atualmente,
mas o direito que possui um vetor universalizante. A assuno do universal na
modernidade assume, segundo o filsofo Jullien (2009 [2008]: 14), o exemplo legtimo,
na forma dos direitos humanos, do incondicionamento absoluto de seu dever-ser
universalizante transponvel ordem dos valores e do poltico. Ou ainda, o
universal nomeia um a priori e estabelece uma norma absoluta para a humanidade
(op.cit.).

Numa decomposio genealgica, Jullien resgata o sentido de universal no


plano jurdico, no qual assume a concepo de cidadania; na filosofia, ele logos, o

57
fundador do lgico; e no seu aspecto teolgico, aparece na verso de amor (agap).
Para a discusso sobre os direitos, Jullien nos mostra que por meio deste valor
instaurou-se a ideia de cidadania entre os romanos antigos, entre os quais nasce a
primeira experincia de globalizao, no como uniformizao dos modos de vida, mas
procede como um amlgama dos povos, ideias, costumes e religies, em escalas muito
vastas, que sob o status de cidado romano eclode uma mesma forma institucional e
jurdica (2009 [2008]: 64).

Convm dizer que do universal derivam outros dois conceitos. Disseminado


pela globalizao como uniforme, ele no se origina da razo, mas de uma ordem
mercadolgica; sua racionalidade econmica e repousa-se na imitao a
uniformizao dos cdigos, das leis, das medidas (id.ibid: 30). Sobre o comum, que no
lgico como o universal, nem econmico como o uniforme, este poltico medida
que evoca a ideia de partilha ou pertencimento, sua vinculao no ocorre na abstrao
mas na experincia: o comum aquilo que temos parte, que partilhado e do qual
participamos, como aquilo que nos faz pertencer a uma plis, uma espcie de
comunidade (id.ibid: 36). Eis a trplice articulao dos conceitos-chaves dos quais a
cultura ocidental dispe para pensar suas semelhanas e diferenas.

Quando a universalidade da sade desponta como enunciado seja na forma de


ampliao dos aparatos de governo, seja na forma jurdica do direito como universal (as
duas expresses que recuperei at o momento), os sistemas de sade mais legtimos da
poca j estavam privatizados, as classes mais favorecidas j tinham acesso aos
servios, apenas os mais empobrecidos encontravam-se fora dos desgnios
constitucionais. O que ocorre, entretanto, que, para alm do discurso do universal, no
houve uma universalizao do acesso aos servios de sade naquele momento, apenas a
incluso de uma classe muito empobrecida nestes aparatos.

Veremos a seguir em que medida a privatizao junto expanso da sade


pblica delineou uma universalidade excludente.

1.1.2 - O projeto mdico privatista

Outros trabalhos j se dedicaram a investigar as interfaces do pblico e privado


na assistncia sade. Telma Menicucci (2003), por exemplo, retoma os projetos

58
assistenciais desde os anos 1960, recompondo a trajetria da Sade Pblica na relao
com o privado sempre em aperfeioamento e institucionalizao essa dependncia de
trajetria (2003: 25), como chama, constituda por arranjos e padres institucionais j
preexistentes estruturaram o comportamento poltico dos atores e influenciaram na
conduo das tomadas de decises. Faveret e Oliveira (1990) tambm buscaram
explicaes sobre a expanso da assistncia privada diante de um projeto pblico
sanitrio. No convm mapear tais processos em conjunturas mais remotas para o caso
desta pesquisa. Meu objetivo delinear apenas um panorama da conjuntura dos anos
1980, perodo em que disputavam dois modelos assistenciais da sade e a medicina
privada ganhava fora, de modo que seja possvel compreender o motivo pelo qual a
reivindicao de uma assistncia universal no SUS no se realizou empiricamente. A
discusso que pretendo fazer focaliza na crtica a uma universalidade excludente que
culminou no SUS em resultado do processo de privatizao da assistncia.

O setor privado em servios de sade gozou de grande autonomia


administrativa, apesar dos repasses financeiros estatais, at a dcada de 1980. Sem um
sistema centralizado e bem consolidado de sade, a privatizao dos servios ocorreu
atravs de seguradoras de sade, cooperativas mdicas e empresas de medicina de grupo
(Mendes 1995, Menicucci 2003). Assim, no final dos anos 1980, como resultado da
falta de polticas articuladas em Sade Pblica, ficou consolidado o projeto mdico
neoliberal composto por trs subsistemas: o de alta tecnologia, de ateno mdica
supletiva e o pblico. Os dois primeiros eram coordenados pelo setor privado, que entre
a dcada de 1960-1980, foram mantidos com recursos pblicos via financiamento
INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social), atravs dos
fundos de investimentos de previdncia das grandes empresas estatais - Banco do
Brasil, Petrobrs, Caixa Econmica Federal (Mendes 1995: 61).

Esse sistema privado, composto por hospitais e policlnicas especializadas


(centros de alta tecnologia), centros e postos de sade (ateno supletiva) passou por um
acelerado processo de modernizao tecnolgica, ao receber investimentos de
produtores de equipamentos biomdicos, tecendo neste domnio uma articulao
poltica com as elites mdicas, setores modernos produtores de bens e servios de sade,
tais como as indstrias farmacuticas, laboratrios, empresas de equipamentos
hospitalares etc. No setor privado concentrava-se a maior densidade tecnolgica e os
maiores gastos com sade, segundo Mendes (1995: 61). Na dcada de 1990, ali eram

59
investidos mais de 30% dos recursos pblicos do SUS, para atender entre 2 a 3% da
populao brasileira.

Alm do alto investimento tecnolgico e dos subsdios indiretos do Estado no


setor privado, o modelo mdico privatista fortaleceu-se com a incorporao do convnio
entre empresas e seguradoras de sade, garantindo um subsdio governamental para o
custeio de uma assistncia antes financiada pelas empresas (Menicucci 2003: 83). Nessa
poca, os planos de sade compunham a agenda de negociao dos sindicatos e a pauta
de reivindicao do operariado mais bem organizado, sobretudo parcela dos
trabalhadores urbanos das atividades industriais pertencentes ao setor mais dinmico da
economia - exportador, automobilstico, bens de capital etc. (cf. Elias 1996; Mendes
1995). A maior parte dos convnios mdicos at o final dos 1980 era feito por empresas
em contratos com cooperativas mdicas (i.e. Sistema Empresarial Cooperativo
Unimed), medicina de grupos, planos de administrao (feitos pela prpria empresa) e
seguro-sade (oferecidos por bancos como Bradesco Seguros e Ita Seguros).
Menicucci (2003) mostra que estes convnios garantiram o incentivo dado pelo governo
para a diferenciao dos padres de assistncia sade, contribuindo para o
fortalecimento e consolidao de um sistema de sade supletivo.

Nos anos 1980 trazido para o centro do debate o tema da reforma do Estado e
da eficincia das aes governamentais. A conjuntura de incerteza quanto aos rumos da
reforma estatal, a crise econmica e a descontinuidade e mesmo o recuo em
investimentos sociais - seja na manuteno, seja na ampliao de servios - explicam
em grande parte o aumento da clientela nos servios privados de sade. Um efeito
perverso da universalizao do sistema de sade somado ao fato de que os setores
privados j estavam em franco crescimento, foi o baixo investimento no setor pblico e
o estrangulamento da oferta de servios de boa qualidade.

Tal fato fez com que o SUS passasse a ter como pblico-alvo grupos de baixa
renda, os quais mais tarde foram classificados, num novo regime de racionalidade do
risco (cf. Castel 1981, Rose 1998), como grupos de mais vulnerabilidades26. A
existncia de um setor privado moderno e com elevado grau de autonomia e um setor

26
A noo de vulnerabilidade social aparece nos anos 1990 na Lei Orgnica da Assistncia Social
(LOAS/1993), reaparece com certas modificaes na Poltica Nacional da Assistncia Social
(PNAS/2004) de modo muito incerto e multifacetado, operacionalizando um linguagem cientfica,
poltica mas tambm normativa. Exemplo de uma anlise das dimenses da categoria vulnerabilidade
social na poltica assistencial brasileira ver BREDA 2013.

60
pblico fragilizado pela m qualidade dos servios conformam o que Eugnio Mendes
(1995) chama de uma universalizao excludente propulsionada pelo imperativo da
expanso do SUS. Enquanto o modelo mdico privatista, por receber altos
investimentos, oferece servios especializados em sade, o SUS destina-se a oferecer
fundamentalmente a assistncia bsica de sade, sendo o setor pblico responsvel
pelos servios da ateno primria, geralmente incorporador de tecnologias de baixo
custo.

O que se passou no processo de construo do SUS, aps a Constituio de


1988, que por fora de uma legislao universalizante, responsvel pela elaborao de
um projeto de desenvolvimento nacional com investimentos em sade, seus efeitos
produziram a multiplicao de mais equipamentos, levando em conta a exigncia da
ampliao do SUS. Contudo, suas modalidades assistenciais, mais bsicas e
comunitrias, so discriminatrias medida que estes servios com baixo oramento,
pouca especializao tecnolgica e m qualidade so destinados como servios
assistenciais aos pobres, no s demais classes sociais.

A crtica que cabe ser feita visa explicitar o contraste evidente entre uma
universalidade forte e propositiva anunciada como promessa de um projeto de expanso
da Sade Pblica e a universalidade fraca e discriminatria que se sobressai nos modos
de funcionamento do SUS desde sua implementao at os dias atuais. O sentido forte
do universal resvala na ideia de que alm da pretenso em abranger todos, esses
cidados contemplados so iguais. Nos textos constitucionais vigora como proposio
das polticas redistributivas a noo de equidade, fazendo valer o postulado da isonomia
no sistema jurdico27. Tomada como um dos princpios do SUS, a ideia de igualdade nos
coloca frente s questes importantes, uma vez que diante deste princpio central em
nossos tempos, o discurso da igualdade parece fazer valer como triunfante uma
reparao social que se d pela via da incluso de pessoas pobres nos sistemas de sade.
Mas h ainda alguns aspectos perversos na incluso por igualdade.

Jullien (2009 [2008]) nos mostra que a igualdade, incorporada nos direitos do
homem, beneficiou-se de uma sacralizao que a edificou. Nascida de uma abstrao
ocidental, do mito do indivduo e da relao contratual associativa (: 148), a ideia de
uma igualdade absoluta nos envolve num inqurito com relao a este universal. Sobre
uma certa natureza humana, numa crtica muito pertinente feita pelo filsofo, esses
27
Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza. art.5/1988.

61
direitos nos seduzem com pressupostos rapidamente aceitos pela razo, embora estejam
desprendidos de qualquer conjuntura cultural ou histrica, isolados de qualquer
ideologia que o dissimule. por essa fora de verdade que o direito do homem vaga
transculturalmente sem condicionantes, sem equivalentes, sem interpretaes possveis,
sem ajustes conceituais que permitam abrandar noes vlidas apenas na lgica cultural.

No obstante, h ponderaes a serem feitas. Jullien (2009 [2008]: 148) coloca


com cautela que sobre esse dever-ser imprescritvel dos direitos humanos o alcance
negativo (contra o que eles se lanam) mais vasto do que sua extenso positiva
(daquilo a que aderem), isto , os elementos que os definem conceitualmente so mais
restritos (ainda que loquazes) em vista dos protestos contra os quais se lanam para pr
um fim ao inaceitvel. Trazendo a discusso do filsofo para o debate jurdico que
envolve o projeto assistencial da sade, o alcance da igualdade ampla o suficiente
para abranger diferenas de naturezas muito diversas, enquanto que sua extenso
restringe-se a uma ideia de homem no limiar da existncia, essa ltima condio que se
sobressai perante as demais. Neste ponto, resguardada uma condio limite do
humano na jurisprudncia, a qual se sobrepe s outras, faz diferena, de um primeiro
ponto de vista, salvaguardar os servios de sade para classes sociais que historicamente
tiveram pouco, ou quase nenhum, acesso aos benefcios de polticas estatais. Restringir
um servio do Estado em funo da classe social, raa, gnero, sexualidade, religio, ou
quaisquer outras condies, seria uma afronta razo do universal da equidade.

No mbito das prticas assistenciais sade, o que se produz em nome deste


universal? O discurso da equidade vale-se de uma retrica abrangente da incluso,
sobretudo ao incluir pessoas que estiveram excludas historicamente da assistncia
pblica. Sabe-se que com a expanso dos equipamentos assistenciais, o princpio
universal de que todos tm direito sade tem aqui como efeito o argumento
inafianvel de levar tais direitos aos que no conseguem acess-los. Mas h
implicaes desta expanso em nome da universalizao da sade aos pobres. Cobra-se
regularizao de documentos, a atualizao das vacinas, a frequncia escolar das
crianas, a participao em programas sociais de transferncia de renda, o uso regular
dos medicamentos e os demais condicionantes que conformam uma srie extensa de
prticas profissionais voltadas tentativa de minimizar, qui solucionar, problemas
bem demarcados pela diferenciao de classes sociais.

62
A bem da verdade, por essas justificaes da universalizao que o mundo
pblico invade pouco mais a vida privada, por essas alegaes passaram a ter
importncia pblica as refeies que certas famlias fazem, a quantidade de acar e
gorduras ingeridas, como dormem ou como se banham. No teramos aqui uma
sequncia de proposies fundamentadas na conservao de uma igualdade
excludente?

Alguns autores tambm se indagam sobre as interferncias polticas e estatais


das prticas de cuidado na produo das subjetividades coletivas, levantando crticas
agudas s contradies de um humanismo atrelado laminao das mquinas de Estado
e de governo. No campo de problematizao traado por Neves e Massaro (2009), os
processos de estatizao so imbudos pelo primado da conservao, e tambm
singularizao, eles regulamentam, modulam e controlam os modos de vida e do viver,
desde seus aspectos biolgicos aos da produo da subjetividade (2009: 511), e cujas
interferncias se fazem em processos que podem tanto expandir a vida extensivamente,
quanto constrang-la, em direo a uma nova modalidade de polcia mdica (2009:
511).

Lancetti (2009), num texto sobre humanizao e biopoder, referindo-se ao


encontro do poder pblico nas esferas privadas no contexto de profuso de um
humanismo, faz uma provocao ao carter paradoxal do encontro, retomando a
primeira experincia no Brasil em nome da humanizao, quando o jesuta padre Jos
de Anchieta criou sua escola de catequizao dos modos de vida Tamoio28. O autor
confere ao humanismo o perverso aspecto de pacificao e docilizao de indgenas,
cujo discurso operava com fim de segregar e homogeneizar, resultando em extermnio
massivo dos ndios.

Estes autores se confrontam com o nebuloso conceito do humanismo,


reconhecendo que ele est no fio da navalha das polticas de sade, ainda que
reconheam que para construir um sentido forte para ele, o que veio a ser chamado de
poltica de humanizao da sade29, preciso um trabalho de conexo com as foras

28
Uma releitura das cartas e crnicas da Guerra dos Tamoio, luz da literatura antropolgica amerndia,
foi feita por Perrone-Moises e Sztutman (2010), num esforo para compreenderem o que significariam as
experincias de alianas, oposies e guerras ocorridas entre grupos tupis da regio de So Vicente com
portugueses e outros grupos tupi de Bertioga at Cabo Frio (conhecidos como Tamoio) com colonos
franceses.
29
Consolidada em 2004, a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) surgiu como um alinhamento
conceitual que deveria traduzir princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre usurios,

63
coletivas e com os movimentos sociais. Aqui, eles, e outros pares defensores de uma
poltica de humanizao do SUS (Benevides e Passos 2005a, 2005b; Reis et al 2004),
apostam na afirmao do entrelaamento entre a gesto e ateno, incitando prticas de
produo de sade que driblem a degradao e o enfraquecimento do carter inventivo
do trabalho em sua potncia de produo de autonomia e protagonismo na lida cotidiana
com a variabilidade constitutiva dos processos da vida (Neves e Massaro 2005: 512).

Se na disputa entre um projeto de reforma sanitria e uma medicina privatista


parece soar unssono o coro de uma universalidade forte (equitativa, participativa e
democrtica), em outro plano que no ideolgico, o verdadeiro triunfo parece ter sido de
uma poltica assistencial neoliberal, dentro da qual s sobreviveu a universalizao
fraca e excludente um tipo de assistncia discriminatria que faz uma gesto
individualizada das disparidades30, atenuando-as a fim de no cristalizar segregaes
irredutveis.

A ideia em mostrar a juno de uma poltica assistencial com outra liberal


tambm j foi esboada de outro modo por Campos (2007), quando ele argumenta que o
modelo privatista-liberal e o modelo pblico universalista s existe como recurso
metodolgico para separar valores distintos, enquanto que na prtica encontramos a
mescla, compondo elementos originrios da tradio dos sistemas pblicos com outras
pr-mercado, o que produz uma tenso permanente entre estatizao e privatizao da
ateno e da gesto sade (2007: 1867). Menicucci (2003), ao fazer um estudo sobre
a dualidade entre o privado e o pblico no sistema de sade brasileiro, articula seu
argumento a respeito da composio atual do SUS mostrando que foi um padro de

trabalhadores e gestores do SUS. Esta mudana imporia alteraes no modelo de ateno e na gesto dos
processos de trabalho. Seus princpios norteadores so definidos segundo o texto da PNH (BRASIL,
2004a : 1): a) valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto;
b)fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional; c) apoio construo de redes cooperativas; d)
construo de autonomia e protagonismo de sujeitos e coletivos; e) co-responsabilidade destes sujeitos
nos processos de trabalho; f) fortalecimento do controle social com carter participativo; g) compromisso
com a democratizao das relaes de trabalho.
30
Lazzarato (2011) faz uma anlise sobre o neoliberalismo argumentando que a lgica dos governos
neoliberais deixou de operar como nas sociedades disciplinares, para as quais os marcadores incluso ou
excluso funcionavam como marcos nocionais de replicao dos padres de normalidade. Governos
como os dos nossos tempos operam menos por diviso do que por modulao das divises (2011: 27,
grifos do autor); no pretendem reconduzir norma, mas consolidar uma multiplicidade de
normalidades, modulaes estas que se efetivam no aprofundamento da individualizao. Uma
tendncia nas polticas sociais em individualizar as diferenas, no para suprimi-las, mas para promover
ainda mais as foras da concorrncia, acabam por fragilizar o indivduo, constituindo um espao poltico e
econmico dentro do qual eles possam assumir individualmente os riscos (id.: 22). Gesto diferencial
das desigualdades o que Lazzarato (2011: 28) entende por essa atualizao do neoliberalismo numa
verso mascarada por um discurso anticoncorrencial.

64
entrecruzamento de ambos os setores, desde a dcada de 1960, que compuseram os
interesses e a concentrao de recursos polticos da ateno sade no pas e no de
uma tendncia atual privatizao.

A conjugao de disputas polticas entre movimentos sociais e parlamentares,


trazendo certos aspectos do discurso humanista para a proposta de reforma, as foras do
mercado adiantando-se frente ao atraso do Estado em matria de polticas de sade, as
tendncias de um governo neoliberal para os novos Estados-providncia; essas linhas de
fora, especialmente entre as dcadas de 1980 e 1990, delinearam uma composio
assistencial neoliberal do SUS. Nele confundem-se controle e autonomia, direitos e
discriminao, lgica social e empresarial, interesses pblicos e privados, no em
dualismos conflitivos, mas num hbrido.

1.2 A sade como assunto governamental: o Estado provedor de


cidadania

O enunciado da sade como direito, no caso brasileiro, trouxe alguns efeitos de


universais, concordando com Jullien quando ele afirma que o direito revela-se pouco na
aspirao pela sua legitimidade, mas precisamente em assegurar seus efeitos, porque o
vetor universalizante da ordem do operatrio, funcional e no nocional, diz o autor
(2009 [2008]: 151); seus efeitos se prestam a agir incondicionalmente sobre toda
situao dada. Na primeira parte do captulo busquei argumentar acerca do modo como
a ideia de universalizao liberou um processo de expanso dos aparatos de gesto
estatal, alterando a prpria concepo de sade no mbito jurdico.

O corolrio dos direitos humanos trouxe como segundo efeito, na conjuntura de


redemocratizao no Brasil, a exigncia do direito sade como um assunto
governamental. Com este enunciado, a sua formulao de um valor supremo e
inscreve, de vez, a sade no domnio pblico. Nos textos jurdicos, a gesto da sade
passaria ser feita pelo Estado, pois alm de um direito do cidado, ela seria dever
estatal. Contra ideia de um Estado centralizador, que marcou a administrao pblica
at a dcada de 1980, a nova gesto estatal da sade seria realizada pelos sistemas

65
locais, essas pequenas unidades compsitas do SUS. Eles operariam, portanto, como
microesferas governamentais. A experincia de Estado deste perodo seria ento
marcada pela profuso da maquinaria estatal, ou ainda, pela fragmentao da
administrao pblica.

No pretendo objetificar o Estado, nem tom-lo como domnio autnomo,


dotado de uma representao singular, tampouco pretendo fazer uma teoria do Estado.
Apenas dedico-me a tarefa de compreender seus efeitos, seguindo os conselhos de
Foucault (2008b) em suas questes de mtodos:

no se trata de deduzir todo esse conjunto de prticas do que seria a


essncia do Estado em si mesma e por si mesma. Estado no tem
essncia. O Estado no um universal. O Estado em si no uma
fonte autnoma de poder. (2008b: 105)

O enfoque do autor, em vista de uma recusa em teoriz-lo, era compreender


prticas de governo que transpassam pelas instituies estatais, e no o inverso:
investigar prticas criadas pelo Estado. Em razo disso, Foucault entende o Estado
apenas como uma referncia (um marcador) constante dos processos que o atravessam.
Partindo deste ponto, para ele, o Estado no nada mais do que o efeito mvel de um
regime de governamentalidades mltiplas (2008b: 106).

Retomando o aviso metodolgico de Foucault, de que o Estado no um dado


histrico que opera com um dinamismo prprio mas ele o efeito das mudanas das
prticas de governo, para no recair numa anlise das instituies, estarei atenta s
prticas de governo, estas sim so dotadas de uma racionalidade.

O que h de novo em matria de governana no debate brasileiro sobre a


reforma do Estado e as novas prticas de sade? A incorporao do direito sade no
governo anunciava uma nova racionalidade de gesto neste setor, acompanhada de
transformaes mais profundas no mbito jurdico, poltico e econmico, os quais
marcaram alguns dos traos da democratizao do Estado. O pronunciamento de Jos
Sarney, presidente da repblica em 1986, momento em que foi realizada uma
importante Conferncia de Sade (CNS), esclarece o fato de que o direito sade
enquanto exigncia nos governos marcava um novo desafio para os assuntos de
governana:

66
A Democratizao, portanto, do setor de sade um compromisso do
governo (...) a necessidade de promover sua difuso, sem privilgios e
limitaes, reclama uma nova racionalidade para o setor de sade,
adaptando-o organizao de uma sociedade justa e de uma sociedade
democrtica (BRASIL, 1987: 27).

Nem a unificao dos sistemas de sade locais, nem a expanso deles, cujas
caractersticas marcam as linhas diretivas do SUS, seriam exatamente a novidade no
setor da Sade Pblica, uma vez que anteriores criao do SUS j existia o SUDS
(Sistema Unificado e Descentralizado de Sade - Decreto 94657/87). O que se sobrepe
neste momento, exigindo tambm uma nova concepo de sade, o fato das polticas
sanitrias estarem inscritas no mbito social. Mostrei na primeira parte do captulo que a
nova concepo de sade uma fuso de outras dimenses da vida do sujeito, portanto,
uma espcie de plano de referncia no qual faz aparecer combinaes de uma srie de
outros elementos, que no so estritamente sanitrios, econmicos ou individuais. O
projeto de universalizao da sade anunciaria tambm uma poltica social, como
mostra o discurso do presidente na sesso solene da conferncia:

O governo, que fez da opo social sua meta prioritria, portanto, tem
a obrigao de fazer da sade dos cidados um bem tutelado pelo
Estado e pela sociedade. O governo, que colocou o bem-estar da
sociedade acima de quaisquer outros interesses, tem o dever de zelar
pelas condies de sade fsica da populao. Esse o sentido da
minha presena neste Encontro. (BRASIL, 1987: 29)

Levando em conta que do ponto de vista de uma Antropologia da poltica


importa saber como as prticas de sade ajudaram a compor esse cenrio de reforma
estatal, meu argumento segue em mostrar que a participao de alguns atores sociais,
dentro e fora das instncias de debate e deliberaes jurdicas, somou fora na
configurao das novas prticas de governo, a saber, estes atores ajudaram a compor
uma nova prtica de Estado, cujo encargo seria agir sobre o social.

67
Como entendo que o Estado um efeito de outras razes e prticas que o
atravessam, a ideia de que o Estado moderno e democrtico por excelncia o rgo
provedor da cidadania expresso mxima de todos os efeitos de lutas e racionalidade
governamentais que se iniciaram no Brasil desde a dcada de 1930, quando as polticas
sociais formam incorporadas nas pautas do Estado, mas ainda no haviam sido
universalizadas. O que se v, portanto, no enunciado de um Estado provedor da
cidadania so os efeitos da universalizao das polticas sociais e a incorporao de um
dever estatal em ampliar direitos.

Retomando a questo colocada no incio desta sesso. Como o sentido de Estado


moderno, entendido nesta conjuntura como uma mquina de distribuio de servios
sociais, altera a experincia estatal nas mais variadas dimenses burocrticas? Entendo
que esses enunciados alteram a performance de governo. possvel rastrear os
movimentos de uma nova configurao de governo no campo da Sade Pblica
acompanhando a profuso da maquinaria estatal na forma dos sistemas locais de sade.
Como resultado desses vetores reformistas e modernizantes, surgem como alternativa ao
antigo vilo centralizador, os sistemas de sade locais, portadores mesmo do iderio dos
novos tempos. Mltiplos, descentralizados, lcus de cidadania, da medicina comunitria
e humanizada, da Sade Coletiva; os sistemas locais tambm prenunciam, junto com
outros enunciados, um Estado moderno, decomposto em pequenas formaes estatais
segmentares. Por essas razes, veremos a seguir as redes de sade entrando em cena na
conjuntura de reforma do Estado como o modelo poltico-administrativo que melhor
respondia s exigncias da universalizao da sade.

1.3 As redes locais

A universalizao da sade exigiu a produo de um aparato de gesto mltiplo


e capilar que adaptasse sua estrutura organizacional ao novo projeto de Sade Pblica
levando em conta dois fatores: a concepo ampliada de sade (o cuidado no mbito
social) e a pretenso de um projeto para todo territrio nacional (com o carter de amplo
alcance territorial ao mesmo tempo em que adentrasse nas porosidades dos territrios).

68
O modelo de gesto em rede abrangia tais condicionalidades, ainda que para coloc-lo
em funcionamento fosse necessrio produzi-lo no mbito jurdico e adapt-los s
realidades locais. As redes exigiram dos gestores brasileiros o desafio de criar um
conjunto de infraestrutura adequada, adotar tcnicas novas, fazer escolhas conceituais,
abrir novos campos de trabalhos, enfim, mobilizar de um canto e de outro os recursos
para colocar em funcionamento uma nova gesto da sade.

Uma gesto em rede no criada apenas com decreto e repasse financeiro para
a abertura de centenas de instituies. Ter mais servios e mais equipamentos uma das
etapas de feitura das redes, entretanto, a ampliao da cobertura social da sade precisa
ser acompanhada por uma administrao que no reproduza a antiga lgica dos servios
de emergncia (isto , atender apenas os casos graves que batem porta), nem reitere
uma gesto centrada num institucionalismo isolado. Uma gesto que se pretende
intersetorial e articulada, que tem como finalidade priorizar a preveno e o tratamento
do sujeito em suas mais diversas esferas, precisa adotar uma nova cultura
administrativa.

O aparato tcnico que contemplaria todas essas dimenses em questo seria a


rede. Minha inteno fazer uma abordagem antropolgica da rede, cuja discusso j
foi anunciada de forma mais sistemtica anteriormente (cf. supra Introduo). No
mbito da reflexo deste captulo, irei recuperar seus indcios enunciativos em
contedos normativos das leis.

O termo rede foi utilizado em certos textos normativos para definir um conjunto
de servios semelhantes; a sua composio denomina-se Redes de Ateno Sade
(RAS): so arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes
densidades tecnolgicas que, integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico
e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministrio da Sade, 2010
portaria n 4.279, de 30/12/2010). Esta noo remete s chamadas redes temticas:
Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias, Rede Cegonha (modelo de assistncia
gestante e criana), Rede de Ateno Psicossocial (com servios voltados s pessoas
com transtorno mental e os servios focados em usurios de drogas), Rede de Cuidado
Pessoa com Deficincia.

Experincias esparsas em alguns municpios marcaram as tentativas de colocar


em funcionamento o modelo intersetorial, organizando algumas redes temticas. A

69
Secretaria de Sade de Minas Gerais instituiu um plano de ao prioritrio para os anos
de 2003/2010, implementando quatro delas: a rede de ateno mulher e criana, s
doenas cardiovasculares e s diabetes, aos idosos e s urgncias e s emergncias
(Marques et al 2010). No estado do Cear, uma experincia pioneira marcou a
constituio de sistemas microrregionais de sade (Mendes 2011: 67), enquanto que em
Curitiba, uma rede foi montada para ateno mulher e criana, no programa Me
Curitibana (Jimenez et al 2001).

Entretanto, este tipo de rede no contempla integralmente a universalizao da


sade no plano organizacional. Primeiro porque tais redes eram apenas incentivos locais
e no o reflexo de uma poltica estruturante. Segundo porque a inovao desta forma de
governo requer redes transversais, no temticas. De outro modo, refiro-me a uma ideia
de transversalidade que exige o entrelaamento de diferentes servios e atores num dado
territrio. A proposta de produzir um cuidado intersetorial no se realiza na montagem
de redes especializadas, uma vez que estas so homogneas. Uma nova gesto do
cuidado requer redes heterogneas que enlacem os territrios. As redes temticas so
mais pontuais, organizam-se por uma classificao de contedos, j as redes
transversais atravessam e concatenam todo o repertrio da gesto da sade. um
aparato de gesto em sua dimenso mais ampla que ocupa o lugar da novidade na Sade
Coletiva.

O primeiro desafio seria mont-las juridicamente. A ideia de redes de sade


soa com novidade na dcada atual, embora sua apario no Brasil date a Constituio de
1988, quando o SUS surge juridicamente. Ali o sistema de sade concebido como
uma rede integrada, regionalizada e hierarquizada de aes e servios (art.198).
Tambm desponta a defesa das redes na Lei Orgnica da Sade (Lei n.8080/90), em
cujo texto aparece a possibilidade de arranjos organizacionais para as redes regionais
atravs de consrcios inter-municipais e distritos de sade (...) como forma de integrar e
articular recursos para aumentar a cobertura das aes de sade (art. 10).

Pouco foi feito nos anos que seguiram sua normalizao constitucional. Em
1993, com a aprovao da portaria da Norma Operacional Bsica (NOB 1993) so
regulamentadas as instncias intergestoras na esfera estadual e federal, alm de
institucionalizar o repasse de recursos financeiros do Fundo Nacional de Sade para os
estados e municpio (repasse fundo a fundo), garantindo, com isso, os mecanismos
legais para o financiamento das aes em sade e a descentralizao efetiva da

70
administrao dos equipamentos. Trs anos mais tarde, uma nova portaria (NOB 1996)
aponta para uma reordenao do modelo de ateno sade tendo em vista uma
preocupao visvel com o funcionamento desordenado das partes do SUS. Com a
introduo da Programao Pactuada e Integrada das Aes de Sade entre os
municpios, mediada pelos estados e pelo Ministrio da Sade, o objetivo era alinhar as
responsabilidade dos municpios, os papis de cada uma das esferas de governo,
reordenar as aes dos estabelecimentos do sistema de sade municipal. Como vemos,
as redes no nascem prontas, elas so a materializao de inmeras aes precedentes
cujos esforos so em direo a unificao de unidades estatais menores.

Se as leis viabilizaram a uniformizao das redes ao menos em sua estrutura


jurdica, ainda faltava alinhavar os propsitos a que estes aparatos se destinam: o seu
pblico-alvo, suas prioridades, seus princpios. Outro momento importante no processo
de feitura das redes foi marcado com o Pacto pela Sade (Portaria n.399/GM) em 2006,
quando o SUS expandia carente de articulaes substantivas nas trs esferas de governo.
Ali retomado com vigor o tema da regionalizao, constituindo um conjunto de
compromissos sanitrios derivados da anlise da situao epidemiolgica do pas e das
prioridades definidas pelas instncias de governo. Ele subdivido em trs componentes:
o Pacto pela vida, em defesa do SUS e o de gesto do SUS.

Mais embasado em dados estatsticos, o Pacto pela vida apressa as polticas


sanitrias aos setores que mais crescem em complicaes de sade (idosos, mulheres
com cncer de mama e de colo do tero, crianas recm-nascidas, gestantes, populaes
com dengue, tuberculose e hansenase). J o Pacto em defesa do SUS envolve aes
concretas e articuladas entre as instncias federativas para reforar os princpios
constitucionais do SUS como poltica de Estado, isto quer dizer que esta proposio
enaltece o carter suprapartidrio deste projeto. O Pacto de gesto do SUS estabelece as
responsabilidades de cada um dos parceiros das diferentes esferas de governo, cuja
definio clara contribui para tornar efetiva uma gesto compartilhada.

O sentido do Pacto estabelecer os assuntos comuns que dizem respeito gesto


da sade, isto quer dizer que no projeto faltavam partilhar um sentido de sade para
todas as redes, os mesmos objetivos em vista, a mesma cultura organizacional; tudo isso
havia sido previsto em lei visando uniformizao do SUS. O Pacto, porm, invoca a
noo de partilha de ideias, seu apelo poltico - o que Jullien (2009 [2008]) qualifica
de comum. O conceito deriva do universal abandonando a razo apriorstica, ele

71
aumenta no em valor mas em perspectiva. Recuperando o sentido de comum entre os
gregos, de que toda plis uma comunidade (koinomia), Jullien entende que ele
enraza-se na experincia. O comum pode aumentar a experincia em extenso e
intenso.

Com essas noes em vista, entendo que o Pacto tem o apelo do comum, tal
como o filsofo retomou na genealogia dos universais, uma vez que se diferencia da
proposio da lei. Como sua fora de alargar a experincia partilhada extensiva e
intensamente, a ideia de pactuar a defesa dos princpios e a gesto do SUS reclama
por uma aliana entre todas as partes, entre todos seus os participantes.

H diferenas substanciais entre a lei que decreta e o Pacto que convoca. A sua
distino para Jullien um deslocamento de perspectiva entre o universal e o comum:
da moral para a poltica ou, para retomar os termos precedentes, do ponto de vista da
prescrio (decretao) para a participao (2009 [2008]: 40). No basta prescrever a
lei para que o governo em rede se coloque em funcionamento, pois artes de governar
no nascem da jurisprudncia; apoiam-se nela, certamente, mas no seu instrumento
principal.

O projeto de universalizao da sade idealizado a partir de uma estranha


equao em cuja conta haveria de equilibrar certos paradoxos: o Sistema nico de
Sade deveria ser unificado em suas diretrizes conceituais e operatrias, ao mesmo
tempo em que precisaria ser adaptado s particulares locais31. Coloca-se em pauta a
custosa harmonizao entre o nacional e o local, a unificao e a descentralizao uma
conta que parece no ser zerada nunca. Contudo, para o tratamento analtico que eu
pretendo dar a essa questo, importa menos saber se as resolues escolhidas foram
eficazes, mais interessante compreender o modo como a resoluo desses impasses
inventada.

As redes deveriam fazer a integrao de aes intersetoriais levando em conta


uma concepo de sade ampla e social, a partir da qual feita a preveno e insero
nos territrios. Neles deveriam ser partilhadas iniciativas e aes intersetoriais, juntando
uma poltica uniformizada, vontade poltica comum e as especificidades locais. Para a
resoluo desta equao, o territrio municipal foi decomposto em regies de sade,
essas unidades menores onde se deveria garantir a sua administrao.

31
O problema da escala ser retomado no Captulo 6, quando irei analisar as cartografias sanitaristas.

72
No Pacto foram estabelecidos os pressupostos da regionalizao e os critrios
objetivos para o reconhecimento das regies de sade. Segundo o que consta na NOAS,
uma regio :

a base territorial de planejamento da ateno sade, no


necessariamente coincidente com a diviso administrativa do estado, a
ser definida pela Secretaria Estadual de Sade, de acordo com as
especificidades e estratgias de regionalizao da sade em cada
estado, considerando-se as caractersticas demogrficas,
socioeconmicas, geogrficas, sanitrias, epidemiolgicas, oferta de
servios, relaes entre municpios, entre outras [...] Por sua vez, a
menor base territorial de planejamento regionalizado, seja uma regio
ou uma microrregio de sade, pode compreender um ou mais
mdulos assistenciais (Portaria MS/GM n. 373).

Essas regies foram decompostas em outras menores, definidas como


microrregies, estas sim efetivariam a dimenso local deste projeto nacional, onde as
redes contemplariam todas as especificidades territoriais. Nas microrregies realizar-se-
ia o cumprimento dos princpios constitucionais do SUS, o ideal da universalizao do
direito sade, por assim dizer, com os aparatos assistenciais instalados nos micro-
territrios32.

No projeto de universalizao da sade, um binarismo ressalta o impasse da


escala: no mbito das generalizaes, das leis, dos planos nacionais e das diretrizes
normativas a lgica da padronizao que se sobressai, ali tambm o lcus da
prescrio; j no mbito local, a especificidade que marca o desafio das
administraes e a razo prtica que se torna predominante.

oportuno ressaltar que a dicotomia do local e nacional no SUS marca a lgica


atravs do qual o Estado assinala as contradies de um projeto de amplo alcance,
embora eu no a tome como fator de explicao do funcionamento das redes. No
atribuo a essa dicotomia as explicaes dos empecilhos com os quais os gestores da
sade se deparam nos sistemas de sade locais, pois no entendo que os contedos
nacionais replicam-se simplesmente no mbito local. Tampouco encaro os
contextos macros como os mais relevantes, nos quais as prticas do micro so
ajustadas.

32
A produo destes territrios sanitrios administrativos ser discutida no Captulo 6.

73
Essas questes tornam-se mais preponderantes em estudos de cooperao
internacional ou de desenvolvimento, nos quais o problema da escala central, assim
como as composies e a contextualizao de prticas que se encontram nesse trnsito.
Exemplos de estudos que estiveram atentos s manobras de escala mas procuraram
descrev-las etnograficamente, encontramos no Brasil, numa etnografia de Catarina
Vianna (2012) sobre emaranhados organizacionais de longo alcance de combate
pobreza, os quais se formam e se sustentam globalmente. E Letcia Cesarino (2014)
aborda a noo de global em organismos multilaterais brasileiros em cooperao para o
desenvolvimento de pases africanos. Numa anlise sobre projetos de reforma do setor
pblico no Gana, Yarrow (2008) nos mostra que h um contraste entre o conhecimento
do aldeo (o particular) e o conhecimento do tcnico (o generalizvel) mas so sempre
evocados por uma variedade de atores e utilizados servio de muitas causas, por isso
no so estticos, mas relacionais. E na Indonsia, Anna Tsing (2005) nos mostra como
os processos culturais de moradores da floresta tropical so compostos por conexes
globais de mercados madeireiros, de movimentos ambientalistas e de ajuda
internacional humanitria.

Os problemas enfrentados nas pesquisas acima em muito se assemelham aos que


aparecem nos projetos de descentralizao do SUS. Vale evoc-los no para sinalizar
apenas uma dicotomia analtica pretrita, j bastante utilizada na Antropologia para
demarcar a diferena do local e do global, mas antes para compreender os conflitos
provocados no mbito conceitual e prtico de projetos de vasta abrangncia, ou
universalizveis, como diria Jullien.

Anna Tsing ao fazer uma etnografia do global, nos mostra que os conceitos
universalizveis esto no corao dos projetos humanistas contemporneos, mas no
basta entend-los como uma pura abstrao iluminista. Se o filsofo Jullien buscou
resgatar a genealogia dos universais, para entender os pilares conceituais sobre os quais
a cultura ocidental pensa os contextos de diversidade cultural, Tsing oferece uma
metodologia para apurar etnograficamente esses conceitos. Para a antroploga, os
universais operam no senso prtico, por isso ela prefere dizer que a generalizao a
partir da qual o universal se expande como conceito mais um engajamento universal,
uma conquista sempre inacabada, ao invs da confirmao de uma lei pr-formada
(2005: 20). Por no ser apenas um conceito, mas tambm uma aspirao, os universais

74
viajam atravs de contextos da diferena e so efetivamente formados nesses
deslocamentos contextuais e em conjunturas particulares.

Mas a antroploga tambm esclarece que os universalismos da cincia, do


direito, do mercado, do progresso e tantos outros, serviram de esquemas ocidentais de
colonizao, por isso carregam uma profunda ironia: os universais esto
simultaneamente implicados em projetos imperiais e em mobilizaes libertrias para a
justia e o empoderamento. Por conta dessas variaes inerentes noo, Tsing afirma
ser possvel apreender os universais no senso prtico. Para tanto, ela sugere que os
universais so produzidos nas frices. Longe de ser uma noo que remeta
resistncia, a autora esclarece: chamo de frico as qualidades estranhas, desiguais,
instveis e criativas da interconexo da diferena (2005: 17, traduo minha). A frico
aparece em zonas de engajamentos estranhos e as palavras significam algo diferente,
mesmo quando as pessoas concordam ao diz-las.

A metfora da frico dissolve a ideia de que os universais saem de uma escala


global, onde so produzidos, e se assentem no local, onde so ajustados. Frico antes
de tudo resultado de corpos em movimento que se tocam, por isso as aspiraes
universais viajam pelas conjunturas onde h diferenas culturais formando pontes,
estradas, canais de circulao (2005: 21). Nessa linha argumentativa, Tsing nos lembra
que universais devem ser apreendidos no nvel prtico, em conjunturas histricas locais
e particulares, as quais lhes do contedo e fora (op.cit: 21).

Ao levar em conta a ressalva feita por Tsing para que o universal seja
apreendido como um objeto etnogrfico e no uma abstrao, os princpios do SUS e as
demais diretrizes normativas transformadas em lei teriam as aspiraes universais,
usando o termo da antroploga, mas eles so efetivamente produzidos no plano prtico
quando so aplicados nas microrregies do SUS, nos equipamentos de sade, em cada
ao dos profissionais. Apesar de uma diretriz nacional guiar o ritmo e o formato da
expanso do SUS, o princpio da universalizao do direito sade s se efetuaria
como poltica pblica se nas aes cotidianas esses princpios forem inventados33.

Ainda que as diretrizes normativas dos sistemas de sade padronizem o modelo


de tratamento, e os princpios jurdicos do SUS orientem a prtica profissional de modo

33
Os princpios do SUS e a prpria ideia de cuidado ganha conotaes especficas dependendo da ao
feita pelos profissionais. Os captulos 3 e 4 mostram as nuances que cada princpio recebe nas aes da
equipe do Consultrio de Rua e do CAPS AD.

75
generalizado, nos micro-territrios, no nvel prtico que tais conceitos ganham
concretude. Embora o projeto de descentralizao do sistema de sade tenha
padronizaes prprias de um projeto de amplo alcance, na administrao de base, na
lida com os usurios, nas recorrncias que chegam porta dos atendimentos, e outras
tantas que os profissionais se do conta numa visita domiciliar, numa caminhada pelo
bairro, na escassez de recursos humanos e capitais; esses so os elementos que
produzem no senso prtico os universais desenhados nas leis e diretrizes.

Em outras palavras, a produo de polticas pblicas (segundo os preceitos


jurdicos e as normas previstas) ocorre mesmo dentro de certos limites operatrios, com
ponderaes s regras, com interpretaes dos casos, com restries das aes; estes
movimentos da ordem prtica so sempre casuais e contingenciais, arbitrrios, muitas
vezes, mas nunca se repetem da mesma forma.

Apesar de contrastar a ideia normativa de redes (prevista em lei) e os princpios


jurdicos prescritivos com as aplicaes prticas cotidianas deles, no compreendo esta
divergncia como um problema gerado pela oposio do macro (onde estariam as leis e
a prescrio) e o micro (onde estaria a performatividade delas). Isso porque, como ser
melhor descrito adiante (cf. infra Captulo 3 e 4), o micro depende da presena
constante dos universais, sem eles o trabalho intersetorial no acontece, as redes no
so tecidas. Diante disso, entendo que essa tendncia uniformizao ou
padronizao dos universais que permite colocar em conexo prticas de cuidado
intersetoriais.

At o momento procurei mostrar os impasses de um projeto com engajamentos


universais, tais como o de tornar a sade um direito de todos. Numa certa instncia
deliberativa do Estado, as leis e os princpios jurdicos do SUS produzem aspiraes
uniformizao das redes e do prprio sistema de sade. Leis e pactos tm a pretenso de
alinhar princpios, trazendo o carter uniforme que o sistema nico de sade pretende
ter. A reduo da escala administrativa e a criao de micros unidades colaboram para a
aspirao universal deste projeto, fazendo com que as redes possam expandir-se por
todo o territrio nacional. Contudo, os universais que orbitam em torno da sade so
efetivamente produzidos nos encontros contingenciais do dia a dia, mais do que isso as
aes intersetoriais dependem dos universais para serem conectadas.

76
O segundo desafio do projeto de expanso do SUS seria adaptar a cultura
organizacional s exigncias democrticas, humanistas e modernas. Alguns
especialistas em polticas pblicas fazem ampla defesa do modelo das redes como
alternativa a uma gesto administrativa descentralizada. Fleury & Ouverney (2007)
retomam a emergncia da noo de redes na gesto das polticas pblicas e em especial
da sade no Brasil, afirmando que o conceito ganha relevncia no mbito administrativo
como meio de tornar uma gesto mais democrtica e descentralizada, processo este que
ganhou fora no perodo da democratizao de alguns pases da Amrica Latina. Na
mesma linha, outros autores mostram que na rede foi buscada uma estratgia de
descentralizao do SUS, de modo que o seu modelo propiciou a incorporao das
heterogeneidades locais, trazendo diferentes contedos do territrio (atores/grupos de
atores pblicos e privados, suas relaes e lgicas de atuao) para dentro do processo
de universalizao da sade (Viana et al, 2009: 96).

No plano do debate pblico, a administrao em rede foi cogitada como a


alternativa que melhor atenderia aos preceitos democrticos, mas, em matria de
organizao dos processos de trabalho, o que significa governar em rede? Eugnio
Mendes (2011) compara o modo de funcionamento dos sistemas fragmentados de
sade, nos quais existem pontos de ateno sade, e as redes, cuja assistncia
organizada por um conjunto coordenado de pontos de ateno. Num sistema do tipo
piramidal e hierrquico, os nveis de ateno so classificados por nveis de
complexidades crescentes, assim no se consegue oferecer uma ateno continuada.
Para Mendes (2011: 51), tal viso fundamenta-se num conceito distorcido de
complexidade, j que banaliza a ateno primria e sobrevaloriza as prticas que exigem
mais densidade tecnolgica. J nas redes integradas, todas as partes envolvidas no
sistema de sade devem se comunicar; elas esto dispostas num territrio demarcado,
tem como alvo uma populao especfica para sua atuao.

Num artigo em comparao do sistema piramidal e o sistema horizontal,


Whitaker (1993) contrasta as duas estruturas, numa ampla defesa ao modelo das redes
como suposta soluo democratizao dos processos de trabalho na Sade Pblica.
Ainda que discorde de uma abordagem excessivamente idealista do autor, o interessante
a se notar so os contrastes por eles enumerados:

77
a) Num sistema piramidal, os nveis hierrquicos so bem demarcados, a
comunicao entre os nveis comprometida, a organizao depende de
disciplina e comando, o carter democrtico do sistema depende do perfil de
seus dirigentes.

b) Num sistema em rede, os integrantes se ligam horizontalmente, no h um


nico centro, as tarefas so co-responsabilizadas e o carter democrtico
mais garantido num sistema multi-situado.

O modelo das redes parece ter alterado os padres da administrao pblica em


funo de dois fatores que foram incorporados nas organizaes: o aumento drstico da
circulao de pessoas e coisas nas entidades e a ampliao das conexes
organizacionais. Se numa entidade do tipo piramidal a circulao de informaes,
papis, materiais e pessoas ocorriam entre as hierarquias internas, numa rede elas
transitam por vrios setores de diversas composies hierrquicas e de variadas
entidades. No campo da sade, o modelo piramidal reflete o conceito de instituio
fechada, ao modo disciplinar, ou como sugeriu Goffman (1987 [1966]), so instituies
totais. De acordo com sua anlise, as prises e os hospitais psiquitricos so exemplos
claros de lugares fechados e apartados da comunidade. Toda instituio, para ele, tem
uma tendncia ao fechamento, cujos aspectos impermeveis do estabelecimento
suprimem as distines sociais dos internados.

J o modelo em rede, uma vez mais pensando no mbito das prticas de


cuidado, rebate num modelo de gesto em liberdade, essas formas de controles que
surgiram aps a Segunda Guerra Mundial, perodo em que Deleuze (2008 [1990])
entende como a crise generalizada dos meios de confinamento. Na passagem das
sociedades disciplinares para as sociedades de controle, como o autor as denomina, as
formas de controle ao ar livre substituem as antigas disciplinas. Com a crise do hospital,
em seu lugar, surgiram setorizaes das mais amplas as quais marcaram o incio de
novas liberdades assim como compuseram meios de controle que rivalizam com os
mais duros confinamentos (2008 [1990]: 219).

Para o caso especfico da administrao de uma rede de sade, a circulao de


pessoas aparece como seu carter organizacional mais humanista; tal como foi

78
retomado no documento Redes de produo de sade, no qual as redes aparecem
como a novidade de uma nova cultura organizacional e um desafio para novos
processos de trabalho:

Conceber a realidade em rede implica observar os acontecimentos


focalizando as suas interligaes e os efeitos que produzem cada
ligao e que cada ligao produz; implica refletir sobre o papel de
cada um dentro dos processos em curso. Por este caminho, vamos
identificar que atores esto a envolvidos, que negociaes precisaro
ser feitas, que lugares cada um desses atores ocupa no sistema de
relaes, que caminhos podero ser percorridos. Os diversos atores
devem constituir redes de cooperao sendo, ao mesmo tempo,
apoiados e apoiadores do/no processo de produo de sade. Nessa
tica, o profissional ou a equipe de sade no so, portanto, os nicos
responsveis pelo processo de buscas para as sadas das dificuldades;
a construo do novo passa, doravante, pelo encontro e criatividade
das diversas subjetividades envolvidas. No limite, todo sujeito se
encontra inserido numa rede de produo de subjetividade. Todo
sujeito um ser em conexo com outros seres e outras vidas. (Brasil
2009d: 26)

No mbito dos processos de trabalho, o modelo em redes pressupe uma srie de


sucessivos deslocamentos, modificaes de percepes, atitudes, cultura e forma de
atuar. Sistematicamente, o documento (Brasil 2009d: 15-17) ressalta algumas das
mudanas: a) as aes que se originam numa rea ou num equipamento de sade podem
ser desenvolvidas transversalmente; b) ampliar a capacidade de comunicao entre os
servios; c) ampliar a escuta dos pacientes; d) construo coletiva dos casos; e)
desenvolver processos de trabalho com equipe multidisciplinar. Veremos ao longo da
tese como os trabalhadores enfrentam tais desafios.

Uma nova cultura organizacional urge da necessidade de incorporar a sade


como assunto de governo, junto a crescente demanda pela democratizao do aparelho
de Estado. As novas exigncias no campo da administrao da Sade Pblica brasileira
no que tocam as formas democrticas de produzir os servios so acompanhadas
igualmente pela incorporao de prticas de prestaes de conta e transparncia pblica
(cf. infra Captulo 5). Se as redes nos surpreendem com aspectos novidadeiros da
governamentalidade, um conjunto de pesquisas sobre regimes de auditoria, editadas
num livro pela antroploga Strathern (2000), nos mostram que tais prticas

79
administrativas acompanham uma poca de assuntos internacionais no Ocidente,
perodo no qual os governos tem se reconfigurado por meio de um verdadeiro exrcito
de pesquisadores morais (2002: 2).

Os procedimentos de avaliao, segue a autora, tm consequncias sociais


impactantes sobre a legitimidade dos governos, pois o uso inadequado dos recursos
abala a moralidade da administrao pblica (2002: 2). No prefcio, a antroploga
sugere que em diferentes domnios os preceitos da economia e das prticas ticas so
onipresentes em situaes das mais diversas, elas compem um campo abrangente de
instrumentos institucionalizados. Se seguirmos os preceitos de prticas econmicas e de
boas administraes em diferentes domnios, como sugere a antroploga, veremos que
eles esto disseminados numa linguagem de aspirao e de objetivos. Se tais prticas de
contabilidade so observadas em conjunto, possvel delinear um quadro mais amplo o
qual Strathern (2000) o compreende como um artefato cultural distinto, uma cultura de
auditoria.

Os efeitos de um projeto de modernizao e reforma que o campo da Sade


Pblica brasileira passou no foram poucos, como vimos ao longo deste captulo. Foram
os empreendimentos adotados para formular uma gesto estatal da sade. Soou como
triunfo do progresso a expanso dos sistemas de sade, que sob o ditame dos direitos
humanos, foi chamada de projeto de universalizao. A inscrio da sade nos assuntos
de governo expresso de uma nova experincia de Estado. Seguindo uma proposta
antropolgica, procurei recuperar algumas conexes que atravessam o campo da Sade
Pblica de modo que fosse possvel, por esta perspectiva, notar a montagem de um
quadro maior: a emergncia de um governo do social que se realiza a partir da
universalizao dos direitos.

Procurei analisar o modo como o imperativo da universalizao produziu


diversos efeitos no setor da Sade Pblica. O primeiro deles que a aspirao
universalista da sade desenhou esse universal na forma de um direito para todos. Essa
nova ideia de direito marcou tambm a promessa de um governo mais democrtico.
Entretanto, na conjuntura poltico-econmica em que a sade deveria ser ampliada
como um direito de todos, apenas as camadas mais pobres sem cobertura desse direito,
por isso entendo que ocorreu no Brasil uma universalizao excludente.

80
Em seguida, mostrei como o projeto de universalizao da sade ajudou a
compor tambm uma poltica social, conferindo ao aparelho estatal a ideia de que ele
o provedor da cidadania. Por fim, a universalizao da sade modificou tambm toda a
cultura organizacional da administrao pblica e o modelo das redes parecia andar em
sintonia com os preceitos democrticos do novo governo, em cuja gesto foi
incorporada tambm a premissa da liberdade.

certo que a universalizao trouxe tambm um imperativo da padronizao


das normas e das prticas de sade. O que eu procurei mostrar que os preceitos
universais do SUS viajam pelos contextos e podem ser apreendidos no plano prtico,
onde nota-se evidentemente tanto a tendncia da padronizao que os universais
impem quanto a criatividade e a resistncia a sua prescrio. nessas zonas de
engajamentos estranhos e contraditrios que o universal nasce efetivamente; ele nasce
de uma frico, para usar a expresso de Tsing (2005).

Sem perder de vista que no projeto de universalizao da sade sobressaiu-se


uma universalidade excludente e discriminatria, segundo a qual produziu uma
inebriante viso de que era sinal de progresso social o fato de pessoas pobres terem o
direito sade, levarei mais adiante no prximo captulo um discurso de incluso e
sade para todos que pesou sobre os usurios de drogas, num momento em que foi
tomada como prioridade de governo a gesto estatal das drogas. Veremos a seguir como
as redes para usurios de drogas foram produzidas para cuidar de uma populao
especfica, cuja gesto tem sido to debatida no Brasil h quase uma dcada inteira.

81
Captulo 2 Entre o cerco e o cuidado: as
redes para a gesto estatal das drogas

Os homens entram em batalhas e perdem, e aquilo


pelo que lutaram torna-se realidade apesar da
derrota, e ento acaba no sendo o que eles
pensavam que fosse, e outros homens tm de lutar
pelo que desejam, dando-lhe outro nome.
William Morris

H mais de trs dcadas, desde a Reforma Psiquitrica brasileira, as redes de


cuidado para usurios de drogas so debatidas na Sade Pblica e Coletiva. Se as redes
de sade surgiram como respostas tcnicas para efetivar no mbito organizacional a
modernizao do Estado, cuja mquina estatal deveria ser descentralizada e cujo campo
de atuao seria o social (cf. infra Captulo 1), o mesmo no se passou com as redes
para a gesto das drogas. Ainda que o enunciado em defesa de uma sade democrtica e
humanista tenha reformulado todo o campo da Sade Coletiva no Brasil, o direito
sade para usurios de drogas nunca foi questo muito bem delineada na administrao
pblica. O consumo de drogas tem sido historicamente encarado como um problema de
segurana pblica e no como um assunto sanitrio. A disputa entre a reivindicao de
direitos e o acirramento das medidas punitivas para usurios de drogas ficou mais
evidente nos dias de hoje - a assuno desta ambiguidade das aes pblicas que
marca este problema na contemporaneidade.

Fundamentado num discurso de horror e sofrimento, protagonizado pela mdia e


poder pblico, o enfrentamento s drogas nos anos 2000 no Brasil foi formulado a partir
do discurso de epidemia. Se no campo da sade uma locuo humanista prevaleceu na
formulao das polticas de universalizao, este humanismo foi, em partes, vencido
numa guerra cujo inimigo declarado o crack. Contra seus usurios iniciou-se uma

82
espcie de cruzada. Sobre eles foram lanadas bombas, tiros, cercos, cavalaria, mas
tambm oraes, amparo, cuidados, redes - muitos empreendimentos polticos,
religiosos, teraputicos e policialescos.

Se quisesse recuperar a historicidade das redes para usurios de drogas, traando


uma anlise diacrnica e identificando os aspectos mutveis ao longo do tempo,
iniciaria minha anlise no exato ponto em que elas surgiram juridicamente, no ano de
2002. No lugar disso, entendo ser mais interessante olhar a cena em que se montou, ao
final dos anos 2000, em torno do crack e, a partir dela, recuperar as linhas enunciativas
que a atravessaram.

Busco neste captulo compreender a convergncia do enunciado da reforma


manicomial, da guerra s drogas e da epidemia do crack em torno do problema da
gesto dos usurios de drogas. nessa cena que as polticas de sade passaram a exigir
a a padronizao de redes para usurios de drogas nos municpios, por exigncia de
diretrizes polticas nacionais.

No diria que meus esforos versam sobre uma histria dos acontecimentos,
resgatando fatos dentro de uma perspectiva diacrnica. Tampouco busco neste captulo
um plano detalhado de descrio de registros que envolveram essa ideia intersetorial da
administrao das drogas e de seus consumidores, pois entendo que tal tarefa possa ser
feita com a densidade que lhe exigida na imerso das prticas de cuidado; a este
respeito, o estilo narrativo de uma etnografia parece ser o melhor recurso analtico.
Olhando para as inmeras interpelaes em torno do crack no final dos anos 2000,
pareceu-me mais evidente que o trato contemporneo desta questo se deu em reao
aos demais setores, remanejando-os em outras alianas, estabelecendo outras
concepes de direitos e de governana.

Portanto, minha tarefa descrever, dentro de um cenrio especfico, o modo


como algumas gotas de mercrio foram se movendo, acoplando-se pouco a pouco, at
formarem uma superfcie, que a cena atual das drogas na administrao pblica. Este
mtodo Donzelot (2001 [1980]: 13) chamou de histria da superfcie social, ou como
chamou Deleuze (id.ibid.: 3), no prefcio, um mtodo de gravura por meio do qual vai
desenhando a montagem de uma nova cena, ao desenrolar gradualmente pequenas
linhas, que formaro cada uma delas o entrecruzamento desta superfcie. Donzelot se
prope a investigar a gnese do setor social, onde se remanejou a composio entre as

83
instituies, as relaes entre o pblico e o privado, as alianas entre alguns campos;
todos estes vetores encontram-se na famlia, partir deste plano de descrio que o
autor monta um mapa do social.

O exerccio de depurao das linhas permite situar no presente os rastros dos


movimentos de transformaes, no numa contemplao passiva das mutaes, mas de
observao de alguns traos cujas foras motoras so suficientemente finas para
fazerem aparecer o mecanismo produzido pela sua propagao. Donzelot (2001 [1980])
defende que esta historicidade recorre teoria na medida em que ela resgata outra linha,
e que esta ltima possa servir como narrativa para colocar em evidncia as peas de
uma articulao enigmtica (id.ibid: 13). Vale assinalar que esta concepo de histria,
por estar mais atenta s estratgias, tem como ponto de partida um quadro de mutaes
e no um extrato de continuidade.

Levando em conta tais recomendaes, neste captulo procuro resgatar as linhas


de foras que enlaaram a concepo de redes para usurios de drogas. A implantao
de aparatos de cuidado para esta populao hoje uma exigncia de diretriz nacional,
mas foram resultados de medidas emergenciais que reordenaram todo o cenrio do setor
pblico. Para chegar a esta cena atual, irei analisar trs conjuntos de enunciados que a
formaram. Num primeiro momento, analiso o movimento de desconstruo do
paradigma proibicionista que seguia em curso ps reforma psiquitrica e algumas
retraes provocadas pelas tenses contra o fechamento dos leitos manicmiais ocorrido
na cmara dos deputados, nos partidos polticos e na imprensa (Captulo 2.1). Esses
conflitos gerados pelo enfraquecimento de uma cultura psiquitrica culminaram numa
insurreio miditica (Captulo 2.2), a partir da qual se passou a polemizar a experincia
pblica do consumo de drogas. a figura ultrajante do nia que foi trazida cena. Em
seguida, irei analisar o contra-ataque do governo federal lanando mo de uma batalha
suposta epidemia do crack (Captulo 2.3). E, por fim, analiso, a partir do programa
Crack, possvel vencer, o cenrio que se formou diante de tantos embates, cuja cena
coloca mostra uma ideia de gesto intersetorial das drogas (Captulo 2.4). Sem olhar
retrospectivamente para as tramas em torno das drogas, ao longo dos ltimos 35 anos,
no possvel deslindar os agenciamentos que ligaram os pontos de engate das redes
para usurios de drogas.

As redes para esta populao efetivaram-se como poltica governamental num


jogo de interesses em torno do direito e da punio. A sua dualidade ainda mais

84
acentuada do que as demais: as mesmas redes que acolhem, tambm cercam esta
populao, para no fugir dos termos blicos que podem ser bons para pensar esse caso.
Embora as motivaes em defesa das redes de sade estejam arraigadas nos direitos
humanos, a sua implementao como estratgia governamental para a gesto das drogas
foi fortemente interpelada pelas orientaes antidrogas, cujo paradigma conhecido
como proibicionista.

Antes de seguir, alguns esclarecimentos sobre o proibicionismo devem ser


feitos. Partindo do princpio de que se consolidou um ponto de vista do enfrentamento
s substncias psicoativas denominadas contemporaneamente como drogas (cf.
Vargas, 2001; Fiore 2013), e que tal questo passou a ser tratada como um problema
social e sanitrio, alguns pesquisadores engajados no tema (Labate et al. 2008: 24)
esclarecem que o paradigma proibicionista veio a ser uma resposta estatal hegemnica
questo das drogas no mundo contemporneo, delineando tanto aes jurdicas
como pblicas de represso e interdio s drogas, quanto um tratamento blico para o
problema. Alm das orientaes de enfrentamento que ditam a atuao do Estado em
relao s substncias ilcitas, Fiore (2012) nos mostra que, para o caso brasileiro, a
poltica proibicionsta est calcada em duas premissas que compuseram o alicerce de
todas as motivaes antidrogas no pas: primeiro que o uso de drogas necessariamente
danoso, por isso no pode ser permitido; em segundo lugar, a melhor forma de combater
as drogas o Estado perseguir e punir seus produtores, vendedores e consumidores
(2012: 10). A conformao deste modelo combativo tem desdobramentos mais vastos
do que as aes pblicas e os textos legislativos podem alar; ele alastra-se por todos os
cantos numa gramtica repressiva.

2.1 Vetores de desmonte dos aparatos psiquitricos

Mostrei em momentos anteriores (cf. supra Captulo 1.1) a trajetria poltico-


jurdica da Reforma Psiquitrica no Brasil, quando recompus um panorama geral do
modo como as questes tcnicas de uma nova proposta de Sade Pblica e Coletiva
foram debatidas em algumas instncias do Estado. Nesta sesso, irei refazer o exerccio
cartogrfico focalizando os aparatos psiquitricos para os consumidores de drogas, de

85
modo que no lugar dos entraves entre um projeto sanitrio universalista e um neoliberal
privatista, seja possvel visualizar os embates entre investimentos contra as drogas (e
por consequncia contra seus consumidores) e outros pelos direitos dos usurios.
Com a aprovao do projeto de lei n.3.657/89 de Paulo Delgado (PT/MG),
regulamentaram-se os direitos do doente mental ao tratamento e indicava-se a extino
progressiva dos manicmios pblicos e privados. Passaram-se 12 anos at que se
consolidasse um novo modelo assistencial de sade mental, tornando os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) as unidades oficiais do SUS34. Mas apenas um ano
depois, em 2002, o tratamento para os usurios de drogas foi vinculado aos novos
equipamentos da Sade Pblica, quando se instituiu, por meio de uma poltica nacional,
os CAPS lcool e Drogas (CAPS AD).
A discusso aberta em Assembleia Legislativa desde a dcada de 1990 sobre a
reestruturao dos modelos de tratamento psiquitrico colocava em cheque um
paradigma combativo psiquiatria e proibio das drogas, em vigor na legislao
brasileira desde os anos 1920, quando se estabeleceu um regime punitivo para os
consumidores de substncias ilcitas e o tratamento psiquitrico para a correo moral
destes sujeitos (cf. Adiala, 2011; Moreira, 2015). A extino em curso dos aparatos da
psiquiatria, montados desde incio do sculo XX, abalaram consideravelmente os
projetos polticos e econmicos dos manicmios.
Se os debates sobre a universalizao da sade ganhavam fora na arena
pblica, somado aos movimentos da luta antimanicomial, cujas alianas permitiram que
uma abordagem humanista fosse agregada s polticas pblicas destinadas sade
mental, o mesmo no ocorreu com o debate sobre as drogas. No cabe ao escopo desta
pesquisa restituir um panorama de represso s drogas no cenrio brasileiro, alguns
destes levantamentos bibliogrficos j foram feitos com xito (Venncio e Carneiro,
2005; Machado e Miranda, 2007; Adiala, 1996; Andrade, 2003).
A anlise que proponho tem como ponto de partida a dcada de 1990, a partir da
qual busco traar alguma sincronicidade entre as aes de reorganizao do setor
psiquitrico e as aes de represso s drogas. No pretendo fazer uma associao
causal estrita entre ambas, embora a guerra ao crack certamente tenha sido motivada
pela conjuno de alguns desses fatores. Minha inteno delinear os contornos de dois
vetores de foras: um de dissoluo dos aparatos psiquitricos e outro de ascenso da

34
Projeto de lei n.10.216/2001.

86
represlia aos usurios de drogas, de modo que este ltimo acoplou-se aos setores que
mais apoiavam a decadente psiquiatra para forjarem uma ideia alarmista de epidemia do
crack. Meu argumento que este campo de fora configurou uma concepo
particularmente peculiar do papel do Estado no governo das drogas.
Se a gesto da loucura vinha sofrendo sucessivos deslocamentos desde o incio
dos anos 1990 (tal como o desmoronamento do sistema hospitalocntrico atravs de leis
e portarias, redirecionamento financeiro para o investimento de novos centros
assistenciais comunitrios, a criao de uma nova modalidade de convnio chamada de
cogesto35 e a instaurao de uma frente parlamentar da Reforma Psiquitrica), se
alguns desses vetores direcionaram os antigos loucos, doravante pessoas com
transtornos mentais, para um novo territrio governamental e poltico, os
agenciamentos em torno das drogas produziram ainda mais represso e moralizao de
seus consumidores; eles produziram nias.
Desde o tempo da Reforma Psiquitrica, quando uma srie de atores provocou
uma rachadura no paradigma da loucura, a partir do qual se desdobrou a produo de
uma gesto estatal da sade mental, poucos princpios proibicionistas foram
contestados, salvo algumas excees. Ao contrrio, neste perodo, os dispositivos
antidrogas tambm vinham se fortalecendo. Em 1993, foi criada no Ministrio da
Justia a Secretaria Nacional de Entorpecentes, cujas atribuies seriam fiscalizar a
execuo das normas estabelecidas pelo Conselho Federal de Entorpecentes
(CONFEN), acentuando a vigilncia e represso do uso de substncias consideradas
ilcitas. Para tanto, a Secretaria deveria articular rgos da Vigilncia Sanitria
(Ministrio da Sade), da Receita Federal (Ministrio da Fazenda), da assistncia social
(Ministrio do Bem-Estar Social) e do Conselho Federal de Educao (art.3 lei
8.764/93).
Em 1998, aps uma assembleia geral da ONU (UNGASS), na qual foi
deliberada uma medida de combate mundial s drogas, o CONFEN foi transformado em
Conselho Nacional Antidrogas (CONAD) e foi criada uma Secretaria Nacional
(SENAD), transferindo ambos os rgos do Ministrio da Justia para a Casa Militar da
Presidncia da Repblica.
Quatro anos mais tarde, o SENAD mobilizou diversos atores envolvidos para
discutir a criao de uma Poltica Nacional Antidrogas (PNAD). Quando o presidente

35
Sobre o cenrio das novas alianas entre governo e entidade no governamentais no modelo da
cogesto, sugiro a abordagem antropolgica de Sartori (2015).

87
eleito Luiz Incio Lula da Silva assumiu seu primeiro mandato, ele apontou a
necessidade de integrar as polticas pblicas e estreitar as relaes com a sociedade e a
comunidade cientfica. Em 2004, foi realizado um realinhamento e atualizao da
poltica no mbito de um Seminrio Internacional, com participao popular e
embasamentos epidemiolgicos mais atualizados. O antigo texto jurdico passou a
chamar-se Poltica Nacional sobre Drogas e no mais anti drogas.
Nesse momento, comeou-se produzir uma toro em direo assistncia no
campo da sade mental, tomando como parmetro de gesto a ideia da integrao
setorial ou do cuidado intersetorial. O Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre
Drogas (SISNAD), criado em 2006, exemplo desta dobra, pois com ambas as
medidas, mudou-se o direcionamento das polticas para os consumidores - na prtica,
passou-se a considerar a aplicao de medidas de reinsero social e de preveno aos
consumidores de drogas, no apenas as punitivas.
A lei n.11.343/2006 tratou de diferenciar judicialmente a figura do traficante e a
do usurio/dependente. Com o amparo desse texto legislativo, foi institudo que o
usurio de drogas deveria ser encaminhado para servios de tratamento e no para o
encarceramento. Embora tenha sido esboado um sistema diferencial do criminoso e do
doente, o impacto desse novo procedimento legal tem sido bem polmico e pouco
efetivo. o que revela uma pesquisa sobre os efeitos prticos da nova lei na capital
carioca (Grillo et al, 2011: 137-142): na ponta do sistema de justia, os policiais
intensificaram as abordagens seguida de agresso fsica, humilhao e hostilidade.
Notou-se tambm o aumento das negociaes com usurios flagrados, mas sobretudo, a
diviso decisiva entre a tipificao do traficante e do usurio, feita pelos policiais na
abordagem, favoreceu prticas de extorses para forjarem o delito.
Numa outra direo e lugar, o movimento da reduo dos leitos psiquitricos
seguiu em ritmo lento, embora algumas medidas incisivas tm garantido a
desconstruo gradual dos dispositivos de confinamento. Conhecida como a Lei da
Reforma Psiquitrica (lei n.10.216/2001), este projeto redireciona grande parte dos
recursos financeiros das instituies manicomiais para a nova rede de sade mental. E
ainda, para forar a reduo deste tipo de equipamento, houve a diminuio do repasse
de verbas para hospitais de maior porte acima de 160 lugares36. Para transformar, a
longo prazo, os hospitais de grande porte em estabelecimentos menores, ficou instituda

36
Cf. Duarte e Garcia, 2013: 45.

88
uma meta de reduo anual dos leitos, cujo processo ficou conhecido como Poltica de
desospitalizao.
Apesar dos esforos em extinguir progressivamente os dispositivos manicomiais
do SUS, Duarte e Garcia (2013: 42) mostram que grande parte dos leitos concentrava-se
em hospitais privados e no pblicos. De acordo com Kilsztajn et al (2008: 2357), em
2004 mais de 78,8% dos leitos ocupados pelo SUS eram privados, para esses no havia
medida alguma de interveno.
Na mesma direo, foi institudo o Programa Nacional de Avaliao dos
Servios Psiquitricos (PNASH) estabelecendo critrios tcnicos de vistoria dos
hospitais: avaliavam-se a estrutura fsica das unidades hospitalares, a equipe tcnica, os
projetos teraputicos, pronturios e alimentao37. No que toca os procedimentos legais
para a internao, as negligncias mdico-jurdica no eram poucas: pacientes
internados com diagnsticos quaisquer, sem acompanhamento de profissionais
capacitados e sem plano de tratamento. Para ordenar esse setor to leniente com a
burocracia mdica, algumas medidas tornaram as internaes mais criteriosas, como a
Portaria 817/2002 que inclui nos procedimentos hospitalares a regulamentao dos
diagnsticos referentes intoxicao por uso de lcool e outras drogas. E, ainda, a
Portaria 2.391/2002 regulamentou o controle das internaes psiquitricas involuntrias
(IPI) e voluntrias (IPV), definindo os critrios e mecanismos de acompanhamento
sistemtico do Ministrio Pblico.
No perodo de uma dcada, com tantos esforos de desconstruo dos
dispositivos da loucura, seja com a fiscalizao dos servios psiquitricos, seja com
regularizao de procedimentos mdicos claros a respeito dos diagnsticos e da
internao e a presso para a extino progressiva dos leitos, entre os anos de 2002 e
2011 foram fechados mais de 19 mil leitos psiquitricos38, metade do montante
existente.
Em contrapartida reduo das vagas em hospitais psiquitricos, comeou-se a
publicizar um problema antes pouco mencionado: o abandono a que estariam sujeitas as
pessoas com transtorno mental fora das instituies de confinamento. A Associao
Brasileira de Psiquiatria (ABP), junto a outras trs federaes mdicas brasileiras,

37
Os hospitais que tiveram baixos indicadores de qualidade necessitavam readequar os critrios para uma
segunda vistoria ou ento eram descredenciados do Ministrio da Sade (cf. Brasil 2003b).
38
Estes dados foram apresentados no artigo de Duarte e Garcia (2013), no qual avaliam a trajetria de
reduo dos leitos no Brasil. Entretanto, a fonte original da citao provm do Sistema de Internao
Hospitalares/SUS.

89
reagiu contrariamente com uma espcie de dossi de avaliao39 dos novos aparatos
implantados pelo SUS. Insistindo na desassistncia dos doentes, o relatrio advertiu que
o ritmo do fechamento dos leitos mais voraz que a criao da rede de assistncia e que
o financiamento retirado dos hospitais psiquitricos no estava sendo direcionado para o
novo modelo. Reivindica-se ali o retorno de teraputicas, por eles chamadas de,
verdadeiramente cientficas: a dependncia qumica tem diagnstico, explicao
gentica, etiologia e fisiopatologia prprias40, uma doena crnica semelhante s
diabetes, hipertenso e asma41, enquanto que no modelo capiscntricos, tal como foi
designado na contraofensiva, a dependncia qumica era tratada como um problema
social e no como de sade. A crtica seguia numa acusao de retrocesso cientfico:

Criou-se e fez-se funcionar uma estrutura dispendiosa caracterizada


pela desmedicalizao, estrutura especialmente criada para a
reabilitao psicossocial de psicticos crnicos, uma minoria de casos
no universo dos pacientes psiquitricos, promovendo assim a
desassistncia e o retorno a uma fase equivalente fase policial e
religiosa da assistncia ao doente mental. Na verdade, vem sendo
promovida a excluso sem muros e sem tratamentos de muitas pessoas
dependentes ou incapacitadas. Principalmente porque qualquer
programa de assistncia psiquitrica que seja desvinculada da rede
geral de assistncia mdica finda por se fazer estigmatizante e
excludente (ABP, 2006: 21, grifos meus).

Entretanto, a reao mais incisiva ao desmonte dos aparatos psiquitricos veio


da Cmara dos Deputados. Alguns projetos de leis j se desenrolavam no Congresso h
anos, como o pleiteado por Givaldo Carimbo (PSB/SE), no qual se retomava a
necessidade de acirrar a represso do trfico de drogas, e o de Demstenes Torres
(DEM), sobre a retomada da internao compulsria para os consumidores de drogas.
No ano de 2010, quando os leitos psiquitricos haviam sido reduzidos pela metade, foi
aprovada a PL n.7663, de autoria do deputado federal Osmar Terra (PMDB/RS), cujo
projeto assegurava quatro pontos contrrios ao processo de desconstruo da cultura
psiquitrica: o financiamento do Governo Federal s comunidades teraputicas; a

39
Cf. Associao brasileira de psiquiatria et al. Diretrizes para um modelo de assistncia integral em
sade mental no Brasil. 2006.
40
Ibid. p. 43.
41
Ibid, p. 43.

90
internao compulsria ao dependente qumico sem que ele ou o juiz autorize;
estabelece tambm novos parmetros que diferencia o usurio do traficante; prev penas
maiores aos traficantes de entorpecentes que so considerados mais danosos, como o
crack.

Em resumo, as polticas antidrogas retomaram flego neste momento para


reerguer equipamentos psiquitricos em obsolescncia, embora as conexes desta vez
no tateiem mais no campo das pessoas com sofrimentos psquicos, porque o estatuto
deles j estava bem assegurado em leis precedentes, mas buscou-se retomar esse
agenciamento na figura do usurio de drogas, aquele que se encontra no interstcio entre
o doente mental e o criminoso.

2.2 Um discurso epidmico: a mdia na gesto do enfrentamento s


drogas

Um terceiro vetor que veio somar na corrente proibicionista predominante,


embora abalada pela discusso do direito ao cuidado dos consumidores de drogas, veio
amparada da mdia hegemnica. No final dos anos 2000, os jornais de mais ampla
divulgao no Brasil passaram a investir na ideia de uma suposta epidemia do crack.
Interessa menos, para esta pesquisa, saber se dados epidemiolgicos corroboram para
uma noo to polmica e desastrosa como a da epidemia. No lugar de buscar
correlaes quantitativas a este problema sanitrio, ser produtivo para os objetivos
desta tese compreender o que se produziu em nome do advento de um flagelo social to
indecoroso. Vejamos as noes mobilizadas em torno da epidemia.

As manchetes de jornais passaram a ser preenchidas pelo exponencial aumento


do consumo e venda de crack nas grandes capitais, reforando a experincia de usurios
de drogas que se proliferavam nas cidades. O excesso de ateno dada s pessoas que
moram nas ruas, cuja existncia passou a ser associada invariavelmente ao uso do crack,
criou um alarde sem precedentes na sociedade: a assuno de uma experincia de
consumo de droga infame, corporificada na figura repulsiva, desumanizada e degradante
do nia. Categoria produzida no momento em que passou a construir uma resposta

91
estatal para o problema do crack, o nia veio a se tornar pblico com um bombardeio
miditico a fim de disseminar o horror da depreciao do consumo do crack.

Motivada a examinar atenta e criticamente as representaes miditicas acerca


de posturas sociais e morais condenveis nesses usurios de droga, a antroploga
Taniele Rui (2013) mostra, entre outras reflexes, que as matrias de jornais
generalizam e homogenezam o nia - embora em sua pesquisa de campo a experincia
desses consumidores seja bastante rica -, reforando a transformao de atos que
marcam nesses consumidores a perda de todos os traos de humanidade:

Ao falar dos usurios de crack e daquilo que parece caracteriz-los,


enfatiza-se tanto a descrio de traos e posturas corporais (...) quanto
os atos incomuns que realizam (perder o emprego; prostituir-se em
hotis imundos e at debaixo de rvores, cobrar cinco reais pelo
programa sexual; pagar um real pela tragada em um cachimbo j
preparado; defecar na frente de todo mundo e deixar fezes humanas
espalhadas pela calada; fazer sexo em qualquer lugar; atacar os
reclamantes de forma repulsiva: escarrando, abrindo suas feridas e
vomitando em cima destes; fumando em tom desafiador debaixo de
um chuveiro criado para afast-los). (id.ibid.: 6)

O que se coloca nessa depreciao ultrajante dos usurios de crack uma


tentativa de, ao estamp-los nas primeiras pginas de jornais e revistas, coloc-los
tambm na mira de um Estado punitivo. Junto aos nias, outro grande investimento
feito pela mdia hegemnica incitou a problematizao dos espaos urbanos tomados
pelas drogas, explorando a problemtica ocupao em espaos supostamente poucos
vigiados. A chamada cracolndia paulista, expresso pejorativa e ordinria
comumente utilizada para se referir aos territrios de uso de crack, passou a ser alvo de
uma excessiva publicidade e palco do que jornalistas retrataram como ensaio sobre a
barbrie42, ou o habitat de quem experimenta o dirio do inferno43.

A manuteno de um cenrio alarmista e ameaador formulado cotidianamente


pelos jornais com a exacerbao de um cenrio apocalptico de depreciao, associado
ao consumo deplorvel do crack, em um espao de tanta visibilidade abalou a
administrao pblica de modo aterrador: por um lado reforava-se a figura frgil do
42
Cf. Carta Maior 31/10/2012. Cracolndia: Ensaio sobre a barbrie
http://www.cartamaior.com.br/?/Editoria/Cidades/Cracolandia-Ensaio-sobre-a-barbarie%0a/38/15091
43
Documentrio exigido pela TV Record no dia 16/04/2012. Dr. Marcelo: dirio do inferno.

92
Estado em assumir posturas mais firmes sobre a gesto das drogas, conspirando para
uma certa ingerncia extensa e crnica do governo federal da poca; por outro, forjava-
se uma situao tumultuada de descontrole sobre uma certa populao, um territrio e
uma mercadoria.

Mobilizando uma linguagem sensacionalista, mais impactante do que


informativa, a grande mdia passou a correlacionar a ideia de que o aumento do
consumo do crack pelos nias nos espaos urbanos configurava uma epidemia44. As
manchetes passaram a veicular cenrios de misria do consumo da droga, cujo drama
ganhou mais apelo quando eram mulheres grvidas em farrapos, crianas ou
adolescentes com o cachimbo na mo, pessoas sujas aos trapos. a figura do nia, com
um pouco menos de humanidade j tornados zumbis, a representao que foi construda
pela imprensa sobre os consumidores de crack acometidos pela epidemia.

Nos Estados Unidos da dcada de 1980, Hart (2012) nos lembra que o uso do
crack foi noticiado pela mdia estadunidense em propores alarmantes, em cujas
notcias tentava-se associaes rpidas entre o perigo da adico com uma guinada ao
crime e sinalizavam histrias aterrorizantes de uma substncia que causava vcio
imediato (2012: 295). O presidente americano Ronald Reagan, em declarao pblica,
pediu o compromisso da nao para livrar a Amrica das drogas, cujo apelo ficou
conhecido como o Ms da conscincia do crack/cocana. E o antroplogo Bourgois
(2003), que defende uma anlise de inspirao etnogrfica para iluminar certos aspectos
problemticos sobre abordagens epidmicas em estudos estatsticos, nos lembra os
efeitos dessa exposio miditica: o crack definitivamente apartou os espaos urbanos
(: 32).

Bem sabemos que para toda polmica h sempre uma trama por trs dela e seus
propagadores. Casos semelhantes de como podem ser produzidos dilemas sociais nos
ajudam a entender que o discurso miditico tece grandes enredos. Fassin (2003) mostra
que houve na Franca, no final da dcada de 1980, um aumento sbito dos casos de
intoxicao por chumbo em crianas, fato que estremeceu o governo francs por ser
considerado um quadro epidmico. Entretanto, as anlises do antroplogo revelam que a
construo social da epidemia, explicada pelos agentes sociais pelas condies

44
Apenas para se ter uma breve noo do bombardeio miditico, uma pesquisa estatstica feita por Nappo
et al (2012: 1645), nos primeiros cinco meses de 2011, usando a ferramenta Google Alert, foram
encontradas 852 matrias sobre drogas no Brasil, sendo que 833 delas tratavam apenas sobre o crack.

93
insalubres das moradias, confrontava com a realidade clnica ou epidemiolgica, cujos
relatrios enumeravam outras fontes de intoxicao, tais como o manuseio de materiais
impressos, incndios de baterias, envenenamento da gua e do ar, fatores esses que
traduzem a hesitao quanto ao papel das habitaes (2003: 145-146). De qualquer
modo, tanto as dimenses clnicas quanto sociais, para o autor, so eminentemente
polticas: primeiro porque sem os agentes sociais, o problema de sade no seria
reconhecido, segundo porque so necessrios instrumentos mdicos para apreenso dos
fenmenos sanitrios.

Importa notar que no caso analisado por Fassin, a epidemia do saturnismo foi
produzida como um problema de sade em funo da difuso de conhecimentos prticos
para o controle epidemiolgico. Construiu-se outra concepo desta doena graas aos
artesos da sade pblica (2003: 152), este conjunto de atores que passaram a veicular
a ideia de epidemia. O que o autor nos mostra que ao falarem do novo problema de
sade, a concepo da doena que foi transformada.

A conformao de uma ideia de epidemia do crack liberou uma disparada


discursiva de autoridades polticas, gestores pblicos, acadmicos, ativistas, membros
de entidades religiosas e filantrpicas. Mas a mutao no ocorre apenas na ordem
discursiva, ela incita uma srie de medidas de toda ordem, repressora, vigilante,
combativa, salvacionista e humanitria. Membros de secretarias municipais, de
associaes religiosas, de movimentos populares e de sindicatos, saram s ruas na
Marcha contra o Crack45. Uma Misso da Igreja Batista convocou membros
evanglicos para o projeto conhecido como Cristolndia com o objetivo de converter
usurios de drogas na regio da Luz (SP), lanando, o que a antroploga Deborah
Fromm (2014) chamou de cosmopoltica evanglica. As reaes ao problema do crack
mobilizaram a sociedade de modo geral; elas tm ocupado as manchetes dos jornais por
anos seguidos.

O discurso da calamidade provocada pela epidemia, propagado sobretudo mas


no s, pela mdia hegemnica, eloquente em sugerir que, por conta de uma situao
em descontrole, justificam-se intervenes urgentes, at coercitivas se preciso, em um
pblico especfico apontado nos jornais como os portadores do mal do crack. Esse

45
Cf. G1 16/04/2013. 2 Marcha Contra o Crack e Outras Drogas rene lideranas no AC
http://g1.globo.com/ac/acre/noticia/2013/04/2-marcha-contra-o-crack-e-outras-drogas-reune-liderancas-
no-ac.html

94
tipo de retrica ajudou a recuperar e legitimar as intervenes teraputicas mais
repressivas, como as internaes compulsrias.

Algumas operaes espetaculares em cenrios de uso de drogas apareceram com


vigor e violncia neste momento. Elas expuseram de modo bastante dramtico, graas
cobertura miditica incessante, a performatizao do poder repressivo do Estado, ao
relacionar a sua eficcia com a contabilizao das apreenses das drogas e de
traficantes, os encaminhamentos aos servios de sade e a quantidade de internaes
compulsrias realizadas. A espetacularizao deste procedimento jurdico,
administrativo, mdico e policial to extremo marcou, por exemplo, a Operao
Sufoco46, em 2013, na chamada cracolndia paulista, para a qual foi firmado um termo
de cooperao tcnico assinado entre governo do estado, Tribunal de Justia, Ministrio
Pblico Estadual e a Ordem dos Advogados do Brasil visando tornar mais rpido, por
meio de uma equipe de planto atuando no momento da operao, o encaminhamento
de usurios de drogas para a internao compulsria47.

Se operaes midiatizadas desta natureza performatizam o poder estatal, cujas


manifestaes so distintas das aes cotidianas, como j vem mostrando alguns autores
(cf. Rui 2013, Misse 2007, Galdeano 2009), a dramatizao coloca em cena a fora de
dispositivos jurdicos que trabalham em favor de uma gesto combativa s drogas.
Bravo (2002) chamou de tribunais teraputicos esse modelo penal paradoxalmente
chamado de justia teraputica48 que radicaliza uma poltica de penalizao crescente
dos consumidores de drogas, ainda que coloque como alternativa ao encarceramento, o
tratamento obrigatrio.

A conformao de um problema do crack tem assumido uma efetividade


marcante no que diz respeito ao controle e gesto de pessoas em situao de rua e dos
espaos urbanos. Os discursos em torno da epidemia movimentaram e articularam
aparatos policialescos, novas teraputicas e uma gesto segregacionista da cidade. Vale
lembrar que no especificidade do urbanismo contemporneo a organizao das
cidades ser modulada com base na profilaxia de certas doenas. Foucault (2008a,

46
Uma anlise o espetculo policial na Operao Sufoco, cobertura miditica e direitos na cracolndia,
ver Taniele Rui (2013).
47
Cf. Agncia Brasil. Governo paulista faz acordo para facilitar a internao compulsria de
dependentes qumicos. Disponvel em http://memoria.ebc.com.br/agenciabrasil/noticia/2013-01-
11/governo-paulista-faz-acordo-para-facilitar-internacao-compulsoria-de-dependentes-quimicos
48
Justia teraputica um modelo implantado a partir da dcada de 1990 no Brasil que coloca como
alternativa penalizao do consumidor de drogas o tratamento de sade obrigatrio no lugar do
encarceramento.

95
2009b) resgatou os modelos de regulamentao urbana predominantes no sculo XVII
na Europa pautado na lepra e na peste. O primeiro tomou como base o modelo mdico
da excluso (afastar os leprosos), com o objetivo de purificar os espaos da cidade; j
para a peste, baseada no parmetro da incluso, adotou-se a tcnica da quarentena, de
modo a individualizar os doentes e inspecion-los.

Com este ltimo modelo de epidemia, Foucault (2009b: 87) nos diz que se
fixaram tcnicas de esquadrinhamento e inspeo dos fenmenos da cidade. Estas novas
sries de intervenes tm por meta, nas anlises do autor, tentar suprimir no apenas a
doena, mas anular o contgio, regular a circulao do ar, da gua e das mercadorias,
verificar os vetores de transmisso. Dentro de uma perspectiva mais atenta s
tecnologias de poder, para o autor a questo precisamente do problema da cidade que
est no mago desses diferentes exemplos de mecanismos de segurana (2009b: 83).

Por meio de uma retrica alarmista justificou-se acionar um sistema de controle


sobre uma populao e um espao, assim como foi possvel recuperar a legitimidade do
uso da fora e das teraputicas mais recentemente polemizadas. Feitas essas
consideraes, a construo social da epidemia de crack mobilizou aes pblicas para
a administrao mais securitria e incisiva das cidades, seja com grandes demonstraes
pblicas de operaes policiais, seja apreendendo grandes quantidades de drogas ou um
nmero considervel de usurios e comerciantes. A dramatizao da epidemia
inevitavelmente exigiu respostas rpidas do poder pblico, ameaado pela sua
ineficincia estampadas nos jornais. com a resposta do poder pblico frente urgente
devastao do crack, tema do prximo tpico, que se mobilizou uma retrica da guerra.

2.3 Poticas de uma guerra: o trato moral da urgncia social

Com os investimentos proibicionistas transbordando por todos os lados, na


Cmara dos Deputados, as bancadas antidrogas haviam garantido a retomada do
tratamento penal severo aos consumidores e a recuperao do financiamento para as
comunidades teraputicas. Junto a essa corrente somou-se o apoio incondicional das
maiores corporaes miditicas alardeando um surto epidmico, os organismos

96
internacionais investindo no acirramento de polticas combativas s drogas; por tudo
isso as correntes antimanicomiais perderam flego. Diante de tanta exposio pblica
sugerindo a inaptido do poder pblico em tratar a questo das drogas, no ano de 2009 o
Ministrio da Sade lanou o Plano Emergencial de Ampliao ao Acesso ao
Tratamento e Preveno em lcool e Outras Drogas, com orientaes para at o ano de
2011.
Chama a ateno a discursividade da emergncia empregada no plano nacional
como resposta aos contra-ataques feitos equipe de governo do presidente Lula, em seu
segundo mandato. Num texto sobre a temporalidade da ao pblica para as urgncias
sociais, Gardella (2014: 22-23) mostra que a reao do poder pblico guiada por
precipitaes dentro de um horizonte de curto prazo, seguida de crises imprevistas.
Essas aes so moduladas por uma forte exigncia de reatividade, isto , a necessidade
de reagir prontamente a um problema. Nessa trama de uma cronopoltica da urgncia,
como define o autor, as aes pblicas reagem num frenesi errtico, justamente porque
se leva mais em conta a capacidade em fazer intervenes imediatas, para interromper o
mais rpido possvel o processo em curso, ao invs de considerar outras
temporalizaes a longo prazo.
preciso recordar que as mesmas diretrizes polticas j haviam sido lanadas em
2004 com a poltica nacional de ateno aos usurios de drogas, embora neste texto se
tenha enfatizado mais o quadro epidmico da Aids e apontado o lcool como o grande
problema sanitrio. O novo plano, agora emergencial, decerto veio como uma
contrapartida s novas exigncias que sitiavam polticos e gestores, por isso a mxima
da emergncia como elemento discursivo com algum potencial ao apelo.
Nenhum anncio fora do campo previsvel foi dado nesta primeira resposta da
gesto do presidente Lula. O ministro da sade, Jos Gomes Temporo, anunciou no
plano emergencial a justificativa para uma medida prioritria apontando um cenrio
epidemiolgico recente, os dividendos polticos que abriram lacunas assistenciais
em matria de tratamento para grupos mais precarizados pelas drogas, e como resposta
apontava a necessidade de intensificar as aes para promoo de sade e o
fortalecimento da rede de ateno sade mental existente (Brasil, 2009b: 3). Em
meio aos agenciamentos de represlia s drogas e os de enfraquecimento dos aparatos
da loucura, a equipe de governo junto ao Ministrio da Sade situava-se neste segundo
vetor, ao escolher, para este projeto de Sade Pblica, mostrar a face protetora do
Estado (Brasil, 2009c: 3), como foi declarado pelo ministro.

97
Num momento de exasperao poltica, quando o ritmo ditado pela urgncia
social era frentico, a enunciao do Estado que conclama a sua face mais protetora
sugere um nexo entre valores e sentimentos morais no corao da ao pblica. Gardella
e Cefai (2011: 23) nos do pistas de que na urgncia social a regulao pblica das
questes sociais permeada por sentimentos morais. Justamente porque a assistncia
participa no mundo contemporneo das aes pblicas, e no mais da caridade,
recrutou-se sentimentos (como a compaixo, o respeito e o reconhecimento) para a
profissionalizao da interveno social. Os vocbulos morais impregnados na ao
poltica no seriam impurezas nos ideais de democracia e de Estado, alguns
antroplogos mostram que a linguagem do parentesco, do sangue e da honra
embaralham as esferas do mundo da poltica (Herzfeld, 1992; Villela, 2010; Marques,
2002).
Mas Fassin (2012: 1-2) sugere que a ligao entre afetos e valores no universo
poltico seria um novo paradigma de governo. Por outras palavras, o vernculo
contemporneo da compaixo seria o humanitarismo, essa inevitvel obrigao em
ajudar que realocaria a moral na poltica dos nossos tempos. Os governos humanitrios,
expresso cunhada pelo autor, utilizam de linguagens prenhes de afetos que tanto
definem quanto justificam as prticas assistenciais dos governos. Por esse registro, as
intervenes no continente africano passaram a ser endereadas em conotaes de ajuda
ou de aflio a partir dos anos 2000. Fassin (2012: 165) mostra que a presena de
crianas na problemtica central da epidemia da Aids na frica do Sul veio tona sob a
forma moral da inocncia e da vulnerabilidade: o sofrimento da criana, que cristaliza o
risco da transmisso; a infncia abusada e o rfo -este ltimo colocava em jogo o
futuro do pas.
Retomando a expresso alegrica da face protetora do Estado, a retrica
mobiliza a discursividade humanitria, para usarmos a sugesto de Fassin, por meio de
dois recursos morais. O primeiro sugere que o Estado, porque tem uma face, tambm
possui um corpo, no um aparelho mecnico mas uma substncia humanizada. A
discursividade da personificao do Estado funcionaria como apelo para construir uma
imagem moral, diante de uma conjuntura de enfraquecimento da legitimidade
governamental. O segundo recurso retrico recompe a questo da proteo social, que
outrora era um dever estatal, num campo afetivo do cuidado. Com isso, a resposta veio
a sugerir que as escolhas polticas para o problema do crack, neste primeiro momento,
seriam humanitrias. O repertrio do sofrimento e do apoio, acompanhado pelo dever da

98
compaixo, nas anlises de Fasssin (2012: 2) protegem a vida poltica medida que
reservam sentimentos morais para qualificar questes concernentes ao pblica e
racionalizar as escolhas feitas.
Empiricamente, estes primeiros investimentos em tons humanitrios impuseram
para algumas prefeituras o compromisso de criar servios intersetoriais para a gesto do
cuidado aos usurios de drogas, isto ocorreu devido ao repasse financeiro para governos
municipais de 100 cidades49, que seriam os experimentos prioritrios do plano
emergencial. Este empreendimento poltico data o momento em que se passou a
orquestrar aes articuladas entre diferentes equipamentos, ou ainda, a implementao
necessariamente simultnea de vrios servios de sade. Por outras palavras, nos
municpios citados no plano, um CAPS AD deveria ser criado junto ao Consultrio na
Rua, tambm s casas de passagens, s moradias assistidas, aos leitos psiquitricos em
hopitais gerais etc. Estas diretrizes previam a criao de aparatos de cuidado com algum
potencial para a articulao, por isso o tipo de gesto esperado por tais normativas
intersetorial. Eis aqui um esboo normativo das redes de cuidado para esta populao,
embora sua ampliao seja feita apenas um ano depois.
Ao mesmo tempo em que as equipes de governo apresentavam a face mais
humanitria do Estado, estendendo as mos do cuidado, com o outro brao tambm
empunhavam bombas, esboavam estratgias de combate e assinavam o decreto de uma
guerra. Mos protetoras de um lado, de outro, o punho armado. Em 2010, ao fim do
mandato do presidente Lula, viria da Casa Civil o Plano Integrado de Enfrentamento ao
Crack, vinculando o SENAD ao gabinete de segurana institucional da Presidncia da
Repblica. Apesar de serem mencionadas as medidas de preveno s drogas e a defesa
dos direitos dos usurios, a linguagem, como j vimos em momentos antes, crucial nas
escolhas morais feitas pelos governos.
A mxima dessa convocao blica veio com uma estratgia de comunicao, no
ano seguinte, no incio do mandato de Dilma Rousseff, e o anncio do programa Crack,
possvel vencer. Em linhas gerais, o novo programa era uma verso ampliada do plano
de enfrentamento, com a diferena que sua coordenao passou a ser no Ministrio da
Justia, rgo ao qual a SENAD foi vinculada, e instituiu-se a pactuao dos entes
federados junto ao termo de adeso, assinado pelos gestores municipais. Os recursos
financeiros repassados da esfera federal para a municipal, assim como o cumprimento

49
Alm de todas as capitais brasileiras, tambm foram includas algumas cidades com mais de 250 mil
habitantes, dentre elas So Bernardo do Campo.

99
das metas no mbito dos municpios passaram a ser acompanhadas pelos Comits
Gestores Estaduais e Municipais, criados junto adeso do programa.
Quando os primeiros investimentos polticos estatais conferiram s redes locais
de sade o alinhamento conceitual desta nova cultura administrativa, o Pacto pela
Sade50 foi formulado para disseminar noes de direito na sade, j previstas na carta
constitucional (cf. supra Captulo 1.1). Com Jullien (2009 [2008]: 36), vimos que o
sentido do comum, derivado do universal, assenta-se sobre uma noo de partilha de
ideias; ele convoca de um modo pacfico participao (cf. supra Captulo 1.3).
Diferente deste sentido atribudo ao pacto das redes locais, o termo de adeso, ainda
que seja um smbolo de cooperao entre parceiros, parece mais um tratado, uma vez
que ele estipula uma relao jurdica do compromisso firmada entre os entes federados;
primeiro porque a sua assinatura implica na elaborao de um plano de metas para
acelerar a implantao dos servios acordados, segundo porque tarefa do comit de
gestores monitorar o cumprimento do plano.
Os diacrticos de guerra s drogas infestam a cena pblica com planos,
estratgias, tratados e um inimigo declarado. Se a epidemia da Aids, vivida apenas uma
dcada antes, imprimiu o mesmo pnico social, mas as sadas encontradas para sua
administrao foi buscada no controle do vrus e no no enfrentamento, porque,
desta vez, lanou-se mo de uma batalha? Seguindo com Herzfeld (2005), entendo que
a retrica blica promove uma iluso de semelhana entre Estado e cidado, porque
mobiliza smbolos que sugerem uma ideologia similar muito persuasiva, essencialmente
nacionalista; so estes recursos simblico-polticos que o autor entende por poticas
sociais. Cidados e burocratas, para usarmos a separao do autor (2005: 4), ambos
participam de um universo simblico cuja cosmologia legitimada numa experincia
social muito ntima, por isso, ele explica, o idioma do cotidiano usado para
metaforizar sistemas polticos estatais, como o corpo poltico, a ptria me, nossos
meninos. A potica social, para ele, inspirada em Jakobson (1960), no esttica,
nem poesia, mas aquela que desconserta a ambiguidade da linguagem em seu uso:
no a semiose misticamente dotada de um gnero, a anlise tcnica de sua
propriedade como aparece em todos os tipos de expresso simblica, incluindo
conversas casuais (Herzfeld, 2005: 23, grifos do autor).

50
Portaria n.399/GM 2006.

100
No teramos na retrica da guerra uma potica social para firmar um pacto
contra as drogas e mitigar as contradies que abalavam a imagem do Estado? Herzfeld
(2005) diria que nas circunstncias de mobilizao nacional h tentativas de esboar
semnticas de identificao e de reconhecimentos mtuos, o que o autor chama de
intimidade cultural. Neste caso, a metfora das alianas de guerra coloca par a par
Estado e cidados contra um inimigo maior; ela sugere tambm que as formaes
estatais apoiam-se em elementos da vida social (crenas, smbolos, mitos, relaes
pessoalizadas) para elaborar uma espcie de fixidez cultural (a imagem semitica do
prprio Estado). E ainda, a aliana participa de uma estratgia retrica que poderia
seguir o movimento o qual Herzfeld (2005: 4) assinalou como a captura da linguagem
da intimidade a favor de fins utilitrios dos governos.
Ainda que a metfora da guerra seja bastante paradoxal, uma vez que no se
pode atribuir intenes de um inimigo a uma substncia, mas ainda assim encontra em
seu simbolismo afeies culturais, esta proposio encontra, de partida, um registro
moral que constitui a droga como um inimigo pblico secular. Bem sabemos que o
slogan de guerra s drogas j completou um sculo desde a Primeira Conferncia
Internacional do pio51 (1912), quando foi esboado o modelo proibicionista triunfante.
Vigora entre ns o primado de uma evidncia partilhada por todos, mas muito pouco
suscetvel discusso, de que a droga em si ruim e cabe ao Estado combat-la.

Stengers e Ralet (1991), ao pensarem o modelo proibicionista francs


contrastando com as medidas holandesas, apontam que as divergncias polticas sobre
as drogas recaem numa oposio entre a moral e a tcnica; por um lado, uma viso
inspirada em valores, por outro, uma perspectiva instrumental. No paradigma combativo
das drogas, a tcnica subjugada pela moral. Duas ponderaes a respeito do
conhecimento tcnico. Vale lembrar que para os filsofos (ibid.: 53-54), tal perspectiva
no de modo algum legada a uma classe de especialistas, pois a tcnica est submetida
s relaes de foras. Eles tambm entendem que um conhecimento s se autoriza numa
sociedade quando est aliado ao poder, quando certos especialistas tornam-se porta-
vozes do problema. Portanto, trata-se de uma escolha poltica definir o modo como a
questo ser tecnicamente tratada. Em outra direo, um modo verdadeiramente
tcnico de definir um problema coletivo encontraria na controvrsia entre especialistas

51
Nesta Conferncia, em 23 de janeiro de 1912, foi assinado o primeiro tratado internacional de controle
de derivados do pio e cocana, regulamentando a produo e a comercializao destas substncias.

101
o embate necessrio para engendrar diferentes parmetros, com informaes mais
precisas e exigentes sobre a questo debatida.

Sem os contrastes de saberes, na melhor das situaes, e na pior, a tcnica


sendo relegada segunda instncia, o imperativo moral (os males causados pelo
consumo das drogas) sobrepe-se em absoluto sobre os argumentos tcnicos (os perigos
reais que o consumo pode provocar).

Os autores tambm colocam em perspectiva o modo como foi enfrentado o


problema da Aids em todo o mundo: o evento da Aids caracteriza-se pela escolha de
no ceder urgncia do problema estritamente mdico, de resistir s tentaes
demaggicas e securitrias, isto significa uma tentativa de colocar o problema, de fato
(idem. 1991: 34, grifos dos autores). Frente ao problema da difuso do vrus,
convocaram-se de todos os lados conhecimentos tcnicos para sugerirem medidas de
preveno, campanhas de vacinao, experimentaes biolgicas e mdicas.

Olhando retrospectivamente para o ltimo e recente cenrio epidemiolgico de


alarde no Brasil, a dcada de 1980 abalou os assuntos sanitrios pela transmisso do
vrus HIV, majoritariamente entre usurios de cocana injetvel, segmento igualmente
de baixa renda, se comparado aos consumidores de crack (cf. Mesquita e Bastos, 1994;
Woodak et al., 1994). Visando o combate epidemia, as iniciativas governamentais
neste perodo passaram a financiar aes de Reduo de Danos52 em todo o pas, junto
ao Programa Nacional de DST/Aids (Mesquita e Bastos, 1994; Domanico, 2006;
Siqueira, 2006; Rui, 2012).

Ainda atualmente as estratgias de Reduo de Danos esto programadas nas


orientaes do SUS como um caminho promissor53, alm de ter sido tornado um
paradigma de abordagem na Ateno Bsica e na Sade Mental. A epidemia da Aids
impulsionou uma conjuno de aes pblicas para a gesto de uma populao, de
modo que, um de seus legados, foi a reformulao do tratamento poltico e sanitrio das
drogas. Mas no apenas. O antroplogo Joo Biehl (2004, 2007a, 2007b) atribui
epidemia do vrus HIV o mote propulsor de reorientao das polticas econmicas e

52
Considerada uma corrente mais progressista das drogas, as propostas de reduo de danos, j em curso
em outros pases, foram implementadas no Brasil no final dos anos 1980 quando houve a propagao do
vrus da Aids principalmente entre usurios de drogas injetveis. Visando sobretudo usos menos abusivos
da droga, os princpios da reduo de danos pautam suas aes no na abstinncia das drogas mas em
consumos menos danosos sade e a preveno de doenas associadas ao consumo.
53
Cf. Brasil. 2003. Poltica Nacional De Ateno Integrao Aos Usurios De lcool E Outras Drogas.
p.10

102
administrativas da Sade Pblica: a combinao de preveno e distribuio gratuita de
terapias antirretrovirais, cujo modelo tornou-se, segundo Biehl, o exemplo mais bem
sucedido do controle da epidemia no mundo, produziu uma expanso na economia
farmacutica, uma reorientao no campo da biotecnologia e uma universalizao do
tratamento.

Diante de ndices epidemiolgicos preocupantes, a recente superao da


epidemia abriu portas para um ativismo nos assuntos de preveno Aids e a
reivindicao pelo direito dos homossexuais e consumidores de drogas, o pblico que
mais sofreu discriminaes na poca. Para Biehl (2004: 108) foi a cooperao entre
ativistas e Estado, alm de tcnicos em sade e acadmicos de diversas reas, a
conjuno necessria para conformar uma nova comunidade epistmica e avanar nos
assuntos de governo e cidadania. Se os investimentos de tantos atores em buscar
alternativas para o problema da Aids surtiu efeitos positivos em matria de cincia,
tecnologia, teraputicas, assuntos de Estado e protagonismo civil, o problema do crack,
comparativamente, parece seguir mais o exemplo de Bourgois (2003: 32): na cena
estadunidense, o crack produziu uma apartao da cidade. Para o nosso caso, a grande
mdia foi uma importante protagonista na construo e veiculao de uma viso
segregacionista das chamadas cenas de uso de crack.

Por essas escolhas polticas guiando o modo como os governos escolhem tratar
os problemas, Stengers e Ralet (1991) defendem que as controvrsias tcnicas
pressupem o exerccio da democracia:

A controvrsia no suscita apenas a inveno de meios cuja


pertinncia poderia ser discutida e avaliada. Ela antecipa e sugere que
o cidado tem o direito de esperar e exigir que seus interesses sejam
levados em conta na controvrsia, mas que o cidado tambm seja
capaz de compreender que a controvrsia existe, que ele seja capaz de
interessar-se por ela e no de amedrontar-se ou desmobilizar-se diante
do problema. (ibid. 1991: 53)

Ainda seguindo com os autores, as interdies legais so modos de gesto do


coletivo que antecipam e sugerem ao indivduo que no se deve usar drogas (1991:
49-55), aplicando a fora da lei num consenso moral, enquanto estas questes deveriam

103
ser escolhas individuais. No caso da Aids, como o risco da infeco valia para todos e
no haveria interdio nem restrio possveis de serem feitas legalmente, a preveno
recaiu sobre a esfera individual dos sujeitos. De outro modo, o combate transmisso
do vrus assim como o tratamento eram responsabilidades ticas dos indivduos, falam
os autores.

Com proposies generalistas e amedrontadoras para a preveno das drogas,


em matria de gesto coletiva importa mais neste modelo combativo produzir
constataes desejadas (a convico de que as drogas fazem mal) a despeito dos
argumentos fornecidos. Isso quer dizer que nos governos proibicionistas no colocado
em questo se a proibio o melhor custo para os problemas de sade ou sociais. E
uma certa expertise requisitada para declarar tecnicamente que as drogas so nocivas.
Os argumentos sobre os perigos das drogas, os mesmo que balizam as premissas da
interdio, incutem na sociedade uma conveno moral: a droga um objeto de
convico e no de debate. A campanha lanada pelo Ministrio da Sade para a
preveno do crack explicita de modo exemplar o contedo moral no mbito das
polticas pblicas, sugerindo que o crack incontestavelmente nocivo:

Figura 3 Campanha nacional de combate ao crack. Fonte: Ministrio da Sade

104
Esse gnero de respostas apoia-se numa abordagem epistemologicamente
negativa das drogas, como colocou Vargas (2006: 588), a partir da qual disseminam
prticas recalcitrantes: nas polticas pblicas, uma postura combativa; nas abordagens
cientficas, faltam controvrsias tcnicas; recaem sobre as drogas explicaes de falha,
equvoco, alienao, irracionalidade. Vargas mostra que no levantamento das
abordagens sobre o tema percebe-se que:

sob os modos do defeito fsico ou da falha psicolgica, da perda dos


referenciais simblicos ou do desvio moral, dos erros de informao,
da alienao ou do fracasso das regras sociais que o problema do uso
ilcito de drogas vem sendo majoritariamente considerado entre ns
(2006: 586).

esta uniformidade negativa que marca as polticas oficiais das drogas h tanto
tempo e em lugares to diferentes, ainda que seja um tema to controverso. Entretanto, a
sua hegemonia epistemolgica no evidente, nem consensual. Nem mesmo um
tratado de combate ao crack apresenta o problema de modo invarivel ou
monofnico, apesar de prevalecer a potica da hostilidade. No programa Crack,
possvel vencer, as controvrsias no esto descartadas: a mo que acolhe e a que bate
aparecem paradoxalmente como os dois recursos incontornveis a que se deve recorrer
em nossos tempos para gerenciar publicamente o problema das drogas. No escapam do
horizonte da ao pblica a represso, nem a incontornvel preservao de alguns
direitos. nesta poltica que se encontram todos os agenciamentos em curso, ela
registra as linhas deste emaranhado que formaro, ao menos no plano jurdico, as redes
de cuidado para usurios de drogas tal como um projeto em mbito nacional, portanto,
no registro de uma poltica estatal de sade. Veremos mais de perto o que se consolidou
neste documento.

2.4 Conjunes de um projeto controverso: as redes de cuidado para


usurios de drogas

O programa Crack, possvel vencer formulado em eixos que fundamentam


suas diretrizes: o cuidado, a preveno e a autoridade/segurana. Nesta poltica pblica

105
consta que mudanas recentes notadas no campo legislativo (lei n. 11.343/2006),
quando foi prevista a perspectiva de abordagens intersetoriais, passaram a exigir a
atualizao nos procedimentos de interveno, sendo que o apontamento de trs linhas
temticas estruturantes pretende traduzir essa articulao para o enfrentamento do
problema (Brasil, 2010b: 4, grifos meus). O projeto visa amarrar algumas linhas entre
os equipamentos pblicos que at o momento no estavam enlaadas. a feitura destas
amarraes que tece no mbito normativo as redes de sade.
Com alguns recursos descritivos e imagticos, a ideia de rede aparece no texto
deste plano fazendo aluso necessidade de elaborar articulaes entre diversos setores.
Ao mesmo tempo em que a proposta da intersetorialidade sugere que a rede uma
estratgia de planejamento, um modelo ideal a ser buscado, a sua representao grfica
tambm indica que no plano das especulaes, uma rede materializaria todas as
parcerias possveis de serem feitas, por isso a rede representa no grfico a melhor
execuo de um plano, ou ainda, a fico de uma gesto ideal. Vejamos com que
aspecto ficcional as articulaes se apresentam no plano de combate ao crack:

A meta que, ao final de 2014, as redes de ateno sade,


assistncia social e as aes de preveno nas escolas tenham sido
ampliadas, fortalecidas e, sobretudo, integradas, aumentando e
melhorando sua capacidade de acolhimento aos usurios de drogas e
apoio a familiares; que estas redes contem com profissionais de sade,
educao, assistncia social, lideranas comunitrias capacitadas no
tema e com programas de preveno nas escolas em execuo; e que
espaos urbanos, anteriormente ocupados com cenas de uso de crack,
comecem a ser revitalizados, trazendo mais segurana s comunidades
(Brasil, 2010b: 5).

Se ns antroplogas e antroplogos lanamos mo de um constructo ilusrio


para ordenar as experincias, se utilizamos a cultura como uma muleta para nossas
fices, concordando com Wagner (2010 [1975]), entendo que a inveno dos
administradores pblicos seguiria a mesma lgica. Ainda que a noo de rede possa ser
acionada para pensar diversos planos de relaes - o clculo das parcerias (cf. infra
Captulo 5), a extenso do campo de atuao dos equipamentos (cf. infra Captulo 5), o
arqutipo das formaes estatais segmentarizadas (cf. supra Captulo 1), um projeto de

106
expanso do SUS (cf. infra Captulo 6) -, a projeo grfica lhes serve para objetificar
uma ideia de gesto.
As linhas desta rede perpassam terrenos muito distintos como a famlia, escola,
comunidade, cidade, equipamentos de reinsero social, reabilitao, tratamento; estas
aes sugerem algumas amarraes que no se pode assumir, de partida, como dadas. A
imagem da rede para o poder pblico boa para pensar as estratgias das aes, dos
planejamentos e das metas, pois elas oferecem no apenas uma metfora da ao
pblica, uma fico da melhor administrao, mas um mapa no qual esto dispostos no
plano grfico os aparatos de interveno social e as formas atravs das quais eles podem
entrar em relao, ou ainda, combinarem-se em parcerias, produzirem vnculos,
ligaes, conexes. Por tantas projees que ela suscita imaginao, a rede enuncia
uma forma imagtica dos governos, um esquema grfico das combinaes tticas para
conduzir aes com um fim em vista.
Se para o poder pblico as redes oferecem uma imagem estratgica para a
gesto, para mim, os recursos grficos me auxiliam a visualizar que linhas teceram as
redes de cuidado neste documento. Com uma viso mais analtica do que ttica, na
abordagem que proponho sobre as redes enunciadas neste documento, elas cumprem a
funo de registrar o que marcou uma superfcie num dado momento, por isso elas
servem como uma gravura dos vetores que as formaram.
Recuperando o mtodo da histria da superfcie social experimentada por
Donzelot (2001 [1980]) para desenhar a cena do social, a rede de cuidado recuperada
no programa Crack, possvel vencer serve de plano de descrio para visualizar o que
se passou nesta conjuntura.
Afinal, o que mostra a gravura da rede? A trplice diviso do plano uma pista
para seguirmos um caminho analtico. Os eixos no so divisores, como linhas retas que
separam a superfcie, eles indicam um centro que organiza o movimento de outros
corpos. Eles nos remetem a ideia de centros gravitacionais, portanto. O diagrama do
documento mostra com clareza essa noo:

107
Figura 4 diagrama da cartilha Crack, possvel vencer. Fonte: Brasil. 2011

Se examinarmos com mais cautela a extenso destes centros gravitacionais,


como quem v um objeto com lentes de aumento, passaremos a enxergar um grande
nmero de atividades que por afinidade estabelecem alguma ligao entre si. No centro
gravitacional do cuidado, digamos assim a princpio, situam-se os aparatos teraputicos
e assistenciais. Em torno deste eixo gravitam foras que visam tratar o sujeito com
tcnicas de correo moral e corporal, asceses de conhecimento, medicamentos; visam,
depois de cuidar, a reinsero no mercado de trabalho, registrando sua trajetria com
documentos. Tambm converge para este centro um rol de profissionais qualificados a
atuarem em programas sociais, a fazerem, por meio de tcnicas psicanalticas, a escuta
dos sofrimentos. J a reabilitao dos sujeitos recai sobre a clivagem moral da
responsabilidade e da autonomia54.
Cada um destes processos, embora difusos e heterogneos, atravessam
simultaneamente diversos dispositivos assistenciais. Quando vistos de forma isolada,
poderamos dizer que tais procedimentos so tcnicas (teraputicas, assistenciais, de
recuperao etc.), juntos, eles confluem para aquilo que conhecemos hoje como
cuidado. Cuidar, portanto, na configurao que aparece no campo da sade nos dias de
hoje, uma forma de administrao da vida baseada em prticas intersetoriais. o

54
Todas essas tcnicas sero analisadas etnograficamente no CAPS AD, tema do Captulo 4.

108
carter intersetorial e a juno de vrios campos (e aparatos, como veremos ao longo da
tese) que configura a ideia de cuidado na Sade Coletiva.
Em torno deste eixo, no documento Crack, possvel vencer, est previsto o
financiamento de recursos capitais, materiais e humanos para a montagem de um setor
inteiro: a implementao de CAPS, CREAS, CRAS, Consultrios na Rua, programas de
Reduo de Danos, UBS, leitos em hospitais e em Comunidades Teraputicas, equipes
de profissionais especializados no trato do pblico usurio de drogas.

Deste ponto de vista, de onde o cuidado seno resultado de cooperaes


mtuas e potentes entre vrias atividades, sendo este o seu vernculo governamental,
numa abordagem crtica pode ser compreendido como um agenciamento, segundo o que
descrevem Deleuze e Parnet (1998: 56-57):

uma multiplicidade que comporta muitos termos heterogneos, e


que estabelece ligaes, relaes entre eles, atravs das pocas, dos
sexos, dos reinos naturezas diferentes. Por isso a nica unidade do
agenciamento de co-funcionamento: uma simbiose, uma
"simpatia". O que importante no so nunca as filiaes, mas as
alianas e as ligas; no so os hereditrios, os descendentes, mas os
contgios, as epidemias, o vento.

Num segundo plano teramos, ento, o agenciamento-preveno, no qual


confluem diferentes saberes sobre as drogas. Evidentemente, no se trata de um espao
suscetvel s controvrsias tcnicas, retomando a provocao de Stengers e Ralet
(1991); aqui, aliam-se apenas conhecimentos a favor da evitao, do impedimento ou da
minimizao do uso e dos prejuzos relacionados s drogas. Eu diria saberes aliados ao
proibicionismo, porque so derivados de uma epistemologia negativa do conhecimento
sobre substncias psicoativas. Numa outra formulao, esta composio de foras
trabalha para antecipar os perigos das drogas estes empenhos designam o que se
convencionou chamar nesta dada conjuntura (combativa de um lado e reivindicativa dos
direitos, de outro) de preveno.

O ordenamento dos saberes preventivos foi esboado nesta poltica pblica com
a difuso de cursos de formao e de capacitao para um pblico ligado aos
consumidores de drogas. Com isso, pretendeu-se criar mecanismos de difuso de

109
conhecimentos de modo que uma gama vasta de profissionais sejam treinados e
capacitados na minimizao dos danos causados pelas drogas. Para tal empreendimento,
foram feitos alguns arranjos. Para a propagao da preveno em escolas pblicas, o
Ministrio da Justia aliou-se ao Ministrio da Educao, difundindo os programas
Sade na Escola e a capacitao para educadores. Ao cargo do Ministrio da Justia
ficou a tarefa de propagar um curso bsico aberto a todos os cidados 55, tambm para
conselheiros e lideranas comunitrias, a capacitao em Centros Regionais de
Referncia e Comunidades Teraputicas, a difuso em instituies e movimentos
religiosos. secretaria de Direitos Humanos coube a tarefa de fortalecer o Sistema
Nacional de atendimento Socioeducativo ao Adolescente em Conflito com a Lei
(SINASE) e o Programa de Proteo a crianas e adolescente ameaados de morte
(PPCAAM), criar Escolas de Conselhos para a formao de novos conselheiros de
direitos e tutelares.

No terceiro eixo, o agenciamento-segurana, esto reunidas as medidas de


policiamento e represso ao plantio, consumo e comrcio de drogas. Buscou-se juntar
os departamentos das Polcias Federal, Rodoviria Federal, Civil e Militar para uma
atuao conjunta contra a criminalidade. Alm do fortalecimento das foras policiais,
atravs do aumento do repasse financeiro para estas corporaes, neste setor est
previsto a implantao massiva de tecnologias securitrias como a instalao de
cmeras para o monitoramento de reas e das bases mveis de vigilncia.

A conjugao de trs agenciamentos, ao embrenharem-se em suas foras,


desenharam normativamente as redes para usurios de drogas, este modo muito recente
de conceber a gesto das drogas e de propor aes pblicas. Se seguirmos com Deleuze
(1998: 58), num agenciamento h regimes de enunciados, nos quais os signos se
organizam de uma nova maneira, novas formulaes aparecem, um novo estilo para
novos gestos, com suas palavras. Com o filsofo, entendo que se agenciamentos
produzem um outro estado das coisas. Se o enunciado o produto de um
agenciamento, sempre coletivo, que pe em jogo, em ns e fora de ns, populaes,
multiplicidades, territrios, devires, afetos, acontecimentos (1998: 43), as redes so
enunciaes de uma nova gesto das drogas, a partir da qual os registros da represso
55
Atravs de uma parceria com a Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e oferecido na
modalidade de Educao distncia, o curso SUPERA (Sistema para deteco do Uso abusivo e
dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e
Acompanhamento) foi elaborado por profissionais com experincia nas reas de poltica sobre drogas,
preveno do uso e tratamento.

110
no esto de modo algum descartados, porm aliados a outros dois setores. Os saberes,
ainda que em favor do enfrentamento, so trazidos para o debate pblico e devem ser
articulados em espaos comunitrios, escolares, assistenciais e religiosos; tambm as
tcnicas de cuidado encontram-se fundidas com as securitrias num novo solo
epistemolgico.

Uma vez mais, a ambiguidade intrnseca ao problema das drogas constituinte


de uma figura alegrica significativa: a rede que cobre territrios inteiros tanto acolhe
quanto cerca. No teramos aqui uma metfora potente para pensar agenciamentos
paradoxais que andam de par na mquina estatal? E cuja ambiguidade tem inspirado
alegorias consecutivas muito semelhantes para elaborar uma ideia de Estado que coloca
a sua face protetora mostra, estende as mos do cuidado, mas cerra os punhos de um
brao armado?
Busquei recuperar neste captulo as tramas de um enredo muito embaraado em
torno do crack. As lutas antimanicomiais perseguiam o desmonte dos aparatos
psiquitricos. Levantaram, com isso, a polmica do modelo de tratamento dos usurios
de drogas. Esse fato gerou mais debates no campo legislativo e poltico e as correntes
antidrogas reagiram com mais fora. Passou-se a questionar o modelo do CAPS
implantados no SUS para o tratamento das drogas e tambm a polmica de deixar tais
consumidores na rua. Uma epidemia forjada pela mdia hegemnica alastrou uma
imagem degradante do nia e o colocou na mira de um Estado combativo. O cenrio de
guerra ao crack marcou a retomada das respostas estatais para a questo das drogas,
culminando num reordenamento das polticas assistenciais e punitivas. Da chegamos
cena dos dias de hoje: a exigncia da implantao de redes de cuidado para esta
populao, junto com medidas punitivas e teraputicas psiquitricas, ao mesmo tempo.
Um entrecruzamento catico. Nem acontecimento, nem evento; o crack parece
ter sido mais uma superfcie sobre a qual se montou uma maquinaria de gesto
protetiva-combativa sobre uma populao e um territrio. Taniele Rui (2013) j
mostrou a potncia analtica da abjeo como categoria tanto moral quanto poltica para
movimentar aparatos policialescos, assistenciais, sanitrios, miditicos e religiosos.
Concordando com a sua argumentao, partilho a ideia de que usurios de drogas,
sobretudo os que fazem uso de psicoativos nos espaos pblicos, desafiam em muitos
aspectos os governos: eles afrontam a experincia urbana, a segurana pblica, at os
mtodos teraputicos so colocados prova. Por tudo isso que estas pessoas incitam

111
muitos experimentos em matria de governo, eles impulsionam tanto desgnios
assistenciais quanto repressores56. Com eles vemos funcionar uma mquina estatal que
numa estranha sintonia bate e ao mesmo tempo cuida, o que se tem visto em outras
pesquisas em situes de muita interveno do poder pblico (cf. Motta, 2015; Postigo,
2015; Rui 2012b; Lucca, 2009, 2007).
Potente metfora para pensar os imbrglios, as emboscadas e ciladas, os
emaranhados, os compostos bem articulados, as muitas conexes ativadas; as redes
trazem de arrasto todas essas imagens de uma tecitura bem atual. Desenroscando alguns
fios, vimos que redes de cuidado, tais como enunciados de governos, so resultados de
uma confeco catica de linhas tecidas de lutas contra a loucura, de anunciao dos
direitos humanos, de tratados de guerra, de planos nacionais, projetos de leis, de
economias morais, alianas inesperadas, disparates tecnolgicos, contos assombrosos.
Elas so enredadas por esses materiais de governana, por isso articulam com a fora de
um enunciado um novo regime de gesto.
Ao recuperar os agenciamentos que moldaram a cena em que emergiu uma ideia
de gesto intersetorial dos usurios de drogas, minha inteno oferecer pelo menos
dois nveis de anlises. O primeiro diz respeito ao tipo de procedimento etnogrfico a
que me propus fazer, isto , entendo que numa etnografia mais comprometida com sua
autorreflexo preciso compreender as condies de produo de seu principal objeto
de reflexo neste caso, a noo de rede no setor pblico da sade. Em segundo lugar,
quando mobilizo normas, portarias, planos nacionais e tantos outros textos jurdico-
normativos no pretendo conferir a eles o aspecto prescritivo que sempre ser
contrastado com o performativo - o modo como a rede prescrita no colocada em
prtica da forma como ela prevista normativamente. Diferente disso, entendo que as
redes de sade, que se fazem evidentemente nas particularidades das ocasies, como
veremos suas expresses mais adiante (cf. infra Captulo de 3 a 6), dependem de uma
noo uniformizante de rede para poder ser inventada no plano prtico.

56
Uma boa descrio etnogrfica desta dinmica estatal de atuao na Cracolndia paulista feita por
Taniele Rui (2012a, 2012b). Indissociveis umas das outras, sem contudo funcionarem de maneira
harmoniosa, as atuaes estatais so contraditrias: o Estado que fere o mesmo que socorre (2012b:
343). A antroploga descreve a face repressiva da ao pblica na regio (as grandes operaes, o
policiamento ostensivo e a represso aos traficantes e usurios locais), para sem seguida mostrar o outro
lado da moeda, a outra face que presta atendimento assistencial e mdico aos usurios do local (as
equipes de reduo de danos, os CAPS, organizao no governamentais). Sem perder de vista que a
represso e o humanitarismo esto em lados opostos mais analtica do que empiricamente, Rui nos mostra
como ambos aparecem tanto nas aes policiais quanto nos agentes sociais.

112
Procurei recuperar at o momento, no Captulo 1 e no Captulo 2, o enunciado
das redes nas polticas pblicas de sade. No projeto de universalizao da sade, a
rede materializa uma nova forma de cuidar, pois nela concentra-se um arcabouo
tcnico para produzir prticas intersetoriais, cujo corpus de conhecimento acompanha
uma nova concepo de sade e uma nova experincia de Estado. E ainda, busquei
mostrar com que linhas enunciativas foi produzida a gesto intersetorial das drogas,
materializada nas redes de cuidado para esta populao.

oportuno sinalizar, antes de avanar para os demais captulos, que at o


momento analisei as formulaes de rede como polticas estatais. O material utilizado
para esse tipo de procedimento foram documentos oficiais, diferente daqueles que sero
utilizados nos demais captulos. vlido recorrer a este tipo de material uma vez que
neles h contedos que aspiram tornar ideias e medidas universalizveis e
uniformizantes, e que recobrem todo o setor das polticas pblicas. Com estes contedos
colocados prova de uma investigao perseguimos no aquilo que prescreve as redes
do cuidado, pois elas so tecidas de muitas formas e de maneira muito particulares, mas
perseguimos as tendncias uniformizao que esto impregnadas nas polticas
pblicas. So estes vetores uniformizantes que se somam com outros mais, e nas aes
pontuais, nos casos construdos que as polticas pblicas so efetivamente
concretizadas, os princpios do SUS ganham materialidade e a rede nasce desta frico.

A discusso que segue nos prximos captulos visa vasculhar o encontro desses
vetores cheio de universalismos e criatividades. Na dinmica das prticas de trabalho a
ideia de rede polissmica justamente porque os trabalhadores que esto na linha de
frente devem inventar os sentidos das normativas que respaldam suas prticas. E aqui a
poltica feita na ordem da urgncia e da intimidade. A incurso pela rede de sade de
So Bernardo do Campo colocar mostra a inventividade dos trabalhadores no mundo
da gesto.

113
PARTE 2

AGLOMERADOS DA REDE:
O CUIDADO PARA USURIOS DE
DROGAS

114
Captulo 3 - Consultrio na Rua:
conexes entre a rua e a rede

O Consultrio na Rua traz pra rede pessoas, mas


ele tambm pode trazer problemas, solues,
dificuldades, incmodos.
(fala do coordenador do Consultrio na
Rua de So Bernardo do Campo)

Figura 5 - Foto da equipe do Consultrio na Rua em


campo, 2012, arquivo pessoal de um redutor

115
Quando questionado sobre o que seria o papel do Consultrio na Rua, o
coordenador deste dispositivo de So Bernardo do Campo apressou-se em me dizer que
este se presta a costurar a rede. A definio dada pelo coordenador extrapola logo de
cara a primeira imagem que o nome do equipamento nos remete: a simples ideia de um
atendimento clnico nas ruas. bem mais do que isso, os atendimentos so aes de
costura, de ligao, de remendos e reparos com a finalidade de tecer os servios
dispersos na rede e de modo que, ao fazer as conexes entre os setores, sejam
produzidas as condies de cuidado.

Adianto que ao longo deste captulo irei apresentar uma etnografia da ao,
utilizando do mesmo termo mobilizado pelos profissionais do Consultrio na Rua.
Seguindo em texto as aes deles, busco delinear as nuances e implicaes da atuao
dos trabalhadores da sade, pois suas aes, para alm de serem atos e condutas
pontuais, so resultado de estratgias, escolhas, planos e metas previamente elaboradas.
Uma ao, como mostram esses profissionais, repleta de intencionalidades, nunca de
imparcialidade, por isso, elas implicam em intervenes. Portanto, ao, para eles,
necessariamente interveno. A mesma noo de ao aparece de modo transversal nos
processos de trabalho de outros setores da sade; ela vocbulo e conceito operante no
campo da sade. Procuro, com isso, demonstrar descritivamente o modo como a ao
concebida no campo da Sade Coletiva.

Minha tarefa neste captulo descrever as aes dos profissionais da sade em


cenas de uso de drogas, as mediaes que brotam deste encontro e os esforos em fazer
as conexes, a partir das quais so elaboradas uma ideia de cuidado e de
intersetorialidade. Desse modo, considero importante enfatizar que a etnografia a ser
apresentada permite explorar apenas o que pude experimentar ao lado dos agentes de
sade, muitas vezes confundida como uma deles. O que apresento so os efeitos de um
encontro, o que pude apreender e estabilizar analiticamente.

As medidas planejadas e calculadas dos profissionais com objetivos bem


delineados revelam duas concepes centrais que faz do Consultrio na Rua um arteso
da rede: a) os esforos em localizar as pessoas em situao de rua, em acolher, em
construir um vnculo e em ouvir as queixas so aes que indicam o modo como se
pensa o cuidado neste dispositivo assistencial; b) de outro modo, as tentativas de
conexes com a rede, o encaminhamento, o acompanhamento e as articulaes so
outras aes que indicam o modo como so costuradas as redes e concebida a ideia de

116
intersetorialidade. Para apreender tais noes, farei uma abordagem etnograficamente
crtica.

As aes descritas neste captulo ocorreram em dois cenrios especficos,


denominado de campo. Assim so chamados os territrios onde so identificadas
pessoas em consumo de substncias psicoativas ou em situao de rua, que, uma vez
mapeados, passam a ser monitorados pelos profissionais da sade. Tambm eles
classificam os locais de atuao, separam seus campos de acordo com o direcionamento
que pretendem dar aos casos, as interaes que conseguem explorar, as queixas faladas.
No viaduto Lions (Captulo 3.1), por ser uma cena de uso de crack muito movimentada,
os redutores chamavam-na de um tpico campo de Reduo de Danos. Ali, uma
paisagem degradada pela sujeira e exposta ao pblico, evoca uma territorialidade repleta
de violncia fsica e simblica, diversos tipos de intervenes sociais, segregao
espacial e moral. Veremos como os redutores de danos conciliam as questes que o
consumo do crack problematiza. E, por fim, no buraco da Pauliceia (Captulo 3.2),
imvel abandonado tomado por dezenas de consumidores de crack, os redutores diziam
ser um campo das aes conjuntas. Neste local, os redutores e outros profissionais da
rede buscaram efetivar algumas parcerias a fim de enredar nos servios um casal
usurio de crack. Procurarei explorar descritivamente as estratgias elaboradas entre os
servios de sade envolvidos, com isso busco expor o modo pelo qual estes
profissionais devem lidar com muitas divergncias que dificultam o trabalho
intersetorial. Para costurar a rede, preciso alinhavar os objetivos, os conceitos, a
abordagem e as intenes entre os servios interligados. A descrio da tentativa de
parceria em uma ao conjunta ir iluminar os reparos que esto por serem feitos na
rede.

As discusses levantadas pelos encontros e negociaes promovidos em campo


despertam nos profissionais, e tambm na antroploga, o interesse em compreender
como possvel inventar um cuidado fora dos muros, ao contrrio do que descreve
Goffman (1966) sobre os lugares fechados (escola, hospital, priso etc.), cuidado este
efetuado em meio aberto, no prprio territrio, que exige a construo de redes do
cuidado. A incurso nos territrios percorridos pelos profissionais do Consultrio na
Rua trar alguns elementos analticos que iro subsidiar uma anlise dos modos como,
sob tais circunstncias, so elaboradas uma noo de gesto intersetorial, tema central
desta pesquisa. Ademais, as cenas etnogrficas iluminam o processo atravs do qual

117
estes trabalhadores de rua realizam concretamente as polticas pblicas. Portanto, este
captulo pretende contribuir na descrio dos imponderveis do dia-a-dia dos
trabalhadores que esto na linha de frente das polticas pblicas.

Na economia geral da tese, a descrio analtica do Consultrio na Rua visa


problematizar duas questes importantes para a compreenso da feitura das redes. J
mencionei em momentos anteriores (vide Introduo) minha recusa em analisar as
entidades burocrticas como instituies, pois esta viso carrega a ideia de que elas so
unidades jurdicas e no multiplicidades. No lugar, escolhi a imagem dos aglomerados,
pois eles reforam a ideia de que um equipamento a juno de muitas matrias (de
pessoas, ideias, motivaes, papis, tcnicas, etc.). Assim, busco demostrar que redes
so tecidas por inmeras ligaes feitas pontualmente entre uma pessoa e outra, um
documento e outro, um trabalhador e um documento, etc. Um dos objetivos deste
captulo vasculhar as matrias de composio que agregam este equipamento. A
segunda inteno compreender o modo como o Consultrio na Rua contribui para
produzir redes. Problematizo, portanto, como este servio corrobora para o
funcionamento geral do trabalho intersetorial do cuidado para usurios de drogas.

Os deslocamentos de uma clnica em movimento busca acompanhar no apenas


o caminhar dos moradores de rua, mas seus modos de lidar com o consumo das drogas,
seus modos de experimentar a cidade e a violncia, seus temores em entrar nos servios
de sade. O tempo da rua est em descompasso com o tempo das burocracias. Sob esta
constatao, o modelo do Consultrio na Rua no Brasil primeira expresso da
reformulao dos cuidados para usurios de drogas, seguindo o movimento j liberado
pela luta antimanicomial, desde os anos 1980 (cf. supra Captulo 1). Em consonncia
tambm com algumas mutaes da interveno social no campo dos sofrimentos
psquicos, como mostram os trabalhos de Ion (2005), este arranjo assistencial revela as
transformaes que seguem pouco a pouco no campo da sade: a substituio dos
atendimentos clnicos em consultrio pelos acompanhamentos individualizados e pouco
burocratizados, a substituio de instituies sociais centralizadas por dispositivos
flexveis e territorializados.

Franois Dubet (2002) interroga-se sobre o que se convencionou chamar de


crise institucional, que atravessou o mundo da sade e dos trabalhadores sociais. A
partir da experincia de professores, enfermeiras e trabalhadores da assistncia,
colocou-se em perspectiva a mutao dos trabalhos institucionais, a saber, a mudana no

118
tipo de interveno. Na Frana, como mostra Cefa e Gardella (2011), com a
implementao de uma poltica social de emergncia adotou-se um servio de
emergncia, chamado SAMU Social, que prov cuidados mdicos ambulatoriais para a
populao de rua, financiada majoritariamente pelos poderes pblicos57.

O reordenamento da gesto do cuidado para usurios de droga, processo este


mais acelerado com o problema do crack (cf. supra Captulo 2), tomou como base o
modelo assistencial do Consultrio na Rua, criado uma dcada antes. No ano de 1999,
surgiu em Salvador (BA) a primeira experincia do Consultrio de Rua (cuja grafia
mudaria mais tarde), coordenada pelo Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas
(CETAD), instituio criada como extenso da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal da Bahia (UFBA). O projeto foi idealizado pelo Prof. Antnio Nery Filho no
incio dos anos 1990, embora s o tenha viabilizado anos mais tarde, para lidar com
crianas em situao de rua e uso de drogas58.

Em maio de 2004, o Consultrio de Rua foi vinculado ao Centro de Ateno


Psicossocial lcool e Drogas (CAPS AD) de Salvador, seguindo at dezembro de
200659. A parceria traria a possibilidade de iniciar um atendimento visando arquitetura
da rede para usurios de drogas, pois vinculados, ambos os servios favoreceriam o
encaminhamento das pessoas para o tratamento ambulatorial. A experincia indita
ocorrida entre 1999 at 2006 na Bahia foi avaliada por uma comisso tcnica do
Ministrio da Sade e indicada como o dispositivo de sade mais adequado para se
efetivar o atendimento a um pblico bastante resistente adeso dos servios clnicos
mais tradicionais60 - os usurios de drogas em situao de rua.

No final da primeira dcada dos anos 2000, o problema das drogas ocupou uma
relevncia considervel nos assuntos de governana. Foi neste perodo que se lanaram
planos emergenciais para dar incio a reorganizao do setor de sade visando buscar
alternativas mais reativas para a gesto do cuidado de usurios de drogas. Como
estratgia para ampliao do acesso ao tratamento, os Consultrios de Rua foram
indicados como equipamentos de incluso social e de interveno comunitria61 e

57
O Consultrio de Rua brasileiro foi muito inspirado no modelo francs, como mostra a tese de Antonio
Nery Filho (1993), o precursor deste equipamento no Brasil. Mas atualmente o servio do Consultrio de
Rua tem como prioridade o atendimento de consumidores de substncias psicoativas.
58
Oliveira 2010.
59
Cf.Brasil 2010a.
60
Cf. Oliveira, 2010.
61
Oliveira 2009, p.6

119
voltam a ser citado no Plano emergencial de enfrentamento ao crack, em 2010 (cf.
supra Captulo 2).

Os primeiros anos de incorporao deste dispositivo nas polticas pblicas


correspondem ao perodo em que ele esteve vinculado aos assuntos de Sade Mental,
seguindo um consenso moral historicamente hegemnico no Brasil, embora varivel no
tempo, que prev as complicaes de sade provocadas pelo consumo de drogas com os
problemas relacionados aos transtornos mentais. Mas em 2012, com a Portaria n.122,
o atendimento populao em situao de rua, a partir da atuao das equipes dos
Consultrios de Rua, foi transferido da Sade Mental para a Ateno Bsica. O
deslocamento indicou uma ampliao no campo de interveno, procurando vincular o
problema das drogas aos assuntos comunitrios e no emergenciais, alm de buscar
envolver as equipes do PSF para uma abordagem intersetorial. Esta mudana deu o
novo nome ao dispositivo, agora chamado Consultrio na Rua.

Em matria de tecnologias governamentais, o atendimento clnico realizado fora


dos muros configura uma forma indita de interveno s cenas de uso de drogas e s
populaes ditas marginalizadas. Essa novidade em agir no territrio que marca a
discusso mais recente das polticas territorializadas no mbito do SUS62. Uma
modalidade clnica que se efetua no movimento, fora dos consultrios, caminhando
pelos territrios, o que Lancetti denomina de clnicas peripatticas:

Conversaes e pensamentos que ocorrem durante um passeio,


caminhando peripatetismo so uma ferramenta para entender uma
srie de experincias clnicas realizadas fora do consultrio, em
movimento. Essas estratgias so destinadas para pessoas que no se
adaptam para os protocolos clnicos tradicionais toxicmano,
violentos, esquizofrnicos, jovens sobretudo -,quando dispositivos
psiquitricos, pedaggicos, psicolgicos ou psicanalticos no
funcionam. Vamos ao encontro, s vezes de surpresa, de famlias que
passam por grandes dificuldades; transitamos pelas cidades com
pacientes psicticos; transpomos os portes de clnicas e hospcios;
transbordamos os consultrios (Lancetti 2006 [2012]: 19).

62
Refiro-me ao processo de territorializao (cf. Captulo 6). Trata-se de um movimento de reorganizao
do sistema de sade que foi incitada pela premissa de que havia uma distribuio inadequada e
centralizada dos recursos e servios de sade em todo o territrio nacional. Esse modelo de organizao
previa a instalao de um aparato mnimo de administrao da sade, o qual deveria ser composto por
uma rede de servios muito elementares. Por ser um projeto de ampliao do sistema de sade focalizado
em pequenas reas administrativas (no territrio da comunidade) tal processo tambm denominado de
regionalizao do SUS. Cf. Mendes 1995.

120
Visando o modelo de gesto intersetorial, o Consultrio na Rua materializa um
projeto de interveno em espaos antes poucos acessveis s equipes assistenciais,
abrindo a possibilidade no apenas de entrar em contato com este pblico, mas de
enredar este pblico com intervenes mdicas, primeiros socorros, algumas noes de
preveno e de autocuidado.

3.1 - Os trabalhadores da sade em campo: no viaduto da Lions

Figura 6 - Foto da equipe do Consultrio na Rua em campo, 2012, arquivo pessoal de um redutor

121
Um mapa grande da cidade de So Bernardo do Campo afixado na parede do
escritrio sinaliza com tarraxas de mural as cenas de uso de drogas j previamente
reconhecidas pelos redutores de danos. A sede do Consultrio na Rua encontra-se na
regio central, junto ao complexo CAPS, um conjunto de pequenos prdios que
compem parte dos equipamentos de sade, contando com alguns dos servios da sade
mental o CAPS AD, o Pronto Atendimento e o Ambulatrio Psiquitricos. Passado
pouco mais de um ano desde a implementao do Consultrio na Rua na cidade,
cinquenta campos haviam sido localizados.

Com uma equipe multidisciplinar composta por trs tcnicos63, quatro agentes
redutores de danos64, uma mdica65, uma enfermeira, uma tcnica em enfermagem e um
psiclogo66; para arquitetar uma interveno as especialidades de cada um dos
profissionais so levadas em conta. Com base na previso da condio de sade dos
abordados e suas possveis enfermidades, planeja-se a composio da equipe para cada
ao especfica. Quantos e quais profissionais iro ir ao campo? Psiclogo, mdico ou
enfermeira? Quantos homens e quantas mulheres? Quais deles tm um bom
relacionamento com as pessoas do campo? Que ao fazer? O que oferecer pessoa
abordada?

Antes das sadas, o coordenador da equipe ou um tcnico redutor de danos


elabora as estratgias das aes, assim denominado o planejamento da equipe. Toda
ao dos profissionais nas pessoas abordadas e nos espaos que frequentam, nunca so
neutras, mas, antes, so interposies, cujos efeitos interferiro sobre a vida do sujeito,
so intervenes. Deste modo, as aes produzem novas situaes e condies, outros
modos de ser. Por isso, as aes so calculadas, debatidas e combinadas previamente
pela equipe.

63
Os tcnicos redutores de danos so profissionais com formao no ensino superior na rea de
humanidades ou Psicologia. Na poca em que acompanhei a equipe, uma das tcnicas tinha formao em
Cincias Sociais, com especializao em Sade Coletiva, o segundo era Psiclogo recm-formado, com
experincia na Guarda Civil Metropolitana, embora tivesse abandonado a carreira militar para seguir na
rea da sade e o terceiro tcnico tambm era formado em Psicologia, j tinha uma experincia
profissional como redutor de danos em Santo Andr.
64
Os agentes redutores de danos so contratados com a exigncia do Ensino mdio concludo, mas para
ocupar o cargo, foi levada em conta a experincia na rea da Sade Pblica. Uma delas fora Agente
Comunitrio de Sade, outra trabalhara como Agente de Sade da Zoonoses, um terceiro era estudante
de Servio Social e o quarto estudante de Terapia Ocupacional.
65
O mdico do Consultrio na Rua dedica 10 horas de sua rotina para acompanhar a equipe nos campos e
30 horas para os atendimentos exigidos no Programa Sade da Famlia. Desde o ano de 2013, a equipe
est sem mdico.
66
Tal composio referente ao momento em que fiz parte da pesquisa de campo em 2012 e no momento
em que ocorreu a interveno que irei descrever mais adiante no texto.

122
A dimenso do planejamento das aes, ou ainda o modo como os usurios
sero enredados, fundamental nas prticas de cuidado destes profissionais. Tal
preceito ordena de modo muito particular a rotina de trabalho desta equipe, de tal
maneira que boa parte do tempo os profissionais dedicam-se a planejar as aes e a
discutir os casos com outros profissionais, para que se faa o trabalho intersetorial. Por
isso, a atuao deles em campo apenas uma das aes dos profissionais, assim como o
trabalho burocrtico e as reunies so tambm fundamentais para a produo do
cuidado e de sua dimenso intersetorial.

As intervenes previstas no campo de atuao deste dispositivo assistencial so


propulsionadas pelo objetivo de trazer para junto deles pessoas em situao de rua, o
seu pblico prioritrio. chamada de abordagem a aproximao, o primeiro contato,
por assim dizer. Muito embora a expresso seja empregada no campo da sade, a sua
apario na semntica policial precedente, com o mesmo sentido atribudo. Nota-se o
deslizamento do termo de um campo para outro, ainda que na sade reivindicada a
ideia de uma abordagem humanizada, diferente do universo militar. Ao acolhimento
relegada a ideia de amparar ou dar ouvido a algum. O lxico recupera, uma vez mais, a
perspectiva humanista das relaes clnicas. A procura de pessoas nas ruas chama-se de
busca ativa, originalmente, um procedimento tcnico da vigilncia epidemiolgica, mas
seu emprego passou a denotar uma postura do trabalho em comunidades 67. J as
operaes que impelem o abordado a um servio de sade, denominam de
encaminhamento, e o seu monitoramento pela rede, chamado de acompanhamento. As
cinco aes no campo de atuao desses profissionais da sade, para retomar de forma
resumida, so denominadas abordagem, acolhimento, busca ativa, encaminhamento ou
acompanhamento.

Os deslocamentos pela cidade e as aes feita por eles tm como objetivo


realizar um atendimento bsico e primrio de sade nas pessoas de rua e a partir desse
arranjo assistencial criar laos dos mais diversos entre profissionais e usurios e enred-
los em servios de sade, seja atravs do tratamento em algum servio especfico, seja
atravs de exames laboratoriais, qualquer ao que busque tratar a sade da pessoa.
Deste modo, a equipe enfrenta alguns desafios para efetivar uma administrao da sade

67
Lemke e Silva (2010) mostram que a expresso busca ativa passou a detonar uma prtica de cuidado
no territrio. Os autores atribuem aos agentes comunitrios de sade, acompanhantes teraputicos e
redutores de danos a transformao do sentido atribudo expresso, em funo do processo de reforma
sanitria, a qual tem como mote prticas de cuidado nas comunidades.

123
de seu pblico atendido: a) no perder de vista os usurios j mapeados na cidade; b)
buscar estratgias para convenc-los a tratar seus problemas de sade; c) saber a
arquitetura da rede para encaminh-los ao servio mais adequado; e d) quando,
finalmente, os abordados so encaminhados para os servios de sade, preciso
acompanhar o movimento deles na rede.

Por esses desafios, a equipe mobiliza algumas tcnicas e recursos que do


respaldo s suas aes. Para entrar no territrio, a equipe dispe de um repertrio de
tcnicas de aproximao, incluindo a entrega do kit sade (ou kit de reduo de
danos68), o uso da linguagem coloquial e a escuta.

3.1.1 Uma ao na Lions

O viaduto da Avenida Lions, ponto de transposio do Anel Virio do ABC


paulista, um dos campos de atuao mais frequente dos redutores de danos de So
Bernardo do Campo. No local convivem cerca de 30 pessoas: alguns so trabalhadores
que depois do expediente vo ao viaduto fumar pedra, outros fazem do local um espao
de convivncia. Entre os canos e as manilhas do elevado, e em meio a uma grande
quantidade de lixo, por meio do qual extraem sua principal fonte de renda, os
frequentadores desta cena de uso, apesar de estarem escondidos das vias pblicas,
despertam o interesse de muita gente. Localizado em posio estratgica para ligar
vrios municpios vizinhos, o viaduto da Lions tambm conecta um sem nmero de
pessoas: consumidores e vendedores de drogas, corporaes policiais, gestores pblicos
de diversas secretarias municipais e algumas entidades religiosas.

Quinta-feira tarde, dia que de costume a equipe do Consultrio na Rua retorna


ao viaduto da Lions; era incio de dezembro e a temperatura atingia quase os 36 graus.
Um dos agentes redutores de danos separou cerca de 20 kits sade e o kit enfermagem69,

68
O kit sade, ou kit de reduo de danos como chamado pela maioria dos programas de reduo de
danos, composto por gua de coco, gua mineral, chocolate, mel, manteiga de cacau e preservativos. Os
quatros primeiros insumos tem a funo de evitar a desidratao e a hipoglicemia. A manteiga de cacau
tem como funo hidratar os lbios e evitar a abertura de fissuras. Os preservativos previnem das Doenas
Sexualmente Transmissveis.
69
Na bolsa da enfermagem so levados para os campos uma ficha de preenchimento de exame, pote para
coletar material, luvas, dersani (leo cicatrizante), teste de gravidez (fita reagente), anticoncepcional

124
uma bolsa com alguns medicamentos e utenslios para realizar os primeiros socorros. O
veculo estacionou beira da pista, evitando parar em frente ao principal acesso que d
passagem ao subtrreo do viaduto. Os agentes de sade preferem caminhar at o local,
assim podem ser vistos de longe e evitar que sejam confundidos com outros servios
que tambm fazem atividades no local.

Para esta interveno especificamente a equipe era composta por seis


profissionais: um tcnico redutor de danos, uma tcnica de enfermagem, trs agentes
redutores de danos e uma antroploga intrusa (eu). O tcnico e dois agentes de reduo
de danos desceram do carro e caminharam em direo ao viaduto, os demais
permaneceram no veculo. De cima deu pra notar que trs pessoas saram pelo terreno
do piscino quando viram a aproximao dos agentes de sade. Um casal que estava do
outro lado da avenida caminhou em direo ao carro. A porta da van permaneceu aberta
durante todo o tempo da ao, pois tambm os profissionais dentro do carro estavam
disponveis para fazer o atendimento. A garota disse que por causa do calor eles
estavam se sentindo mal e queriam um kit para aliviar o mal-estar. Estavam sem comer
h dias, nem gua sequer beberam. Descemos todos do carro para conversar com eles. A
tcnica de enfermagem alm de recomendar muita gua para evitar a desidratao,
sugeriu aferir a presso arterial deles, procurando realizar a conduta clnica mais
adequada de acordo com a queixa pronunciada. Entraram na van o casal e a enfermeira
para os procedimentos clnicos. Enquanto a enfermeira ajeitava em seu brao o aparelho
de presso e o estetoscpio, aproveitou para fazer algumas perguntas sobre a intimidade
do casal. Ela queria saber se eles tm relaes sexuais com preservativos e se algum
deles tem sintomas de DSTs. a mulher quem reclamou de seu companheiro por causa
de uma ferida na regio genital e que at o momento no fora tratada. A profissional
recomendou que ele fizesse uma testagem para saber se alm da possvel sfilis ele
contraiu mais alguma doena sexualmente transmissvel. Foram colhidas duas amostras
de sangue, uma para a testagem das DSTs e outra para um hemograma completo70. A
profissional aconselhou que a companheira tambm fizesse os exames laboratoriais,
mas ela se recusou porque disse ter pavor de agulhas. Depois dos procedimentos, a
enfermeira aproveitou para falar dos mtodos contraceptivos, oferecendo mulher a

injetvel, pomadas para curativos, saco para descartar lixo, tesoura, gazes, aparelho para aferir presso
arterial, estetoscpio, mscara, destro (aparelho para medir nvel de glicose), cubarrim (bacia), algodo,
tubo para coleta de sangue, termmetro e ampolas de soro fisiolgico.
70
Hemograma um exame que avalia as clulas sanguneas de um paciente, geralmente requerido pelo
profissional de sade para diagnosticar ou controlar a evoluo de uma doena.

125
aplicao de uma dose de anticoncepcional, mesmo sabendo que, em razo do
medicamento ser aplicado com uma injeo intramuscular, a oferta certamente seria
recusada. Antes do casal sair do carro, a enfermeira os avisou que assim que os
resultados de exames ficassem prontos, voltariam ao viaduto para entregar-lhes. Pegou
mais alguns preservativos e entregou mulher.

Do lado de fora, ficamos eu e a agente redutora de danos. No demorou muito


para trs rapazes aproximarem-se; eles queriam o kit. Peguei no carro os pacotes,
enquanto a redutora aproveitou para perguntar-lhes se estavam bem de sade. Um deles
reclamou que diabtico e h tempos no fazia nenhum exame. A enfermeira chamou-o
no carro e explicou-lhe que ela poderia fazer a testagem rpida com o destro, aparelho
que mede a quantidade de glicose no sangue. Retirou da bolsa o pequeno equipamento,
fez um furo no dedo indicador do paciente e colocou a gota de sangue sobre uma fita.
Em poucos minutos o resultado estava dado. Enquanto os procedimentos clnicos ao
paciente diabtico estavam em curso no interior do carro, continuei a entrega dos kits e a
agente anotava na planilha de campo os dados pessoais dos rapazes: nome completo,
RG, data de nascimento e nome completo da me. Estes dados so posteriormente
registrados na base de dados do sistema Hygia, software utilizado em todos os
equipamentos da rede que, entre outras funes, registra as informaes requisitadas
nos pronturios e notifica todas as aes de sade (consulta, internao, exames,
abordagem etc.)71. A redutora de danos insistiu novamente para saber se esto bem de
sade: Vocs esto bebendo bastante gua? No esto com tosse? Se precisarem de
qualquer cuidado mdico, ns temos uma enfermeira aqui. Eles no queriam muita
conversa, estavam apenas espera do amigo. Depois que o teste da glicose terminou os
trs seguiram caminho.

Um dos redutores que havia entrado no viaduto Lions retornou ao carro com um
rapaz e explicou enfermeira que a tosse dele persistia h semanas. Desta vez, a
enfermeira saiu do carro, fez algumas perguntas sobre os sintomas da tuberculose e
entregou-lhe um pote fornecido pelo laboratrio de tampa rosquevel e plstico
transparente. Pediu para que ele se afastasse do carro, como precauo para que o bacilo
de Koch no ficasse exposto no ar ao redor de outras pessoas, instruiu o rapaz a respirar
fundo trs vezes e tossir dentro do pote. Com as luvas cirrgicas devidamente
colocadas, a enfermeira fechou o pote, colou uma etiqueta de identificao sobre a

71
Sobre o sistema Hygia, irei retomar a discusso no Captulo 5.

126
tampa com o nome da pessoa atendida e o nmero do protocolo do exame e colocou o
material dentro de uma caixa trmica72. Avisou-o que em alguns dias retornaria para
entregar-lhe o primeiro resultado e para colher a segunda amostra de escarro, j que este
o procedimento exigido pelo Programa de Controle de Tuberculose do municpio.

O calor era insuportvel e a equipe precisava encerrar a ao porque o material


biolgico colhido (as amostras de sangue e de escarro) deveria ser encaminhado o mais
breve possvel ao laboratrio para evitar que a alta temperatura alterasse os exames
laboratoriais e tambm para prevenir que os profissionais ficassem expostos ao
contgio. Os demais terminaram de entregar os kits, entraram na van e seguimos em
direo ao laboratrio.

3.1.2 - Os desdobramentos das intervenes

Vez por outra o coordenador retoma a ideia de que preciso ter uma
sensibilidade afinada para perceber atravs do olhar aquilo que no dito, o que h nas
entrelinhas. A capacidade sensitiva para a qual o coordenador nos chama ateno diz
respeito percepo de eventos que podem ocorrer, os riscos, por assim dizer, os quais
estes profissionais atentam-se cotidianamente. Por um lado, levam-se em conta os
contratempos a que a equipe est exposta, sejam aos conflitos iminentes, s reaes
insuspeitas, aos desagrados e desconfianas provocados pela presena dos profissionais
no espao mesmo da rua. Por outro, deve-se deter a ateno aos sinais mais sutis do
ambiente, os vestgios de roupas, lixos, armas, comida que esto nas ruas. preciso
uma viso investigativa para conhecer o lugar onde pisam. O olhar deve estar
especialmente atento fala e ao corpo da pessoa abordada, para captar os indcios de
doenas, as queixas fsicas e psquicas, as possveis complicaes de sade das pessoas
encontradas em campo. Como o fizeram os profissionais na ao da Lions ao

72
A Comisso de Biossegurana em Sade do Ministrio (CBS), criada em julho de 2007, elaborou o
documento de Classificao de Risco dos Agentes Biolgicos para orientar profissionais que
manipulam tais agentes. O que se considera como risco, neste documento, a probabilidade de um
agente causar enfermidades em humanos e os seus decorrentes agravos. avaliado como risco o
critrio de reconhecimento, a identificao e a probabilidade do dano decorrente dos agentes
biolgicos, estabelecendo a sua classificao em classes de risco distintas de acordo com a severidade
dos danos.

127
perceberam que a tosse seria um indcio da tuberculose ou de uma gripe, o mal-estar
seria um sinal de desidratao ou de qualquer outra complicao. Os corpos esto
repletos de sinais e a partir dessa viso atenta, alm das queixas colocadas a eles, que
os profissionais da sade criam os casos, assim uma srie de procedimentos colocada
em questo para manej-los.

O problema para esses profissionais, e tambm para a pesquisadora, o de tornar


visveis interaes que habitualmente so silenciosas e intuitivas, o de revelar as
potencialidades corporais dos encontros, o de produzir um saber de experincia e dos
corpos que captam prenncios e que os organizam em sucesses de sentido. Tudo isso
so instrues tcnicas que, tambm eu em exerccio, aprendemos a coloc-las em
prtica durante as entradas em cenrios de uso de drogas.

Os riscos, como entendem Castel (1981) e Rose (1998), so probabilidades de


elementos ameaadores irromperem, so enunciados probabilsticos. A sua
administrao, esse modo de gesto que se encontra no centro da contemporaneidade,
coloca em curso tcnicas para antecipar, identificar, classificar e regular as diferenas e
os desvios, sobre os quais aplicada uma srie de procedimentos de preveno, a fim de
evitar ocorrncias fortuitas. O pensamento do risco, como denomina Rose (1998), opera
por uma lgica administrativa e transformadora, colocando em funcionamento polticas
de intervenes.

Nas Cincias Sociais, o interesse pela noo de risco resultante da necessidade


da investigao de uma nova semntica e prticas sociais em torno das incertezas e
perigo (Douglas & Wildavski, 1982). Assim, a preocupao pelo risco estaria menos
vinculada ao predomnio factual de ameaas para a vida humana do que s
racionalidades que organizam a percepo de respostas diante desses perigos, que de
todo modo, tanto como conceito quanto como dispositivo, o risco promove a ao,
perante os desafios da crise, como uma gesto da incerteza.

Os profissionais do Consultrio na Rua procuram, identificam, classificam e, se


possvel, neutralizam supostas eventualidades que possam acometer seu pblico
atendido. Com um olhar atento aos corpos, em busca de sinais de morbidades, os
profissionais so instrudos a traar algumas estimativas a respeito da condio de sade
de seu pblico-alvo e prenunciar algumas doenas cujos sintomas so notados
fisicamente: a secreo nos olhos e no nariz, os olhos vermelhos e inchados, os lbios

128
ressecados, os ferimentos infeccionados, a tosse insistente, as mos trmulas, a voz
rouca. Sinais como esses indicam a possibilidade da emergncia de uma srie de
doenas, as sexualmente transmissveis, as respiratrias e as dermatolgicas.

Os corpos mais machucados pelas intempries das ruas, os mais violentados


pelas adversidades, so o primeiro desafio do Consultrio na Rua, so os casos mais
urgente a serem manejados. Eles so objetos de ateno e de cuidado, para os quais a
equipe volta-se primeiramente, antes que qualquer outra medida de atendimento seja
cogitada. Por essa razo, os cuidados clnicos realizados nas ruas abrangem
procedimentos emergenciais. preciso localizar e transportar os corpos a fim de evitar a
hipotermia ou a desidratao, para em seguida tratar de forma adequada em servios
mdicos especializados. Para esses atendimentos emergenciais, os profissionais
dispem de um kit enfermagem com utenslios para realizar curativos leves e aparelhos
para reconhecer os sinais vitais, alm de instrumentos para testagem rpida de gravidez
e taxa de glicose no sangue, coleta de material para exames laboratoriais e aplicao de
contraceptivos e antibiticos.

A observao sensvel dos elementos de risco crucial no encontro entre


redutores de danos e os abordados porque a partir desta classificao sero disparadas
aes que visam cuidar da pessoa ou administrar os riscos dentro de uma lgica do
cuidado. Os riscos identificados pelos profissionais sero os elementos objetivos atravs
dos quais se justifica a criao de casos. Os riscos identificados numa tosse incessante,
por exemplo, so inmeros: a probabilidade de ser tuberculose, pneumonia ou
bronquite, ou ainda, a probabilidade do quadro clnico agravar e outras complicaes de
sade surgirem, ou ento, a probabilidade de transmitir a doena infectocontagiosa a
outras pessoas. No limite, os casos so criados a partir desses elementos portadores de
risco, e sobre os quais um aglomerado de pessoas, tecnologias e documentos formado
para geri-lo.

Mas o pensamento do risco apesar de organizar as prticas de trabalho e impelir


a mobilizao de todas as tcnicas, saberes e princpios do setor da sade, apesar dele
colocar em funcionamento o trabalho artesanal de tecer redes para manejar os casos,
no propriamente a nica linguagem utilizada na gesto da sade. Nem sempre os
profissionais agem sobre os riscos porque a motivao que os lanam sobre tais
questes a pretenso de eliminar uma possvel doena. H, sim, outras motivaes em
vista que extrapolam a lgica de gesto das doenas em si.

129
Quando os profissionais esto atentos em identificar qualquer vestgio de risco
tambm porque, possivelmente, encaram a mxima da universalizao e da
integralidade da sade com certa seriedade, pois muitos haveriam de concordam que a
negligncia profissional feriria esses princpios to fundamentais do SUS. Assim, ao
agir sobre os riscos, criar casos e cuidar os profissionais tambm encontram motivaes
em fazer valer no plano prtico os direitos sade. Os universais das leis, como
procurei mostrar momentos antes (cf. supra Captulo 1), esto presentes no dia-a-dia dos
trabalhadores que esto na linha de frente das burocracias, no apenas na forma de
prescrio das aes mas como motivao e orientao.

Decerto, o imperativo de universalizao da sade no tem um sentido restrito


no plano prtico, ele pode ser interpretado de diversas formas. No mbito de trabalho do
Consultrio na Rua, universalizar a sade teria um primeiro sentido comumente
levantado: o de levar os servios de sade ao seu pblico-alvo. A princpio parece
bvia a equao de que para universalizar a sade preciso chegar at seu pblico, mas
na prtica o engajamento para a universalizao deste direito depara-se com alguns
contratempos.

Se nos textos normativos a formulao do Consultrio na Rua aparece como o


dispositivo por excelncia que leva o direito sade aos que esto privados dele,
longe das diretrizes, a lgica parece inversa. As entradas nos territrios no so nada
descomplicadas e o pblico espera dos servios tampouco so os mais receptivos.

Levando em conta a dimenso concreta dessas circunstncias constrangedoras, a


equipe de profissionais de So Bernardo do Campo recorre s vrias estratgias.
Caminhar at o local da ao uma delas, uma vez que os profissionais devem ser
avistados e identificados de longe, antes de iniciarem a interveno. Cala jeans,
camiseta vermelha com o logotipo do servio, crachs identificados pela foto, nome e
profisso; estas so as exigncias indumentrias para as intervenes, uma vez que os
redutores, dentre tantos outros atores que se aproximam, devem diferenciar-se dos
demais73.

Mandar um salve, como fazem os redutores no momento da entrada nas cenas


de uso, uma expresso bastante recorrente nas periferias, que dentre outros sentidos,

73
Como eu no dispunha do crach nem do uniforme, aconselharam-me a usar cala jeans, camiseta e
sapato fechado para acompanh-los no campo de modo que a minha vestimenta no destoasse tanto dos
demais.

130
como mostram algumas etnografias sobre crime (Biondi 2010, 2015; Marques 2014),
pode ser um cumprimento74. O uso de um termo distante da linguagem profissional e
mais prxima ao repertrio lingustico dos abordados tambm uma estratgia com
vista a indicar que os redutores tm a inteno de arriscar um idioma comum, explica o
coordenador da equipe. Mais do que isso, o salve, segundo o sentido dado aos
profissionais, demonstra humildade e interesse pelo outro - um idioma de
aproximao.

O kit sade, mais do que um conjunto de materiais empregado com a finalidade


de amenizar os danos causados pelo consumo de drogas, utilizado pela equipe como
moeda de troca, para utilizar a expresso por eles empregada. Sabendo que nem toda
abordagem conveniente, porque est claro para os redutores de danos que suas aes
uma invaso do territrio alheio, a entrega do kit ameniza o constrangimento entre
ambas as partes. Deste modo, os insumos de Reduo de Danos, tal como so chamados
os suprimentos do kit, so menos elementares para a preveno de certas doenas
noo esta que tenderia instrumentalizao dos Programas de Reduo de Danos75 - e
mais fundamentais para obter com xito uma aproximao. Os kits, como artefatos de
troca, permitem ainda que profissionais estabeleam de antemo uma relao na qual
tambm eles tenham algo a oferecer aos consumidores.

At aqui mostrei como o imperativo em universalizar a sade impulsiona uma


criatividade no senso prtico para torn-lo efetivo. Universais nascem desses encontros
entre o vetor de fora que o termo condiciona e os demais elementos concretos com os
quais eles se deparam.

Levando mais adiante a inventividade das prticas de sade, os artefatos do kit


so potentes em estabelecer conexes, mais do que intermediar as relaes. Eles
produzem mesmo um vnculo. Quando dizem que os kits so moedas de trocas
porque ao oferec-los, os redutores so retribudos por algo. A devoluo da ddiva, no
regime discursivo dos redutores de danos, poderia ser explicada pela seguinte equao:

74
O salve pode ser um comunicado, recomendaes, mas tambm diretrizes e orientaes de quem fecha
com o crime. Para estes sentidos de salve, ver Biondi (2015). Para verificar outros empregos do termo,
sugiro a etnografia do proceder de Marques (2014).
75
A abordagem pragmtica da Reduo de Danos guiada pelo pressuposto de que no cabe aos
redutores erradicar o consumo das drogas, mas recolocar no debate o cuidado do consumidor. A entrega
dos kits, contudo, quando vista apenas como forma de prevenir doenas associadas ao consumo das
drogas, remonta a certos grupos de profissionais da Reduo de Danos a ideia de que o conceito de
reduo est restrito a sua aplicabilidade prtica, deixando de lado a sua dimenso poltica. Cf. Domanico
(2006), Fiore (2012), Siqueira (2006).

131
ao dar o kit, eles so retribudos com uma palavra ou um contato. Assim, estes artefatos
conseguem produzir uma aproximao.

A entrega do kit ocupa um lugar central nas estratgias da equipe, j que nos
contatos mais obstrudos pela desconfiana, o kit o nico meio atravs do qual se
consegue uma aproximao. Estes artefatos, portanto, so capazes de produzir vnculos,
a partir dos quais a rede se tece para este caso. De tanto insistir na ddiva do kit, at os
mais desconfiados dos abordados certas vezes retribuem os redutores com uma conversa
para os profissionais seria um acolhimento. E do acolhimento sucede uma escuta, que
pode ser seguida por um encaminhamento. Portanto, de tanto insistir, um kit capaz de
abrir um fluxo e de criar aglomerados de cuidados.

Alm disso, com a desculpa da entrega dos kits que os redutores retornam aos
campos todas as semanas. Uma vez mais, eles so peas fundamentais na gesto desta
populao, porque so os kits quem fazem a manuteno dos vnculos; so eles quem
mantm abertos os fluxos destes dois mundos diferentes. Essa perspectiva analtica
segue as advertncias de antroplogos que marcaram a virada ontolgica na
Antropologia, proposta apresentada numa coletnea na qual so discutidas questes de
um mtodo para abordar uma pluralidade de ontologias (Henare et al 2007). Numa viso
heurstica das coisas (no dos objetos) rompe-se com um enunciado terico de que
objetos so portadores de significantes flutuantes ou de significado por ns dados,
para em seu lugar, enxergar um campo de fenmenos que a coisa suscita (ibid.: 5).

Holbraad (2003) mostrou que nos rituais de Santera cubana, o p poder,


formulao esta que descontri toda uma abordagem essencialista fundada na dicotomia
entre sujeito e objeto. Numa viso mais recorrente, o p um objeto, o qual o
antroplogo deve inventar uma conexo entre a coisa e o poder, assim o objeto faz a
intermediao entre dois planos distintos. Quando se diz que o p poder, admite-se
que as foras so imanentes coisa, e no externas a ela. Discusses como estas,
ajudam a pensar a centralidade do kit nas estratgias de aes do Consultrio na Rua.
Alm de manter um canal de troca sempre aberto (abrir um fluxo), o kit tambm capaz
de criar aglomerados, quando casos so criados a partir das queixas trocadas com os
profissionais.

certo que as relaes que se estabelecem neste cotidiano de espera e sedues


so construdas com a persistncia dos tcnicos. Para conseguir a confiana dos

132
abordados, o coordenador salienta que preciso ressaltar a inteno da equipe em
cuidar, no em expulsar, como muitas vezes levantada a suspeita. Demonstrar
interesse pela sade da pessoa, mais do que para o consumo do crack em si, como nos
conta o coordenador, fundamental para construir uma relao de intimidade - de
confiana, como dizem.

A primeira das condutas que visam intimidade o acolhimento, uma ao de


aproximao entre o profissional e o abordado. No mbito da Sade Pblica, o
acolhimento um modo indito de operar a assistncia de maneira que os profissionais
da sade, em lugar de dar mais ateno s constataes fsicas, s doenas, por assim
dizer, passam a estar atentos aos sofrimentos psquicos e fsicos do paciente. Por ser
uma ao tecnoassistencial, o acolhimento visto como uma tecnologia do encontro
(Brasil 2009a: 22) - no necessrio um local especfico para acontecer, uma postura
que implica ouvir, uma tcnica investida na intimidade.

A proximidade do acolhimento permite ao profissional abrir um canal de


comunicao e estabelecer um vnculo mais duradouro. Treinados a estarem atentos s
complicaes de sade do usurio de droga, os redutores de danos iniciam a conversa
com uma pergunta precisa: Como est a sua sade? Uma simples pergunta que, apesar
de sua aparente despretenso, pode provocar o encadeamento de relaes clnicas e
polticas nada triviais.

A escuta dos sofrimentos, antes de tudo, provao corporal. Num sentido


prximo quilo que para alguns pesquisadores o trabalho de campo entendido como
interaes corporais (Cefai 2010), as relaes estabelecidas no encontro destes
profissionais da sade como moradores de rua tambm so compreendidas na mesma
chave explicativa, inclusive a escuta uma provao corporal, segundo evoca o
psicanalista que acompanhou a equipe do Consultrio na Rua nas supervises clnicas76.
Incitando os trabalhadores a potencializar a sensibilidade da escuta, para ele, o ouvir
teraputico antes uma interao corprea que consiste em emprestar o corpo para o
paciente fazer de cada parte dele (mos, boca, olhos) um dispositivo de escuta. A boca
que sorri ou que se cala, tambm consegue escutar o que diz o paciente. Os olhos

76
Um psicanalista responsvel pela superviso clnica da equipe do Consultrio de Rua. Neste espao
so avaliados os casos clnicos dos sujeitos abordados nas cenas de uso de drogas que, embora tenham
vnculo com os profissionais, no fazem tratamento nas instituies de sade. Como preceptor dos casos,
o psicanalista discute a prtica profissional, sobretudo o que se entende por escuta, e a histria de vida
dos pacientes, analisando suas subjetividades.

133
atentos ao paciente tambm so capazes de escutar. Como ele mesmo adverte: Empreste
o seu corpo. Doe o seu corpo como ouvido para o paciente. Seja todo ouvidos pra ele77.

Mas a escuta tambm tem ocupado um lugar de destaque na gesto das


vulnerabilidades. Fassin (2006) nos mostra que no decorrer dos anos 1990, as polticas
sociais passaram por trs reconfiguraes importantes no que diz respeito ao seu alvo e
sua abordagem. Os problemas relacionados s desigualdades tm sido vinculados
excluso, as consequncias sobre os indivduos tm sido interpretadas em termos de
sofrimento e as solues passaram a ser propostas em torno do lugar da escuta. De
forma resumida, a excluso, o sofrimento e a escuta formatam uma dimenso semntica
da compaixo, como prefere qualificar Fassin para reforar o carter moral do
fenmeno. Os programas assistenciais contemporneos utilizam a ideia de sofrimento
social para pensarem os aspectos relacionados com a vulnerabilidade das populaes
mais pobres. Ele tem sido tomado como instrumento conceitual e analtico para
justificar as intervenes das medidas assistenciais. E ainda, a escuta central na
administrao dos riscos por ser um procedimento das palavras no ditas ou silenciadas
que do acesso subjetividade do indivduo, assegurando, desta vez, elementos
subjetivos para o clculo preventivo dos riscos. A disseminao desta tcnica permitiu
que o sentido da clnica fosse ampliado78, como mostra Cardoso (1999) de modo que
expandisse, por sua vez, a capacidade de investigao dos pacientes, no apenas de seus
sintomas, mas de suas particularidades, seus sofrimentos fsicos e psquicos.

A escuta tcnica proveniente da Psicanlise, antes restrita aos consultrios,


mas, em funo da disseminao do saber psicanaltico na Sade Pblica, com as
diretrizes adotadas com a Reforma Psiquitrica, hoje uma tcnica amplamente
difundida nos servios pblicos de sade. Linguagem tambm dos CAPS, onde
primeiramente foi implantado o modelo de atendimento substituto aos hospitais
psiquitricos no Brasil, Sartori (2010, 2015) nos mostra em sua etnografia sobre um
modelo de atendimento no interior do estado de So Paulo o novo lxico da Sade
Mental que foi impregnado pela linguagem psicanaltica, tomando de emprstimo tais
prticas discursivas, descritas por Antonio (2010) na etnografia de uma clnica
lacaniana.

77
Dirio de campo 25 de fevereiro 2012.
78
O dispositivo de consulta, como chama Cardoso (1999), faz do consultrio mdico o lugar privilegiado
das prticas clnicas. Nesse espao, e durante a consulta, o mdico produz um diagnstico por meio de
uma operao interpretativa das sensaes fsicas do paciente.

134
A propagao da Psicanlise ocorreu na sociedade brasileira entre as dcadas de
1960 e 1970, resultando na adeso da teoria e prtica em outras reas profissionais, alm
do surgimento de um idioma psicanaltico utilizado por diversos grupos profissionais,
oriundos de diversas reas, como mostra Russo (1993). Nos Centros de Referncia
Especializados em Assistncia Social (CREAS), modelo recente de gesto para
populaes ditas vulnerveis, h ressonncias de termos e de projetos teraputicos
inspirados no campo psicanaltico, como mostram algumas pesquisas sobre um servio
para moradores de rua (Martinez 2011, Oliveira 2012, Pereira 2013).

A ideia de autonomia exemplo dessa correlao para qual chamo ateno. Nas
instituies de assistncia social para populaes de risco (CREAS, CRAS, ncleos de
medidas socioeducativas79) a autonomia, ainda que tenha suas particularidades em cada
um dos servios, aparece junto como seu correspondente e complementar par, a
ressocializao, como o objetivo dos projetos: autonomia aproxima-se muito do sentido
de cidadania. Assim, o sujeito autnomo aquele que conquistou sua cidadania, que foi
includo na sociedade, foi ressocializado. Esse mesmo termo propagou-se no campo
da sade, nos servios de sade mental (CAPS, comunidades teraputicas, residncias
teraputicas) e nas estratgias dos PSF.

Ainda que em cada servio existam particularidades nos projetos institucionais,


o que se verifica nessas derivas semnticas so prticas discursivas generalizveis em
todo o campo da administrao dos riscos. Em alguma medida esse idioma coberto de
referncias psicolgicas se presta a gerir substratos muito moleculares dos sujeitos so
tcnicas de gesto.

Para o caso dos redutores de danos, retornar com frequncia ao campo, oferecer
os kits sade, procurar saber da sade dos abordados, escutar as queixas; todas essas
so maneiras por eles mobilizadas para construir algo em comum, partilhar cada vez
mais o cotidiano das pessoas abordadas, conviver harmoniosamente agentes de sade e
moradores de rua, sem que a presena dos profissionais seja ameaadora ou
desconfortvel. Busca-se, com isso, incorporar, em certa medida e com algumas
restries, as visitas dos redutores de danos dinmica desses ambientes de consumo de
crack. de forma lenta e gradativa que os redutores de danos constroem os vnculos,
conquistam os usurios, para utilizar a expresso deles, criam uma proximidade,
rompem um limiar que antes os impedia de intervir.
79
Sobre os ncleos de medidas socioeducativas sugiro Feltran (2011), Munhoz (2013).

135
A ao no viaduto da Lions ilumina todo o campo de reflexo aberto at aqui.
Com a queixa de que se sentiu mal por causa do calor, a enfermeira sugeriu verificar a
presso arterial de um dos rapazes da Lions. A proximidade deles, permitindo o toque
do corpo, concedeu profissional a oportunidade de conhecer pouco mais sobre a vida
ntima do casal. Interessava enfermeira conhecer as suas prticas sexuais, de modo
que, tambm em suas condutas, a profissional pudesse intervir. Desta vez, calculando o
risco de transmisso de doenas contagiosas, a profissional aconselha o uso de
preservativo, tentando incutir na relao do casal a prtica do sexo seguro, cujo
discurso preventivo tambm utilizado por outros agentes de sade entre as travestis
(Pelcio 2009) e mulheres infectadas pelo HIV nas camadas pobres urbanas (Guimares
1996). Ainda seguindo com uma pedagogia dos riscos, foi aconselhado aos parceiros
um mtodo anticoncepcional um contraceptivo injetvel com doses que agem por
volta de um a trs meses.

Com a constatao de um ferimento nos rgos genitais, a enfermeira sugeriu


retirar uma amostra de sangue do rapaz. Ao empregar a conduta adequada para intervir
sobre agentes biolgicos causadores da sfilis, a profissional adentrou pouco mais
naquele corpo. A gota de sangue revela muito das coisas que formam um corpo e uma
pessoa. O sangue, como substncia corporal central para o conhecimento biomdico,
tem propulsionado a criao de equipamentos sofisticados e sensveis para inspecion-
lo, tomando como crena a ideia e a racionalidade moderna (Rabinow 1991) de que, ao
se conhecer o corpo, melhor se pode manej-lo. O sangue e os demais fludos corporais
quando examinados em laboratrios passam a comunicar informaes, tambm esses
materiais tornam-se propsito de regramento, via aferies, medicamentos,
aconselhamento, monitoramento, como bem mostram etnografias sobre doenas
crnicas (Bezerra; Fleischer 2013). O sangue coletado para o mapeamento e contagem
de suas clulas sanguneas e o escarro colhido de um suspeito de ter em seu corpo os
bacilos de Koch sero submetidos leitura e, por isso, sero alvos de intervenes
futuras.

A crena de que o sangue capaz de revelar verdades, no crena exclusiva


de ns ocidentais modernos. Carsten (2013a) relata um episdio em que o sangue
adquiriu seu status de cone muito relevante capaz de revelar a verdade sobre o carter
moral de um poltico numa cidade da Malsia. E tambm se acreditava no fato de que o
sangue traz tona a verdade durante a Idade Mdia, como mostra Bildhauer (2013).

136
Pensando mais em iluminar a condio especial do sangue ser substncia corprea,
material e metfora, a aposta da antroploga Carsten (2013b) de verificar as
qualidades polivalentes e sua capacidade em acumular camadas de ressonncias
simblicas (2013b: 2).

A gota de sangue transportada em uma lmina pelos redutores de danos ser


cadastrada em pelo menos trs registros, cada qual em um ponto diferente da rede: no
pronturio do paciente80, registro este limitado consulta dos profissionais do
Consultrio na Rua; no sistema Hygia, software que permite enxergar todos os
pacientes atendidos em qualquer parte da rede; e no registro interno do laboratrio de
anlises clnicas. Com tais inscries sobre o sangue, a pessoa, que nem sequer pisou
nos equipamentos, passar a existir nos servios de sade, ela ser visvel para os
demais profissionais da rede. Uma vez que a pessoa passe a existir, sua sade tambm
ser gerida pelos profissionais e por todo um aparato de gesto. Deste modo, os fludos
corporais e os registros levados rede no so apenas papis ou amostras de material
biolgico, so partes das pessoas que migram de um lugar a outro dos aglomerados da
rede partes delas deslocam-se de um lugar a outro.

As conexes que os microrganismos fazem so incontveis. Latour (1993)


quem nos mostra que os micrbios provocaram uma revoluo ontolgica no sculo
XIX. A observao de um mundo molecular revelou a presena de agentes que atuam
direta e fortemente sobre os humanos, sociedade, cultura e objetos. Os micrbios
redefinem as fronteiras das relaes que no so apenas sociais, segundo o autor nos
adverte:

A sociedade no feita apenas por homens, em todo lugar os


micrbios intervm e atuam (). Em todas essas relaes, um a um
desses confrontos, outros agentes esto presentes, atuando, trocando
seus contratos, impondo seus objetivos e redefinindo os laos sociais
de diferentes maneiras (Latour 1993: 35).

No limite, a presena dos microrganismos invoca a noo de modernidade


sociedade, quando Latour (1993) comenta que a prpria ideia de sociedade mudou.

80
Os pronturios so documentos que registram a histria institucional do paciente, os antecedentes do
sujeito nas instituies (suas internaes, sua medicao, as reincidncias). Uma anlise crtica sobre os
pronturios ser retomada no Captulo 4.

137
Ademais, os micrbios foram responsveis pela disparada tecnolgica das vacinas e a
doutrina do contgio incitou a organizao do movimento higienista do sculo XIX.
Sem eles, no teramos cidades planejadas com drenagem e tubulaes, nem a ideia de
ecologia (como a concebemos atualmente) e de defesa do meio ambiente, enfim no
teramos toda a moralizao somada ideia de hygiene.

Com a entrada de novos e poderosos agentes na rede, algumas outras conexes


devero ser feitas em diversos servios de sade. A pequena amostra de sangue e o
escarro conectaro no apenas os servios envolvidos diretamente na anlise dos corpos
dos moradores de rua que entraram na rede, mas, uma vez mapeados os agentes
biolgicos causadores de enfermidades to amedrontadoras entre humanos, eles podero
concatenar outros pontos da rede.

Se o bacilo de Koch, o agente que dispara a doena da tuberculose, for


encontrado no escarro, os profissionais do Consultrio na Rua, responsveis pelo caso
levado rede, dever encaminh-lo ao Programa de Controle de Tuberculose do
municpio81, j que tambm a equipe deste setor precisa saber onde esto localizados os
vetores da doena e sobre eles tambm devem realizar aes de monitoramento. Uma
ligao telefnica comunicando a identificao de uma infeco basta para estabelecer
uma conexo com outro servio, ou, nos dizeres dos trabalhadores, para abrir um
fluxo.

O mesmo procedimento dever ocorrer no caso de identificao do vrus


causador da Aids (Vrus da Imunodeficincia Humana) ou outros agentes causadores de
outras doenas sexualmente transmissveis (vrus, fungos, bactrias e parasitas82). Para
tanto, os redutores de danos, assim como qualquer outro profissional que identifique um

81
O Programa de Controle de Tuberculose, coordenado pela Secretaria da Sade, realiza aes de
preveno, controle e cura da doena. As estratgias adotadas pelo programa na busca de casos e no
tratamento da doena tambm so intersetoriais. Alm do atendimento no Ambulatrio, a equipe est
presente nas Unidades Bsicas de Sade (UBSs) e no Centro de Deteno Provisria (CDP). Este mesmo
programa foi indicado como exemplar no combate contra a tuberculose pelo Centro de Vigilncia
Epidemiolgica do Estado de So Paulo (CVE). Cf.
http://www.saobernardo.sp.gov.br/comuns/pqt_container_r01.asp?srcpg=noticia_completa&ref=10973&
qt1=0
82
No grupo dos vrus os mais controlados pelo Programa de DST/AIDS so os agentes infecciosos
causadores de HIV, herpes, hepatites, HPV; dentre as bactrias, a causadora da sfilis. Os fungos,
parasitas e protozorios, o monitoramento no realizado por este programa especfico, mas deve ser
acompanhado pelos profissionais das Unidades Bsicas de Sade (UBS). Para uma discusso das polticas
de DST/Aids no Brasil ver Mesquita e Bastos (1994).

138
desses agentes, devem contactar o Programa DST/AIDS83, de modo que tambm essa
equipe possa elaborar suas intervenes.

O deslocamento de pessoas, microrganismos, documentos e outras coisas, para


serem efetuados de modo que outros trabalhadores possam identificar o fluxo aberto,
precisam seguir certas orientaes normativas, chamadas de protocolo. Muitas das
aes dos servios de sade so protocoladas tanto por gestores da Prefeitura ou de
alguns dos Ministrios (cf. infra Captulo 5). No o caso de explorar as normativas
ministeriais neste momento, apenas os encaminhamentos feitos na ao do viaduto da
Lions. Ali foram encaminhadas ao laboratrio as amostras de material biolgico que
supostamente carregavam vrus, bactrias ou fungos. O manejo de certos agentes
regulamentado pela Agncia Nacional da Vigilncia Sanitria (ANVISA), registrado em
documento o procedimento indicado para a conservao do material durante o seu
transporte84. Cada componente requer cuidados especficos, tanto de conservao
(temperatura), como de manipulao durante o transporte, de forma a preservar a sua
integridade e estabilidade, bem como a segurana do pessoal envolvido em seu manejo.
Foram padronizados pela ANVISA o tipo de embalagem, a rotulagem do material, o
local de sua conservao, o uso de vestimentas e equipamentos adequados para a
proteo individual essas so algumas das instrues protocoladas para o trato de
certos microrganismos.

Para abrir o fluxo no laboratrio, tornando visvel tambm ali uma ao, os
profissionais devem anotar em etiquetas padronizadas o nome do paciente e o nmero
do protocolo do exame solicitado, que devem ser entregues junto ficha de
encaminhamento documento que registra tambm o servio solicitante do exame e o
tcnico responsvel pelo encaminhamento, alm dos dados do paciente. Com esses
documentos etiquetados, protocolados e assinados, a entrada de um agente biolgico
registrada na rede.

Para o controle das aes prestadas nas ruas e dos fluxos liberados pelos
profissionais do Consultrio na Rua, anotada na planilha de campo a atuao dos
agentes de sade, deixando registrados os dados do abordado (nome completo, RG, data

83
Ligado Secretaria de Sade, o Programa de DST/AIDS foi criado em 1993, na poca operando de
forma menos intersetorial que atualmente em funo do baixo investimento na criao de setores
especializados no atendimento de populaes especficas. Hoje, o programa adequou-se ao modo de
trabalho inspirado na intersetorialidade, atuando em conjunto com o Consultrio de Rua, a Ateno
Bsica e a Especializada.
84
Cf. ANVISA. 2013. Guia para transporte de sangue e Componentes.

139
de nascimento e nome da me), para que o indivduo, ao ser cadastrado com tais dados
no sistema Hygia, passe a ser visualizado pelos demais trabalhadores da rede. Este
documento estabelece formal e burocraticamente as pontes entre a rua e a rede.

Dentro da proposta de uma clnica ambulante que se presta mais a conectar dois
universos do que solucionar problemas clnicos, as intervenes contribuem mais para
criar muitas associaes, porque so elas que engatam os pontos, elas tecem a rede. Os
profissionais trazem pessoas inteiras para a rede, mas tambm transportam outros
componentes de gente, como o escarro, o sangue, pus, e com estes so transportados
micro-seres, vrus, bactrias, bacilos. O universo todo da rua arrastado para dentro da
rede. neste sentido que o coordenador do Consultrio na Rua afirma (na epgrafe
deste captulo) que os redutores podem levar uma srie de coisas rede - incmodos,
desconfortos e problemas.

3.2 Tecendo alguns ns: no buraco da Pauliceia

O buraco da Pauliceia, como chamado pela equipe do Consultrio na Rua,


expresso ambgua que estabelece simultnea e prontamente uma conformao entre
sentido literal do termo buraco e uma dimenso moral que a permeia. Este terreno
baldio, localizado na divisa territorial de Diadema, foi tomado por alguns consumidores
de crack, que, para fumarem pedra longe dos olhares da vizinhana, cavaram um buraco
no meio do matagal. Tempos depois da posse do local, os consumidores, segundo
contam os redutores, deixaram de fumar crack soterrados no buraco e passaram a ocupar
um imvel abandonado de dois cmodos que teria servido como depsito de materiais
de construo para as obras iniciadas no condomnio residencial ao lado, alm de
ocuparem o espao com barracos erguidos com lonas e madeiras, mobiliados com
alguns sofs e colches velhos descartados naquele imenso terreno.

O buraco, embora quase inativo, impressionou alguns profissionais da sade, e a


mim tambm, pela correlao quase imediata que se faz do buraco com tmulo a
morte mesmo em ltima instncia. Tal associao no vem mente em vo. De tanto
que se fala publicamente sobre o combate ao crack, atribui-se aos nias a designao de

140
zumbis, uma acepo que carrega ao mesmo tempo uma acusao e uma sentena (cf.
supra Captulo 2). Uma vez nessa condio, ao cavar o buraco para o uso da pedra,
cava-se tambm a prpria cova, retomando um provrbio j conhecido.

Buraco tambm, num sentido empregado popularmente, um lugar ruim para se


viver, longe e de difcil acesso. Ainda que se leve em conta essas valoraes dadas de
antemo ao termo, do ponto de vista analtico, preciso admitir que este estigma no
lhe cabe como atributo privativo. O buraco inteligvel pelo que enseja, pelas coisas e
pessoas que ele rene. Na Pauliceia, o buraco mobilizou alguns trabalhadores de
diversos servios de sade, por isso o encaro pelo seu potencial de mobilizao e no de
desterro, como pode parecer primeiramente e como muitas vezes foi mencionado entre
diversos trabalhadores de sade da cidade.

Foi uma das Agentes Comunitria de Sade (ACS) da Unidade Bsica de


Atendimento (UBS) do territrio 1- o servio de sade de abrangncia do bairro
Pauliceia quem identificou o terreno baldio tomado por usurios de crack, depois de
acompanharem na UBS o caso de uma frequentadora do buraco diagnosticada com
tuberculose. A equipe do PSF daquela unidade pediu para que as agentes de sade
fossem verificar o local para elas, o buraco era territrio vetor de doenas, pois se
esperava que com o monitoramento do terreno pudesse tambm controlar o contgio da
tuberculose. Como se tratava de um espao ocupado para o uso de drogas, as ACS
entraram em contato com a equipe do Consultrio na Rua, porque tambm elas
entendiam que cabia a este servio o atendimento daquele pblico especfico.

Na primeira ao dos redutores de danos, na qual no os acompanhei,


Rosemeire, uma das frequentadoras do buraco, foi abordada e mediante a sua queixa
(um grave ferimento na perna) os agentes de sade encaminharam-na UBS do bairro
para que um profissional especializado pudesse trat-la. Os redutores acompanharam
pessoalmente Rosimeire no atendimento da UBS, pedindo para que ela fosse
encaminhada a um mdico mesmo sem os documentos necessrios que comprovassem
seu domiclio no bairro, ainda que tal pedido contrariasse as exigncias das orientaes
normativas dos distritos sanitrios, as quais determinam que os equipamentos de cada
distrito faz a cobertura apenas dos pacientes residentes no territrio circunscrito,
diferente do caso de Rosemeire (cf. infra Captulo 6).

141
O mdico generalista que a atendeu, ao ver a ferimento em processo inflamatrio
avanado, sugeriu uma injeo intramuscular ou endovenosa de antibitico, que foi
recusada pela paciente. Como Rosemeire havia entrado num servio de sade e to
logo saiu sem que recebesse os cuidados necessrios para resoluo da leso, contando
com o fato de que Rosemeire usuria de drogas, moradora de rua, instalada num local
foco de tuberculose e cenrio de consumo de crack; com tantos riscos que envolviam o
seu caso, tanto a equipe do Consultrio na Rua quanto da UBS Pauliceia no deram o
caso por encerrado.

Com um vnculo ainda por construir com Rosemeire e, por meio dela, tentar a
entrada no buraco da Pauliceia, a equipe do Consultrio na Rua passou a investir nas
visitas semanais. Foi assim que o buraco tornou-se um campo, um espao monitorado
pelos profissionais da sade. Tambm a equipe do PSF daquela UBS traou como
estratgia o acompanhamento de Rosemeire por meio de visitas mais frequentes a fim
de que o buraco, pelos riscos ali identificados, fosse inspecionado, ou ainda, sem perder
de vista um importante imperativo do SUS, para que tambm s pessoas do buraco
fossem levados os servios de sade, a sade fosse universalizada, por assim dizer.

No dia 11 de junho de 2012, o Consultrio na Rua planejou sua segunda ao no


buraco. As ACS queriam acompanhar a equipe. Por telefone, pediram aos redutores de
danos que se fizesse uma ao conjunta. Esta foi a estratgia traada por ambas as
equipes para entrar naquele territrio, criar um vnculo com Rosemeire, qui com os
demais frequentadores, e fazer uma ponte com os servios de sade, para, no futuro,
abrir o fluxo daqueles sujeitos. Para esta ao, o coordenador do Consultrio na Rua
escalou uma enfermeira, dois tcnicos redutores de danos, dois agentes de reduo de
danos. Eu fui designada para acompanh-los naquela tarefa.

3.2.1 - Uma ao no buraco da Pauliceia

Chegando Rua Camargo, o veculo do Consultrio na Rua estacionou a alguns


metros de distncia do terreno chamado por eles de buraco da Pauliceia. Descemos
todos ao encontro das ACS, que esperavam a equipe. Uma delas chamou por Saulo no
porto, marido de Rosemeire. Nenhuma resposta. Trs dos redutores deram a volta no

142
terreno baldio que cercava o local para entrarem pela rua lateral, onde parte do muro
havia desabado. Puxei conversa com uma das ACS. Ela queria me mostrar o buraco,
do qual tanto se falava. No meio dos arbustos j altos, o buraco que a ACS tentava me
mostrar era quase imperceptvel. Tive que subir no banco do ponto de nibus para
ganhar viso do terreno baldio. Ali , bem na rea que no tem grama. T vendo o
buraco? T cheio de mato em volta dele. A ACS chamava a minha ateno para um
olhar mais cauteloso. Cerca de cinco pessoas, segundo conta a agente, se enterram ali
para fumarem pedra. Em dias de chuva, cobrem-no com papelo, tornando o local ainda
mais discreto do que j . A ACS apontou para uma menina que naquele momento
atravessava o terreno, dizendo ser uma das que vive naquele buraco. Eles entram no
buraco pra fumar, n. No ficam ali o tempo todo. No moram ali. Ela esclareceu o uso
da palavra que me causou espanto. Fernanda era conhecida na UBS do bairro por ter
interrompido trs vezes o tratamento de tuberculose. Uma agente chamou a outra,
censurando a atitude de Fernanda: Ela uma filha da me, vai passar tuberculose pra
todo mundo do buraco. Preocupada, sobretudo, com a transmisso do Bacilo de Koch
para os demais frequentadores do buraco, a ACS fazia um apelo a mim para que os
redutores voltassem ali com mais frequncia. Ela pediu um contato mais estreito do
Consultrio na Rua com a UBS local.

Minutos depois, Saulo, aps uma rpida conversa com os trs redutores que
entraram primeiro, abriu o porto para ns. Entramos todos. Estvamos em oito.
Surgiram algumas pessoas entre o matagal do terreno, curiosos em saber o que fazia
tanta gente da prefeitura ali. Eram amigos do casal. Alguns redutores aproveitaram para
apresentar o servio do Consultrio na Rua, quase como uma desculpa por ter
invadido o local. Numa parte mais rebaixada do terreno, atrs de uma moita grande,
vi umas trs pessoas pitando o cachimbo.

Depois de uma conversa rpida, algumas de ns mulheres entramos no quarto


para encontrar Rosemeire. Outros redutores seguiram conversando com Saulo. Local
escuro, sem acabamento nas paredes. Ela estava deitada numa cama de casal, um dos
poucos mveis dali. Segurava um pires com um toco pequeno de vela, cuja luz
bruxuleante mal iluminava o cmodo. A luz da vela, prxima face, dava a seu rosto
contornos cadavricos, com olhos fundos e rosto muito magro. Um pouco sem jeito com
toda aquela gente, Rosemeire disse no ter cadeiras pra todos. A nica que possuam,
seu marido tinha vendido no dia anterior. A enfermeira quem comeou a abordagem:

143
Como est sua sade? Rosemeire ajeitou-se na cama, preparando-se para falar um
pouco sobre ela. Reclamou bastante do machucado, que apesar de estar cada vez menos
inchado, ainda causava-lhe muita dor. O que voc tem passado no machucado?
Perguntou a enfermeira. Soro fisiolgico que meu marido comprou pra mim, respondeu.
Umas das ACS a repreendeu, dizendo que pelo grau de infeco do ferimento, o soro
fisiolgico no ajudar em nada. Voc precisa de um antibitico, menina, completou a
agente inconformada. A enfermeira, por sua vez, no lugar de dar continuidade
repreenso colocada pela outra profissional, enfatizou o aspecto positivo da assepsia que
Rosemeire preocupava-se em fazer, mesmo dizendo que no era suficiente para conter a
inflamao na leso. Sentando no canto do colcho, a enfermeira pediu para ver o
ferimento. Ela mostrou a panturrilha com trs grandes orifcios, j sem pus. No dia
anterior, a ferida, que estava bastante inchada, havia estourado.

Rosemeire teve que se sentar perto da porta para que a enfermeira pudesse
examinar o ferimento luz do sol, j que de dentro do quarto mal se conseguia
enxergar. Teria que fazer um novo curativo. A enfermeira pediu ajuda. Eu entregava os
utenslios de primeiros socorros, enquanto a enfermeira fazia o curativo. As duas ACS e
uma redutora de danos permaneceram em p todo o tempo em que fazamos a ao.
Uma das ACS andava pelo pequeno cmodo fazendo comentrios sobre as condies
precrias em que o casal vivia: a pouca luminosidade e m circulao de ar.
Questionava-se tambm como o casal faria suas refeies e higienizao, dado que no
foi constatado por ela nem os utenslios culinrios, nem o banheiro. Foram muitas as
interjeies feitas pelas ACS, pouco acostumadas com aquele modo de vida. J os
redutores de danos, numa abordagem, atentam-se para no fazer tantos comentrios, j
que a perplexidade demonstra um certo estranhamento, algo que pode comprometer a
aproximao. Os redutores pouco falam, escutam bem mais, ao contrrio do que fazia as
demais profissionais.

Uma das ACS prometeu trazer a enfermeira no dia seguinte para refazer o
curativo em Rosimeire. Ao trmino do curativo, a enfermeira deixou com Rosimeire um
pacote de gaze, algumas bisnagas de soro fisiolgico e um frasco de leo cicatrizante
para o tratamento da ferida. Os outros trs redutores, que aproveitaram o momento de
acolhimento de Rosemeire para conhecer o terreno e tentar uma conversa com os outros
usurios, retornaram casa com Saulo. Ele perguntou se estamos cuidando bem de sua
esposa. Agradeceu a visita e disse estar muito contente em saber que algum se

144
preocupava com eles. No estaria em casa para receber as ACS no dia seguinte, mas
garantiu que Rosemeire ir abrir a porta para elas. Orientou as ACS a chamar sua esposa
pelo nome e dizer que so do postinho de sade, porque assim, se Rosemeire no
puder abrir o porto, seus amigos, que ficam quase que frequentemente no terreno,
abririam para elas. J um dos redutores, disse que na prxima segunda-feira eles
retornariam para entregar-lhes mais kit sade ao casal e as demais pessoas do local.

3.2.2 As aes intersetoriais: as articulaes da rede

O ferimento causado pela queda de bicicleta, como relatou Rosemeire ao mdico


da UBS, no foi, evidentemente, o alerta que disparou a interveno no bairro Pauliceia.
Esta cena de uso de crack agrupa um conjunto de causalidades associado a um jogo de
probabilidades do risco se efetivar, por isso, justifica-se a conjuno de diversos
saberes, setores e profissionais engajados na interveno daquele local. Lugar de
consumo de drogas, infectado pela tuberculose, invadido por dezenas de usurios de
crack; o buraco, ao mesmo tempo em que agrega uma soma de indicadores, coloca uma
determinada ordem de problemas, a partir dos quais as equipes tcnicas buscam compor
uma estratgia de articulao, uma ao conjunta.

Isso faz com que as aes quando enredam usurios, trabalhadores e gestores,
consolidem responsabilizaes e cooperaes, por isso, elas modulam os ns da rede.
Para se efetivar as aes conjuntas dizem que uma articulao que se faz. Articular
coisas na rede de sade significa unir um ou mais equipamentos por meio de uma
relao que faz com que esses dois servios possam movimentar-se juntos. Entendo essa
juno como uma relao de parceria porque ela est imbuda por interesses em
comuns, ainda que haja uma soma de outros componentes dessemelhantes.

As articulaes abarcam pontos de ligao que de modo algum engessam o


movimento, ao contrrio, so as conexes que exigem dos servios de sade um novo
dinamismo, fazendo com que seja produzido um cuidado em rede. As articulaes,
porque so amarraes entre os mais diversos profissionais, colocam em funcionamento
estratgias e mtodos que efetivam uma ao ampla o suficiente para realizar o que se
chama de proteo integral ao paciente uma ao que segue em direo ao princpio

145
e ao ideal da integralidade (cf. supra Captulo 1). Pinheiros & Mattos (2001) em uma
coletnea trazem a discusso da polissemia do termo integralidade. Nas reunies que
acompanhei das equipes de So Bernardo do Campo, a ideia da integralidade anima os
debates. Ela engendra muitas propostas para adaptar um servio no outro, em busca de
uma situao ideal na qual as articulaes so perfeitamente ajustadas, to bem
articuladas que quase nada escape da rede.

Os usurios de crack do buraco da Pauliceia incitaram nos trabalhadores da


sade de So Bernardo do Campo a ideia de que em contextos de privao, cabe a estes
profissionais assegurar o direito sade que parece lhes faltar. Com muito esforo,
alguns profissionais de diversos equipamentos planejaram, discutiram, estudaram e
elaboraram um modo de entrar no local onde, para eles, no se tinha acesso aos servios
de sade, por isso, um territrio de interesse no apenas do Consultrio na Rua, mas de
outras equipes profissionais, no limite, um caso para toda a rede. Com vistas a
organizar a gesto dos servios e cumprir o preceito de promoo de direitos, estes
profissionais adotaram como estratgia de gesto da sade a articulao dos setores, ou
a gesto do tipo intersetorial.

Embora ambas as equipes que atuaram no campo da Pauliceia tenham elaborado


separadamente alguns artifcios para entrar no local, cada qual com propsitos
especficos e posturas at divergentes, sabiam que as aes isoladas so menos
preponderantes que as articuladas, uma vez que, quando se faz uma ao conjunta,
acredita-se na ideia de que os equipamentos de sade tornam-se mais potentes.

Como fazer articulaes? De que maneira juntar diversos profissionais com o


objetivo de desenvolverem conjuntamente uma ao? A que finalidade se destina?

Depois da interveno no bairro Pauliceia descrita anteriormente, foi discutida


esta ao na reunio de equipe do Consultrio na Rua, na qual os profissionais
relatam suas atuaes e estudam-se as possibilidades futuras de interveno.
Geralmente, os tcnicos que participaram da cena descrevem em detalhes como foi a
aproximao, a entrada no terreno, a reao dos abordados e suas queixas; tudo isso
porque tambm a equipe precisa compreender, diante da postura dos profissionais de
sade, as reaes dos abordados. Enquanto discutem os casos, um profissional deve
ficar responsvel por tomar notas no livro de encaminhamento, no qual ficam
registrados de forma sucinta o debate e as deliberaes, para que toda a equipe tenha

146
conhecimento do que foi tomado como resoluo para as prximas etapas do
planejamento. Os registros das aes deixaro no livro os vestgios dos profissionais no
campo. a partir da leitura dessas inscries que os profissionais iro retomar o caso e
acompanhar a aes j feitas.

Primeira deliberao: convocar uma reunio intersetorial para discutir o caso de


Rosemeire e Saulo com a equipe da UBS. Nessas reunies entre diferentes servios,
debatem-se as estratgias dos procedimentos clnicos que sero adotados para
solucionar o caso conjunto. So tambm questionadas as maneiras pelas quais se faz
uma articulao, qual seja, o de pactuar tratos ou acordos entre os profissionais. As
relaes de parcerias, as articulaes como dizem, no se mantm ativadas por longos
perodos, nem se pretende operacionalizar o trabalho de tal forma. Interessa estabelecer
certas conexes apenas nas situaes em que um servio de sade no ir administrar
um caso isoladamente, seja porque a ocorrncia extrapola o manejo que um nico
equipamento capaz de realizar, ou porque interessa mais pulverizar as relaes que
geralmente so unilaterais de cuidado.

No caso do buraco da Pauliceia, interessava aos dois servios articularem-se


naquele momento a fim de que tanto os cuidados relacionados aos usos de drogas,
quanto os cuidados clnicos para a infeco, as doenas respiratrias, as DSTs e outras
enfermidades infectocontagiosas pudessem ser monitoradas de forma to sutil quanto
efetiva, ainda que por tempo determinado, at que, ao menos, os riscos mais eminentes
pudessem ser administrados com uma certa margem de controle.

De modo mais sutil, a ideia ao colocar disposio do pblico-alvo diversos


tcnicos servindo de pontos de apoio tambm uma estratgia para fazer com que os
sujeitos mais arredios fiquem afastados da rede, porm vinculados aos equipamentos de
sade mesmo que por uma linha tnue.

inevitvel que no encontro das equipes, ainda que a pretenso do debate seja
atar parcerias, os saberes tcnicos dos profissionais sejam confrontados, assim como
suas vises de mundo e suas posturas. Das discordncias que emergiram nesta tentativa
de articulao entre redutores de danos e ACS, o dissenso entre a noo de abordagem
foi levantada como pauta pela equipe do Consultrio na Rua. Para os redutores,
primordial uma abordagem diferenciada, que, por adotar uma perspectiva da Reduo
de Danos, mais branda do que incisiva, por isso estabelece uma relao de empatia

147
com o abordado. De acordo com as observaes que as ACS fizeram durante a ao no
buraco, as interjeies carregadas de emoes e julgamentos, do ponto de vista dos
redutores, a abordagem delas era completamente inadequada no espao da rua.

At muito recentemente, os Programas de Reduo de Danos estiveram


associados aos servios pblicos de sade junto aos Programas de DST/AIDS. Em
2006, contudo, a Reduo de Danos reconhecida legalmente (lei 11.343/2006) como
estratgia de sade que visa prevenir ou reduzir as consequncias negativas associadas
ao consumo de drogas, com isso passa a inserir-se nos espaos institucionais atravs das
polticas centrais do SUS85. Por esta razo, a Reduo de Danos passou a ser um mtodo
da prpria poltica do Ministrio da Sade para ateno aos usurios de lcool e
drogas86. Efetivamente, o que se passou foi a ampliao do conceito na sade no campo
da administrao pblica (cf. supra Captulo 2).

Como se nota, a proliferao conceitual promove, por um lado, a sua adeso por
via de normas institucionais, alguns ajustamentos tmidos e apropriaes dos sensos
comuns, mas no garante seu consenso. Nem mesmo a Reduo de Danos um
conceito em concordncia entre pesquisadores do tema ou entre os tcnicos que o
operacionalizam, como mostra Andrade (2010)87.

To necessria quanto fundamental para a Reduo de Danos, a ideia de


preveno no se confunde com a abstinncia das drogas, muito embora a
desconstruo dessa noo seja tarefa rdua pois em grande parte dos servios de sade
adotada essa postura em relao aos consumidores de drogas.

O problema posto para os redutores de danos quando a relao entre agente de


sade e o abordado tensionada pela imposio de preceitos biomdicos que, da
maneira como se formula o propsito da ao, o desejo dos tcnicos que se sobressai e
no o do abordado, invertendo a equao a partir da qual construda para eles a relao

85
As principais polticas de drogas no SUS so a Poltica Nacional da Ateno Bsica, de Sade Mental
de Ateno Integral de Usurios de lcool e outras Drogas.
86
O Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental estabeleceu a ateno aos usurios de
lcool e outras drogas como um dos princpios e diretrizes dentro da reorientao dos modelos
assistenciais em sade mental (Brasil, 2002). A partir dessa nova orientao, os Programas de Reduo de
Danos (PRDs) migraram do campo exclusivo das DST/AIDS, passando a ser de responsabilidade da
assistncia em sade mental.
87
O autor acredita que as aes de Reduo de Danos so (ou deveriam ser) orientadas por princpios
bsicos os quais resguardam uma caracterizao mnima de tal abordagem: o pragmatismo, porque uma
prtica de objetivos claros, como o de prevenir a infeco pelo HIV e outras doenas de transmisso
atravs da proviso de equipamentos; e a tolerncia, o respeito aos usurios de drogas pelo direito de
consumo (Andrade, 2010: 88).

148
teraputica. Semelhante do que Longhofer e Floersch (2010) escrevem sobre o uso de
medicamentos em adolescentes, no qual o desejo pelo remdio sempre configurado
pelo anseio do outro que circunda o seu meio social, os autores apontam para aquilo que
tambm importante para os redutores de danos: uma dinmica de relao sempre
encerrada no desapontamento tanto dos profissionais quanto dos pacientes.

Ainda seguindo na linha da Reduo de Danos, compreender que a abstinncia


ou a internao, e mesmo o tratamento para o consumo de drogas, no o objetivo
maior do empenho dos redutores, mas sim oferecer alguns cuidados para trazer o sujeito
para rede, a formulao certa que, por ter uma boa dose pragmtica, evita o
sentimento de frustrao que acomete grande parte dos profissionais da sade. Ao
coordenador do Consultrio de Rua j foi colocada a questo por diversas vezes: como
vocs suportam a frustrao?

s voc achar que no est curando ningum [...]. O cara fala: pega
o seu trabalho e enfia no rabo. Os caras falam isso pra voc. Da,
voc vai sair mal ou voc vai dar uma porrada no cara? No assim.
Ento, no pode entrar de sola como se estivesse salvando a
humanidade. Voc no vai salvar ningum. Ele [o usurio de droga]
vai usufruir do benefcio que a rede tem de ofertar medida que ele
aceitar. Se ele aceitar, timo. Vamos juntos. (entrevista do
coordenador Consultrio na Rua)

Segunda deliberao: para diminuir o descompasso entre as condutas dos


redutores e dos demais profissionais no momento da ao, ficaria ao encargo de um
tcnico falar pouco mais sobre a abordagem da Reduo de Danos na reunio de equipe
da UBS. chamada de sensibilizao a estratgia que visa comover e conscientizar
outros profissionais sobre um aspecto importante no processo de trabalho com o
objetivo de harmonizar as relaes de parcerias e fazer com que as articulaes possam
promover aes e no imobiliz-las, seno seriam parcerias engessadas. O trabalho a ser
feito o de alinhavar os fios soltos, costurar os remendos da rede, para isso as
sensibilizaes so importantes.

Entende-se que preciso agenciar as parcerias, uma vez que tais relaes
possuem alguma potncia de afinidade porque carregam, dentre as dissonncias, um

149
interesse em comum, o de produzir um cuidado. Apostando mais na sintonia do que nos
rudos, as sensibilizaes so fundamentais para atar os ns da rede.

tem que ser investido nesse processo de construo de uma rede para
poder entend-la como um todo e poder trabalhar conjuntamente.
Ento, a nossa participao enquanto Consultrio na Rua ao mesmo
tempo em que a gente est indo l pra tentar se entender, pra trabalhar
melhor, conhecer mais um ao outro, conhecer os casos em comuns
que a gente pode dividir, ou os casos em comuns nos territrios que
eles no conseguem porque no tem acesso aquele territrio e outros
que j tiveram acesso mas no conheciam o acesso ao consultrio
(como chegar no consultrio, como discutir com a equipe). Ento
isso, ns estamos construindo e isso que faz a diferena dentro de
uma rede pensando em termos de cidade.
(Entrevista do coordenador Consultrio na Rua)

As sensibilizaes so como treinamentos cuja finalidade investir na formao


dos profissionais para alguma questo ainda pouco explorada ou mal entendida na rede
de sade. Por outras palavras, uma tentativa de padronizao da interveno a fim de
que os rudos na rede sejam cada vez menores e menos nocivos ao trabalho intersetorial
- geralmente so em aes conjuntas que se percebe tal deficincia nas articulaes.
Muitas das sensibilizaes que foram feitas pelos redutores de danos ao longo do ano
em que estive os acompanhando durante minha pesquisa de campo, foram realizadas
entre seus parceiros potenciais (aqueles que esto mais propensos a receberem um caso
encaminhado pelo Consultrio na Rua): Centro Pop88, Albergue, UBS, Repblica
Teraputica89, CAPS ADI90.

E ainda, foram feitas sensibilizaes em reunies de territrio na tentativa de


que todos os servios da rede pudessem compreender que a funo mesmo do
dispositivo tecer os ns da rede (encaminhar, abrir fluxos, articular servios),
muito embora h quem pense que aos redutores fica a tarefa de tratar os consumidores
de drogas.

88
Centro de Referncia e Assistncia Social para populao de rua.
89
A Repblica Teraputica uma casa de acolhimento transitria destinada aos jovens que por conta do
uso de drogas sofreram rupturas com os laos familiares.
90
Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas infantil.

150
Previsto no plano Crack, Possvel Vencer, aderido pelo municpio em maio de
2013, um programa extenso de sensibilizao91 para os usurios de drogas, chamado de
Caminhos do cuidado92, tem sido desenvolvido entre tcnicos da Ateno Bsica
durante todo o ano de 2014, cuja finalidade preparar ACS, tcnicos e auxiliares de
enfermagem do PSF no atendimento aos usurios drogas. No curso, com carga horria
de 60 horas, dividida em cinco encontros semanais, apresentado um material didtico
que serve como guia bsico de atendimento e interveno a este pblico93. Ficou ao
encargo do Consultrio na Rua fazer uma espcie de alinhamento conceitual da
Reduo de Danos, um dos dez eixos temticos do curso. Ali consta uma definio
sobre a qual os redutores de danos tem se debruado em suas prticas, por isso, o tema
mais explorado nas sensibilizaes do Caminhos do cuidado:

A RD uma estratgia muito eficaz para produzir vnculos.


Quando pensamos por essa lgica, no julgamos unilateralmente o que
melhor para o usurio. Construmos junto com ele o que ele pode
fazer para melhorar a sua vida sem que isso envolva, necessariamente,
parar completamente de usar drogas. (Brasil 2013: 29, grifos meus)

O projeto de construo da rede, como se v, empreitada nada simples,


tampouco modesta. No bastassem as dezenas de servios, cada qual com seus projetos
institucionais, com equipes diferentes, que agregam profissionais das mais variadas
formaes, ainda existe um sem nmero de divergncias conceituais, de perspectivas, de
posturas dissonncias de toda ordem. Poucos so os consensos. A multiplicidade s se
replica cada vez que verificamos com cautela de que matrias so formados os
aglomerados da rede.

91
Existem outras maneiras de capacitar os trabalhadores da sade para questes pedaggicas que se
coloca no cotidiano do SUS. A Educao Permanente em Sade ganhou o estatuto de poltica pblica
apenas na rea da sade para alcanar o desenvolvimento dos sistemas de sade na regio com
reconhecimento de que os servios de sade so organizaes complexas em que somente a
aprendizagem significativa ser capaz da adeso dos trabalhadores aos processos de mudana no
cotidiano.
92
Trata-se de um programa de formao para capacitar profissionais da Ateno Bsica a fim de ampliar
as possibilidades de interveno em caso de identificao de consumo de drogas em famlias de baixa
renda, o pblico para o qual so direcionadas as prticas da Medicina Comunitria.
93
O material didtico do curso Caminhos do Cuidado Formao em sade mental, com nfase em
crack, lcool e outras drogas, para agentes comunitrios de sade, auxiliares e tcnicos de enfermagem
da sade da famlia est disponvel online no site http://www.caminhosdocuidado.org/

151
Houve sensibilizaes, reunies intersetoriais, discusses e mais debates a
respeito do qu os profissionais poderiam fazer no buraco. Por dois meses, a equipe do
Consultrio na Rua retornou ao campo da Pauliceia quinzenalmente, insistindo no
acolhimento, na entrega dos kits sade, na escuta. Houve outras tentativas de
encaminhar o casal e outros usurios para a UBS do bairro. Outros vrus e bactrias
tambm foram descobertos em corpos acometidos por morbidades. Ainda juntos
ensaiaram algumas parcerias no buraco, retornaram diversas vezes no local at que os
frequentadores estivessem mais familiarizados com os profissionais.

Nem mesmo a penetrao lenta e contnua dos agentes de sade fez com que
aquele territrio fosse cooptado rede de modo mais efetivo. Foi planejado realizar um
Dia da Sade no buraco, levando at l um mdico, enfermeiro, dentista, psiclogo,
ACS e redutores de danos para uma interveno que pudesse dar uma amostra do que
a rede tem a lhes oferecer. Planos em vo, possivelmente frustrados para alguns. Apesar
da imediata aceitao operao sade, quando comunicada a ideia, a resposta pronta
de Saulo alegava a condio bvia de precariedade em que viviam ele e mais uma
dezena de pessoas. Ainda assim, nada foi feito ali porque em certos dias, as pessoas do
buraco, ao ver a van dos redutores, gritavam de longe: hoje no! Ou acenavam
negativamente, ou escondiam-se nos barracos de lona no meio do matagal. No era por
acharem que os servios de sade eram dispensveis. Saulo disse uma vez que claro
que a gente precisa de cuidados mdicos. A gente t todo fodido.. Mas talvez porque
muitos investimentos espantem seu pblico.

Ideal seria se as equipes articuladas pudessem numa ao conjunta trazer para


a rede mais do que Rosemeire e Saulo, com eles pudessem vir tambm outros usurios
de crack, junto deles o desejo de serem tratados, os microrganismos causadores de
tantas doenas, vetores de tamanhas calamidades. Pescar com arpo, deter, prender
quem vai se evadindo. Capturar na malha fina matrias subjetivas para serem
trabalhadas pedagogicamente. Administrar at nas escalas moleculares seres, micro
seres, desejos. A quimera de torn-los governveis.

Ao apresentar o modo como esses profissionais planejam e debatem suas


prticas de trabalho, procurei descrever etnograficamente uma concepo de ao
elaborada no campo da Sade Coletiva. As aes em sade, como dizem, devem ter um
propsito em vista, elas devem modificar a situao do outro. As aes iro desencadear
outras aes, iro ressoar na rede. por isso que toda ao uma interveno. Ao olhar

152
mais atentamente para as noes que permeiam o termo, a ao revela as motivaes
dos trabalhadores. No mbito das prticas de trabalho do Consultrio na Rua, busquei
mostrar que as aes na rua so entendidas como uma forma efetiva de difundir o
direito ( sade) e, com isso, produzir cidadania. A esse respeito, so os encontros
promovidos entre profissionais e o seu pblico (e a intimidade entre eles) que efetivam
no nvel da rua as polticas pblicas. Mais do que isso, ao entrarem em escombros, ao
entregarem um kit sade, ao escutarem suas histrias e se envolverem numa relao de
confiana que estes trabalhadores produzem polticas pblicas de sade. Por outro
lado, as aes manifestam uma lgica de gesto: a pretenso em governar quase tudo
pessoas, territrio, desejos, micrbios, documentos.

Lidando com os imponderveis desta rotina imprevisvel, os trabalhadores de rua


devem treinar a sensibilidade para captar os vestgios dos riscos e apressar-se em
oferecer uma soluo, ainda que seja para amenizar, num primeiro momento, com os
cuidados primrios e mais bsicos de ateno sade. Amenizar tambm cuidar,
embora este tipo de cuidado no seja suficiente para ser completo, para ser integral.
Para tanto, preciso encaminhar aos demais servios, onde as pessoas sero tratadas
com outros recursos e novas tcnicas. deste modo que o cuidado formulado no
Consultrio na Rua. O cuidado, portanto, uma soma de aes bem sucedidas.

Do ponto de vista destes artesos da rede, h muitas parcerias a serem atadas,


muitos pontos podem ser costurados, assim como alguns canais devem ser
desobstrudos e alguns alinhamentos precisam ser feitos para que a rede seja
confeccionada. Eles fazem alguns consertos para que os ns no desatem e que as linhas
no se arrebentem. A noo de intersetorialidade para eles faz emergir todas essas
concepes.

O prximo captulo seguir em texto o fluxo aberto pelos redutores de danos


para os usurios que so enredados com o intuito de fazer o tratamento do consumo
abusivo de drogas no CAPS AD, o principal parceiro do Consultrio na Rua. Com isso,
pretendo apresentar mais um dos aglomerados da rede e o modo como a noo de
cuidado formulada ali.

153
Captulo 4 - No CAPS AD: as redes finas do
tratamento

"Le thrapeute doit ngocier avec l'invisible".


Tobie Nathan

Debaixo da pele o corpo uma fbrica a ferver,


e por fora,
o doente brilha,
reluz,
com todos os poros,
estilhaados.

Antonin Artaud

A reforma psiquitrica, no Brasil, marcou na dcada de 1980-90 a intensificao


do debate sobre o tema da loucura e a problematizao das formas de assistncia aos
doentes mentais. Passou-se a questionar as tecnologias de poder em instituies
psiquitricas brasileiras, cujo modelo asilar em confinamento seguia uma economia de
poder das instituies disciplinares em franca decadncia no mundo desde o perodo
posterior Segunda Guerra Mundial. Deleuze (2008 [1990]) entende que essa crise das
prticas de confinamento, que marcaram as sociedades disciplinares, antes descritas por
Foucault (2009a [1975]), anunciou um novo regime de dominao cujo modelo
configurou-se no controle ao ar livre (Deleuze, ibid.: 219). As exigncias colocadas
em pauta com a luta antimanicomial no Brasil trouxeram inovaes conceituais sobre o
modo como a sade pensada no mbito das polticas pblicas. Mostrei momentos
antes (cf. supra Captulo 1.2) que at a virada dos anos 1990, as polticas assistenciais
tinham como conceito chave uma ideia dicotmica de sade/doena. Com a
reformulao do setor da Sade Pblica e Coletiva, uma nova concepo de sade
passou a ser expresso das demais esferas da vida do sujeito, portanto, uma ideia
positiva de sade marcou as novas formas de assistncia. As inovaes prticas da
Reforma Psiquitrica tambm marcaram a configurao de um novo modelo de
154
assistncia em meio aberto.

Procurei analisar em outros momentos (cf. supra Captulo 1 e Captulo 2.4) a


cena de construo dos aparatos de sade nos territrios, cujo modelo assistencial em
rede resultado da reformulao conceitual, prtica e poltica dos debates incorporados
nas polticas pblicas de sade. O Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) um dos
servios estruturados no contexto deste novo paradigma de cuidado em sade mental.
Embora as reivindicaes para um novo modelo de ateno tenham iniciado no final dos
anos 1980, os desdobramentos concretos das lutas antimanicomiais s foram notados
em 2001, com a homologao da Lei 10.216, quando foi consolidada uma poltica
nacional de reorganizao do modelo de ateno sade mental com investimentos
voltados para construo de servios comunitrios e abertos. Os novos servios
dispersos nos territrios deveriam compor uma rede assistencial.

Esse novo modelo de ateno substituto s instituies de confinamento suscitou


uma quantidade significativa de anlises. Algumas pesquisas investigaram a sua
organizao do trabalho e os modos de produo dos servios de sade (Sartori 2010;
Silva 2005), outras procuraram avaliar os efeitos prticos da descentralizao na gesto
do trabalho (Godoy 2009) e a poltica de financiamento no modelo de cogesto (Sartori
2015). A investigao que escolhi fazer, entretanto, busca entender como o modelo de
ateno do CAPS AD contribui para produzir um cuidado dos usurios de drogas dentro
da perspectiva de uma gesto intersetorial. Interessa-me, sobretudo, compreender tal
equipamento como um aglomerado de saberes e tcnicas, onde trabalhada
terapeuticamente a subjetividade dos sujeitosenredados. Por essa razo, viso entender
como a perspectiva teraputica e organizacional do CAPS AD colabora na produo de
um cuidado desta populao.

No captulo anterior descrevi algumas articulaes feitas pelo Consultrio na


Rua com diversos servios da rede. Numa perspectiva intersetorial, o CAPS AD o
principal parceiro desta equipe j que o fluxo entre eles precisa estar sempre aberto para
que o usurio encaminhado da rua encontre portas abertas para entrar no servio que
far o tratamento. Grande parte dos esforos dos profissionais do Consultrio na Rua
conquist-los, fazendo a gesto dos riscos mais proeminentes, para, enfim, englob-
los nos aparatos de cuidadosNo CAPS AD, o sujeito j est enredado, isto , ele j um
caso. O propsito dessa equipe, entretanto, mant-los na rede, at que suas
autonomias sejam restauradas, para, enfim, serem devolvidos ressocializados, como

155
dizem.

Procurarei nesse captulo seguir o fluxo gerado no interior do equipamento dos


sujeitos encaminhados ao CAPS AD. preciso ainda informar que este dispositivo
alm de uma porta de entrada para a rede oferece tambm uma sada, por isso se diz
que o sujeito devolvido sociedade94. Procurarei demonstrar descritivamente os
fluxos que levam o sujeito sada e com isso viso oferecer uma anlise de como
pensado o cuidado neste equipamento.

Veremos que tambm as aes no CAPS AD so calculadas entre os


profissionais. Elas tm implicaes muito concretas no processo teraputico dos
sujeitos, por isso, as aes visam auxili-los a cumprir metas dirias de seguir no
propsito do que foi estabelecido em seu projeto teraputico. Seguindo o fluxo interno
do CAPS AD, procurarei expor o modo como ocorre o encaminhamento interno
(Captulo 4.1) quando o usurio entra no CAPS, para em seguida verificar como ocorre
o processo de triagem (Captulo 4.2), isto , aqueles que ficam na rede e os que no
foram retidos nesta malha fina, porque no possuem motivao suficiente para seguir o
tratamento. Uma vez testadas as suas vontades, hora de construir um projeto
teraputico individual - PTI (Captulo 4.3). Quando as metas do PTI so alcanadas, o
sujeito recebe a alta mdica, sendo que este o aval que lhe permite finalizar o
tratamento. E, por fim, levanto a questo da internao compulsria (Captulo 4.4).

Algumas ressalvas devem ser pontuadas antes de seguir numa anlise


intersetorial do CAPS. Como j mencionei, neste dispositivo concentram-se tcnicas e
saberes provenientes de outros campos, assim como o Consultrio na Rua tambm
agrega matrias teraputicas e tecnologicas de outros cantos. Em momentos antes (cf.
supra Captulo 3, Captulo 2.4), mostrei a disseminao do lxico psicanaltico em
diversos outros dispositivos assistenciais no campo da sade mental e tambm na
assistncia. Por essa razo, as tecnologias teraputicas empregadas no CAPS no se
encerram nele, apenas as atravessam, de modo que s podem ser compreendidas dentro
de uma conjuntura mais ampla na qual se efetiva um governo pautado em formas de
controle em meio aberto, como j notou Deleuze (2008 [1990]), e dentro da qual uma
nova concepo de sujeito individualizado pode ser formulada.

94
Sociedade vir em itlico porque no se trata de um termo genrico, ele ser objeto de reflexo.

156
Outro aspecto importante a ser mencionado, a substituio do termo paciente
por usurio. A emergncia do vocbulo ocorre num momento poltico de crticas s
relaes de poder entre mdicos e pacientes, cenrio este que configurou uma das pautas
da Reforma Psiquitrica. A distino entre um termo e outro marca uma relao de
poder entre o paciente subjugado ao mdico, aqui ele sujeito passivo. J o usurio
remete a um contexto de mercado, o sujeito cliente ou consumidor dos servios de
sade. Este aspecto particularmente importante, como j notou Sartori (2015), para se
compreender como pensada a ressocializao e a restituio de suas autonomias.

4.1 - Na porta do CAPS AD: o acolhimento e a classificao dos riscos

A entrada no CAPS AD ocorre por trs vias diferentes, classificadas pelos


profissionais dos servios como demandas: a espontnea, quando o prprio sujeito
procura tratamento para si95; a familiar, quando algum parente ou responsvel pelo
usurio procura o servio; e demandas judiciais, provenientes de pedidos oficiais do
Conselho Tutelar e do juiz para a internao compulsria ou para o cumprimento de
penas alternativas (Captulo 4.4).

Emprestado do campo da economia, e com algumas adaptaes, o termo


demanda em sade aparece na pesquisa de campo de forma ambgua. Irei recuperar suas
ambiguidades mais adiante (cf. infra Captulo 5). Neste caso, demanda faz referncia
quantidade de casos que so criados no CAPS AD e de onde eles provm.

O procedimento que registra a entrada de uma pessoa no servio por demanda


espontnea o preenchimento de um cadastro feito por um oficial administrativo, no
balco de entrada. Eles organizam os documentos e os separam para que os tcnicos
faam, em seguida, o acolhimento. Na Poltica Nacional de Humanizao do SUS
(2004), o acolhimento tem um sentido subjetivo que diz respeito postura mais
adequada (mais humana) do trabalhador da sade com os usurios do SUS. Os sentidos
que a equipe do Consultrio na Rua deste municpio elaborou, sobretudo a nfase dada

95
No caso dos fluxos abertos pelos redutores de danos, nos quais os sujeitos so encaminhados para o
CAPS AD, considerada uma demanda espontnea.

157
escuta, diferem da definio utilizada no CAPS AD. Aqui, o acolhimento no diz
respeito postura profissional especificamente, muito embora tambm seja uma
conotao possvel. Acolher a primeira ao do fluxo do AD (o caminho atravs do
qual o usurio deslocado no interior do servio).

Os usurios quando chegam ao CAPS AD pela primeira vez devem passar pelo
acolhimento que feito pelos profissionais escalados para o planto de porta, isto ,
eles ficam disponveis durante um certo perodo do dia para receber a demanda
espontnea. Apenas os tcnicos com formao superior so selecionados para o
acolhimento96, quando escalados para essa funo. Na recepo, dois oficiais
administrativos recebem os usurios, preenchem suas fichas de acolhimento, anexam ao
seu pronturio, caso ele j tenha registro no CAPS AD de outros tratamentos iniciados,
e deixam sobre o balco as fichas para que os plantonistas97 as peguem de acordo com a
ordem de chegada.

Quando o usurio encaminhado pelo Consultrio na Rua, um dos redutores de


danos deve acompanh-lo ao balco e apresent-lo aos oficiais administrativos.
preciso tambm preencher uma ficha de encaminhamento para controle interno dos
tcnicos do Consultrio na Rua, na qual constam as informaes desta ao junto ao
parceiro da rede, cujas informaes sero utilizadas futuramente em relatrios para
contabilizar os fluxos abertos pelos redutores. Aes como estas abrem o fluxo para o
tratamento.

Quando chamado pelo funcionrio, o usurio o acompanha at uma sala


desocupada do estabelecimento. O tcnico, primeiramente, analisa a pasta do usurio
para saber do seu histrico institucional, antes de iniciar o acolhimento. A pergunta
que inicia essa ao : O que est acontecendo com voc? A partir da narrativa do
usurio, o profissional deve identificar a demanda que ele traz, j que muitas vezes no
est explcita em sua fala. O sentido da demanda marca aqui os elementos que devero
ser cuidados no equipamento. Quem identifica a demanda so os tcnicos e no o
usurio. por isso que a identificao destes elementos mais importa aos profissionais
do que aos usurios, tais elementos remetem aos riscos, os quais tambm so

96
No Manual dos CAPS SUS (Brasil 2004a) consta que a equipe multiprofissional mnima em CAPS III
(funcionamento 24h) de dois psiquiatras, um enfermeiro (a), cinco profissionais de nvel superior -
psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo (a) , oito profissionais de nvel mdio
(tcnico ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.
97
Refiro-me aos profissionais escalados para o planto de porta.

158
identificados pelos tcnicos do Consultrio na Rua, por meio de uma leitura sensvel
dos corpos e dos discursos (cf. supra Captulo 3.1).

J mencionei antes (cf. supra Captulo 3) que o idioma do risco para alguns
autores ordenador de enunciados probabilsticos de ameaas (Rose 1998, Castel
1981). Essas definies de risco partem da ideia de que importa menos compreender
que situaes encaixam-se na categoria do risco, mais central para sua compreenso so
os procedimentos de preveno acionados para antecip-lo e evit-lo. No contexto
especfico da sade mental, Rose (1998) menciona que a Psiquiatria tem sido contestada
nos ltimos anos justamente porque nela no h tcnicas suficientes para a avaliao,
previso e gesto dos indivduos de risco, nem a minimizao dele para a comunidade
(1998: 182).

A emergncia do pensamento do risco, de acordo com Rose (1998), generalizou


estes critrios de classificao entre muitos profissionais da sade mental, que agora
participam na gesto dos indivduos. Portanto, a localizao de cada indivduo dentro
desta configurao malevel, j que eles podem ser alocados e realocados num servio
ou em outro de acordo com as respostas encontradas pelo profissional para tratar os
riscos dele. deste modo que a habilidade para a administrao dos riscos um
elemento chave que altera substantivamente a diviso do trabalho na sade mental. Se
antes o procedimento de classificao era reservado apenas ao mdico, com a
disseminao de profissionais do risco em vrios campos, as operaes classificatrias
so cotidianas para todos (1998: 185).

Um dos tcnicos que estava de planto naquela manh, e que me autorizou


acompanh-lo no acolhimento, olhou a pilha de fichas sobre o balco, pegou a primeira
delas e chamou: Maria. Uma senhora franzina, que aparentava ter cerca de 50 anos,
levantou com a ajuda de uma jovem, a sua filha que lhe acompanhou at o CAPS AD.
Todas as salas estavam ocupadas. Na falta de um lugar mais privativo para o
acolhimento, o tcnico puxou uma mesa que estava no canto do refeitrio, colocou-a
mais ao centro do salo. Ajudei a pegar as cadeiras. Sentamos todos. O procedimento
padro: o tcnico olhou o pronturio. Notou que Maria j havia passado pelo CAPS AD
no passado, por isso portava aquele documento. Toda a sua conduta, sua medicao, o
andamento do tratamento estavam ali registrados. Olhou brevemente as folhas de papel,
ateve-se mais s ltimas pginas, provavelmente porque nelas estava registrado o

159
motivo do desligamento de Maria98. O que est acontecendo?, perguntou o tcnico
Maria. Foi a filha quem respondeu primeiro.

[Filha]: Minha me est na rua faz dias. Eu estava indo trabalhar e


encontrei ela toda machucada na calada. Olha s, a cara toda
esfolada, o dedo parece que est quebrado, at a costela dela est
doendo.
O tcnico, que graduado em Fisioterapia, levantou-se para examinar
a fratura.
[Tcnico]: O que aconteceu com voc, Maria?
[Maria]: No sei, eu no lembro.
[Filha]: A minha me est quase um ms sem comer, s bebe. Vocs
precisam internar ela, seno ela vai morrer. Ela no vai aguentar. Veja
s o estado que ela est.
Maria abaixou a cabea, uma lgrima escorreu pelo seu rosto. O
tcnico balanou a cabea, concordando com a fala da filha. Ela
enxugou as lgrimas e comeou a tossir incessantemente. O tcnico
olhou novamente em seu pronturio a histria de Maria no CAPS AD.
A pasta grande. E concluiu:
[Tcnico]: Vou encaminhar Maria para uma avaliao mdica.
Provavelmente ela vai ficar internada em um dos leitos do CAPS.
[Filha]: Voc no vai fugir, me?
Ela balanou a cabea negativamente. Enxugou mais uma lgrima.
Tossiu, tossiu, at engasgar-se com o catarro. Levantou-se num
sobressalto, segurou a boca com a mo e correu at o lixo para cuspir.
[Tcnico]: melhor vocs voltarem pra recepo. O mdico vai
chamar a Maria logo. ele quem autoriza a internao.
(Dirio de Campo 23/01/2013).

Quando a pessoa apresenta um quadro clnico estvel, diferente de Maria, o


fluxo programado no CAPS AD o encaminhamento para a triagem ou, como tambm
o chamam, grupo de motivao (Captulo 4.3). Ao contrrio disso, quando a pessoa
encontra-se em um estado de sade muito frgil, os profissionais devem encaminh-la a
uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) mais prxima da residncia dele.

98
Os pronturios so documentos de acesso exclusivo dos profissionais, so confidenciais, portanto. Por
essa razo, no tive acesso aos registros dos usurios.

160
Dependendo da gravidade, deve-se entrar em contato com o SAMU (Servio de
Atendimento Mvel de Urgncia)99 para lev-lo unidade de emergncia. Esses so os
dois parceiros do CAPS AD para as aes intersetoriais de urgncia e emergncia.
Ou, ento, a internao a outra alternativa para estabilizar a situao de sade da
pessoa. Diferente das Comunidades Teraputicas100, onde a prpria internao e o
isolamento so partes fundamentais do tratamento para os consumidores de drogas, a
internao no CAPS AD aproxima-se mais do lxico mdico, significa um regime de
tratamento no qual o usurio necessita receber assistncia direta por um perodo
determinado at que a situao de sade esteja estabilizada, tambm chamado de
tratamento intensivo.

O CAPS AD dispe de apenas sete leitos para internao, mas para suprir tal
demanda existem outros parceiros na rede que abrigam os usurios do CAPS: o Pronto
Atendimento Psiquitrico, outros CAPS AD do municpio, o Hospital de Diadema,
Hospital de Santo Andr e o Hospital Psiquitrico Lacan.

Mas o que se passava com Maria para ser internada num dos leitos do CAPS
AD? Quando perguntei ao tcnico o motivo da internao, ele respondeu com
prontido: Por que a mulher t muito mal, meu! Voc num percebeu? Concordei mas a
resposta no explicava a internao. Continuamos a discutir sobre os procedimentos
para cuidar de Maria, portanto, discutimos sobre o caso Maria. Os critrios que o
profissional utilizou para chegar concluso de que era necessrio intern-la, foram-me
explicados em seguida. Segundo o tcnico, foi identificada uma sucesso de fatores que
comprometiam a sade de Maria como leso no dedo, leso na costela, possvel
perfurao no pulmo, possvel tuberculose ou qualquer outra doena respiratria,
amnsia, consumo excessivo de lcool e possivelmente outras drogas. O fato de Maria
estar na rua h mais de um ms sem comer e sem se higienizar, exposio de
violncias de qualquer natureza, somou ainda mais critrios para o profissional inferir
que ela agregava muitos riscos, ou melhor, estava colocando a vida em risco, como
me disse.

99
Programa de atendimento mvel em 24h de funcionamento que tem como finalidade atender casos de
emergncia. O SAMU prope um modelo de assistncia padronizado que opera atravs do acionamento
Central de Regulao das Urgncias, com discagem telefnica. o principal componente da Poltica
Nacional de Ateno s Urgncias, criada em 2003.
100
Sobre etnografias de Comunidades Teraputicas ver Rui (2012a) e Nunes (2012).

161
Em algumas unidades de atendimento, os procedimentos de classificao dos
riscos so estabelecidos pela equipe e protocolados em documento com definies
claras dos critrios que pautam cada elemento de risco, como ocorre em hospitais, UPA
e UBS101.

As classificaes de risco mobilizadas pela equipe profissional do CAPS AD


aproximam-se em certa medida da noo de vulnerabilidade operacionalizada pelos
estudos na dcada de 1980. Agrega-se ainda a noo de risco social, que se aproxima
mais da noo formulada de modo muito impreciso e polissmico na Poltica Nacional
de Assistncia Social (2004c), j discutido em outros trabalhos (Breda 2013; Janczura
2012). Neste documento o risco provocado pela fragilizao dos vnculos sociais
(Brasil 2004c: 25) e violao de direitos (: 28).

Os profissionais deste servio, assim como os da assistncia social e do


Consultrio na Rua, devem identificar os elementos de riscos que, neste caso, diz
respeito tanto aos agravos em sade quanto s vulnerabilidades da pessoa, como fez o
tcnico que atendeu Maria.

O segundo critrio que influenciou na deciso do tcnico reter Maria no CAPS


AD a probabilidade de ela entrar em qualquer outro servio da rede com uma
complicao grave de sade e o CAPS AD (o ltimo servio por onde ela passou) ser
acusado de no ter prestado atendimento correto usuria. D maior BO!, alertou-me
o tcnico. O rastreamento dos servios geralmente feito no software Hygia (cf. infra
Captulo 5). Tudo ali registrado: a hora de entrada do usurio, o profissional que o
atendeu, o procedimento que foi feito, os encaminhamentos, etc. Pelo Hygia possvel
rastrear em qualquer um dos servios, em cada um dos equipamentos da rede, todas as
aes feitas pelos profissionais. Se essa mulher tem um piripaque na esquina, o CAPS
est ferrado por no ter internado ela, explica-me o tcnico. Isto porque basta procurar
no sistema o nome do usurio para saber onde, quando e com quem ele esteve na rede
de sade.

Por essas razes, o Hygia serve como um sistema de regulao e de auditoria,


fiscalizando e avaliando a produo dos servios de sade no municpio. No caso de

101
Os critrios de classificao de risco nos servios acima citados so consensos estabelecidos
conjuntamente com a equipe mdica para avaliar a gravidade ou o potencial de agravamento do caso. So
coletados dados sobre o estado fsico do paciente, os dados vitais (presso arterial, temperatura, saturao
de O2), medicaes em uso, doenas preexistentes, alergias e vcios, Escala de dor, e Escala de Coma de
Glasgow, entre outros e a depender do protocolo estabelecido em cada unidade de servio de sade.

162
Maria, o sistema serviu para monitorar a prtica profissional do tcnico, assim como o
fluxo da usuria na rede.

Alm dos softwares, outras tecnologias permitem realizar auditorias do sistema


de sade (cf. infra Captulo 5), to em evidncia no mundo contemporneo. Os regimes
de auditoria, diz Strathern (2000), acompanham uma poca especfica dos governos nos
quais a administrao idioma em todo lugar de regulao e organizao (2000: 2),
por isso a autora entende certas prticas administrativas, cujo fenmeno conhecido
como responsabilizao (accountability)102, de cultura de auditoria. As tcnicas de
auditoria aparecem em toda parte, em certos casos funcionam como ferramentas de
monitoramento, como apareceu no caso que descrevi. Shore e Wright (2000) mostram
que a implantao de um sistema de prestao de contas rgido no setor de Educao
Superior britnico passou a monitorar os gastos pblicos dos departamentos, a
racionalizao dos recursos dos professores, a eficincia do dinheiro economizado,
at as parcerias com o setor privado (ibid.: 69, grifos das autoras). Estes procedimentos
de responsabilizao (accountability) alteraram as condutas profissionais dos docentes,
por isso a chamam de responsabilizao coercitiva.

Neste caso, o Hygia permitiu que a conduta do profissional pudesse ser vista no
sistema. Mas outras tecnologias permitem dar visibilidade a histrias, recursos e
pessoas. No campo da sade, o pronturio inaugurou a primeira tecnologia da
visibilidade, como a chamou Foucault (2003 [1963]). O mais fundamental na prtica
mdica, argumenta o autor, um olhar capaz de decifrar a doena seguindo os sintomas,
elucidando os sinais. Para o desenvolvimento deste olhar crucial a produo de um
texto, assim toda a prtica mdica depende fundamentalmente de registros.

Os registros de Maria, a usuria que chegou ao CAPS AD naquela tarde com a


ajuda de sua filha, tambm estavam inscritos em seu pronturio. A sua histria no
equipamento tem sido construda pouco a pouco neste documento por todos os
profissionais que a acompanharam ao longo de sua estadia no servio. O tcnico, ao ler
seu pronturio, soube que Maria j desistiu do tratamento outras vezes, negligenciou
tambm o tratamento para pneumonia. Este documento faz Maria aparecer para outros
profissionais da rede, porque Maria tornada visvel quando torna-se um caso. Todas as

102
Sem termo exato na lngua portuguesa, accountabillity remete ideia de que membros de um rgo
administrativo devem prestar contas s instncias controladoras.

163
inscries neste papel transformam Maria em um caso a ser discutido e planejado pela
equipe de profissionais.

O pronturio ocupa um lugar central no campo da sade. Muitos profissionais


iniciam suas tarefas nos pronturios e tambm as finalizam nele, quando finalmente
concluem o tratamento com a alta. Este documento acumula inscries sobre a histria
dos usurios, seus comportamentos, suas transformaes, mas inscreve tambm as
decises teraputicas tomadas pela equipe, suas escolhas e posturas. Toda a prtica
teraputica deste equipamento aparece no pronturio.

Berg & Bowker (1997) entendem que os pronturios so artefatos que revelam
marcadores, no como um espelho do corpo, mas como um mapa (1997: 514). Na ala de
oncologia de um hospital holands, nos mostram os autores, a conduta mdica de um
profissional, para ser mais ou menos precisa no tratamento do doente, depende de como
os corpos dos pacientes so descritos no pronturio pelos demais profissionais do
hospital.

Longe de ser uma superfcie de inscrio de um conhecimento objetivo, como


mostra uma etnografia num hospital de Madang, na Papua Nova Guin (Street, 2011), l
onde os registros mdicos so artefatos das incertezas e os diagnsticos nunca so
facilmente construdos, a antroploga entende que os pronturios servem de caminho
pragmtico para a ao dos profissionais (2011: 4). por isso que as fichas dos
pacientes so como um dispositivo que alinha diferentes prticas do conhecimento,
transformando o corpo do paciente em um caso legvel, porm nunca de simples
compreenso.

Alm da constatao do dedo e costela fraturados, da tosse, da amnsia e de


outros sinais que demonstravam para o profissional do CAPS AD os riscos de Maria e
todos esses sinais foram importantes para a deciso do tcnico -, os registros da usuria
no pronturio, de certo, guiaram e induziram a escolha da internao. Mediante as
inscries feitas naquele documento, Maria tornou-se um caso para a equipe, sobre o
qual discutiriam as intervenes a serem feitas para minimizar seus riscos.

Depois de alguns dias no leito da enfermaria do CAPS AD, em mdia sete,


Maria, j com seu estado de sade estabilizado, estaria pronta para, como todos os
demais usurios, passar pelo grupo de motivao, ou como tambm dizem, pela
triagem.

164
4.2 O grupo de motivao: o desejo e a doena no CAPS AD

Depois do acolhimento, o usurio deve ser encaminhado a um grupo de


motivao, formado geralmente s segundas-feiras, com nmero indeterminado de
participantes, a depender dos acolhimentos ocorridos durante a semana. Ainda que
sejam reincidentes no CAPS AD, todos os usurios devem passar pela triagem antes de
iniciar o tratamento. Os encontros ocorrem uma nica vez na semana, duram cerca de
trs horas, ao longo de trs semanas consecutivas. Os usurios passaro por um teste
que visa selecionar quem est motivado para o tratamento, por isso dizem que o grupo
de motivao uma triagem. O que examinado durante este processo o desejo103da
pessoa. Ao longo da descrio sobre o funcionamento da triagem, irei detalhar e
analisar que elementos, do ponto de vista dos profissionais, compem a vontade do
sujeito para levar adiante o tratamento, isto , o desejo de cuidar de si mesmo.

No incio do ano de 2013, participei pela primeira vez do grupo de motivao.


Naquele dia, 45 pessoas haviam passado pelo acolhimento, apenas 12 estavam presentes
no encontro. Na mesa ao canto da sala, uma profissional organizava uma pilha de
pronturios dos reincidentes e as fichas de acolhimento dos novos. Rosa e Shirley, as
duas tcnicas que naquela semana coordenavam o grupo, consultavam os documentos,
anotavam os nomes dos presentes em um caderno e depois entregavam as fichas para
cada um deles. Rosa apresentou a proposta institucional do CAPS AD:

A proposta do CAPS mudana de comportamento. A experincia


em grupo importante para o tratamento porque vocs passam a
reconhecer no outro a prpria doena. O que isso quer dizer? Que
so os usurios que falam sobre os malefcios das drogas e no os
profissionais. (...) O CAPS trabalha com a mudana de
comportamento, porque comum num dependente qumico os
defeitos de carter, como, por exemplo mentir, chantagear, roubar.
(Dirio de campo de 28/01/2013, grifos meus).

103
O termo ser usado em destaque uma vez que se trata de uma concepo nativa do desejo e no uma
formulao terica.

165
No primeiro dia da triagem, alm da apresentao dos servios e propsitos
teraputicos do CAPS AD, os participantes tambm se apresentam, contando
brevemente os motivos pelos quais eles foram levados a procurar o tratamento. Na
triagem chegam pessoas com trajetrias de consumo de substncias psicoativas muito
diversificadas. Dentre as substncias declaradas pelos usurios, o lcool, a cocana, a
maconha e o crack, so as mais citadas no questionrio aplicado na segunda semana do
grupo de motivao104. Os discursos em muito se assemelham porque so tpicas
narrativas institucionais, como se nota a seguir:

[Usuria 1] De um ano pra c, eu virei uma dependente de lcool. Eu


estava ficando alcolatra. Eu estava virando um lixo. (...) Eu aceitei a
ajuda dos meus irmos, graas a Deus. Eles insistiram pra que eu
viesse aqui. A gente no est aqui porque a gente sem vergonha. A
gente est aqui porque a gente tem algum problema (...) e foi assim a
minha vida, estava virando um lixo.

[Usurio 2] Meu nome Abel e eu estou aqui pra poder ser ajudado,
pra poder parar com a dependncia qumica. Eu vim mais por causa da
minha filha... eu quis vim na verdade. Eu falei: Hoje, a partir de hoje,
eu no bebo mais. Eu tenho duas crianas. Eu fui usurio 8 anos da
minha vida e a partir de um certo dia eu falei: a partir de hoje, basta!
Eu no aguento mais. E agora eu tive separao. Eu fiquei jogado
assim, sentindo muita depresso, totalmente abandonado. S que eu
me entreguei. No tinha motivao, nem nada. De repente, quando
viram que eu estava nesta situao, assim, da comearam a conversar
comigo. Dai eu abri a mente pra vida.

[Usurio 3] Meu nome Claudinei, eu tenho 37 anos, eu uso cocana


h 5 anos. Quando eu comecei a usar, o problema foi que eu gostei.
De certa forma, eu achava que eu tinha o controle e no me
prejudicava tanto no profissional e na vida familiar. O tempo foi
passando e comeou a prejudicar. E cada vez prejudicava mais e mais
eu usava. Eu cheguei a perder o emprego por causa disso, mas tive
uma recuperao funcional porque eu escondia de todo mundo.
(Dirio de campo 27/12/2013)

104
Este questionrio, elaborado pela equipe do CAPS AD, composto por 10 questes de mltipla
escolha e tambm por respostas dissertativas. As questes so divididas em cinco blocos: o uso de
substncias psicoativas nos ltimos meses, problemas relacionados ao uso, aspectos positivos e
negativos do consumo, prticas relacionadas ao uso e expectativas do usurio para o tratamento.

166
Muitos deles j passaram por outras instituies de tratamento (Comunidades
Teraputicas - CT - e hospitais psiquitricos), e com eles, trazem um discurso
estruturado pelas noes institucionais de vcio e de dependncia105, como tambm
aparecem na etnografia de Rui (2012a) em uma CT, e de comportamento inadequado,
como nota Campos (2005, 2009) em uma Associao de Alcolicos Annimos. Em
suas narrativas o uso da droga deixa de ser exposto como um prazer, em lugar disso,
falam que a consomem por causa do vcio ou porque so doentes - categorias que
geralmente so mobilizadas para formularem uma narrativa dentro das instituies.

Fora dos muros, a droga descrita com outras conotaes, como j foi verificado
em outros momentos (Martinez 2011, 2012) o consumo de alguns psicoativos entre os
moradores de rua. Diferente do que se nota na triagem do CAPS AD, nas CTs e nos
grupos teraputicos, quando os moradores de rua falam das drogas fora dos espaos
assistenciais, eles formulam um discurso estruturado no pela negatividade, mas pelos
aspectos produtivos das substncias. No lugar disso, eles entendem que algumas delas
so capazes de produzir sade e doena, dependendo da quantidade consumida e do
estado de conscincia que se experimenta106.

Ao enunciarem uns aos outros suas histrias de consumo e de sujeio s drogas,


a prpria noo da doena construda coletivamente. Ainda que os usurios tragam
em seus repertrios uma noo vaga sobre a doena, muitas vezes denominada de vcio
e dependncia, ou entendida como problemas comportamentais, no irei descrever a
elaborao de suas falas, porque pouco tive acesso a elas. To logo quando entram no
CAPS AD, essa noo de doena, vagamente pronunciada num momento ou em outro
nas falas dos usurios, comea a ser apurada pelos profissionais que passam a dar novos
sentidos para o termo, por isso, acabei detendo-me mais a este ltimo processo de
significao.

105
Para traar um paralelo sobre a previsibilidade dos discursos nas instituies, recorro etnografia de
Adam Reed (2006). O autor traz o exemplo do preenchimento de formulrios num presdio na Papua
Nova Guin. Prisioneiros e agentes penitencirios sabem que as respostas padronizadas ou os campos
deixados em brancos so inevitveis diante das perguntas contidas nos documentos. Essa percepo
indica que um evento precedido por um padro, no h posicionamento fora dele.
106
A pinga a mais consumida nas ruas e a mais importante para a socializao dos moradores de ruas e
para a gesto do prprio corpo. Os efeitos causados pela pinga, como a alterao da conscincia (ficar
na brisa), so agncias de estabilizao emocional que permite alterar os malefcios da memria.
Contudo, o mesmo vetor produtor de sade pode transfigurar-se em doena. A pinga pode causar-lhes
transtornos quando os parmetros de uso passam a prejudicar a alimentao, as articulaes motoras e a
memria. Cf. Martinez 2011, 2012.

167
De acordo com a apresentao feita pela tcnica, preciso existir o outro para
o reconhecimento da prpria doena. na partilha de experincias de uso dos
psicoativos, sobretudo as de conotao negativa, que os usurios passam a elaborar a
ideia de que o seu consumo tornou-se destrutivo, e cujas consequncias so inmeras
perdas em suas vidas, como vimos os exemplos nos excertos das anotaes de campo.
Ao negar a doena para si e para os outros, o consumidor no reconhece a condio de
doente, impedindo que se inicie qualquer processo teraputico. Campos (2005) nos diz
que, na teoria do alcoolismo no A.A., a doena provoca um auto-centramento no
alcolico, como consequncia ele nega a alteridade, fechando-se em si mesmo (2005:
59), muito prximo noo de doena elaborada no CAPS AD, por este motivo a
equipe aposta nas dinmicas em grupo, como forma de descentrar a doena do
indivduo.

O modelo teraputico do A.A. constri os parmetros de um indivduo alcolico


com base em uma narrativa coletiva e um regime de alteridade. A elaborao do outro e
de si depende de uma discursividade de aceitao da fraqueza do bebedor perante a
bebida, porque o sujeito s doente uma vez que beba em descontrole. Diferente neste
ltimo ponto, no CAPS AD, exalta-se menos a fraqueza e mais a capacidade de
controlar a vontade de consumir a substncia, como possvel observar na fala de uma
tcnica durante a primeira semana no grupo de motivao:

A dependncia no tem cura. No uma doena que tem cura, existe o


controle que na verdade o controle de cada um. que nem a diabete,
a hipertenso. A partir do momento que eu desenvolvo, eu tenho que
tratar. Eu tenho a doena. A questo se eu consigo controlar, tendo
uma alimentao adequada, fazendo atividade fsica, tomando a
medicao corretamente, fazendo o acompanhamento sempre; eu
consigo controlar mas eu no vou ficar curada. Vai da minha escolha:
eu querer me curar, me tratar pra melhorar ou viver a base de remdio,
internado. Da vai de cada um. (Dirio de campo de 27/12/2013).

Mas, afinal, o que desencadearia comportamentos que, no regime discursivo


desta teraputica, produzem uma doena? Poucas vezes escutei dos profissionais a
palavra vcio, exceto dos usurios, como j vimos. Para os tcnicos da equipe, importa
menos produzir um diagnstico preciso para a doena, buscando um termo mdico para
sua classificao. A definio do vcio tem gerado controvrsias no campo cientfico,

168
como mostrou Fiore (2007). Basta lembrar que o termo adico, em ingls, utilizado
desde o comeo do sculo XX para designar os fenmenos de sujeio de ordem
fisiolgica e psicolgica, associadas toxicomania (Mondoux et al., 2014). De acordo
com o que mostram Fernandez, Bonnet e Loonis (2014), ocorreu uma ampliao do
termo, aparecendo na lngua francesa como um paralelo entre os comportamentos
associados ao alcoolismo e toxicomania e problemas comportamentais de carter
repetitivo e compulsivo (distrbios alimentares, dependncia sexual, compras
compulsivas, jogos etc.).

Diferente da explicao que possivelmente seria formulada em termos


psiquitricos, no modelo teraputico do CAPS, a doena manifesta-se como tal quando
o consumo da droga compromete as relaes das quais o sujeito participa. Quando
perguntei de que forma os usurios restabeleceriam os laos os quais ali se entendia
como comprometidos, a coordenadora ressaltou:

Outras coisas na vida dele [usurio] ajudam a ter autocontrole, outros


sentidos que no seja s o uso de drogas ou de lcool, que seja um
novo curso, um novo amor, que seja a religio. Tantas coisas podem
ser, mas que outras coisas tenham entrado neste caminho que ajude a
diminuir ou parar. (...) [ preciso] deixar outras coisas entrarem,
comear a ver graa e sentido em outras coisas. o que acontece
quando a pessoa est s vivendo a droga. Da perde o controle de
toda e qualquer situao da vida. (Entrevista com coordenadora do
CAPS AD, grifos meus).

O desencantamento por outras coisas de pessoas que esto s vivendo a


droga um aspecto particularmente problemtico assinalado pela profissional, de um
lado porque compromete as relaes do sujeito com o mundo e, de outro, porque todo o
desejo dele encerra-se no consumo da substncia.

Deleuze (1991 [1979]), em um artigo, distingue a ambivalncia da droga em sua


capacidade de abrir um campo de experimentaes vitais e um campo de
empreendimentos mortferos (ibid.: 65). Uma gerao de escritores americanos da
dcada de 1950, precursores do movimento beat107, escreveram sobre o modo como
psicoativos alteram a percepo dos princpios de velocidades e de formas, e de como o

107
Movimento literrio originado nos Estados Unidos das Amricas, iniciado com o escritor Jack
Kerouac e o poeta Allen Ginsberg.

169
desejo entra nos limiares da percepo. Mas Deleuze tambm prudente em diferenciar
que, para alm dessas experincias, e de modo muito sombrio, as drogas podem abrir
fluxos arrebatadores, quando uma tentativa qualquer agarra voc, se apodera de voc,
instaurando cada vez mais conexes (...) uma tal experimentao que pode comportar
um tipo de autodestruio (ibid.: 65, grifos do autor). Uma vez em que se entre num
empreendimento autodestrutivo, condio semelhante ao que a profissional do CAPS
AD relatou, Deleuze sugere que todos os agenciamentos so rebatidos num nico fluxo,
numa nica linha o contrrio das conexes; uma desconexo organizada
(op.cit.).

A reflexo de Deleuze (1991 [1979]) ilumina o aspecto problemtico levantado


pela coordenadora a respeito da potncia dos psicoativos em desorganizar, embora para
o filsofo o empreendimento mortfero leve o sujeito a encerrar-se em si, a fabricar
linhas de fuga ativa, para usar suas palavras (1991: 65). J para a coordenadora, o
fechamento s no mundo das drogas reduz o universo relacional do doente de modo
que o aparta da sociedade - tema retomado adiante (cf. infra Captulo 4.3).

No CAPS AD, entende-se que para restabelecer os demais laos rompidos


preciso, antes de tudo, aceitar a doena. Uma vez reconhecida a condio de doente,
depois de construda uma ideia coletiva da doena, passa-se a trabalhar, por
procedimentos de ortopedia comportamental, a mudana de comportamento - quando
se inicia a construo de novas subjetividades. As mentiras, manipulaes,
agressividades, trapaas, dissimulaes e outras posturas que podem comprometer a
relao do doente com seu meio social so, do ponto de vista dos profissionais,
resultados da doena. O doente fragilizado em sua condio patolgica, encerrado em si
e apartado de suas relaes mais fundamentais, tem seu carter transfigurado pela
doena, por isso tais posturas so ali entendidas como defeitos de carter, cujos
comportamentos so reversveis por meio de tcnicas teraputicas corretivas.

Essa formulao muito se aproxima da noo da doena no A.A, ali onde se


entende que o alcoolismo uma doena espiritual atrelada dimenso moral do
sujeito, alterando seu comportamento ao ponto de abat-lo moralmente (Campos 2005:
59). A deteriorao moral no se enquadra na noo de doena mobilizada no CAPS
AD, at porque alguns elementos da subjetividade do sujeito no so explicados pelo
consumo dos psicoativos, mas pela sua histria de vida e suas relaes familiares, cujos
referenciais indica uma noo de pessoa calcada em bases tericas psicanalticas.

170
Entretanto, a eficcia da teraputica depende, entre outras coisas, da disposio
do usurio em ter compromisso e perseverana no tratamento, como foi dito no grupo
de motivao. Nem todos esto aptos a seguirem no tratamento, apenas aqueles que,
antes de tudo, provaram a sua capacidade de ter compromisso com o grupo,
participando de todos os encontros. por isso que o grupo motivacional tambm
chamado de triagem, porque por essa malha fina sero aprovados apenas os que
mantiveram sua frequncia constante. Uma vez que se falte, preciso recomear a
triagem do incio at que se participe dos trs encontros consecutivos, at que neste
processo sejam selecionados, entre muitos, somente os sujeitos comprometidos.
Entretanto, o compromisso no sinal apenas de uma habilidade; aqui tambm
sinnimo de motivao.

Durante todo o tratamento, cobrada do usurio a regularidade de sua


participao em todas as atividades com as quais ele se comprometeu. A frequncia no
tratamento , para os tcnicos, uma evidncia de que o sujeito est motivado. assim
que, uma vez mais, os usurios so testados pela sua capacidade em manter
compromissos j que, na condio de doente, entende-se que muitos deles no esto
habituados a seguir regras.

A correlao entre aquilo que se chama de perseverana e o hbito em seguir


regras, dentre as quais acatar aos horrios e manter a frequncia das atividades, nos
remete ideia de disciplina. Surgida no sculo XVIII, Foucault (2009a [1975]) mostrou
que mtodos de controle minuciosos sobre o corpo so expresses de uma anatomo-
poltica, que modificou todo o exerccio de poder sobre o corpo do indivduo. O poder
disciplinar, contudo, no visa unicamente aprofundar a sujeio ou o aumento das
habilidades do indivduo, mas visa a formao de uma relao que no mesmo
mecanismo o torna tanto mais obediente quanto mais til, e inversamente (ibid.: 127).

Essa arte do corpo humano, como chamou Foucault (2009a: 127) teve suas
tcnicas generalizadas. As tcnicas disciplinares implicam em princpios de distribuio
dos indivduos no espao, como nos colgios e quartis, tambm do controle das
atividades (dos horrios, dos movimentos do corpo), como nas fbricas, nas prises.
por essas tcnicas minuciosas que Foucault entende que esse poder :

171
uma economia e eficcia dos movimentos, sua organizao interna,
coero que se faz sobre as foras e sinais; coero ininterrupta,
processos de atividades que sobre seu resultado se exerce de acordo
com uma codificao que esquadrinha ao mximo tempo, espao, os
movimentos. (2009a: 127).

Embora a disciplina no seja a tcnica predominante no CAPS AD e ainda que


sejam notados alguns de seus traos no processo teraputico, ela nos ajuda a entender
porque a regularidade nas atividades entendida como um ndice de comprometimento
que, por sua vez tambm motivao: porque h na frequncia assdua e pontual das
atividades um princpio e um desejo reformador. Ao manter a frequncia nas atividades,
coloca-se mostra o desejo em retomar uma vida submetida s regras mais
fundamentais das sociedades disciplinares, uma tolerncia s normas do mundo do
trabalho e das salas de aula locais onde o controle dos horrios e das atividades
incontornvel, locais estes onde sero reinseridos posteriormente. Trata-se, portanto,
de testar o desejo pela reforma. como se o CAPS AD fosse um ambiente teraputico
de aprendizagem, onde sero testadas as capacidades individuais de adequao ao
mundo das disciplinas, negligenciado durante o perodo em que s se vivia as drogas.

Ademais, por acharem que os usurios do CAPS AD romperam laos sociais


que os mantinham dentro da sociedade e por acharem que um trao comum dos
doentes a dificuldade de seguir regras, a falta de disciplina seria um dos motivos que
os dessocializam. Sendo assim, ela tambm um elemento chave a ser trabalhado
terapeuticamente at que se possa recuperar as suas capacidades de acatar
disciplinarmente as regras, pois esta seria uma das vias de reinsero social.

Depois de concludas as trs semanas de seleo, aos que passaram pela malha
fina da triagem, apresentado um contrato de convivncia, datado e assinado pelo
usurio em cujo documento so descritos os deveres dos usurios, de seus familiares e
dos profissionais do CAPS AD. A respeito do comprometimento dos usurios com as
atividades, seu dever manter a frequncia ao longo dos prximos meses de tratamento.
No por acaso, na justificativa da punio por falta empregada uma linguagem de
cunho trabalhista, como aparece na clusula III do contrato de convivncia:

172
Ao usurio compete:
(...)
III. Ser assduo e pontual nas atividades que se comprometeu a
frequentar, sendo desligado do tratamento na 3 falta sem justificativa.
(Faltas justificadas sero consideradas mediante atestado mdico,
atestado de bito de familiar, percia mdica e comprovante do
trabalho).
(Contrato de convivncia. CAPS AD, So Bernardo do Campo, 2013).

O que se compreende por desejo (certamente desejos), do ponto de vista dos


consumidores de drogas no CAPS AD, de certo no se assemelha ao comprometimento
ou perseverana, tal como formulado pelos profissionais. Muito provvel que haja
uma vontade de mudana para os que procuram no tratamento uma via de
transformao, mas tampouco imagino que a ideia de reforma seja para ambos
(profissionais e usurios) um consenso. O que procurei mostrar em texto so os critrios
mobilizados no CAPS AD para selecionar pessoas aptas a seguir o tratamento, ou ainda,
mostrei como, ao separar umas e outras, as muitas vontades so codificadas pelos
profissionais, permitindo que se chegue a uma categoria precisa e resultante de todo um
processo liminar: a motivao. Veremos adiante a construo e manuteno do cuidado.

4.3 O Projeto Teraputico Individual (PTI): o indivduo responsvel

Depois de terem suas motivaes testadas, os usurios aptos a seguirem no


tratamento devero ter sua primeira reunio com um tcnico para construir seu projeto
teraputico individual (PTI). O PTI organiza o processo teraputico do usurio a partir
de seus interesses e necessidades. Neste documento fica registrada a grade de horrio
das atividades que o usurio escolheu participar e o horrio das reunies com seu
tcnico de referncia e com o mdico do CAPS AD. Cada usurio referenciado a um
tcnico especfico com o qual ele dever manter um vnculo mais estreito ao longo do
tratamento e com o qual ele discutir esporadicamente o seu projeto teraputico, de
modo que tanto o PTI quanto a medicao sejam ajustados medida que o usurio

173
coloca novas demandas de sade. Assim, com a participao do usurio junto equipe
de profissionais, construda a ideia de que o projeto teraputico produzido de acordo
com particularidade do usurio. Vejamos como essa noo aparece na relao do
usurio com a sua referncia.

Moiss tinha seu horrio de PTI marcado na mesma tarde em que comecei a
pesquisa de campo no CAPS AD. Naquele dia, esse usurio montaria junto com sua
referncia o seu projeto teraputico. O tcnico iniciou a conversa resgatando a histria
institucional do rapaz. J vimos em momentos anteriores que na rede de sade, com o
sistema Hygia, pode-se levantar com detalhes a trajetria institucional de qualquer
pessoa que j tenha passado pelos servios e saber por onde ela andou, as suas doenas,
os medicamentos prescritos (cf. infra Captulo 4.3). Naquela ocasio, no interessava
saber sobre esses detalhes. O profissional queria saber a histria de Moiss no CAPS
AD e o pronturio lhe permitia resgat-la.

Iniciaram o interrogatrio com questes de um formulrio especfico do PTI. As


primeiras questes abordavam os sintomas fisiolgicos provocados pelo consumo de
psicoativos e os hbitos de consumo. Moiss, o senhor tem tremores? Taquicardia?
Nuseas? Todas as respostas foram negativas. Esse primeiro conjunto de perguntas
refere-se aos sintomas da abstinncia, uma srie de modificaes corporais que ocorrem
em razo da suspenso brusca do consumo de psicoativos. Em seguida, o tcnico queria
saber quais delas o usurio j havia consumido: Maconha? Cocana? Mesclado?
Crack? Herona? LSD? xtase? Cola? A lista era grande, mas Moiss declarou ter
experimentado a maconha, a cocana, o lcool e o crack, sendo a ltima a droga a de
eleio, como dizem os profissionais para se referirem substncia mais consumida, de
acordo com o que declarado pelo usurio.

O psiquiatra o profissional responsvel pela prescrio dos medicamentos para


tratar dos sintomas causados pela interrupo do consumo de psicoativos, ou ainda, para
tratar os sujeitos que queiram diminuir o uso. Na primeira consulta com o usurio, alm
de escut-lo, o psiquiatra tambm toma como parmetro tudo o que est registrado em
seu PTI: os questionrios preenchidos durante a elaborao deste documento, sua
histria institucional e de vida. Para conter a vontade de beber, a medicao mais
indicada a Naltrexona, um frmaco muito comum no tratamento para consumidores de

174
lcool108. Esse tipo de prescrio tambm chamada de medicao de conteno, j
que os seus efeitos diminuem o desejo do sujeito de consumir psicoativos. Aos
consumidores de cocana e crack, no prescrito nenhum remdio inibidor das
vontades, por isso o psiquiatra s prescreve medicamentos para tratar as comorbidades
associadas ao uso, estas so complicaes de sade provocadas em decorrncia do
consumo dos psicoativos. Um rol mais ou menos restrito compe algumas
comorbidades provocadas pelo uso da cocana e do crack, tais como a insnia,
convulso, epilepsia e transtornos mentais variados.

Diferente dos CAPS para transtornos mentais, como mostrou Sartori (2010),
onde a medicao capaz de orientar o tratamento e diminuir o sofrimento psquico, no
CAPS AD, a medicao age pontualmente no desejo mas no de modo incondicional,
seno no haveria razo para mobilizar outras tcnicas teraputicas para aprimorar o
controle sobre si, este sim a principal chave para busca da autonomia. Mas tampouco
irrelevante a ao do medicamento sobre o corpo; eles so, o que entendem alguns
especialistas em Antropologia Mdica (der Geest et al 1996), veculos de ideologia,
facilitadores de autocuidado, so percebidos como fontes de eficcia, eles direcionam o
pensamento e aes das pessoas e influenciam suas vidas sociais (1996: 157)109.

Pignarre (1999) entende que os medicamentos so objetos originais nas cincias


modernas, cuja agncia capaz de ligar o biolgico e o social. Para o autor, o
medicamento o ponto de engate, s pode ser compreendido no encontro dos corpos.
Como Pignarre (1999) prefere definir: de um lado, o corpo qumico, de outro, o corpo
biolgico, o humano precisamente (1999: 123). Este ponto de juno, como diria o
autor, resultado de um prolongamento do biolgico e do social. Outro sujeito (e outro
corpo) produzido no qual seu lugar no campo social modificado simultaneamente
com sua biologia sob o choque do encontro com a molcula (1999: 133). J com pouca
vontade de consumir as substncias psicoativas, os usurios do CAPS AD agora

108
A substituio de uma droga (o lcool) por outra (o medicamento) remete discusso que Derrida
(2005) resgatou sobre pharmakon. No sentido grego, o termo tomado por uma cadeia de
significaes, dotado de uma ambiguidade, nem veneno, nem remdio. Plato suspeitava dos usos dos
pharmakons, mesmo quando manipulados exclusivamente para uso teraputico, porque eles jamais
podem ser apenas benficos.
109
Os autores, neste artigo, discutem o que chamam de ciclo da vida dos medicamentos, a sua
circulao no mercado, prescrio, distribuio, consumo e, finalmente, eficcia. Uma antropologia dos
frmacos contribuiria com temas antropolgicos mais gerais uma vez que toca na questo da construo
do corpo e no processo de globalizao.

175
possuem corpos menos desejantes, mais moderados, mais aptos a exercitarem o controle
sobre si, mudarem seus comportamentos, enfim, retomar suas autonomias.

O segundo formulrio era um conjunto de perguntas no mais sobre o corpo


biolgico de Moiss, mas sobre a sua histria de vida. O que te marcou mais na
infncia? Quando voc pensa nela o que vm na sua cabea? O que voc fazia quando
era criana? Como era a sua relao com seus pais? O profissional insistiu. Moiss
seguiu com sua narrativa. No cabe aqui reproduzi-la pela extenso que tomaria em
texto, tambm porque no pude acompanhar os desdobramentos da histria deste
usurio na equipe do CAPS AD. Mas a relevncia de fatos corriqueiros da vida do
usurio no PTI o ponto que irei desdobrar analiticamente.

Os aspectos subjetivos da vida cotidiana do sujeito, seu comportamento e


relaes sociais, so para a Psicanlise matrias da anlise do inconsciente, cuja escuta
capaz de captar esta linguagem submetida lgica do desejo. Os conceitos
psicanalticos invadiram o campo da Sade Mental aps a Reforma Psiquitrica
brasileira, organizando toda a prtica dos profissionais nos novos modelos de
assistncia, como mostram alguns estudos (Fernandez 2001, Guerra & Souza 2006): a
escuta, a construo do caso clnico, a equipe interdisciplinar.

Nos fatos corriqueiros estariam os elementos que singularizam os sujeitos, por


isso a importncia em escutar e colher tais informaes, sem elas seria impossvel
elaborar uma ideia de tratamento individualizado. No CAPS AD, a equipe conhece o
usurio principalmente pela escuta feita durante o PTI, as atividades e em qualquer
outro momento e espao, e, acredita-se que o usurio ao falar, ele elabora um lugar para
si. A ateno dos profissionais escuta fundamental para que as particularidades dos
indivduos sejam captadas pelos tcnicos e inscritas nos pronturios na forma de
registros sobre a vida privada do usurio, a sua infncia, seus relacionamentos, tambm
so registrados seus comportamentos nas atividades, a sua relao com o tcnico de
referncia e o modo como ele reage aos medicamentos prescritos pelo mdico da
equipe.

Apesar da proximidade do tcnico com o usurio, a sua funo, dentro dos


propsitos desta teraputica, no fazer intervenes incisivas, mas antes, monitorar ou
acompanhar, como se diz no campo da sade, o processo teraputico do usurio.
como se os tcnicos fossem uma espcie de tutores que vez ou outra ajudam o usurio a

176
ajustar as medidas teraputicas mais adequadas para ele, pois a eficcia do tratamento
depende mesmo do usurio. ele quem deve responsabilizar-se pelo seu projeto
teraputico.

Chamou-me a ateno uma frase repetida insistentemente no CAPS AD que me


parece ser fundamental para compreender o modo como os profissionais concebem o
usurio e tambm o processo teraputico no qual esto inseridos: 10% da
responsabilidade no tratamento do CAPS, 90% responsabilidade do usurio. Dados
os seguintes pesos, os profissionais parecem ser apenas intermediadores; eles conduzem
o usurio a se engajar na teraputica acertando as particularidades do projeto de acordo
com o perfil do indivduo, no mais do que isso. Assim, formula-se, neste equipamento,
uma ideia de sujeito: ele responsvel por si e pela teraputica. A responsabilizao
quase que exclusiva do usurio pelo seu tratamento remete ideia de um sujeito
individualizado, encerrado em suas paixes, fechado em si mesmo, o manipulador
exclusivo de seus desejos. esse sujeito o nico responsvel em despertar tanto o
desejo pelo tratamento quanto a motivao para permanecer nele.

Uma viso demasiadamente individualizada como esta endossa ao usurio toda


a eficcia do tratamento, ainda que haja uma equipe de profissionais ampla e
multidisciplinar e uma rede de sade disposio dele. Nesses termos, alguns aspectos
devem ser questionados: se o usurio o responsvel quase que exclusivo pelo seu
tratamento, ento a motivao algo que s ele pode despertar? E os profissionais no
podem incit-la? A rede de sade tambm no a despertaria?

Na leitura de Deleuze e Guattari (2004 [1972]), essa concepo de desejo


individual imanente e hermtico um dos pressupostos da Psicanlise. Em outra
direo, para os autores no h distino entre as mquinas desejantes e as tecno-
sociais, porque no existe diferena de natureza entre elas, nem de dualidade entre o
desejo e o social. Haveria a possibilidade, numa viso esquizoanaltica, dos encontros
entre profissionais, usurios, mquinas, documentos (tudo aquilo que compe a rede)
de despertar desejos, algo que mudaria os rumos do tratamento.

Entretanto, a responsabilizao seria uma das questes que Rose (2004) notou
como caracterstica do modo como a liberdade concebida e produzida no
neoliberalismo, recuperando a discusso antes levantada por Foucault (2008b). Na
economia das relaes de poder liberalistas. Em Rose (2004: 69), as liberdades

177
tornaram-se governveis nas sociedades neoliberalistas na medida em que certos
assuntos de tica privada passaram a ter interesse para a ordem pblica. O elemento
crucial desta administrao a formatao de responsabilidades individuais conduzidas
por profissionais especialistas em tica privada da boa sade e da moralidade. Rose
(2004: 76) os chamou de engenheiros da alma pois so essas figuras os especialistas
em conduzir indivduos, desde os religiosos, filantropos, mdicos, e mais atualmente,
uma gama de trabalhadores sociais.

Semelhante ao modo como Rose (2004) entende os especialistas da


responsabilizao, os tcnicos do CAPS AD, atentos s particularidades do indivduo,
exercem a funo de condutores da tica de modo que eles devem guiar o usurio na
reforma de si, ou na responsabilizao pelas condutas mais adequadas para sua
ressocializao e autonomia.

As atividades teraputicas tambm so escolhidas pelo usurio junto com seu


tcnico de referncia. O cronograma das atividades registrado no terceiro formulrio
do PTI, no chamado carto do AD, com algumas informaes pessoais e a grade das
atividades. No PTI de Moiss, o tcnico tirou de sua pasta uma tabela com todas as
oficinas oferecidas no CAPS AD. O tratamento, embora seja singularizado e adaptado
minimamente s necessidades e aptides do usurio, no foge de um escopo cuja
variedade abrange as seguintes atividades: 1) Grupo de psicoterapia; 2) Terapia
Ocupacional; 3) Grupo de Famlia110; 4) Grupo de Mulheres111; 5) Oficinas; 6) Projeto
de gerao de renda; 7) Teatro; 8) Atendimento mdico psiquitrico; 9)Atividade Fsica.

Voc gosta de fazer atividade fsica? Perguntou o profissional. Moiss disse que
era preguioso. Voc sabia que a atividade fsica libera endorfina no corpo e d uma
sensao de prazer? Ajuda bastante no incio do tratamento. A preguia uma
caracterstica desta doena. Voc quer tentar? Moiss aceitou. Em seguida, o
profissional enumerou uma srie de atividades, fechou a programao de todos os dias
da semana: caminhada, artesanato, artes marciais, arte-terapia, assembleia e consulta
mdica. O usurio inscreveu-se em todas com o argumento de que precisava preencher
o seu dia com atividades porque no Albergue, onde se abrigava naquele momento, s

110
Esta atividade direcionada para os familiares dos usurios em tratamento porque entendido que a
famlia tambm precisa de um respaldo teraputico para lidar com a doena.
111
Grupo de psicoterapia exclusivo de mulheres, porque a separao por gnero neste tipo de grupo, diz a
coordenadora do CAPS, uma tentativa de preservar minimamente a imagem da pessoa que expe para
um coletivo a sua vida ntima.

178
falam em crack. O tcnico entregou-lhe o carto e disse que comearia quando ele
quisesse.

Uma proposta de atendimento singularizado exige, ainda, que a equipe organize-


se de forma que possa estabelecer um vnculo mais prximo com os usurios, assim a
equipe cuida de todos e de cada um ao mesmo tempo. Para isso, um tcnico focaliza sua
ateno e acompanha mais de perto alguns usurios, assim, este profissional torna-se o
tcnico de referncia de alguns deles, ele responsvel por acompanhar e avaliar os
PTIs. O tcnico deve manter-se atento fala do usurio do qual ele referncia, com o
intuito de colher mais informaes sobre sua histria de vida, suas queixas sobre o
tratamento e a medicao, os sintomas recorrentes e a mudana de comportamento do
usurio. Tudo isso ir contribuir para particularizar a proposta teraputica dele. nesses
termos em que a individualizao formulada no CAPS AD.

Diferente da funo da referncia no Consultrio na Rua, no qual o tcnico


deve, sobretudo, acompanhar o fluxo dos usurios na rede, no CAPS AD, ele deve
acompanhar as mudanas no tratamento, sempre por meio da escuta. Para que os
demais profissionais tambm acompanhem o tratamento de cada um dos usurios, e
para que cada caso seja discutido nas reunies de equipe, o tcnico de referncia deve
atualizar as inscries do usurio em seu pronturio, procedimento este que chamam de
evoluir o pronturio. Um documento evoludo significa que rico em detalhes e
informaes os quais a referncia conseguiu colher e, em seguida, as traduziu numa
escrita tcnica e compreensvel aos demais profissionais.

Com o pronturio em mos, o tcnico de referncia apresenta equipe como


tem sido feito o manejo do caso. A partir do relato, a equipe o discute para chegar a um
consenso sobre a interveno mais adequada a ser feita. Mas no apenas os usurios so
avaliados, tambm a postura do profissional e suas dificuldades em cuidar de
determinado caso so discutidas coletivamente. Participam da reunio de equipe todos
os funcionrios do CAPS AD, sendo assim, o servio fechado no momento em que os
profissionais se renem, isto porque, entende-se que todos os funcionrios participam
do processo teraputico dos usurios, todos fazem a escuta.

O tratamento chega ao fim quando o usurio obtm a alta mdica. Esse


procedimento passa por um longo percurso interpretativo do caso, at que se chegue a
um consenso. desse modo que os profissionais avaliam se o usurio conseguiu

179
alcanar sua autonomia, se ele tornou-se responsvel, ou ainda, se ele est apto a ser
reinserido na sociedade. Depois de passarem pelas reunies de equipe, aps um
extenso e cansativo debate sobre o progresso do tratamento, a mudana de
comportamento, a insero do usurio no mercado de trabalho e na famlia; os casos
recebem a aprovao do coletivo para que os usurios possam desligar-se do servio.
Em momento algum, entretanto, colocada em questo a cura do usurio. No existe
cura, h, contudo, o controle. O que os profissionais avaliam nos usurios a mudana
de comportamento e a capacidade dele lidar com a doena.

Se na concepo formulada no CAPS, a doena, como vimos na discusso da


triagem, concebida como um descontrole das vontades, cuja fraqueza implica, no
mbito pessoal, a negligncia das relaes, restrio dos prazeres e afunilamento da
viso de mundo, ela implica tambm, no mbito social, o desajuste aos modos de vida
disciplinares que, na viso dos profissionais, determinante para a perda da autonomia.
Em entrevista, a coordenadora do CAPS AD elabora pouco mais essa noo de
autonomia:

O objetivo do servio do CAPS trazer de volta para este usurio a


sua autonomia muitas vezes perdida. Ento, resgatar a sua
autonomia, resgatar laos muitas vezes rompidos, resgatar relaes
de trabalho, e que ele possa, de alguma forma, responder por ele
novamente e encontrar outras formas de prazer na vida. Se ele no
quiser adotar a abstinncia, um direito dele, porque muitas pessoas
fazem o uso de drogas. O lcool totalmente permitido na nossa
sociedade em qualquer ritual. Quando a gente vai bater um papo,
vamos tomar alguma coisa. No assim? Eu acho que o usurio
tambm est no seu direito desde que ele consiga atingir um nvel em
que ele possa resgatar com este programa aqui principalmente a
autonomia dele. Muito chegam aqui com a autonomia totalmente
perdida: sem casa, sem relaes familiares, sem relao com o
trabalho, no tem uma renda. Ento, a nossa funo aqui trazer
de volta pra pessoa conviver em sociedade, poder fazer as suas
escolhas, de acordo com a sua autonomia, de acordo com aquilo que
ele deseja. Ento, poder ter um objetivo maior, no caso. Se ele
continuar usando alguma coisa mas que ele consiga conviver na
sociedade, ele possa ter um trabalho, ele possa ter uma renda, se ele
for incapaz, que ele possa ter um benefcio, que ele possa conseguir
morar, ter os direitos de um ser humano de escolha, de vivncia e de
vida, a gente entende como um progresso no tratamento. (Entrevista
com a coordenadora do CAPS AD, grifos meus).

180
A alta mdica muito subjetiva, conta a coordenadora, depende daquilo que
ficou determinado como a responsabilizao do usurio (as metas construdas por ele) e
o que ele conseguiu cumprir. O apelo retomada do controle para alcanar a autonomia
tem aqui dois sentidos. O primeiro diz respeito tolerncia ao mundo disciplinar, que
permite alcanar a autonomia como sujeitos civis, mais ajustados ao trabalho, famlia,
s relaes afetivas e recuperar a capacidade de serem consumidores potenciais, como
j notou Sartori (2015). A perda de autonomia sugere que estes indivduos esto
incompletos, so sujeitos em falta, por isso esto fora da sociedade. A ideia de
sociedade central na compreenso que objetivo, afinal, almejado no projeto
teraputico. E diria, mais alm, que a ideia de sociedade fundamental para o
entendimento a que se presta tal equipamento na gesto intersetorial do cuidado de
consumidores de drogas.

Os sentidos aqui evocados de sociedade remetem o termo a um domnio


separado do indivduo, no s porque ele perdeu a autonomia, mas porque pessoas
convivem na sociedade, participam dela como membros. O doente perde seu lugar na
sociedade quando rompe seus vnculos com algumas instncias e no com outras, de
maneira que essas so decisivas para assegurar a socializao do sujeito, para usar o
termo da coordenadora. Nesse sentido, os laos mais elementares que sustentam um
indivduo na sociedade (esse construto que aqui o solo referencial sobre o qual
estruturado o tratamento) so com a famlia, com o trabalho, com o mercado, com o
Estado.

Num debate sobre os sentidos que a sociedade tem para a Antropologia,


Strathern (2005: 52) considera que um deles, j obsoleto para pensarmos as relaes do
indivduo, recupera uma ideia de grupo, cujos membros participam da sociedade por
meio de rituais de coeso social. J a coeso tambm uma abstrao para invocar os
aspectos mais preponderantes da socializao, isto , uma sociedade que pode ser
representada pela lei ou pela religio. Esse tipo de formulao precria, de acordo com
o que argumenta a antroploga, porque serve mais como retrica, no como teoria. Pois,
se impossvel um indivduo estar completamente dessocializado, essa noo de
sociedade, enquanto um grupo, comporta a possibilidade de tanto apartar quanto
realocar os indivduos. Portanto, h sempre indivduos que precisam ser

181
ressocializados porque deixaram o grupo por no participarem de seus regimes de
integrao.

A sociedade da qual se fala no CAPS AD decerto recupera as disciplinas como


os mais eficientes mecanismos de incluso social, seno elas no seriam os nicos
critrios utilizados na malha fina da triagem, tambm no seriam o indicador da
motivao dos usurios, assim como no seriam a medida para testar o
comprometimento e no apareciam como linguagem para firmar a relao do usurio
com o CAPS AD no contrato de convivncia.

Sendo assim, um usurio cuidado no CAPS AD de tal modo que sua tolerncia
s disciplinas precisa ser continuamente testada, suas habilidades em cumprir horrios e
compromissos sejam recuperadas, sua documentao que assegura o estatuto de sujeitos
civis esteja regularizada, a sua fonte de renda possa ser garantida como benefcio estatal
ou mediante um emprego formal. Essas so as condies para serem devolvidos
mar, para usar uma expresso alegrica da rede, para serem reinseridos na
sociedade.

Ainda que a metfora do grupo tenha sido empregada na Antropologia h


tempos e no CAPS AD, ela serve de abstrao para imaginar um lugar ideal e um
regime de coeso que metaforiza as disciplinas dos nossos tempos, Strathern (2005: 54)
retoma a fragilidade dessas abstraes para a elaborao de anlises mais concretas,
pois no mundo real, diz a antroploga, apenas os indivduos pertencem a ele, as
abstraes no. Isto , concretamente somos corpos consumidores, trabalhadores,
pertencemos a uma famlia, somos indivduos para o Estado, somos componentes de
uma populao. Esse indivduo real (no abstrato), refora Strathern (2005: 54-55),
que pode ser tornado invisvel, ou pode ser retirado da sociedade, quando as suas
relaes sociais no so moduladas na interao da pessoa com os estabelecimentos
comerciais, o Estado, as fbricas, os escritrios, as escolas, os bancos. Esta ideia restrita
de indivduo est calcada numa intolerncia da diversidade das formas sociais, uma vez
que a pessoa s indivduo na condio de consumidor ou provedor de servios.

O segundo sentido de autonomia aparece no CAPS AD como a capacidade do


indivduo de conduzir sua vida e endossar suas escolhas. Portanto, autonomia diz
respeito retomada pelo controle das vontades e o cuidado de si mesmo. A esse

182
respeito, a coordenadora do CAPS AD retoma a centralidade da noo de direo de si
mesmo como condio primordial do indivduo:

a pessoa poder fazer as escolhas dela. E isso em tudo na vida. Se eu


perco as rdeas da minha vida, como que fica? Depende muito e
exclusivamente deles; de como a gente vai conduzir a vida (entrevista
com a coordenadora do CAPS AD).

A autonomia que se concretiza no controle das escolhas noo fundante da


ideia de humanidade no pensamento ocidental. Foucault (1985) notou que no
pensamento grego antigo houve uma tica de cuidado de si como prtica racional da
liberdade, uma reflexo moral sobre o sujeito como agente de seus atos. "Cuida-te de ti
mesmo", tema consagrado por Scrates, era uma regra de conduta da vida social e
pessoal, um dos fundamentos da arte da existncia. O governo de si metfora tambm
do governo de todas as operaes fsicas e morais, dos balanos, cujo objetivo final de
todas essas prticas a tica do domnio.

Entretanto, no pensamento no ocidental, a conduo de si e das coisas que


cercam o mundo da pessoa, no define propriamente a peculiaridade dos seres humanos.
Jullien (2001) recuperou na filosofia chinesa o sentido que o controle de si exerce na
concepo da humanidade. Em Mncio, a direo dos processos dos quais os sujeitos
participam no a condio a priori do humano, ela antes virtude de todos, a via de
acesso da transcendncia, da tomada de conscincia da marcha das coisas (2001: 61).

Se a autonomia neste dispositivo de assistncia encerra-se numa concepo que


define antes a humanidade dos sujeitos e no a virtude para melhor viver no mundo, ela
decisiva nos processos de excluso dos usurios, pois sobre a noo de uma
autonomia conquistada ou perdida que o indivduo garante seu lugar na sociedade.
por isso que o objetivo teraputico neste modelo de assistncia fazer com que seja
produzido um sujeito com as condies elementares da humanidade, sem elas ele no
pode participar da sociedade ele sujeito de controle e autnomo.

O espao do CAPS AD, assim como a equipe profissional, so apenas


instrumentos, como disse uma vez a coordenadora, para que os usurios engajados na
teraputica possam fazer uso de certos recursos materiais e humanos em busca de seu
autoconhecimento e controle. Nesse sentido, o lugar do CAPS AD, ao modo do que

183
Wacquant (2002) descreve nos ginsios de treinamento de boxe, espao de formao
do corpo e da alma. Tanto no espao de formao pugilista quanto no CAPS, a
disciplina e a remodelao fsica e moral conduzem os sujeitos ao ascetismo112. As
prticas incentivadas nesses espaos, lugares de resguardo e exerccios da tica do
cuidado de si, devem ser o exato oposto do que se vive nas ruas, da abjeo, para usar
a expresso de Rui (2012a), ao elaborar uma etnografia da corporalidade do nia.
Busca-se com essas prticas fazer com que o usurio aprenda a lidar com a doena e,
com isso, consiga retomar o controle de sua vida.

Diante dessas ponderaes, mostrarei em seguida as disputas teraputico-


polticas em torno de pessoas que esto sob o julgamento de juzes e da equipe do
CAPS AD porque lhes foram solicitada judicialmente a internao compulsria ou
involuntria. Portanto, so pessoas que tem um estatuto de doente ainda mais precrio.

4.4 Os pedidos de internao: o embate poltico-teraputico


materializado nos documentos

Os pedidos de internao involuntria e compulsria que chegam da Comarca de


So Bernardo do Campo no CAPS AD arrebatam a equipe de profissionais, o Ministrio
Pblico, familiares e usurios com dilemas ticos, polticos e teraputicos de difcil
resoluo, pois envolvem projetos de vida, polticas pblicas de sade, saberes, tcnicas
e escolhas morais.

Quando solicitado 1 Vara da Famlia e Sucesses do municpio um pedido


de internao involuntria (aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido
de terceiro) ou internao compulsria (aquela determinada pela Justia)113, os
promotores responsveis pelo processo, antes de encaminh-lo ao juiz, devero avaliar
as possibilidades de tratamento alternativas aos manicmios. Prevista na lei 5.267/96
(Art. 3), o poder pblico dever adotar medidas para a implementao de servios

112
A etnografia de um aprendiz de boxe escrita por Louis Wacquant em muitos aspectos inovadora para
a Antropologia..
113
A internao involuntria encaminhada ao Ministrio Pblico por um mdico devidamente registrado
no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento a ser internada
a pessoa julgada.

184
intermedirios que garantam a extino gradual de leitos manicomiais. Por outras
palavras, deve-se priorizar os tratamentos em meio aberto, no lugar da internao
integral, por esta razo, chegam ao CAPS AD os pedidos para avaliao para possvel
internao.

Os tcnicos devem enviar promotoria um documento com a avaliao mdica


do sujeito, sugerindo o encaminhamento mais adequado a ser feito. Tendo em mente
uma diretriz da atual gesto municipal da secretaria de sade de So Bernardo do
Campo, e a pedido dos gestores ligados ao gabinete do prefeito, os profissionais
devolvem aos promotores documentos argumentando os benefcios da proposta
teraputica do CAPS. Neste mbito, instaura-se uma disputa teraputica protagonizada
pelos tcnicos em defesa da proposta do tratamento em meio aberto, algo que, para eles,
de fundamental importncia para demarcar suas posies polticas acerca dos modelos
de assistncia reivindicados pelo movimento da luta antimanicomial. Com a chegada
destes pedidos e o posicionamento adotado pela equipe do CAPS AD em impedir que a
pessoa judiciada seja internada, estes profissionais se colocam a discutir formas de
ampar-la na rede de sade. Estas sero as questes a serem descritas e analisadas
adiante.

Quando a demanda da internao aparece no CAPS AD, seja por meio de


familiares que passam no acolhimento fazendo um apelo equipe, seja por meio da
demanda judicial da Comarca municipal114, de pronto os profissionais realizam uma
reunio de equipe para avaliar coletivamente as aes futuras que resultaro numa
interveno teraputica. O caso Cleber foi tema de uma das reunies que pude
acompanhar. O tcnico Davi apresentou um pequeno resumo da histria institucional do
usurio que, desta vez, estava sendo julgado para uma futura internao involuntria:

Cleber tem 27 anos, usurio de mltiplas drogas, tem transtorno


bipolar, esteve internado no Lacan [hospital psiquitrico da cidade]
durante alguns meses. J passou no CAPS em 2011, mas no aderiu ao
tratamento. A me dele procurou o servio recentemente. Ela foi
encaminhada para o grupo de famlia, mas no retornou mais. A
famlia fez o pedido de internao involuntria para Cleber. O

114
Os pedidos de internao compulsria processados pelos juzes do Estado de SP nem sequer chegam
ao CAPS AD. Nesses casos, a pessoa passa por outro processo judicirio, so outras instncias mdicas
que redigem o laudo mdico. No Hospital Psiquitrico Lacan, localizado em So Bernardo do Campo,
muitos dos leitos so financiados pelo governo do estado.

185
processo ainda est em julgamento. (Dirio de campo, 25 de fevereiro
2013).

Foi decidido em reunio que Davi, o tcnico com formao em Psicologia, faria
uma visita domiciliar e uma sensibilizao115 famlia, a fim de entender a razo do
judiciado e dos familiares no terem aderido ao tratamento tempos atrs, porque
informaes como estas ajudariam a equipe a elaborar um projeto de tratamento que
convencesse o juiz de que o CAPS AD eficaz para Cleber e que tal projeto fosse
tambm bem aceito pelos familiares. A aproximao de Cleber seria fundamental para
fazer uma escuta e colher informaes necessrias para a elaborao do laudo mdico,
cuja avaliao ser redigida e encaminhada aos promotores.

A caminho do Jardim Yp, bairro popular da cidade, acompanhei o tcnico


naquela visita domiciliar. Ele me dizia da importncia da escuta nesses casos: temos
que conhecer esta pessoa por inteira. O tcnico escutaria Cleber para extrair
fragmentos da histria da vida dele, to importantes para o laudo, que em ltima
instncia seria o documento intermediador entre a equipe e o juiz. O futuro de Cleber
dependeria das impresses causadas naquela visita, de modo que essas seriam discutidas
na reunio de equipe, at que se chegue ao consenso de um projeto teraputico
adequado ao usurio.

Conversamos sobre alguns assuntos com Marta, me de Cleber, mas foi uma
pergunta feita pelo tcnico que desencadeou a escuta: Qual a sua queixa, Marta?
Marta disse que a convivncia com seu filho estava insuportvel: Ele roubou todos os
eletrodomsticos da casa, agressivo, me ameaa, ameaa tambm o padrasto, grita,
xinga, quebra a casa toda, se deixar. Foi por isso que a gente pediu a internao.
Cleber no quis sentar-se na mesa da cozinha conosco, preferiu ficar em seu quarto e
quase iniciou uma discusso com a me quando ela insistiu dizendo que Davi iria at o
quarto conversar com ele. Davi, vendo que a situao estava um pouco tensa, continuou
a conversa em voz alta para que ele pudesse acompanhar do outro cmodo. Bastou
ouvir a palavra internao para que Cleber comeasse a falar. Do outro lado da
parede, ouvia-se a voz. A prtica da escuta se desenrolou de maneira bem minimalista:
Cleber no passava de uma voz, no tinha rosto, nem expresso, nem olhar.

115
O sentido aqui muito parecido ao empregado pelo Consultrio de Rua (captulo 3), quando entendem
que sensibilizar uma estratgia que visa comover e conscientizar pessoas.

186
Foram poucas as perguntas do tcnico. Aps horas de escuta, Davi tentou
finalizar a conversa de forma amistosa: Posso te dar um aperto de mo, Cleber? Ele foi
at a cozinha, apertou a mo do psiclogo e fez o pedido para que a carta (o ofcio do
processo judicial) fosse rasgada. Na avaliao do psiclogo, Cleber estaria em surto116,
como disse. A desorganizao aparece de forma bastante sutil na fala de Cleber, at
parece que tem muito sentido na loucura, disse o psiclogo. E acrescentou ainda que a
narrativa dele era muito fria e calculista, tpica de uma fala psictica. Assim
provavelmente seria o laudo de Cleber.

Davi ficaria responsvel pela redao do laudo a ser enviado aos promotores.
Mas antes do documento ser produzido, um novo debate seria feito pela equipe do
CAPS AD no qual seriam discutidas as possibilidades de acolher Cleber na rede. Diante
do pedido de internao, a motivao do usurio no testada na triagem, uma vez que
o tratamento j se inicia a contragosto da pessoa internada. Por essa razo, o usurio
no passa pela triagem, ele encaminhado diretamente para as demais etapas do
tratamento.

No caminho de volta, perguntei a Davi o que aconteceria com Cleber. Na


avaliao do tcnico, cuja opinio no ser nica ou preponderante na concluso do
laudo, Cleber deveria ser acompanhado na ateno bsica (nas UBS), assim ele
receberia cuidado de profissionais do PSF sem saber, j que no houve da parte dele
nem dos familiares a aceitao para o tratamento. A proposta de Davi seria improvvel
de ser aceita consensualmente pelos demais profissionais, uma vez que seria difcil
convencer o juiz de que na rede bsica de sade Cleber estaria bem supervisionado. Ali
os cuidados so menos pungentes, j no CAPS AD, o tratamento exige mais
responsabilidade do usurio e o acompanhamento profissional mais cauteloso.

Seria arriscado propor ao Judicirio um tratamento nos servios de ateno


bsica porque escapa ao modo como o juiz provavelmente pensaria uma alternativa ao
confinamento dos hospitais psiquitricos. Isto quer dizer que os tcnicos devem lidar
com um repertrio de exigncias implcitas no processo de internao e um tipo de
discurso palatvel ao juiz. o domnio de uma escrita tcnica capaz de convencer
queles que tm o poder de determinar as sentenas que se configura o desafio dos
tcnicos perante o juiz. Em um ncleo de medidas socioeducativas, Munhoz (2013) nos

116
Uma etnografia dos CAPS para pessoas em sofrimento psquico de Sartori (2010) nos mostra como se
configura o cuidado com pacientes em crise.

187
mostra que o domnio de uma tcnica de argumentao e escrita o modo de fazer com
que certos detalhes sejam mostrados, outros omitidos, a fim de revelar um certo tipo de
menino ao juiz e convenc-lo a no internar o julgado. O que descreve Munhoz no
peculiaridade dos ofcios que circulam no judicirio, outros estudos j haviam mostrado
que os documentos - com termos prprios, forma distinta, campos e at instrues para
seu preenchimento induzem a leitura e a interpretao, e por meio das categorias
escondem fatos e tornam outros observveis (Heimer 2006)117.

Afinal, que noes balizam as decises judiciais para uma internao? A


essncia das justificativas das internaes, previstas na Lei 10.216/2001, tem respaldo
em algumas noes da psiquiatria acerca da pessoa portadora de transtorno mental ou
do momento da crise. Numa avaliao das ressonncias dos termos psiquitricos na
legislao, Lima (2007) expe que o sujeito diagnosticado com transtorno mental est
submetido ao rebaixamento ou estreitamento da conscincia118 ou ainda com a
preservao da conscincia a pessoa encontra-se sem capacidade para uma deciso
racional119 (2007: 2). Decorre que, nas instncias judicirias, entende-se que o sujeito
avaliado perdeu a sua capacidade de discernimento e coloca sua prpria vida e de
terceiros em risco, tal como aparece na legislao. Na Psiquiatria, elencam-se ainda
mais riscos, como dizem, para estes sujeitos, como observa o autor: risco de auto-
gesto, de heteroagresso, de agresso ordem pblica, de exposio social e
incapacidade grave de auto-cuidado (2007: 2).

de responsabilidade do Estado garantir o direito de proteo da pessoa com


transtorno mental, de que trata a lei citada. Amparada nas concepes formuladas no
campo da Psiquiatria, a resoluo da lei de proteo integral, incluindo servios
mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros (Art. 3,
2). Por essas formulaes, a sugesto de Davi para tratar Cleber nas UBS seria
inaceitvel no Judicirio. O que deve aparecer nos laudos, fato que depende do

117
Uma ressalva importante de Villela (2011) sobre o modo de encarar os documentos vale ser feita. Em
sua anlise documental sobre distrbios existentes na primeira repblica do Serto de Pernambuco
contra a ordem pblica, o autor chama ateno para o fato de que os documentos possibilitam
estabelecer, sempre a partir de pontos de vistas, como as autoridades pblicas responsveis pela
segurana lidam com esta questo. Entretanto, os documentos no so encarados como vocalizaes
eternas, mas como efeitos da ao humana (: 16).
118
Nas classificaes psiquitricas, com base no CID-10, Lima (2007) mostra que para este caso os
diagnsticos so o estupor catatnico esquizofrnico ou depressivo, no transtorno dissociativo histrico,
retardo mental,
119
Segundo o que se consta neste trecho, as classificaes psiquitricas referem-se aos transtornos
delirantes e alucinatrios e outros.

188
argumento desenvolvido na escrita, o modo como os mltiplos servios do CAPS AD
garantem a integralidade do usurio e como essa rede contribuir efetivamente para a
retomada do discernimento do doente, para usar os termos da lei.

Tendo em vista essas concepes jurdicas, a equipe coloca-se a discutir as


formas para garantir a integralidade cobrada pelo juiz. Quando a pessoa julgada no tem
sequer abrigo, os parceiros da rede devem ser mobilizados para acolher o usurio
avaliado pelo juiz. Alm de estabelecerem parcerias com o PA psiquitrico (para os
leitos), os profissionais do CAPS AD tambm contam com a equipe da Casa de Apoio
Transitria (CAT)120, onde o usurio poder residir durante o perodo de tratamento no
CAPS AD. Esse tipo de projeto ganha mais fora argumentativa no Judicirio uma vez
que se aproxima pouco mais dos desgnios da lei, o da integralidade. Assim, os
sentenciados ficam mais retidos nas malhas da rede de sade.

Os ofcios, entretanto, no so suficientes para persuadir o juiz. A coordenadora


conta que tambm preciso sensibilizar os promotores, por isso, os convidam a visitar a
rede de sade do municpio. Neste caso, a conversa e a sensibilizao um dos modos
dos profissionais da sade apresentarem pouco mais a perspectiva humanizada no
Judicirio, por isso um modo de fazer poltica, segundo nos conta a coordenadora:

Por isso que importante uma boa conversa com a promotoria. H um


ms atrs eu fui com a secretria de sade mental fazer uma conversa
com a promotora. Foi to bom. Ela veio aqui depois. Era uma
compulsria que ela ia pedir, dai a gente ofereceu a CATI. Ele [a
pessoa processada] est na CATI. Ela veio aqui, ela adorou. Achou a
ideia super boa e no estou dizendo que garantia de sucesso, uma
tentativa diferente, onde a gente no vai tolher a autonomia e o direito
de escolha da pessoa. Essa a diferena. Mas foi muito legal. Ela [a
promotora] viu outro caso pra mim, ela me ligou perguntando se eu
dava um jeito de ajudar essa pessoa. Ento, muito importante essa
conversa com a promotoria e com o judicirio, pra que a gente possa
articular bem essa questo da internao compulsria. (Entrevista com
a coordenadora do CAPS AD).

Nos relatrios encaminhados aos promotores, alm do parecer mdico preciso


ser escrita em linhas muito gerais uma proposta de tratamento, no como o PTI mas um
esboo genrico das contribuies que o CAPS AD e a gesto intersetorial da sade tm

120
Tambm chamadas de Repblicas Teraputicas.

189
a oferecer para o sujeito. Nesses textos, argumenta-se a favor dos principais conceitos
com os quais trabalham a equipe profissional, tais como a ideia de liberdade, a
individualizao, a multidisciplinaridade da equipe, a responsabilizao; tudo isso
aparece na escrita dos relatrios como fatores e condies elementares de uma
tecnologia teraputica eficaz, por isso, so elencados como argumentos para
desqualificar o projeto psiquitrico, como aparece na fala da coordenadora:

A gente acredita que o usurio vai se beneficiar de ficar num regime


aberto. Ele vai poder realizar um projeto teraputico. A gente no
acredita que a pessoa vai ter uma melhora num lugar fechado, onde
ela vai ficar num lugar fechado e no vai ser trabalhada com
autonomia. Ela pode mudar muitas coisas, muitos caminhos, e
fechada, ela no faz nada. Ela fica simplesmente fechada. Voc fecha
a pessoa por X tempo. E ai? Oque mudou? O que foi trabalhado com
ela? A alegao sempre neste sentido porque a gente acredita que
uma pessoa em liberdade e com escolhas, ela pode escolher tambm
fazer diferentes do que ela estava fazendo at o momento em que
levou ela a um pedido de internao compulsria (entrevista com a
coordenadora do CAPS AD).

Certas palavras-chave servem no apenas como substituio mas tambm como


poderosos artifcios retricos, implantados estrategicamente a fim de travar uma tenso
entre as linguagens comparadas e precisar com maior exatido o argumento dentro de
uma quadro mais geral. o que nos diz Urciuoli (2000) sobre a aplicao de termos
vagos ou muito precisos em audincia. Cada termo expressa uma fora, do mesmo
modo que desempenha um papel de articulador de diversos campos.

O fluxo aberto no Judicirio no deve ser cortado aps o envio do relatrio,


porque os profissionais do CAPS AD acreditam que cada caso ali registrado, ainda que
seja para uma avaliao, deve ser acompanhado mesmo quando a sentena final a
internao. Casos como estes so sempre discutidos em reunies intersetoriais e com a
cpula de secretrios, coordenadores dos setores e gestores ligados ao gabinete do
prefeito, porque entendido que tais disputas fortalecem o atual governo municipal que
j declarou seu posicionamento poltico de combate internao compulsria.

As internaes so casos que convocam a rede toda, no apenas o CAPS AD.


de interesse dos trabalhadores dos servios e dos gestores das polticas pblicas

190
assumirem para si o compromisso da tutela desses sujeitos porque casos como estes,
quando abrem a comunicao no Judicirio, trazem tona aspectos significativos das
disputas teraputicas humanizadas. nas mediaes dos documentos que se confrontam
os modelos teraputicos em meio aberto e o modelo psiquitrico obsoleto, para seguir o
argumento dos gestores de So Bernardo do Campo. Para os profissionais travada uma
disputa no mundo dos papis, cujas armas que possuem a argumentao. To
fundamental quanto necessrio o embate no Judicirio porque publiciza a proposta
poltica para sade defendida pelos atuais gestores municipais.

Luta poltica no a nica realizada no mundo dos documentos. Estes artefatos


tecnocrticos gerenciam incontveis prticas, de domnios muitos diversos. Procurei
mostrar descritivamente que uma vez retidas neste aglomerado da rede as pessoas
transformadas em usurios passam a ser gerenciadas por tcnicos e artefatos
(documentos, softwares e medicamentos). Aqui quase tudo documentado, o projeto
para a retomada da autonomia do sujeito, chamado de PTI, a individualizao do
usurio tambm resultado de um longo processo descritivo e documentado no
pronturio, incluindo as prescries mdicas, as entradas e sadas no CAPS AD.
Tambm so registrados os direitos e os deveres de todas as pessoas envolvidas no
processo teraputico, atravs do contrato de convivncia, as parcerias atadas entre
outros servios da rede, as reunies e as deliberaes.

No CAPS AD, o governo dos desejos, da moral disciplinar e da tica do cuidado


de si so inscritos nos papis, para depois serem quantificadas e avaliadas ao final do
processo de tratamento. Administra-se tambm a conduta dos profissionais, os fluxos, a
continuidade das aes. De um lado, porque so os registros que asseguram
transparncia e a avaliao, de outro, porque efetivam as relaes. Os documentos so
recursos e tambm idioma que cumpre, sob a rubrica das auditorias, os desgnios do
humanismo.

Procurei descrever o fluxo dos usurios que entram no CAPS AD e ali


permanecem em cuidado at serem devolvidos sociedade novos indivduos aptos a
sustentar relaes das quais estavam antes apartados. Espao de ascetismo e resguardo,
no aglomerado CAPS AD, concentram-se matrias para as reformas da alma:
trabalhadores que ajustam as particularidades dos sujeitos e os conduzem imerso em
si mesmos; tcnicas de escuta; medicamentos que agem sobre os desejos, documentos

191
que mapeiam as ticas, os comportamentos, as transformaes corporais e as histrias;
softwares de monitoramento que perseguem as condutas.

O indivduo doente, trazido da rua pelos redutores de danos, pelos familiares


insatisfeitos, pelos ofcios judiciais desafia, no limite, a noo de humanidade que se
construiu entre ns. A doena manifesta-se como tal quando o controle perdido,
quando alguns laos so rompidos e o sujeito pouco a pouco dessocializado.
porque inventamos uma sociedade com regimes de integrao calcados nas disciplinas
que os doentes so apartados, porque tambm so insubmissos a elas. Mas a direo
das escolhas e dos desejos a marca onde reside, no pensamento ocidental, a condio da
nossa autonomia e da nossa humanidade. Uma definio humana ambgua como essa j
tem em seu cerne a intolerncia diversidade, pois uma humanidade que se concretiza
por excluso: ter ou no ter autonomia. Tal formulao em muito se difere do que
colocou o filsofo Mncio: autonomia a grande via da regulao em busca do
transcendental, do Cu, para os chineses (Jullien 2001: 59-61).

Sob essa lgica, sempre teremos uns sujeitos mais humanos que os outros. E a
humanizao invocada na Sade Coletiva como bandeira de luta novamente encontra-se
num impasse: no lugar de lidar com as diferenas que a manifestao humana por
excelncia, as polticas de humanizao podem ser motivadas pela intolerncia aos
indisciplinados e insubmissos e cujas teraputicas os conduzem necessariamente a uma
dessocializao para, em seguida, reformar essas almas e reinseri-las numa
sociedade demasiadamente inflexvel.

192
PARTE 3

OS CLCULOS DO GOVERNO EM
REDE: OS EMPREENDIMENTOS
PARA MEDIR, AVALIAR E
CALCULAR A SADE

193
Captulo 5 A gesto da sade no mundo
dos registros: empreendimentos tcnicos,
polticos e pessoais para construir a rede

Now it must here be understood that ink is the great


missive weapon, in all battles of the learned, which, conveyed
through a sort of engine, called a quill, infinite numbers of these
are darted at the enemy, by the valiant on each side, with equal
skill and violence, as if it were an engagement of porcupines.
(Jonathan Swift, The Battle . . . between the Ancient and
Modern Books, 1710)

Em muitas pesquisas os documentos ocupam um lugar secundrio, na maior


parte dos casos so esquecidos. Quando aparecem, eles so descritos como objetos que
fazem intermediaes. Algumas respostas tm aparecido na Antropologia, sugerindo
tanto um novo caminho analtico para pesquisas com documentos quanto outras
convenes estilticas de uma nova escrita estas respostas etnogrficas foram reunidas
por Riles (2006). Dos materiais de campo que encontrei durante a pesquisa em So
Bernardo do Campo, parte significativa deles so inscries materiais de todo tipo:
planilhas, pronturios, mapas, fichas, cadastros, recados, manuais, folhetos, normativas
impressas, enfim, um mundo de papis e de tinta. Procurando entender a centralidade
dos registros e do ato de registrar na dimenso da gesto intersetorial, reservei a terceira
parte da tese para olhar mais atentamente que relaes tais inscries estabilizam, que
campo de fenmenos elas suscitam, o que elas iluminam e o que ocultam. Mais do que
isso, entendo que sem os registros a administrao da sade no acontece, os usurios
no aparecem nos servios como casos, sua histria no registrada nos pronturios, as
parcerias nao so atadas pelos encaminhamentos, nem o trabalho dos profissionais

194
podem ser auditorados, enfim, no h gesto alguma sem uma pilha de papis e de
programas computacionais.

Assim, os registros revelam num primeiro momento os esquemas produzidos


pelos trabalhadores e gestores da sade para visualizar as parcerias, melhor calcular os
encaminhamentos, reparar e vasculhar os pontos de engate da rede (cf. Captulo 5), em
outro momento (cf. infra Captulo 6), os registros cartogrficos iluminam a gesto dos
territrios, esta dimenso to central dos governos.

Com esses rituais de inscries e verificaes, acredita-se que toda a


potencialidade da gesto intersetorial est sendo aproveitada. Essa ideia aparece com
outra formulao quando gestores da rede discutem o que seria uma gesto ideal:
aquela em que o caso j fora previsto e para ele j foram arquitetadas maneiras de
administr-lo. Uma gesto ideal em sua verso humanista aquela em que o cuidado
integral, isto , a pessoa tratada em vrias dimenses. Contudo, para que um cuidado
seja pleno, dentro dos desgnios dos servios, as circunstncias devem ser antecipadas
em previses, em clculos e em planejamentos.

A tarefa que enfrentarei neste captulo descrever os materiais e os esforos que


tornam possveis efetivar os clculos da gesto. Entendo o clculo como um conjunto de
operaes efetivadas para encontrar um resultado que montado pela combinao de
muitos fatores. Por essa razo, se o resultado buscado o ideal da intersetorialidade, na
sua verso administrativa, e a integralidade, na verso humanista, imperativos estes que
impulsionam a criatividade no plano prtico, as operaes que irei apresentar so
procedimentos que colaboram no aperfeioamento da gesto, isto , as operaes para
enxergar as coisas na rede, conjeturar as possveis parcerias, esquematizar medidas
futuras, montar estratgias de ao, reparar, padronizar, entre outras. Esses so os
clculos feitos pelos trabalhadores e gestores da sade de uma gesto intersetorial.

Os materiais sobre os quais irei debruar-me neste captulo so, num primeiro
momento, fluxogramas e protocolos de atendimentos produzidos ou utilizados pela
equipe do Consultrio na Rua (Captulo 5.1 e 5.2), cujos artefatos so mobilizados para
planejarem intervenes precisas num pblico-alvo muito visado, pessoas em situao
de rua e usurios de drogas. Estes documentos materializam os clculos e as estratgias
da gesto para melhor encaminhar, estabilizam em forma de fluxogramas o itinerrio
dos movimentos, a mensurao das parcerias potenciais e inscrevem nos protocolos a

195
estimativa das condutas previsveis para uma ao ideal. Mais do que isso, ao tornar
visveis as conexes possveis para a gesto da sade, essas inscries materiais so
tambm fundamentais para tornar evidentes e mais eficazes os canais de comunicao
nos aparatos de gesto.

oportuno ressalta que tais planejamentos no so exigncias exclusivas do


Consultrio na Rua, eles so parte de um plano de ao municipal, a partir do qual
oficiais administrativos de outras esferas de governo buscam calcular a forma mais
incisiva de intervir sobre este pblico.

O software Hygia (Captulo 5.3) utilizado para esquadrinhar todas as matrias


conectadas na rede tambm ser matria de investigao deste captulo. Procuro mostrar
como operam ferramentas tecnolgicas para mensurar em detalhes e em grandes
quantidades fenmenos de qualquer natureza, assim como tais recursos compartilham
informaes de um ponto a outro na rede, facilitando os fluxos de toda natureza, mas,
sobretudo, os de comunicao. Eles tambm produzem imagens da rede (as parcerias, o
movimento das pessoas, as aes dos trabalhadores, etc.). Por fim, descrevo outros
empreendimentos pessoais para ligar os pontos da rede, fazer com que os servios se
enxerguem, desta vez com os apoiadores (Captulo 5.4), pois eles esquadrinham os
aparatos de gesto. Estes trabalhadores procuram enxergar os pontos de engate,
examinar as parcerias, olhar de dentro os aglomerados, de modo que eles possam
identificar as fendas abertas e as conexes potenciais, mas tambm possam extrair
dados e avaliar o funcionamento intersetorial deste aparato.

Assim, irei seguir a gesto da sade no mundo dos registros para buscar uma
abordagem etnogrfica de um modo de gesto contempornea. Entendo os documentos
como artefatos tecnocrticos, seguindo a sugesto de autores que fizeram uma
etnografia dos artefatos do conhecimento moderno (Riles 2006; Biagioli 2006; Reed
2006; Vianna 2010, 2014). Como tais, eles so capazes de mobilizar uma rede de ideias,
pessoas e tecnologias; revelam temporalidades e retricas. Riles (2006: 7) ainda sugere
a potencialidade dos documentos em proporcionar a apreenso da modernidade
etnograficamente.

O que os registros no campo da sade revelam do mundo contemporneo?


Veremos que os fluxogramas e os protocolos colocam mostra a dimenso do clculo
na administrao pblica. Como planejar uma ao para que ela seja certeira? Como

196
visualizar a potncia dos equipamentos? Como fazer com que pessoas e coisas circulem
de um lado ao outro? O impasse deste tipo de clculo veio tona em nossos tempos em
funo do desafio de cuidar de pessoas em liberdade, diferente do que se calculava em
instituies fechadas. Governar em liberdade configura a inventividade do pensamento
governamental neoliberal, como mostraram Deleuze (2008 [1990]), Castel (1981) e
Rose (1999 [1989]), uma vez que expandida a zona de autonomia de pessoas e
entidades mas sempre emaranhadas em novas formas de regulao. Muito prximo ao
que noto nos modos de funcionamento das redes de sade, Miller e Rose (2008)
mostram que no governo distncia as formas de poder so construdas sobre tal
premissa. Como cuidar de pessoas em seu aspecto mais amplo, de forma articulada,
sem que elas se percam na rede? Como incitar a circulao entre diversos setores de
modo ordenado? Como acompanhar o movimento das coisas?

O desafio de uma gesto em liberdade monitorar os movimentos. Argumento


que os registros so os artefatos fundamentais para seguir tudo que circula na rede, eles
tambm gravam os rastros das coisas que se colocam em circulao. Ademais, os
registros revelam os clculos da gesto. Foucault (2008a) foi quem trouxe a ideia de que
o problema enfrentado pelas artes de governar precisamente o clculo. Nem em
demasia, nem escasso: o dilema da arte de governar a medida suficiente do exerccio
de poder121. O impasse do clculo aparece mais concretamente no nascimento da
Estattica, que para Foucault (idem.: 365), etimologicamente, estatstica o
conhecimento do Estado, o conhecimento das foras e dos recursos que caracterizam
um Estado num dado momento. Quando foi desbloqueada a arte de governar,
passagem que marca a substituio da Soberania para os Estados modernos, uma srie
de quantificaes dos fenmenos da vida, das mercadorias em circulao, do territrio e
das pessoas registraram essa nova funo do Estado em administrar.

Rose (1999 [1989]: 6) mostra que a Estatstica depende de inscries no mundo


material - relatrios, mapas, grficos, nmeros, desenhos. A esse propsito, Hacking
(1982) verifica que na primeira metade do sculo XIX os nmeros representaram uma
resposta poltica dada pelo Estado para otimizar o governo. Esse modo de governar
exigiu uma avalanche dos nmeros impressos.
121
Sobre essa premissa, Foucault (2008b) sinaliza que o princpio da autolimitao do governo, problema
da razo governamental moderna do sculo XVIII, foi buscado no mercado, lcus tambm da verdade:
na medida em que, atravs da troca, o mercado permite ligar a produo, a necessidade, a oferta, a
demanda, o valor, o preo, etc., ele constitui nesse sentido um lugar de verificao, quero dizer, um lugar
de verificabilidade/falsificabilidade para a prtica governamental (: 45).

197
Com isso, compreendo que esse conjunto de empreendimentos pessoais e
tecnolgicos produz redes na medida em que tambm as submetem s varreduras, aos
reparos, s contagens, s leituras em detalhes. Sem os artefatos surgidos nessa
avalanche dos nmeros, seria impossvel materializar uma administrao com
intenes e medidas precisas. Por isso, os registros so artefatos centrais dos governos.

5.1 O itinerrio dos fluxos: clculos estabilizados nos fluxogramas

Com grande frequncia gestores ligados coordenao das secretarias


municipais, cujo encargo majoritariamente administrativo, exigem dos demais
trabalhadores a abertura dos fluxos. Sobre tal tarefa recai a importncia fundamental
de construir pouco a pouco aparatos em rede, de modo que so pequenas e meticulosas
iniciativas que entrelaam os servios.

Como o trabalho de interligao dos canais artesanal, uma das formas que os
trabalhadores da sade utilizam para conectar os servios registrar o movimento das
coisas. Tais inscries torna visvel o caminho dos fluxos, de tal forma que um desenho
da rede estabilizado nos documentos. Prtica to comum no mundo empresarial, essas
figuras da contabilidade tornaram a economia visvel e o mercado mensurvel
(Hopwood & Miller 1994). A arena dos sistemas de sade tambm foram alvos de
sucessivos procedimentos para torn-la uma entidade calculvel (Kurunmaki; Miller
2008).

Com a elaborao de figuras e esquemas, os profissionais de So Bernardo do


Campo mensuram as parcerias potenciais, por isso tema sempre retomado em
reunies. Para no perder de vista que caminhos so possveis serem tomados em
determinadas circunstncias, os profissionais da rede de sade elaboram mapas das
aes para projetarem o melhor movimento na conduo de um caso, porque entendem
que so programaes como essas que efetivam o trabalho em rede.

Em momentos antes (cf. supra Captulo 3), mostrei que o trabalho da equipe do
Consultrio na Rua fazer intervenes em cenrios de uso de drogas mas tais aes
no se encerram em si mesmas, elas so as primeiras tentativas para enredar pessoas

198
nos aparatos. Eles mapeiam as cenas de uso de drogas, identificam os riscos, abordam
os usurios, escutam as queixas deles, calculam a melhor interveno a ser feita,
oferecem alguns servios, caso a oferta seja aceita, encaminham para o tratamento. O
trabalho no acaba por a. Depois do encaminhamento, cabe tambm equipe fazer
contato com os parceiros necessrios para que o sujeito seja acompanhado. Vale
lembrar que pessoas em situao de rua no costumam aderir ao atendimento, seja
porque no possuem os documentos para efetivao dos cadastros, seja porque sofrem
hostilizao por estarem sujos, ou tambm porque desistem dos tratamentos antes da
concluso. pensando nesses entraves que a equipe faz muitos esforos, no apenas
para trazer esse pblico para os servios, mas garantir que o fluxo correto do
atendimento no seja interrompido por negligncia profissional, ou porque o usurio foi
impedido de ter acesso ao servio por conta de uma burocracia que o desfavoreceu.

Mencionei tambm em outro momento (cf. supra Captulo 3) que os


trabalhadores de rua so treinados a identificar vestgios de risco, seja por meio dos
sinais corporais ou pelos sofrimentos anunciados na fala. No basta saber identificar os
riscos, preciso tambm saber como ameniz-los prontamente por meio de cuidados
bsicos e emergenciais, mas, sobretudo, saber para onde preciso encaminhar o sujeito.
Portanto, o clculo do movimento produzido no encaminhamento fundamental para
colocar o sujeito no fluxo mais adequado Para tanto, a equipe produz uma imagem dos
possveis canais abertos num encaminhamento.

No escritrio do Consultrio na Rua, uma das paredes coberta por cartazes


enormes com fluxogramas desenhados canetes hidrogrficos. Os diagramas do
Encaminhamento e do acompanhamento ocupavam um espao considervel da parede,
compostos por 19 operaes diferentes que foram dispostas graficamente de tal forma
que possibilitasse os redutores de danos visualizarem a dinmica daquelas duas aes, o
movimento gerado por cada uma delas e, importante notar, enxergar a sua extenso na
rede.

199
Figura 7 - Fluxograma do encaminhamento

Figura 8 - Fluxograma de acompanhamento

200
Os fluxogramas so esquemas simplificados para serem estudados at que sejam
memorizados pelos funcionrios. Entende-se que para tecer uma rede necessrio
conhecer os pontos a serem entrelaados, os servios com os quais trabalharo em
parceria, as vazantes abertas. Essa compilao lhes serve como mapas mentais para
direcionar as pessoas abordadas na rua num fluxo adequado de acordo com a queixa
pronunciada. Por exemplo, quando identificado um caso de tuberculose, qual seria o
fluxo ideal? Ainda na rua, no momento da abordagem, o profissional deve saber que
para o tratamento da tuberculose alguns parceiros da rede devem ser acionados: 1) o
laboratrio de anlises clnicas para a realizao do exame; 2) a equipe do Programa
Municipal de Controle de Tuberculose; 3) os agentes de sade das equipes do PSF para
acompanhar a medicao; 4) se o sujeito quiser fazer o tratamento em abrigo, preciso
ativar a parceria do Albergue Noturno; 5) para encaminhar para o Albergue a equipe
deve antes fazer contato com o Centro Pop, da Secretaria de Assistncia Social. Os
redutores de danos devem reconstruir mentalmente esses fluxos para fazerem uma
interveno adequada. Os processos de trabalho devem ser arquitetados de modo rpido
e automatizado.

Seria equivocado colocar o usurio com queixa de tuberculose em outro fluxo


seno este que acabei de esquematizar, pois ele se perderia no aglomerado, ou no
receberia o tratamento ideal para o seu caso. Vejamos o que acontece se um usurio
entra no fluxo inadequado. Imaginemos que um profissional mal informado no
identifique os sintomas da tuberculose e, no lugar de requisitar um exame laboratorial,
ele o encaminhe para uma UPA. Ali o atendimento mais demorado e mais custoso
porque so servios de urgncia e emergncia, geralmente com filas de espera enormes.
Sem os documentos adequados para a ficha de cadastro, um morador de rua j seria to
logo barrado. Ainda que seja atendido e que, na melhor das hipteses, o profissional
mdico recolha uma amostra de escarro para fazer os exames laboratoriais, os resultados
s ficariam prontos dias depois da requisio. O vnculo entre o profissional da UPA e
do morador de rua j se perderia, de modo que nem o mdico nem o oficial
administrativo que o atendeu saberiam localizar o usurio na rua. Com muita sorte, ele
voltaria ao servio para pegar os resultados.

Daqui decorre que um equipamento de sade ficaria sabendo de um caso de


tuberculose e nada poderia fazer para resolv-lo. Todos os demais servios que
acompanham casos de tuberculosos no seriam contatados, no haveria comunicao,

201
nem parceira, nem trabalho intersetorial. Na melhor das circunstncias, o mesmo
usurio voltaria a entrar na rede por alguma outra porta de entrada, uma UBS ou
Hospital. Assim, com as malhas frouxas, o usurio no fica retido na rede, ele entra
num servio e logo sai, no movido pelo fluxo adequado para que seu caso seja
manejado dentro dos desgnios da intersetorialidade e da integralidade.

Muitas vezes acompanhando as aes da equipe do Consultrio na Rua, no


momento em que uma queixa era feita e a partir dela o profissional deve reconstruir
mentalmente aqueles fluxos para fazer uma ao correta, causava-me espanto ver como
arquitetavam rapidamente os processos de trabalho, algo que para mim era uma tarefa
quase impossvel. Ter em mente a projeo dos movimentos atravs dos quais as
pessoas iro deslocar-se no emaranhado fundamental para mensurar a ao no
presente e projet-la no futuro, sem isso a rede no seria utilizada como um aparato
intersetorial.

O clculo das aes procedimento elementar para a administrao dos servios


no mbito da gesto intersetorial, ainda que em cada equipamento de sade haja outros
clculos (cf. supra Captulo 3 e Captulo 4). As prticas calculistas alteram
profundamente a capacidade dos agentes, das organizaes e as relaes entre eles,
assim como liberam novas formas de agir, por essas razes que Rose (1992) as entende
como tecnologias de governo (: 183). Das formas de quantificao, o clculo tem a
particularidade, segundo Miller (2001), de traduzir diversos e complexos processos num
nico registro.

Os fluxogramas so boas imagens para visualizarmos os clculos das aes, mas


tambm eles registram os rastros dos movimentos. Deste modo, a esquematizao dos
fluxos refaz o itinerrio do usurio nos aparatos. O exemplo que os redutores de danos
nos trouxeram o caminho que um morador de rua poder seguir na rede, ou seja, um
clculo probabilstico dos movimentos previstos para este pblico. Entretanto, outros
fluxogramas mais complexos, registram no os movimentos previsveis, mas os ideais
para obter um cuidado integral. Quando planejado o fluxo ideal de um pblico, dizem
que se constri uma linha de cuidado. Essa a imagem pensada para traar o itinerrio
de um fluxo sem que o cuidado seja interrompido cuidado contnuo, tal como uma
linha.

202
No campo da sade, o termo linha de cuidado empregado para ordenar o fluxo
de um pblico especfico, assim todos os profissionais visualizam de forma objetiva o
movimento mais propcio para cuidar de forma integral do usurio. Muitas linhas
podem ser criadas, a depender das escolhas polticas de gestores municipais ou das
exigncias normativas de outras esferas de governo. Para abrir um trajeto ideal no qual
o usurio ir caminhar, preciso juntar os servios da linha (articul-los, melhor
dizendo) e abrir as portas de passagem, seno o fluxo interrompido em algum dos
trechos. Muitas linhas de cuidado so elaboradas na Sade Pblica e Coletiva, as linhas
de usurios de lcool e drogas, de sade mental, de gestantes, de hipertenso e diabetes,
de obesidade, de urgncia e emergncia. Usa-se a linha para planejar o fluxo ideal na
rede. o tipo ideal de itinerrio que tomado como parmetro para se planejar a
arquitetura da rede.

A esse respeito, cabe dizer, ainda, que os fluxogramas e as linhas, na


simplificao que os configuram, so depurao dos demais processos envolvidos nas
aes, de maneira que ao final de um procedimento de purificao parece restar apenas
o elementar. A objetividade, no ideal moderno, ganha o sentido de neutralidade, pois
fogem dos diagramas dos fluxos e das prticas calculistas os interesses polticos e as
intrigas, os debates e as disputas, conservando apenas a ideia de que das aes foram
enxugadas as impurezas. Mas a objetividade cientfica, esse ideal de verdade para os
modernos, consequncia de processos que Latour (1994 [1991]) entende como
purificao; atravs da dissociao e do estabelecimento de fronteiras claras,
separando cuidadosamente a parte que pertence s coisas em si e a parte devida
economia, ao inconsciente, linguagem ou aos smbolos (: 41). O objetivo percorrido
para a plena realizao da modernidade, que nunca se realizou, diz o autor, seria a
obteno da mxima purificao ontolgica (a natureza dissociada por completo da
cultura).

Nos fluxogramas no aparecem os furos da rede, nem tornam visveis os pontos


de apoios que cada profissional conseguiu ativar nos aglomerados, tambm no
aparecem as ordens que determinam a prioridade de algumas aes e no de outras, no
visualizada a escassez dos recursos, nem os rudos de comunicao ou os papis que
se perdem e os dados que no sistema so perdidos. Nos fluxogramas aparecem apenas
os clculos de um fluxo purificado dos imponderveis.

203
Alm das projees futuras que um fluxo pode ter, tambm so inscritas nos
papis as condutas profissionais. tema da prxima sesso.

5.2 Padronizao do cuidado nos protocolos: o clculo das aes para


gestantes

A padronizao dos fluxos outro investimento fundamental para criar


estratgias de planejamento, para elaborar uma tipo de gesto ideal, a sua melhor
performance no cotidiano. Assim so criados procedimentos padres, os chamados
protocolos de atendimento, para serem seguidos pelos profissionais. A formalizao dos
fluxos implica em estabelecer uma srie de condutas padronizadas, levando-se em conta
todas as estratgias para direcionar o caso de forma mais eficiente possvel aos demais
parceiros da rede. Esses so os fluxos compactuados pelos servios. Nem todos os
movimentos previstos so protocolados, apenas aqueles que, por conta de seu grau de
complexidade ou vulnerabilidade estimado pelos gestores, tornam-se prioritrios nos
servios. O fluxo das gestantes um desses exemplos de prioridade, uma linha de
cuidado especfica, uma vez que a gesto delas passou a ser uma questo importante
para o cenrio das polticas pblicas de So Bernardo do Campo.

A necessidade de articular diversos servios para atender s gestantes veio a ser


prioritria quando foi identificada essa demanda especfica. Aqui vale um parntese
para deixar claro que so os gestores pblicos quem criam a demanda das gestantes e
no o contrrio, isto porque a linguagem comumente mobilizada para alegar a criao
das demandas no campo das polticas pblicas o idioma dos direitos. Conceder
direitos a expresso usada para justificar a cobertura de servios a um pblico antes
no contemplado pelos servios de sade e que, a partir, da demanda criada, iro
receber cuidados. Por essa razo, a ideia de necessidade que aparece ambivalente:
por um lado mostra-se como a necessidade de a rede oferecer o servio, por outro a
necessidade da populao em receb-lo.

Para esclarecer os deslizes semnticos, Roberto Iunes (1995) apoiou-se na


discusso de especialistas em economia mdica, para compreender como o idioma da

204
economia invade o campo da sade e produz um novo sentido. Assim, a necessidade
entendida nas polticas pblicas como:

aquela quantidade de servios mdicos que a opinio mdica acredita


deva ser consumida em um determinado perodo de tempo para que as
pessoas possam permanecer ou ficar to saudveis quanto seja
possvel segundo o conhecimento mdico existente. [Jeffers et al.
(1971: 46-47) apud Iunes 1995].

Neste caso, so os gestores quem preveem ou avaliam a necessidade de um


servio para um pblico especfico. Uma demanda s criada depois de ser discutida
entre os gestores a necessidade de adaptar os servios de sade para atender os casos
mais prioritrios. Com estes objetivos em vista, os gestores formalizam o trnsito ou o
descolamento ideal dos usurios da nova demanda. E assim, criado um fluxo ideal
para um pblico-alvo.

Quando nasce uma demanda, muita ateno voltada para encontrar uma forma
de equiparar a necessidade de ter acesso aos servios de sade e a capacidade de
oferecer os atendimentos, como a lei econmica bsica da oferta e procura. A propsito
dos emprstimos lingusticos do campo econmico, na Inglaterra da dcada de 1960,
economistas ocuparam cargos importantes no Ministrio da Sade. Segundo Kurunmaki
e Miller (2008), uma nova linguagem passou a ser elaborada nos sistemas de sade em
todos os Estados de bem-estar social, tornou-se o sonho de sucessivos governos fazer
uma medicina calculvel (2008: 9). J Aldred (2008) mostra que o campo da medicina
foi invadido pela lgica do mercado e do empreendedorismo, justificando inclusive
novas formas de envolvimento do setor privado nos servios pblicos de sade. No
negcio do risco, como ela entende esse campo hbrido, o risco normalizado como
parte do planejamento organizacional, e desta perspectiva o Estado parece gerenci-lo
(2008: 26).

Numa situao imprevisvel, que no foi planejada anteriormente, os gestores se


colocam a discutir formas de criar uma rede especfica para tal pblico ( tambm o

205
lugar da demanda)122. Isso quer dizer que so arquitetadas redes especficas para estes
casos, ou em outra linguagem uma linha de cuidado123.

Em So Bernardo do Campo a demanda das gestantes surgiu por exigncia do


Ministrio da Sade para implantar estratgias de combate mortalidade materna e
infantil, organizando a chamada Rede Cegonha (Portaria N 1.459/2011). Trata-se da
padronizao de um modelo de ateno ao parto e ao nascimento. Seria uma linha de
cuidado das gestantes, para retomarmos um bom termo deles. A diretriz ministerial
ordenou o fluxo das gestantes no municpio124, compactuado por diversos servios,
discutido e estudado pelos trabalhadores at que a articulao dos equipamentos fosse
to operante que pudesse tornar visvel uma rede para gestantes. Para garantir a ateno
obstetra e infantil no SUS, as estratgias da Rede Cegonha concatenar o maior nmero
de parceiros possveis, desde a Ateno Primria Especializada. O objetivo, segundo
consta na Portaria 1.459/11, organizar a Rede de Ateno Sade Materna e Infantil
para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade.

A rede que se espera formar para dar conta de todos os processos exigidos no
acompanhamento das gestantes extensa, convoca grande parte dos equipamentos de
sade. A estratgia da intersetorialidade, neste caso, visa garantir o cumprimento da
meta de reduo dos bitos natais, uma exigncia de outras esferas de governo125.
Espera-se com tais medidas diminuir as taxas de mortalidade materna e infantil
Programas de vigilncia sanitria para mulheres grvidas no continente africano,
financiados pela Organizao Mundial da Sade, promovem o controle epidemiolgico
por meio de relatrios estatsticos minuciosos. Esse sistema de vigilncia, prximo ao
modo de funcionamento dos dispositivos sentinelas brasileiros, permite criar uma
cartografia da infeco do vrus HIV e da sfilis em diferentes regies dos pases
(Raynault 1997, Chabrol 2012, Courdec 2011).

O grande desafio colocado pelos gestores e trabalhadores da rede , portanto,


como colocar essas mulheres num fluxo certeiro? Uma vez mais a regulamentao dos
122
Sobre o modo como possvel reconhecer o territrio das demandas, irei mostrar a tecnologia do
geoprocessamento no Captulo 6.
123
Em documento oficial, algumas redes temticas so prioritrias: rede cegonha, rede de ateno s
urgncias e emergncias, rede de ateno psicossocial, rede de ateno s doenas crnicas. Ver:
http://www.conass.org.br/pdf/3a_RAS_CIT%2016022012.pdf
124
So Bernardo do Campo foi o primeiro municpio brasileiro a aderir Rede Cegonha.
125
Em setembro de 2010, o Secretrio Geral das Naes Unidas, lanou a Estratgia Mundial para a
Sade da Mulher e da Criana, com foco na reduo da mortalidade materna e infantil. Esta estratgia
foi pactuada pelo Brasil em maio de 2011, juntamente diversos pases. Sobre as diretrizes internacionais
e os elementos constitutivos das redes de ateno sade no Brasil, em especial a Rede Cegonha.

206
fluxos que permite produzir alguns esquemas que visam interligar os servios e alinhar
as condutas entre eles. Outra funo primordial dos registros estabelecer
objetivamente que condutas abrangem cada uma das aes, como deve ser a abordagem,
que exames devem ser solicitados, que documentos so produzidos em cada um dos
procedimentos; todos esses modos de agir so estabilizados no protocolo. Neste registro
formalizada uma espcie de guia para a ao dos trabalhadores. Mais do que uma
padronizao, porque as instrues normativas podem ressoar como jurisprudncia,
entendo os protocolos como um mapa das aes para o cuidado, mais instrutivo do
que normativo.

Protocolar um modo de tornar estvel uma srie de negociaes e discusses


anteriores, mas cujas deliberaes culminam na produo de um documento. Porter
(1995) nos fala que a padronizao no apenas a imposio de um sistema de
regulamentao burocrtica. Mais do que isso, padronizar uma condio de interao
em sociedades diversificadas que exige construir sentidos comuns. Sem esta operao
no haveria transaes comerciais, por exemplo. A coordenao de atividades entre
zonas amplas possvel pelo esquema da padronizao porque produz um sentido
atravs do qual as atividades amplamente dispersas podem ser compatveis umas com as
outras. Portanto, a padronizao alinha os sentidos dispersos e vagamente interpretados.

A esse respeito, o secretrio de sade do municpio no perodo de 2009-2012,


concedeu uma entrevista no Portal da Inovao da Gesto do SUS, na qual anuncia as
estratgias adotadas por sua equipe para a implementao da rede de sade de So
Bernardo do Campo. Ele entende que para interligar os servios preciso aprimorar o
processo de comunicao, cujos empreendimentos adotados para alcanar tal intento
a produo de protocolos clnicos:

Tambm aprimoramos a comunicao entre os profissionais. Fazemos


a construo dos protocolos clnicos com forte parceria e adeso dos
profissionais de sade. Ao invs de incorporar um protocolo j exitoso
de outro municpio ou do prprio Ministrio da Sade, ns temos
muito cuidado em fazer um processo de gesto participativa, por meio
de oficinas que envolvem mdicos, farmacuticos, odontlogos,
enfermeiros, gerentes de unidades e diretores de hospitais, partindo de
um material de referncia, mas adaptando a nossa realidade e com a
adeso dos profissionais ao processo. Isso vale para a rede de cuidado
materno infantil, a Rede Cegonha, para a rede de hipertenso,

207
diabetes, urgncia e emergncia, para tuberculosos. (Entrevista de
Arthur Chioro)126

O sentido que o secretrio d aos protocolos, e sua funcionalidade prtica, a


produo de uma linguagem compartilhada, muito prximo como entende Porter
(1995). Essa redutibilidade permitida pela padronizao tem funo elementar numa
gesto intersetorial, uma vez que so estabelecidos procedimentos claros e objetivos
para direcionar as condutas profissionais. A padronizao das aes, feita atravs de
esquemas lgicos e concisos, permite criar uma linguagem de comando, pois os fluxos
protocolados apresentam instrues para a execuo de cada uma das aes que
impulsiona o usurio no fluxo (para onde encaminhar, como abordar, o que escutar nas
queixas, etc.).

O fluxo das gestantes, excepcionalmente, j veio protocolado do Ministrio da


Sade127, embora fuja do escopo desta pesquisa, indicar como foi estabilizado tal
documento. A regulamentao de um fluxo um processo longo e demorado, exige
muita discusso entre os parceiros, at que todos compreendam e executem de forma
satisfatria o andamento do usurio na rede. Os esforos empreendidos para
regulamentar o fluxo das gestantes, e com isso atar os ns da Rede Cegonha, no foram
escassos. A elaborao das diretrizes propositivas desta rede especfica foi feita por
gestores responsveis pelos servios comprometidos, deste conselho participaram os
coordenadores dos Hospitais, da Ateno Bsica e da Ateno Especializada, a partir do
qual foi elaborado o Plano de ao regional e municipal128.

126
Cf. Entrevista de Artur Chioro disponvel em: http://apsredes.org/site2013/blog/2012/03/25/ademar-
arthur-chioro-secretario-de-saude-de-sao-bernardo-do-campo-sp-fala-sobre-a-experiencia-do-municipio-
com-a-implantacao-dos-nucleos-de-territorializacao-a-integracao-da-upa-com-a-unidade-basic/
127
Outros fluxos surgem pela discusso que os gestores e trabalhadores da sade mental do municpio
levantam, como o caso do fluxo do morador de rua.
128
Este documento registra a adeso do municpio Rede Cegonha, por esta razo ela firma um
compromisso com o Ministrio da Sade. Nele deve conter as informaes do grupo condutor
municipal, a descrio do plano de ao, as metas quantitativas e a programao fsica e financeira.
Mais instrues no endereo: http://aplicacao.saude.gov.br/sisredes/

208
Figura 9 Fluxograma de cuidado gestante. Fonte: BRASIL. Ateno Integral Sade da Mulher e da
Criana. REDE CEGONHA: Estratgia de qualificao da ateno obsttrica e infantil. Ministrio da
Sade. s/d.

209
Ainda faltava ajustar com os parceiros os protocolos de atendimento para que as
diretrizes orientassem as aes deste plano. Para tanto, os membros do colegiado da
Rede Cegonha fizeram sensibilizaes e treinamentos em diversas instncias da rede de
sade, como ocorreu numa das reunies, na qual a superintendente do Hospital
Municipal Universitrio (HMU), tambm membro do colegiado, explicou as metas
daquele plano.

Carolina, a conselheira que nos apresentava o plano de ao da Rede


Cegonha, foi enftica ao dizer que para uma poltica de ateno s gestantes ser bem
executada, as funes dos profissionais deveriam ser bem delineadas, porque assim no
aparecem brechas na rede, a comunicao melhora, os mal-entendidos so, em sua
maioria, resolvidos. Quando Carolina diz que a principal estratgia identific-las e
vincul-las precocemente, o apelo que se faz para que qualquer profissional, cada
qual em suas atribuies, saiba os procedimentos esperados caso a demanda seja
identificada. Ou, ainda, espera-se que se memorize o mapa da Rede Cegonha, a fim de
que se faam os encaminhamentos adequados.

Ainda que haja muitos esforos para alinhar os servios, h muitas brechas nas
parcerias mal atadas. O que fazer quando possvel constatar que h uma fenda na
interligao dos servios? Quando Carolina falava dos encargos esperados pelos
profissionais, uma das trabalhadoras que participava da reunio disse que na UBS onde
trabalhava os ginecologistas deixam passar muitas vezes os exames de laboratoriais,
sendo esta uma das brechas que tornava mal sucedida a Rede Cegonha. A queixa fora
to debatida que dela foi deliberada uma reunio com todos os coordenadores de UBS
do municpio para pensar o problema da negligncia destes exames to primordiais nos
pr-natais. Naquela reunio um dos assessores do prefeito, Srgio, que enalteceu a
necessidade de uma interveno imediata para remediar a fissura na rede - por isso
sugeriu o chamado de uma discusso geral nas UBS -, ele tambm chamava a ateno
para o fato de que essas brechas, alm de serem falhas de planejamento, acabam
gerando efeitos colaterais irremediveis.

Este profissional bem treinado para administrar a rede de sade nos ensina que
preciso identificar se os mdicos deixam de fazer os exames porque negligenciam suas
atribuies de cargo, ou se, muito provavelmente, no cumprem suas funes porque a
demanda acima do esperado. De imediato, ele nos sugere uma soluo simples: se no
h mdicos suficientes para toda demanda, preciso treinar outros profissionais para

210
fazerem os exames. O gestor entende que a displicncia nos exames gera um problema
enorme para rede, ela sabota o plano de ao da poltica de reduo da mortalidade
materna e infantil.

Catarina Vianna (2010, 2015) nos mostra que numa agncia de desenvolvimento
internacional, para aumentar o impacto dos seus programas, selecionando apenas os
programas de fomento mais amplos no pas e diminuindo aqueles com parcerias
isoladas, os funcionrios do escritrio em Londres experimentam ensinamentos da
engenharia social. Utilizando a tcnica da rvore de problema os profissionais desta
agncia de fomento identificam as relaes causais e estabelecem a hierarquia de causa
e efeitos dos problemas (2010: 274). Muitos clculos precisam ser feitos para
selecionar as parcerias, afinal a antroploga mostra que os documentos produzidos na
agncia precisam estar alinhados com as exigncias das polticas de financiamento.

Semelhante ao que nos apresentado nesta etnografia, o gestor de So Bernardo


do Campo nos deu uma demonstrao de engenharia social, elaborando de modo
simples e esquemtico a origem de uma fenda na rede, que, como efeito domin,
acarretavam problemas estruturais e de difcil soluo. Vejamos o raciocnio da
sucesso dos eventos:

211
Figura 10 diagrama do problema de mortalidade materna e infantil

212
O encadeamento das aes, como o fez Srgio, elaborado por um pensamento
lgico de causalidade permite tratar estratgica e logicamente o problema e identificar a
etapa e gravidade das ocorrncias empricas. Este tipo de explicao sinaliza mais um
aspecto importante do que se entende por ao no campo da sade. Na discusso sobre
as aes feitas pela equipe do Consultrio na Rua, mostrei que as prticas de trabalho
so intervenes porque elas modificam a condio de vida da pessoa. Neste sentido,
entende-se que ao fazer aes na rua um direito que est sendo concedido. por isso
que estes trabalhadores tambm fazem poltica no mbito da prtica de trabalho. No
caso em que Srgio ilustrou, uma ao produz efeitos em cadeia. Novamente o termo
esboa a ideia de que qualquer prtica interveno, mas desta vez, fica evidente o
campo de ressonncia de uma ao. E o diagrama ilustra os efeitos produzidos por uma
ao indevida.

Mais do que isso, seguindo os vestgios de uma ao, possvel mensurar o


estgio do problema, assim como as intervenes necessrias para interromper o
desencadeamento de mais aes, com isso possvel estimar tambm o impacto delas
na rede de sade.

Uma viso como esta, que exige a antecipao e previso dos fatos, diz muito a
respeito da elaborao que os trabalhadores de So Bernardo do Campo fazem da ideia
de gesto e as ferramentas a que recorrem para avaliar, mensurar e intervir sobre as
vidas. Estas so as sadas encontradas para remediar os impasses da gesto, cujas
tentativas implicam em adotar instrumentos e tecnologias para precisar aes e os seus
impactos causados.

Com a organizao meticulosa do plano de ao da Rede Cegonha, criam-se


estratgias que tm a pretenso de no deixar escapar de intervenes mulheres
grvidas, sobretudo aquelas que apresentem muitos riscos, como o caso das gestantes
usurias de drogas em situao de rua. E se pensarmos com a lgica de causalidade de
que Srgio deu mostras, os efeitos colaterais que estas mulheres provocariam na rede
no so poucos. A comear pelo fato de que gestantes em situao de rua no realizam
quase nenhum exame pr-natal e o consumo de drogas, muitas vezes abusivo, de certo
traria muitas complicaes de sade ao beb e me.

A equipe do Consultrio na Rua exerce uma funo considerada primordial


pelos gestores no programa de combate mortalidade infantil, uma vez que eles

213
elaboram aes para identificar a demanda, abordar o pblico, ofertar cuidados, trazer
essas mulheres para a rede e articular todos os parceiros para o acompanhamento da
gestante. Ainda que no consigam traz-las para os servios de sade, onde teriam os
cuidados mais adequados, a estratgia para conquistar este pblico considerada boa
ttica para atingir o pblico-alvo do plano de ao. Os acompanhamentos semanais
no local onde a gestante vive, sempre insistindo na oferta do cuidado, at o momento
em que a pessoa aceite receb-los, so, essas tentativas de conquista do pblico.

O caso de Tatiane, gestante em situao de rua e usuria de crack, havia sido


identificado pelos redutores de danos numa das visitas ao bairro Ferrazpolis, mas como
ela no quis conversar naquele dia, os redutores no insistiram no contato. Aps terem
encontrado uma demanda de gestante no local, as visitas ao Ferrazpolis passaram a ser
semanais, como uma estratgia para mant-la sob observao. Acompanhei a equipe no
dia em que os profissionais do Consultrio na Rua realizaram uma interveno.
Rodevamos as ruas onde Tatiane costumava ficar, at o momento em que um dos
redutores a avistou:

Olha a grvida ali! Gritou a enfermeira. Ela e a mdica ficaram


inquietas no banco do veculo [do Consultrio na Rua] quando
avistaram a menina aproximando-se dos redutores de danos que
estavam fora do carro abordando as demais pessoas numa cena de uso
de crack. Ser que os meninos [redutores de danos] vo conseguir
falar com ela? Ela est com cara de chapada. No vai querer falar
com eles. As duas tcnicas cogitavam a possibilidade de conseguirem
fazer uma abordagem, que durante semanas elas vinham tentando. Os
redutores voltaram para o carro. Um deles sentou no banco da frente e
pediu pro motorista seguir, dizendo: Ela no quer falar com a gente.
Ela no quer nenhum servio. O redutor deu o recado equipe. O
companheiro de Tatiane, do lado de fora, gritava com ela, puxando-a
pelo brao em direo van. Ele bateu na porta e pediu pra parar o
carro. A enfermeira e a mdica saram do carro num sobressalto. Elas
conversaram com a gestante e seu companheiro. Voltaram minutos
depois com Tatiane. Ela aceitou fazer os exames pr-natais. A ss
com a menina, as duas tcnicas, conversaram com ela e aproveitaram
para colher uma amostra de sangue para os exames. Depois da
consulta clnica, Tatiane saiu do carro. Todos os profissionais,
inclusive eu, nos juntamos em volta dela. A mdica disse que os
resultados dos primeiros exames pr-natais seriam entregues na
segunda-feira da prxima semana, ali mesmo, s 9h da manh. E ainda
pediu para que o companheiro se lembrasse do compromisso. (Dirio
de campo 04/05/2013).

214
Sem exigir que as mulheres entrem nos servios de sade para fazerem o
acompanhamento mdico da gravidez, a estratgia dos redutores de danos de levar at
elas uma equipe que faa, com poucas exigncias burocrticas, os cuidados mdicos
(como a consulta clnica, a coleta para exames e a entrega dos resultados) um desses
empreendimentos para fazer contato com seu pblico-alvo. O monitoramento bastante
importante, embora seja apenas um dos primeiros passos de uma cadeia de
procedimentos que o sucedem.

Ao voltarem para o escritrio do Consultrio na Rua, os tcnicos que


participaram dessa ao junto com o coordenador da equipe comearam a elaborar as
estratgias de parcerias. Qual seria o planejamento para aproximar os parceiros e
prepar-los para no deixar passar despercebida a gestante Tatiane? O que fariam para
afinar daquelas parcerias para esse caso? De imediato, foi acordado que um dos tcnicos
do Consultrio na Rua deveria ligar para a UBS do Ferrazpolis informando aos
profissionais que foi identificada uma demanda de gestante naquele territrio. E os
profissionais da UBS levariam o caso para a equipe do PSF, no qual um ACS faria o
acompanhamento de Tatiane. O coordenador aproveitou para dizer quais seriam os
prximos passos a serem feitos:

a) acompanhar a gestante semanalmente (retornar ao campo Ferrazpolis).

b) marcar reunio com gestores da UBS daquele territrio para discutir as possveis
aes conjuntas.

c) informar maternidade do Hospital Municipal Universitrio (HMU), quando o


momento do parto estiver prximo.

d) informar tambm ao Centro de Ateno Integral a Sade da Mulher (CAISM).

A estratgia para o caso da gestante Tatiane exigiu a articulao de pelos menos


trs parceiros da rede, ainda que ela tenha pisado nos equipamentos poucas vezes. Alm
das aes nas ruas, to importantes para o trabalho de conquista, a articulao da rede
para o caso de uma gestante em situao de rua feita tambm por inmeros

215
procedimentos burocrticos os quais do materialidade ao caso Tatiane, e as parcerias
para o manejo do caso sejam atadas. por meio de documentos que se atam os ns,
porque no papel possvel enxergar o caminho dos usurios, as possveis parcerias, as
intervenes j feitas e as possibilidades futuras. Aqui a burocracia entrelaa as malhas
da rede, em outras etnografias, artefatos burocrticos podem criar outros tipos de
aparatos de gesto. A malha burocrtico-administrativa para refugiados no Brasil
produz visibilidade para os governos estatais, por isso os documentos permitem que
estes sujeitos sejam mantidos num campo de refugiados sem cerca, como nos mostra
Perin (2013).

Mas ao tratar de casos que agregam muitos riscos e que provocam repercusses
to grandes na rede, inevitvel no fazer uma analogia da rede cegonha com um
cerco, pois excessos de planejamentos e articulaes trazem a ambiguidade de ao cuidar
em excesso, tambm controlar em demasia.

Quando o momento do parto se aproxima, o cerco se fecha para essas mulheres.


O protocolo de atendimento seguido pelo Hospital para os casos de gestantes em
situao de rua, e seguindo tambm as exigncias previstas no protocolo da Rede
Cegonha, determina que a paciente e o filho recm-nascido no devero ser liberados
sem antes encontrar um responsvel pela sua tutela. De acordo com o procedimento
padronizado, a equipe da maternidade do hospital responsvel pelo parto da paciente
(HMU ou CAISM) dever acionar a assistente social do prprio estabelecimento de
sade para averiguar se a me tem condies de ficar com a guarda materna de seu
filho. Caso a me no tenha direito guarda, necessrio acionar a Vara da Infncia e o
Conselho Tutelar.

O apelo s instncias judicirias no devem ser imediatas e recorrentes, ao


menos se na rede de sade no houver nenhuma condio de acolhimento, isto porque a
retirada do filho de sua me uma soluo drstica e pouco humanizada, de acordo com
os preceitos humanistas compactuados entre os trabalhadores da Sade Pblica. Casos
complexos como estes exigiram algumas adaptaes na rede de sade de So Bernardo
do Campo, de modo que foi necessrio encontrar uma resoluo para a demanda das
gestantes em situao de rua, seno o fluxo deste pblico especfico estaria falho,
ineficiente e obstrudo. Para arrematar o fluxo das gestantes, de maneira que houvesse
um aparato de busca e encaminhamento para a rede, diversos servios de
acompanhamento e tratamento, e a porta de sada, os trabalhadores da rede de sade

216
adaptaram a antiga Casa de Acolhimento Transitria (para usurios de drogas em
situao de rua) para receber algumas gestantes, com perspectiva de criao de uma
Unidade de Acolhimento Transitrio exclusiva para mulheres com seus filhos recm-
nascidos129.

O cuidado humanizado s gestantes no consensual entre todos os


trabalhadores da rede, isto porque mais comum entre assistentes sociais dos hospitais
acionarem imediatamente o Ministrio Pblico e o Conselho Tutelar para estes casos.
Houve muitos esforos protagonizados, sobretudo, pela equipe do Consultrio na Rua,
para sensibilizar as equipes da maternidade dos hospitais, para que tambm elas
discutissem a resoluo das gestantes com os demais parceiros da rede. Com isso, foi
criado um espao especfico de discusso entre todos os parceiros da Rede Cegonha, em
cujas reunies mensais fossem elaborados projetos teraputicos individuais (PTI) em
conjunto. Foram envolvidos profissionais do PSF, HMU, CAISM, Consultrio na Rua,
CAPS AD e Repblica Teraputica - todos os parceiros possveis para a articulao de
uma rede fina na qual a gestante tenha diversos pontos de apoio.

Outros empreendimentos feitos pelo Consultrio na Rua tambm seguiram em


direo ao aprimoramento da Rede Cegonha, tal como a ampliao do acesso nas UBS,
com a flexibilizao dos horrios de atendimento, isto quer dizer que para priorizar o
atendimento s gestantes em situao de rua no era necessrio exigir a documentao
para abertura de cadastro, nem o agendamento para consultas, coleta de exames,
realizao de ultrassonografia e outras aes necessrias ao acompanhamento dos
exames pr-natais.

Os esforos para produo de uma rede acolhedora, como uma vez um redutor
disse, so tomados como modelo ideal na Sade Coletiva, embora no cotidiano o
excesso de cuidado possa cercar o seu pblico e na dimenso organizacional, no haja
consenso do sentido de humanizao, por isso tantas sensibilizaes entre os parceiros e
o abrandamento burocrtico. Ainda que o enunciado humanista seja um apelo vigoroso
no campo da sade, a sua elaborao emprica na gesto no bvia. Exige quase
sempre uma certa medida de criatividade para inventar proposies ousadas que
desafiem o limite dos aparatos institucionais e afrontem os procedimentos burocrticos.

129
At o final de 2014 ainda no havia sido finalizado o projeto, embora muitas discusses j vinham
sendo feita para a criao de uma unidade exclusiva para este pblico.

217
5.3 Investimentos para enxergar a rede: ferramentas tecnolgicas
para a gesto intersetorial

Na lgica administrativa da sade, fundamental administrar as pessoas, o


dinheiro, os bens materiais, os territrios; tudo aquilo que envolve a sade de uma
populao. com tal inteno em vista que os trabalhadores de sade mobilizam
conhecimentos para conceitualizar, acompanhar e descrever suas prprias prticas de
governo. O conceito da intersetorialidade, tomado como modelo ideal a ser cumprido,
s faz sentido como expresso administrativa se a rede, seu principal aparato de gesto,
puder ser visualizada por todos. neste sentido que entendo a relevncia do sistema
Hygia, o software implantado nos equipamentos da rede, cuja capacidade desta
ferramenta tecnolgica, entre outras, acelerar os canais de troca e iluminar certos
pontos obscuros da rede.

Desde maio de 2005, iniciou-se o processo de informatizao da gesto da sade


do municpio. Responsvel pela implementao deste projeto, o departamento de
Tecnologia de Informao, ligado secretaria municipal de Administrao, buscou
ampliar as tecnologias em sade130, implementando pouco a pouco nos servios uma
rede de dados que pudesse conectar todas as unidades. Nessa rede, fica hospedado o
Hygia, um sistema capaz de manter todas as informaes geradas no mbito da rede de
sade.

Redes so polivalentes, tanto que muitas imagens lhes vm tona quando os


trabalhadores de sade falam delas. Os trabalhadores de rua recolhem um a um dos seus
usurios, num trabalho paciente que envolve seduo e conquista (cf. supra Captulo 3)
como uma pesca artesanal, para depois de envolvidos na rede como um caso, os
usurios possam ser cuidados. No CAPS AD, as malhas so mais finas, a triagem
seletiva. As redes do tratamento filtram apenas aqueles que esto motivados no
tratamento. Ali o pblico selecionado, organizado em coletivos, tratado e, finalmente,
devolvido sociedade (cf. supra Captulo 4). Rede tambm arquitetura dos processos
de trabalhos, j que ela oferece uma imagem dos movimentos pelos quais as vazantes
dos fluxos correm (cf. Captulo 5.1). Desta vez como um tecido, a rede remete

130
O movimento de informatizao generalizado em todo o SUS. O E-SUS um software pblico
utilizado para organizar a gesto do funcionamento das unidades bsicas. Esta ao est alinhada com a
proposta mais geral de reestruturao dos Sistemas de Informao em Sade do Ministrio da Sade.

218
imagem dos ns que entrelaam os servios (cf. Captulo 5.1, 5.2). A depender de como
a rede posicionada, ela parece mais um cerco (cf. Captulo 5.2).

J a rede de dados, onde est alocado o sistema Hygia, sua funo desobstruir
os fluxos de informaes, a sua principal caracterstica a conectividade de um ponto e
de outro da rede de sade. Porque o software facilita a troca, ele colabora para acelerar
o movimento dos fluxos, ele tambm permite que os aglomerados da rede sejam vistos e
vasculhados pelos demais trabalhadores. Portanto, a segunda funo do software
disponibilizar ferramentas que permitam, como uma lente de aumento, visualizar
algumas dinmicas e matrias de uma determinada localidade da rede. Acoplando
informaes registradas em bases de dados, o software permite criar imagens
esquematizadas dos territrios, dos equipamentos, dos recursos materiais e das pessoas
agregadas rede de sade.

Entretanto, nem todas as ferramentas de visualizao esto disponveis para


todos os funcionrios. O campo de viso que cada um tem no sistema depende do cargo
que ocupa, por isso cada trabalhador ou gestor possui um login e senha especficos para
ter acesso s informaes e fazer os cadastros e alteraes que lhe cabem. Uma tcnica
de enfermagem, um tcnico redutor de danos e um oficial administrativo do Consultrio
na Rua apresentaram-me os campos de vises que cada um deles tem acesso com seus
logins. De forma resumida, os campos de acesso so restritos quilo que cabe funo
de cada funcionrio - o registro das aes que eles realizaram, o cadastro dos usurios,
os equipamentos onde os usurios passaram, os exames que foram solicitados; aos
responsveis pela administrao dos materiais de uso dos equipamentos, possvel
enxergar o estoque, fazer pedidos de novos materiais, etc.).

Entrei em contato com o departamento de Tecnologia de Informao da


prefeitura para pedir esclarecimentos sobre o sistema Hygia, j que no conseguia ter
uma viso mais ampla com os acessos dos funcionrios do Consultrio na Rua, que
gentilmente se dispuseram a apresentar-me as funes do software. Kelly, a tcnica de
tecnologia de informao, recebeu-me na sesso de Informao para Gesto para
esclarecer minhas dvidas sobre o Hygia. Sem saber bem o que perguntar-lhe, pois
tecnicamente meus conhecimentos em TI eram muito limitados, pedi a Kelly que me
explicasse o que o sistema registra, o que ele visualiza e o que ele administra. A
perguntou soou estranha para a tcnica pois, depois fui entender com sua explanao, o
sistema torna administrvel grande parte dos materiais, das aes feitas e das pessoas

219
(sejam elas usurias, gestores ou profissionais). Essa propriamente a funo de um
sistema como este.

Notando meu completo desconhecimento com tais tecnologias, Kelly comeou


do zero, explicando o mais elementar de tudo: o login. Como as senhas de acesso
limitam o campo de viso e de atuao dos usurios deste sistema, Kelly entrou no
sistema com seu login, assim tivemos acesso a todas as funes disponveis no Hygia,
porque o seu cargo permitia-lhe no somente ter a acesso a tudo mas fazer pequenos
reparos no sistema. Em seguida, Kelly pacientemente apresentou-me cada um dos itens.
E foi com a abertura de todos os campos de viso que a tcnica apresentou-me que
segue minha anlise sobre o que o Hygia capaz de administrar, como e com que
ferramentas.

Com a implantao do sistema Hygia em praticamente todos os servios de sade


de So Bernardo do Campo, os funcionrios da sade passaram a enxergar certos
aspectos nos demais pontos da rede. A conexo dos pontos da rede de sade realizada
atravs do sistema permite que um campo de viso antes oculto passe a ser observado e
que essa materialidade to elementar para a gesto torne-se visvel. De forma resumida,
os pontos da rede de sade tornam-se legveis medida que os usurios que por ali
passam vo sendo cadastrados no sistema, assim como so registrados os exames
solicitados, os medicamentos no estoque das farmcias, os encaminhamentos feitos;
enfim, quanto mais aes so contabilizadas no software mais leituras so possveis de
serem feitas.

Afinal, o que o sistema Hygia torna legvel? Seria impossvel detalhar cada um
dos itens que a tcnica de TI apresentou-me durante nossa conversa que se estendeu
durante todo o perodo da manh. Para tornar a descrio mais analtica do que
puramente descritiva, reorganizei analiticamente os campos observveis do sistema,
embora devo deixar claro que tal sistematizao no feita da mesma forma pelos
funcionrios da rede. Deste modo, reagrupei os campos de observao em trs
conjuntos analticos.

O primeiro campo observvel o do indivduo. Alguns elementos dele podem


ser vistos atravs do preenchimento de fichas de cadastros com itens bsicos de
identificao como nome, endereo, idade, escolaridade, CPF e RG. Alm desses,
tambm so tornados legveis os diagnsticos e informaes elementares sobre sua

220
histria de vida. Dados assim so inscritos nos pronturios eletrnicos, cujas inscries
liberam um campo de viso muito molecular dos elementos mais ntimos da
subjetividade dos indivduos (ainda que estes documentos sejam de acesso restrito131).

Os rastros dos usurios tambm podem ser seguidos procurando no Hygia pelo
seu nome cadastrado. Uma lista de ocorrncias ir se abrir na tela com todas as
passagens da pessoa pelos equipamentos de sade, os exames solicitados e os
profissionais que o atenderam. O mesmo ocorre com os profissionais, tambm as aes
feitas e os medicamentos prescritos podem ser visualizados no sistema. Tanto os
usurios quanto os funcionrios da rede podem ser acompanhados no campo virtual,
embora as informaes dos trabalhadores sejam restritas s suas prticas profissionais,
ao passo que uma avalanche de inscries produzida sobre os atendidos da rede.

A base de dados de outras plataformas digitais como o CADSUS132 tambm


podem ser conectadas ao Hygia, isto quer dizer que as informaes armazenadas no
sistema de informao especfico para o PSF podem ser associadas ficha do usurio,
caso ele esteja cadastrado em ambos os sistemas. Com isso, o software permite associar
um usurio a sua famlia e ao seu domiclio declarado nas fichas de cadastro,
permitindo ainda que dados como estes possam servir de informao para calcular
inmeras pesquisas epidemiolgicas. tornado legvel, alm do sujeito, tambm um
ncleo familiar, uma casa, um bairro e um territrio.

O segundo campo observvel pelo sistema Hygia so as coisas, os recursos,


segundo a denominao dado neste campo. Na linguagem administrativa, a qual Scott
(1998) entende como categorias de Estado, os artefatos de interesse para a gesto so
assim chamados de recursos. Para o autor, a linguagem utilitarista uma vez que essa
categoria aparece para denominar os aspectos de utilidade prtica, como nos exemplos
que ele elenca sobre a ideia de natureza: as plantas valorizadas tornaram-se colheitas,
as espcies que competem com outras plantas so estigmatizadas como ervas
daninhas, e os insetos que as comem so pragas (1998: 13).

O estoque de todos os medicamentos controlado pelo sistema, assim possvel


acompanhar tambm o movimento das coisas. Num campo especfico chamado
Farmcia, o software registra a entrada de cada medicamento, o servio onde ele est
131
Apenas os profissionais responsveis pela elaborao dos pronturios podem ter acesso a essas
verses eletrnicas.
132
O Cadastramento Nacional de Usurios do Sistema nico de Sade consiste no processo por meio do
qual so identificados os usurios do SUS e seus domiclios de residncia.

221
armazenado. Controla tambm os medicamentos prescritos e aqueles que foram
entregues aos usurios.

Os leitos tambm so recursos a serem administrados na rede de sade. No


campo Internao, o software organiza um catlogo dos leitos disponveis nos
equipamentos de sade, produzindo uma viso panormica dos lugares livres, os
reservados, os ocupados e os leitos a serem liberados. Apresentei em momentos
anteriores (cf. supra Captulo 5.1) a relevncia dos leitos na gesto, porque alm de
serem poucos e custosos, apenas os pacientes com um quadro clnico muito grave
precisam ser encaminhados aos servios de tratamento intensivo. Porque os leitos
despendem muitos subsdios financeiros e tecnolgicos, eles so recursos que devem
ser monitorados com maior rigidez.

O monitoramento do dinheiro no feito pelo Hygia, uma vez que exigida pelo
Sistema Nacional de Auditoria a declarao dos recursos financeiros destinados sade
no Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS), uma
plataforma que disponibiliza as declaraes dos gastos do municpio, do estado e da
unio. A fiscalizao e controle mais detalhada dos servios de sade feita pelo
SIA/SUS (Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS) e SIH/SUS (Sistema de
Informaes Hospitalares), dois sistemas que permitem o acompanhamento das
programaes fsicas e oramentrias e das aes de sade prestadas pela assistncia
ambulatorial e hospitalar.

O terceiro campo observvel a populao. Neste ponto cabe dizer que a


populao s legvel porque produzida tambm no mbito virtual. No campo
Informaes completas sobre a populao, apenas os dirigentes de sade tm acesso a
uma base de dados que possibilita realizar levantamentos epidemiolgicos, produzindo
leituras de acordo com as variveis escolhidas. assim que o software produz uma
populao que se torna tambm um corpus calculvel e legvel. Outra leitura possvel de
ser feita sobre a populao permite enxergar os indicadores das demandas, de maneira
que possvel identificar o perfil das pessoas que conformam um grupo especfico e
cujos gestores preveem a necessidade de vincul-los a um servio de sade, por isso so
calculadas as demandas previstas.

A importncia de monitorar as coisas pela rede de sade uma dessas


exigncias da cultura de auditoria. Os rastros dos bens materiais no campo da Sade

222
Pblica so seguidos pelos sistemas de auditorias que funcionam como mtodos de
avaliao e controle da materialidade dos governos. Para Power (1997), esses objetos de
explorao das prticas administrativas realizam rituais de verificao, porque os
sistemas de auditoria lanam mo de ferramentas para enxergar coisas, tornam
visveis as contas pblicas, permitem que as aes sejam submetidas s consultas
pblicas, como sugerem os termos deste campo. Quando tais procedimentos de
vigilncia ocorrem nas instituies pblicas, para o autor importa menos contribuir para
produo da gesto do que assegurar o controle interno desta gesto, na forma de
monitoramento tcnico.

Algumas ferramentas no sistema Hygia exercem funes de especulaes


excessivas e at coercitivas, como ocorre com o controle das vacinas. Um sistema de
alerta programado para notificar aes de preveno, tais como a vacinao exigida
pelo SUS para um dado espectro populacional, assim possvel saber se os usurios
cadastrados deixaram de receber as vacinas disponveis nos equipamentos de sade de
acordo com as exigncias de imunizao do Ministrio da Sade. O alerta tambm
disparado no Hygia quando uma doena de alto risco registrada. Uma notificao
compulsria gerada automaticamente para o setor da Vigilncia Sanitria. Algumas
doenas so submetidas rigorosamente ao monitoramento epidemiolgico, como o
caso da dengue, tuberculose, malria, DST/AIDS e Hepatites Virais, para as quais foram
elaborados programas nacionais de controle. De acordo com as exigncias dessas
diretrizes, o sistema Hygia tambm programado para notificar a ocorrncia dos casos
que esto na eminncia.

Uma viso ampla oferecida pelo sistema apenas aos gestores da rede, e no a
qualquer funcionrio, de acordo com o tipo de leitura que se pretende fazer seja olhar
para as demandas do municpio, o quadro epidemiolgico, o cenrio de vacinao, os
estoques, os documentos ou os leitos. Uma imagem do todo produzida a partir dos
nmeros extrados, de modo que eles fornecem os parmetros da dimenso da rede.
deste modo que se sabe a quantidade de medicamentos que a rede recebeu do governo
federal, o estado de sade dos usurios da rede, a dimenso do risco gerado pela falta
de vacinao e assim por diante.

Visualizar a amplitude e a proporo das coisas administrveis essencial para a


gesto. Este tipo de perspectiva utilitarista medida que enxerga a dimenso do
clculo em quase tudo. Convm dizer que as verificaes e as performances de

223
transparncia na medida em que exibem uma capacidade de preciso, elas tornam
evidente uma racionalidade em torno da verdade ou realidade, mas expurgam destas
prticas a dimenso poltica que as envolvem. Em outras palavras, a avaliao de risco e
a vigilncia rigorosa tornam-se questes puramente tcnicas e no polticas.

5.4 As manutenes na rede: os apoiadores em sade

O apelo s tecnologias informacionais evidente e necessria para produzir uma


viso simultaneamente ampla e minuciosa das matrias governveis, mas no o nico
recurso. Com o advento do modelo de gesto intersetorial, passaram a atuar no SUS os
apoiadores, cujo encargo articular a rede de sade. Tal como eu entendo seu papel,
esses trabalhadores iluminam alguns pontos da rede, eles circulam pelos servios para
avaliar se o conjunto funciona de forma satisfatria. Por essa razo, os apoiadores
fornecem uma viso do todo, trazendo de um lugar a outro informaes, experincias,
debates e solues.

Desde 2003, a funo do apoio institucional abordada em documentos do


Ministrio da Sade, embora apenas em 2006 na Poltica Nacional de Humanizao, a
sua funo definida. Com a descentralizao da gesto do SUS e a necessidade de
articulao dos servios, o apoio institucional tambm entendido como uma estratgia
para superar os dilemas das articulaes em cogesto. Pereira Junior e Campos (2014:
896) o entendem como um mtodo de organizao dos processos de trabalho para a
elaborao, implementao e execuo de projetos e polticas pblicas, enquanto apoia
a construo de sujeitos, indivduos e coletivos. A sua funo no facilmente
definida, uma vez que a figura do apoiador ao mesmo tempo em que est inserida nas
instituies das quais participa, ele lhe externa. De modo breve, seguindo as
definies do MS, o apoiador o profissional que ampara a anlise institucional no
processo de articulao das gestes.

224
[...] a funo apoio institucional se concretiza num modo inovador de
se fazer coordenao, planejamento, superviso e avaliao em
sade, com o objetivo de fomentar e acompanhar processos de
mudana nas organizaes, ressignificando e articulando conceitos e
tecnologias advindas da anlise institucional e da gesto. Ofertar
suporte aos movimentos de mudana deflagrados por coletivos,
buscando fortalec-los no prprio exerccio da produo de novos
sujeitos em processos de mudana tarefa primordial do apoio. As
diretrizes do apoio institucional integrado so a democracia
institucional e a autonomia dos sujeitos, aproveitando as lacunas para
ativar movimentos que produzam diferena/ruptura com o que est
institudo, ou seja, que busque novos modos de produo da ateno e
da gesto na sade e maior implicao e satisfao dos trabalhadores
com seu prprio trabalho. (BRASIL, 2011: 15, grifos meus).

O que confere ao apoiador a capacidade de analisar os equipamentos a sua


posio ambgua por ser de dentro e de fora ao mesmo tempo. Est dentro do
servio porque participa dos processos de trabalho, embora no se fixe em nenhum
deles. O apoiador transita pela rede, de um ponto a outro. Mas tambm est fora porque
seu olhar no se encerra num nico aglomerado da rede. Essa ambiguidade resolve a
problemtica questo da contratao de assessores ou consultores que trazem um
olhar externo e crtico s instituies mas no acompanham as equipes em momento
algum no tem vnculo com elas. Como preferem Pereira Junior e Campos (2014), o
apoiador no faz pela ou para as equipes, e sim com as equipes. De outro modo,
esta classe de profissionais que colabora no planejamento de implementao de
projetos, elabora crticas ao funcionamento dos servios, acompanhando as equipes,
conhecendo seus funcionrios e os usurios atendidos. Portanto, entendo que os
apoiadores so os articuladores das redes ou os seus reparadores.

Em So Bernardo do Campo foram contratados cerca de 50 apoiadores, com


formao de nvel superior da sade, que esto distribudos nos nove ncleos de
territorializao (cf. infra Captulo 6) do municpio. Espalhados em todo o territrio
onde abrange a rede, estes profissionais circulam pelos pontos adscritos no seu territrio
de atuao. Alm das reunies de equipe e de territrio, os apoiadores devem fazer
visitas domiciliares porque tambm a interlocuo com os usurios fundamental para
a compreenso do funcionamento de aparatos de gesto intersetorial.

Para fazer reparos, o apoiador deve antes identificar os canais obstrudos, as


portas fechadas, os fios esgarados, os rasgos, os ndulos, as linhas arrebentadas. Para

225
ter uma viso como esta, ele precisa andar pela rede, cavar cada lugar onde h
concentrao de matrias, enviar de um lugar a outro informaes e ideias que no
foram transportadas outrora. Ele deve penetrar e conhecer em profundidade a dinmica
de trabalho de cada servio, de modo que com tal vivncia ele possa articular e
promover conversas entre os parceiros que esto com a comunicao falha ou ainda no
se conhecem. As reunies intersetoriais servem para serem feitos tais reparos, assim
como, estes momentos promovem o encontro necessrio para que as parcerias possam
ser conjugadas. Com uma viso ampla, o apoiador deve propor atendimentos e aes
compartilhadas, levando em conta o potencial do encontro e da soma dos profissionais
de diferentes servios. ele quem consegue projetar com mais detalhes um mapa dos
servios articulados, por isso seu papel fundamental na gesto em rede.

Para alinhavar as polticas pblicas, os apoiadores so requisitados para


implementar uma linha de cuidado. Eles sugerem o modo como as articulaes da linha
podem ser feitas. Aps circular muito pelos servios, estes profissionais podem fazer os
balanos finais: aquilo que falta em um servio, pode ser compensado em outro, de tal
forma que as linhas no sejam rompidas nem embaraadas. uma perspectiva em rede
que deve operar na lgica do apoiador.

No CAPS AD, acompanhei a atuao de uma apoiadora durante alguns meses.


Como essa profissional caminhava pela linha do cuidado em sade mental, percorreu
alguns dos servios deste fluxo. A proposio que a apoiadora ofereceu ao caso de uma
usuria da rede explicita com preciso o olhar intersetorial para o qual chamo a
ateno. rica iniciou o tratamento no CAPS AD pelo consumo que faz do crack. Ela
tambm foi acolhida na Repblica Teraputica porque estava em situao de rua durante
sua gravidez. Quando seu filho nasceu, Edson, o pai da criana, retomou contato com
rica. Com o reaparecimento de Edson, a equipe de ambos os servios passaram a
reclamar do comportamento dela, tema este sempre retomado nas reunies intersetoriais
as quais acompanhei durante algumas semanas. Muitos questionamentos foram
levantados a respeito da situao do casal: como fazer com que a presena de Edson no
desestabilize emocionalmente a usuria? Como respeitar a relao do casal no mbito
das instituies? Como impor limites para que Edson no desrespeite as normas dos
servios? Apesar das duas equipes estarem em contato, no conseguiam acertar na
conduta e rica continuava descontente em ambos os servios.

226
Foi a apoiadora quem trouxe uma viso panormica do manejo deste caso. Para
ela, rica deveria ser desvinculada temporariamente do CAPS AD e ser encaminhada
ao CREAS da Mulher, porque a articulao do CAPS AD e da Repblica Teraputica
estavam sufocando a garota: rica deveria estar todos os dias no CAPS AD para seguir
seu tratamento e apesar de estar motivada, ela retomou o uso do crack desde que Edson
voltara. A proposta da apoiadora era deixar o tratamento de drogas em segundo plano e
encaminh-la para um servio cujo foco assistencial era outro. A apoiadora notou que
CAPS e Repblica estavam boicotando a relao do casal, j no CREAS da Mulher,
rica poderia desenvolver a sua identidade de mulher, reflexo esta que ajudaria a
garota a compreender sua relao com o pai de seu filho, segundo a sugesto da
apoiadora.

A viso de fora da apoiadora permite notar os efeitos gerados de um cuidado


em conjunto, porque decerto no so os mesmos de um tratamento mais pontual. As
intervenes so mais numerosas e combinadas, por isso seus efeitos so diferenciados.
Esta mesma viso externa ajudou os profissionais do Consultrio na Rua a realizar um
balano do trabalho em equipe. Foi a apoiadora quem props uma reunio para a
realizao deste exerccio, na qual foram apontadas as fraquezas e as
potencialidades do servio, para usarmos os termos dela. Uma viso como esta
colaborou para explicitar um ponto de vista distanciado e analtico do funcionamento
daquele servio.

A viso de dentro do servio, entretanto, tambm pode ser feita pelo sistema
Hygia. Sendo assim, qual a diferena entre a viso que o Hygia oferece e a viso do
apoiador? Vimos que o Hygia s abre o canal do fluxo de informaes, o apoiador leva
junto dele as informaes, as problematiza em reunies, as contesta. O apoiador faz
apelos e provocaes; ele sensibiliza.

Outra funo do apoiador realizar as capacitaes para que se efetue o


aprimoramento dos processos de trabalho em rede, so as reunies de educao
permanente. Depois de passar o ms inteiro andando pela rede, o apoiador rene uma
amostra de trabalhadores de alguns servios e os faz conversarem sobre os casos
conjuntos, os rudos de comunicao, as demandas que surgiram, etc. neste sentido
que os apoiadores fazem pequenas manutenes nos aparatos da rede. So eles quem
costuram os fios soltos, remendam os rasgos, desembaraam os ns, abrem as portas
trancadas, consertam os tecidos esgarados esses so trabalhadores que fazem os

227
reparos. Com essas funes em mente, o secretrio de Sade do municpio certa vez
declarou que existe uma teia e essa teia precisa ser tecida, ento precisamos desses
apoiadores133.

Acompanhando os esforos de trabalhadores da Sade Coletiva, as manutenes


dos aparatos de cuidado, as inscries documentais de padronizao das condutas e dos
fluxos, as estratgias de posicionamento das redes, tudo isso explicita o modo como
formulada a noo de gesto, a um s tempo um governo regulador de bens e pessoas,
austero na vigilncia e empunhado com a bandeira dos direitos universais. O mundo dos
registros assinala bem quo obsessivos so os propsitos da gesto. Para cada ao uma
previso, um clculo, um planejamento, uma interveno administrar com preciso e
cautela, mas gerenciar tanto quanto possvel.

Convm dizer que os registros iluminam uma racionalidade particularmente


interessante dos governos: a obstinao pelo esquadrinhamento. Nos desenhos dos
fluxos so depuradas as parcerias potenciais, as articulaes, as previses dos caminhos
a serem seguidos; deles tambm conjeturado o itinerrio dos movimentos, da provm
as linhas. Dos protocolos de atendimento so examinadas em detalhes as aes que
impulsionam os usurios no fluxo. Obstinados tambm pelo melhor desempenho da
gesto, os trabalhadores se colocam a projetar as condutas mais adequadas, para isso as
padronizam em protocolo. Os aparatos em redes tambm so esquadrinhados pelos
apoiadores, aqueles que examinam ponto por ponto e fazem seus reparos.

Por outro lado, nesses registros esto implicados inmeros investimentos para
tornar a gesto palpvel, para enxergar e seguir pessoas, objetos e ideias. Tambm os
seus vestgios so perseguidos. Acompanha-se o movimento dos atendidos e dos
profissionais, dos bens materiais e do dinheiro. As inscries materiais assumem
tamanha importncia no mundo administrativo medida que so instrumentos de
leituras. Elas so codificaes estabilizadas em documentos dos propsitos e das
intenes dos agentes envolvidos. a dimenso dos campos de interesses que se
materializa nos papis.

Os empreendimentos todos descritos neste captulo, mostram o aspecto peculiar


e criativo da gesto. Todas tentativas, algumas fracassadas, outras bem sucedidas de no

133
Entrevista disponvel em: http://apsredes.org/site2013/blog/2012/03/25/ademar-arthur-chioro-
secretario-de-saude-de-sao-bernardo-do-campo-sp-fala-sobre-a-experiencia-do-municipio-com-a-
implantacao-dos-nucleos-de-territorializacao-a-integracao-da-upa-com-a-unidade-basic/

228
deixar que, por um lapso, algo escape. Por isso os registros so matrias fecundas para
uma abordagem antropolgica, porque neles concentram-se as intenes e as ideias, os
esforos, os saberes, os clculos; tudo aquilo que compe o mundo da administrao.
Sem os documentos, uma gesto com doses equilibradas de liberdade e de controle
seria invivel. Eles so a materializao da governamentalidade, mas, sobretudo so
artefatos dos governos, instrumentos de clculos, ferramentas de legibilidade.

A seguir mostrarei como as inscries cartogrficas so utilizadas na gesto


intersetorial da sade. Com outra linguagem, as matrias territoriais que so
perseguidas nos documentos, o territrio esquadrinhado e produzido ao mesmo tempo.
Sobre este terreno bem mensurado que as redes so visualizadas no territrio e o seu
crescimento planejado.

229
Captulo 6 Cartografias sanitaristas:
conhecer e produzir o territrio para
administrar a sade

...Naquele imprio, a arte da cartografia alcanou tal perfeio


que o mapa duma provncia ocupava uma cidade inteira, e o
mapa do imprio uma provncia inteira. Com o tempo esses
mapas desmedidos no bastaram e os colgios de cartgrafos
levantaram um mapa do imprio, que tinha o tamanho do
imprio e coincidia com ele ponto por ponto. Menos dedicadas
ao estudo da cartografia, as geraes seguintes decidiram que
esse dilatado mapa era intil e no sem impiedades
entregaram-no s inclemncias do sol e dos invernos. Nos
desertos do oeste perduram despedaadas runas do mapa
habitadas por animais e mendigos; em todo o pas no h outra
relquia das disciplinas geogrficas.
(Surez Miranda: Viajes de Varones Prudentes, livro quarto,
cap. XLV, Lrida,1658134)

A difuso da cartografia como base para o planejamento e formulao de


polticas pblicas no campo da sade brasileira tem sido propagada desde o incio do
processo de descentralizao poltico-administrativa do SUS, incitado pelo movimento
da Reforma Sanitria. Se a nova concepo de sade adotada nas diretrizes polticas
concebe o ser humano como a expresso de um compsito de fatores (sociais,
ambientais, psicolgicos e biolgicos cf. supra Captulo 1), para compreender a sade
em suas mltiplas expresses preciso verificar o que se passa nos territrios onde os
sujeitos habitam. Portanto, o espao uma dimenso fundamental no planejamento da
gesto de uma populao. A valorizao poltico-analtica da dimenso espacial dos
fenmenos, processos, objetos e atores faz das tecnologias de leitura e mensurao
territorial instrumentos elementares de governos.
134
Citado por Jorge Lus Borges, Histria universal da infmia.

230
Os territrios oferecem um campo de investigao potente no qual se manifesta
uma lgica de gesto. As leituras e medies espaciais produzem dados que se destinam
aos fins administrativos para melhor gerir os recursos da rede e para intervir de forma
mais precisa na sade de uma populao. Por outro lado, os procedimentos de
delimitao e ordenamento do espao produzem o que chamado na Sade Pblica de
territrio135, essa dimenso elementar da gesto. Portanto, entendo que o territrio no
um dado a priori sobre o qual imputado um regime de significao. Os
empreendimentos cartogrficos os criam na medida em que os vasculham e os ordenam.

Diferente das conjunturas de luta pela garantia do direito terra, cujo processo
de formalizao jurdica implica no reconhecimento e nomeao de povos e grupos
tnicos, como ocorre com populaes indgenas, quilombolas e camponesas136; o
espao na Sade Pblica uma categoria de ordenamento e distribuio dos
equipamentos e a cartografia serve antes de instrumento para o planejamento de um
gesto intersetorial. No h, portanto, disputas na esfera da representao espacial, fato
mais recorrente em contextos do uso da cartografia como instrumento de luta137. Por ser
uma ferramenta administrativa de conhecimento e manipulao espacial, entendo que,
no escopo de um projeto de expanso das redes, a cartografia uma tecnologia de
gesto.

Neste captulo, irei descrever e analisar o modo como o espao concebido,


produzido e ordenado num projeto sanitarista. Interessa saber que contedos devem ser
conhecidos para que o territrio, na Sade Pblica e Coletiva, seja um bem
administrvel. Os procedimentos cartogrficos adotados neste setor tornam evidentes
apenas a perspectiva dos trabalhadores e gestores do SUS, esse olhar incorporado nos
mapas, enquanto que o ponto de vista dos usurios da rede obliterado das
composies representacionais.

135
Destaquei o termo porque se trata de uma categoria nativa do espao. Mostrarei adiante como os
territrios expressam os propsitos de um projeto de administrao da sade.
136
O espao reivindicado pelos grupos em questo passa igualmente por procedimentos de avaliao para
a sua regularizao jurdica. Por meio de cartografias e laudos, da mobilizao de saberes tcnicos em
detrimento dos nativos, a viso estatal sobre a terra caracterizada por um modelo de ocupao muito
diferente dos saberes de seus habitantes. A respeito da experincia de mapeamento participativo em
comunidades quilombolas ver Pinto e Wanderley (2010), sobre o encontro de duas tecnologias e tcnicas
de percepo espacial em quilombos ver Santos (2014).
137
O monoplio estatal do uso da cartografia como instrumento de registro e controle espacial passou por
significativas transformaes ao longo dos anos 1990, quando comeou a ser elaborado um projeto de
mapeamento participativo. A essa virada cartogrfica foi atribuda a importncia da reivindicao de
processos participativos na confeco de mapas, a partir da percepo das populaes locais (cf. Lvy,
2008).

231
As inscries materiais trabalhadas nesta tese antes revelaram os impasses de
como mensurar e conhecer a rede de sade (cf. supra Captulo 5), cujos documentos e
ferramentas serviram como recursos para visualizar como deveria funcionar uma gesto
intersetorial. Documentos e mapas so registros elementares nas administraes, sem os
quais uma gesto que busca criar condies de liberdade dos movimentos de pessoas e
de coisas e que tem pretenses de universalizao do direito sade, seria impossvel
de ser realizada.

As cartografias so outras inscries que tambm recuperam a dimenso do


planejamento neste setor. O espao vasculhado por ferramentas tecnolgicas de
navegao (SIG138, GPS139) e por softwares de leitura, cujos dados produzidos so
inscritos em mapas que serviro de substrato referencial para planejar o assentamento
dos equipamentos de sade nos territrios de acordo com as demandas deles. Por outras
palavras, a cartografia serve de instrumento de planejamento de uma gesto
intersetorial.

A dimenso territorial central no planejamento da Sade Pblica, por essa


razo foi criado um mtodo para ordenar a expanso dos sistemas locais de sade, cujo
procedimento denominado de territorializao (Captulo 6.1). Esse ser o primeiro
conjunto de dados a ser descrito neste captulo. Em seguida, irei descrever as produes
cartogrficas nos municpios. Primeiro mostrarei o que as imagens satlites e os mapas
geoprocessados colocam mostra numa escala mais ampla (Captulo 6.2.1). Em
seguida, vou analisar como so produzidos os mapas feitos mo. Esses documentos
inscrevem aquilo que visualizado durante uma caminhada pelo terreno, por isso, so
mapas de microescala (Captulo 6.2.2). Por fim, vou descrever que inscries so
incorporadas no caderno do territrio, documento este que agrega uma grande
quantidade de detalhes apreendidos pelos softwares de leituras espaciais e na caminhada
dos trabalhadores pela comunidade, compondo uma espcie de inventrio sanitarista
(Captulo 6.3).

138
Sistema de Informao Geogrfica.
139
Global Positioning System.

232
6.1 A territorializao da rede: ordenamento e gesto do espao

Duas dcadas aps a criao do SUS, iniciou-se um processo de reorganizao


do sistema de sade, j que os recursos e servios estavam distribudos em todo o
territrio nacional de forma desequilibrada. Constatou-se que enquanto em algumas
regies concentravam-se recursos, em outras, eles eram escassos. Com o Contrato
Organizativo da Ao Pblica da Sade (COAP), institudo pelo Decreto 7508/11,
criou-se um modelo de organizao territorial do SUS, com o objetivo de equilibrar a
distribuio dos recursos de maneira mais uniforme e garantir condies para o
desenvolvimento de redes nas cidades. Esse planejamento previa a instalao de um
aparato mnimo de administrao da sade, composto por um conjunto de servios
elementares: os equipamentos de ateno primria, urgncia e emergncia, ateno
psicossocial, ateno ambulatorial especializada e hospitalar e vigilncia em sade
(Art. 5o). Sob tais parmetros, foram criadas diretrizes de planejamento para ordenar em
escala nacional e regional o projeto de ampliao do SUS.

No mbito das polticas municipais, o processo de ordenamento do sistema local


de sade e o processo do planejamento das redes so chamados de territorializao.
Territorializar um equipamento significa adapt-lo ao meio, ajust-lo realidade local,
de forma que os servios de sade atendam as demandas. Porm, um servio s
territorializado quando o terreno delimitado de acordo com as finalidades
administrativas da gesto local. Por essa razo, a primeira etapa da territorializao de
um sistema de sade o ordenamento do espao em territrios administrativos.

O distrito sanitrio uma das categorias espaciais utilizadas para ordenar o


sistema de sade no mbito municipal. Esse territrio abrange a rea geopoltica de um
municpio, parte dele (caso a cidade tenha uma extenso territorial grande) ou uma
juno de vrios municpios, dependendo da demanda para os servios de sade ou dos
recursos dos quais os municpios dispem. Portanto, um distrito sanitrio no um
decalque exato do mapa geopoltico de uma cidade. Esse territrio exprime a
cartografia das demandas de sade numa escala municipal.

Momentos antes (cf. supra Captulo 5) mostrei como feito o clculo


administrativo para cuidar da demanda de um pblico especfico. Para tanto, os
protocolos de atendimentos e os fluxogramas oferecem uma imagem de como segui-las

233
nas prticas cotidianas de trabalho, por isso esses documentos compem um plano de
ao. J os distritos sanitrios manifestam o modo como as demandas aparecem
espacialmente e como elas so distribudas no espao. Essa delimitao territorial
oferece, portanto, a medida administrativa para assentar os aparatos de sade nos
municpios de acordo com as demandas.

Um distrito ainda fragmentado em outros espaos menores (rea de


abrangncia, a micro-rea e a moradia), cujas demarcaes mais precisas e detalhadas
s so possveis de serem elaboradas na medida em que os trabalhadores dos servios
de sade passam a conhecer de perto o espao onde atuam.

As reas de abrangncia delimitam o campo de atuao dos agentes de sade


nas imediaes das Unidades Bsicas de Sade (UBS); a medida territorial que
expressa o raio de abrangncia das intervenes dos equipamentos assentados num dado
terreno. Portanto, esse territrio exprime o clculo do raio de abrangncia de um
equipamento e a distncia da irradiao das aes.

J as micro-reas so unidades menores dentro dos distritos sanitrios. A


decomposio do territrio em unidades pequenas segue a lgica do esquadrinhamento
territorial. A importncia administrativa deste recenseamento espacial se d na
localizao precisa dos grupos populacionais que exigem servios pouco mais
especficos como os equipamentos da Sade Mental, de assistncia social e de
educao. As micro-reas manifestam, na lgica administrativa, os territrios de risco,
por assim dizer. Deste modo, essa medida espacial revela a distribuio dos riscos.

A terceira unidade espacial dos mapas sanitrios a moradia, o espao mais


elementar de todos porque, sendo local das residncias, o territrio da famlia e da
vida ntima. O mapeamento das moradias feito por meio das visitas domiciliares
realizadas pelas equipes dos PSF e dos CAPS140. Estas prticas at excessivas de
acompanhamento inserem-se num conjunto de estratgias de orientao e interveno
aos casos de famlias vulnerveis141, elas marcam entre ns o modo como assuntos da
vida ntima passaram a ter importncia pblica.

140
Nos equipamentos de assistncia social as equipes dos Centros de Referncia em Assistncia Social
(CRAS) e dos Centros de Referncia Especializado Assistncia Social tambm realizam visitas
domiciliares para um acompanhamento territorial dos casos.
141
Breda (2013) faz uma pesquisa de campo junto equipe do CRAS numa cidade no interior do estado
de So Paulo. Analisando os desdobramentos em torno das visitas domiciliares, ela busca entender a
capilaridade do Estado quando penetra na casa de famlias, passando a impor modos de vida.

234
A famlia aparece como instncia primeira e imediata da medicalizao dos
indivduos desde a poltica mdica do sculo XIX, quando as prticas mdicas passaram
a ter uma sbita importncia para os aparelhos do Estado e para a conservao da
populao. Donzelot (2001 [1980]) investigou o modo como os assuntos estatais
apoiaram-se nas famlias para efetivar um modelo de interveno estatal moral dentro
das casas. Com isso, o autor nos mostra como a dimenso da famlia permitiu articular
uma tica privada da boa sade e um controle coletivo e estatal da higiene.

As noes espaciais num projeto sanitarista iluminam o modo como so feitos os


clculos na administrao pblica para otimizar o uso do espao e calcular o impacto
provocado pela interveno dos aparatos de gesto da sade no territrio, por isso a
necessidade de calcular a abrangncia dos equipamentos, a irradiao das aes, os
pontos de mais riscos e a visualizao da vida ntima dentro das casas. nesse sentido
que tais noes espaciais manifestam uma perspectiva administrativa do espao.

Os riscos abalam os sistemas nocionais da moral, embora Castel (1981: 108)


tenha argumentado que a elaborao discursiva na gesto dos riscos isenta-se de um
julgamento normativo uma vez que mobiliza uma linguagem cientfica. Assim, os
aspectos morais do risco esto encobertos por noes tcnicas. Nessa linha
argumentativa, a incorporao do risco nas cartografias sanitrias e a importncia da
dimenso privada num projeto territorial de Sade Pblica so questes que resgatam
um importante questionamento acerca da suposta neutralidade objetiva da cartografia.

Harley (1989) entende que h uma geopoltica da fora no campo


representacional pois o discurso cartogrfico opera em silncio quando a medio, esse
procedimento de classificao moderno, uma via para a produo de verdades
cartogrficas (1989: 4). Os procedimentos tcnicos e os contedos topogrficos dos
mapas sanitrios, como no caso do projeto de territorializao, revelam espaos
instrumentais, encerrados no anseio de gerir os riscos eminentes. Unidades topogrficas
que se baseiam na medio do impacto territorial das instituies, como tambm no
mapeamento dos focos de riscos, por serem o que Harley (1989: 6) chamou de
pequenos cdigos da transcrio cartogrfica codificam, legitimam e promovem uma
viso de mundo na qual prevalece a lgica estatal e governamental do espao.

Os clculos espaciais realizados num projeto de territorializao revelam


tambm o que seria o ideal da gesto intersetorial na dimenso dos territrios: para os

235
equipamentos terem o melhor desempenho no local onde esto assentados, eles
precisam estar bem ajustados, pois assim garantiriam a cobertura completa da sade
nos locais, para usar uma expresso recorrente no campo da Sade Pblica. Isto quer
dizer que nesta viso cartogrfica imagina-se uma rede com a amplitude exata de um
distrito, a maior das categorias espaciais de um municpio.

Quando resgatei os propsitos das redes de cuidado para usurios de drogas


numa conjuntura crtica de guerra ao crack (cf. supra Captulo 2), elas manifestaram o
paradoxo de como algumas polticas cuidam e cercam esta populao na dimenso das
cidades. Tambm no mbito das polticas de combate mortalidade materna e infantil,
as redes para gestantes o cerco poderia repelir seu pblico (cf. supra Captulo 5). Nas
redes de tratamento do CAPS AD, as malhas finas da triagem separam apenas aqueles
que tm o desejo em cuidar da doena (cf. supra Captulo 5). Desta vez, a rede exprime
a paradoxal medida do humanismo de levar os servios de sade para todos, como
forma de distribuir servios e promover a cidadania, como mostrei alhures (cf. supra
Captulo 1). Contudo este ideal esboado apenas na condio de que essas redes
cubram todo o territrio e at vasculhem as casas e a intimidade das pessoas.

Veremos adiante que tcnicas so utilizadas para conhecer e produzir o territrio


sobre o qual os aparatos de sade so alocados nos terrenos.

6.2 Produes cartogrficas

Em So Bernardo do Campo, o processo de territorializao teve incio em


2010, quando foram criados os nove distritos de sade. Algumas capacitaes e
seminrios foram realizados para que os trabalhadores fossem envolvidos no
reordenamento territorial. poca, um comit intergestor firmou o compromisso para o
cumprimento das metas de planejamento dos novos territrios, cujas etapas so
acompanhadas passo a passo pelo Conselho Nacional de Sade142.

142
O planejamento da territorializao firmado entre os gestores municipais e o Conselho Nacional de
Sade, cujo documento que registra o compromisso chamado de Contrato Organizativo da Ao
Pblica da Sade (COAP).

236
Esses espaos sanitrios, como veremos, s passam a existir medida que so
submetidos s contnuas leituras de dados, coordenadas, referenciamentos, alguns
elaborados por sofisticadas ferramentas tecnolgicas (softwares, sistemas de
navegao), outros mais artesanais, como caminhadas pelos bairros. Dados como estes
produzem uma imagem grfica, um decalque dos territrios sanitrios.

As produes cartogrficas so elementares para o melhor funcionamento da


rede na dimenso dos distritos sanitrios, por outro lado, elas tambm so fundamentais
para o ordenamento das prticas de trabalho, pois as representaes espaciais delimitam
com mais preciso qual a campo de atuao dos profissionais que circulam pelos
territrios, como o caso dos ACS, os profissionais dos CAPS e do Consultrio na
Rua. Quando a demarcao do territrio no ainda evidente, muitas vezes porque
preciso fazer com que os mapas circulem na rede, e o terreno foi pouco decodificado
por procedimentos de leituras, perde-se a referncia do espao, desorganiza-se tambm
a prtica profissional, porque seus limites de atuao ficam borrados.

A respeito da dificuldade em reconhecer as fronteiras dos nove distritos de So


Bernardo do Campo, uma trabalhadora pronunciou-se com certa angstia numa reunio
dizendo que sem conseguir enxergar esses territrios, sentia-se impossibilitada de
trabalhar. Isso me tira o cho!, lamentou-se. Na colocao desta profissional, fica
evidente que o processo de ordenamento dos espaos que os fazem existir, sem isso
nem os territrios existem, nem o campo de atuao dos trabalhadores evidente.
Portanto, os procedimentos cartogrficos longe de serem s decalques e rascunhos, eles
organizam ideias, limites, prticas e rumos da gesto da sade.

Exerccios de reconhecimento espacial so relevantes para a gesto porque sem


o desenho dos territrios, sem as leituras e o controle das informaes espaciais no se
realiza a administrao de todas as coisas que circulam na rede, nem a prtica
profissional estabelecida em termos precisos, j que toda a equipe tem um territrio
especfico de atuao. A dimenso espacial oferece um respaldo referencial de grande
parte das prticas sanitrias, sejam elas teraputicas ou burocrticas, sejam em micro
escala ou em macro. Todo o ordenamento da gesto da sade materializa-se numa
cartografia.

Alguns empreendimentos cartogrficos so necessrios para que os territrios e


as coisas das quais eles so compostos sejam vistos e manipulados, e ainda sejam

237
produzidos e pensados como objetos governveis. Veremos adiante alguns exerccios
cartogrficos, uns so esboos de imagens geogrficas, outros mapas geoprocessados
graas aos sofisticados instrumentais de mapeamento; todos eles servem de suporte
material para o planejamento das aes.

6.2.1 - Mapas da sade

Desde 2011, quando foram promulgadas as diretrizes da organizao do SUS, os


mapas foram incorporados no plano de expanso dos sistemas locais de sade como
instrumentos para apontar geograficamente a situao sanitria da populao, porque
dentro desta lgica administrativa, recorre-se ao mapeamento e a gravura cartogrfica
para instrumentalizar o ordenamento dos equipamentos de sade. As representaes
cartogrficas chamadas de mapas da sade so exigncias postas pelo Ministrio da
Sade para os gestores municipais e estaduais.

Aqui o mapeamento dos espaos se efetua a partir da utilizao de tecnologias


de preciso (GPS e SIG) por uma equipe tcnica especfica escalada para realizar a
leitura do terreno. J para a elaborao dos mapas da sade, os recursos tecnolgicos
utilizados so softwares (OpenStreetMap, MapOMatix) que combinam coordenadas,
escalas e diagramas, oferecendo uma ampla variao de leituras, cujas imagens de
satlite oferecem um decalque do terreno. Em So Bernardo do Campo, uma equipe
especfica do Departamento de Tecnologia da Informao, da Seo de
Desenvolvimento de Aplicaes para Geoprocessamento disponibilizou os mapas da
sade para consulta pblica, numa homepage chamada de Geoportal143.

143
Disponvel em http://fic.saobernardo.sp.gov.br/geoportal/default.aspx?legenda=Externo.

238
Figura 11 Interface do Geoportal.

O clculo implicado neste tipo de mapeamento sanitrio estima mensurar com


certa preciso a disposio dos equipamentos de sade na rea observada. este olhar
de sobrevoo que oferece uma viso vasta do terreno a ser administrado, um olho
calculista que examina as possibilidades de uso da terra, do relevo, das instalaes
qualquer coisa que seja administrvel com eficcia e de modo rentvel. Em suma, um
olhar que ajusta as lentes para focar nos aspectos voltados aos usos humanos, ao
potencial a ser explorado.

Nota-se o uso de escalas maiores quando a viso interessada uma perspectiva


estratgica. Estas imagens oferecem um olhar panormico do sistema local de sade,
pois so decalques da diagramao da rede no territrio. Uma viso panormica mostra
as coordenadas dos locais onde os equipamentos esto posicionados no distrito. Vises
como essas, simplificadas nos detalhes e amplas em escala, buscam resolver o problema
especfico de como seria a cobertura dos servios de sade em todo o territrio do

239
distrito sanitrio. Nessa escala, observa-se se os equipamentos de assistncia esto
localizados em reas de mais vulnerabilidade, para dar respaldo assistencial ao seu
pblico. De outro modo, observa-se de longe se os locais de mais demanda esto
cobertos pela rede de sade. Assim, no mbito das cartografias o imperativo da
universalizao mobiliza recursos tecnolgicos como estes para oferecer uma viso
mais apropriada expanso do direito, sua universalizao, por assim dizer.

Inmeros antroplogos tm se debruado sobre a questo de como utilizar


escalas mais amplas sem, contudo, lanar um olhar generalizante sobre o contexto
observado. George Marcus (1995) buscou respostas no mtodo das etnografias
multissituadas em fenmenos globais, com o qual o etngrafo seguiria os atores e os
discursos por vrios pontos. Ong e Collier (2005) propuseram uma anlise dos fluxos
globais no como fenmenos universalizveis, mas como composies (assemblages)
que codificam contextos heterogneos de diversos cantos. J Ferguson e Gupta (2002)
procuraram compreender como as relaes entre prticas de governo nos territrios
nacionais podem ser particularmente desafiadoras para estabelecer uma expresso do
Estado chamada por eles de espacialidade estatal. No Brasil, estudos na temtica das
cooperaes internacionais, como as pesquisas feitas por Vianna (2010, 2015) e
Cesarino (2014), suscitaram o debate sobre prtica etnogrfica no plano micro e macro
dos projetos institucionais.

Na etnografia de Vianna (2010: 142), na relao entre instituies que


participam dos projetos de cooperao, nota-se que as vises panormicas dos projetos
de financiamento espalhados em diversos pases ajudam a multiplicar relaes de
parcerias. Em escalas maiores, a viso estratgica para mobilizar uma imagem dos
pontos do emaranhado, so, sobretudo, composies feitas por pessoas que ocupam
cargos de gerncia. Esse tipo de viso apesar de no enxergar bem os seus parceiros, e
de no oferecer um viso de como pessoas vivem a pobreza na dimenso micro ou
como as ajudas financeiras interferem diretamente em suas vidas, apesar disso ela
oferece uma perspectiva que permite visualizar a expanso dos tentculos dos
emaranhados, como preferiu chamar Vianna (2010: 356).

De modo muito similar, os mapas panormicos dos distritos sanitrios no torna


visvel o que h de especfico nos pontos da rede, mas oferecem uma viso estratgica
de como melhor ajustar os aparatos de gesto nas localidades das demandas. A viso
obtida num olhar panormico permite enxergar certas coisas que s podem ser

240
visualizadas numa escala mais ampla. Assim como o inverso tambm revela uma
dinmica vista apenas na escala micro. No mapa a seguir, por exemplo, possvel
visualizar a disposio de equipamentos de ateno psicossocial:

Figura 12 mapa temtico de So Bernardo do Campo dos servios de ateno psicossocial. Fonte:
DATASUS.

241
A vista de sobrevoo tornam visveis alguns pontos da rede dispostos no
territrio. Estas ferramentas de viso de longo alcance permitem enxergar na dimenso
da cidade todos os equipamentos da rede, a situao de sade da populao, os ndices
epidemiolgicos, a quantidade de casas, etc. Ademais, com esses mapas possvel fazer
leituras no s das cidades, mas dos estados e do pas. Assim, a imagem que se cria
nessas situaes do conjunto todo. Nesta perspectiva, o campo de viso maior, mas
no se trata de afirmar que mais coisas podem ser vistas. Entendo que as ferramentas de
leitura criam campos de visibilidade e de ocultamentos. Certas imagens s podem ser
criadas quando vistas de longe e outras s quando so olhadas de perto, por isso se
caracteriza um jogo do que tornar visvel e o que ocultar.

Os filtros dos mapas, na linguagem cartogrfica, manifestam bem a ideia de que,


quando se ajusta o foco do olhar numa ampla escala, um campo de viso aberto e no
que a quantidade de coisas que foi ampliado. No mapa a seguir, utilizei trs filtros
para produzir as camadas da representao cartogrfica de gestantes com sete ou mais
consultas pr-natal por ano. Vejamos que campo de viso foi produzido:

242
Figura 13 Mapa temtico da proporo de gestantes com sete ou mais consultas de pr-natal por ano.
Fonte: DATASUS.

243
Neste mapa possvel visualizar a concentrao das gestantes que esto sendo
mais acompanhadas pelos profissionais e as menos acompanhadas. Com este filtro, a
imagem produzida mostra apenas a questo das mulheres que fazem os exames
mnimos exibidos no plano de ao do combate mortalidade materna e infantil (cf.
supra Captulo 5), outras questes so ocultadas. No se pode dizer que o campo de
visibilidade gerado maior do que na escala micro. O que se nota uma imagem que s
pode ser criada se vista por esta perspectiva.

No prximo mapa, apliquei dois filtros que permitem cruzar as informaes de


uma camada e da outra. O primeiro filtro torna visvel a distribuio das equipes do PSF
pelo territrio nacional. J o segundo mostra o percentual de moradores com renda entre
um e dois salrios mnimos. Com a sobreposio das duas camadas possvel inferir,
por exemplo, se as reas em que a concentrao de famlias vulnerveis mais alta
coincidem tambm com a atuao de mais equipes do PSF. Com isso, este mapa traz
visibilidade para a questo da cobertura dos servios em locais com mais ou menos
demanda, como veremos a seguir:

244
Figura 14 Mapa com duas camadas: a) o percentual de moradores com 1 ou mais salrios mnimos; b) a
distribuio de equipes da Sade da Famlia. Fonte: DATASUS.

245
Tanto uma viso quanto a outra (escalas micro e macros), ajudam na gesto
sanitria dos territrios a colocar sob a direo imediata da administrao todas as
funes do meio (os seus recursos naturais e urbanos). Submetem-se os territrios a
muitas leituras e mensuraes com o objetivo de otimizar os recursos da rede e do
espao, potencializar os impactos das aes, no concentrar equipamentos num canto e
deixar o territrio descoberto em outro, em suma, o objetivo intervir sobre os meios
de vida e produzir o que se chama de cuidado. Mais do que isso, com essas ferramentas
a universalizao da sade tambm inventada no plano prtico.

Num projeto de expanso das redes de sade, que tipo de leitura importa fazer
dos territrios? Os mapas da sade so legveis porque o instrumental tecnolgico de
reconhecimento espacial se presta a cumprir a tarefa de produzir analogias simplificadas
da realidade, gerando imagens sempre parciais do que se passa nos territrios. Interessa
enxergar a distribuio dos servios de sade, os dados estatsticos da populao, a
quantidade de leitos e equipamentos, a cobertura de recursos humanos, a circulao de
pessoas na rede, os focos de doenas epidmicas. Dados como estes servem de
coordenadas para a formulao de um decalque da situao de sade de uma populao
e os mapas do substrato emprico para o projeto de expanso das redes.

Inscries cartogrficas servem tanto para auxiliar no planejamento da


territorializao, oferendo um material abundante em detalhes, quanto nas auditorias
deste projeto. A cartografia dos municpios confeccionada com o uso dos softwares
tambm ir compor a base de dados do DATASUS (Departamento de Informtica). L,
estes mapas se destinam ao acompanhamento das metas do projeto de territorializao
dos sistemas locais. As prestaes de conta dos distritos de sade podem ser feitas pelas
imagens produzidas nas cartografias, embora haja outras formas144. As imagens criadas
nos mapas da sade so utilizadas pelos gestores municipais para tornar pblico o que
se tem feito no projeto de territorializao das redes (lei complementar 141/2012,
art.31). Tornam-se legveis as obras com as quais o municpio comprometeu-se em
realizar no COAP e as metas para o cumprimento da territorializao.

Assim como os nmeros (cf. supra Captulo 5), as imagens tornam-se parte
significativa do mundo organizacional, quando o estatuto da sua representao

144
As auditorias dos sistemas de sade locais so verificadas por meio de relatrios. As aes realizadas
nos territrios so acompanhadas pelo Sistema Nacional de Auditoria (SNA) graas aos relatrios
enviados de sistemas de informaes locais. Assim, os gestores municipais relatam o modo como feita a
gesto dos recursos materiais em bases de dados segmentarizadas atravs de sistemas de informao.

246
manifestado como evidncia. As imagens, num contexto rigoroso de verificao e
comprovao, so o que Latour entende por inscries (2000: 107), as provas visuais
usadas como camadas finais num texto cientfico (: 112); elas assumem uma
importncia significativa no processo de transformao do material emprico em
conhecimento verossmil e aceitvel. Interessado em verificar os modos de produo do
conhecimento cientfico, Latour demonstra que as exposies visuais compem
elementos cruciais na conformao de um texto cientfico145. Elas s so obtidas graas
aos dispositivos de inscries, chamado tambm pelo autor de instrumentos (op.cit.),
definido pela simples caracterstica de ser uma estrutura qualquer que permita uma
exposio visual, como os telescpios, os microscpios, e para o nosso caso, os
softwares cartogrficos. As evidncias visuais so fundantes do pensamento cientfico
moderno, e o seu estatuto tiveram fora de verdade.

neste sentido que as imagens topogrficas ocupam um lugar de destaque nas


auditorias, porque suas imagens revelam evidncias. Quando as imagens so
apresentadas e tratadas como evidncia, ou como fatos, no o contedo mostrado que
ganha o destaque primordial, mas a capacidade em mostrar algo, para Neyland e
Coopmans (2013: 2), o seu status como um registro persuasivo e definitivo que
pode ser contestado ou sancionado.

Quando os espaos so submetidos s leituras panormicas, quando so vistos


por instrumentais tecnolgicos to sofisticados, certas coisas podem ser vistas, outras
no podem ser enxergadas porque apenas uma lente de aumento as tornaria visveis. Em
seguida, veremos outros empreendimentos cartogrficos que colocam mostra os
aspectos mais detalhistas do que ocorre no territrio.

6.2.2 Um olhar de perto: a caminhada pelos territrios

No campo da Sade Pblica, alm dos mapas geoprocessados, as cartografias


feitas mo so modalidades de apreenso da configurao territorial e de identificao

145
Latour no diferencia fato cientfico de objeto tcnico ou artefato. A questo da construo de um
fato, ou do conhecimento cientifico, assemelha-se ao procedimento do objeto. Toda a questo reside
em formar alianas para resistir s controvrsias (2000: 217), isto , como convencer pessoas,
disseminar os objetos no tempo e no espao, reunir recursos.

247
dos processos ambientais. Recorre-se a outras formas de registros espaciais, ocultos nas
cartografias convencionais, na tentativa de explorar as especificidades do territrio,
como forma de enfatizar, a partir do ponto de vista dos moradores do bairro e
trabalhadores da rede suas experincias sensveis no espao. Aqui o processo de
mapeamento e a elaborao de registros cartogrficos so realizados esporadicamente
por trabalhadores da sade, membros de equipes com nfase na interveno
comunitria.

Num projeto de mapeamento participativo com propsitos sanitaristas utiliza-se


a cartografia com o objetivo de conhecer as dinmicas territoriais, ou o modo como
moradores locais fazem uso dos servios de sade ou, ainda, para verificar os efeitos das
prticas de sade exercidas pelos agentes pblicos na comunidade. Difere-se em boa
medida das disputas cartogrficas em contextos de lutas sociais (cf. Acselrad 2008)
porque aqui o mapeamento participativo na medida em que qualquer trabalhador pode
se apropriar das tcnicas cartogrficas, embora os usurios dos equipamentos de sade
no estejam includos neste processo.

Para difundir os conceitos introdutrios da cartografia participativa em So


Bernardo do Campo foram realizadas oficinas e capacitaes, das quais participei
durante o perodo em que estive em campo. Um curso de formao foi elaborado pelos
apoiadores da rede com o objetivo de difundir algumas tcnicas para todos os
trabalhadores da rede, entre elas o uso das cartografias e a elaborao de roteiros de
avaliao do territrio. No primeiro dia recebemos um treinamento de como caminhar
pelos bairros. A caminhada seria feita em grupos com at quatro pessoas. Alm das
instrues iniciais dadas pela apoiadora, cada grupo recebeu um roteiro de
observao, com os principais elementos a serem observados.

Ressaltou-se no treinamento o fato de que era fundamental ajustar o olhar


durante a caminhada. O ajuste ateno, do qual tanto se falou nesta capacitao,
aproxima-se de um modo de produo de conhecimento que Ingold, inspirado em
Gibson, chamou de educao da ateno, uma sintonia fina ou sensibilizao de todo o
sistema perceptivo (Gibson 1979 apud Ingold 2000: 21). A este propsito, o Ingold
entende que o conhecimento no existe na forma de contedo mental, ele consiste antes
em habilidades sensveis. A cognio e o conhecer, para ele, no so processos de
reconhecimento das estruturas externas ou internas mente, mas imanente vida e
conscincia do conhecedor, pois desabrocha dentro do campo da prtica (2000: 21).

248
Numa cartografia interessada nos processos de sade e doena no territrio, a
educao da ateno se presta a desenvolver que tipo de habilidades? E o ajuste do olhar
aponta para qual direo? A coordenadora do curso nos disse para ficarmos atentas s
potencialidades do territrio. Nesse caso, as potencialidades seriam os elementos todos
que influenciam na situao de sade dos moradores. Sem deixar de lado a discusso j
levantada em momentos anteriores (cf. supra Captulo 6.2), que o espao concebido na
Sade Pblica como um bem econmico e administrvel e que a noo de risco ordena
a percepo espacial, os elementos ecolgicos dos territrios, nesta perspectiva, tm
potncia em produzir sade ou doena nas pessoas.

Dois conjuntos de elementos ambientais enumeravam algumas das


potencialidades fsicas e sociais do territrio, como se nota no documento da
capacitao:

1) Ambiente fsico - rua, casa, saneamento, energia eltrica, reas verdes,


transporte, acessos, ocupao do territrio, reas comerciais, residenciais e industriais.

2) Ambiente social e comunitrio - reas de encontros e de lazer, escolas,


quadras, igrejas, associaes, rgos pblicos, feiras, estabelecimentos de sade.

Elementos ambientais como estes aparecem numa cartografia da sade como


marcadores ecolgicos para o diagnstico socio-sanitrio do territrio. Neste
empreendimento, a dimenso mais fundamental do espao local, aproximando os
significados da realidade social atravs da dinmica do cotidiano. A apreenso desta
dimenso num projeto sanitarista busca estabelecer conexes entre o impacto das aes
em sade nas condies de vida das pessoas.

A leitura destes processos de vida no pode ser feita por instrumentos de leitura
cujas projees so panormicas, mas, antes, por outras formas de conhecer o mundo,
como as caminhadas. o caminhar, esse modo de engajamento corporal, que permite
perceber o ambiente por outra perspectiva. Ingold (2011) entende que o caminhar, o
contato com o solo, uma forma de conhecer o meio, porque no percebemos o mundo
com os olhos, orelhas ou pele, mas como o corpo todo (: 45). As caminhadas abrem
um novo campo de percepo, um modo diferente de perceber o mundo, embora desde
Plato e Aristteles a tradio ocidental tenha valorizado mais o sentido da viso e da

249
audio, em detrimento ao tato. Aqui, nas caminhadas, os agentes de sade entram em
contato com o territrio e apreendem um ponto de vista que os softwares de
sensoriamento mais remotos so incapazes de reproduzir.

Partimos, duas redutoras de danos e eu, para o mapeamento do Parque So


Bernardo, um dos principais campos de atuao do Consultrio na Rua e o territrio
que escolhemos visitar no curso de capacitao. Recebemos um "dirio de bordo" para
anotarmos nossas percepes ambientais e as entrevistas que faramos com um
profissional da UBS do territrio e com um morador do bairro. Tambm deveramos
fazer uma visita na casa de um dos usurios atendidos na UBS e, por fim, confeccionar
um mapa do trajeto percorrido. Caminhamos do bairro Nova Petrpolis, onde fazamos
o treinamento, at o bairro de destino, cujo trajeto percorremos em cerca de 25 minutos.
No caminho falvamos de muitos assuntos, mal prestvamos ateno paisagem.
Quando finalmente chegamos ao bairro, cada uma de ns nos preparvamos para dar
incio tarefa do mapeamento: uma pegou o roteiro de observao, outra o caderno
para anotaes, eu abri uma pgina em branco para as anotaes cartogrficas.

Seria improvvel montar um mapa detalhado do bairro todo, porque a ideia era
observar os detalhes. Por isso, uma das redutoras, conhecedora das imediaes, props
o mapeamento da principal via local, cujo ponto de partida seria a UBS Farina.
Terminaramos o mapeamento na UBS Parque So Bernardo. Comeamos a lenta
caminhada pela Rua dos Viannas. Optamos por fazer um retrato minucioso do trajeto,
anotar todos os elementos ambientais requisitados no roteiro.

Quais seriam exatamente as potencialidades daquele territrio? Fizemos o


exerccio de tentar entender os usos possveis dos lugares. Os sales de igrejas poderiam
ser espaos teraputicos, de redes de solidariedade, de lazer. Os bares, segundo a
perspectiva das redutoras, poderiam ter as mesmas potencialidades das igrejas que
acabramos de mapear. Os cortios de uma rua sem sada, de acordo com a viso delas,
eram espaos propcios para a prostituio, venda e uso de drogas, focos de doenas
sexualmente transmissveis, espao de lazer para as crianas, lugar tambm de
convivncia para os que costumam sentar-se nas caladas para conversar. Uma
associao de mes tambm tinha muitas potencialidades: espao de trabalho e gerao
de renda, redes de ajuda, espao teraputico e de lazer, local de organizao poltica,
entre outros. Uma das redutoras chamou a ateno para a potencialidade de um terreno

250
baldio, j que ali era espao propcio para uso de drogas e de possvel acmulo de lixo,
por isso foco potencial de ratos e insetos transmissores de doenas.

A caminhada aqui a via da aprendizagem, pois o ritmo dos passos foca o olhar
do profissional da sade, os conecta com os detalhes. Mais do que isso, o caminhar
produz caminhos (dos rios, das rotas comerciais, do trfico de drogas); cria uma nova
escala (a dos detalhes) e novos territrios (dos riscos, de vetores de doenas, das cenas
de uso de drogas). Caminhando eles inventam uma geografia (das convivncias, dos
comrcios, das relaes de vizinhana), mapeiam redes (de cooperao, de cuidados, de
famlia).

Na caminhada resolve-se o impasse de conhecer e tornar visvel um territrio


cheio de potencialidades, cujos detalhes eram impossveis de serem vistos com o foco
de viso mais afastado. O caminhar gera um campo de conhecimento para os
profissionais, um campo de prticas e de interveno sobre o local, produz vnculos com
os moradores do bairro, com as famlias que os acolhem, com as moradias que visitam,
formam articulaes com os funcionrios de estabelecimentos onde pedem ajuda.
Caminhar produz cartografias afetivas, por isso a centralidade da prtica da caminhada
na Sade Coletiva, tanto no mbito dos planejamentos, como o caso da confeco dos
mapas, quanto no mbito das prticas de trabalho entre equipes que fazem interveno
comunitria.

A produo de conhecimentos no caminhar aparece na experincia de


deslocamentos de habitantes de um quilombo paulista, numa etnografia das prticas de
mapeamento escrita pela antroploga Alessandra Santos (2014). Os movimentos dos
quilombolas em suas andanas criam suas prprias histrias, os cantos entoados nas
procisses convidam as almas dos mortos a caminharem juntos; no andar eles produzem
itinerrios existenciais, conectam-se com a terra e com a gua, de onde nasce a sua
gente. na composio de ritmos que o mundo deles vai sendo tecido.

Este tipo abordagem ecolgica da percepo leva em conta que o conhecimento


suscitado de experincias perceptivas provocadas no engajamento corporal do sujeito
com o mundo, como entendem os habitantes do quilombo, como compreendem os
trabalhadores da sade de So Bernardo do Campo. Numa discusso muito pertinente
sobre teoria do conhecimento ocidental moderno, Ingold (2011) prope, dentro do
paradigma ecolgico, uma teoria do conhecimento produzido de um campo de prticas

251
afetivas, de experincias cognitivas e perceptivas: conhecimento nascido da
percepo sensorial e do engajamento prtico, no do mundo material (2011: 30).

Um deslocamento analtico como este permite entender a centralidade que a


caminhada assume para os trabalhadores da Sade Pblica e Coletiva na fabricao de
redes do cuidado. Caminhar prtica de conhecimento territorial (no de
reconhecimento). Seguindo os caminhos da cidade, nas andanas pelos bairros, os
trabalhadores produzem os prprios territrios. Eles criam diante das circunstncias do
momento as delimitaes dos distritos sanitrios. No calor dos acontecimentos, no
limite de suas capacidades e nos interesses das ocasies os trabalhadores estabelecem o
lugar preciso que delimita a fronteira de seus campos de atuao. Territrios no
existem a priori, so os procedimentos cartogrficos e os engajamentos corporais destes
trabalhadores que os criam, que os colocam em ordenamento, que produzem limites e os
organizam de acordo com prioridades e os interesses.

No caminhar, os fios da rede so costurados com a comunidade. Os


equipamentos de sade enredam-se nos territrios por meio de conexes afetivas que os
trabalhadores ativam nas visitas domiciliares e quando dentro das casas, um campo de
intimidade torna-se visvel para eles. Os trabalhadores visualizam na escala ntima das
casas os detalhes da pobreza e a materializao dos sofrimentos, detalhes esses
ocultados em todos os demais procedimentos de leituras espaciais. No andar, os
trabalhadores abrem caminhos, iluminam os pontos obscuros, por isso a caminhada
tcnica potente de visibilidade.

As cartografias produzidas das caminhadas so inscritas em folhas em branco,


sem linhas, nem escalas, coordenadas ou ngulos. Os desenhos feitos mo registram
as percepes do mapeador e aquilo que ele escolhe tornar visvel ou ocultar dos mapas.
Os resultados so dos mais diversos.

252
Figura 15 mapa confeccionado pela equipe da qual participei no curso de capacitao. A perspectiva
adotada elucida uma viso mais detalhista do territrio.

253
Figura 16 mapa confeccionado no treinamento que representa a rede do distrito de sade

254
Figura 17 Viso panormica representada no mapa feito durante o curso de capacitao.

255
As inscries cartogrficas dos mapas feitos mo criam um territrio que em
nada se assemelha com os das cartografias feitas por ferramentas de preciso e
mensurao. A viso de longe, em escala maior, produz uma imagem estratgica para o
planejamento. Por essa razo, o territrio criado com estes procedimentos um bem
administrvel, uma superfcie de mensurao e de leitura. As imagens produzidas de
uma viso panormica totalizam a rede, inventam delimitaes, cortam os territrios
em camadas. J o territrio das caminhadas, ele resultado das conexes afetivas do
mapeador com o meio, das experincias perceptivas produzida nas interaes
ambientais, dos estmulos mais marcantes que o afetaram, dos choques de realidades e
de moralidades, dos interesses despertados.

Uma cartografia de amplo alcance contribui com uma viso ampla e totalizante,
ela cria um campo de visibilidade de grande abrangncia, cuja imagem necessria para
melhor planejar a distribuio dos equipamentos. A outra cartografia ilumina os
aspectos da vida cotidiana, do encontro dos corpos. Tanto uma quanto a outra so
fundamentais na gesto territorial, porque com escalas diferentes e com focos distintos
elas trazem muitas vises, sempre parciais. A seguir veremos o modo como so
documentados os elementos apreendidos no mapeamento, formando uma espcie de
inventrio dos territrios.

6.3 Um inventrio sanitarista: o caderno do territrio

Uma antropologia vitoriana, ao final do sculo XIX, participou em favor de um


movimento de especializao de uma vasta corrente das cincias naturais, que sob os
desgnios de registrar uma histria natural da civilizao recorreu a um corpus de
proposies com mtodos de descrio e recenseamento minuciosos (Stocking 1987).
poca de um perodo originrio de um dos ramos da disciplina, os mtodos
comparativos consagraram uma espcie de humanismo enciclopdico, sob a ideia de
que os fenmenos sociais poderiam ser sucumbidos a um empiricismo excessivo, cujos
mtodos de catalogao, levantamento e enumerao conformavam os recursos

256
descrio. Um sculo mais tarde, a tarefa de descrever o mundo ficou mais complicada
na Antropologia, porque a conscincia da autoria e a preocupao permanente com a
linguagem da descrio, como colocou Strathern (2014), tem transformado as prticas
discursivas mais autoevidentes e problemticas.

Entendo que inventariar tcnica descritiva, pois ela torna evidentes os aspectos
utilitrios de uma descrio que se coloca a favor de uma administrao pblica dos
espaos. Tudo que mapeado pelos aparelhos de preciso, todo o conhecimento
apreendido nas caminhadas, aquilo que observado a olho nu ou percebido pela
experincia sensvel com o ambiente; esses contedos todos so transcritos
sistematicamente nos cadernos do territrio, sendo que cada distrito sanitrio produz o
seu documento.

Em cada ncleo territorial, uma equipe convocada a recensear a sua rea de


abrangncia, para em seguida elaborar o documento, que ser distribudo nas unidades
de sade para a consulta pblica dos profissionais que atuam naquela regio. Tanto a
coleta do material quanto a escrita envolvem muitos atores: trabalhadores das UBS e
UPA, profissionais da Secretaria municipal de Sade, profissionais do Departamento de
Apoio Gesto do SUS (equipes de planejamento em sade e educao permanente) e
apoiadores. Esses ltimos, os que se dedicam tarefa de fazer pequenas manutenes
nos pontos da rede (vide Captulo 5.4), esto frente da organizao dos cadernos,
coordenando atividades, organizando equipes de trabalho, elaborando os instrumentos
de coleta e sistematizao das informaes.

Os registros dos inventrios tornam visveis pelo mtodo da catalogao


algumas informaes sobre os territrios. Entretanto, as descries em constante
atualizao no configuram um documento finalizado, como os protocolos, porque
quanto mais intervenes no territrio, mais dados so produzidos dele, mais completo
o seu catlogo. Por essa razo, o caderno do territrio definido como um
instrumento sempre em mutao, e devero ser (re)elaborados de maneira processual
com todos os atores envolvidos na produo (Caderno do territrio 1, s/d: 3).

O caderno do territrio documento inacabado, mutvel e dinmico medida


que serve para agregar muitas inscries, ainda que todos os registros no esgotem

257
nunca a sua escrita146. Os cadernos acumulam inscries, assimilando e englobando as
coisas que so vistas pelos trabalhadores nas caminhadas ou as imagens produzidas
pelos softwares de leituras espaciais. Este documento resulta da soma de retricas e
simbolizaes, da combinao de algumas perspectivas e contribuies. Diferente do
modo como textos so produzidos e circulados em outros campos, os documentos que
aqui descrevo alm de serem textos inconclusos, no so personificados pela marca da
autoria j que os cadernos so escritos a muitas mos.

A autoridade discursiva nos cadernos do territrio no conforma propriamente


uma autoria narrativa. Embora a presena do autor nas escrituras tenha marcado o
exerccio da autoridade, Severi (2007) mostra outras maneiras de pensar um princpio
de autoridade, mesmo quando o autor no aparece no enunciado. Em tradies
xamnicas amerndias, a fora da autoridade no se encontra na palavra do xam, uma
vez que a palavra no dele, so os seres sobrenaturais que falam atravs de seu canto (:
96). J na Roma Antiga, a presena de esttuas exercia a funo da autoridade, elas
legitimavam as promessas dos contratos jurdicos (: 97). E no imprio Bizantino, a
assinatura (legimus) em atos oficiais da corte assinalava a interveno direta do
imperador na vida das pessoas (op.cit.). Ainda que a figura do autor seja dissolvida dos
textos, a funo da autoridade permanece perfeitamente operante de diferentes formas,
por isso Severi (2007) argumenta em favor de uma autoridade sem autor.

Seguindo o argumento de Severi (2007: 98), verifica-se que a canonizao de


um corpus de textos exprime-se por critrios pragmticos, pelo estatuto especfico do
enunciador, no propriamente pela sua presena no enunciado. No se pode dizer que
para o caso dos cadernos do territrio, os apoiadores sejam os autores destes textos,
ainda que caiba a eles o encargo de sistematizar os fragmentos da escrita, a narrativa
no uniformizada ou centrada no ponto de vista de um nico narrador. O texto faz
aparecer as mos que o escreveram, no as pessoas que as escreveram.

Para destacar as diferenciaes, utilizam-se marcaes textuais que imprimem


em cores as marcas das escritas. Os destaques literais no sinalizam apenas o processo
participativo do qual resulta na escrita dos cadernos, as marcaes indicam os vazios
textuais, as informaes que poderiam ser legveis mas ainda no foram trazidas ao
papel. Semelhante s partituras musicais, as marcaes, que l indicam repeties ou

146
As atualizaes deste documento so contnuas, porm espordicas. De tempos em tempos mais
inscries so incorporadas no caderno.

258
transposies dos compassos, aqui elas tambm convocam aes. Os movimentos
impelidos pelas marcas textuais, neste contexto especfico, faz apelo participao dos
demais colaboradores, como se nota na legenda do documento:

PRETO informaes a serem preenchidas pelas


Unidades de Sade.

VERMELHO descrio da informao.

AZUL informaes a serem preenchidas pelos


departamentos e enviadas s Unidades de Sade.

VERDE informaes adicionais coletadas no processo


de territorializao, mas que no foram para todas as UBS.

Roxo anotao do grupo operacional indicando o


encaminhamento.

Figura 18 - excerto do Caderno do territrio 1

Alm de recrutar colaborao de muitos, caracterstica peculiar deste


documento uma escrita ininterrupta, cujas marcaes cromticas, servem de recursos
para no frear uma produo textual que tem a potncia de ser inesgotvel. Este artefato
tcnico, com recursos textuais dinmicos, no lugar de produzir individualizao, tornam
visveis as vozes que compem a narrativa, e no lugar de estabilizao, abrem lacunas.

Um territrio administrativo do SUS produzido por sucessivos esforos de


incurses territoriais, de inscries cartogrficas e, finalmente, de produo documental.
Seus detalhes so colocados mostra nos documentos de forma sumria, diferente dos
modos de enunciao dos mapas. Nas cartografias, o mundo representado em
coordenadas, escalas, pontos, circunferncias e legendas; nos relatrios, esses mesmos

259
elementos so traduzidos em tabelas, palavras-chaves, pequenos textos descritivos. Uma
linguagem muito prxima catalogao utilizada nos relatrios com a finalidade de
produzir uma descrio ampla em seu contedo porm minimalista na escrita. Por essa
razo, esses inventrios sanitaristas so escritos com linguagens controladas e restritas,
a medida necessria para que os elementos textuais figurem uma verso compilada da
realidade.

Os esforos em conhecer-produzir territrio no so poucos, como vimos.


Existem muitos instrumentos de leituras para gerar diferentes tipos de imagens, umas
mais panormicas, outras mais detalhistas, outras ainda em smulas. Verses abreviadas
das dinmicas espaciais, como mapas e inventrios, tm a funcionalidade prtica de
serem peas tcnicas simples em sua linguagem e abrangentes em contedos, por isso
so artefatos que circulam facilmente por diversos pblicos. Com eles disseminam uma
imagem simplificada de algumas dinmicas que se passam nas comunidades - como
vivem os moradores do bairro, que espaos utilizam para determinadas prticas, que
usos fazem dos estabelecimentos, onde descartam seus lixos. Assim, um inventrio
sanitarista cria por meio de uma fico apenas aquilo que interessa ser conhecido nos
territrios, como veremos a seguir:

260
Tabela 1 Problemas de sade relatados no territrio de abrangncia da
UBS Magnlia Francisca Oliveira

Tabela 2 Populao de risco identificada no territrio

261
Procurei mostrar momentos antes (cf. supra Captulo 6.3.2) que as
potencialidades so apreendidas pelo mapeador durante a caminhada, num processo de
engajamento corporal com o ambiente. A percepo das potencialiadades depende da
relao do caminhante com o meio, por isso os sentidos deste termo so abertos e
flexveis. Nas tabelas, elas aparecem objetificadas em palavras-chave. A decifrao das
qualidades sensveis do territrio feita por uma linguagem minimalista.

Em outro momento (cf. supra Captulo 3), busquei colocar prova pela escrita
etnogrfica o modo como os redutores de danos esto abertos a todo tipo de encontro,
como atraem o seu pblico, como o acesso ao campo restrito, como driblam os
empecilhos burocrticos que excluem do atendimento formal pessoas sem a adequada
regulamentao documental. Na dimenso de um relatrio to conciso como o caderno
do territrio, no h espao para acompanhar em texto o lugar de onde as queixas
surgem e, tampouco, que rumos elas tomam, nem suas implicaes na vida dos
trabalhadores. A linguagem dura e direta dos inventrios inibe qualquer possibilidade de
acompanhar o fluxo das ideias, por isso o processo de catalogao comporta sempre
uma traduo. O que apreendido pela experincia sensvel de interveno no territrio
traduzido em linguagem utilitarista dos catlogos. Como mostram as tabelas abaixo:

262
Tabela 3 Principais problemas enfrentados pelos servios rea de abrangncia
da UBS Magnlia Francisca Oliveira

263
Tabela 4 - Principais potencialidades do territrio

As micro-reas tambm so sistematizadas de forma sumria nos


inventrios. Territrios a serem olhados com ateno porque comportam os riscos, as
micro-reas so carregadas de sentidos morais. Elas so especialmente importantes para
a gesto porque so territrios onde as aes deveriam ser mais pontuais e incisivas,
por isso as aes so sempre planejadas. O mapeamento das reas de risco, tarefa
incumbida em primeira mo aos redutores de danos e ACS, foi por mim descrita como
uma etnografia da ao (cf. supra Captulo 3). Recorri ao estilo etnogrfico para
mobilizar uma escrita que pudesse sinalizar os problemas ticos e a lgica dos
planejamentos. J nos catlogos, os territrios do risco so traduzidos em coordenadas
e palavras-chaves que sintetizam seus sentidos, ao mesmo tempo em que traduzem a
realidade do sensvel em uma realidade compilada. As figuras e tabelas abaixo ilustram
a discusso.

264
Figura 19 excerto do Caderno do Territrio 1

265
Micro rea 4
Ponto de uso e venda de drogas na Av. gua Funda, entre
nmeros 272 e 260, sendo divisa com municpio de
Diadema

Micro rea 6
Risco para proliferao da dengue e carrapato na Rua
Luisiana, 920 e 930

Micro rea 8
Ponto de droga na Rua Luisiana com a Rua Dinamarca
(Quadra Manga)
Casa de Prostituio na Av. Taboo 3820

Micro rea 15
Local com esgoto a cu aberto, presena de ratos e outros
animais. Tambm existem famlias que moram em barracos
neste local (em cima do rio, local de risco para desabamento
durante as chuvas). R Venezuela, 452 a 492

Micro rea 24
Galpo vazio usado por usurios de drogas e possvel ponto
de prostituio na Rua Guilherme Tell, 99, esquina com
Vicenzo Capassi

Micro rea 25
Terreno baldio com propenso dengue e ratos na Rua Dr.
Francisco Silva Prado, ao lado do 256
Ponto de drogas, na R. Dr. Francisco Silva Prado com a Rua
Dr. Mario Santa Lucia
Casa com terreno propcio a ratos, lixo dengue e
desmoronamento na Rua Dr. Francisco Prado, 210
Terreno baldio com propenso dengue e ratos na Rua
Gustavo Teixeira, ao lado do 157
Praa propensa a usurios de drogas na Rua Almirante
Tamandar com a Rua Joo Baptista
Escola com terreno propenso a dengue e ratos na Rua Joo
Baptista de Almeida, 240.

Figura 20 excerto do Caderno do Territrio 1

266
O problema da escala, debatido antes (cf. supra Captulo 6.2.1 e 6.2.2), presente
nas cartografias sanitaristas. Os softwares de leituras produzem territrios em escalas
maiores, a viso ampla mas no se enxergam os detalhes, e os mapas feitos mo
inventam territrios em escalas menores, mas no enxergam as conexes vistas s de
longe. A combinao das duas tcnicas procura resolver no plano cartogrfico os limites
da visibilidade em ambas as perspectivas adotadas. Na escrita, o problema da escala
tambm recuperado. Nos relatrios de campos, escritos mo, mostram em detalhes
as interaes dos profissionais com as pessoas que encontram nos territrios, as
estratgias adotadas por eles, as reaes, os dilogos e os resultados destes encontros. A
escrita livre dos relatrios decifra a realidade vista de perto.

J a linguagem dos inventrios porque acumulam muitos detalhes do territrio,


eles criam uma escrita que pretende totalizar o territrio. Os catlogos decifram e criam
ao mesmo tempo uma realidade como se fosse vista de longe, de onde possvel criar
uma imagem do todo. No mundo dos inventrios, as micro-reas, por exemplo,
aparecem como se fossem vistas por um olhar distante, elas so escritas em
coordenadas. Os riscos destes territrios so traduzidos em palavras-chaves, como se
fosse um marcador espacial utilizado em mapas com vises panormicas.

Procurei demonstrar ao longo da descrio que no projeto de territorializao das


redes de sade os territrios so produzidos pelo uso de muitas tcnicas. A anlise e
descrio de algumas tcnicas de leitura e especulao territorial me ajudaram a
entender como o territrio, em um projeto de gesto, concebido e administrado a um
s tempo. Para uma gesto territorial, os trabalhadores da sade usam mquinas grficas
de fazer-conhecer o territrio. So mquinas que decompem o territrio em unidades
administrativas (em distritos sanitrios, reas de abrangncia, micro-reas e moradia),
elas ajustam os focos de visibilidade, regulando a escala e o que interessa ser visto. Elas
so mquinas tambm de visibilizao e ocultamento.
Por essas inscries a gesto dos territrios efetivada, as redes so ajustadas, os
recursos administrados. No mundo dos registros busca-se dissolver os dilemas das
precises das aes, do que visto e o que ocultado, como tornar pblico e circular
uma informao, como escrever coletivamente e com no encerrar um documento. No
mundo cartogrfico, um projeto de universalizao esboado, o crescimento das redes
visualizado, as demandas so localizadas, os riscos mapeados, a irradiao das aes

267
projetada, as reas de abrangncia calculadas. Todo um projeto de gesto da sade
encerra-se numa cartografia.

268
CONSIDERAES FINAIS

Ao descrever o modo como so tecidas redes do cuidado no cotidiano de


trabalho, como elas nascem juridicamente, como so imaginadas no papel, como so
planejadas nos territrios; tudo isso nos ofereceu um panorama analtico de como se faz
poltica pblica sob os desgnios da intersetorialidade. As redes para usurios de drogas
serviram como um recorte emprico para demonstrar os entraves dessas polticas que
visam universalizar direitos, mas, em contrapartida, nem sempre so bem recebidas
pelo seu pblico, a abrangncia restrita em funo da escassez material e ainda
preciso levar em conta as singularidades individuais. Estas polticas visam preservar a
liberdade, mas, por vezes, o excesso de ateno cerca os usurios e o controle
burocrtico persegue os movimentos em demasia.

Procurei demonstrar alguns aspectos que caracterizam os dilemas da produo


de polticas pblicas no mbito da sade. Primeiro, problematizei o fato de que polticas
pblicas so elaboradas com conceitos que carregam a pretenso universalidade; elas
aparecem em projetos de leis, em normativas e planos nacionais, todos eles
uniformizam os servios, por um lado, e, tambm, colocam uma ordem de questes e de
imperativos no plano prtico. Nos captulos 1 e 2, mostrei o solo de onde brotam os
universais da Sade Pblica e Coletiva e os preceitos de democracia que organizam
todo o projeto das redes do cuidado.

E ao vasculhar como a sade universalizada, dentro de um contexto de


redemocratizao do pas, pude compreender como as redes de sade so resultados de
uma reestruturao do modelo de Estado. Portanto, a universalidade do direito, produziu
efeitos muito concretos no setor da Sade Pblica. O primeiro deles a emergncia de
um direito fundamental: o da sade. Em seguida, mostrei como o projeto de
universalizao ajudou a compor tambm uma poltica social, a partir da qual a prpria
ideia de sade ampliada. Essa nova gesto acabou conferindo ao Estado a ideia de que
ele provedor da cidadania. Por fim, a fora desta universalizao modificou tambm
toda a cultura organizacional da administrao pblica. O modelo das redes andava par
a par com os preceitos democrticos do novo governo, em cuja gesto foi incorporada
tambm a premissa da liberdade. Esse tipo de anlise fundamental para colocar
mostra o solo conceitual do projeto das redes na Sade Pblica e Coletiva, pois so os

269
imperativos de cooperao e humanizao que balizam grande parte das prticas que
delas brotam.

Com o mesmo propsito, examinei o projeto de intersetorialidade no campo das


polticas pblicas de drogas. Ao notar que a controvrsia sempre esteve presente no
modo como as drogas so encaradas em Estados com polticas majoritariamente
proibicionistas, pude compreender que tambm as redes para este pblico esto
carregadas de humanismo e violncia, de moral humanitria e de autoritarismo. Como
um mtodo de gravura, recuperei as linhas de foras que permitiram compor a cena
atual das polticas de drogas na administrao pblica. E desenrolando as linhas que
entrelaam a questo das drogas, vimos que a composio do modelo intersetorial de
gesto foi articulada por poticas de guerra, defesas de direitos, lutas reformistas e
muitas estratgias miditicas e governamentais.

A anlise desse material coloca mostra o modo como os preceitos de direitos,


as exigncias normativas das polticas e uma gramtica repressora viajam de uma
instncia de governo a outra, desde onde estes so formulados juridicamente at sua
composio no plano prtico. Estes conceitos de universalidade transitam, como preferi
chamar, de um centro de ressonncia a outro. Nas instncias deliberativas das polticas,
muitas discusses e disputas so materializadas nos textos normativos. Mais do que
serem prescries, as diretrizes e normativas dos servios de sade, formulados numa
instncia de Estado, so capazes de fazer ressoar em outras esferas de governo tais
recomendaes, muito embora sua concretizao seja da ordem prtica, no conceitual.
por isso que a efetivao de polticas pblicas sempre criativa, porque as diretrizes e
normas impem uma exigncia, nada mais, mas a atribuio de seus sentidos ocorre
mesmo no encontro desse imperativo com os imponderveis das ocasies. Por isso,
concordando com Tsing (2005), entendo que os universais das leis so produzidos nos
deslocamentos de conjunturas e na particularidade local, num encontro repleto de
fissuras.

A etnografia da gesto intersetorial dos usurios de drogas, descrita mais


detalhadamente nos captulos 3 e 4, nos mostra que os imperativos da universalizao
da sade, da intersetorialidade, da integralidade e tantos outros, impulsionam os
trabalhadores a criarem esses conceitos dentro da imprevisibilidade das situaes. E so
desses deslocamentos e fissuras que so efetivadas as polticas, a concesso de direitos
de fato realizada, um cuidado prestado e a cidadania exercida, para seguirmos a

270
lgica deles. No Consultrio na Rua, a equipe entende que a ampliao do conceito de
sade efetivada ao entrar em lugares muito escondidos, ouvindo as queixas dos
abordados, oferecendo os cuidados biomdicos e psicolgicos mais bsicos, num
trabalho paciente de espera e de conquista. Buscam envolver as pessoas em situao de
rua na rede com a entrega dos kits, com visitas constantes, com a flexibilizao da
burocracia dos servios. Tudo isso so modos de ampliar o acesso sade. a
prpria universalizao do direito que nasce dessa sucesso de aes. Eles entendem
que no basta encaminhar pessoas aos equipamentos, preciso antes ouvir as queixas,
sugerir os cuidados, para enfim, fazer surgir um caso. E quando um caso surge uma
srie de questes, de profissionais, de saberes e de procedimentos envolvem uma pessoa
na rede. partir disso que pessoas so enredadas no sistema de sade.

No CAPS AD, a ideia de cuidado configura-se de outras formas. Numa viso


ampla da gesto intersetorial, este equipamento seria o lugar da rede reservado para
tratar dos consumidores de drogas. Uma vez enredados os sujeitos so transformados
em usurios. Ali eles movimentam-se pouco, porque os cuidados so realizados com
tcnicas voltadas para si mesmo. A equipe entende que preciso tratar individualmente
todos os desejos e motivaes das pessoas, que so testados numa triagem inicial.
Portanto, os usurios passam pela malha fina do tratamento.

Para cuidar integralmente deles, a equipe passa a administrar seus desejos, seus
sintomas e suas aes com tcnicas de escuta, com conversas em grupos de
psicoterapias, assim como uma srie de documentos, softwares e medicamentos tambm
so utilizados para cuidar deles em todas as dimenses que a sade requer. com a
mobilizao de gentes, documentos e tecnologias que a integralidade pode ser inventada
no mbito deste servio. E se tratados em todas essas dimenses, o fluxo interno do
CAPS AD os guia para a porta de sada, quando so devolvidos sociedade, como
dizem. Pelas palavras deles, so devolvidos ressocializados, porque reestabeleceram
suas autonomias.

Com a imerso nestes dois equipamentos no pretendi entender o funcionamento


interno deles, uma vez que no me interessava realizar uma anlise institucional.
Primeiro porque entendo que instituies emprestam de um canto e de outro as tcnicas
e os recursos que utilizam, portanto, concordando com Foucault (2008a [1978]), os
poderes e as tecnologias no nascem e no se encerram numa instituio, apenas as
atravessam. Essa viso permitiu-me entender os deslocamentos peculiares dos textos

271
jurdicos, os emprstimos de tcnicas administrativas, psicanalticas, de reduo de
danos; todas elas presentes num lugar e noutro mas com expresses muito distintas.
Segundo porque me interessava compreender o modo como cada um dos equipamentos,
sozinhos ou em parceira, operacionaliza a gesto intersetorial da sade de usurios de
drogas. Essa segunda ponderao fundamental para compreender que o modelo das
redes de sade visa romper com uma lgica de centralizao, por isso as redes trazem
uma alternativa para a dissoluo de grandes centros institucionais, onde outrora as
prticas de sade concentravam-se bem mais num nico modelo de instituio. Num
governo intersetorial da sade as tcnicas e recursos esto disseminados em diversas
delas, e essa propagao que nos permite apreender a tcnica de escuta no apenas nos
consultrios de psicanlise, mas nos CAPS, nos Consultrios na Rua, nos CREAS,
CRAS e em outros equipamentos.

Por outro lado, uma anlise que visa apreender ressonncias coloca mostra as
divergncias semnticas, as reformulaes e adaptaes, por essa razo que a ideia de
cuidado sempre circunstancial, a depender dos casos, bem por isso que os sentidos
de cada um dos princpios do SUS so inventados de forma to dspares em cada lugar.
Tambm os modos de criar uma gesto intersetorial contingencial e criativa. essa
ideia que nos permite entender que no existe uma rede de sade, mas redes que se
tecem o tempo todo, porque as parcerias so atadas e desfeitas, os casos so criados e
depois resolvidos, os usurios entram e saem dos servios. Essa constatao permitiu-
me acompanhar o modo como podem ser criadas redes nas equipes do Consultrio na
Rua, no CAPS AD, nas reunies intersetoriais, nos softwares e nas cartografias, nos
documentos e com os apoiadores.

O ideal da intersetorialidade impulsiona tambm gestores e trabalhadores a


buscarem uma srie de ferramentas para mensurar os aparatos de gesto, extrair o
melhor desempenho deles, fazer parcerias, criar morfologias da rede; tudo isso para
tambm inventar a intersetorialidade no mundo dos registros, torn-la administrvel e
contvel. Os registros, descritos mais detalhadamente nos captulo 5 e 6, nos ajudam a
entender como gestores e trabalhadores do SUS elaboram seus prprios conceitos de
rede e de gesto, e que ferramentas so utilizadas para criar imagens delas. Essa
importante constatao fez-me adotar uma postura metodolgica que no sobrepusesse
os conceitos deles com os de teorias de rede ou da governamentalidade, j tanto
debatidas na Antropologia. Procurei explorar o potencial explicativo dos trabalhadores e

272
gestores do setor da sade para compreender como redes so tecidas e que sentidos
adquire a gesto neste universo.

Todas as ferramentas que padronizam condutas, protocolam aes, mensuram as


possibilidades de parcerias, aceleram os fluxos de comunicao, tornam visveis certos
pontos da rede, isso tudo so por mim entendidos como clculos do governo
intersetorial, justamente porque eles revelam a dimenso do planejamento
administrativo. por essa razo que estes registros tornam visveis os esquemas
conceituais acerca do que os gestores e trabalhadores entendem o que pode ser uma rede
de cuidado. Mais do que isso, tais esquemas so fundamentais para inventar uma
morfologia da rede mas tambm para ajudar na sua confeco.

Outra dimenso importante que os registros mostram o modo como a


universalizao da sade impe problemas prticos de um projeto que visa dar conta de
uma heterogeneidade de circunstncias e diferenas locais. Para ampliar a abrangncia
dos servios e coloc-los em contanto numa rede de relaes, preciso padronizar as
normas e as prticas de sade. Se nos dois primeiros captulos demonstro o processo de
padronizao dos conceitos nas instncias jurdicas e normativas, com os clculos do
governo intersetorial procuro demonstrar como a aspirao deste conceito impele a
criao de padronizaes nas redes locais. Neste sentido, os registros padronizam os
fluxos e as condutas de atendimento, eles criam protocolos e mapas mentais que
auxiliam os profissionais a inventar a intersetorialidade no cotidiano. E por essa
dinmica to prpria das polticas pblicas que podemos compreender como os servios
so to padronizados, por um lado, e to diferentes, por outro.

Com alguns antroplogos e antroplogas que buscaram nos documentos uma


reflexo mais crtica e etnogrfica (Reed 2006, Riles 2006, Vianna 2014), minha anlise
procurou, nesta mesma direo, explorar a capacidade destes artefatos em apreender as
matrias que compem o mundo da gesto. Eles so os prprios artefatos dos governos.
A gesto que se efetua no mundo dos registros permite calibrar medidas mais precisas
das aes, por isso a centralidade dos documentos nos governos atuais.

As inscries materiais revelam tambm os modos de funcionamento da gesto


na dimenso dos territrios. Se em momentos antes retomei a ideia de que nos
documentos esto estabilizados os clculos da gesto ideal, nas cartografias, os
impasses das medidas exatas tambm so evidentes. Os mapas e as leituras

273
cartogrficas, os assuntos abordados no captulo 6, so importantes para planejar o
governo intersetorial no territrio. A sua dimenso essencial para o ordenamento de
todos os processos de trabalho do SUS, por isso, fundamental para a gesto vasculhar
os terrenos, orden-los em reas administrativas, contabilizar os elementos de sua
composio.

Para ordenar o crescimento dos sistemas de sade, de forma que a sua expanso
no ocorra de modo aleatrio e catico, foi adotado na Sade Pblica um mtodo de
ordenamento do espao chamado territorializao. Os critrios que estabelecem os
parmetros da configurao territorial servem para assentar redes de sade. Procurei
mostrar, em primeiro lugar, o modo como o espao concebido nesta cartografia
sanitarista. Ele uma dimenso fundamental na compreenso dos processos sociais dos
quais os sujeitos participam. Para entender a sade de maneira ampla preciso levar em
conta o que se passa nos espaos.
Descrevi o modo como os territrios da gesto passam a existir na dimenso
administrativa na medida em que so submetidos aos procedimentos de
referenciamento, leitura e coleta de dados. Instrumentos como estes produzem imagens
e gravuras dos territrios. preciso conhecer o espao para administr-lo. Mais do que
isso, os exerccios de reconhecimento e ordenamento espacial so elementares para a
organizao das prticas profissionais, sem os quais as equipes dos equipamentos de
sade no saberiam qual o espao exato da sua atuao, nem seria possvel saber se a
rede est crescendo de maneira uniforme em toda a cidade. por isso que a cartografia
ocupa um lugar de destaque na gesto da sade.
Com tantas inscries materiais possvel entender, a partir da anlise desse
material, os esforos que estes atores fazem para tornar visveis os planejamentos para
extrair o melhor funcionamento dos aparatos, o clculo de como crescer e universalizar
os sistemas de sade.
A cartografia de um imprio descrito por Surez Miranda (epgrafe Captulo 6),
num conto de Jorge Lus Borges, atingiu um grau de perfeio quando tomou a
proporo de uma cidade inteira, quando a obsesso por registrar tudo culminou num
mapa desmedido que cobria todo o terreno. Alguns projetos obsessivos ergueram a
grande muralha da China, outros reergueram pases devastados pela guerra, outros
ainda, como o que acabei de dedicar longas pginas de descrio, tem a pretenso de

274
universalizar a sade, cuja obra tambm obsessiva mas igualmente grandiosa so redes
do cuidado.
Impossvel resolver a ambiguidade destas obras que pretendem crescer de forma
magistral e convocar gentes de todo canto, mas que devem lidar com os problemas das
particularidades, com as individualidades. O projeto das redes de cuidado est repleto
destes paradoxos e ainda preciso somar uma ambivalncia crucial: cuidar em
liberdade, mas de tal modo que todos os movimentos livres sejam acompanhados.
Procurei descrever etnograficamente como este impasse aparece no campo da Sade
Pblica e Coletiva. A premissa da liberdade o ponto de partida desta gesto, tudo se
desdobra a partir dela: Como ir ao encontro do seu pblico? Que estratgias usar para
atra-lo para a rede? Que recursos mobilizar para seguir os movimentos efetuados? Que
recursos usar para promover o trnsito? Como se v, a liberdade propulsora de todos
os investimentos das aes para um cuidado intersetorial.
Essa ideia de liberdade implica, como vimos, uma gesto das mobilidades. No
setor da sade, esse conceito foi incorporado nos equipamentos de assistncia aps a
Reforma Psiquitrica, dando respaldo a um modelo assistencial em meio aberto, com
portas abertas como dizem, de modo que o trnsito de entrada e sada dos
equipamentos pudesse ser contnuo. A mobilidade invadiu a prpria ideia de clnica.
Da viu-se surgir um tipo de clnica que se efetua no trnsito, buscando seguir o tempo e
os deslocamentos de pessoas que vivem nas ruas. Assim, podemos falar em uma clnica
em movimento, um Consultrio na Rua.
Outro desafio de lidar com a mobilidade que estes trabalhadores devem estar
atentos em identificar os elementos de riscos (Castel 2011, Rose 1998, Douglas &
Wildavski 1982), muitas vezes no pronunciados pelo pblico-alvo, apenas observados
pelos trabalhadores, se eles estiverem bem treinados a identific-los. Para tanto, eles
devem estar atentos aos sinais dos corpos, buscam indcios dos riscos neles. Ou, ento,
escutam as queixas para identificar nelas os sofrimentos, os desejos, os elementos dos
riscos. A tcnica da escuta marcou, por exemplo, a disseminao das prticas
psicanalticas no campo da sade e da assistncia social. Ela central na administrao
dos riscos, como bem colocou Rose (1998).
O impasse da liberdade nos governos no novidade. Foucault (2008b) o
identifica no liberalismo europeu do sculo XIX, quando nasceu uma
governamentalidade que, entre outras caractersticas, baliza seus clculos num jogo de
correlao entre a liberdade e a segurana de uma populao. A premissa da liberdade

275
suscita um problema de custo para os governos liberais: para que ela exista, preciso
produzi-la, mas tambm organiz-la e geri-la.
A formulao da liberdade mobilizada na gesto intersetorial da sade no
escapa dessa mxima liberalista. O desafio de uma gesto do cuidado sem camisas de
fora, ou, em outras palavras, do cuidado intersetorial, se d a partir do dilema em
promover condies para que a liberdade possa existir, condio esta na qual tudo
transita, os movimentos no estacionam, os canais permanecem abertos, mas os fluxos
devem seguir apenas os rumos programados. Diante destas condies, o cuidado em
liberdade se efetua dentro mesmo do limite de uma rede, dentro da qual cada
movimento ter seu rastro perseguido.
Cuidar antes de tudo um modo de administrar muitos fenmenos da vida.
Levando em conta essa premissa, pude constatar muitas facetas de uma gesto em rede
e em liberdade. Trata-se de um tipo de gesto atenta aos detalhes das aes, que as
planeja bem, as mensura e as projeta no futuro. Ela cobre os territrios e os submetem a
mais leituras e mensuraes, depois correlaciona as matrias territoriais com as
dimenses da vida do sujeito. um governo que deixa fluir em liberdade mas
obstinado em seguir os rastros, em acompanhar, em direcionar o caminho a ser seguido.
Trata-se de um tipo de governo que com todos estes corpus de conhecimento busca,
neste contexto especfico, complexificar a noo de sade, pois no a reduzem
precria definio de ausncia de doena. Por fim, uma gesto que agrega de todos
os lados recursos para cuidar, que sob a bandeira da liberdade, rompeu com as camisas
de fora, mas inventou maneiras de perseguir muitos vestgios.
Entretanto, ao seguir as aes dos trabalhadores da sade no nos encontramos
encerrados apenas no dilema das liberdades e sujeies. Gesto bem mais do que isso.
Gerir a sade de uma populao requer doses de criatividade, clnicas em movimentos,
cartografias escritas mo, operadores que seguem reparando e tecendo artesanalmente
a rede.
Uma gesto intersetorial leva em conta as multiplicidades dos indivduos e das
ecologias, ela lida com a vida em suas mil expresses. Nem mesmo a sade nesta gesto
pode ser entendida de maneira dicotmica, quando era expresso do contrrio de
doena. Sade resultado de tantos processos que do corpo e expresso aos sujeitos.
Por isso o dilema em cuidar de maneira integral: porque os aspectos so incontveis.
Por fim, a gesto intersetorial da sade criativa na medida em que mobiliza recursos
de toda ordem para ajustar os pontos dos dilemas, pluralidades, metas, dissonncias e

276
ambivalncias, e ainda calibrar as medidas suficientes de liberdade e monitoramento
para, enfim, produzir redes do cuidado.

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